UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA TESIS DE DOCTORADO

FSTULAS ENTEROCUTNEAS POSOPERATORIAS DE ALTO FLUJO. TRATAMIENTO LOCAL CON PRESIN SUBATMOSFRICA.

AUTOR: DANIEL EDGARDO WAINSTEIN

DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIN Y PLAN DE TESIS: PROF. VICENTE P. GUTIERREZ

AO 2008

CTEDRA DE CIRUGA. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA E. TORN. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. DIVISIN CIRUGA GENERAL HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS ENRIQUE TORN DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

A mi Padre, A mi Madre, A Martn, Damin y Karina

AGRADECIMIENTOS:

Prof. Vicente P. Gutierrez. Dr. Ernesto Fernandez. Lic. Mara Teresa Carabajal. Hospital E. Torn, sus autoridades y mdicos residentes. Hospital Churruca Visca Dres. Mariano Gimnez, Luis Pedro, Gustavo Quaroni, Marcelo Rondina, Martn Garaycoechea, Julin Moreno, Osvaldo Cervini, Julio Cataldo y Horacio Tur.

Dr. Osvaldo Chara

NDICE Pag. Introduccin.. ..5

Identificacin del problema.......5 Objetivos de la Tesis ..6

Resea histrica......8 Aspectos generales...14

Definicin14 Clasificacin y etiopatogenia...14 Factores predisponentes ....23 Clnica.25 Diagnstico....27 Tratamiento.31

Tratamiento con presin subatmosfrica..36 Objetivos especficos41 Material y mtodo..42 Resultados..54 Discusin.62 Conclusiones..70 Referencias72

introduccin

INTRODUCCIN

Identificacin del problema. Las fstulas enterocutneas (FEC) representan una patologa grave que deben afrontar un gran nmero de mdicos durante el ejercicio de la profesin. El tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una intervencin multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. El 75 al 85% se presentan como complicacin posoperatoria con una incidencia de 0,8 al 2% de la ciruga abdominal
1,32

. Con el aumento de la

expectativa de vida y, el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas cabe esperar un incremento en su frecuencia. En los ltimos aos se han logrado mltiples adelantos en la ciruga abdominal, como los procedimientos mnimamente invasivos, los transplantes, las grandes resecciones gastrointestinales y biliopancreticas con una

morbimortalidad en constante descenso. Sin embargo, en el caso de las fstulas intestinales, todava existen muchas incgnitas. En un trabajo clsico de 1960, Edmunds y col.
24

informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes

fistulizados. En la actualidad la mayora de las publicaciones muestran cifras

introduccin
27, 40,49

menores que varan entre un 5 a 37%

. Sin embargo cuando la fstula desequilibrio

coexiste con factores agravantes como sepsis, desnutricin y

hidroelectroltico, la mortalidad asciende y puede superar el 60% 9,11,53. A partir de la presentacin de Chapman y col.
16

en 1964, hay consenso en

que la solucin quirrgica en presencia de los mencionados factores agravantes tiene alto porcentaje de recidivas y ms mortalidad. Por otra parte, la prdida de lquido entrico origina y/o mantiene la actividad de estos factores de riesgo por lo que, el control del flujo es prioritario para mejorar los resultados de cualquier tratamiento. Los sucesivos intentos no quirrgicos para reducir la salida de lquido intestinal han sido mltiples, pero el hallazgo de un mtodo ciertamente eficaz en este aspecto es una tarea todava pendiente. Objetivos de la Tesis A principio de los aos 80, un grupo de mdicos argentinos encabezados por el Ernesto Fernandez idearon un novedoso tratamiento, basado en la oclusin del orificio fistuloso aplicando presin negativa sobre un tejido sinttico compresible, con el objeto de disminuir drsticamente el caudal de las fstulas. Dicho mtodo, denominado SIVACO, fue presentado en el ao 1992, en la Academia Argentina de Ciruga
30

. Pese al xito mostrado hubo pocas

1,34,36,43.

publicaciones posteriores, la mayora presentando casos aislados. aplicacin sistemtica de dicho procedimiento a un amplio grupo de

La

introduccin pacientes con fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo, as como la comparacin con otras modalidades teraputicas requieren de evaluaciones

cientficas para una valoracin mas precisa de su alcance. El objetivo general de esta Tesis es investigar si el Sistema de Vaco y Compactacin (SIVACO) es una tcnica efectiva para el tratamiento de las fstulas enterocutneas posoperatorias, estudiando:

Si es potencialmente curativo. Si sirve como mtodo temporizador permitiendo mejorar el estado general. Si es un mtodo seguro, accesible y aplicable. Si es de bajo costo en relacin al tratamiento clsico basado en nutricin parenteral total (NPT) y drogas antiexcrinas.

Se intentar determinar indicaciones, oportunidad, beneficios y limitaciones del mtodo mencionado.

resea histrica

RESEA HISTRICA

La aparicin de una FEC determina el planteo de interrogantes de difcil solucin: debe el paciente, ser sometido inicialmente a una intervencin quirrgica?, hasta cuando puede continuar con tratamiento mdico? Para una mejor comprensin del por qu de las indicaciones actuales y las controversias que an se generan, es conveniente repasar la evolucin histrica del tratamiento de esta patologa: Los primeros registros de FEC aparecen ya en el Viejo Testamento, escrito por Samuel entre 1043 a.c. y 1004 a.c., con referencia a lo que parecera haber sido una fstula postraumtica: Ehud tom la daga en sus manos, y con sta atraves su vientre ... y la suciedad sali 7. Existen relatos muy antiguos de fstulas entre el ciego y la piel , tales como los de Areteo de Capadocia (39 A.C.), de Saraceno (1612) quien describi una fstula fecal en un paciente de 50 aos con un absceso en la fosa ilaca derecha, el cual dren espontneamente 14 scaris lumbricoides
50

. En 1735 Amyand describi una fstula fecal originada en

un apndice cecal necrosado, dentro de una hernia inguinal estrangulada, que cur luego de la extirpacin del apndice 40.

resea histrica Desde el primer intento de reparacin quirrgica reportado por Celsus, en el siglo I, las tcnicas quirrgicas primitivas y otras alternativas teraputicas precarias no pudieron, durante varios siglos, reducir la altsima mortalidad. Fue John Hunter, en el siglo XVIII, quien propuso un tratamiento conservador
25

. Con

el desarrollo de la ciruga sobrevino nuevamente, en el siglo XIX, otra etapa netamente intervencionista que tampoco logr descender la mortalidad. Todo

muestra una preocupacin permanente y esfuerzos que, hasta entonces, mantenan dudas e insatisfaccin. El mejor conocimiento de la anatoma patolgica, de la fisiopatologa y de la ciruga, permiti llegar a la mayora de los principios que rigen actualmente. El mencionado trabajo de Edmunds y col
24

, publicado en 1960, represent el

punto de partida del enfoque moderno de esta patologa, identificando el desequilibrio hidroelectroltico, la sepsis y la desnutricin como factores agravantes y, si bien mantuvo la indicacin de tratamiento quirrgico, propuso implementar un perodo de estabilizacin previa. Poco tiempo despus, en 1964, Chapman y col.16 propusieron un manejo en cuatro etapas (Tabla 1) en las que se establece un tratamiento priorizando el enfoque de aquellos factores que y relegando el tratamiento quirrgico hasta la

provocan mayor mortalidad

estabilidad hemodinmica y nutricional. Deca Chapman: la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fstula, 2) combatir la sepsis y 3), desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional. Estos principios conjuntamente con el manejo secuencial siguen siendo la base del tratamiento de las FEC.

resea histrica Tabla 1. Manejo de las fstulas intestinales segn el protocolo de Chapman y col. (1964)
Primera prioridad: (hasta 12 hs) A. Reponer el volumen sanguneo B. Drenar abscesos accesibles B. Yeyunostoma C. Controlar la fstula y proteger la C. Drenar nuevos abscesos piel Segunda prioridad: (hasta 48 hs) A. Corregir electroltico el Cuarta prioridad: (de 5 a 14 das) Tercera prioridad: ( 1 a 6 das) A. Pasar un tubo de alimentacin a travs de la fstula

desequilibrio Ciruga mayor: A. Para drenar sepsis oculta

B. Restituir la prdida HE diaria B. Para cerrar la fstula C. Comenzar nutricin parenteral

Cabe sealar adems, que cada uno de los tres pilares del tratamiento de las FEC tienen su propia historia: Ya en 1945, Brunschwig y col. informado el tratamiento exitoso
50

haban

en un paciente con una fstula de intestino

delgado de alto flujo con un rgimen de alimentacin intravenosa de 1.500 cal/da y 50 g/da de protenas durante 55 das. Sin embargo recin en la dcada del 70, impulsado por la presentacin de Dudrick y col. parenteral se consolid y difundi ampliamente. El combate de la sepsis avanz en la medida en que se perfeccionaron los antibiticos y se acept la necesidad de remover precozmente los focos
24

, el mtodo de alimentacin

10

resea histrica spticos. En los ltimos aos el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas en el tratamiento de las colecciones abdominales dieron un gran empuje. El esfuerzo por controlar el dbito de la fstula es el aspecto donde los resultados han sido menos satisfactorios. Richter
70

en su tratado de Hernias cit

un caso en el cual a un enfermo con FEC se le coloc trozos de carne vacuna muy pequeos en contacto con el intestino fistulizado y en toda la superficie de la herida obteniendo la curacin. Acrell
12

observ la curacin de otro paciente que

presentaba una gangrena (sic) en la porcin del intestino fistulizado en el cual se limit a resecar los tejidos comprometidos y realizar curaciones con vinagre. A lo largo del siglo XX, con el avance de la idea del tratamiento no quirrgico se desarroll una gran variedad de propuestas para el tratamiento local de las FEC. Algunas de ellas muy curiosas, como la aplicacin de trozos de placenta humana y otros tejidos
12

sobre el orificio externo de la fstula, la oclusin de la misma con

sonda tipo Foley 29, dedos de guante y hasta goma de mascar 50. En 1918 el cirujano uruguayo Nario
63

propuso la aspiracin de los

jugos digestivos para evitar su accin deletrea sobre los tejidos. Veinte aos despus, con la introduccin de la aspiracin continua con trompa de agua, el mtodo logr amplia aceptacin. La idea de aplicar sustancias para neutralizar la accin de los fermentos digestivos data de hace muchos aos. Pero se debe a Tremollieres y col. 83 la

11

resea histrica generalizacin de su empleo cuando propuso, en 1961: 1) las fstulas deben ser dejadas al aire libre, sin apsitos ni vendajes, ya que estos sirven para retener los lquidos digestivos que actan sobre la superficie cutnea, 2) el efluente intestinal debe ser succionado mediante un sistema de aspiracin, 3) al mismo tiempo ide, para contrarrestar la accin digestiva del lquido alcalino, un sistema de instilacin de una solucin de cido lctico procurando un pH inferior a 4,5 segn la frmula siguiente: de cido lctico del codex 4,5 gr, solucin fisiolgica 1.000 ml, solucin de bicarbonato isotnico hasta lograr el pH 4,5. En el mbito nacional se destaca la experiencia de Gutierrez y col.
38

en la que, con una mortalidad del 45% sobre 84 casos, resaltaron la gravedad de la patologa, y el Relato sobre el tema que Carpanelli present, en 1975, en el 46 Congreso Argentino de Ciruga 12. En los ltimos veinte aos se han propuesto ms mtodos con el objeto de bloquear el flujo intestinal: adhesivos biolgicos intestinal de porcino acrilatos, y otros
26 77 68 o

, cilindros de submucosa

, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido26,

. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron resultados

alentadores no han logrado demostrar su eficacia. La utilizacin de la somatostatina y su anlogo sinttico, el octreotide, comenz a principios de la dcada del `80 y se difundi ampliamente. Varios trabajos mostraron su utilidad en el tratamiento de las FEC por su potente efecto

12

resea histrica inhibitorio sobre la secrecin gastrointestinal y biliopancretica

35,41,82

. Se propuso

su utilizacin conjuntamente con la nutricin parenteral. A pesar de los controversiales resultados, es este el tratamiento de actualidad por lo que ser analizado ms adelante. Esta breve resea histrica muestra que, si bien se ha progresado en la teraputica de las FEC, no se ha logrado el hallazgo de un tratamiento que tenga aceptacin uniforme y que disminuya drsticamente la mortalidad. mayor consenso en la

13

aspectos generales

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIN. Se define a una fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas que puede ser, entre dos rganos huecos o entre un rgano hueco y la piel
8,62

. Cuando una de las reas comprometidas corresponde

a la mucosa del tubo digestivo se denomina fstula gastrointestinal y es una estructura integrada por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante

existen algunas variantes en las que la lesin presenta un solo orificio sin trayecto comunicante. Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse tres aspectos: anatoma, etiologa y fisiopatologa 85. Estas variantes, pueden modificar el manejo, la evolucin y el pronstico. CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA . Anatoma La anatoma de una fstula digestiva externa depende de la ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.

14

aspectos generales A) Orificio de origen: De acuerdo al sitio de la solucin de continuidad son:

esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Asimismo sern laterales cuando interrumpen parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa. B) Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel (fstula externa) o en ambas (fstula mixta).

Figura 1.

Fstulas internas mltiples como complicacin de la Enfermedad de Crohn.

C) Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y de descarga. Se las denomina fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud mayor o menor de 2 cm. Dentro de las primeras estn las fstulas labiadas, donde no existe trayecto y la mucosa del asa intestinal se halla visiblemente expuesta en la superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica . Dicha variante se destaca por su baja probabilidad de cierre espontneo. Tambin se las divide, de acuerdo con la forma del trayecto, en simples o complejas. Este ltimo grupo est conformado por las lesiones saculares, en

15

aspectos generales donde existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al trayecto, con tejido de granulacin tal como se ve en los procesos inflamatorios, con formacin precaria y permeable a la filtracin de lquido entrico. Estos trayectos pueden dar lugar a la formacin de abscesos intermedios, difciles de reconocer y que agravan considerablemente el pronstico. Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared fibrosa, de mayor solidez (Tabla 2). Tabla 2. Anatoma de las fstulas gastrointestinales.

LATERAL ORIGEN ESFAGO INTERNA DESCARGA EXTERNA SUPERFICIAL TRAYECTO PROFUNDA

CAVIDAD INTERMEDIA CRNICA AGUDA

RECTO

TERMINAL

DIRECTO

La informacin anatmica tiene importancia en el pronstico y no es infrecuente que coexistan modificaciones que dificultan o decididamente impiden

16

aspectos generales el cierre (Tabla 3). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, el carcter superficial de la lesin, la presencia de obstruccin distal, el intestino en malas condiciones, la interrupcin de la continuidad intestinal, los orificios mayores a 1 cm de dimetro, la existencia de mltiples fstulas y los grandes defectos de pared abdominal
12,23,28

. Algunos asignan tambin condiciones desfavorables para el

cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estmago, el duodeno o el leon
25,75

aunque

tal afirmacin no ha sido

debidamente constatada 2,11,23 Tabla 3. Factores anatmicos que influyen en posibilidad de cierre espontneo. Favorables Sin abscesos contiguos Fstula profunda Flujo distal libre Intestino adyacente sano Continuidad intestinal conservada Defecto menor de 1 cm Fstula nica Pared abdominal conservada Duodenal terminal Yeyunal Desfavorables Absceso contiguo Fstula superficial Obstruccin distal Intestino adyacente enfermo Dehiscencia completa Defecto mayor de 1 cm Fstulas mltiples Ausencia de pared abdominal Duodenal lateral Ileal

17

aspectos generales Etiologa. El 75 a 90% se presentan como una complicacin posoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las operaciones abdominales 1,32. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores, radiacin, traumatismos o isquemia (Tabla 4). Tabla 4. Etiologa de las FEC.

Congnitas Inflamatorias Neoplsicas POSOPERATORIAS

Isqumicas Traumticas Actnicas

FSTULAS ENTEROCUTNEAS POSOPERATORIAS Este trabajo se referir particularmente, a partir de este punto, al grupo de fstulas externas y posoperatorias por ser estas el objeto del presente estudio.

18

aspectos generales Fisiopatologa. Forma de presentacin Una solucin de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido extravasado: 1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde libremente dentro del abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis. 2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales formando colecciones o abscesos. 3. Cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo se establece una fstula interna. 4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel es una fstula enterocutnea.

19

aspectos generales

Peritonitis

Fstula enterocutnea Perforacin intestinal

Fstula interna

Absceso

Figura 2. La perforacin intestinal origina distintas consecuencias las cuales pueden coexistir.

Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con otras complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas
43

. Este concepto hace al pronstico, y el tratamiento puede cambiar

segn como se presente, aislada o asociado a otra de las complicaciones recin mencionadas (Figura 2). Consecuencias de la prdida de lquido entrico Se define una fstula como de alto o bajo flujo segn sea, si el volumen de la prdida es mayor o menor a 500 ml diarios luego de 24 o ms horas de ayuno. Las caractersticas y la magnitud dicha prdida inducen la aparicin de manifestaciones locales y sistmicas cuya gravedad se relaciona con las mismas. La primera consecuencia de una fstula enterocutnea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno que compromete los niveles de sodio, potasio,

20

aspectos generales cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y disturbios metablicos. La prdida de nutrientes sumado a otros factores como la disminucin de la ingesta y el hipercatabolismo en caso de sepsis, genera ms desnutricin. Esta situacin es agravada en los que presentan hipoproteinemia previa a la fstula. Los efectos metablicos de todos estos eventos son la prolongacin del leo, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin de la funcin muscular, sistmicas, las el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como complicaciones relacionadas con la hospitalizacin y

consecuentemente, el aumento de la mortalidad. Complicaciones infecciosas La salida del contenido entrico compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. En primera instancia sucede una dermatitis por irritacin qumica (Figura 3) seguida rpidamente de infeccin del resto de los planos celulares y msculoaponeurticos que puede culminar en la destruccin parietal. En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fstulas bajas.

21

aspectos generales

Figura 3. Fstula superficial con dermatitis periorificial.

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Reduce la posibilidad de cierre espontneo y constituye el primer predictor independiente de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 85%. Reber y col.
66

observaron el cierre espontneo del 90% de las fstulas en el plazo

de un mes, si se control la infeccin subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido el cierre fue solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad del 85%. La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana se puede manifiestar de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso

intraabdominal, c) infeccin parietal d) localizacin extraabdominal. Cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre otras, son muy frecuentes en pacientes fistulizados.

22

aspectos generales Alteraciones psicolgicas Finalmente, los trastornos psicolgicos son habituales. Muchos enfermos, cursando posoperatorios de operaciones programadas, tenan expectativa de una recuperacin rpida pero son sorprendidos por una inesperada complicacin como lo es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. La perspectiva de un tratamiento prolongado incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones provocar casi siempre un sndrome depresivo. Adems, en la medida en que se agrava la desnutricin, se agrega un componente neurolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos precursores de los neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de embotamiento mental y apata, lo que dificulta aun ms el tratamiento. Todas estas alteraciones actan de manera sinrgica produciendo un deterioro rpido y complicando los intentos de curacin.

FACTORES PREDISPONENTES. Muchos pacientes con patologas quirrgicas, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o bien por una mala condicin socio econmica, llegan con un alto grado de desnutricin. La hipoproteinemia, entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas incisionales como de las suturas intestinales. La misma condicin que dificulta la curacin de la fstula, favorece su aparicin

23

aspectos generales cuando se halla presente previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas

provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen surgir pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal: a) dificulta la cicatrizacin de tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomticas y b)

facilitando tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforacin. En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o de

peritonitis, la posibilidad vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis plstica es muy elevada. En estos casos, los despulimientos de la serosa intestinal y las pequeas lesiones pueden pasar inadvertidas originando fstulas en el posoperatorio. Tabla 5. Factores que predisponen la formacin de FECPO. Factores inherentes al paciente: Desnutricin Sepsis Peritonitis plstica

Factores inherentes al cirujano: Aspectos tcnicos Aspectos tcticos

24

aspectos generales La aparicin de una fstula tambin depende de la tcnica quirrgica: anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, excesivamente ajustados, y lesiones nudos escasa o

inadvertidas. Por otra parte, errores de

tctica como suturar sobre un intestino enfermo, o colocar una malla protsica en contacto directo con las vsceras tambin constituyen causales de fstulas 7,8,42 .

Figura 4. Fstulas con malla protsica en contacto con el intestino. Cuando una fstula aparece en el posoperatorio inmediato, la relacin con el acto quirrgico es altamente probable. CLNICA. La etiopatogenia, la localizacin variable y las diferentes formas de presentacin de las fstulas enterocutneas hacen imposible describir un

sndrome nico, no obstante es posible destacar algunos signos y sntomas frecuentes. El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una dificultosa recuperacin posquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin,

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aspectos generales fiebre y oliguria puede corresponder al cuadro clnico inicial de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos

premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o directamente a la piel. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para confirmar rpidamente el diagnstico. Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas se presentarn manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico,

desnutricin y sepsis. El derrame de material entrico engendrar una infeccin parietal y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa. Tabla 6. Semiologa del paciente con una fstula enterocutnea despus de su aparicin. ANTES Malestar general Taquicardia Fiebre Dolor abdominal Distensin Supuracin de pared antes y

APARICIN DE LA FSTULA Dermatitis Trastornos hidroelectrolticos Infeccin Sntomas de desnutricin

DESPUS

26

aspectos generales DIAGNSTICO El diagnstico de una fstula intestinal externa es esencialmente semiolgico y, para seleccionar el tratamiento adecuado se debe realizar, una detallada evaluacin tanto de la condicin clnica como de las carctersticas de la fstula. Evaluacin del paciente Antecedentes Investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a los protocolos quirrgicos y al detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo, se reevaluarn los estudios por imgenes. Medio interno La gravedad del dficit hidroelectroltico es directamente proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado. Es importante sealar que las prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin anatmica de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo modifican la composicin del material efluente.

27

aspectos generales Estado nutricional Es ideal que la evaluacin del estado nutricional est a cargo de un especialista. La medicin de los valores de albmina y la variacin ponderal son elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 20% del terico
14,58

. Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de

1,47

prealbmina, colesterol y transferrina

. El objetivo es adquirir una informacin

inicial para la provisin de nutrientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La recuperacin del estado nutricional ser indispensable para lograr el cierre de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico. Sepsis La falta de tratamiento de un cuadro sptico reduce la posibilidad del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas frecuente de mortalidad. Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer trmino, un foco abdominal, teniendo en cuenta que pueden existir otros focos ante la falta de evidencia del primero, entre los que se destacan sepsis por catter, neumopatas, empiema pleural, infeccin urinaria y endocarditis. Si luego de los estudios no se puede detectar el foco, se debe reconsiderar la posibilidad de abscesos interasas. Lynch A. y col.52 hallaron abscesos

intraabdominales no diagnosticados por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por fstulas enterocutneas. Estos pueden ser mltiples, de pequeo

28

aspectos generales tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto de una o ms operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la tomografa computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicacin de una laparotoma exploradora. Evaluacin de las caractersticas locales de una fstula. Ecografa y tomografa computarizada Una vez establecida la fstula es necesario evaluar, en primera instancia, si el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de coleccin. Tambin si existe algn cuerpo extrao o tumor que, acten sobre la fstula o provoquen obstruccin intestinal e impidan el cierre espontneo y, por lo tanto, contraindiquen un tratamiento conservador. La tomografa computarizada y la ecografa son los estudios que mejor proveen de esta informacin. Estudios contrastados La fstulografa tiene importancia en las fstulas profundas porque la inyeccin del contraste a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo. Aporta informacin acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de origen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar, obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraos 40,81.

29

aspectos generales

Figura 5. Fistulografa: fstula del muon duodenal La seleccin del contraste contina generando controversias. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasacin produce una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico, adems de una eliminacin lenta y dificultosa. El contraste hidrosoluble, aunque sea menos efectivo que el anterior, es mejor cuando se sospecha que el trayecto pueda tener filtraciones, como en las fstulas agudas, o si existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso 40. La radiologa gastroduodenal por ingesta, la del trnsito intestinal y del colon por enema pueden brindar informacin complementaria mostrando el estado del resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia quirrgica.

Figura 6. Trnsito intestinal: Fstula lateral de yeyuno en

el posoperatorio de duodenopancreatectoma ceflica.

30

aspectos generales Estudios endoscpicos Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula y, en casos seleccionados, ofrecen posibilidades teraputicas. La fistuloscopa tambin es un recurso para completar la informacin e implementar tambin algunas medidas teraputicas como la extraccin de cuerpos extraos o la instilacin de pegamentos biolgicos.

Figura 7. Fistuloscopa: fstula terminal del muon duodenal.

TRATAMIENTO En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca: no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen12. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos deben resolverse en forma individual. Hay diferencias referidas a la edad, caractersticas etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas, condicin clnica, infectolgica y

31

aspectos generales nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para aceptar normas rgidas de tratamiento. Desde los trabajos de Edmunds(1960)
25

y Chapman (1964)

16

se acepta

que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. Por lo tanto, la resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales el tratamiento inicial es conservador. Tratamiento conservador Significa aplicar un manejo por etapas, que pueden variar en funcin del criterio de cada mdico, pero se basan en principios comunes: Corregir el desequilibrio hidroelectroltico. Combatir la sepsis. Mejorar el estado nutricional. Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizar el cierre mediante ciruga.

Con respecto a los tres primeros puntos las medidas a tomar, preferentemente con la participacin de especialistas, son las convencionales que, con frecuencia, requiere un paciente crtico. Queda para el cirujano, o el mdico especializado en esta patologa, la responsabilidad de implementar el tratamiento locorregional:

32

aspectos generales Control del flujo Se mencion detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorizacin del lquido intestinal a travs de la pared abdominal. Se comprende entonces, que el control del flujo es un requisito fundamental. Reduccin de las secreciones gastrointestinales El tratamiento ms difundido consiste en reducir la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en la supresin de la ingesta y la administracin de drogas antiexcrinas. La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado por su escasa vida media y el costo. Adems se constat un efecto rebote que, una vez suspendida su administracin, aumenta la secrecin de hormona de crecimiento, insulina y glucagn 35,41. El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las fstulas enterocutneas se ha difundido ampliamente en las ltimas dos dcadas y sigue siendo el frmaco con mayor consenso. En los ltimos aos el entusiasmo ha decado porque se ha visto que, si bien es til para disminuir la salida de material entrico e incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fstulas, no se ha logrado demostrar un aumento del porcentaje de cierres espontneos ni un

33

aspectos generales descenso de la mortalidad. Resulta curioso observar que trabajos que en un principio promovan su utilizacin
65,66

llegan actualmente a esta conclusin

73

otros, en estudios randomizados, destacan un aumento de las complicaciones spticas y tromboemblicas4. Esto ltimo es razonable si se acepta que la administracin de octreotide debe ser complementada por nutricin parenteral total y sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilizacin del enfermo y favorece las complicaciones. Cuidados de la piel y la herida Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposicin del tejido comprometido
22

. Un problema difcil en algunos

enfermos es la presencia de mallas protsicas, las que suelen ser parte de la etiologa de la fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre espontneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el tratamiento de la infeccin y para promover el cierre, debe procederse cuidadosamente para no generar nuevas fstulas 52. Es preciso evitar el contacto de la herida y la piel con el lquido intestinal. Con este objetivo se han propuesto diferentes barreras cutneas, la mayora de ellas, a base de pectina o Karaya
22

. Es igualmente necesario dirigir y contener los

fluidos, lo cual permite adems medir las prdidas para la reposicin. La aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de succin son recursos fcilmente disponibles aunque no siempre eficaces. 34

aspectos generales La eleccin de uno o ms productos para el tratamiento local depende de la forma de presentacin de la fstula, lo que requiere un perodo de ensayo para seleccionar el ms apto. Tratamiento quirrgico definitivo An con todos los cuidados un porcentaje de fstulas permanecen abiertas luego de haber superado todas las etapas del tratamiento conservador y, es necesario programar el tratamiento quirrgico cuyo tiempo de espera es motivo de discusin. La mayora de los trabajos consideran que una fstula externa que no cerr al cabo de seis semanas difcilmente cerrar, motivo por el cual debe indicarse la intervencin quirrgica. Otros mas recientes como Draus, Lynch y Moser 23,52,62 proponen una espera de diecisis a veinticuatro semanas.

35

tratamiento con presin subatmosfrica

TRATAMIENTO CON PRESIN SUBATMOSFRICA

El efecto que la presin subatmosfrica ejerce sobre los tejidos es conocido desde hace ms de 50 aos, cuando se difundi el uso del drenaje aspirativo para extraer secreciones remanentes de las cirugas 31. A principios de los aos 80 la aplicacin de succin sobre la herida gan renovado inters. El objetivo de agilizar la externacin y reducir el tiempo de recuperacin promovi la creacin de sistemas que aceleren la curacin de heridas eliminando el exceso de fluidos, favoreciendo la aproximacin de los bordes y minimizando el riesgo de infeccin. Entre 1970 y 1997 fueron publicados, en la literatura rusa, distintos artculos sobre los beneficios de la presin subatmosfrica en el manejo de heridas supuradas
5,6,21,45

. Postulaban que la presin negativa impulsaba la

curacin de heridas crnicas a travs de la remocin del edema y el exudado, disminucin de la colonizacin bacteriana, incremento de la vascularizacin y de la proliferacin de fibroblastos. En 1986, Kotiuchenok y col.
46

realizaron un estudio comparativo sobre una

serie de pacientes con heridas supuradas de distintas etiologas aplicando una presin subatmosfrica de 100mmHg. Concluyeron que el tratamiento con presin

36

tratamiento con presin subatmosfrica negativa, conjuntamente con el debridamiento quirrgico, reduca drsticamente la infeccin y aceleraba la cicatrizacin. En el mismo ao Davydov y col. 21 publicaron un artculo proponiendo el uso de terapia con vaco combinado con debridamiento quirrgico en pacientes con mastitis supurada de la lactancia. Los mdicos rusos reconocan, en esta patologa, un tiempo prolongado de recuperacin y pobres resultados cuando se utilizaba solamente el debridamiento quirrgico. De una serie de 229 pacientes, 106 fueron tratados con debridamiento quirrgico del foco supurado y, subsecuentemente, el mismo era sellado y sometido a una presin negativa de 0,8 a 1 atm durante 2 a 3 hs dos veces por da y durante 5 o 6 das. La comparacin de los anlisis de sangre, antes y despus del tratamiento, mostraron que los que recibieron vaco tuvieron aumento de la actividad de los mediadores de respuesta inflamatoria, incremento relativo de clulas T, aumento del ttulo de anticuerpos contra el germen dominante y decrecimiento de los niveles de Ig G e Ig A con aumento de IgM. Estos hallazgos sugirieron que la terapia con vaco aplicada luego del debridamiento quirrgico y continuada en forma intermitente reduce el crecimiento bacteriano en la herida, normaliza el proceso inmunolgico y disminuye el tiempo de cicatrizacin. En 1997 Morykwas y Argenta
61

confirmaron las propiedades del mtodo, tal

como lo proponan los rusos con presiones negativas inferiores a 125 mmHg:

37

tratamiento con presin subatmosfrica Remueve exudado y tejido necrtico. Restablece el equilibrio entre la presin de filtrado IV e intersticial reduciendo el edema. Incrementa el flujo sanguneo. Aumenta factores de crecimiento y fibroblastos tisular. Incrementa la velocidad de granulacin entre 63 y 103%. Ejerce un efecto centrpeto sobre los bordes de la herida. mejorando la perfusin

A esta altura la terapia con vaco, que fue ideada inicialmente para heridas crnicas, extendi su alcance al tratamiento de distintas patologas de otras

especialidades quirrgicas 31: Ciruga Plstica: heridas contaminadas o con importante compromiso

tisular, proteccin de injertos y quemaduras. Traumatologa: fracturas expuestas, osteomielitis, heridas amplias con exposicin de msculos y tendones. Ciruga torcica: complicaciones infecciosas de la esternotoma y mediastinitis. Ciruga vascular: lceras trficas, pie diabtico. Urologa: necrosis perineal. Ciruga General: como contencin del abdomen abierto donde adems, facilita la extraccin del exudado, reduce el edema visceral facilitando el retorno de las vsceras a la cavidad abdominal y aproxima los bordes de la herida lo cual permitira, posteriormente, el cierre primario64.

FISTULAS INTESTINALES A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicacin para la terapia con presin negativa, se observ posteriormente que las fstulas intestinales podan ser favorecidas con la aplicacin de vaco. 38

tratamiento con presin subatmosfrica En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares

57

lograron, el cierre de FEC

profundas en 13 perros aplicando una cada de presin de 600 mmHg respecto de la presin atmosfrica. Un ao antes, Chariker y col.
18

informaron la primera

serie de fistulizados tratados con presin negativa. Desde 1984 a 1986 fueron tratados, con el closed suction wound drainage system, 6 pacientes con fstulas enterocutneas y uno con comunicacin renocutnea. Seguidamente a la irrigacin de la herida se coloc, en su lecho, una gasa hmeda de 2 por 2 y un drenaje sobre la misma. Finalmente una lmina oclusiva fue dejada sobre la curacin dejando una cmara sellada. El tubo de drenaje fue conectado a una succin de 60 mmHg a 80mmHg. El sistema fue cambiado cada 3 a 5 das. Todas las heridas cerraron en un tiempo promedio de 16 das (rango 8 a 23 das). Tambin se calcul que el costo de esta terapia fue, ese ao, de aproximadamente 205 u$s por semana versus 1400 u$s por igual perodo que demandaba las curaciones convencionales. En el ao 1992, Fernandez y col.
30

, en Buenos Aires, presentaron un

mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin utilizando presiones negativas superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de Vaco y Compactacin). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto flujo y reportaron curacin en 13. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones similares, aunque todas con resultados francamente satisfactorios 3,20,27,37,43.

39

tratamiento con presin subatmosfrica

Figura 8. Primera bomba de vaco diseada por Fernandez (1986) para el tratamiento de fstulas intestinales.

40

objetivos especficos

OBJETIVOS ESPECFICOS

Evaluar los resultados del Sistema de Vaco y Compactacin en funcin de: 1. Reduccin del flujo 2. Recuperacin nutricional y movilizacin 3. Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal 4. Cierre espontneo 5. Cierre quirrgico 6. Complicaciones 7. Mortalidad 8. Costos 9. Contraindicaciones

41

material y mtodo

MATERIAL Y MTODO

Criterios de inclusin Pacientes mayores de 15 aos con fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo, tratados partir de enero del ao 2000 en el Hospital General de Agudos Enrique Torn de la Ciudad de Buenos Aires y en la prctica extrahospitalaria.

Criterios de exclusin Indicacin de tratamiento quirrgico de entrada: abdomen agudo

(peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente o bien, en pacientes con buen estado clnico y nutricional. Pacientes con neoplasias avanzadas. Alto riesgo para el tratamiento con presin subatmosfrica: fstulas

profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguneas, riesgo de sangrado activo, alergia al material de compactacin.

42

material y mtodo Definicin de los trminos: Trminos y conceptos claves para la investigacin:

Fstula enterocutnea posoperatoria (FECPO): Aquella que se produce dentro de los 30 das que suceden al acto quirrgico o con posterioridad, siempre y cuando se demuestre una clara relacin causa efecto con la mencionada intervencin. Controlar el flujo de la fstula: Reducir el mismo a menos de 500ml/da y dirigir el mismo evitando el contacto con la herida y la piel. Estabilizacin: Accin de controlar el flujo de la fstula, la sepsis, y el desequilibrio hidroelectroltico concomitantes. Recuperacin: recobrar el estado nutricional en un paciente ya estabilizado. Tratamiento temporizador: Tiene por objetivo la recuperacin del estado general como paso previo al tratamiento definitivo. Cierre espontneo: Se mantiene el trmino espontneo para el cierre sin ciruga debido a que ha sido consagrado por el uso en la bibliografa internacional. Sin embargo debe considerarse que, con el SIVACO, se intenta generar

activamente condiciones que favorecern el cierre, por lo que el trmino espontneo sera inadecuado. Desnutricin grave: Prdida ponderal mayor al 20% y/o una albuminemia menor a 2,5 g/dl. Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin manifestada por dos o ms de los siguientes criterios 57:

43

material y mtodo o Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C o Frecuencia cardaca mayor de 90/min o Frecuencia respiratoria mayor de 20/min o Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3

Clculo del tamao muestral Para calcular el tamao de la muestra mnima necesaria se utiliz la frmula: n = z2 x p x q , e2

donde el valor Z (= 2,33) corresponde a unidades de desvo

de la Curva Normal. El valor de p (=2) representa el porcentaje de eventos positivos, en este caso, el valor mas alto 1,32 de pacientes fistulizados luego de una ciruga abdominal; mientras que q (=98) corresponde al porcentaje de eventos negativos, lo que implica pacientes no fistulizados luego de una ciruga abdominal. Finalmente el denominador e2 constituye el porcentaje de error permitido para estimar el valor poblacional de pacientes fistulizados, con el 95% de seguridad.

Entonces:

n= 2,332 x 2 x 98 = 42,38 52

En conclusin, segn este clculo, el tamao mnimo necesario de la muestra es de 43 pacientes.

44

material y mtodo Poblacin. Entre junio del 2000 y mayo del 2007 fueron tratados 85 pacientes con FECPO de alto flujo. Fueron excluidos: 25 que recibieron tratamiento quirrgico de entrada, 13 con enfermedad neoplsica avanzada, y 2 que, por motivos de ndole administrativa, fueron trasladados a otro centro. Los 45 enfermos restantes integraron la serie analizada. Correspondan al sexo masculino 34 (75,5%) pacientes, con un promedio de 46,8 aos de edad (rango 16 y 76, mediana = 49 aos). Del total, 37 (82,2%) fueron derivados desde otros centros asistenciales. Se hallaban gravemente desnutridos 23 (51,1%) pacientes y 39(86,7%) presentaban dermatitis de intensidad variable. Adems 30(66,7%) presentaban sepsis. Los 45 pacientes tenan 89 fstulas, 24 (53,3%) ms de una (rango entre 2 y 6) La distribucin anatmica fue: 13 gastroduodenales, 72 intestinales y 4

colnicas. En 20 (44,4%) enfermos haba asociado un gran defecto de la pared abdominal. De acuerdo a la longitud y tipo de trayecto 16 fstulas eran profundas (con trayecto mayor a 2 cm) y 73 superficiales, de las cuales 52 eran labiadas. El flujo promedio inicial fue de 1288 ml/da (mediana 1000 ml/d) con extremos entre 500 y 3500 ml. Las patologas primarias y las operaciones luego de las cuales sobrevinieron las FECPO se detallan en las tablas 7 y 8.

45

material y mtodo Tabla 7. Patologa primaria segn su frecuencia. Evento Trauma abdominal Diverticulitis Patologa biliar benigna Cncer colorrectal Apendicitis Oclusin por bridas Poliposis colnica Obesidad mrbida Megacolon N 8 7 6 5 3 2 2 2 1 % 17,8 15,5 13,3 11,1 6,6 4,4 4,4 4,4 2,2 Evento lcera GD perforada Cncer gstrico Cncer de endometrio Pelviperitonitis Eventracin Embarazo Afagia por E.L.A. Isquemia mesentrica Pancreatitis N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2

Tabla 8. Operaciones iniciales segn su frecuencia. Operacin Colorrectal Gastroduodenal Biliar Intestino Delgado N 16 10 5 4 4 % 35,5 22,2 11,1 8,8 8,8 Operacin Pancretica Eventroplastia Histerectoma Laparot. explorad. Cesrea N 2 1 1 1 1 % 4,4 2,2 2,2 2,2 2,2

Apendicectoma

En 18 (40%) casos, las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de suturas o anastomosis intestinales, 13 (28,8%) se debieron a injurias no advertidas durante el acto quirrgico, en 10 (22,2%) el intestino afectado estaba en contacto

46

material y mtodo con mallas protsicas, 1(2,2%) se produjo como complicacin de una gastrostoma endoscpica y, en 3(6,6%) casos no fue posible determinar la causa. Iniciaron el tratamiento en un promedio de 79,8 das (rango 2 y 355) despus de la deteccin de la fstula. Todos los pacientes derivados de otros centros haban sido previamente sometidos a distintos tratamientos. Entre ellos, 8 haban recibido octreotide durante al menos 7 das y 38 (84,4%) haban sido operados en ms de 1 oportunidad (2 a 9 veces). Mtodo. Todos los enfermos fueron tratados con un sistema de vaco y compactacin siguiendo un protocolo que contempla tres etapas24, cada una de ellas con procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sistema de Vaco y Compactacin (SIVACO)
29

Fue construido siguiendo el modelo propuesto por Fernandez y col.

y como tal

est compuesto por: una fuente de vaco y una cmara de compactacin. Fuente de vaco: Est conformada por una bomba extractora (Pascal HP) capaz de generar una depresin de hasta 600 mm Hg y una cmara de vaco de acero inoxidable. La cmara tiene adosados un vacumetro y un vacuostato. El primero mide continuamente la depresin dentro de la cmara la que, segn se ha demostrado, no difiere significativamente de la existente en la cmara de compactacin 13. El vacuostato mantiene los niveles de presin subatmosfrica en el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando

47

material y mtodo coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos estn montados sobre un carro que permite el transporte del sistema. En este estudio, se utilizaron dos bombas porttiles de vaco con cmaras de 20 y 50 litros respectivamente (Figura 8) y el sistema de aspiracin central para los pacientes internados.

Figura 8. Modelos de bomba de vaco porttil utilizadas en este trabajo. Cmara de compactacin. Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de polyester no tejidas de gran compresibilidad y una lmina de polietileno (18 a 21mcr) de baja densidad y alta maleabilidad. Ambos componentes son interconectados a travs de cnulas flexibles de 5 a 6 mm de dimetro interno con una longitud apropiada (entre 10 y 15 m) para permitir la movilizacin del paciente. Un recipiente colector permite medir el volmen del lquido efluente. (Figura 9) 48

material y mtodo

CMARA DE COMPACTACIN

RECIPIENTE COLECTOR

BOMBA DE VACO

Figura 9. Esquema del sistema de vaco y compactacin. Preparacin de la cmara de compactacin La cmara se dispone de acuerdo a las caractersticas anatmicas de la lesin comenzando con una profunda limpieza de la herida y proteccin de la piel con pasta protectora (Figura 9.A). Luego se coloca el manto de fibras polimricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por ltimo, se adhiere una lmina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Figura 9.B). Al activar la aspiracin, se genera un sistema de baja presin que, al compactar el polmero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e impermeabilidad del manto (Figura 9.C). La obturacin del orificio de la fstula dificulta la extravasacin del contenido entrico, y la depresin generada dentro

49

material y mtodo de la cmara de compactacin se transmite al trayecto favoreciendo la reduccin de su calibre 13. Figura 9. Conformacin de la cmara de compactacin.

A. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya.

B. Aplicacin de un cmulo de fibras polimricas y, en su espesor, un tubo de 5 6 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo. Finalmente se cubre todo el campo con una lmina de polietileno.

50

material y mtodo

C. Al activar la aspiracin se genera un sistema de baja presin que ocluye el orificio de la fstula.

El

manto

de

fibras

polimricas

acta

adems,

como

una

membrana

semipermeable y el lquido intestinal que logra traspasarla es recogido por el sistema aspirativo hacia el recipiente colector permitiendo as, medir las prdidas en forma precisa. El recambio de la cmara se realiza cuando ocurre una descompactacin espontnea, momento en el cual, luego de retirar la lmina y el manto, se controla la evolucin de la lesin 84.

Protocolo de tratamiento (Tabla 9) - ETAPA 1 (Estabilizacin) El objetivo es restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y reducir, mediante el SIVACO, el flujo de la fstula a un volumen inferior a 500 ml/da. Cobra vital importancia la valoracin de la prdida de lquido intestinal y el

51

material y mtodo drenaje de focos infecciosos, en especial colecciones intraperitoneales (ecografa y/o tomografa). - ETAPA 2 (Recuperacin) El propsito es recobrar el estado nutricional lo que implica alcanzar un 90% del peso terico y normalizar los valores de albuminemia. En esta etapa, una vez estabilizado el paciente, comienza la investigacin de las caractersticas anatmicas de la fstula mediante estudios contrastados y/o endoscpicos para evaluar la posibilidad de cierre espontneo o bien, planear la estrategia quirrgica. - ETAPA 3 (Resolucin) Es el tiempo en el que se espera el cierre de la fstula o, cuando se

evidencia una detencin en el proceso de cicatrizacin, se decide el tratamiento operatorio definitivo. En ningn caso se utilizaron anlogos de la somatostatina ni inhibidores de la motilidad intestinal.

52

material y mtodo

Tabla 9.Protocolo para el manejo de las FECPO de alto flujo.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO MDICO
Reposicin HE. ATB. Control del flujo Nutricin

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Temporizador

ETAPA 1:
ESTABILIZACIN

Cuantificar flujo Descartar focos spticos

ETAPA 2:
RECUPERACIN

Anatoma de la fstula

ETAPA 3:
RESOLUCIN

Cierre espontneo

Definitivo

53

resultados

RESULTADOS

Reduccin del flujo En 14 (31%) de los 45 pacientes se logr, a las 72hs. de iniciado el tratamiento, la reduccin del flujo a menos de 50ml/da, y en otros 29 a menos de 500ml/da con una disminucin promedio del 89,8%. Al cabo de una semana, en 44 (97,8%) pacientes, se produjo una cada promedio del 92,6% (Grfico 1). Solo en un paciente, de los primeros de la serie que haba ingresado con 6 fstulas y en grave estado, no se obtuvo el control del flujo. Grfico 1. Evolucin del flujo medio e individual segn das de tratamiento.

54

resultados Recuperacin nutricional y movilizacin En 43 (95,5%) enfermos se pudo iniciar la alimentacin por va oral y/o enteral en un plazo promedio de 5,2 das (rango 1- 20) sin que ello aumente el flujo. De los 23 gravemente desnutridos, al cabo de seis semanas, 18 (78,2%) recuperaron el 82% del peso perdido alcanzando un valor promedio de albmina de 3.1g/dl. Iniciaron la deambulacin antes de los 20 das de tratamiento 31(68,9%) pacientes.

Figura 10. Movilizacin y rehabilitacin en un paciente tratado con SIVACO. (Caso No21).

55

resultados Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de pared abdominal. En todos los casos el mtodo mejor el estado de la piel.

Concomitantemente, se observ la curacin de infecciones de la pared, en la vecindad de la fstula.

Figura 11. Evolucin de la dermatitis y la infeccin parietal luego de 20 das de tratamiento con SIVACO (Caso No5).

Cierre espontneo. En 23 (51,1%) casos se logr el cierre de la fstula sin ciruga definitiva en un promedio de 116,2 das (rango 8 y 370) de iniciada la compactacin. Dicho cierre se produjo despus de 6 semanas de tratamiento en 13 (28,8%) pacientes y luego de 8 semanas en 11(24,4%).

56

resultados A) B) C)

D)

E)

Figura 11. Cierre espontneo de una FECPO tratada con SIVACO.

Paciente (No33 ) de 25 aos operado por herida en abdomen por arma de fuego. Se realiz gastrectoma a lo Bilroth II y reparacin de lesin biliar sobre tubo de Kehr. Posteriormente fue reoperado por dehiscencia del muon duodenal suturando nuevamente el mismo adems, se colocaron dos tubos para drenaje y yeyunostoma. Evolucion con FEC de alto flujo. Luego de 25 das de tratamiento sin poder controlar el efluente se solicit nuestra intervencin (A). Presentaba sepsis, desnutricin y un dbito aproximado de 1300ml diarios por drenajes y herida. Se procedi abrir ampliamente la misma constatando la existencia de dos trayectos fistulosos que confluan en un orificio comn (B) y, seguidamente, se compact la lesin (C). A los diez das de tratamiento con SIVACO, el paciente estaba estabilizado. Se realiz entonces, una fistulografa en la que se observ una doble comunicacin con el duodeno y el coldoco respectivamente(D). Despus de 45 das de tratamiento se logr el cierre espontneo de la fstula (E).

Cierre con ciruga. Quince (33,3%) enfermos requirieron ciruga definitiva en un promedio de

106,5 das (rango 30 y 310 das) de instaurado el tratamiento. Evolucionaron satisfactoriamente 13 de ellos (86,6 %) y fueron dados de alta curados. En un caso (2,2 % del total y 6,7% de los operados) reapareci una nueva fstula; y se

57

resultados reinici el tratamiento con SIVACO, logrando el cierre al cabo de 1 mes. El

restante falleci por tromboembolismo pulmonar al tercer da posoperatorio. A) B) C)

D)

E)

F)

Figura 12. Paciente tratada con SIVACO ms ciruga.

Paciente (No34) de 23 aos que, luego de una cesrea, fue reintervenida en tres oportunidades por abscesos intraperitoneales y FECPO. Evolucion con evisceracin y nuevamente con FECPO. Ingres al Htal. E. Torn en grave estado de sepsis y desnutricin. Presentaba tres fstulas, una de ellas con divorcio funcional de cabos intestinales, y dermatitis. Adems tena emplazada una ileostoma a cabos separados y una colostoma transversa (A). Se restableci la continuidad intestinal mediante un tubo tutor y, posteriormente, se compact (B).Luego de 45 das de tratamiento, con recuperacin del estado general y mejoramiento de las condiciones locales (D), se realiz la ciruga definitiva resecando el segmento intestinal afectado (E). Se cerr la pared sin necesidad de malla protsica dejando el cierre de la colostoma para un segundo tiempo (F). La evolucin posoperatoria fue favorable.

En resumen, de los 45 pacientes tratados, 23 (51,1%) curaron con SIVACO, y 14(31,1%) con SIVACO ms ciruga definitiva.

58

resultados Complicaciones En 2 (4,4%) pacientes aument el nmero de fstulas. Se trat, en ambos casos, de heridas con vsceras expuestas sin la proteccin del tejido de granulacin. El seguimiento fue de entre 6 meses a 7 aos en 30 (81%) de los 37 pacientes curados. En 14 (23,7%) de ellos se detectaron, como complicacin alejada, eventraciones y un paciente tuvo una oclusin intestinal por bridas. Las descompactaciones sucedieron en promedio cada 31hs. (rango 2hs. a 5 das). Si bien no es una complicacin, inconveniente ms frecuente fue, en 37(82,2 %) casos, dolor local durante el recambio de la cmara y al comenzar la compactacin. Dicho sntoma fue cediendo a lo largo del tratamiento con analgsicos comunes en 10 y con derivados morfnicos en 27. No se registraron complicaciones sistmicas relacionadas con el SIVACO.

Mortalidad Fallecieron 5 enfermos por causas tipo infecciosas. En uno (Caso No 1), con fstulas mltiples y desnutricin grave, no se logr el control del flujo y falleci, a los 12 das, por sepsis. Las otras muertes fueron: neumopatas en 2 casos, contaminacin del catter venoso central, e insuficiencia renal en otro. Tres pacientes murieron por causas no infecciosas: 1) infarto agudo de miocardio, 2) accidente cerebrovascular y 3) en el posoperatorio, por tromboembolismo pulmonar.

59

resultados Por lo tanto, la mortalidad global fue del 17,7 % (8 pacientes). Costos Los costos del material utilizado especficamente para el tratamiento con SIVACO fueron calculados, en pesos argentinos, para el 1o de enero de 2008 (Tabla 10). Tabla 10. Estimacin de costos directos del SIVACO (con internacin).
MATERIAL Pasta Karaya x120mg (Hollister NR) PRECIO X U. DURACIN en $ . (promedio) 50 50 75 20 4 7 das 7 das 30 das 15 das 26 das COSTO DA en $ 7 7 2,5 2 0,15 * X

Solucin adhesiva x 92ml (Adhesol NR) Fibras polimricas procesadas Tubuladura de plstico (15m) Film de polietileno (10 m) Aspiracin central ( 5m)

*El sistema de aspiracin central no tiene costo adicional Segn los valores registrados en la tabla 11, el precio del material utilizado, en un paciente internado, para el SIVACO fue de aproximadamente 19$ diarios. El costo de la bomba de aspiracin porttil utilizada en pacientes tratados en domicilio fue de 150$ diarios. Por lo tanto el valor en estas condiciones fue de 169$ por da. Los costos diarios del octreotide (Sandostatin NR), el cual fue calculado solo con fines comparativos, y de la nutricin parenteral (Clinomel NR, Kabisben NR ) en la fecha sealada, fueron estimados en 260$ y 400$ respectivamente.

60

resultados

Foto 10. El tratamiento domiciliario con SIVACO reduce sensiblemente los costos de internacin.(Caso No 41)

61

discusin

DISCUSIN

En los ltimos aos, la ciruga gastroenterolgica avanz sobre patologas que previamente excedan la posibilidad de su resolucin dentro de la especialidad. Los trasplantes, la reseccin de metstasis y el tratamiento de la obesidad, entre otros procedimientos, han ampliado su alcance. Por otra parte, el perfeccionamiento del manejo perioperatorio extendi la indicacin quirrgica a pacientes que, por su edad avanzada y/o su condicin biolgica adversa eran anteriormente excluidos. Se ha logrado ciertamente un progreso en el tratamiento de pacientes de mayor complejidad sin embargo, el aumento de las complicaciones posoperatorias fue una consecuencia inevitable. Entre estas, las fstulas enterocutneas ocupan un lugar de importancia por su incidencia y alta mortalidad, motivo por el cual resulta imperioso mejorar los resultados de su tratamiento. El SIVACO fue ideado como una opcin para tal propsito y los resultados, obtenidos en este estudio, sern seguidamente discutidos.

62

discusin Reduccin del flujo La Tabla 11 muestra los resultados comparados con trabajos en los que se utilizaron drogas antiexcrinas. Tabla 11. Reduccin del flujo segn el tratamiento implementado. Autor Draus 23 Torres 82 Sancho 73 Alvarez 4 Este estudio N 8 Tratamiento Octreotide Flujo inicial Cada del (ml/da) flujo (72hs) > 200 372 640 > 200 1288 50% 75% 65% 85% 90%

20 Somatostatina 14 Octreotide 13 Octreotide 45 SIVACO

Es sabido que, las poblaciones de fistulizados padecen de mltiples variables, lo que dificulta realizar estudios comparativos. No obstante, la eficacia del SIVACO en el control del flujo fue evidente. Adems, debe considerarse que los 37 pacientes procedentes de otros centros asistenciales fueron derivados luego del fracaso de uno o ms tratamientos incluido, en 8 casos, la administracin de octreotide. Tambin es importante destacar que, con este mtodo, se logr una pronta alimentacin por boca y/o enteral sin aumentar el flujo intestinal, a diferencia de los esquemas clsicos que requieren ayuno, nutricin parenteral total y drogas antiexcrinas.

63

discusin Recuperacin nutricional y movilizacin La interrupcin de la prdida de protenas no fue el nico beneficio en el aspecto nutricional ya que el mtodo posibilit, en un lapso promedio de 5,2 das, la ingesta de lquidos y nutrientes, restringiendo o eliminando la necesidad de nutricin parenteral. La normalizacin de los parmetros nutricionales se favoreci por una movilizacin temprana y consecuentemente, una mejor recuperacin de la masa muscular.

Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal. La oclusin del orificio fistuloso por la compactacin y la aplicacin de pastas protectoras impidieron el contacto permanente del lquido intestinal con la herida y la piel circundante. La infeccin de la pared abdominal tambin fue eliminada por la compactacin. Se ha comprobado que incrementa la concentracin tisular de oxgeno promoviendo la actividad bactericida de los neutrfilos y reduciendo drsticamente los niveles de colonizacin
3, 5

. Adems, el vaco generado dentro

de la cmara de compactacin acta sinrgicamente inhibiendo el crecimiento bacteriano 6, 61. Finalmente el escaso requerimiento de curaciones simplific el manejo de la herida y proporcion mayor comodidad al enfermo.

64

discusin Cierre espontneo. Se han reportado, con tratamientos clsicos, cifras de curacin sin ciruga definitiva de hasta el 92%
28,42

. Pero cuando se seleccionan poblaciones con

fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo la tasa de cierre espontneo cae significativamente. Haffejee y Ariff 147 pacientes y Sitges Serra
79 39

obtuvieron un 75% sobre una serie de

un 52% excluyendo fstulas asentadas en

grandes defectos de pared abdominal. Aparte de estos trabajos no hay series donde el cierre, sin ciruga, fuera superior al 35%11,23,48,49,76. Tambin resultaron de gran variabilidad las cifras en trabajos donde se utiliz el vaco. En su presentacin inicial, Fernandez y col.
30

lograron la curacin sin

ciruga definitiva en 11 de 14(78,6%) pacientes y Hyon y col.43 en 5 de 21(23,8%), mientras que Draus y col.
23

, aplicando presin negativa de menor magnitud,

reportaron solamente 1 sobre 13 (7,7%) . En este contexto, el 51,1 % obtenido denota la utilidad del SIVACO. La determinacin del valor ptimo de presin subatmosfrica es un tema de discusin. Se han publicado trabajos, en la literatura internacional, utilizando presiones negativas inferiores a 200 mmHg experiencias realizadas por
86,61,37,36

Se basan en las primeras

investigadores rusos quienes postularon que por

encima de este valor se suprime el efecto beneficioso sobre la reparacin tisular y cicatrizacin
5,6,21,27

. Debe tenerse en cuenta que, tal como se mencion

anterormente, dichas experiencias no fueron realizadas especficamente para el tratamiento de fstulas intestinales sino con el objeto de favorecer la curacin de

65

discusin heridas crnicas. Fernandez

30

considera, en cambio, que con la presin inferior a

350 mmHg no se alcanza convenientemente el efecto de compactacin y oclusin sobre el orificio de la fstula. En esta investigacin se ha seguido este ltimo criterio, el cual coincide con observaciones propias realizadas conjuntamente con el Departamento de Fisiologa y Biofsica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires 13 .

Cierre con ciruga. La eleccin del momento adecuado para una operacin definitiva es tema de controversia en el tratamiento de las fstulas enterocutneas. Se acepta que no se debe indicar una intervencin quirrgica antes de alcanzar los objetivos propuestos en la Etapa 2 (control de flujo, sepsis y medio interno). Por otra parte, segn el concepto clsico, los pacientes cuyas fstulas no han cerrado luego de 6 a 8 semanas de tratamiento conservador difcilmente lo hagan posteriormente, por lo tanto deben ser operados 37,32,48 . En este estudio algunos enfermos demandaron ms que el lmite de seis semanas de tratamiento para alcanzar la Etapa 3. Adems, 13 (28,8%) pacientes curaron sin ciruga definitiva despus de 6 semanas de tratamiento conservador y 11 de ellos lo hicieron luego de 8 semanas. El tiempo promedio en toda la serie para el cierre espontneo fue superior a 16 semanas. Se concluye entonces que, en la medida en que se observa mejora de las condiciones locales, debe prolongarse el tratamiento con SIVACO por la posibilidad de un cierre espontneo y, en caso de que el mismo no suceda,

66

discusin resulta igualmente beneficioso para la reparacin quirrgica definitiva. Este concepto coincide con trabajos recientes donde se propone no operar hasta pasados los 6 meses de tratamiento conservador 23,42,52 Las revisiones actuales destacan un 69 a 93%
23,28,42,49

de xitos con la

ciruga diferida. Los resultados se optimizan cuando los pacientes son operados sin complicaciones y nutricionalmente recuperados
2, 52

. En este aspecto el

SIVACO actu efectivamente como mtodo temporizador permitiendo un 86,6% de xito inicial en los 15 pacientes que despus, requirieron ciruga definitiva.

Complicaciones. Dentro de las complicaciones atribuibles al mtodo se destaca el aumento del nmero de fstulas en 2 pacientes, uno de ellos (Caso No1), era el caso grave en el cual se fracas en la contencin del caudal y el otro (Caso No 39), se mantuvo controlado permitiendo llegar recuperado al momento de la ciruga

definitiva. Esto sugiere que, mientras se logre mantener controlado el gasto y la condicin general contine mejorando, no debe suspenderse el tratamiento.

Mortalidad. La reduccin del flujo a menos de 500ml diarios y el inicio temprano de la alimentacin por boca y/o enteral son factores que, coincidiendo con la bibliografa, reducen la mortalidad y favorecen el cierre espontneo 11,28,53.

67

discusin Los trabajos que analizan especficamente las fstulas de alto flujo sealan una mortalidad que ronda el 30% 28,48,79 , con extremos que van desde un 13% 23 hasta superar el 60%11. El 17,7% de mortalidad de esta serie es un resultado satisfactorio, teniendo en cuenta que los factores agravantes como sepsis y desnutricin tuvieron una alta incidencia (51,1 y 66,7% respectivamente).

Costos. Son escasos los trabajos

20,86

que hacen referencia al costo del tratamiento

de las FEC y no hay estudios controlados. Sin embargo, cabe sealar algunas diferencias en relacin al tratamiento basado en ayuno completo, octreotide y nutricin parenteral total: 1. El costo diario de los insumos utilizados en el tratamiento con SIVACO (19$) es mucho menor que el del octreotide (260$). Adems debe agregarse en la cuenta de este ltimo el costo del material necesario para las frecuentes curaciones (pastas protectoras drmicas, gasas y apsitos, solucin antisptica, etc.) o bien el de bolsas de ostoma uitlizadas en ciertos casos. 2. Con la administracin de octreotide es inevitable mantener la nutricin parenteral aumentando los costos entre 350 y 400 $ por da de tratamiento. Una vez superada la Etapa de Estabilizacin, es factible continuar el tratamiento bajo rgimen domiciliario eliminando los gastos de

68

discusin internacin hospitalaria a cambio de un leve aumento por el uso de una bomba de aspiracin porttil (150$/da). Por lo tanto es evidente que, comparando el SIVACO con el tratamiento basado en ayuno, octreotide y nutricin parenteral, la diferencia de costos es favorable al primero.

Contraindicaciones. Cuando se respetan las indicaciones, no surgen de esta investigacin eventos que contraindiquen el SIVACO. No obstante se recomienda, de acuerdo con otros trabajos
6,27

, no aplicar presin negativa en

las circunstancias ya

mencionadas como criterios de exclusin: FEC profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguneas, riesgo de sangrado activo y alergia al material de compactacin. Finalmente, si bien no se contraindica de manera absoluta, debe tomarse especial precaucin cuando el intestino este expuesto ya que la aparicin de nuevas fstulas es un riesgo.

69

Conclusiones

CONCLUSIONES

El SIVACO es un mtodo eficaz para controlar el flujo en las fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo.

A diferencia del tratamiento clsico, basado en nutricin parenteral total y octreotide, el SIVACO admite la ingesta oral sin aumentar

significativamente el flujo de la fstula. La contencin del flujo y la posibilidad de la ingesta temprana, reducen la necesidad de catteres y sondas favoreciendo la movilizacin precoz y, consecuentemente, la recuperacin. La oclusin de la fstula impide el contacto permanente del lquido intestinal con la pared abdominal controlando eficazmente la dermatitis y la infeccin parietal. El manejo de la herida se simplifica por requerir curaciones con menor frecuencia en relacin a otros mtodos. El SIVACO demostr curacin sin intervencin quirrgica en un amplio porcentaje de casos.

70

conclusiones En los pacientes que requieren ciruga, el SIVACO permite optimizar la condicin clnica y nutricional para encarar el tratamiento quirrgico en el momento oportuno. Una vez superada la Etapa de Estabilizacin, es factible continuar el tratamiento bajo rgimen domiciliario con todas sus ventajas. La reduccin de la alimentacin parenteral implica una disminucin en las complicaciones que devienen de esta. No se ha demostrado morbilidad atribuible directamente al mtodo aunque, con baja incidencia, el aumento del nmero de fstulas es una posibilidad (4,4%). La mortalidad del 17,7% fue baja para una serie con alta incidencia de factores agravantes. No surgieron contraindicaciones a la implementacin del SIVACO. Se aconseja igualmente, mantener recaudos ante situaciones puntuales como el riesgo de sangrado, alergia al material de compactacin o abdomen abierto con intestino expuesto. Se demostraron resultados concretos para atribuir al SIVACO, en relacin al tratamiento clsico, una diferencia favorable de costo directo, basado en el menor uso de nutricin parenteral, octreotide, material de curacin y reduccin del tiempo de internacin.

71

referencias

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