Universidade Anhanguera-Uniderp

A ARTE DE CURAR E A AUDITORIA MDICA

MARIA DAS GRAAS TRAVASSOS DA ROSA COUTINHO

Trabalho de Concluso de Curso (TCC) apresentado na Ps-Graduao em Gesto de Planos de Sade.

rea de concentrao: Gesto da Assistncia Sade

Orientador: Prof. Alba Valria Eira Fleury

Belm - PA 2011

MARIA DAS GRAAS TRAVASSOS DA ROSA COUTINHO

A ARTE DE CURAR E A AUDITORIA MDICA

Monografia apresentada ao curso de Gesto de Planos de Sade como requisito parcial para obteno do grau de especialista

BELM PA 2010

MARIA DAS GRAAS TRAVASSOS DA ROSA COUTINHO

A ARTE DE CURAR E A AUDITORIA MDICA

Monografia apresentada ao curso de Gesto de Planos de Sade como requisito parcial para obteno do grau de especialista

Data de Aprovao:../../2010

Banca Examinadora: ____________________________

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Dedico este trabalho aos meus filhos, por tudo que despertaram em mim, tornando possvel vencer desafios e conhecer o verdadeiro amor.

AGRADECIMENTOS
Deus, que, com sua infinita bondade, me conduziu e me concedeu sabedoria para definir minhas escolhas dentro dos princpios ticos e religiosos,traduzidos pelo respeito, humildade, gratido e pela f, que mantm acesa a minha esperana. Aos meus pais, Hugo Travassos (in memorian) e Olinda Travassos, pelo exemplo, amor e dedicao que me levaram a reconhecer e a trilhar o caminho da retido. Aos amigos, pelo apoio, incentivo e colaborao nos momentos difceis, quando tornaram possvel a realizao das atividades inerentes ao curso, com dedicao, carinho e competncia.

As condies de conquista so sempre fceis. Temos apenas que nos dedicar um pouco, persistir um pouco, acreditar sempre e nunca voltar atrs.

Simms

RESUMO

COUTINHO, Maria das Graas Travassos da Rosa. A arte de curar e a auditoria mdica. 2010. 35 f. Monografia (Gesto de Planos de Sade) Universidade Anhanguera- UNIDERP, Belm, 2010.

O objetivo do presente estudo foi realizar uma anlise das mudanas pelas quais passa a prtica da medicina, que, com o avano da tecnologia, relegou ao segundo plano a arte de curar, elevando o descontentamento com os mdicos que, apesar de alcanarem xito na cura de doenas e no prolongamento do tempo de vida, sofrem com a desconfiana, suspeita e hostilidade dos pacientes, caracterizando uma sria crise no campo da sade. Assim, se observa um distanciamento na relao mdico-paciente e o afastamento dos aspectos bsicos que historicamente formavam a arte do diagnstico, tais como ouvir o paciente, ouvir pelo tato, mente e corao, palavras que fazem mal e palavras que fazem bem. Porm, essa tradio, que envolvia mdico e paciente no mesmo vnculo especial de confiana, foi sendo substituda por um novo tipo de relacionamento, centralizado no tratamento, nos cuidados mdicos, suplantados pelo gerenciamento. Nessa viso, o doente somente um mero repositrio de rgos disfuncionais ou de sistemas regulatrios defeituosos que reagem a algumas aplicaes de tcnicas. A partir do levantamento bibliogrfico, buscou-se descrever ainda a evoluo histrica e a definio da auditoria mdica, bem como refletir sobre o papel da auditoria mdica, seus campos de ao, inserido no contexto da avaliao da qualidade em sade. PALAVRAS-CHAVE: Auditoria mdica. Arte do diagnstico. Arte de curar.

ABSTRACT
The objective of the present study was to accomplish an analysis of the changes for the which it passes the practice of the medicine, that, with the progress of the technology, it relegated to the second plan the art of curing, elevating the dissatisfaction with the doctors that, in spite of they reach success in the cure of diseases and in the prolongation of the time of life, they suffer with the distrust, he/she suspects and the patients' hostility, characterizing a serious crisis in the field of the health. Like this, an estrangement is observed in the doctor-patient relationship and the removal of the basic aspects that historically they formed the art of the diagnosis, such as hearing the patient, to hear for the touch, it lies and heart, words that you/they do badly and words that do well. However, that tradition, that involved doctor and patient in the same special bond of trust, it went being substituted by a new relationship type, centralized in the treatment, in the medical cares, supplanted by the administration. In that vision, the patient is only a mere repository of organs disfunctions or of systems defective regulaters that you/they react the some applications of techniques. Starting from the bibliographical rising, it was looked for to still describe the historical evolution and the definition of the medical auditing, as well as to contemplate on the paper of the medical auditing, their action fields, inserted in the context of the evaluation of the quality in health. WORD-KEY: Medical auditing. Art of the diagnosis. Art of curing.

SUMRIO

1.INTRODUO .........................................................................................................10 2. A ARTE DO DIAGNSTICO.................................................................................12 2.1. OUVIR O PACIENTE.............................................................................................12 2.1.1. A queixa principal...............................................................................................14 2.2. OUVIR PELO TATO...............................................................................................15 2.3. MENTE E CORAO............................................................................................16 2.4. PALAVRAS QUE FAZEM MAL...........................................................................20 2.4.1. Crtica a outros mdicos......................................................................................21 2.5. PALAVRAS QUE FAZEM BEM............................................................................23

3. AUDITORIA MDICA.........................................................................................25 3.1. HISTRIA..........................................................................................................25 3.2. DEFINIO..........................................................................................................26 3.3. PAPEL DA AUDITORIA MDICA.......................................................................27 3.4. CAMPOS DE AO...........................................................................................28 3.5. AVALIAO DA QUALIDADE EM SADE....................................................30

4. CONCLUSO ...........................................................................................................32

REFERNCIAS ............................................................................................................34

1. INTRODUO De acordo com Lown (2008), a medicina americana considerada a melhor do mundo, sendo comuns os anncios de descobertas cientficas nos Estados Unidos. Atualmente, se verifica que muitas doenas ameaadoras e fatais no passado, hoje, so facilmente curveis. Alm disso, a populao mais sadia e tem maior longevidade. Entretanto, cresce tambm o descontentamento com os mdicos que, apesar de alcanarem xito na cura de doenas e no prolongamento do tempo de vida, sofrem com a desconfiana, a suspeita e at a hostilidade dos clientes, caracterizando uma crise no campo da sade. A sria crise pela qual a medicina passa tem relao no s com os custos cada vez mais elevados, que atingem um trilho de dlares por ano, mas tambm com o fato da medicina ter perdido o rumo, causado pela mudana no pacto implcito existente entre mdico e paciente, consagrado durante milnios. No meio do sculo, a imagem do mdico era destacada, acima de qualquer outra profisso ou ofcio. Porm, essa tradio, que envolvia mdico e paciente no mesmo vnculo especial de confiana, foi sendo substituda por um novo tipo de relacionamento, centralizado no tratamento, nos cuidados mdicos, suplantados pelo gerenciamento. Lown (2008) ressalta que, paralelamente, a arte de ouvir foi superada pelos processos tecnolgicos. Assim, os mdicos j no se dedicam aos indivduos per si, mas se limitam as suas partes orgnicas, fragmentadas e disfuncionais. Evidentemente, um dos fatores que contriburam para essa situao foi a introduo de tecnologias sofisticadas na rea da medicina, tais como as imagens ntidas produzidas pela ultra-sonografia, ressonncia magntica, tomografia computadorizada, endoscopia e angiografia. H um abismo entre esses dados objetivos com o relato subjetivo do paciente, que em geral, se mostra inseguro, confuso e aparentemente irrelevante. Entretanto, os mdicos substituram a conversa com o paciente e o exame pelo tato pela tecnologia, alm do problema da arrogncia dos estudantes de medicina, que aprendem a aceitar o modelo mdico reducionista, no qual as pessoas restringem-se a complexas usinas bioqumicas. Nessa viso, o doente somente um mero repositrio de rgos disfuncionais ou de sistemas regulatrios defeituosos que reagem a algumas aplicaes de tcnicas.

Alm disso, segundo Lown (2008), as atuais prticas mdicas se concentram no agudo e no urgente, indiferentes preveno da doena e promoo da sade. Embora a medicina preventiva reconhecidamente seja o mtodo com melhor custo-benefcio para superar as conseqncias das doenas, ela , em geral, negligenciada, pela exigncia de maior perodo de tempo para obter resultados significativos. Para Campbell, Roland e Buetow (2002), a definio atualizada de qualidade dos cuidados para populaes apregoa a habilidade para acessar cuidados efetivos, equnimes e com custos suportveis para a otimizao de benefcio em sade e bem estar para todos. Nas concepes de Donabedian (1998) e Thomas et al (2007), uma forma de se medir a efetividade da assistncia sade a avaliao sistemtica das prticas nos servios de sade. Para a avaliao dos cuidados mdicos e seus resultados, as fontes de informaes podem ser obtidas dos registros mdicos, atravs de auditorias. Costa et al (1998) referem que alguns estudos tm demonstrado que existe uma estreita relao entre o estabelecimento no qual o mdico trabalha (estrutura), a prtica profissional (processo) e as conseqncias da ateno (resultados). A partir do levantamento bibliogrfico, se buscou descrever, no segundo captulo, os aspectos bsicos que historicamente formavam a arte do diagnstico, tais como ouvir o paciente, ouvir pelo tato, mente e corao, palavras que fazem mal e palavras que fazem bem, na concepo do dr. Bernard Lown (2008), mdico cardiologista da Escola de Sade Pblica de Harvard e mdico do Hospital Brigham para Mulheres, em Boston, Estados Unidos e prmio Nobel da Paz de 1985, em nome da Associao Internacional de Mdicos para a Preveno da Guerra Nuclear, entidade da qual co-fundador. Posteriormente, no terceiro captulo, ser explanada a evoluo histrica e a definio da auditoria mdica, bem como uma breve reflexo sobre o papel da auditoria mdica, seus campos de ao, inserido no contexto da avaliao da qualidade em sade.

2. A ARTE DO DIAGNSTICO

De acordo com Lown (2008), atualmente, com o avano tecnolgico, foi negligenciado um dos elementos essenciais dos cuidados mdicos, que se originou de uma arte desde os primrdios da civilizao: a arte de ouvir o paciente para estabelecer o diagnstico. H dois mil e quinhentos anos atrs, Hipcrates, o pai da medicina, afirmou:
... pois onde quer que haja amor humano, tambm existe o amor arte. Alguns pacientes, embora cientes de sua perigosa situao, recuperam a sade simplesmente por causa de sua satisfao com o mdico (LOWN, 2008, p. 21).

No sculo XVI, Paracelso, o grande mdico alemo de sua era, indicou como uma das qualificaes bsicas do mdico:
A intuio necessria compreenso do paciente, de seu corpo e de sua doena. Deve possuir o sentimento e o tato que lhe possibilitem entrar em comunicao solidria com o esprito do paciente (LOWN, 2008, p. 21).

Lown (2008) considera que esses princpios no perderam sua validade, na poca atual, na qual a medicina cientfica domina. Grandes mestres moldam as idias sobre a tarefa do mdico, sendo que Lown (2008) destaca principalmente o Dr. Samuel A. Levine, o qual iniciou seus trabalhos com uma bolsa de estudos no Peter Bent Brigham Hospital.

2.1. OUVIR O PACIENTE

Tanto Dr. Levine quanto o Dr. William Osler reconheciam que a medicina a cincia da incerteza e a arte da probabilidade, pois a maioria das informaes importantes pode ser levantada pela histria mdica devidamente registrada e de detalhado exame fsico. Para eles, a bateria de exames no deve ser preponderante sobre a mente do mdico disposto a pensar, argumentando que a arte da medicina consistia em levar a cincia mdica cama do doente. O apoio fundamental da acuidade clnica era a extraordinria capacidade que dr. Levine tinha de recordar dados minuciosos mas exatos, fabulosa massa de reconhecimento que lhe permitia distinguir entre as linhas mestras e os aspectos irrelevantes. Segundo Lown (2008), Dr. Levine tambm ensinava que, ao paciente relatar dores no peito, em geral, no haveria nenhuma dificuldade em determinar se a causa era

a circulao coronria defeituosa, se o mdico dedicar algum tempo a uma entrevista minuciosa, mantendo mxima ateno aos pormenores. Porm, se verifica que, hoje em dia, poucos mdicos so capacitados a reconhecer o caso sutil da angina, devido ignorar esses detalhes ou no dedicar muito tempo coleta de dados, sendo o diagnstico realizado atravs de estudos no invasivos e invasivos, inclusive pela angiografia da coronria. Lown refere que, de um milho de angiogramas executados em1993, 200 mil revelaram coronrias normais; portanto, se as lies de dr. Levine fossem seguidas, poucos pacientes com coronrias normais seriam submetidos a tal estudo, que invasivo e caro. Lown (2008) analisa que, primeiramente, deve haver um relato minucioso que possibilite a distino entre sinais decisivos e aspectos irrelevantes. Em seguida, o exame fsico deve confirmar ou refutar as conjecturas diagnsticas, alm do uso do instrumento bsico, o estetoscpio, que, de acordo com Levine, simples, barato e inestimvel para ouvir os sons e os sopros do corao. Dr. Levine insinuava que o excesso de solicitaes de exames, tais como os raios x, fluoroscopia cardaca, eletrocardiografia, fonocardiografia, anlises de sangue e de urina, denunciava a falta de percia clnica. Dr. Lown (2008, p.27) reconhece o papel de Dr. Levine na arte de tornar-se um mdico:
Levine ensinou-me a arte de ouvir, que a essncia da arte da medicina praticada beira do leito. Escutar com ateno envolve todos os sentidos, no apenas os ouvidos. A prtica da arte da medicina exige no apenas o conhecimento adquirido sobre a doena, como a apreciao dos ntimos detalhes da vida emocional do paciente, que em geral se presume ser terreno do psiquiatra.

Entretanto, sabemos que a necessidade de complexo envolvimento com o paciente nunca citada nos compndios mdicos ou no treinamento de futuros profissionais. Para ter sucesso na cura, o mdico precisa ser treinado, principalmente, no ouvir, visto o efeito teraputico que tem, alm de proporcionar o conhecimento de histrias interessantes. Mas, so poucos os livros que descrevem a condio humana. Para Lown (2008), no tempo despendido que o mdico passa recolhendo dados para o diagnstico, atravs do ouvir, objetiva obter, alm dos fatos essenciais, uma boa viso do ser humano. Aparentemente, isso pode parecer fcil, mas ouvir o mtodo mais complexo e difcil que o mdico tem ao seu dispor, sendo extremamente necessrio ser ouvinte ativo para conseguir perceber quando um problema no foi mencionado pelo paciente.

2.1.1. A queixa principal

Segundo Lown (2008), durante sua experincia acadmica, Dr. Kanner instrua que os estudantes de medicina no deveriam prescrever na queixa principal, sem antes perceber, de forma detalhada, o paciente e conhecer com segurana o que, na verdade, o perturba. Em sua opinio:
O mdico devotado arte de curar no podia nem devia focalizar sua ateno exclusivamente na queixa principal, nem mesmo num rgo doente. Para que fssemos capazes de ajudar os doentes, era necessrio expor os aspectos da vida que mais estresse produzissem. Lamentavelmente, alguns mdicos tratam da queixa principal. Mas, concluiu o professor, esse mtodo no aconselhvel (LOWN , 2008, p. 31-32).

Em geral, citam-se os problemas domsticos, de trabalho, questes psicolgicas, assuntos de famlia e at problemas globais, mas enfatiza que os problemas mais crticos so as relaes familiares conflituosas. Portanto, a maioria das receitas mdicas, que tem objetivo de aliviar queixas principais so, muitas vezes, irrelevantes e incuas, contribuindo apenas para a elevao dos custos. O paciente com problema no resolvido continua buscando uma soluo e muitos remdios prescritos para queixas principais podem causar efeitos colaterais nocivos. Sem alternativas, os pacientes aceitam submeter-se a procedimentos invasivos. Para Lown (2008), o costume dos mdicos de focalizarem na queixa principal advm do fato das escolas de medicina no ensinarem a arte de ouvir, embora se enfatize a histria mdica. Entre os mdicos, circula um cnico aforismo: Se tudo o mais falhar, fale com o paciente. Outro aspecto que contribui para essa situao que a busca pela causa, alm da queixa principal, gasta muito tempo, e tempo dinheiro, alm da histria mdica fornecer dados relativamente vagos, e sabemos que os mdicos buscam fatos comprovados. Na viso de Lown (2008), a tendncia de recorrer tecnologia vista como o legtimo substituto do tempo. Restringir a obteno da histria mdica somente queixa principal leva a tpicos irrelevantes que so tangenciais em relao ao problema maior. Por isso, Lown (2008) afirma que ouvir alm da queixa principal o mtodo mais eficaz e barato de chegar causa da maioria dos problemas mdicos. Na Inglaterra, foi realizada uma pesquisa, que apontou que 75% das informaes que levam a um diagnstico correto vm da histria mdica detalhada; 10% do exame fsico; 5%, de simples exames de rotina; 5% de exames carssimos e invasivos, e 5%, sem resposta.

Assim, alguns dos mais complicados problemas mdicos s podem ser resolvidos com o auxlio de informaes do prprio paciente.

2.2. OUVIR PELO TATO

Em seu livro The Youngest Science, Lewis Thomas (1983) analisa que o tato o elemento mais eficaz da arte da medicina. Dr. Lown (2008) da mesma opinio, pois considera que o tocar o paciente uma vantagem para o internista e pode ser um meio de conseguir significativas vises do aspecto ntimo do paciente.
Na primeira entrevista, a conversa freqentemente impessoal. Mas s vezes, depois do exame fsico, o relacionamento com o cliente altera-se substancialmente. O distanciamento entre as pessoas se esfuma e substitudo pela conversa fcil, confortadora e fluida. Material que no fora nem divulgado nem suspeitado surge quase naturalmente. O interrogatrio deixa de ser ressentido. O estranho de minutos atrs abre-se em intimidades a que comumente s se chega em longa e confiante amizade (LOWN, 2008, p. 41).

Na poca da Idade Mdia, os mdicos costumavam encostar o ouvido no abdome ou no peito do paciente para escutar os sons dos intestinos ou o ritmo do corao. Dessa forma, o ouvido grudado parede torcica era uma demonstrao de afinidade humana. Segundo Thomas (1983), difcil imaginar gesto mais amistoso, sinal humano mais ntimo de preocupao pessoal e de afeto do que aquelas cabeas inclinadas afixadas pele, tornando-se um grande avano da histria da medicina. Para Dr.Lown (2008), o primeiro contato entre o mdico e o paciente, deve ser um aperto de mos, o qual caracteriza uma saudao de boas-vindas, gesto de hospitalidade ou sinal da disposio de aceitar algum em sua qualidade de ser humano. Para o mdico, esse simples gesto pode evidenciar muitas informaes, visto que toda a interao uma mini-imagem do carter e do estado psicolgico do paciente: observar se a mo oferecida com vigor, ou trmula de desconfiana, ou estendida com hesitao, como resposta relutante mo do mdico ou por outro lado, se o aperto de mo firme, denotando uma pessoa que se sente segura, em contraste com os dedos moles e fugidios, que vacilam em tocar, como no caso de pacientes indecisos ou perturbados.
Como salientou Thomas, o mais antigo ato de percia do mdico foi o toque das mos. At o sculo atual, na maioria dos casos, era relativamente pouco o que o mdico podia proporcionar. Com a passagem do tempo, esse simples ato de compaixo sendo transformou em arte. Eventualmente, adquiriu foros de percia cientfica e a mo tornou-se importante instrumento de

diagnstico. Apalpava-se o pulso para sentir os batimentos do corao e seu ritmo (LOWN, 2008, p. 42).

Lown (2008) refere que, no perodo em que viveu o mais conhecido mdico dos tempos romanos, Galeno, foi considerado o primeiro mdico grego a utilizar o ritmo do corao atravs do pulso. Alm disso, habitualmente era usada ainda a palpao da parede do trax para revelar o tamanho do corao ou a existncia de um aneurisma, enquanto que o pescoo podia indicar o inchao na glndula tireide ou a presena de anormalidades da vlvula artica. Tambm pelo toque de dedos sensveis, se poderiam obter informaes precisas sobre doenas no ventre, tais como uma inflamao do bao ou do fgado, alm das palpaes que apontavam uma dilatao da aorta e a presena de tumor ou de apndice inflamado. Dr. Lown (2008) enfatiza a percusso como outro mtodo de tato, introduzido no sculo XVIII, pelo mdico Leopold von Auenbrugger, com o objetivo de sondar os mistrios do corpo. Tal mtodo surgiu da perspiccia do jovem Leopold, que observou que seu pai, comerciante de vinhos, batia, com as mos, pequenas pancadas nos barris, a fim de verificar a quantidade de vinho neles contida e, ao se tornar mdico, decidiu aplicar essa mesma tcnica s cavidades do organismo. Descobriu, ento, que a percusso serve na identificao da consolidao dos tecidos pulmonares, como no caso de pneumonias, e lquidos nas cavidades do peito e do abdome, inclusive dando a dimenso aproximada do tamanho do corao. Mais ainda, por aproximar mdico e paciente, a percusso uma tcnica que promove a confiana. Porm, os avanos tecnolgicos, na prtica mdica, tornaram o tato uma mera formalidade. Conforme a crtica de Thomas (1983), a medicina deixou de ser a aplicao das mos; hoje, mais uma leitura de mostradores de mquinas. Para Lown (2008), o maior efeito disso a perda do vnculo ntimo entre o paciente e o mdico.

2.3. MENTE E CORAO

De acordo com Lown (2008), desde a origem da medicina, os mdicos perceberam que as emoes tm forte influncia nas doenas, predispondo o paciente ou influenciando nos seus efeitos. Principalmente na rea de cardiologia, os estresses

psicolgicos podem influenciar-nos mais ntimos aspectos da funo do corao, enquanto que os estresses de comportamento podem acelerar os batimentos do corao, elevar a presso arterial, reduzir o fluxo do sangue arterial nas coronrias, agravar a irritabilidade eltrica do corao e afetar a capacidade de contrao do miocrdio, o msculo que bombeia o sangue. Portanto, a mente conturbada pode prejudicar o ritmo do corao do paciente, predispondo angina do peito, levando a um ataque do corao e causando sbita morte cardaca. Atualmente, destaca-se bastante o papel da mente como a mais nova descoberta, mas, na histria da cincia, o estudo da mente antecede o do crebro fsico. At final do sculo XIX, a mente era considerada como uma parte inseparvel do corpo, porm o progresso da cincia criou o dualismo no pensamento mdico. A mente foi retirada do corpo, sendo vista como rgo parte e uma entidade mais espiritual do que cientfica. J o corpo, como objeto cientfico, passou a ser sondado, analisado, penetrado, dissecado e materializado; suas amostras lquidas e secrees podem ser quimicamente analisadas; cada processo patolgico, identificado; sua progresso, prevista; reao a tratamentos, avaliada e quantificada, sob o domnio da cincia. Esses avanos no ocorreram simultaneamente com o estudo da mente, cujas tonalidades so percebidas e imaginadas, mas no medidas. Nas palavras de Lown (2008, p. 48):
At hoje no existe metodologia que materialize a perturbao dos estados internos expressos pelas sensaes de ansiedade, tenso, inadequao e depresso. Esses estados emocionais so fatores de risco para as doenas, moldam a aparncia dos males, determinando o andamento e a marcha da recuperao.

Na clnica mdica, ao se deparar com os problemas psicolgicos sobressaindo em uma doena, geralmente, diagnosticada psiconeurose, denominao vaga que necessita de explicao cientfica. A desconsiderao da dimenso emocional reduz a capacidade do mdico de aliviar uma doena crnica e, nesse caso, o paciente perde muito, com a excluso dos aspectos psicolgicos da doena. So ministradas drogas, que podem aliviar temporariamente alguns dos sintomas, porm a doena subjacente no curada. Na opinio do dr. Lown (2008), a desateno ao domnio psicolgico fratura a medicina no seu mago, distinguindo o tratamento e a cura e esse enfoque comum prejudicou a imagem dos mdicos, reduzindo seu papel na sociedade. Na prtica da medicina, nos sculos passados, tornou-se evidente que a ao nervosa influencia todas as partes do corpo, sendo que, aproximadamente, h 350 anos,

o descobridor da circulao sangunea, William Harvey, escreveu: Toda ao da mente, quer se distinga pela dor ou pelo prazer, esperana ou temor, causa de uma agitao cuja influncia atinge o corao. Entretanto, a profisso mdica permanece ctica em relao aos dados epidemiolgicos sobre o papel das emoes em mortes causadas por distrbios cardiovasculares. Segundo Lown (2008), no incio do sculo XX, Karl Pierson, cognominado Pai da bioestatstica moderna, realizou um estudo acerca das datas do falecimento dos casais nas lpides de cemitrios da Gr-Bretanha, Holanda e Alemanha, chegando concluso que maridos e esposas apresentaram tendncia a morrer no mesmo ano que o companheiro. Essa coincidncia reforada por outros estudos, desde aquela poca, indicando que aquelas pessoas que sofrem a dor da morte do cnjuge ou de parente prximo tornam-se mais suscetveis morte sbita cardaca. No perodo do estudo de Pierson, diversas pesquisas epidemiolgicas tambm apontaram os estresses sociais e suas relaes com as crescentes taxas de doena e bito por problemas nas artrias coronrias. Uma pesquisa bem documentada destacou as variaes na morbidade e na mortalidade dos primeiros japoneses que se mudaram para o Hava e depois para a Baia de San Francisco, na Califrnia. J no Japo, a doena das coronrias pouco freqente. Outra causa relevante o impacto dos estresses provocados pelo trabalho. Pesquisas realizadas com funcionrios pblicos londrinos indicaram que o pessoal executivo e administrativo apresenta maior esperana de vida, enquanto que os trabalhadores braais possuem uma taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares 4 vezes mais elevada, presumindo-se que as classes econmicas mais baixas adotem hbitos nocivos. Portanto, a implicao que os fatores psicolgicos ligados a empregos insatisfatrios e mal remunerados aumentam o risco de doenas do corao. Lown (2008) refere ainda que, alm da ocupao, o nvel de educao indicativo da esperana de vida, pois as pessoas que tem diplomas universitrios vivem mais tempo do que aquelas que s fizeram o curso elementar. Outro fator de risco para a morte cardaca a falta de emprego. Nos Estados Unidos, a cada 1 % de aumento no ndice de desemprego, corresponde uma elevao de 6 mil mortes anuais por doenas coronrias. No aspecto positivo, as enfermidades cardacas fazem menos vtimas entre as pessoas felizes no casamento e que participam de questes sociais amplas, cujos membros de famlias so unidos, aquelas que possuem hobbies atraentes e grande diversidade de interesses. Destaca-se que, entre as pessoas solitrias, a companhia de animais de estimao reduz os riscos. Porm, entre os

pacientes cardacos, a solido representa o mesmo risco que uma congesto cardaca, uma das srias complicaes do ataque do corao. Todos esses fatores revelam enfaticamente o poder da mente de afetar a doena cardaca. De acordo com Lown (2008), outros dados que resultam no aumento da morbidade e da mortalidade cardaca so os desastres naturais e as guerras, que causam srios estresses psicolgicos. Por exemplo, logo aps o terremoto que ocorreu na Grcia, em 1981, houve, entre 24 e 48 horas, a triplicao dos bitos por causas cardiovasculares. Tambm o ataque de msseis iraquianos contra as cidades israelenses levou ao aumento da mortalidade cardaca, sendo que, no dia que os primeiros msseis atingiram os alvos, verificou-se uma elevao de falecimentos por males cardacos (58 %), registrando-se ainda maior vulnerabilidade entre as mulheres, ou seja, o dobro dos homens. Por outro lado, alguns estudos indicam que os acontecimentos positivos e significativos adiam as mortes por doenas cardacas, tais como a pesquisa realizada por D. P. Phillips e E. W. King, que sugeriram que os doentes terminais podem obter um compasso de espera, rogando a Deus o adiamento do bito at passar um evento importante para o paciente (nascimento, casamento, aniversrio, feriado religioso, etc.). Assim, foi registrada uma diminuio de bitos antes de um acontecimento psicossocial, seguida de alta, logo depois. Nesse sentido, o estudo de Phillips e King investigou a distribuio de bitos entre judeus e gentios, na poca do Pessach, um dos mais importantes feriados religiosos judeus e constataram que os judeus idosos tinham menor mortalidade na semana anterior ao Pessach, sendo esse resultado observado em 19 primaveras sucessivas. Portanto:
No fcil esclarecer o papel dos fatores psicolgicos na morte cardaca sbita (MCS). At mesmo a tarefa menor de definir objetivamente o estresse difcil. O que a um indivduo produz estresse, em outro pode ser fonte de prazer. As descries psicolgicas de estresse ou de caractersticas de personalidade so em grande parte verbais e subjetivas (LOWN, 2008, p. 53).

Segundo Lown (2008), uma dificuldade enfrentada na investigao da associao crebro e mente advm da literatura mdica ser dominada por modelos mecanicistas, nos quais causas e efeitos so vistos como ligados no espao ou no tempo, fato observvel no domnio macrofsico, mas no no complexo domnio psicolgicocerebral, em que o estmulo, seja incuo ou produtor de estresse, no existe como absoluto, se for dicotomizado das qualidades de sua percepo. Como exemplo, pode-se citar a ansiedade dos pais, quando um filho demora a voltar para casa noite; ao tocar a

campainha do telefone, provoca uma premonio agourenta e, de sbito, o corao dispara, a presso arterial sobe e o indivduo tem suor frio. Em qualquer outra situao, a campainha do telefone no provoca essa reao psicolgica.

2.4. PALAVRAS QUE FAZEM MAL

Para Lown (2008), o aspecto mais importante da arte do mdico recolher a histria mdica e o tempo despendido nessa inteno um investimento na arte de curar e de ser mdico. O simples levantamento de uma histria mdica tem forte efeito teraputico, considerando as palavras como elementos valiosos para o mdico. Porm, sabemos que as palavras podem fazer tanto mal quanto bem. Dr. Lown (2008) relata que, durante sua vida clnica, presenciou diversos tipos de reao a palavras de mdicos, o que, dependendo das palavras escolhidas, pode agravar os sintomas e o quadro clnico do paciente. Infelizmente, em qualquer hospital de grande porte, praticamente impossvel evitar que os pacientes sofram com as palavras de mdicos inexperientes ou levianos, pois, em sua opinio, o uso de palavras erradas pode ferir da mesma forma que um ato fsico. Outra dificuldade a utilizao de palavras extremamente tcnicas pelos mdicos, para descrever uma condio clnica, visto que uma expresso

incompreensvel ou um termo impreciso pode levar o paciente ao desespero mrbido e a imaginar as piores conseqncias. Por isso, os mdicos no deveriam nunca reforar a incerteza e o receio no paciente, porm, infelizmente, costumam faz-lo com freqncia. Dr. Lown (2008), nos ltimos anos, como mdico cardiologista, realizou o registro de diversos relatos verbais que os pacientes recordam, sobre a primeira opinio do mdico, diante de suas doenas cardacas e colecionando centenas de frases desastrosas, como as seguintes: - Voc est vivendo horas extras; - Voc est declinando rapidamente; - Sua prxima pulsao talvez seja a ltima; - A qualquer minuto, pode ter um ataque do corao, ou coisa pior; - O Malach amoveth (anjo da morte) est te perseguindo; - Voc tem uma bomba-relgio no peito; - Voc uma bomba-relgio ambulante;

- Esse vaso estreitado produz muitas vivas. Dessa forma, analisando as palavras que prejudicam aos pacientes, proferidas pelos seus prprios mdicos, que, na verdade, deveriam ter cuidados redobrados, ao informar um diagnstico ou prognstico, Dr. Lown levanta algumas crticas a outros mdicos.

2.4.1. Crtica a outros mdicos

medida que a medicina se transforma em mercantilista e, gradativamente, a concorrncia aumenta, tornou-se comum ouvir mdicos ou hospitais criticarem uns aos outros, visando captar mais pacientes. Na opinio do dr. Lown (2008), a crtica ao mdico de um paciente improdutiva, visto que at um profissional experiente pode cometer erros graves. Pelo contrrio, os mdicos deveriam ser generosos com os colegas de profisso. Existe, por outro lado, os problemas do corporativismo entre os mdicos e diversos casos demonstram que os mdicos, h muito tempo, protegem uns aos outros, raramente denunciando erro crasso, explorao de testemunha e corrupo dos colegas. Dr. Lown enfatiza que esses tipos de conduta repreensvel no devem ser tolerados, mas considera que ouvir de um paciente a respeito dos erros de um colega apenas um lado da histria, sendo necessrio, antes de condenar, ouvir os dois lados do relato de erro mdico. Refletindo sobre essa atitude negativa dos mdicos, Dr. Lown (2008) baseia-se em noes bsicas de psicologia, que ensinam que o medo a via errada para motivar um comportamento construtivo, pois produz o efeito contrrio, ou seja, destri a esperana dos pacientes, desmobilizando seus recursos ntimos. Diante do predomnio do medo, ocorre a diminuio da capacidade de tomar decises inteligentes e se agravam os sintomas, fato que prejudica o processo de cura e a prpria prognose do doente. A enfermidade humilha e corri o sentido do eu, tornando os pacientes sumamente vulnerveis s palavras do mdico, de quem dependem para sarar e continuar vivos (LOWN, 2008, p. 91). Talvez, a explicao para essa conduta exagerada dos mdicos seja o fato de que a profecia de catstrofes parece fazer parte integrante de nossa cultura como sociedade. Partindo da idia de que preciso ser estridente para ser ouvido, tornou-se tambm comum, tanto na previso do tempo como nos prognsticos mdicos, apresentando-se o

quadro mais horroroso possvel, esquecendo que a verdade pode e deve ser expressa de forma moderada. Outra explicao possvel, segundo dr. Lown (2008), que, num perodo em que as demandas judicirias tiveram um aumento exacerbado, os mdicos sentem-se obrigados, pelos imperativos judicirios, a falar a verdade categoricamente aos pacientes. Numa relao profissional com estranhos, que podero tornar-se autores de processos por erros mdicos, muitos profissionais se convencem de que pintar o quadro mais hediondo os protege contra possveis acusaes futuras, mas esse enfoque mercantilista justamente pode levar a futuros processos judiciais. Na viso do dr. Lown (2008), a relao mdico-paciente precisa estar baseada, para ter bons resultados, no respeito e na confiana. Quando, infelizmente, o mdico no permeia um grave prognstico com palavras carinhosas, o paciente percebe que no h compaixo e, com esse procedimento, o mdico desprofissionaliza a relao. Essa ausncia de confiana que levar o paciente s barras dos tribunais. Para Lown (2008), muitos mdicos nem percebem que se tornaram prestativos mercadores do tratamento de sade, j que, desde sua formao universitria, aprendem a supervalorizar a tecnologia. Apesar de saberem que a maneira mais eficaz de ajudar o paciente o uso de um exame completo, a partir da histria mdica, invariavelmente, a coleta da histria relegada ao segundo plano, sendo o paciente submetido aos diversos especialistas. Esse tipo de prtica mdica quase universalmente aceito como o mais elevado padro cientfico e moral (LOWN, 2008, p. 93). Alm disso, Lown analisa que o hospital o espao profissional onde os mdicos adquirem a maior parte dos seus conhecimentos prticos e formam seus duradouros hbitos profissionais, recheados de tecnologia e erudio. Em vrios casos, surgem desavenas com funcionrios de hospitais em relao alta prematura de pacientes, sem levar em considerao a condio clnica indefinida ou a falta de programa sobre o prolongado tratamento crnico, ou simplesmente pelo fato do paciente, morando sozinho, ainda no estar em condies de se cuidar adequadamente. Dr. Lown (2008) enfatiza, ainda, a influncia sobre a prtica da medicina da crena geral (tanto dos pacientes como dos mdicos) de que tudo o que est quebrado, precisa ser consertado. No caso de pacientes idosos, comumente surgem sintomas que seriam tolerveis se lhes fosse dito que so incuos, tais como dores e desconfortos, fadiga, perdas de memria e insnias ocasionais fazem parte da vida. Entretanto, o ardor

pelo diagnstico do incurvel, de tratar o intratvel, de prognosticar o imprevisvel predomina, com conseqncias perigosas. Outro aspecto fundamental levantado por Dr. Lown (2008) sobre a prtica mdica que, independente da necessidade de prolongados procedimentos, seja motivado pela ganncia ou pelo desejo de aprender, a linguagem mdica pungente vital na concordncia dos pacientes. Mesmo que o paciente pouco se beneficie na realizao de extensos exames, a retrica mdica deve ser convincente e nada leva a sua aceitao do que insinuar que o bem-estar e a sobrevivncia do paciente dependem dos resultados dos estudos ou exames indicados. At mesmo o paciente mais inteligente e ctico aceita e no esboa resistncia, atravs desse argumento to persuasivo. Nas palavras de dr. Lown (2008, p. 95):
Cheios de pressentimentos e ansiosos por garantias, de bom grado se entregam a um sem-fim de exames de laboratrio e a uma enxurrada de especialistas. Em muitas ocasies, membros da famlia de doentes insistiram comigo em que tudo fosse feito para descobrir o que estava defeituoso e se fizesse todo o possvel para obter a cura.

Assim, nos esforos profissionais de saciar o imenso complexo mdicoindustrial, os pacientes quase sempre so ingnuos cmplices; apesar de se queixarem da atitude distante e da linguagem tcnica e aterrorizante do mdico, parecem considerar que tal desumanizao o preo inevitvel da medicina cientfica.

2.5. PALAVRAS QUE FAZEM BEM

Para Lown (2008), apesar das palavras do mdico poder ferir e machucar, tambm possui muito potencial de fazer o bem. Em sua viso, o processo de cura exige principalmente a mobilizao das expectativas positivas do paciente e sua f no tratamento mdico. Nenhum remdio mais potente do que a palavra cuidadosamente escolhida, pois a conversa teraputica uma arma poderosa do arsenal mdico, porm, infelizmente, pouco usada. Mais do que o conhecimento cientfico, os pacientes tm fome de solidariedade, que se ministra atravs de palavras e a experincia da medicina est repleta de exemplos da fora curativa das palavras. Na prtica mdica, Dr. Lown (2008) realiza dois enfoques, um direcionado aos pacientes com doena cardaca e outro para os pacientes saudveis. No primeiro caso, aps verificar que o indivduo tem significativo mal do corao, com a presena do

paciente e do cnjuge, esclarece as possveis complicaes e conseqncias dos problemas da coronria, incluindo a possibilidade de morte sbita. Muitos mdicos evitam mencionar esse tema, mas certamente o paciente refletir sobre essa ameaa. O paciente que sofre de distrbios coronrios, diante de um simples sintoma, especialmente na madrugada, fica com medo e sente como sinal de morte sbita. O fato de no poder discutir esse assunto com a famlia ou os amigos acarreta uma supervalorizao desses pnicos mrbidos. Nas palavras de Lown (2008, p. 98):
Quando o mdico faz uma prognose sombria ou, pior ainda, quando d a entender que o paciente no escapar - e erra no clculo-, toda a profisso mdica sofre um forte revs. Em geral, melhor deixar a porta entreaberta, mesmo nas mais tenebrosas condies.

Essa postura positiva que Dr. Lown adquiriu na prtica da medicina se originou da aprendizagem com dr. Levine, o qual, ao contatar com o paciente, colocava otimismo em todas as palavras. Quando terminava uma consulta e se preparava para ir embora, era seu costume arraigado pr a mo de leve no ombro do paciente e murmurar com um fio de voz: tudo vai dar certo. Embora reconhea ter aprendido muito com Levine, Dr Lown (2008) considera como seus verdadeiros mestres os pacientes, que proporcionaram uma rica experincia clnica e demonstraram a complexidade das reaes s palavras do mdico, na produo de esperana e coragem. Gradativamente, passou a valorizar a extraordinria fora curativa das palavras.

3. AUDITORIA MDICA De acordo com Castillo Lamas et al (2009), os processos de avaliao so uma atividade fundamental dentro do desenvolvimento do conhecimento. Estas permitem, por um lado, pesquisar erros e corrigi-los e, por outro lado, detectar condutas acertadas e refor-las. Na rea de sade, este conceito adquire grande importncia, pois o cenrio de onde se torna mais difcil fazer avaliaes objetivas. 3.1 HISTRIA Segundo Castillo Lamas et al (2009), na Idade Antiga, pases como Egito e ndia, tinham funcionrios que observavam o cumprimento das normas sanitrias. Na Babilnia (XVIII a.C.), existia o Cdigo de Hammurabi, que impunha severos castigos para os resultados insatisfatrios de uma teraputica ou operao. J no Juramento Hipocrtico (IV a.C.), tambm se verificam elementos de auditoria (EDUARDO, 1998). Na poca moderna, por volta de 1912, o Colgio Americano de Cirurgies, criou a acreditao hospitalar (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2010). J em 1918, Sanazano e Moraes, nos Estados Unidos, foram os criadores de um programa de standard voluntrio para avaliar a qualidade da ateno mdica. Nesse mesmo ano, Ward introduziu a auditoria mdica. Castillo Lamas et al (2009) referem que, a partir dos anos 50, no sculo XX, se aperfeioou mais a necessidade de auditoria na ateno mdica. Em 1950, surgiu no Japo o conceito de qualidade total (CONSTITUIO DA REPBLICA DO BRASIL, 1988), sendo que Donabedian, em 1966, mostrou a necessidade de medir a ateno mdica. Em 1974, na Europa, houve o surgimento de um programa de qualidade dos pases baixos. Em 1986, foi criado o Comit mdico auditor em Cuba e, no campo da cirurgia e disciplinas relacionadas, os resultados eram medidos classicamente baseados na morbidade e na mortalidade, que, evidentemente, no refletiam a qualidade do ato cirrgico. Gradativamente, foram sendo desenvolvidos sistemas de pontuao ou escores, com objetivo de permitir uma avaliao objetiva dos processos no mbito sanitrio (CASTILLO LAMAS et al, 2009).

Ainda em Cuba, visando avaliao da qualidade das operaes, foi criado o comit de avaliao de intervenes cirrgicas (LEI ORGNICA, 1990), composto por patologistas e cirurgies. A avaliao dos resultados tornou-se o mtodo fundamental para o desenvolvimento da atividade cirrgica nas diferentes instituies de sade (CASTILLO LAMAS et al, 2009). 3.2. DEFINIO

De acordo com Llanos-Zavalaga, Mayca Prez e Navarro Chumbes (2006), a auditoria definida como a anlise crtica sistemtica da qualidade da ateno mdica, incluindo os procedimentos diagnsticos e teraputicos, o uso de recursos e os resultados dos mesmos que repercutem nos desenlaces clnicos e na qualidade de vida dos pacientes (HARDMAN, JOUGHIN, 1998). Diversos estudos apontam que este processo de melhoria da qualidade visa elevar a qualidade do cuidado do paciente e seu impacto, atravs de revises sistemticas do cuidado, considerando critrios explcitos e a implementao de trocas (NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2002), sendo acompanhada de processos de retroalimentao aos provedores (FOY et al, 2005; MUGFORD, BANFIELD, OHANLON, 1991). Estas provas no incluem a necessidade que os participantes estejam preparados para promover e executar as trocas necessrias no comportamento profissional, e conseguir demonstrar melhoras na qualidade do custoefetividade da ateno executada. Segundo Llanos-Zavalaga, Mayca Prez e Navarro Chumbes (2006), a auditoria classificada em funo do objeto a auditar: - Auditoria de casos (para as diferentes especialidades mdicas); - Auditoria de fontes secundrias (histrias clnicas, prescries, exames de laboratrio, etc.) ou qualidade de registro das fontes secundrias (dependentes da informao existente); - Auditoria baseada em evidncia (na qual se avalia as atenes da pessoa em um perodo). Em funo da temporalidade, as auditorias se classificam em auditorias retrospectivas e auditorias prospectivas ou concorrentes (MINISTERIO DE SALUD, 2000).

Para Llanos-Zavalaga, Mayca Prez e Navarro Chumbes (2006), neste contexto de qualidade e gerao de uma cultura da qualidade, torna-se necessrio a institucionalizao de processos que permitam garantir a qualidade do servio, como a implementao de um sistema de auditoria mdica, tendo presente que a auditoria o processo de reviso da concesso de ateno mdica, com o fim de identificar deficincias (no conformidades, no setor privado) que podem ser remediadas. Portanto, a auditoria teria uma finalidade de melhorar a qualidade do servio e uma finalidade educativa ao atualizar o recurso humano, porm, lamentavelmente, percebida pelos profissionais de sade como uma ao fiscalizadora que, quase sempre, acaba interferindo em suas atividades cotidianas (ORTEGA-BENITO, 1995; FRASER; BAKER; LAKHANI,1998).

3.3. PAPEL DA AUDITORIA MDICA

De acordo com Rencoret (2003), a Auditoria Mdica das prestaes e servios em sade no se aparta das auditorias que se realizam em outros campos do fazer humano, enquanto a processo, objetivos, avaliao e informe, constituindo-se em um instrumento de aperfeioamento e educao contnuas, que permite tomar cuidados sobre os aspectos tcnicos, administrativos, ticos e mdico-legais, em busca da excelncia. Assim, a Auditoria mdica consiste em uma avaliao sistemtica, realizada por mdicos, que compara as caractersticas ou qualidade da ateno executada e observada com a qualidade ideal e desejada, de acordo com critrios e normas pr-estabelecidas. As aes anteriores se complementam com a gesto de riscos, reclamaes e conflitos ademais da realizao de auditorias programadas em forma prospectiva, com uma viso de futuro, de acordo com as necessidades institucionais (FELD, RIZZI, GOBERNA, 1978). Para Rencoret (2003), a Auditoria Mdica se concebe como uma instncia educadora, mais que punitiva e sancionadora, aonde se trata de aproveitar as experincias, tanto as negativas, atravs das anlises de incidentes-acidentes, como das positivas para ir introduzindo de forma gradual, correes e melhorias em cada um dos processos de ateno, para satisfazer os requerimentos dos pacientes e seus familiares e assim poder cobrir as crescentes expectativas dos clientes que acodem s nossas instituies de sade.

Segundo Rencoret (2003), no cumprimento destes requerimentos, a Auditoria Mdica se constitui em: A. Um sistema de educao e aperfeioamento contnuos, preocupado com a qualidade, seguridade e humanidade das prestaes sanitrias, tratando de conseguir atravs de um processo de ensino-aprendizagem, motivao e participao de todas e cada uma das pessoas que atendem pacientes. B. Uma instncia de mediao, conciliao e soluo de conflitos, que podem surgir na relao mdico, paciente, parente e instituies, em benefcio dos envolvidos e afetados. C. Um sistema que mais que sancionar, tem um carter preventivo do erro mdico e reparador do mesmo, de ordem no penal. Conseguir que a Auditoria Mdica cumpra estes trs objetivos e que os pacientes e familiares disponham de uma instncia institucional administrativa e tcnica que acolha e trate em forma imparcial e justa, as reclamaes e contemple uma forma de reparao oportuna e efetiva, tem sido uma das metas que foram iniciadas sabiamente faz mais de uma dcada pelo atual Presidente da Excelentssima Corte Suprema de Justia Don Mario Garrido Montt.

3.4. CAMPOS DE AO

De acordo com Rencoret (2003), no cumprimento de seus objetivos, a Auditoria Mdica tm alguns campos de ao, que sero enumerados: 1.- Aspectos educativos: estimulando uma educao e aperfeioamento contnuos, o que permite a obteno da aprendizagem e experincia para ensinar;

2.- Aspectos Tcnico-Avaliativos: atravs da qualificao de atos e condutas, o que implica no controle de qualidade;

3.- Aspectos de Investigao: deteco de problemas, deficincias e grau de cumprimento das normas e de adequao a Lei da tica Mdica, o que facilita estabelecer e delimitar a responsabilidade mdica;

4.- Aspectos Normativos: estimulao na elaborao e readequao de guias clnicas, normas, protocolos e manuais de procedimentos, o que facilita e objetiva o grau de cumprimento e sujeio a estas;

5.- Aspectos Mdico-Legais: Cautelar que se cumpram as normas legais e as disposies sanitrias vigentes: A) Preveno da mala prtica e o erro mdico; B) Recomendaes para o manejo de conflitos; C) Tratamento de conflitos e eventos potencialmente indenizveis (EPI); D) Atuao em estreita colaborao com a Assessoria Legal da instituio;

6.- Aspectos ticos: cautelar o fiel cumprimento das condutas das pessoas de acordo as normas ticas e morais;

7.- Aspectos financeiros e de Mercado: conhecendo toda a informao que proporciona a Auditoria Mdica se pode analisar a qualidade, a relao custo-benefcio e a eficincia, permitindo a elaborao de indicadores de qualidade.

Em todos estes aspectos da Auditoria Mdica de grande importncia trabalhar na elaborao de programas, estimular a elaborao ou readequao de protocolos, guias clnicos, manuais de procedimentos, desenvolver sistemas para os distintos processos de ateno sanitria e controlar seu funcionamento. Algo de maior relevncia fazer na gesto sanitria um uso judicioso de todos os meios e da informao gerada, a qual ao ser analisada, medida e avaliada, permite conhecer a situao real e atualizada em que se desenvolvem os processos, procedimentos e aes nas distintas unidades e servios de um hospital ou clnica (RENCORET, 2003). Sem contar com os distintos instrumentos, analis-los, medi-los e avaliar os resultados importante, de maior transcendncia poder tomar conscincia das deficincias e erros para poder introduzir as modificaes que permitam corrigi-las e melhorar a qualidade e segurana dos servios; "el cambio no solo se produce al planificarlo sino tambim tomando conciencia de lo que no funciona" (ARANGUREN; REZZNICO, 1999).

3.5. AVALIAO DA QUALIDADE EM SADE De acordo com Paim e Ciconelli (2007), consenso que a preocupao com a qualidade na prestao de servios de sade no recente. O crescente surgimento de novos procedimentos e tecnologias que se superam em perodos cada vez menores, requer qualidade. O conceito de Qualidade foi primeiramente associado definio de conformidade s especificaes. Posteriormente, o conceito evoluiu para a viso de Satisfao do Cliente. Segundo a American Society for Quality Control: Qualidade a totalidade de aspectos e caractersticas de um produto ou servio que proporcionam a satisfao de necessidades declaradas e implcitas. Paim e Ciconelli (2007) referem que a implantao de Sistema de qualidade foi enfocada como o incio mais vivel para projetos voltados qualidade total, que representa a busca da satisfao no s do cliente, mas de todas as entidades significativas na existncia e da excelncia organizacional da empresa, proporcionando um posicionamento estratgico perante o mercado. Para Nogueira (1999), a qualidade deixou de ser um pr-requisito opcional, mas um requisito obrigatrio de sobrevivncia em um mercado cada vez mais competitivo. Em se tratando de servios de sade, pode-se dizer que os critrios de qualidade dos processos hospitalares esto bem definidos, vimos que j alguns anos, os hospitais buscam selos de qualidade como forma de aprimorar seus processos e receber crdito mediante a populao, em relao qualidade dos servios que oferecem. Referendando o controle da qualidade e a busca da origem da auditoria, segundo Pereira e Takahashi (1991), a auditoria na rea da sade aparece, pela primeira vez, em um trabalho realizado por um mdico dos Estados Unidos em 1918, Dr. George Gray Ward. Neste trabalho, foi realizada a verificao da qualidade assistencial prestada ao paciente, atravs de registros em pronturio. Mota (2003) afirma que a auditoria trata da avaliao sistemtica da qualidade da assistncia prestada ao cliente, e hoje esse trabalho tomou grandes propores no contexto dos hospitais e operadoras de planos de sade. Com isso, necessrio que a prtica, em qualquer ramo da auditoria, seja baseada em evidncias por meio da formao de conceitos slidos fundamentando a prtica. Para Chiavenato (1985), a auditoria um sistema de reviso de controle, para informar a administrao sobre a eficincia e eficcia dos programas em

desenvolvimento. Sua funo no somente indicar os problemas e as falhas, mas, tambm, apontar sugestes e solues, assumindo, portanto um carter eminentemente educacional. Aquino (1980) considera a auditoria como uma investigao profunda sobre o sistema, em seus aspectos qualitativos e no apenas rotineiros e burocrticos, podendo ser definida como um conjunto de tcnicas analticas destinadas a efetuar diagnsticos, prognsticos e recomendaes. A auditoria pode ser desenvolvida em vrios setores da sade e por diferentes profissionais; destacam-se entre eles a auditoria mdica, que, segundo Loverdos (2003):
a anlise, luz das boas prticas de assistncia sade e do contrato entre as partes paciente, mdico, hospital e patrocinador do evento dos procedimentos executados e conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto e a auditoria de enfermagem, conceituada como tratar da avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao cliente.

Ambas essas auditorias dispem de reas especficas de atuao, sendo que a caracterstica do servio em sade definir o papel do auditor e que seus objetivos so sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar desperdcios e auxiliar no controle dos custos. Para alcanar um bom padro tcnico, a auditoria mdica necessita, principalmente, da conscincia que representa o trabalho de cada um e o seu sentido na exaltao cada vez maior do nvel assistencial em favor da sade das coletividades, de uma estrutura que permita a honesta execuo do ato mdico e do adequado nmero de exames complementares, luz da discusso dos casos, onde cada situao estudada no seu mais elevado sentido. No passa, pois, somente pelo crivo da fiscalizao ostensiva e do barateamento dos custos, tentando assim projetar um bom padro assistencial apenas em tempo de permanncia, taxa de ocupao hospitalar, nmero de internaes, movimentos estatsticos de cirurgias e relao de exame complementares/paciente assistido. Entende-se hoje que a auditoria no apenas um direito, mas uma obrigao. A auditoria mdica que se prope apenas ao barateamento das despesas mdicas e institucionalizao de uma medicina de pssimo padro, para justificar uma situao de conteno de gastos, no leva aos interesses maiores que se espera de uma prtica, cuja finalidade valorizar a assistncia ao paciente.

4. CONCLUSO

Na viso de Lown (2008), o mdico, como um cientista rigoroso, utiliza sofisticados instrumentos e refinados mtodos no exerccio de descobrir a patologia do paciente. Alm disso, a sociedade atual tambm d muito crdito tecnologia do que ao ouvir e aconselhar. O tempo despendido na sala de cirurgias ou no uso de procedimentos invasivos dez vezes maior do que as conversas com os pacientes e sua famlia. Entretanto, para dr. Lown (2008), a melhor cura aquela que consegue unir a arte com a cincia, quando corpo e esprito so examinados juntos. Somente quando o mdico souber valorizar o paciente como seu semelhante, repleto de medo e de dor, poder atingir a individualidade nica de cada ser humano. Ento, o doente se tornar algo mais que a doena de que sofre. Esse comprometimento mais amplo aviva as brasas da imaginao clnica, afia a preciso do julgamento e ajuda a sobrepujar a agonia das decises. Assim, o mdico reconquista a coragem de encarar as incertezas, para as quais no basta a percia mdica; paciente e mdico podem entrar em parceria como iguais. Na opinio de dr. Lown (2008), o mdico demonstra suas credenciais de profissional dedicado quando, na primeira visita, ouve atentamente o paciente. Esse mtodo, que exige todas as sensibilidades, o instrumento de diagnstico mais poderoso do arsenal mdico. Com efeito, anotando cuidadosamente a histria mdica do paciente, o mdico consegue diagnstico correto em 70% dos casos, sendo muito mais eficiente do que todos os exames e tecnologias de que se dispe atualmente. Segundo Stephan, Costa e Hoeel (2009), a efetividade do cuidado mdico depende de algumas caractersticas, tais como as condies estruturais que facilitem o processo, adeso dos mdicos e adeso dos pacientes. A adeso do mdico diz respeito sua capacidade de fazer o diagnstico correto e proporcionar ao paciente as aes pertinentes ao caso (processo clnico), enquanto que a adeso do paciente refere-se ao grau com que este cumpre as recomendaes e o tratamento. Por definio, auditoria mdica pode incluir os procedimentos usados para diagnstico e tratamento, uso de recursos, resultados e qualidade de vida dos pacientes. A auditoria uma ferramenta importante para mensurao da qualidade (Auditoria de cuidados) e custos (Auditoria de custos) das instituies de sade. O processo de auditoria conceituado como uma avaliao sistemtica e formal de uma

atividade realizada por pessoas no envolvidas diretamente em sua execuo, a fim de se determinar se a atividade est de acordo com os objetivos propostos. Desta forma, possvel evidenciar deficincias nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas. A globalizao e o atual cenrio poltico- financeiro do Brasil incentivaram o setor de sade a buscar novas alternativas, enfocando a necessidade das organizaes de sade (tanto pblicas como privadas) se adaptar a um mercado cada vez mais competitivo. H uma urgncia de que bons produtos e servios, alm da qualidade na forma de atuar, garantam resultados positivos, mantendo clientes satisfeitos num mercado em permanente evoluo, no qual tecnologias similares esto cada vez mais acessveis. Atualmente, a qualidade uma questo muito relevante no meio empresarial, na indstria e no contexto da Teoria da Administrao. Inclusive, se verifica que determinados autores j comentam sobre a Revoluo da Qualidade, constituindo, assim, uma profunda mudana na teoria administrativa, em detrimento de uma srie de preceitos, anteriormente estabelecidos. Portanto, a auditoria mdica, no propsito de corrigir as falhas e omisses, deve se preocupar em elevar os padres tcnicos da assistncia, a melhoria da conduta tica dos profissionais, o aperfeioamento das condies hospitalares, a agilizao do processo administrativo, com a finalidade de oferecer um padro de qualidade assistencial populao.

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