4

1.

INTRODUO

Este trabalho tem por finalidade, portanto, uma breve sntese da doena hepatite B e da Rubola na gravidez. Conjuntamente, sero abordados aspectos caractersticos ao vrus, fisiopatologia, transmisso, tratamento, quadro clinico, profilaxia e sistematizao da assistncia de enfermagem. A hepatite B uma inflamao do fgado que se trata de um pequeno vrus de DNA pertencente famlia dos hepdnavrus, na qual se incluem alguns vrus animais que do origem a doenas em tudo semelhantes do homem. Tem caractersticas biolgicas nicas, pois o vrus menor que de uma forma autnoma provoca doena heptica. O VHB reproduz-se eficientemente nas clulas do fgado, mas tem a capacidade de infectar outros tecidos, todavia sem relevncia clnica. Pode estar presente em outros fluidos orgnicos como, por exemplo, a saliva, mas s o sangue contagioso. A rubola uma doena infectocontagiosa, exantemtica benigna causada por um vrus, mas quando acomete a mulher grvida, pode infectar a placenta e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformaes congnitas com defeitos cardacos, distrbios oculares e cerebrais graves.

2.

HEPATITE B

uma doena que atinge o fgado, podendo causar inflamao aguda e crnica. causada por um DNA - vrus da famlia dos hepadnavrus. O vrus da hepatite B pode sobreviver ativo no ambiente externo por vrios dias. O perodo de incubao dura, em mdia, de quinze a cento e oitenta dias. Uma pessoa infectada por ele pode desenvolver as seguintes formas da doena: hepatite aguda, hepatite crnica (ou ambas) e hepatite fulminante, uma forma rara da doena que pode ser fatal. 2.1 TRANSMISSO

A transmisso do HBV se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical tambm causa freqente de disseminao do HBV. De forma semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos adultos infectados cronificam. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, o risco de replicao dos recm-nascidos de gestantes com evidncias de replicao viral de cerca de 70% a 90%, e entre 10% e 40% nos casos sem evidncias de replicao do vrus. Entre 85-95% dos casos de transmisso vertical da hepatite B aparecem como conseqncia da exposio do infante durante o parto, contaminado por sangue ou secreo genital. 2.2 FISIOPATOLOGIA

O vrus entra na circulao sangunea. Depois, viaja at a mesentrica, que um sistema de vasos que colhe o sangue deste rgo e o despeja na veia porta, que leva o lquido, j contaminado, ao seu destino: o fgado. nele, que o vrus encontra a condio perfeita para se multiplicar. A se instala nas clulas hepticas, que apesar da invaso, continuam trabalhando. O corpo percebe a presena de invasores e trata de expuls-los, enviando anticorpos, os quais para se livrar dos

inimigos, acabam destruindo conjuntamente as clulas do fgado, causando um processo inflamatrio crnico. 2.3 DIAGNSTICO LABORATORIAL

A pesquisa do HBV baseia-se na deteco de anticorpos especficos e antgenos. O antgeno s da hepatite B (HBsAg) o primeiro marcador a aparecer; sua persistncia aps 24 semanas indica infeco crnica. O antgeno e da hepatite B (HBeAg) o marcador de replicao viral, e o anti-HBs o nico anticorpo que confere cura e imunidade; o anti-HBs est presente em pessoas vacinadas. Gestantes com HBsAg presente no soro so infectantes. Se apresentarem positividade para HBeAg so altamente infecciosas, pois este antgeno s estar presente durante a replicao viral (gestante HBsAg e HBeAg positivos promove risco de infeco da criana em 70-90%; enquanto as que apresentam HBsAg positivo, HBeAg negativo e anti-HBe positivo indicam 10% de probabilidade). Gestante com apenas o anti-HBsAg presente esto imunologicamente curadas.

Marcador HBsAg Anti-HBc lgM Anti-HBc Total HBeAg Anti-HBe Anti-HBs

Significado o primeiro marcador que aparece no curso de infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis em at 24 semanas. o marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco. o marcador presente nas infeces agudas pela presena de lgM e crnicas pela presena de lgG. Representa contato prvio com o vrus. o marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa. o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.

2.4

QUADRO CLNICO

Nos pacientes sintomticos, a hepatite B usualmente evolui nas seguintes fases: Fase Prodrmica: Fraqueza;

Anorexia; Mal-estar; Dores abdominais localizada no quadrante superior direito; Distrbios gustativos; Nuseas e vmitos; Cefalia; Febre baixa; Mialgia; Artralgia.

Fase ictrica: Inicia aps 5 a 10 dias da fase prodrmica,

caracterizando-se pela reduo na intensidade destes sintomas e o aparecimento de ictercia. Colria precede esta fase por dois ou trs dias. Fase de convalescena: A sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12

semanas. 2.5 2.6

COMPLICAES CLNICAS Necrose heptica; Hepatite ativa crnica associada cirrose; Cncer; Hepatite crnica persistente; TRATAMENTO

No existe tratamento especfico para as formas agudas das hepatites virais. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial

hepatotxico. Para as pacientes que contraram a infeco por HBV durante a gestao, a imunizao passiva com imunoglobulina humana contra hepatite B (IGHAHB) pode ser administrada ate 48 horas aps a exposio. 2.7 PROFILAXIA

Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B pr-exposio. A vacina do tipo recombinante e pode ser aplicada durante a gestao. As gestantes negativas para HBsAg no vacinadas de risco para adquirirem o HBV, ento devem iniciar a vacinao. Se no forem vacinadas, as gestantes suscetveis devem ser testadas tambm no ultimo trimestre da gravidez, ou mesmo na internao para o parto, permitindo que sejam tomadas as medidas profilticas para a criana nas primeiras 24 horas de vida. O local de aplicao no msculo deltide, porque nesta regio apresenta melhores resultados. A vacina administrada em trs doses: A primeira dentro de 12 horas do parto; a segunda um ms aps a primeira e a terceira 6 meses aps a inicial. Todos os infantes devem ser vacinados aps o parto: aqueles com me HBsAg positivo recebero dentro de 12 horas do parto, alm da primeira dose da vacina em at sete dias, uma dose (0,5 ml IM) da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Se as duas substncias forem misturadas ao mesmo tempo, as injees devero ser aplicadas em locais diferentes, sendo o quadrceps o mais indicado para a criana. As crianas devem receber a segunda e terceira doses da vacina com 1 e 6 meses de vida e precisam ser testadas para HBsAg com 12 a 15 meses de idade. Embora o vrus seja detectado no leite, o aleitamento materno permitido, desde que a criana tenha recebido a profilaxia especifica proteo de 90-95%), pois no foram observadas diferenas nas taxas de infeco quando a criana foi amamentada nessas condies. 3. 3.1 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM ANAMNESE:

A infeco aguda pode ser assintomtica e anicterica. Ao obter anamnese procurar fatores de risco que incluam: Uso de drogas intravenosas (IV) Mltiplos parceiros sexuais Relato de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). 3.2 EXAME FSICO

Pode revelar: 3.3 Erupo urticariforme Artralgias e artrite Mialgias Hepatomegalia ou dor palpao do hipocndrio direito. PROBLEMA, DIAGNSTICOS, PRESCRIO, INTERVENO E

RESULTADOS ESPERADOS. Problema: Distrbio Gustativo; Anorexia; Perda de peso.

I Diagnstico: Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais.

Prescrio Interveno:

Pesar diariamente e monitorizar os resultados laboratoriais; Explicar a importncia da nutrio adequada, negociando com o paciente as metas de ingesta em cada nutrio; Proporcionar um ambiente agradvel e relaxante para a alimentao; Monitorao da dieta, com indicao de realizao de refeies pequenas e com intervalos menores com preferncia ao consumo de carboidratos; Orientar: Comer alimentos frios ou em temperatura ambiente, dando preferncia a alimentos frescos ao invs de alimentos industrializados;

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Resultados Esperados:

O paciente dever ingerir a exigncia nutricional diria, de acordo com seu nvel de atividade diria. Relatar a importncia da boa nutrio; identificar deficincias na ingesto diria e relatar mtodos para aumentar o apetite. Desidratao; Fraqueza.

Problema:

II Diagnstico: Risco de desequilbrio do volume de lquido relacionado reteno de sdio e de gua, secundrio a doena heptica. Prescrio Interveno: Investigar as preferncias e os desagrados, proporcionar os lquidos favoritos dentro da restrio diettica; Planejar uma meta de ingesto para cada 8 h (600 mL durante a manh, 400 mL durante a tarde e 200 mL noite); Investigar a compreenso do paciente quanto razo para manter a hidratao adequada; Monitorar a ingesto; da urina; Manter adequada a ingesto de lquidos; Oferecer lquidos em pequenas quantidades e com Monitorar a eliminao e a densidade especfica

maior freqncia; Encaminhar ao mdico se no houver melhora dos

sinais e sintomas; Resultados Esperados: Monitorao do balano hdrico.

Aumentar a ingesto de lquidos; Identificar os fatores de risco de dficit de lquido; No demonstrar sinais e sintomas de desidratao.

Problema:

Dor abdominal;

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Cefaleia; III Diagnstico: Dor crnica relacionada incapacidade fsica, evidenciado por queixa de dor abdominal, cefaleia. Prescrio Interveno: Proporcionar ao paciente o alvio ideal da dor com os analgsicos prescritos; Aps administrar analgsico, retornar em 30 minutos para avaliar a eficcia;

Resultados Esperados:

Ensinar medidas de relaxamento como massagem para alvio da dor. O paciente dever relatar alvio aps uso de medicao analgsica. Relata os fatores que aumentam a dor; Relata as intervenes eficazes;

Problema:

Dficit do conhecimento sobre a doena; Conscincia da sade; Controle da sade; IV Diagnstico: Dficit de conhecimento acerca da condio, prognstico, tratamento, autocuidado e necessidade de alta. Prescrio Interveno: Escutar teraputica de forma que o cliente expresse suas preocupaes, determinando o grau de conhecimento que o cliente tem a respeito de sua doena, seu prognstico e seu tratamento. Propiciar aconselhamento individual e participao em grupos Orientar quanto doena e tratamento Estabelecer um plano de ensino que priorize a capacitao para a necessidade do ensino do perigo que representa o uso de medicamentos sem prescrio mdica, a necessidade de se evitar o lcool e de retornar ao centro de sade para o acompanhamento adequado. Deve-se evitar expressar opinies a respeito da aparncia do cliente paciente dever relatar a inteno de praticar os

Resultados Esperados:

comportamentos saudveis necessrios ou desejveis para a

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recuperao da doena e a preveno de complicaes.

Problema:

Rejeio; Isolamento social. V Diagnstico: Interao social prejudicada relacionada a processo de pensamento alterado caracterizado por verbalizao e baixa autoestima. Prescrio Interveno: Orientar familiares quanto importncia do apoio ao cliente; Encaminhar para participao em grupos (ver lideranas); Encaminhar de acordo com a rotina do servio para atendimento com servio social e sade mental; Orientar familiares que faam o mesmo e ajudar-lhe a escolher atividades recreativas adequadas com a finalidade de diminuir o nvel de estresse. O paciente dever relatar uma diminuio dos sentimentos de solido.

Resultados Esperados:

Problema:

Tristeza; Depresso; Medo; Apreenso; Irritabilidade; Inquietao; Ansiedade; VI Diagnstico: Ansiedade relacionada ameaa de mudana no estado de sade caracterizada por preocupaes expressas, tristeza crnica, inquietao ou apreenso. Prescrio Interveno: Acolher a/o cliente propiciando condies para que possa expressar seus sentimentos e relato de sintomas; Orientar o cliente e se possvel o acompanhante sobre os possveis sinas e sintomas e investigar em todos os encontros: apatia, irritabilidade, negatividade, agressividade, aparncia pessoal descuidada, inquietao, agitao, lentificao, dificuldade de concentrao, ateno diminuda; Propiciar aconselhamento individual e participao em grupos;

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Realizar se possvel, atividades que proporcionem distrao e relaxamento; Encaminhar para atividades de grupo (interna ou externa), ver lideranas; Orientar familiares quanto importncia do apoio ao cliente; Orientar familiares que faam o mesmo e ajudar-lhe a escolher atividades recreativas adequadas com a finalidade de diminuir o nvel de estresse; Encaminhar para atendimento mdico quando evidenciarem os sinais e sintomas que menciona; Orientar quanto doena e tratamento; Encaminhar para equipe multidisciplinar Psiclogo de acordo com a rotina do servio quando necessrio O paciente dever relatar uma diminuio dos sentimentos de ansiedade e demonstrar motivao no tratamento e alta estima. se

Resultados Esperados:

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4.

RUBOLA

uma doena infecto-contagiosa, exantemtica benigna causada por um vrus, pertencente famlia dos Togaviridae; gnero Rubivrus; dimenso entre 100 e 200 mm de dimetro; vrus ARN (cido ribonuclico), quando acomete a mulher grvida, pode infectar a placenta e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformaes congnitas com defeitos cardacos, distrbios oculares e cerebrais graves. uma doena oligossintomtica, tem como caracterstica o aparecimento de manchas na pele e muito contagiosa, mas que apresenta uma evoluo benigna. Em alguns casos as manchas rosadas so to esparsas e isoladas, que a pessoa nem chega a perceber. rara no primeiro ano de vida, por causa da imunidade materna, e tambm em pessoas idosas. 4.1 TRANSMISSO

transmitida, principalmente, por contato direto com individuo infectados, por meio de gotculas de secreo nasofarngeas. A transmisso vertical do vrus da rubola varia de acordo com a idade gestacional na qual ocorreu a infeco. Segundo alguns autores, a infeco materna durante o primeiro trimestre pode acometer o feto em trono de 81%, variando de 67% a 90% at a 11 semana de gestao. No segundo trimestre este risco atinge em torno de 39% elevando-se para 53% no terceiro trimestre, mas sem repercusses fetais importantes. Crianas com rubola congnita podem eliminar o vrus durante perodo superior a um ano, sendo o risco de transmisso mais importante nos primeiros meses de vida. Todos os recm-nascidos devem ser considerados excretores do vrus nos trs primeiros meses de vida. Pode ser transmitida tambm pelo leite materno. 4.2 FISIOPATOLOGIA

O vrus da secreo respiratria de uma pessoa infectada entra em contato com o tecido epitelial da nasofaringe da pessoa suscetvel. A infeco localiza-se no epitlio respiratrio, e da o vrus se difunde pela via linftica, provocando uma viremia transitria nos linfonodos regionais. Duplicao viral na nasofaringe e

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linfonodo regional ocorrem do 1 ao 22 dia, aps a aquisio do vrus; a viremia do 6 ao 20 dia; o estabelecimento da infeco na pele e de outros locais, incluindo nasofaringe do 8 14 dia; e o declnio da viremia e depois o cessar, do 17 ao 19 dia aps a aquisio viral. 4.3

DIAGNSTICO LABORATORIAL Testes sorolgicos para anticorpos IgG e IgM.

Os anticorpos especficos contra rubola aparecem durante a fase exantemtica da doena. As imunoglobulinas da classe IgM aparecem primeiro e, posteriormente, surgem as da classe IgG. Tanto a IgG quanto a IgM atingem os nveis mais elevados em torno de 7 a 10 dias aps o inicio dos sintomas. Os anticorpos da classe IgM desaparecem em torno de trs a sete semanas depois da fase exantemtica, enquanto os da classe IgG permanecem estveis indefinidamente. A avidez de IgG pode auxiliar na suspeita de reinfeco, j que nesses casos a avidez de IgG seria alta e na primoinfeco seria baixa. A solicitao de sorologia para rubola rotina no pr-natal. Se a paciente for suscetvel, dever ser vacinada no puerprio. Nas pacientes com imunoglobulinas IgG e IgM positivas, deve-se pesquisar a presena de quadro clnico e, se presente, definir a idade gestacional em que ocorreu. Se a gestante no refere quadro clnico, deve-se pesquisar seu estado imunitrio, com carto de pr-natal anterior ou carteira de vacinao. Se no for possvel confirmar sua imunidade, supe-se ser um caso de doena assintomtica que poder levar conseqncias para feto, porem com risco inferior a casos sintomticos. Nesses casos, a avidez de IgG tambm auxilia, j que nas infeces mais antigas a avidez alta. 4.4 QUADRO CLNICO

Pode haver sintomas inespecficos, como: Febre baixa; Anorexia; Dor de garganta;

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Tosse discreta; Conjuntivite discreta; Cefalia; nguas atrs das orelhas; Exantema na face e rapidamente espalha-se pelo corpo; Aumento dos gnglios retroauriculares e occipitais; Mal-estar geral; Em alguns casos pode aparecer artrite transitria ou artralgia nas

articulaes da mo. Obs.: 1/3 das mulheres no referem qualquer sintomatologia, por isso a vacinao deve ser realizada na infncia, para evitar complicaes para o beb na gravidez.

4.5

COMPLICAES

Os vrus da rubola conseguem atravessar com facilidade a placenta, e atingir o tecido embrionrio, afetando a evoluo dos tecidos e podendo provocar alteraes nos rgos embrionrios em processo de formao. Os riscos para o RN ocorrem mais quando a grvida adquire a rubola nos trs primeiros meses de gravidez. Portanto, quanto mais no incio da gravidez ocorrer rubola na mulher, mais riscos de m formao fetal podem ocorrer.

At a 10 semana pode ocorrer: risco de aborto espontneo;

malformao do feto; distrbios auditivos; distrbios oculares; distrbios cardacos; distrbios neurolgicos graves; leso cerebral no Sistema Nervoso Central.

Da 11 semana at o 4 ms de gravidez pode ocorrer: surdez; Aps o 4 ms os riscos so menores, mas no descartados.

retardos nos movimentos e distrbios da comunicao.

Para confirmar o diagnstico positivo de que o feto foi contaminado, deve ser feito exames de ultrassom e tambm exame de sangue por puno do cordo umbilical.

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4.6

TRATAMENTO

Sintomtico: o tratamento sintomtico conforme os sintomas apresentados e suas intercorrncias, mas na maioria dos casos, a doena segue seu curso sem que haja a necessidade de nenhum tratamento. Na maioria dos casos no h a necessidade de repouso, salvo quando ocorrem complicaes.

Dieta normal. Isolamento respiratrio at uma semana aps o incio do exantema,

porque uma doena contagiosa e transmitida por secrees nasofarngeas. 4.7 PROFILAXIA

Atravs da vacinao realizada a partir dos 15 meses de vida, a criana adquire imunidade permanente. Mulheres em idade frtil, que no tenham sido vacinadas na infncia, devem se vacinar. Mulheres com atraso menstrual, que ainda no tenham feito o teste de gravidez, por prudncia devem evitar o contato com portadores de rubola. No se administra a vacina contra a rubola em mulheres grvidas, em nenhum perodo da gravidez. Mulheres vacinadas devem evitar a gravidez pelo menos durante 3 meses, por preveno. A criana portadora de rubola congnita deve permanecer afastada de mulheres susceptveis na idade frtil, at pelo menos 1 ano de idade, pois a criana uma fonte de infeco e continuam eliminando o vrus pela nasofaringe e pela urina. As mes infectadas pela rubola podem amamentar normalmente, no sendo necessrio o isolamento me e filho, porm devem ser afastados dos demais. Entretanto, a exposio ao vrus da rubola antes dos 15 meses de idade, atravs da passagem do vrus vivo pelo leite materno, pode prejudicar a resposta de defesa

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contra a infeco. A vacina antes dos 15 meses s recomendada em situaes especiais. 4.8 PROBLEMA, DIAGNSTICO, PRESCRIO, INTERVENO E

RESULTADOS ESPERADOS. Problema: Ansiedade; Medo; I Diagnstico: Ansiedade relacionada mudana real ou percebida a integridade biolgica, secundaria a doena. Prescrio Interveno: Investigar o nvel de ansiedade: leve, moderado, severo e pnico; Proporcionar tranquilidade e conforto; Enfatizar que todas as pessoas se sentem ansiosas de tempos em tempos; Transmitir a sensao de compreenso emptica (p.ex. presena silenciosa, toque, permisso de choro, conversa). Resultados Esperados: O individuo devera relatar um aumento no conforto psicolgico e fisiolgico.

Problema:

Fadiga; Mal-estar; Prurido;

II Diagnstico: Conforto prejudicado relacionado fadiga, mal-estar, prurido, secundrio a doena contagiosa rubola. Prescrio Interveno: lazer; Orientar a importncia de realizar atividades de

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Permitir a expresso dos sentimentos relativos

aos efeitos da fadiga sobre a vida da pessoa; Resultados Esperados: Orientar a importncia de cortar as unhas; Usar hidratante refrescante ps-banho;

Que a paciente venha apresentar diminuio no desconforto.

Problema:

Anorexia; Depresso; Estresses; Isolamento; Nuseas e vmitos;

III Diagnstico: nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionados diminuio do apetite, secundaria a: anorexia, depresso, estresse, isolamento social, nusea e vmitos. Prescrio Interveno: Determinar exigncias calricas dirias realistas e adequadas; Explicar a importncia da nutrio adequada. Negociar com a paciente as metas de ingesto em cada refeio e lanche. Encorajar o paciente falar sobre sentimentos de solido e as razes para sua existncia; Identificar atividades que ajudam a manter a pessoa ocupada, sobretudo durante os momentos de alto risco de solido; Resultados Que o paciente obtenha uma melhora no seu habito alimentar.

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Esperados: Problema: Isolamento social; Infeco; IV Diagnstico: Risco de transmisso de infeco relacionada exposio transmisso pelo ar, falta de conhecimento, informao, ou da preveno. Prescrio Interveno: Identificar os indivduos suscetveis com base no foco investigativo dos fatores de risco e na historia de exposio; Orientar o modo de transmisso com base no agente infeccioso; Ensinar quanto cadeia de infeco e sua

responsabilidade tanto no hospital quanto em casa; Garantir a adequao apropriados de isolamento. Resultados Esperados: Relatar a necessidade de ficar em isolamento ate a ausncia da infeco; Demonstrar a lavagem meticulosa das mos durante a hospitalizao.

5.

CONSIDERAES FINAIS

21

Atravs

deste

trabalho

pode-se

adquirir

uma

pequena

frao

de

conhecimento sobre a hepatite B e a Rubola. O desenvolver deste trabalho, portanto, permitiu ao grupo concluir que o vrus da hepatite B pode sobreviver ativo no ambiente externo por vrios dias, e o perodo de incubao dura, em mdia, de quinze a cento e oitenta dias. E as pacientes que contraram a infeco por HBV durante a gestao, a imunizao passiva com imunoglobulina humana contra hepatite B (IGHAHB) pode ser administrada ate 48 horas aps a exposio, contudo a preveno contra este vrus est ao nosso alcance atravs da vacina da hepatite B que tem uma eficcia de 95%. E a Rubola quando acomete a mulher grvida, pode infectar a placenta e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformaes congnitas com defeitos cardacos, distrbios oculares e cerebrais graves. E a vacinao realizada a partir dos 15 meses de vida, onde a criana adquire imunidade permanente.

6.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

22

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So Paulo. 2003. Doenas infecciosas e parasitarias: guia de bolso/Ministrio da sade,

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Evans, Arthur T.- Manual de obstetrcia 7 Ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2010. Montenegro, Carlos Antonio Barbosa, Rezende, Jorge Filho, obstetrcia

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