ESTADO DO PARAN POLCIA MILITAR ESTADO-MAIOR 1 SEO

PORTARIA DO COMANDO-GERAL n. 139 de 23 de fevereiro de 2006

APROVA AS INSTRUES REGULADORAS DE DOC. SANITRIOS DE ORIGEM.
O Comandante-Geral da PMPR, no uso das atribuies que lhe confere o art. 4 da Lei n. 6.774, de 8 de janeiro de 1976 (Lei de Organizao Bsica), RESOLVE: Art. 1. Aprovar as "Instrues Reguladoras de Documentos Sanitrios de Origem", que com esta baixa. Art. 2 Determinar que esta Portaria entre em vigor na data de sua publicao. Art. 3 Revogar as normas de procedimento relativas elaborao de documentos sanitrios de origem publicadas no Aditamento n 241 ao Boletim Geral, de 17 de dezembro de 1985. INSTRUES REGULADORAS DE DOCUMENTOS SANITRIOS DE ORIGEM NDICE DOS ASSUNTOS Artigo 1 2 - 14 2 3 - 5 6 - 7 8 9 10 11 12 13 14 15 - 28 15 - 16 17 18 - 19 20 21 - 22 23 24 25 - 26 27 28 29 - 31

CAPTULO CAPTULO Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo CAPTULO Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo Seo CAPTULO

I II I II III IV V VI VII VIII IX X II I II III IV V VI VII VIII IX X III

- DA DISPOSIO PRELIMINAR - DO ATESTADO DE ORIGEM - Da Finalidade - Da Constituio e da Lavratura do Atestado de Origem - Da Declarao Testemunhal - Do Parecer Mdico - Da Declarao de Autenticidade - Do Visto do Comandante - Da Inspeo de Sade de Controle - Do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio - Do Falecimento do Acidentado em Ato de Servio - Do Destino do Atestado de Origem - DO INQURITO SANITRIO DE ORIGEM - Da Finalidade - Dos Documentos Bsicos - Do Incio e da Instaurao do Inqurito Sanitrio de Origem - Dos Prazos - Das Providncias do Encarregado de Inqurito Sanitrio de Origem - Do Relatrio e das Concluses Finais - Da Confeco - Da Inspeo de Sade de Controle e do Exame de Sanidade - Do Destino do Inqurito Sanitrio de Origem - Da Doena Endmica e Epidmica - DAS DISPOSIES FINAIS

ANEXOS A B Modelo de Atestado de Origem Modelo de Inqurito Sanitrio de Origem INSTRUES REGULADORAS DE DOCUMENTOS SANITRIOS DE ORIGEM CAPTULO I DA DISPOSIO PRELIMINAR Art. 1 As presentes instrues se destinam a padronizar a lavratura e a confeco de Atestado de Origem e de Inqurito Sanitrio de Origem, nos casos de acidentes em servio envolvendo militares estaduais. CAPTULO II DO ATESTADO DE ORIGEM Seo I Da Finalidade Art. 2 O Atestado de Origem um documento administrativo-militar destinado comprovao de acidentes ocorridos em conseqncia de ato de servio, em tempo de paz, os quais, por sua natureza, possam dar origem incapacidade fsica temporria ou definitiva de militares estaduais. Seo II Da Constituio e da Lavratura do Atestado de Origem Art. 3 O Atestado de Origem, elaborado em trs vias, constitui-se das seguintes partes essenciais: Declarao Testemunhal, Parecer Mdico, Inspeo de Sade de Controle e Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio, conforme modelos constantes do "Anexo A". Art. 3 O Atestado de Origem, elaborado em trs vias, constitui-se das seguintes partes essenciais: Declarao Testemunhal, Parecer Mdico, Declarao de Autenticidade, Visto do Comandante, Inspeo de Sade de Controle e Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio, conforme modelos constantes do Anexo A. (Redao dada pela Portaria CG n. 119, de 27 fev. 07). Art. 4 Ao receber uma parte ou outra comunicao idnea da ocorrncia de um acidente com seu subordinado, o Comandante, Chefe ou Diretor dever adotar as seguintes providncias: I instaurar Sindicncia ou Inqurito Policial-Militar, a fim de comprovar a existncia de acidente em servio e apurar se este resultou ou no de transgresso disciplinar ou crime perpetrados pelo acidentado ou por subordinado dele; II caso seja comprovada a ocorrncia de acidente em servio, determinar a lavratura do Atestado de Origem, publicando tal deciso em boletim interno. 1 Quando o acidente resultar de prtica de transgresso disciplinar ou crime por parte do acidentado ou de subordinado dele, no ser lavrado o Atestado de Origem, publicando-se, em boletim interno, ser este o motivo pelo qual deixou de ser lavrado o documento. 2 Os acidentes em servio em que as leses resultantes sejam mnimas, no se justificando, de acordo com o parecer do mdico da OPM/OBM, a lavratura do Atestado de Origem, devero ser registrados no Livro-Registro de Acidente em Servio da 1 Seo ou seo equivalente da OPM/OBM, descrevendo-se as leses sofridas, com a publicao em boletim interno e transcrio nos assentamentos funcionais do acidentado. 3 O Atestado de Origem ter suas trs primeiras partes preenchidas em at vinte dias aps a soluo da Sindicncia ou Inqurito Policial-Militar.

Art. 5 Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado no dispuser de mdico, dever o seu Comandante, Chefe ou Diretor solicitar ao Diretor de Pessoal, por intermdio do canal de comando, a designao de um mdico militar para que sejam cumpridas as exigncias previstas no 2 do artigo anterior. (Alterado pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06). Art. 5 Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado no dispuser de mdico, dever o seu Comandante, Chefe ou Diretor encaminh-lo Junta Mdica para que sejam cumpridas as exigncias previstas no 2 do artigo anterior. Seo III Da Declarao Testemunhal Art. 6 Caber ao Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado o preenchimento da Declarao Testemunhal do Atestado de Origem e o acompanhamento dos autos at a sua concluso. Art. 7 A Declarao Testemunhal compor-se- do relato de pessoas que tenham conhecimento das circunstncias que cercaram o acidente e da natureza do servio desempenhado pela vtima. Pargrafo nico. Nas situaes excepcionais, em que no exista prova testemunhal direta, valorizar-se- a prova testemunhal indireta ou referida, constante da Sindicncia ou IPM, mencionados no inciso I do Art. 4, cujas declaraes prestadas sero anexadas ao Atestado de Origem. Seo IV Do Parecer Mdico Art. 8 O Parecer Mdico ser preenchido por mdico militar e constar de uma descrio objetiva e detalhada das leses ou perturbaes mrbidas resultantes do acidente. 1 Se o acidentado for socorrido por mdico civil, estando internado em rgo Civil de Sade (OCS) ou em tratamento domiciliar, dever o Comandante, Chefe ou Diretor, a que ele estiver subordinado, tomar as devidas providncias, dentro do prazo previsto no 3 do art. 4 destas Instrues. 2 Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado no dispuser de mdico, dever o seu Comandante, Chefe ou Diretor solicitar ao Diretor de Pessoal, por intermdio do canal de comando, a designao de um mdico militar para que sejam cumpridas as exigncias previstas neste artigo. (Alterado pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06). 2 Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado no dispuser de mdico, dever o seu Comandante, Chefe ou Diretor encaminh-lo Junta Mdica para que sejam cumpridas as exigncias previstas neste artigo. Seo V Da Declarao de Autenticidade Art. 9 A Declarao de Autenticidade ser preenchida e assinada pelo Comandante de Subunidade ou Chefe imediato do acidentado que tenha acompanhado a elaborao do Atestado de Origem o qual dever: I - reconhecer como autnticas as assinaturas das testemunhas e do mdico; II - declarar a natureza do servio de que a vtima se incumbia no momento do acidente e o que mais souber sobre os fatos e julgar oportuno registrar. Seo VI Do Visto do Comandante Art. 10. O Atestado de Origem, preenchidas as trs primeiras partes, dever receber o "Visto" do Comandante, Diretor ou Chefe da OPM/OBM que determinou sua lavratura. Pargrafo nico. O "Visto" da autoridade importar no seu reconhecimento de que o acidente ocorreu em ato de servio. Seo VII

Da Inspeo de Sade de Controle Art. 11. A Inspeo de Sade de Controle ser realizada pela Junta Mdica da Corporao, devendo o Comandante, Chefe ou Diretor encaminhar quela o acidentado e os autos do Atestado de Origem, to logo seja concluda a parte afeta OPM/OBM . 1 No laudo da Inspeo de Sade de Controle, a Junta Mdica transcrever o(s) diagnstico(s), por extenso, e o parecer da relao de causa e efeito que possa existir entre a(s) leso(es) encontrada(s) e a(s) constante(s) do Parecer Mdico. 2 A Inspeo de Sade de Controle dever atestar se o paciente est apto para realizao de servio operacional e/ou administrativo na Corporao e, caso necessrio, determinar prazo de retorno para nova inspeo. 3 O procedimento previsto no pargrafo anterior ser efetuado tantas vezes quantas se fizer necessrio, at o trmino do tratamento ou constatao de incapacidade definitiva, ocasio em que ser realizado o Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio. 4 As percias reguladas por este artigo sero transcritas no Atestado de Origem, conforme modelo de laudo constante do "Anexo A" s presentes Instrues. 5 Caso o acidentado encontre-se baixado em OCS ou submetido a tratamento domiciliar, estando impossibilitado de se locomover, a Junta Mdica realizar a Inspeo de Sade de Controle naqueles locais. Seo VIII Do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio Art. 12. O Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio ser realizado pela Junta Mdica da Corporao e constar de uma descrio dos procedimentos mdico-hospitalares realizados, das leses e perturaes mrbidas que porventura restarem no acidentado e de sua capacidade de retorno ao servio operacional e/ou administrativo. Pargrafo nico. Sendo determinada a incapacidade permanente do acidentado para retornar ao servio operacional e/ou administrativo da Corporao, dever a Junta Mdica adotar as providncias legais e regulamentares para fins de sua reforma. Seo IX Do Falecimento do Acidentado em Ato de Servio Art. 13. Quando ocorrer o falecimento do acidentado antes da realizao da Inspeo de Sade de Controle e do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio, estas percias sero substitudas pelo Auto de Exame Cadavrico ou pelo Laudo de Necropsia. Seo X Do Destino do Atestado de Origem Art. 14. O Atestado de Origem ser confeccionado em trs vias, sendo a primeira arquivada na Junta Mdica da Corporao, a segunda remetida ao arquivo da OPM/OBM a que pertencer o acidentado, e a terceira a ele entregue, mediante recibo. 1 O arquivamento da segunda via ser publicado em boletim interno e transcrito nos assentamentos funcionais do acidentado. 2 Em caso de extravio, cpia autenticada da segunda via poder substituir aquela entregue ao acidentado. CAPTULO II DO INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Seo I Da Finalidade Art. 15. O Inqurito Sanitrio de Origem a percia mdico-administrativa realizada para comprovar se a

incapacidade fsica temporria ou definitiva, constatada em inspeo de sade, resulta de doena aguda ou crnica que tenha sido contrada em ato de servio. Pargrafo nico. Considera-se doena contrada em ato de servio a que apresente relao de causa e efeito com sua realizao. Art. 16. O Inqurito Sanitrio de Origem ser instaurado quando houver irregularidades insanveis no Atestado de Origem ou inexistncia deste. Seo II Dos Documentos Bsicos Art. 17. So documentos bsicos para instaurao do Inqurito Sanitrio de Origem: I requerimento do interessado ou determinao da autoridade competente; II cpia do laudo de inspeo de sade, expedido pela Junta Mdica da Corporao, em que houver sido declarada a incapacidade fsica temporria ou definitiva; III cpia dos possveis registros de causa da doena ou leso alegada, constantes dos assentamentos funcionais do interessado; IV - cpia da documentao mdica referente aos atendimentos ambulatoriais e baixas hospitalares relacionados com a doena ou leso alegada; V cpia do boletim interno que publicou o acidente em servio ou o ato de servio do qual alegadamente resulta a doena ou leso que motivou a incapacidade; VI cpia de IPM ou Sindicncia, cujo objeto de averiguao tenha correlao com a doena ou leso alegada; VII cpia do Atestado de Origem, caso este apresente irregularidades insanveis. Seo III Do Incio e da Instaurao do Inqurito Sanitrio de Origem Art. 18. O Inqurito Sanitrio de Origem ter como encarregado um mdico militar a ser designado pelo Diretor de Pessoal da Corporao, por intermdio de portaria publicada em Boletim Geral. (Alterado pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06). Art. 18. O Inqurito Sanitrio de Origem ter como encarregado um mdico militar a ser designado pelo Comandante-Geral por intermdio de portaria publicada em Boletim Geral. Pargrafo nico. O Inqurito Sanitrio de Origem poder ser iniciado "ex-officio" por determinao do ComandanteGeral ou do Chefe do Estado-Maior e Subcomandante da Corporao. Art. 19. O Inqurito Sanitrio de Origem ser instaurado, mediante portaria, por seu encarregado, to logo receba a documentao bsica. Seo IV Dos Prazos Art. 20. O Inqurito Sanitrio de Origem dever ser concludo no prazo mximo de quarenta dias, a contar da data do recebimento da documentao bsica por seu encarregado. Pargrafo nico. O prazo estipulado no caput deste artigo poder ser prorrogado pela autoridade designante, uma nica vez, por mais vinte dias, a pedido do encarregado, que dever fundamentar tal necessidade. Seo V Das Providncias do Encarregado do Inqurito Sanitrio de Origem Art. 21. O encarregado do Inqurito Sanitrio de Origem dever esclarecer as circunstncias do ato em servio que,

supostamente, causou a incapacidade, ou, ainda, a influncia que tenham exercido as obrigaes e os deveres militares cumpridos, na origem da enfermidade que motivou a incapacidade, de modo a confirmar ou negar a relao de causa e efeito. Art. 22. A fim de instruir os autos do Inqurito Sanitrio de Origem, caber a seu encarregado: I ouvir o paciente, reduzindo a termo seu depoimento; II ouvir todas as testemunhas que tenham conhecimento dos fatos ou sejam importantes para sua elucidao, sejam elas indicadas pelo paciente ou arroladas de ofcio, reduzindo a termo os depoimentos; III juntar todos os documentos relevantes e pertinentes com o objeto da apurao; IV solicitar percias e exames tcnicos necessrios ao embasamento de seu relatrio. 1 Em suas declaraes, o paciente dever informar em que estabelecimento hospitalar esteve em tratamento da doena que motivou a incapacidade, declarando a poca e o mdico que o assistiu. 2 As testemunhas indicadas pelo paciente, ou outras consideradas necessrias pelo encarregado do inqurito, prestaro depoimento diretamente ou por carta precatria, a ser enviada autoridade militar competente, que lhe dar cumprimento. 3 Quaisquer documentos ou informaes julgados necessrios elucidao da leso ou doena incapacitante podero ser solicitados pelo encarregado autoridade competente, por meio de ofcio, devendo ser anexados aos autos. Seo VI Do Relatrio e das Concluses Finais Art. 23. O Inqurito Sanitrio de Origem ser encerrado com um relatrio, em que o encarregado mencionar as pessoas ouvidas, as diligncias realizadas e os resultados obtidos, exarando ao final suas concluses. Pargrafo nico. A concluso final compreender o parecer definitivo, no qual o encarregado declarar, de modo seguro e preciso, se h relao de causa e efeito entre a incapacidade do paciente e o(s) ato(s) de servio ou acidente em servio. Seo VII Da Confeco Art. 24. Os Inquritos Sanitrios de Origem sero datilografados ou digitados, tendo suas folhas numeradas e rubricadas pelo encarregado. Pargrafo nico. Os termos de declarao do paciente e das testemunhas devero ser assinados pelo respectivo depoente e pelo mdico militar encarregado. Seo VIII Da Inspeo de Sade de Controle e do Exame de Sanidade Art. 25. Concludo o Inqurito Sanitrio de Origem, o encarregado encaminha-lo- autoridade que determinou sua realizao, a qual tomar providncias no sentido de que o interessado seja submetido Inspeo de Sade de Controle pela Junta Mdica da Corporao. 1 A Junta Mdica dever registrar o(s) diagnstico(s) por extenso, como tambm estabelecer em seu parecer a relao de causa e efeito que possa existir entre as condies mrbidas encontradas e a doena adquirida em ato(s) de servio ou em conseqncia de acidente em servio, observando as concluses do encarregado do inqurito. 2 A Inspeo de Sade de Controle dever atestar se o paciente est apto para realizao de servio operacional e/ou administrativo na Corporao e, caso necessrio, determinar prazo de retorno para nova inspeo. 3 O procedimento previsto no pargrafo anterior ser efetuado tantas vezes quantas se fizer necessrio, at o trmino do tratamento ou constatao de incapacidade definitiva, ocasio em que ser realizado o Exame de Sanidade. 4 Caso o acidentado encontre-se baixado em OCS ou submetido a tratamento domiciliar, estando impossibilitado

de se locomover, a Junta Mdica efetuar a Inspeo de Sade de Controle naqueles locais. Art. 26. O Exame de Sanidade ser realizado pela Junta Mdica da Corporao e constar de uma descrio dos procedimentos mdico-hospitalares adotados, das leses e perturaes mrbidas que porventura restarem no militar estadual e de sua capacidade de realizao do servio operacional e/ou administrativo. Pargrafo nico. Sendo constatada a incapacidade permanente do militar estadual para realizao de servio operacional e/ou administrativo da Corporao, dever a Junta Mdica adotar as providncias legais e regulamentares para fins de sua reforma. Seo IX Do Destino do Inqurito Sanitrio de Origem Art. 27. O Inqurito Sanitrio de Origem ser confeccionado em duas vias, sendo a primeira arquivada na Junta Mdica da Corporao e a segunda remetida ao arquivo da OPM/OBM a que pertencer o interessado. 1 O arquivamento da segunda via ser publicado em boletim interno e transcrito nos assentamentos funcionais do interessado. 2 Do Inqurito Sanitrio de Origem ser extrada uma cpia, devidamente autenticada, que ser entregue ao interessado, mediante recibo. Seo X Da Doena Endmica e Epidmica Art. 28. Caso a doena incapacitante alegada como adquirida em ato de servio seja endmica ou epidmica, dever ser observado o seguinte: I - doena endmica ou epidmica toda aquela que se verifica em conseqncia de ato de servio realizado em regio comprovadamente atingida pela doena alegada e quando, por parte do interessado, no ocorrer desobedincia aos preceitos e s medidas de profilaxia preconizadas pelas autoridades sanitrias; II - se a epidemia ocorreu no prprio quartel em que o interessado serve ou servia, a sua doena ser considerada como adquirida em ato de servio, desde que uma apurao epidemiolgica comprove que o foco original da doena ou a fonte de infeco encontrava-se na OPM/OBM; III - quando uma doena endmica ou epidmica for alegada como adquirida em ato de servio e causadora de incapacidade fsica temporria ou definitiva, torna-se necessrio, para o incio de Inqurito Sanitrio de Origem, juntada de atestado, expedido por autoridade sanitria militar ou civil, que comprove o estado endmico ou epidmico da doena alegada e sua ocorrncia na poca e na localidade em que servia o interessado; IV - em todos os casos de Inqurito Sanitrio de Origem por doena endmica ou epidmica, o encarregado dever averiguar: a) tempo de durao do(s) ato(s) de servio realizado(s) pelo paciente na zona endmica ou epidmica; b) data de incio da doena; c) se, durante a doena, houve alguma associao mrbida ou complicao. CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS Art. 29. Em caso de bito, em que haja suspeita de que a causa da morte tenha decorrido de acidente em ato de servio ou doena contrada em ato de servio, no ser lavrado Atestado de Origem ou Inqurito Sanitrio de Origem. (Alterado pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06). Art. 29. Em caso de bito, em que haja suspeita de que a causa da morte tenha decorido de acidente em ato de servio ou doena contrada em ato de servio, no ser lavrado Atestado de Origem ou Inqurito Sanitrio de Origem. 1 Caber ao Diretor de Pessoal pronunciar-se sobre a relao de causa e efeito entre o acidente em servio ou a doena adquirida em ato de servio e a causa da morte do acidentado. (Suprimido pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06).

 2 O Diretor de Pessoal emitir seu parecer com base em Inqurito Policial-Militar ou Sindicncia, mandado instaurar pela autoridade competente, de modo a apurar, entre outros fatos, a eventual prtica, pelo acidentado falecido ou por subordinado dele, de crime ou transgresso disciplinar. (Suprimido pela Portaria n. 1.218 de 20 out. 06). Pargrafo nico. Caber autoridade competente pronunciar-se, com base em Inqurito Policial-Militar ou Sindicncia por ela instaurado, pronunciar-se sobre a relao de causa e efeito entre o acidente em servio ou a doena adquirida em ato de servio e a causa da morte do acidentado. Art. 30. Os modelos constantes dos Anexos A e B s presentes Instrues no constituem formulrios, mas sim padres a serem digitados ou datilografados quando da confeco dos respectivos Documentos Sanitrios de Origem. Art. 31. Compete ao Comandante-Geral dirimir as dvidas decorrentes das presentes Instrues Reguladoras.

ANEXO "A" ATESTADO DE ORIGEM POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) ____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Declarao Testemunhal Atesto que o(a) ________________________________________ (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade/funo) servindo no _______________________(OPM/OBM do acidentado) sofreu acidente de servio s_______ horas do dia ___ de __________ de _______, que ocorreu da seguinte forma: ____________________________________________________________ (relatar as circunstncias do acidente e a natureza do servio que era realizado). ___________ (local), _____de ____________de _____(data). _______________________________________________ Assinatura da Testemunha (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________________________________ Assinatura do Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade/funo)

OBS: Podero ser ouvidas tantas testemunhas quantas se fizerem necessrias para a comprovao do acidente em servio.

POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM)

____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Parecer Mdico

Certifico que o(a) ____________________________________ (posto ou graduao/nome completo/n. da identidade/funo/OPM-OBM do acidentado) s _________horas do dia ____de__________de______ foi vtima do acidente relatado na Declarao Testemunhal, sendo verificadas as seguintes leses ou perturbaes mrbidas resultantes do sinistro:______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________.

___________ (local), _____de ____________de _____(data).

______________________________________ Assinatura do Mdico (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo)

POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) ____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Declarao de Autenticidade Reconheo como verdadeiras as assinaturas das testemunhas _______________________________________________(citar posto ou graduao/nome completo/n da identidade) e do mdico__________________________ (citar posto/nome completo/n da identidade). Consigno ainda que ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _(utilizar este campo para registrar o que souber sobre os fatos e mais o que julgar oportuno). ______________ (local), _____de ____________de _____(data). _____________________________________________________________ Assinatura do Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade/funo)

OBS: Nesta declarao podero ser acrescentadas quaisquer informaes relativas autenticidade que sejam julgadas pertinentes. POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da Junta Mdica da Corporao) ATESTADO DE ORIGEM Inspeo de Sade de Controle A Junta Mdica da Polcia Militar do Paran declara que inspecionou o(a) __________________________________ (indicar posto ou graduao/nome do acidentado/n da identidade) com o seguinte resultado, DIAGNSTICO: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _____________________ PARECER: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________ ______________ (local), _____de ____________de _____(data). _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Mdica (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da Junta Mdica da Corporao) ATESTADO DE ORIGEM Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Servio Aos________________ dias do ms de ______________ do ano de ________________________, na cidade de ____________________, a Junta Mdica da Polcia Militar do Paran procedeu a exame de sanidade em _________________________________________________________________________ (indicar posto ou graduao/nome do acidentado/n da identidade), o qual esteve em tratamento decorrente de acidente sofrido em ato de servio, e, passando a fazer os exames pertinentes, exara o seguinte DIAGNSTICO E PARECER: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (descrever os procedimentos mdico-hospitalares realizados, as leses ou perturbaes mrbidas que porventura restarem no acidentado e sua capacidade de retorno ao servio operacional e/ou administrativo) . E, nada mais havendo a constar, encerra-se o presente exame, que segue devidamente assinado. _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Mdica (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo)

_____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo)

ANEXO "B" INQURITO SANITRIO DE ORIGEM POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM

Paciente: __________________________________________________________ (indicar posto ou graduao/nome completo do paciente/n da identidade) Encarregado: _______________________________________________________ (indicar posto/nome completo/n. da identidade) PORTARIA Aos _______________________________dias do ms de ______________ do ano de _____________________, nesta cidade de _____________________, Estado do Paran, no Quartel do ________________________________________, dando cumprimento designao constante do Boletim Geral n ______________, datado de _______________ de _______________ de _________________________, instauro o presente Inqurito Sanitrio de Origem. _____________________________________________ Assinatura do Encarregado (indicar posto/nome completo/n. da identidade) POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Termo de Declarao do Paciente Aos _______________ dias do ms de ________________ do ano de ___________________________, nesta cidade de ________________________, Estado do Paran, nas dependncias do ________________________________________________________ (OPM/OBM), s ________ horas, compareceu o(a) paciente ______________________________________________________________________________________________ (indicar posto ou graduao/nome completo/n da identidade), brasileiro, _______________ (estado civil), filho(a) de __________________________________________________________________ e de _____________________________________________________________, natural de ___________________________________________________, nascido(a) em _________________________________________ (data de nascimento), domiciliado(a) na ______________________________________________________________ (citar endereo completo - rua, avenida, n, complemento, bairro e cidade), o(a) qual, sem qualquer tipo de coao fsica e/ou moral passou a declarar o que segue: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ . Perguntado em qual estabelecimento hospitalar esteve em tratamento da doena que motivou a incapacidade, qual a poca e o mdico assistente; respondeu que_________________________________________________________. Perguntado

sobre________ _______________________________ (perguntas julgadas necessrias pelo encarregado); respondeu que ___________________________________________________________________________________. E como nada mais disse e nem lhe foi perguntado, s __________ horas, deu-se por encerrado o presente termo, que aps lido e achado conforme, segue devidamente assinado.

__________________________________________ Assinatura do Paciente (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade) __________________________________________ Assinatura do Encarregado do Inqurito (indicar posto/nome completo/n. da identidade) POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Termo de Declarao de Testemunha Aos _______________ dias do ms de ________________ do ano de __________________ ______________, nesta cidade de ________________________, Estado do Paran, nas dependncias do ________________________________________________________ (OPM/OBM), s ________ horas, compareceu a testemunha ________________________________________________________ _________________________________________________________________ (indicar posto ou graduao /nome completo/n da identidade), brasileiro (a), _______________(estado civil), filho(a) de ______________________________________________________________ e de ________________ ____________________________________________, natural de ____________________________ ___________________________, nascido(a) em _________________________________________ (data de nascimento), domiciliado(a) na _____________________________________ _________________________ (citar endereo completo - rua, avenida, n, complemento, bairro e cidade), o(a) qual, aps o compromisso de dizer a verdade sobre o que disser e o que lhe for perguntado e sem qualquer tipo de coao fsica e/ou moral passou a declarar o que segue: ____________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________. Perguntado sobre____________________________________________________________ (perguntas julgadas necessrias pelo encarregado); respondeu que ________________________ _____________________________. E como nada mais disse e nem lhe foi perguntado, s __________ horas, deu-se por encerrado o presente termo, que aps lido e achado conforme, segue devidamente assinado. __________________________________________ Assinatura da Testemunha (indicar posto ou graduao/nome completo/n. da identidade) __________________________________________ Assinatura do Encarregado do Inqurito (indicar posto/nome completo/n. da identidade) OBS: Podero ser ouvidas tantas testemunhas quantas se fizerem necessrias para a comprovao do acidente em servio. POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da OPM/OBM) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Relatrio

Aos _____________ dias do ms de ________________ do ano de __________ ____________________, aps concludas as inquiries, pesquisas, diligncias, exames e outras providncias necessrias para avaliar as circunstncias que produziram a doena incapacitante, assim como a influncia das obrigaes militares cumpridas na origem da doena, passo a relatar o que foi apurado: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ (descrio de tudo o que foi apurado com relao doena que motivou a incapacidade). Concluses Finais Do exposto, verifica-se que o(a) _______________________________________________ (indicar posto ou graduao, nome completo, n da identidade) contraiu em __________________ (data), quando servia no(a) _____________________________________________________ (OPM/OBM em que servia o paciente) a doena ______________________________________________ (doena que motivou a incapacidade) que foi (ou no) adquirida em conseqncia de _________________________ ___________________________________________________________________________________ (especificar o ato de servio ou acidente em servio), conforme ficou apurado no presente Inqurito. Desta forma, concluo haver (ou no) relao de causa e efeito entre a doena _____ _____________________________________________ (doena que motivou a incapacidade) e o ato de servio (ou acidente em servio). _____________________________________________ Assinatura do Encarregado (indicar posto/nome completo/n. da identidade)

POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da Junta Mdica da Corporao) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Inspeo de Sade de Controle A Junta Mdica da Polcia Militar do Paran declara que inspecionou o(a) ______ ____________________________ (indicar posto ou graduao/nome do acidentado/n da identidade) com o seguinte resultado, DIAGNSTICO: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _____________________ PARECER: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________ (local), _____de ____________de _____(data). ______________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Mdica (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) ______________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) ______________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) POLCIA MILITAR DO PARAN (cabealho da Junta Mdica da Corporao) INQURITO SANITRIO DE ORIGEM Exame de Sanidade Aos________________ dias do ms de ______________ do ano de ___________ ___________________ na cidade de _______________________ a Junta Mdica da Polcia Militar do Paran procedeu a exame de sanidade em __________________________________________________ ___________________________________________________ (indicar posto ou graduao/nome do militar estadual/n da identidade), e, passando a fazer os exames pertinentes, exara o seguinte DIAGNSTICO E PARECER: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________(descrever os procedimentos mdicohospitalares realizados, as leses ou perturbaes mrbidas que porventura restarem no militar estadual e sua capacidade de realizao de servio operacional e/ou administrativo). E, nada mais havendo a constar, encerra-se o presente exame, que segue devidamente assinado. _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Mdica (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) _____________________________________ Assinatura do Mdico Militar (indicar posto/nome completo/n. da identidade/funo) (Ref. Port. n 139/PM-1, de 23 Fev 06)