Caso 2 Word

2013
Lic. Roberto Cruz Cruz
Proceso de Atencin de Enfermera.
[Paciente femenina, de 28 aos de edad, con Sndrome de StevenJohnson.]
Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera
INDICE:
Introduccin Desarrollo Listado de Problemas Diagnsticos de Enfermera Planificacin Evaluacin Confrontacin Bibliogrfica Farmacoterapia Dietoterapia Glosario Bibliografa Anexos 9
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INTRODUCCIN:
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S.F., paciente femenina de 28 aos de edad, gestante de once semanas con feto viable. Derivada del Hospital Fiorito por presentar dermopata de tipo papulosa, pruriginosa; originndose en trax, cabeza, cuello, miembros superiores e inferiores, abocando el 50% de la superficie corporal total, las lesiones progresan a quemadura superficial flictenular, asociadas a tratamiento medicamentoso con Lamotrigina y cido Valprico. Se observan lesiones sangrantes en mucosa oral y en fosas nasales. Hipotensa, hipertrmica, taquicardia, taquipnea con regular mecnica ventilatoria. Es trasladada al Servicio de Cuidados Crticos para abordaje y tratamiento. A la valoracin inicial se encuentra alerta, con va area semi-obstruida con secresiones abundantes, sanguinolentas, se procede a la aspiracin de secreciones y colocacin de oxigenoterapia humidificada, con cnula nasal a 4L. evitando la intubacin naso y orotraqueal. Con cuello en posicin neutral; respiraciones espontaneas regulares, con expansin regular del torax bilateral, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y leves secreciones en va area alta, taquipnea, satura al 96%, se palpa pulso filiforme bilateral radial y se palpa pulso carotideo. Piel caliente, sudorosa, humedad normal, relleno capilar 2 segundos. Posee trquea alineada; trax estable, se palpan los cuatros cuadrantes abdominal, blando, leve dolor a la palpacin, se ausculta ruidos hidroareos disminuidos, pelvis estable, cresta iliaca alineada sin dolor; se observan lesiones en extremidades, tipo eritematosas, papulosas y ampulosas, con sangrado ligero, con alta respuesta al dolor. En el examen de la regin posterior se encuentra con lesiones de las mismas caractersticas ya descritas. A la evaluacin secundaria, hipotensa, taquicrdica, taquipnea, hipertermia. Ansiosa, con sensacin de frio-calor, dolor ceflico, muscular, oseo y articular. No refiere otras alergias. Lleva tratamiento anticonvulsivante por ser epilptica desde los 7 aos. Se encuentra en decbito supino en cama con bardas elevadas, conectada a monitor multiparamtrico, posee va central femoral derecha de triple lumen, con plan de hidratacin a 42 gotas/min. Con analgesia: fentanilo a 11 ml/hs; paralelo de diazepam a 11 ml/hs. Y alimentacin parenteral a 104 ml/hs. Se realizaron tratamientos con medidas generales de abordaje. Se retira el frmaco agente causal del desarrollo del Sndrome y se evitan medicamentos que pudieran provocar reacciones cruzadas. Se inicia tratamiento con inmunoglobulina. Se toman muestras para hemocultivos y cultivos de secreciones en piel y mucosas. Siendo estos positivos para pseudomonas, estreptococos. Se toman muestras para determinacin de exmenes. Paciente que se ubica en el 3er nivel da atencin de salud, en el cual se le brindan acciones y servicios de atencin especializada, se realizar estudio diagnstico, atencin integral con nfasis en la recuperacin y rehabilitacin de los problemas de salud.
DESARROLLO Valoracin
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Al Examen Fsico:
Va area con secreciones sanguinolentas. Secreciones en vas areas altas. Oxgeno a cnula. Derrame pericrdico a la auscultacin. 50% superficie corporal con quemaduras superficiales y presencia de flictenas. Cabeza, en cara y cuello tipo A, trax, miembros superiores e inferiores.
Ruidos hidroareos disminuidos. Prpados sellados. Conjuntivas inflamadas. Acceso femoral derecho. Hematuria macroscpica ligera. Sonda Vesical. Umbral del dolor bajo.
Inspeccin General:
Neurolgico: Lenguaje: claro, comprensible.
Nivel de conciencia: lcida, ubicada en tiempo y Actividad de la vida diaria: dependiente. espacio. Cabeza y cuello: Escala Glasgow: 14/15. Rasurada en cuero cabelludo; presenta Fuerza muscular: disminuida. quemadura superficial tipo A en cara y cuello. Cubiertas con nexfilm. Tono muscular: (tono tropismo) disminuido. Prpados sellados secundario a inflamacin de Dolor: presente 8/10 conjuntivas. Se observan lgrimas serohemticas post quirrgica, luego los Movilidad: disminuida, reposo en cama. prpados se sellan tuercen hacia adentro. Deambulacin: no, refiere dolor para la marcha. Evaluada por oftalmologa. Se debe colocar placas transparentes bilaterales. Podra perder Sensibilidad: aumentada. la visin. Audicin: sin dificultad.
Respiratorio:
Frecuencia: 26 por minuto. Ritmo regular. Profundidad: regular. Simetra torcica: regular. Vas areas: permeables parcialmente. Secreciones: si, disminuidas, sangrantes. Tos: s. Expectoracin. Disnea: s. Coloracin de mucosas hemticas, hemorrgicas y plidas.
Circulatorio:
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Pulso: 120 por minuto. Frecuencia: regular. Intensidad: alta. Tensin: regular. Amplitud: regular. ECG: normal. Tensin Arterial: 101/50.
Ingurgitacin yugular: presente. Coloracin piel y mucosas: plida. Edema: en flanco derecho e izquierdo. Oximetra: 96% PVC: 8ml. Va: central, femoral triple lumen.
Digestivo:
Peso: 49 kg. Talla: 1,60 m. IMC: 19,14 Kg/m. Hidratacin: 3000 ml. Alimentos no tolerados. Autonoma para alimentarse: ninguna. Ingresos: Va oral: 1000; va parenteral: 2500 ml. Balance hdrico: ingresos: 6500 ml, egresos: 5600 ml.
Dieta: ingiere lquidos fros, progresando a dieta blanda dificultosa y disminuida. Balance total: positivo 1100 ml.
Piel, faneras y mucosas:

Temperatura Axilar: 39C. Coloracin: plidas. Humedad: presente. Lesiones: quemaduras superficiales 50% SCQ, proceso inflamatorio en piel, costras sangrantes. Higiene corporal: dependiente. Uas: hiperpigmentacin lecho unguial.
Osteoarticular:
Refiere dolor osteoarticular generalizado, a la palpacin, al movimiento. Movimientos limitados.
Eliminacin urinaria intestinal:

Ruidos hidroareos: disminuidos. Abdomen: leve dolor a la palpacin. Deposiciones: ecasas cada 3 das. Sonda Naso Gstrica: K 108 (alimentacin enteral). Orina: 225 ml/hs. Hematuria: macroscpica leve. Olor: aromtica. Sonda vesical permeable a bolsa colectora.
Reposo Sueo:
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Encamada: decbito supino. Hbitos de descanso: 6 horas/ noche.
Hbitos para inducir el sueo: t caliente; vaso de leche. Alteraciones del sueo: Refiere no poder dormir por la noche por causa del medio hospitalario.
Psicosocial:
Estado de la paciente: Ansiosa. Depresible. Aptica. Refiere tristeza por la situacin con momentos de ira.
Genitourinario:
Lesiones en mucosa vaginal de caractersticas sangrantes. Gestacin 11 semanas.
Seguimiento del estado de salud:

Conoce sobre su enfermedad a travs de lo comentado por el equipo de salud. Qu informacin desea tener? Todo lo que respecta con su piel, secuelas oftlmicas, desarrollo de su embarazo, tiempo de recuperacin.
Antecedentes patolgicos personales:

Epilepsia.
Antecedentes patolgicos familiares:

Hipertensin Arterial.
Subjetivos:
Refiere dolor osteoarticular generalizado, a la palpacin, al movimiento. Refiere no poder dormir por la noche por causa del medio hospitalario. Refiere tristeza por la situacin con momentos de ira. Refiere querer conocer acerca de: Todo lo que respecta con su piel, secuelas oftlmicas, desarrollo de su embarazo, tiempo de recuperacin.
Laboratorio: Gasometra:
PH: 7,48 (7,36-7,44) Alcalosis PaCO2 31,3 mmHg (32-45) Hiperventilacin PaO2 113,8 mmHg (85-100) Hiperoxia
HCO3 22,7 mmol/L(22-26) Normal EB -0,7 mEq/L Normal
Estimacin Del Equilibrio cido Base/Estado Fisiopatolgico: Alcalosis Respiratoria Aguda.
Cultivo de secreciones en piel y mucosas:

Positivos para Pseudomonas y Estreptococos.
Hemocultivo:
Positivo a Pseudomona y Estreptococo.
Indicaciones Mdicas y Plan Teraputico:

Control de Signos Vitales: Monitoreo Permanente. Balance Hidroelectroltico. Oxigenoterapia Humidificada a 4 L a travs de cnula nasal. Posicin Decbito Supino, Fowler 45. Alimentacin Parenteral 2500 ml a 105 ml/hrs. Colocar sonda Nasogstrica k-108, iniciar alimentacin enteral 2000kcal a 83 ml/hrs. Ingerir lquidos fros. Higiene bucal con solucin fisiolgica cada 6 horas. Plan de Hidratacin parenteral a 42 gotas por minuto (Frascos 4-5-6 una ampolla de Cloruro de Potasio). Paralelo 250 ml de Dextrosa 5% con 2 ampollas de fentanilo a 11 ml/hrs. Paralelo 250 ml de Solucin Fisiolgica con 2 ampollas de Diazepm a 11 ml/hrs. Taural 1 ampolla ev. Cada 6 horas. Oftalmolex cada 6 horas. Nebulizacin cada 4 horas con 20 gotas de salbutamol + 20 gotas de ipratropio. Si la Temperatura sube a 38C administrar Paracetamol 500 mg va oral. Enaxoparine 40 mg subcutneo. Zienam 1 frasco cada 6 horas. Inmunoglobulina.
Curaciones:
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De va central con Clorhexidina al 1%, ms gaza vaselinada. Cobertura temporaria con Nexfilm (No tocar, No mojar). En miembros superiores e inferiores, curar una vez al da con jabn neutro, ms gaza vaselinada sin vendaje.
Programacin de prximos eventos de intervencin :

Se solicita asignacin de lminas de celulosa para cobertura y sellamiento de las lesiones. Se programa para la realizacin de aseos quirrgicos bajo anestesia general. Se solicita interconsulta con obstetricia (Hospital Sarda), Oftalmologa Especialista en crnea (Hospital Santa Lucia). Gastroenterologa. Neumologa. Dermatologa.
Medicamentos a los que est expuesta:

Fentanilo. Diazepm Taural. Oftalmolex. Salbutamol. Ipratropio. Paracetamol. Enaxoparine. Zienam.
Listado de Problemas: Reales:
Presencia en la paciente de signos que podran corresponderse con alteracin de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitacin yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensin arterial. Acumulo de secreciones en vas areas. La paciente siente dolor. La paciente presenta hipertermia de 39C. Cultivo de secreciones de piel, mucosas y hemocultivo positivos a estreptococo y pseudomona. Limitacin en la paciente del movimiento independiente, intencionado. Dolor durante la elaboracin del bolo alimenticio y a la deglucin. Ansiedad de la paciente. Dificultades para conciliar y mantener el sueo por periodo ptimo ininterrumpido. Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% de la SCQ. Prpados sellados, torcidos hacia adentro e inflamacin conjuntival. Potenciales: Paciente con abundantes prdidas insensibles de fluidos. La paciente ser aislada por control epidemiolgico. La paciente no expresa preocupacin por las posibles secuelas fsicas propias de la enfermedad. Paciente con riesgo de hipotermia por presentar un 50% de SCQ.
Diagnsticos de Enfermera: 1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de la precarga.
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2. Limpieza ineficaz de las vas areas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y xtasis postural. 3. Dolor relacionado con el 50% de la SCQ. 4. Hipertermia relacionada con el aumento del metabolismo. 5. Infeccin relacionada con pseudomonas y streptococos. 6. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor. 7. Deterioro de la deglucin relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral. 8. Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor. 9. Trastorno del patrn del sueo relacionado con el medio hospitalario. 10. Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metablicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral. 11. Dficit en la percepcin sensorial visual relacionado con Entropin, Anquiloblefarn, Conjuntivitis. 12. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas producto del deterioro de la integridad cutnea y erosiones en la mucosa oral. 13. Riesgo de soledad relacionado con aislamiento epidemiolgico. 14. Riesgo de alteracin de la imagen corporal relacionado con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrizacin y la posibilidad de secuelas. 15. Riesgo de hipotermia relacionado con la prdida de la cobertura cutnea (50% de SCQ).
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
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NECESIDAD Homeostasia PROBLEMA Presencia en la paciente de signos que podran corresponderse con alteracin de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitacin yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensin arterial.
DIAGNSTICO Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de la precarga.
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OBJETIVO Detectar en la paciente la aparicin de complicaciones incompatibles con la vida y reciba tratamiento adecuado. ACCIONES Valorar detenidamente los cambios en la tensin arterial especialmente durante la inspiracin. Detectar los siguientes signos: disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia, hipotensin arterial y pulso arterial paradjico. FUNDAMENTACIN CIENTFICA El pulso paradjico se define como la cada inspiratoria de la presin arterial sistlica de ms de 10 mmHg (respiracin espontnea) Cuando el derrame pericrdico es muy severo o se acumula con rapidez puede producirse una situacin de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia, hipotensin arterial y pulso arterial paradjico. Por sobre las lesiones drmicas y el dolor la ecocardiografa es la tcnica ms til en el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico. Aunque el derrame pericrdico puede detectarse simplemente con la ecocardiografa en modo M, la ecocardiografa bidimensional permite una mejor identificacin de la severidad del derrame y su distribucin, informacin muy importante a la hora de plantearse la pericardiocentesis.
Coordinar para la realizacin urgente de ecocardiografa preferiblemente bidimensional.
Estos son signos inflamatorios de pericarditis Percibir mediante auscultacin frote evidentes (dolor torcico sugestivo, fiebre, pericrdico; tambin la hipertermia y el dolor roce pericrdico). Tener en cuenta que la torcico. ausencia de frote pericrdico no determina la presencia de derrame, sino ms bien acenta las sospechas despus de haber auscultado roce. Comprobar la permeabilidad del catter medidor de la PVC y obtener medicin nueva. La presin venosa central es importante porque define la presin de llenado del ventrculo derecho, y por tanto determina el volumen sistlico de eyeccin. El volumen sistlico de eyeccin es el volumen de sangre que bombea el corazn en cada latido, fundamental para asegurar el correcto aporte de sangre a todos los tejidos del
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cuerpo. El aumento en el retorno venoso (la cantidad de sangre que llega por las venas cavas a la aurcula derecha) produce un aumento de la precarga ventricular (volumen de llenado del ventrculo izquierdo), y eso genera un incremento en el volumen sistlico de eyeccin; debido a la distensin de las fibras miocrdicas generando de forma refleja una mayor fuerza de contraccin. En presencia de los signos previamente descritos comunicarlo al mdico inmediatamente previa disminucin de la inyeccin de lquidos parenterales. Una de las causas del derrame cardiaco es la hipervolemia. El aumento brusco de lquidos por va endovenosa y la insuficiencia de los riones para mantener el equilibrio de volumen pudieran ser causa de Hipervolemia.
Revisar en los registros de la paciente los Ya conocemos que la paciente tiene cultivos resultados de urocultivos realizados. En caso hemticos y de secreciones de piel y de no existir, reclamarlos o coordinar la mucosas positivos a estreptococos y realizacin del mismo. pseudomona. El balance hdrico positivo que ella presenta nos puede estar alertando de que la funcin renal pudiera estar comprometida por infeccin de las vas renales. Mantener libre de infeccin los riones es de vital importancia para la adecuada correccin de la hipervolemia. Re-evaluar hallazgos en conjunto con el Las conductas a seguir podran implicar mdico y re-planificar las intervenciones de tcnica invasiva como la pericardiocentesis enfermera que de ello se desprendan. para evitar el taponamiento cardiaco con un consiguiente desenlace fatal. Los signos que describen un derrame pericrdico en la paciente podran ser causados por mltiples razones propias del estado de la paciente, el manejo del tratamiento, la presencia de iatrogenias. (Fundamentalmente Infecciones; brusca administracin de volumen de lquidos). Explicar en trminos claros y simples todos Con el objetivo de obtener la mayor los procedimientos posibles a la paciente. cooperacin posible. Lograr que la paciente sea parte de la solucin y no del problema. RESULTADOS ESPERADOS La paciente recibe tratamiento adecuado y responde positivamente.
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NECESIDAD Aire PROBLEMA Acmulo de secreciones en vas areas. OBJETIVO Que la paciente mantenga las vas areas permeables. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DIAGNSTICO Limpieza ineficaz de las vas areas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y xtasis postural.
1. Vigilar permanentemente los signos y sntomas que 1. Al mantener vigilancia permanente evitamos indican la necesidad de aspiracin: Aumento de la complicaciones respiratorias. frecuencia respiratoria. Hipotensin. Intranquilidad
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y ansiedad. Secreciones visibles. Estertores y sibilancias a la auscultacin. 2. No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando 2. La aspiracin a demanda evita posibilidades de sea necesario. lesiones, hipoxia y reduce el riesgo de infecciones. 3. Comprobar el estado, funcionamiento y caducidad 3. La comprobacin el estado, funcionamiento y del material a utilizar, si es necesario. caducidad del material a utilizar evitar contingencias durante el procedimiento. 4. Asegurndose que la presin de succin no pasar 4. La presin de succin debe ser controlada para de 200 mm Hg. evitar el colapso alveolar y sus consecuencias. 5. Comprobar con la sonda, antes de su introduccin, 5. La medicin de la distancia entre el puente de la la distancia existente entre el puente de la nariz y el nariz y el ngulo mandibular nos permitir no insertar ngulo mandibular. la sonda ms all de la zona deseada y evitar lesiones en la mucosa. 6. Lubricar el extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble o con suero fisiolgico. 6. Lubricar el extremo de la sonda evitar resistencia y daos por friccin con la mucosa.
7. Si constatamos presencia de secresiones nasales, 7. Las secreciones nasales deben ser retiradas tanto realizar aspiracin nasofarngea. para facilitar la inspiracin nasal como para evitar el desplazamiento por gravedad de estas hacia el rbol bronquial. 8. Si en la misma sesin de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio ms de una vez, utilizar 8. La insercin de la misma sonda utilizada en la primera aspiracin llevar grmenes al interior del una sonda nueva para cada aspiracin. rbol bronquial aumentando el riesgo de infecciones iatrognicas. 9. Registrar en las observaciones de Enfermera: 9. El registro de todos los eventos y observaciones Frecuencia del procedimiento. Motivo de la nos permitir valorar el estado de la paciente para aspiracin. Caractersticas de las secreciones. modificar, mantener o culminar la intervencin de Complicaciones, si han surgido. Tolerancia al enfermera. procedimiento. 10. Instruir a la paciente sobre Tcnica de Drenaje Autgeno y Tcnica de Presin Espiratoria Positiva 10. El drenaje autgeno es una tcnica de limpieza (PEP); orientarla, acompaarla y supervisarla durante bronquial que ayuda a eliminar las mucosidades de la va respiratoria. Gracias a esta tcnica la paciente la realizacin de la misma. Cada 2 o 3 horas. adquiere independencia y puede realizarse ella misma una limpieza bronquial. Este tipo de tcnica es importante porque ayudar a la paciente a superar en parte uno de sus problemas frecuentes. Anexo I La tcnica de PEP, o Espiracin con los Labios Fruncidos es una aplicacin teraputica de limpieza bronquial, que crea una presin positiva en las vas respiratorias al realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas, interponiendo una resistencia en la zona distal espiratoria. 13. La ingesta de abundantes lquidos fluidifican las secreciones bronquiales facilitando la expulsin de las mismas sin mucho esfuerzo.
13. Estimular la ingesta de lquidos frecuentemente, en este caso lquidos fros por las lesiones que presenta.
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14. Orientar tcnica con flutter; realizar sesiones de 10 a 15 minutos, tres veces por da.
14. Es un dispositivo pequeo con el que se genera presin positiva oscilatoria en la va area proporcionando presin posterior constante a las vas respiratorias durante la espiracin. Esto puede mejorar la desobstruccin al acumularse aire detrs del moco y creando una resistencia a la salida del aire que facilite su desprendimiento.
15. La valoracin de la respiracin cuando las vas 15. Valorar la respiracin al liberar de secreciones las areas estn despejadas nos permitir descartar otras vas areas y registrar los hallazgos. afecciones o complicaciones, especialmente cardiacas.
RESULTADOS ESPERADOS La paciente mantiene las vas areas permeables.
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Evitacin del dolor. PROBLEMA La paciente siente dolor. OBJETIVO Que la paciente sienta alivio o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA
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DIAGNSTICO Dolor relacionado con el 50% de SCQ.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor. La valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes nos permitir identificar otras causas del mismo, adems del dolor causado por las quemaduras. Determinar el impacto de la experiencia del La determinacin de la repercusin del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, dolor. actividad, funcin cognoscitiva, humor, relaciones) nos permitir trazarnos estrategias que mejoren la calidad de vida de la paciente. Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Las condiciones especiales de la paciente implican ptimo manejo del rgimen analgsico para prevenir Respuesta neurofisiolgica, endocrina y metablica como: 1. Vasoconstriccin arterial y venosa. 2. Aumento del ndice metablico y consumo de oxgeno. 3. Disminucin del tono gastrointestinal. 4. Retencin urinaria. 5. Hiperglicemia, resistencia a la insulina. 6. Hipermetabolismo de protenas musculares 7. Aumento de la liplisis 8. Retencin de agua y sodio y excrecin de potasio
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a El dolor pudiera reaparecer o intensificarse a causa de factores ambientales como la las molestias. temperatura de la habitacin, la iluminacin y los ruidos. Disminuir o eliminar los factores que Los factores que precipitan o aumentan la precipiten o aumenten la experiencia del experiencia del dolor suelen ser: el miedo, la dolor. monotona y la falta de conocimiento. Utilizar medidas de control del dolor, antes Detectar y tratar el dolor en su inicio permitir de que el dolor sea severo. obtener mejor resultado que si ya se ha intensificado. Aumentar la angustia de la paciente y disminuir su confianza en el tratamiento y en el personal que la asiste. Alentar al paciente a que discuta la Permitirle a la paciente que exprese sus experiencia dolorosa. sentimientos har posible que libere las
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tenciones y nos permitir evaluar su satisfaccin con las intervenciones realizadas. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del Obtener un control adecuado del umbral del paciente. dolor evitar las sobrecargas de medicamentos y sus consecuencias y en caso contrario permitir identificar y tratar efectivamente el alivio del dolor de la paciente. Notificar al mdico si las medidas no tienen xito. Es porque necesita reajuste teraputico. Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando corresponda. La participacin de otros integrantes del equipo de salud permitirn una intervencin eficaz y un apoyo efectivo para el personal de Enfermera.
RESULTADOS ESPERADOS La paciente siente disminucin del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para ella.
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Temperatura. PROBLEMA La paciente presenta temperatura corporal de 39C. OBJETIVO Mantener vigilancia de las variaciones en la temperatura corporal y disminuir las probabilidades de complicaciones. DIAGNSTICO Hipertermia relacionada con aumento del metabolismo.
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ACCIONES
FUNDAMENTACIN CIENTFICA
Medir, valorar y registrar signos en busca de Sndrome de respuesta inflamatoria indicios de complicaciones. Avisar de sistmica es una respuesta adaptativa inmediato al mdico. tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condicin. Es una situacin clnica que se presenta con: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centgrados. 2. Frecuencia cardaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con ms de 10% de bandas. Cumplir estrictamente con el soporte nutricional. Si la agresin es muy intensa y mantenida y ms an si la paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgnica que es la principal causa de muerte de los enfermos crticos. El aumento de la temperatura explica slo el 20 o 30% del aumento del metabolismo en esta paciente. Si la temperatura corporal se incrementa debemos volver a alertar al mdico.
Vigilar la curva de temperatura.
RESULTADOS ESPERADOS La paciente no presenta complicaciones. PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Homeostasis. PROBLEMA Cultivo de secreciones de piel/mucosa y hemocultivo positivos para pseudomonas y estreptococos. OBJETIVO Propiciar el control de la proliferacin de los grmenes patgenos en la paciente y el medio.
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DIAGNSTICO Infeccin relacionada con pseudomonas y estreptococos.
ACCIONES Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento y uso adecuado de guantes estriles.
FUNDAMENTACIN CIENTFICA El lavado de manos es la medida ms importante y simple para reducir la transmisin de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente. Los guantes se usan por 3 importantes razones: a. Para proveer una proteccin de barrera y prevenir la contaminacin macroscpica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgnicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta. b. Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta. c. Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fmites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes y entre 2 sitios distintos de un mismo paciente; en esta situacin los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitrselos.
Ubicar a la paciente en un cubculo aislado. La ubicacin apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento. Un cubculo privado es importante para prevenir la transmisin de contacto directa e indirecta. Usar barbijos y antiparras. Barbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer proteccin de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre. Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminacin de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgnicos.
Usar camisoln.
Cuidados con los equipos y artculos para el Los cuidados con los equipos y artculos para el cuidado de los pacientes reduce el riesgo cuidado de los pacientes. de transmisin de microorganismos y
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contaminacin ambiental.
El cumplimiento estricto del tratamiento con antibitico detendr y eliminar los grmenes patgenos que atacan a la paciente. Las medidas de bioseguridad son de estricto cumplimiento para toda persona que acceda a la unidad de la paciente. La cooperacin de la paciente y sus familiares en la adopcin estricta de las medidas mantendrn un ambiente protegido. De esa forma se evitar la contaminacin e inoculacin de grmenes patgenos. El control del crecimiento de grmenes patgenos en cultivo de catter extraido es de vital importancia ya que determina si existe sepsis y cual germen est provocndola.
Suministrar a la paciente el tratamiento antibitico indicado.
Restringir la entrada de personas que no cumplan medidas de bioseguridad. Explicar a la paciente y sus familiares las medidas tomadas y los beneficios de su estricto cumplimiento. Extremar los cuidados con la va central y sondaje vesical. Enviar punta de catter a realizar cultivo, si es retirado.
Mantener especial cuidado durante el aseo y Al tener cultivos positivos a grmenes patgenos se debe determinar las zonas infectadas y cura de las quemaduras.
registrarlas cuidadosamente para evitar la extensin de la infeccin a otras partes del cuerpo.
RESULTADOS ESPERADOS Se mantienen estrictas medidas de bioseguridad y la paciente se mantiene protegida. PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Seguridad y proteccin. PROBLEMA Limitacin, en la paciente del movimiento independiente, intencionado. OBJETIVO Que la paciente participe durante las rutinas de autocuidado. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA
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DIAGNSTICO Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor.
Comprobar la capacidad de la paciente para A pesar del dolor manifiesto, debemos ejercer autocuidados independientes. evaluar hasta qu punto limita la actividad de la paciente y sobre todo su disposicin de la misma a superar dichas limitaciones. Ayudar a la paciente a aceptar las necesidades de dependencia. La sobrecarga y exigencias hacia la paciente podran desatar desnimo en ella y desistir de su esfuerzo. Por otro lado debemos convencerla de que no es una carga para nosotros y que permita nuestra ayuda sin sentimientos de culpa. La programacin organizada en las rutinas del autocuidado imprimirn un patrn de seguimiento lgico de cada proceder, siendo de gran utilidad para la paciente al conocer el orden de los cuidados y animarse a asumir tareas que determinen el inicio de su emancipacin. Al colocar los utencilios e instrumentos para el autocuidado al alcance de su mano propiciamos su inters en mostrarnos la manera en que los usa y procederemos a asistirla.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
Colocar los utensilios e instrumentos a su alcance y estimularla a tomarlos por si misma.
Emprender medidas para el control del dolor, En ningn momento podemos minimizar el si procede. impacto negativo que el dolor puede causar en el desarrollo eficaz de la actividad de autocuidado, a partir de su iniciacin procederemos a atenuarlo. El conocimiento por parte de la paciente de Explicarle a la paciente las consecuencias las consecuencias de la adopcin de de la adopcin de posiciones antilgicas. posiciones antilgicas despertarn su inters por cooperar para evitar las mismas. RESULTADOS ESPERADOS La paciente participa durante las rutinas de autocuidado.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Alimentacin. PROBLEMA Dolor durante la elaboracin del bolo alimenticio y a la deglucin. OBJETIVO Facilitar la deglucin y prevenir las complicaciones de una deglucin defectuosa. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA
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DIAGNSTICO Deterioro de la deglucin relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral.
Disponer intimidad para el paciente.
Al disponer de intimidad para la paciente propiciamos un ambiente sin interrupciones o distracciones facilitando de esta forma la concentracin de la misma en el proceso. Cuando la paciente conoce el fundamento de la deglucin se permite cooperar activamente para lograr el objetivo. El uso de pajas para beber est contraindicado debido al riesgo de lesionar an ms la mucosa orale y evita la broncoaspiracin por accidente. Vigilar signos y sntomas de aspiracin es de vital importancia para una intervencin precoz. La fatiga de la paciente pondra en riesgo el xito del procedimiento ya que fallara la elaboracin del bolo alimentici adecuadamente y su posterior deglucin.
Explicar el fundamento del rgimen de deglucin al paciente. Evitar el uso de pajas para beber.
Observar si hay signos y /o sntomas de aspiracin. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Comprobar la boca para ver si hay restos de Cualquier resto de comida que quede en la comida despus de comer. boca puede ser broncoaspirado. Ayudar a mantener la ingesta calrica y de lquidos adecuada. Proporcionar cuidados bucales La higiene bucal evita la proliferacin de grmenes y proporciona alivio a la paciente. RESULTADOS ESPERADOS La paciente no presenta complicaciones. Tener en cuenta los requerimientos alimenticios de la paciente y no ofrecer alimentos inadecuados.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Respuesta de afrontamiento. PROBLEMA: Ansiedad de la paciente. OBJETIVO Que la paciente disminuya nivel de ansiedad. Facilitar el entusiasmo y la planificacin de actividades inmediatas y mediatas por parte de la paciente
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DIAGNSTICO Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor.
Musicoterapia Actividades: Determinar el inters del individuo por la msica e identificar sus preferencias musicales. Informar a la persona sobre el propsito de la experiencia musical y sobre sus beneficios Adecuar la msica a las caractersticas, preferencias y necesidades de la persona Aumentar el afrontamiento:
La utilizacin de la msica ayudar a la paciente a conseguir un cambio especfico de conductas, de sentimientos o fisiolgico.
Aumentar el afrontamiento ayudar a la paciente a adaptarse a los factores Actividades: estresantes, cambios o amenazas Determinar conjuntamente la influencia de perceptibles que interfieran en el los sntomas depresivos en la interpretacin cumplimiento de las exigencias y papeles de de la realidad y en la toma de decisiones. la vida cotidiana. Identificar las estrategias previas de afrontamiento. Establecer objetivos realistas. Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la experiencia de xito. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Animar a la implicacin de la familia. Ayudar a la persona a clarificar creencias y pensamientos errneos. Apoyo emocional: Actividades: Proporcionar apoyo al paciente Realizar afirmaciones enfticas de apoyo Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad o tristeza. Identificar la funcin de utilidad que tienen la ira y la rabia. Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que puede influir para mejorar su situacin. Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las intervenciones pautadas en otras reas de cuidado. Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros de cualquier nivel. Potenciacin de la autoestima: Actividades: El apoyo emocional nos permitir proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.
De esta manera podemos ayudar a la paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala.
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Animar al paciente a identificar sus cualidades y puntos fuertes. Fomentar el contacto visual para comunicarse e interaccionar. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems. Ayudar a establecer objetivos realistas y a aceptar nuevos desafos. Ensear al paciente a realizar autoafirmaciones positivas con las que se encuentre cmodo. RESULTADOS ESPERADOS La paciente disminuye su nivel de ansiedad.
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Descanso y sueo PROBLEMA Dificultades para conciliar y mantener el sueo por periodo ptimo ininterrumpido. OBJETIVO Ayudar a mejorar el proceso de sueo para favorecer su descanso. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA
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DIAGNSTICO Trastorno del patrn del sueo relacionado con el medio hospitalario.
Motivar y coordinar la elaboracin de un plan Las acciones de Enfermera que implican la para el conjunto para el control del horario y participacin de la paciente siempre van a calidad del tiempo de sueo. ser ms tiles y efectivas. Disminucin de distractores que impidan el sueo. La eliminacin o reduccin de distracciones ambientales favorecen la induccin del sueo, as como brindan todo el confort posible Un mnimo cambio de posicin, acomodar almohadas, inclinar la cabeza, mejora el descanso. Una programacin conciente y oportuna de las acciones de enfermera evitarn molestias innecesarias a la paciente. El uso de materiales metlicos producirn sonidos intensos de mal gusto. La msica con bajo tono, que no contiene ruidos intempestivos o cambios de ritmos propician equilibrio elctrico cerebral y apacigua. La fisioterapia respiratoria previa al sueo permitir relajacin y movilizacin de secreciones mejorando la mecnica ventilatoria. La ingesta de agua fra antes de dormir hidratar la mucosa y aliviar sensacin urente. No administrar fugo o leche para evitar la produccin de secreciones digestivas. (amilasa salival). Una charla que resuma sus cualidades incentivarn a la paciente a confiar en el plan consensuado y manejar durante la induccin las ltimas frases de apoyo brindadas.
Ayudar a la paciente a encontrar una posicin cmoda teniendo en cuenta las limitaciones teraputicas y propias de su estado de salud. Evitar, en lo posible la programacin de acciones de enfermera rutinarias durante el periodo de sueo pactado. Evitar el uso de bandejas u objetos metlicos. Proponer el uso de msica para inducir sueo.
Realizar fisioterapia respiratoria con flutter antes de dormir.
Ingerir agua fra antes de dormir. No administrar leche ni jugos.
Mantener charla previa destacando su valenta, vala y estimulando la esperanza. Usar tono suave y seguro. RESULTADOS ESPERADOS
La paciente mejora el proceso de sueo y favorece su descanso.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Alimentacin. PROBLEMA Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% SCQ. OBJETIVO Que la paciente inicie la dieta que cubra sus requerimientos nutricionales. ACCIONES
Establecer con la paciente una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto. FUNDAMENTACIN CIENTFICA Una relacin de confianza y respeto inspirar a la paciente a confiar en nuestro desempeo y a participar activamente en pos de su recuperacin.
DIAGNSTICO Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metablicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral.
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Se puede definir el apoyo nutricional de la Proporcionar informacin acerca de la necesidad de paciente como el aporte de nutrientes por modificacin de la dieta, adaptndola a la situacin de diferentes vas con el objetivo de prevenir y/o tratar la enfermedad de la paciente. desnutricin, modular la respuesta inflamatoriainmunolgica-metablica a la agresin, minimizar la deplecin de la masa magra corporal, y facilitar la reparacin de los tejidos afectados. Explorar la percepcin de la paciente sobre la dieta recomendada. Animar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de su estado nutricional. La persepcin que tiene la paciente sobre la dieta recomendada nos aporta datos de gran vala para encausar acciones que nos permitan la aceptacin e incorporacin de la misma por parte de la paciente.
Tener en cuenta los gustos y aversiones alimentarias Comentar los gustos y aversiones alimentarias de la de la paciente nos permite ofrecerle alimentos que no paciente. rechazar o har difcil su ingesta. Adems la paciente percibir este gesto como inters por nuestra parte en su bienestar aumentando, consecuentemente su cooperacin en el proceso. El conocimiento por parte de la paciente de sus Explicar detalladamente a la paciente sobre los necesidades afectadas y la importancia de su beneficios del refuerzo nutricional y de su disposicin participacin para la obtencin de mejores resultados a ingerir alimentos por boca. En todo momento la har parte de la solucin y no del problema. hacerla partcipe de los procedimientos y estar solcitos cuando nos pida que quiere alimentarse. Proporcionar a la paciente un ambiente tranquilo e Ofrecer intimidad y tranquilidad durante los ntimo le permitir adoptar posturas, expresar procedimientos. sensaciones desagradables en forma desinhibida y no sentirse observada. La ingesta de alimentos tolerados por parte de la Estimular a la paciente a ingerir lquidos fros y dieta paciente nos indicar la efectividad de nuestras blanda observando sus respuestas y avances. intervenciones y el grado de comprometimiento de esta con su recuperacin. Ofrecer dieta blanda de alimentos con ph neutro y explorar la aceptacin de los mismos. De esta forma facilitamos la aceptacin de los alimentos por parte de la paciente y evitamos agregar irritacin a las lesiones existentes.
Alejar los procedimientos desagradables y dolorosos Planificar la atencin de forma que los procedimientos del momento de la ingesta de alimentos facilitar la desagradables y dolorosos no ocurran digestin adecuada de los mismos y propiciar un inmediatamente antes o despus de las comidas. exitoso desenvolvimiento del proceso alimenticio. Higienizar la boca despus de la alimentacin. La higiene oral mantendr las mucosas libres de restos alimentos que pudieran causar molestias y crecimiento bacteriano. La comunicacin certera de los eventos que enfrentar la paciente, sin exageraciones, le permitirn a la paciente prepararse psicolgicamente y enfrentar resueltamente cada paso del proceder. La sonda nasogstrica para alimentacin se utiliza ms en el corto y el mediano plazo (hasta 6 semanas) que para la alimentacin a largo plazo, para la cual se utilizan sondas de gastrostoma, yeyunostoma o
Alimentacin enteral por sonda

Explicar a la paciente la tcnica a realizar anteponiendo los grandes beneficios que recibir y animarla a cooperar y confiar en nuestra destreza. Colocar la sonda nasogstrica indicada.
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gastrostoma. Calcular la longitud de la sonda para ello se coloca la sonda nasogstrica por fuera, dndole la curvatura Observar si la colocacin de la sonda es correcta, aproximada de su recorrido por nariz, faringe, esfago realizando las mediciones previas recomendadas, y estmago. Curvar ligeramente el extremo distal. inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay Lubricar los 15 cm distales. Utilizar la fosa nasal ms residuo gstrico o auscultando durante la inyeccin y permeable y menos erocionad. Poner directamente extraccin del aire. dentro de la fosa nasal una pequea cantidad de lubricante. Introducir la sonda horizontalmente, para evitar que tropiece con los cornetes. Empujar la sonda hacia el esfago mientras la paciente traga. Permitir que la paciente beba un sorbo de agua manteniendo sta hasta el momento en que se le ordene tragarla. La orden debe coincidir con las maniobras de presin para que la sonda atraviese la rinofaringe. Introducir hasta la longitud marcada. Auscultar sobre el estmago mientras se inyectan 50 cc de aire por la sonda, para asegurarse de la posicin intragstrica por el sonido de borboteo caracterstico. Aspirar el contenido gstrico una vez confirmada la posicin. La comprobacin radiolgica confirma la correcta ubicacin de la sonda y la crrecta insuflacin del baln. Los requerimientos nutricionales de la paciente deben satisfacerse de inmediato. Inciar alimentacin enteral 2000 kcal a 83ml/h. Generalmente la insercin de una sonda genera incomodidad y malestar por tener un cuerpo extrao. Mantener a la paciente cmoda durante la alimentacin. La programacin adecuada de los procedimientos dolorosos y desagradables evitar el deterioro o Planificar la atencin de forma que los procedimientos interrupcin del proceso de digestin. desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes de las comidas. As mismo al finalizar la alimentacin, esperar de 30 a 60 minutos antes de realizar esos procedimientos. La irrigacin de la sonda se hace con el objetivo de mantenerla permeable. Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentacin continuada y despus de cada alimentacin intermitente. De esta forma se evita la contaminacin e inoculacin de patgenos. Utilizar una tcnica higienica en la administracin de este tipo de alimentacin. Cada fabricante ofrece recomendaciones especficas para sus productos con el fin de garantizar su Observar de forma estricta las recomendaciones del efectividad y evitar cambios en su calidad. fabricante en el manejo, temperatura, conservacin y diluciones del alimento enteral. Los alimentos de administracin enteral para este tipo de pacientes tienen una elevada concentracin de En caso de diarrea retrasar la frecuencia de la nutrientes a los cuales no est adaptado el organismo. alimentacin por sonda y/o disminuir la concentracin de los alimentos. Nos permitir observar la tolerancia a la alimentacin enteral y detectar otras complicaciones del sistema Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas o gastrointestinal. vmitos. La conservacin de los alimentos enterales despus de abierto el frasco es de hasta 24 horas.
Solicitar la comprobacin de la colocacin de la sonda, mediante examen radiogrfico.
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Rotular el frasco de alimento abierto con fecha y hora de apertura y mantener refrigerado. De esta forma se evita la friccin y extensin de las lesiones en esta patologa. Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo, mantener lubricada la zona de roce o apoyo.
RESULTADOS ESPERADOS La paciente inicia la dieta prescrita cubriendo sus requerimientos nutricionales y coopera satisfactoriamente sobreponindose al dolor.
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Seguridad y proteccin PROBLEMA Prpados sellados torcidos hacia adentro e inflamacin de conjuntivas. OBJETIVO Que la paciente inicie el reconocimiento de su limitacin visual y exprese sentirse apoyada y orientada. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DIAGNSTICO Dficit en la percepcin sensorial visual relacionado con Entropin, Anquiloblefarn, Conjuntivitis.
Estimular a la paciente a que exprese sus Observar que la preocupacin del paciente sentimientos para determinar los problemas puede manifestarse por temor, depresin, subyacentes. tensin, resentimiento, enojo e incluso
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rechazo. Mostrarle inters, simpata y comprensin. De esta forma se sentir esperanzada, apoyada y acompaada.
Proporcionarle diversiones auditivas De esta forma la paciente mantendr su (programas radiales, msica) y comentar con mente ocupada y satisfar su necesidad de ella los intereses despertados y sensaciones informacin: da, hora, acontecimientos experimentadas. actuales. Tambin tendremos referencia para evaluar su orientacin en tiempo, espacio y persona. Orientar siempre a la paciente en el medio que le rodea. Esta informacin la ayudar a sentirse segura y orientada en el medio que la rodea.
Advertirle que no se toque los ojos o intente De esta forma evitamos la progresin de las limpiarlos, que no avise siempre que lesiones existentes. presente molestias. Cuando sea necesario y posible cortar las pestaas de los ojos afectados utilizando tijeras romas; curvas, pequeas, recubiertas con vaselina. Valorar su respuesta a la intensidad de la iluminacin adecuando esta a las limitaciones detectadas. De tal forma que las pestaas se adhieran a ellas y no se introduzcan en el ojo (triquiasis) enfermo, para reducir la posibilidad de infecciones. Las pestaas crecern nuevamente en tres semanas. En este tipo de pacientes las afecciones oftlmicas desarrolladas conllevan a fotofobia. La reduccin de la iluminacin siempre que sea posible le brindar bienestar evitando irritabilidad. Asegurarle apoyo y tratamiento a corto y mediano plazo despertarn la esperanza disminuyendo la ansiedad. La familia y amigos juegan un papel preponderante en el crecimiento de la paciente y su emancipacin.
Asegurarle que se dispone de programas y personal para tratamiento efectivo y rehabilitacin, si su trastorno lo requiere. Consensuar con la paciente informar a sus familiares y amigos y facilitar el involucramiento de estos en el proceso de recuperacin. RESULTADOS ESPERADOS
La paciente expresa sentirse guiada, apoyada y orientada.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Alimentacin PROBLEMA Paciente con abundantes prdidas insensibles de fluidos. OBJETIVO Que la paciente mantenga equilibrio entre las prdidas e ingresos. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DIAGNSTICO Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas producto del deterioro de la integridad cutnea y erosiones de la mucosa oral.
Vigilar signos vitales y observar si hay La deteccin precoz de estos signos nos indicios de deshidratacin: retraso del alertarn ante las inminentes complicaciones llenado capilar, pulso dbil, disminucin de de una deshidratacin. diuresis, hipotensin, confusin mental.
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Aconsejar la ingesta oral, (recomendar Animar a la paciente a beber har que la lquidos segn preferencias de la paciente). misma asuma el compromiso de facilitar el aporte de lquidos que requieren sus importantes prdidas. Proporcionar dieta prescrita para restaurar el Los requerimientos de la paciente son equilibrio de lquidos o electrolitos. especficos del dao que presenta; proporcionar la dieta que corresponde evitar por mucho complicaciones indeseadas. Vigilar de forma estricta la administracin de El manejo de lquidos en esta paciente es los lquidos indicados. diferente al de los pacientes quemados, la respuesta de la epidermis a las citocinas y la lesin microvascular es menor, las perdidas insensible son de 2 a 3 L por da en adultos con 50% SCT afectada por lo que los adultos pueden requerir de 5 a 7 L/24 hr. Vigilar que la diuresis se mantenga entre 0,5 Se recomienda una estrategia de metas y 1 ml/kg/h. fisiolgicas para mantener un volumen urinario adecuado y evitar la sobrecarga de volumen. Una buena medida para una reposicin adecuada es que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h. Vigilar alteraciones en los niveles sricos de En esta paciente ocurren prdidas masivas Potasio, Sodio y Bicarbonato. de fluidos por va trans-epidrmica con las consiguientes alteraciones de los niveles de potasio srico, sodio srico, bicarbonato srico. RESULTADOS ESPERADOS La paciente mantiene equilibrio entre las prdidas e ingresos.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Respuestas de afrontamiento PROBLEMA La paciente ser aislada por control epidemiolgico. OBJETIVO Facilitar un afrontamiento eficaz ante las medidas de aislamiento. ACCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA DIAGNSTICO Riesgo de Soledad relacionado con aislamiento epidemiolgico.
Explicar a la paciente los beneficios del El conocimiento por parte de la paciente de aislamiento. Acentuando la parte positiva de la importancia de esta medida facilitar la esta medida. aceptacin de la misma y cooperar en su instrumentacin
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Propiciar intercambios de correspondencia con sus familiares y amigos.
Al estar restringidas las visitas, la facilitacin de otros medios de comunicacin no interrumpirn sus lazos y estimularn sentimientos de acompaamiento. Poner lmite en el tiempo de una situacin de aislamiento aumenta la confianza y permite controlar adecuadamente el proceso. Esta paciente no solamente est aislada, sino tambin presenta deterioro de la visin, por lo tanto es de vital importancia que sienta nuestra presencia en todo momento para disminuir su sensacin de soledad. La presencia fsica de uno de sus familiares reforzar sentimientos de seguridad y propiciar el desahogo.
Enfatizar en que es una medida transitoria.
Asegurarnos de que la paciente siempre est acompaada y que sienta nuestra presencia a cada momento.
Propiciar la visita de los familiares. RESULTADOS ESPERADOS La paciente no presenta complicaciones.
PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Estima y autoestima. PROBLEMA La paciente no expresa preocupacin por posibles secuelas fsicas propias de la enfermedad. OBJETIVO Que la paciente inicie su adaptacin a posibles cambios en su aspecto fsico. ACCIONES Explorar en la paciente los sentimientos que se generan por el deterioro de la integridad cutnea, si conoce las posibles secuelas y si expresa temor a ser rechazada. FUNDAMENTACIN CIENTFICA Detectar tempranamente la percepcin de s misma, los temores y sentimientos de la paciente nos permitirn brindar una intervencin adecuada y no apresurada para abordar eficazmente las debilidades expuestas.
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DIAGNSTICO Riesgo de alteracin de la imagen corporal relacionada con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrizacin y la posibilidad de secuelas.
Promover la aceptacin en la autoimagen al La superposicin de los valores personales identificar y evaluar las caractersticas y sobre los cambios en la imagen corporal valores personales sobre las caractersticas refuerzan la autoestima de la paciente. fsicas. Propiciar contacto fsico adecuado, si las lesiones lo permiten. Ayudar a la paciente a sentirse querida y apoyada.
Escuchar y entender la comunicacin desde La escucha activa se refiere a la habilidad de el punto de vista de la paciente demostrando escuchar no slo lo que la persona est inters. expresando directamente, sino tambin los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se est diciendo, mostrando que nos interesa lo que le sucede. Para llegar a entender a alguien se precisa asimismo cierta empata, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona. Apoyarse en las fortalezas de la paciente. Detectar y realzar las fortalezas de la paciente le permitirn manejar sus puntos dbiles y terminarn atenundolos. La verbalizacin de los sentimientos permitir compartirlos y aliviar tensines causadas por la compresin emocional acumulada. Lograr la participacin activa de familiares y amigos de la paciente en el proceso determinar en forma positiva un afrontamiento eficaz de las posibles secuelas de la afeccin. Sentirse querida y valorada por su crculo ntimo preparar a la paciente para intercambiar abiertamente con la sociedad.
Promover la expresin verbal de sentimientos y emociones.
Consensuar con la paciente el involucramiento de familiares y amigos.
RESULTADOS ESPERADOS La paciente inicia su adaptacin a los posibles cambios en su aspecto fsico.
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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NECESIDAD Temperatura PROBLEMA Paciente con 50% de SCQ. OBJETIVOS: Que la paciente mantenga la temperatura corporal dentro de los lmites normales al reducir los factores de riesgo de la hipotermia. Acciones Elevar la temperatura ambiente a 31 por medio de lmparas de calor. Suprimir el dolor. FUNDAMENTACIN CIENTFICA La elevacin de la temperatura ambiental entre los 30 y 32C reduce la prdida de calor y los escalofros, dando comodidad a la paciente. El dolor aumenta el gasto metablico y energtico causando produccin (termognesis) y la consecuente prdida de calor a travs de las quemaduras.
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DIAGNSTICO Alto riesgo de hipotermia relacionado con prdida de cobertura cutnea (50% de SCQ).
Medir frecuentemente la temperatura
corporal. Medir frecuentemente la temperatura corporal nos permitir conocer el desenso de la misma y reforzar precozmente las medidas en la reduccin de factores de riesgo de la Remplazar ropas hmedas por otras secas. hipotermia. Con las ropas hmedas el flujo de calor por gradiente aumenta considerablemente porque el coeficiente de transmisin trmica Si es posible cubrirle con sbana isotrmica del agua es mayor que el del aire. aluminizada. Las coberturas con sbanas isotrmicas mantiene hasta el 80% de la temperatura corporal. RESULTADOS ESPERADOS La paciente no presenta hipotermia.
EVALUACIN: En el da de hoy encontramos a la paciente aliviada del dolor. La encontramos realizando terapia respiratoria con el flutter. Nos refiere que se siente ms animada, que pudo descansar mejor y que vinieron su pareja y padres a visitarla; que desea recuperarse pronto para estar en su casa y esperar a su hijo. Al examen fsico auscultamos buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, libre de sibilancias u otros ruidos que determinan alteraciones mecnicas respiratorias. Se auscultan tambin, ruidos hidroareos adecuados en abdomen, el cual se encuentra blando y deprimible a la palpacin no refiere dolor. Los signos vitales: TA: 125/75 mmHg. Pulso: 22x; FR: 18x; Temperatura: 37,6C.; PVC 4ml; Observamos las lesiones en boca secas; lesiones de cara, cuello y miembros de color rosado sin secreciones. No se observa hematuria macroscpica y mantiene un balance hdrico neutro. Contina con va central sin signos de sepsis, permeable a bombas de infusin con la misma indicacin mdica por esa va. La sonda vesical se encuentra permeable a colector. Comprobamos permeabilidad de sonda nasogstrica con alimentacin enteral. En los registros podemos leer que la paciente tuvo una deposicin blanda al amanecer. Que contina con la ingesta de lquidos fros por va oral y dieta blanda, causndole molestias ligeras a la deglucin pero progresa
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satisfactoriamente. Tambin revisamos el satisfactorio cumplimiento de la dieta indicada. En una hora ser valorada por oftalmologa y obstetricia. Al cruzar los datos obtenidos en la Valoracin actual con los objetivos trazados obtenemos los resultados siguientes: La paciente recibe tratamiento adecuado y responde positivamente al mismo. La paciente mantiene las vas areas permeables. La paciente siente disminucin del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para ella. La paciente no presenta complicaciones relacionadas con Sndrome de respuesta Inflamatoria sistmica. Se mantienen estrictas medidas de bioseguridad y la paciente se mantiene protegida. La paciente participa durante las rutinas de autocuidado. La paciente no presenta complicaciones durante la deglucin. La paciente disminuye su nivel de ansiedad. La paciente mejora el proceso de sueo favoreciendo su descanso. La paciente inicia la dieta prescripta cubriendo sus requerimientos nutricionales y coopera satisfactoriamente sobreponindose al dolor. La paciente expresa sentirse guiada, apoyada y orientada. La paciente mantiene equilibrio entre las prdidas e ingresos. La paciente comprende y asume positivamente la medida de aislamiento epidemiolgico. La paciente inicia su adaptacin a los posibles cambios en su aspecto fsico. La paciente no presenta hipotermia. De lo anteriormente expuesto podemos resumir que hemos logrado los objetivos propuestos en nuestro plan de cuidados, no obstante considero que persisten factores de riesgo vigentes, por lo cual se hace necesario establecer un plan para mantener los logros actuales; adems de trazar nuevas estrategias de intervencin que cubran sus necesidades actuales.
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CONFRONTACIN BIBLIOGRFICA PATOLOGAS: El Sndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis potencialmente fatal caracterizada por una extensa necrosis epidrmica y de mucosas que se acompaa de ataque al estado general. El Sndrome de Stevens Johnson y la Necrlisis Epidrmica Txica son reacciones de hipersensibilidad que se consideran formas polares clnico-patolgicas de una misma entidad. Tanto el sndrome de StevensJohnson (SSJ) como la Necrlisis Epidrmica txica (NET) son reacciones adversas cutneas severas (RACS) relacionados con varios medicamentos. Estas entidades tienen impacto significante en la salud pblica debido a su alta morbilidad y mortalidad. (Mockenhaupt M, 2008) El porcentaje de superficie cutnea afectada es pronstico y clasifica a sta dermatosis en tres grupos: a) SSJ, cuando afecta menos de 10 % de superficie corporal b) Superposicin SSJ-NET de 10 a 30% c) NET, despegamiento cutneo mayor al 30%. Sinonimia: Ectodermosis Erosiva Pluriorificial. Las reacciones adversas cutneas severas (RACS) ocurren en 2% de los pacientes con tratamiento farmacolgico y son ms frecuentes en mujeres, ancianos y pacientes con SIDA.
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El tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento hasta la aparicin del cuadro clnico oscila desde unos das hasta cuatro semanas. Los sntomas pueden preceder a las manifestaciones cutneas de uno a 3 das y son: Fiebre, ardor en los ojos, odinofagia por lesiones de la mucosa, tos artralgias, artritis, respiracin superficial e hipotensin arterial. Es una dermatosis habitualmente generalizada y que predomina en cara, cuello, tronco y extremidades y (puede incluir todo el cuerpo inclusive palmas y plantas). Las lesiones caractersticamente son: manchas eritematosas que evolucionan en horas, a la formacin de lesiones purpricas, ampollas y erosiones en piel y mucosas. Sobre las mculas pueden aparecer grandes ampollas de contenido claro o hemorrgicas, que se rompen produciendo amplias reas denudadas. El dolor puede ser leve o severo; sobre las zonas lesionadas; la suave traccin de la piel es suficiente para producir en su mxima expresin lesiones. Se han reportado erosiones y eritema de la mucosa bucal, ocular y genital en ms de 90% de los casos. Pueden afectarse los labios, mucosa oral, faringe, esfago conjuntiva, ulceraciones cornales y uvetis. La estomatitis y la mucositis llevan a la disminucin de la ingesta, la desnutricin y la deshidratacin; todo el tracto gastrointestinal puede estar afectado. Las alteraciones respiratorias, cuando las lesiones involucran trquea y bronquios, son evidentes. Todo el tracto urinario puede estar afectado. La uretritis determina miccin dolorosa y puede llevar a la retencin urinaria. Los pacientes se clasifican segn la extensin del desprendimiento de la epidermis en proporciones de superficie corporal afectada: Inferior al 10%= SSJ Entre 10 y 30%= SSJ de transicin a NET Mayor del 30 %= NET Aun cuando el diagnstico de SSJ/NET es clnico, el diagnstico puede confirmarse con biopsia. Los estudios anatomopatolgicos han mostrado que el SSJ y el NET son variantes de severidad de la misma enfermedad. Estos cambios incluyen edema subepidrmico, formacin bulosa y epidermolsis. Histolgicamente se ha documentado la existencia de necrosis de la epidermis y proceso inflamatorio en la dermis. El diagnstico clnico se puede complementar con biometra hemtica (que puede indicar eosinofilia, linfocitosis con linfocitos atpicos, leucopenia, anemia normoctica, velocidad de eritrosedimentacin globular aumentada), tiempos de coagulacin (tiempo de protrombina y tromboplastina alargados) perfil heptico completo (hipoproteinemia, aumento de transaminasas, hipercolesterolemia), hemocultivos, de piel, de orina y si es necesario de orificios corporales.
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En los pacientes con SSJ/NET la prdida de la piel puede dar lugar a: Desequilibrio hidroelectroltico, Infecciones bacterianas y micticas en piel y mucosas. Como ocurre en el paciente gran quemado, la prdida de funcionalidad de superficies extensas de piel origina alteraciones sistmicas que contribuyen a la gravedad del SSJ/NET. El paso de bacterias a la circulacin es favorecido por la prdida de la funcin de barrera de la piel lo que se relaciona con sepsis, sepsis severa y choque sptico que finalmente puede ocasionar falla orgnica mltiple y muerte. Otras alteraciones asociadas a la perdida de la funcin de barrera de la pel son: prdida de agua, electrolitos, y calor, lo que dificulta el manejo de los enfermos sobre todo aquellos con NET. Un adulto con afeccin de 50% de superficie corporal pierde diariamente a travs de la piel 2 3 litros de agua. La liberacin de hormonas contra-reguladoras de la insulina se relaciona con hiperglicemia y glucosuria. Las secuelas del SSJ/NET a largo plazo incluyen cambios cutneos, mucosos, oculares y pulmonares: Cutneos: xerosis, cambios pigmentarios(hipo o hiperpigmentacin, distrofias ungueales y alopecia Ojo: sndrome de ojo seco, fotofobia, disminucin de la agudeza visual distriquiasis, neovascularizacin de la crnea, queratitis y lceras cornales que pueden llevar a la ceguera. Falla de la superficie ocular, escleritis, cicatrizacin conjuntival similar al penfigoide, episodios recurrentes de inflamacin con nueva sintomatologa que puede aparecer hasta 8 aos despus del diagnstico. A nivel pulmonar se han reportado bronquitis crnica, bronquiolitis con cambios obstructivos, bronquiectasias, y trastornos obstructivos. A nivel urolgico se incluyen la aparicin de sinequias vulvovaginales o fimosis. El SCORTEN es un sistema de puntuacin clnica que predice la mortalidad y morbilidad en la NET Incluye 7 factores de riesgo : -Edad igual mayor de 40 aos -Frecuencia cardiaca igual mayor de 120 por min. -Urea srica igual mayor de 60 mg/dl -Bicarbonato srico menor de 20 mEq/lt -Enfermedad crnica (como las colagenopatas, SIDA, malignidad) -Glicemia mayor de 250mg/dl -Porcentaje de superficie corporal afectada igual o mayor al 30% Ocurren prdidas masivas de fluidos por va trans-epidrmica (en adultos con compromiso de 50% de la superficie corporal se pierden 3-4 litros diarios) con las consiguientes alteraciones de los niveles de potasio srico, sodio srico, bicarbonato srico.
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Lo caracterstico de la fase aguda de la NET es la inflamacin y necrosis de la conjuntiva. Aproximadamente 80% de los pacientes hospitalizados desarrollan complicaciones oculares agudas, de stas25% son severas. La fase aguda persiste generalmente por 2 a 6 semanas. En la fase aguda existe quemosis e hiperemia conjuntival. Los parpados pueden estar edematizados y eritematosos. La piel alrededor de los parpados puede perderse como las otras superficies cutneas. Despus del estadio vesicular agudo, en horas o das aparece una conjuntivitis tpica. A mayor involucramiento de la conjuntiva se puede presentar una conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa la cual frecuentemente lleva a una conjuntivitis cicatricial. Hay subsiguiente destruccin de las clulas caliciformes productoras de moco, esencial para mantener adecuada pelcula de lgrima. Valorar la presencia de triquiasis que condiciona irritacin, lagrimeo y erosiones epiteliales inferiores, dando origen en casos severos a pannus inferior, seguido de opacificacin y vascularizacin corneal. Es fundamental el cuidado broncopulmonar. Deben emplearse nebulizaciones para facilitar la expectoracin y fisioterapia. La hipoxemia suele indicar afeccin traqueobronqueal y requerir intubacin, aspiracin y ventilacin mecnica. La respuesta a la oxigenoterapia suele ser mala, por una alteracin extensa de la difusin que puede persistir tras la resolucin de la enfermedad. Varias especialidades deben estar involucrados en el cuidado de los pacientes de SSJ/NET incluyendo medicina crtica, ciruga plstica, dermatologa, infectologa, oftalmologa y nutricin. Para compensar el estado catablico y teniendo en cuenta la habitual disfagia de estos enfermos, se recomienda iniciar cuanto antes una nutricin enteral hipercalrica e hiperprotica mediante una sonda de silicona. Esta dieta junto con las alteraciones de metablismo de glcidos hace necesaria, con frecuencia, la administracin de insulina IV. La presencia de hiperglicemia es considerada, en la escala de SCORTEN, como factor que incrementa el riesgo de mortalidad. Se han introducido altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de SSJ/NET desde 1988 basndose en el bloqueo de receptores FASLFAS, que inhibe la apoptosis de los queratinocitos. Pero no todos los autores han obtenido los mismos resultados y son necesarios ensayos clnicos aleatorizados. El uso de inmunoglobulina tiene pocos efectos secundarios. Habitualmente son bien toleradas, aunque pueden surgir fenmenos exantemticos, mialgias, cefalea, reacciones de hipersensibilidad o anafilcticas en pacientes con dficit de inmunoglobulina A, anemia hemoltica, meningitis asptica, alteraciones renales (conviene disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal) y episodios trombticos por aumento de la viscosidad sangunea. A los pacientes que reciben este tratamiento conviene efectuarles previamente hemograma, pruebas de funcin heptica y renal, IgA, y serologa de hepatitis, Sfillis y pruebas de Virus de inmunodeficiencia humana.
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La infeccin es un riesgo permanente en los pacientes con SSJ/NET. Su origen est en la piel del paciente y en su tubo digestivo. Para disminuir el riesgo de infeccin nosocomial las manipulaciones sobre el paciente deben realizarse con tcnicas de aislamiento profilctico de contacto. Los antispticos empleados con mayor frecuencia son el nitrato de plata al 0,5% y la clorhexidina al 0,05%. La profilaxis de la infeccin se incluye el manejo con tcnica estril. Es discutida la utilidad de los antibiticos profilcticos. El diagnstico de sepsis es difcil y debe valorarse siempre, de forma cuidadosa, qu tratamiento antibitico emplear y cundo debe iniciar, se debern tomar cultivos antes del inicio de la terapia antimicrobiana y esta se deber ajustar en base a los resultados. La administracin de antibiticos en forma emprica debe cubrir los agentes etiolgicos ms frecuentes: Staphylococcus Aureus, y grammnegativos de la flora digestiva, en particular Pseudomonas Aeruginosa. Los niveles sricos de antibiticos deben ser controlados porque la farmacocintica est alterada en estos pacientes. Los pacientes con SSJ/ NET tienen alto riesgo de infeccin o sepsis lo cual es causa de que se incremente la mortalidadpor lo cual el manejo incluye los siguientes elementos: -Manejo estril y aislamiento -Cultivos repetidos de la piel, mucosas nasales, hemocultivo, urocultivo entre otros. En algunos centros hospitalarios se realiza la evaluacin de la eficacia de los antibiticos con cultivos semicuantitativos en das alternos. La nutricin enteral hipercalrica e hiperprotica agregadaa las alteraciones de metablismo de glcidos hace necesaria, con frecuencia la administracin de insulina endovenosa. La presencia de hiperglicemia es considerada, en la escala de SCORTEN, como factor que incrementa el riesgo de mortalidad. Durante el traslado a una unidad de cuidados intensivos en los pacientes con SSJ, es importante controlar el dolor. Los antibiticos o lubricantes oculares con conservadores pueden irritar la superficie ocular que ya se encuentra inflamada y causar toxicidad directa a las glndulas lagrimales acentuando el estado de ojo seco. Los pacientes en que se sospeche SSJ/NET deben ser estabilizados y enviados lo ms pronto posible a una unidad de cuidados intensivos o en su defecto a una unidad de quemados y debe recibir valoracin oftalmolgica. Una vez que el paciente tolere va oral, que se encuentre afebril, con lalesiones cutneas en vas de epitelizacin (habitualmente ocurre a las tres semanas del inicio del cuadro clnico), con funciones vitales estables se puede considerar su alta hospitalaria y control subsecuente en consulta externa de las especialidades involucradas.
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La evolucin de la cicatrizacin cutnea tras el inicio del SSJ, es aproximadamente entre 7-10 das, aunque puede haber lesiones activas en otras zonas del cuerpo. La epitelizacin es completa en 20 a 30 das. Gua para el manejo de la Necrlisis Epidrmica Txica y Sndrome de Stevens-Johnson 1. Ingresar al paciente a Unidad de Cuidados Intensivos o cuidados intensivos del paciente quemado. 2. Suspender corticoesteroides si estaban siendo utilizados para el tratamiento de la erupcin. 3. Suspender medicamentos innecesarios y medicamentos sospechosos de causar el SSJ/NET. 4. Realizar pruebas bsales de laboratorio (Bh, pruebas de funcin heptica, glucemia, IgA srica, tele de trax. 5. Bsqueda de focos infecciosos. 6. Para confirmacin rpida del diagnstico, una alternativa es remover la raz de la ampolla congelando la muestra y diferenciar entre TEN y sndrome depiel escaldada por estafilococo. 7. Diariamente tomar cultivo de piel, sangre, orina y orificios naturales para monitorear infecciones tempranas e iniciar o modificar tratamiento con antibitico de acuerdo a antibiograma. 8. Utilizar antibiticos sistmicos solo con infecciones documentadas o signos de sepsis 9. Asegurar adecuado acceso intravenoso, en reas de piel no involucradas, con catter de gran calibre o catter venoso central. 10. Dentro de las 48 a 72 horas del inicio de las ampollas utilizar inmunoglobulina intravenosa, repletada de sucrosa, 1 g/Kg/da durante 3 das, en infusin durante 4 horas. Cuando han pasado las 72 horas, se deben utilizar solo si el paciente contina con actividad de las lesiones. 11. Estricto control de lquidos y electrlitos, iniciar la nutricin parenteral total en pacientes que no pueden recibir alimentos. El reemplazo de lquidos deber ser de menor magnitud que el que corresponde a un paciente quemado con similar afeccin de superficie corporal. 12. Desbridacin de reas necrticas y descamadas puede ser realizada. 13. Interconsulta a oftalmologa para evaluar compromiso ocular. 14. Interconsulta a otorrinolaringologa para evaluar tracto respiratorio superior
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15. Las dems interconsultas se dirigirn de acuerdo a la condicin del paciente (ej medicina interna para el manejo de comorbilidad, neumologa para evaluar afeccin de vas respiratorias bajas, gastroenterologa para involucramiento alimentario, ginecologa y urologa para evaluar afeccin urogenital). 16. Terapia fsica diaria para preservar la movilidad de las extremidades 17. Disminucin del dolor, bomba de analgesia controlada por el paciente 18. Hidroterapia si es necesaria 19. Vendajes no adherentes en reas denudadas, saturar con nitrato de plata al 0.5% impregnado cada 3 a 8 horas o tan frecuente como sea necesario. 20. Evitar preparaciones tpicos o sistmicas que contengan sulfas. 21. Cuidado oral con soluciones con clorexidina y para los labios petrolato. 22. Camas fluidificadas paraminimizar la friccin. 23. Mantener en una habitacin clida para evitar la hipotermia. 24. Sonda naso-gstrica y catter deFoley cuando sea necesario. 25. Evitar la manipulacin innecesaria de la piel. Las cintas adhesivas no debern aplicarse directamente en la piel cuando sea posible. 26. Usar shampoo de bebe para limpiar el cabello diariamente. 27. Aceite mineral o petrolato para la piel seca. 28. Injertos de piel (porcinos o piel artificial) basados en el protocolo de cuidados intensivos para el paciente quemado.
RESUMEN DE LAS COMPLICACIONES DE ACUERDO CON LA ETAPA DE EVOLUCIN DE LA LESIN :
Etapa de Shock y etapa de Sepsis: Casi todos los pacientes internados en la Unidad estn sujetos a sufrir complicaciones y antes de enumerarlas es indispensable mencionar algunas disposiciones importantes de la Asociacin Americana de Medicina Critica: 1- S.I.R.S: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Es una situacin clnica con una o ms de las siguientes condiciones:
Temperatura superior a 38C o inferior a 36C Pulso con una frecuencia de ms de 90 x minuto Respiracin con una frecuencia de ms de 20 x minuto o Pa O2 en menos de 32 mm Hg Leucograma ms de 12.000 o menos de 4.000 o ms de 10% de bandas.
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2.- Sepsis: Se evala como SIRS ms un sitio de infeccin documentado, con cultivo positivo de un sitio determinado. No necesariamente debe haber un hemocultivo positivo. 3.- Sepsis Severa: Cuando hay sepsis con disfuncin orgnica, hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental), hipotensin. 4.- Shock Sptico: Se manifiesta como hipotensin inducida por sepsis a pesar de la resucitacin hidroelectroltica, y adems anormalidades por hipoperfusin. 5.- M.D.D.S: Sndrome de falla multisistmica, que es la presencia de una falla orgnica en el paciente agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.
COMPLICACIONES DURANTE LA FASE HIPERCATABLICA O SPTICA:
1- Pulmonares: Son la causa ms importante de morbi-mortalidad y, entre los das 2 y 6, las anormalidades que causan compromiso de la funcin pulmonar son: I. Obstruccin de vas respiratorias superiores II. Disminucin de la movilidad torcica III. Lesin por inhalacin IV. Edema pulmonar V. Disfuncin pulmonar inducida por anestesia y ciruga. Esto puede llevar a complicaciones ms serias despus de una semana como son:
Neumona Fallo respiratorio de origen metablico por aumento del consumo de O2 y aumento de CO2 en un 50100 %. ARDS: Sndrome de falla respiratoria aguda del adulto.
2- Corazn: Falla cardiaca por efecto depresor de toxinas y otras sustancias analizadas antes y/o, a mal manejo de los lquidos. Hipertensin: Se produce en adultos y ms frecuentemente en el adulto mayor. 3- Vasculares: Tromboflebitis por infeccin, estasis, dao del endotelio y tendencia a la hipercoagulabilidad. 4- Riones ( insuficiencia renal ): La presencia de esta complicacin en esta fase de la quemadura es usualmente un problema serio, previo al choque sptico. El tratamiento es complejo y el pronstico reservado.
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5- Cerebro: Puede haber dao a las meninges en la etapa inicial y en la etapa tarda, dao cerebral como consecuencia de la sepsis que se manifiesta como encefalitis o absceso cerebral. 6- Gastrointestinales: Alteraciones de la flora bacteriana con diarrea severa, que se puede agravar con la presencia de un ileo- paraltico. Puede haber infartos spticos del intestino. 7- Metablicas: Puede haber trastornos en el metabolismo de la glucosa con la presencia de pseudodiabetes. A veces la hiperglicemia requiere del uso de insulina. El tratamiento no adecuado puede causar coma hiperosmolar. Es importante saber que esta pseudodiabetes si es bien tratada, se resuelve en la fase temprana de la recuperacin del paciente quemado. Despus de describir las complicaciones tempranas y de la fase sepsis sptica, en el paciente quemado se debe insistir en que su causa es el Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, el cual se produce por causas no infecciosas o causas infecciosas. 8- SIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica): Se puede desencadenar por productos de bacterias Gram negativas (endotoxinas, pptidos, exotoxinas, proteasas) o de bacterias Gram positivas (exotoxinas, superantgenos y enterotoxinas). Estos productos se unen a las clulas receptoras (macrfagos) y activan las protenas reguladoras y como resultado el paciente presenta una respuesta inflamatoria bifsica: Pro- inflamatoria y antiinflamatoria y esto causa la produccin de citoquinas que actan directamente causando dao a la funcin de rganos o indirectamente por la accin de mediadores secundarios (xido ntrico, tromboxanos, leucotrienos, prostaglandinas y el complemento). Juntos actan activando la cascada de coagulacin, la cascada de complemento y en general daan las clulas endoteliales. Clnicamente este momento corresponde al desarrollo de las complicaciones temibles como el ARDS (Sndrome de falla respiratoria aguda del adulto) o de DIC (Coagulacin intravascular diseminada). El dao progresivo al endotelio celular conduce a una disminuida perfusin orgnica causando falla multisistmatica y muerte. Regulacin de la temperatura corporal en quemados con 50% o ms de SCQ. Durante la semana inicial que sigue a una injuria trmica, tanto la temperatura central como la de la superficie corporal estn marcadamente elevadas. Como resultado de esta nueva nivelacin de la temperatura externa, los pacientes quemados prefieren una temperatura ambiente que es significativamente elevada comparada con la de sujetos voluntarios en un ambiente confortable. Esta respuesta de hipertermia puede persistir hasta dos meses en los grandes quemados, independientemente del tiempo de cierre de las heridas. Las respuestas hipermetablica y de hipertermia que se observan luego de la injuria trmica parecen ser mediadas, al menos en parte, por alteraciones en los puntos
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metablicos de referencia del hipotlamo. Varios estudios han indicado que el hipotlamo produce el aumento de la respuesta metablica elevando los niveles plasmticos de tres hormonas: catecolaminas, glucagn y cortisol. Ansiedad. La ansiedad es un estado de inquietud de carcter difuso que normalmente la persona no puede explicar. Generalmente cuando se habla de ansiedad no se hace referencia a un temor a algo concreto que se encuentra fuera de nosotros mismos sino que la misma es la expresin de algn tipo de conflicto emocional interno. A grandes rasgos puede hablarse de dos tipologas de ansiedad: la ansiedad rasgo y la ansiedad estado. Cuando se habla de la ansiedad rasgo nos referimos a una persona que desde pocas muy tempranas de su vida ha sentido ansiedad y esta se ha convertido en una compaera perenne a lo largo de la vida (generalmente estas personas tienen un temperamento que las lleva a actuar muy rpido ante las ms diversas situaciones, son fcilmente excitables y les cuesta relajarse). Al contrario, cuando nos referimos a la ansiedad estado es porque existe algn acontecimiento (o conjunto de ellos) que hace que la persona responda de manera ansiosa en momentos puntuales de su vida. ALTERACIONES DE LA FUNCION MECANICA DEL CORAZON. - PROCESOS INFLAMATORIOS. ENDOCARDITIS BACTERIANA: invasin bacteriana aguda o subaguda del endocardio, vlvulas cardiacas o prtesis valvulares. Es una enfermedad potencialmente letal. La mortalidad y orbilidad son bastante elevadas en un grupo amplio de la poblacin. Fisiopatologa: Los organismos infecciosos son transportados por un flujo de sangre turbulento y depositado en las vlvulas del corazn, o en alguna parte del endocardio. Se incrustan y producen crecimientos vegetativos (del tipo verruga). Estos pueden desprenderse y originar mbolos provocando abscesos (que pueden ir al rin, cerebro, etc.). La endocarditis bacteriana puede estar precedida de procedimientos invasivos como exmenes ginecolgicos o cirugas menores, y drogadiccin intravenosa. Personas de alto riesgo. La evolucin puede ser aguda (rpida y causa la muerte en das o semanas) o subaguda (gradual y responden bien al tratamiento). Manifestaciones clnicas: Fiebre, afectacin del estado general. Cardiacas: soplos (al formar los grmenes la verruga, la vlvula tiene dificultades para abrir y cerrarse produciendo insuficiencia y estenosis).
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Lesiones cutneo-mucosas (nivel extracorpreo): petequias (manchas pequeas debidas a pequeos derrames de sangre bajo la piel, aparecen en cualquier parte del cuerpo), ndulos de Osler. Neurolgicas: embolias, abscesos y hemorragias. Oculares: manchas de Roth (en la retina, que pueden provocar incluso ceguera). Pruebas diagnsticas: Analtica de sangre y orina. Hemocultivos ( para aislar el posible germen, conocer el tipo y poder atacarlo con el tratamiento antibitico de eleccin). Ecocardiograma. Electrocardiograma. Tratamiento: Antibioticoterapia prolongada con penicilina: exceptuando a aquellos alrgicos a la penicilina, a los cuales se les trata con vancomicina. Reposo en cama. Reemplazar vlvula. Cuidados de Enfermera: Valorar hemodinmica (GC, TA, FC). Valorar sintomatologa (ortopnea, fatiga, etc.). Detectar signos y sntomas de insuficiencia cardiaca. Administrar tratamiento prescrito. Valorar ansiedad. Anticoagulacin. Profilaxis antibitica antes de cualquier intervencin quirrgica (ginecolgica, etc.) para evitar el riesgo. PERICARDITIS: proceso inflamatorio del pericardio. Etiologa variada: Enfermedades del tejido conjuntivo, neoplsicas, metablicas, traumatismos torcicos, IAM. Las neoplsicas y los IAM son las ms corrientes. Puede ser aguda, exudativa o crnica.
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El exudado puede ser seroso, purulento o hemorrgico. Signos y sntomas de la pericarditis: Dolor precordial severo, roce pericrdico. Fiebre, cambios en ECG (en el ST fundamentalmente). Leucocitosis (es un proceso inflamatorio). Taponamiento cardiaco. Tratamiento y cuidados de Enfermera: Reposo en cama (a mayor movimiento mayor dolor). Administracin de antinflamatorios (aspirina como tratamiento de eleccin). Tratamiento de la causa. Clasificacin: Pericarditis. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco (msculo cardaco no puede contraerse). Pericarditis constrictiva. DERRAME PERICARDICO: acumulacin de lquido en la cavidad del pericardio. TAPONAMIENTO CARDIACO: lquido acumulado en el pericardio. Situacin muy grave. Bajo gasto cardaco: Piel fra, plida, sudoracin. Hipotensin arterial. Taquicardia y taquipnea. Ingurgitacin yugular. Pulso arterial paradjico (la TA en la inspiracin cae ms de 10 mmHg). Tratamiento y cuidados de Enfermera: Evacuacin del derrame pericrdico.
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Pericardiocentesis: tcnica que se utiliza para extraer el lquido acumulado en el saco pericrdico. Se utiliza como mtodo diagnstico y como tratamiento. Pericardiectoma: sobre todo en pericarditis constrictiva, cuando el pericardio se vuelve rgido. Diferencia entre dolor anginoso y dolor pericrdico: en la pericarditis: No se irradia y es un dolor punzante (no opresivo). El factor atenuante en la pericarditis es la postura (al encontrar una postura determinada cesa el dolor), sin embargo, en la angina no cesa con la postura. El ST se eleva en todas las caras del ECG. En la angina el ST aparece con la imagen en espejo (unas suben y las contrarias bajan). EL DOLOR DEFINICIN Y CONCEPTO La definicin ms comnmente aceptada del dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin en los tejidos real o potencial. El cuerpo est lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causas: una rozadura, un corte, una sustancia qumica irritante, golpes, quemaduras, compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reaccin inflamatoria. Cuando se produce la irritacin de estas terminaciones nerviosas, se genera la sensacin de dolor. Estos receptores de dolor envan seales que, ascendiendo por la mdula espinal, llegan hasta el cerebro. El cerebro incorpora estas seales en zonas concretas de la corteza cerebral, haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesin. El dolor es el sntoma que ms a menudo lleva al paciente a consultar. Tiene un valor protector, pues avisa que hay algo que no est funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce. EVALUACIN DEL DOLOR La medicin del dolor es una de las tareas ms importantes y, a la vez, ms difcil para el clnico y el investigador, ya que ste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que ste se pueda valorar o medir. Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor: Conseguir informacin por parte del paciente, a travs de manifestaciones verbales o escritas. Observar la conducta de un individuo con dolor: agitacin, intranquilidad, nerviosismo, gestos, llanto, gritos, etc. Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autnomo al dolor (aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y respiratoria, etc.). La descripcin subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general, si una persona dice que tiene dolor, lo ms probable es que sea cierto. ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR Una vez se ha confirmado la existencia del dolor, una de las principales responsabilidades que debe
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asumir el mdico es definir sus distintos aspectos, ya que esto facilitar el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina. El anlisis del dolor comprende: La determinacin de su origen. La evaluacin de sus caractersticas. La evaluacin de las respuestas fisiolgicas y psicolgicas asociadas. Otros aspectos que pueden ser importantes para la caracterizacin del dolor son evaluar la percepcin individual del dolor y lo que significa ste para el que lo sufre, y qu mecanismos de adaptacin utiliza el paciente para hacer frente al dolor. A continuacin se explican los principales aspectos relacionados con el estudio del dolor. ORIGEN DEL DOLOR La primera tarea del mdico es conocer el origen del dolor. Existen tres orgenes generales del dolor: cutneo, somtico y visceral. Dolor cutneo: es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y el tejido subcutneo. Dolor somtico: se origina en los huesos, nervios, msculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras. Dolor visceral: tiene su origen en los rganos internos del cuerpo. CARACTERSTICAS DEL DOLOR La evaluacin de las caractersticas del dolor incluye los siguientes aspectos: localizacin, intensidad, carcter y calidad y cronologa. Localizacin Al dolor siempre se le asigna una localizacin corporal (dolor de estmago, etc.); sin embargo, a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre con el denominado dolor fantasma que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado. Segn su localizacin, el dolor puede ser localizado, irradiado y referido. Dolor localizado: est confinado al sitio de origen. La localizacin del dolor guarda relacin con su origen (cutneo, somtico, visceral); el dolor cutneo es siempre un dolor localizado. Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio, extendindose a partir del sitio de origen. El dolor de origen somtico (el que se origina en hueso, nervios y msculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somtico, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del nervio citico (conocido como citica), que suele irradiarse a la pierna. Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen, y es caracterstico de algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del irradiado en que este ltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos tpicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que acompaa a la inflamacin de la vescula biliar. Intensidad La intensidad del dolor es una de las caractersticas ms difciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta. Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos, como veremos ms
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adelante. Carcter y calidad El carcter y calidad del dolor correspondera a la descripcin de este dolor, y puede variar mucho dependiendo de su origen. El dolor de origen somtico generalmente se describe como una sensacin de peso agotador, con hiperalgesia cutnea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular. El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado, sordo, ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutnea. El dolor de origen cutneo, a diferencia del visceral, es muy localizado y preciso. Cronologa Este trmino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacin con la experiencia dolorosa. Los factores que deben considerarse en la cronologa del dolor, son: duracin de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y variacin del dolor con el tiempo En relacin con la duracin, que es el aspecto ms importante de la cronologa, existen dos tipos de dolor, de caractersticas, significados y abordaje teraputico distintos: dolor agudo y crnico. Dolor agudo: es de reciente instauracin en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo, una lesin o una patologa en curso de instauracin. Dolor crnico: es un dolor prolongado durante mucho tiempo, sin fecha de inicio clara. Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente, ya que altera sus relaciones personales, familiares, sociales y laborales. El dolor crnico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida, y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa. El dolor neuroptico es una forma especial de dolor crnico en el que, debido a diferentes enfermedades, como la diabetes, el cncer y las enfermedades inmunolgicas entre otras, puede lesionarse un nervio perifrico y dar lugar a la transmisin de impulsos dolorosos sin que exista ningn evento que estimule los nociceptores. El dolor neuroptico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los dems tipos de dolor. La duracin del dolor puede variar entre unos minutos a unas horas (dolor agudo), hasta semanas, meses o incluso toda la vida (dolor crnico), lo que acarrea importantes repercusiones psicolgicas que transforman totalmente la vida del individuo. Cuando se padece un dolor agudo es relativamente fcil definir sus caractersticas; sin embargo, en los pacientes que sufren dolor crnico es ms difcil, ya que se puede haber producido un cambio subjetivo en la interpretacin de la sensacin inicial de dolor. RESPUESTAS FISIOLGICAS Y PSICOLGICAS Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia dolorosa. Pueden clasificarse en: Respuestas fisiolgicas Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales). La estimulacin de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones clnicas: contraccin de las pupilas, disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.
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Respuestas afectivas El dolor, especialmente cuando es crnico, suele estar acompaado de algn tipo de respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de depresin o ansiedad. La depresin es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor crnico. TRATAMIENTO DEL DOLOR Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa. Aunque existen muchas formas de dolor, lo que ms nos interesa desde el punto de vista teraputico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el tratamiento variar dependiendo de si se trata de un dolor agudo o crnico, o de lo intenso que ste sea. Escala analgsica Desde hace aos, para tratar el dolor, se sigue un protocolo dictado por la OMS, que consiste en un tratamiento escalonado que comienza con la utilizacin de frmacos de potencia analgsica baja y termina con la administracin de opiceos potentes, este ascenso se produce de forma progresiva y preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor. Esto es de vital importancia, sobre todo, en los dolores crnicos, ya que a menudo se hacen resistentes a un determinado medicamento cuando se utiliza durante un tiempo prolongado. Adems, como generalmente los dolores crnicos corresponden a enfermedades crnicas progresivas, la intensidad del dolor ir aumentando a medida que avanza la enfermedad. ESCALN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los frmacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. stos se pueden combinar con frmacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, etctera). La eleccin de uno de estos frmacos va a depender de muchos factores: el origen del dolor, sus caractersticas, los factores de riesgo, etc. ESCALN 2 Se debe utilizar: A. Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgsicos del grupo de los AINEs. B. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs. C. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo. En este escaln se utilizan los frmacos del grupo denominado opiceos dbiles. La eleccin clsica al inicio del tratamiento es la codena, habitualmente asociada con un AINE ya que ambos frmacos se potencian. Si no se resuelve el dolor se utiliza la dihidrocodena y el tramadol. Otra opcin es el dextropropoxifeno, pero tiene el inconveniente de producir alucinaciones a dosis altas. Igual que con la codena, se pueden administrar con AINEs. ESCALN 3 Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al cncer) y no se controla con
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las medidas anteriores, est indicada la utilizacin de un opiceo potente. La morfina es el frmaco de eleccin, debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por va oral. Debido a la posibilidad de provocar depresin respiratoria, nunca se deben mezclar los opiceos dbiles con los potentes, ni tampoco los opiceos potentes entre s. Escala analgsica de la OMS Tratamiento del dolor agudo y del dolor crnico Desde el punto de vista farmacolgico, el tratamiento del dolor agudo y crnico se basa en los mismos principios. En ambos es aplicable la Escala Analgsica de la OMS. No obstante, en algunos casos de dolor crnico se puede combinar el tratamiento farmacolgico con otras estrategias no farmacolgicas, tales como la psicoterapia, la terapia ocupacional o la rehabilitacin (entre otras), con el propsito de mejorar la sintomatologa, disminuir las limitaciones que pueda generar en el paciente, o para que ste aprenda a convivir con el dolor. Frmacos para el dolor Los analgsicos son los frmacos de eleccin y los ms utilizados por el mdico general, tanto en el dolor agudo como en el crnico, siguiendo ciertos principios bsicos: eleccin del frmaco ms adecuado en cada caso; determinacin de la dosis, intervalo y va de administracin; asociaciones de frmacos para conseguir una mayor potencia; y tratar de evitar en lo posible la aparicin de efectos adversos. Para el tratamiento farmacolgico del dolor, disponemos de las siguientes opciones teraputicas: Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Analgsicos opiceos Frmacos coadyuvantes Anestsicos locales ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Son los medicamentos ms utilizados para el tratamiento del dolor. La denominacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se utiliza para sealar las diferencias entre stos y los antiinflamatorios esteroideos, que no vamos a tratar, ya que, a parte de que su perfil es ms antiinflamatorio que analgsico, su uso es cada vez ms restringido debido a sus importantes efectos adversos. Los AINEs poseen 3 acciones: antiinflamatoria, analgsica y antitrmica (para la fiebre); estas acciones son comunes a casi todos ellos. La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones vara segn el frmaco, ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgsica que otro, y viceversa. La utilizacin de uno u otro depender, por tanto, del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones. Indicaciones Los AINEs estn indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada; para el dolor de gran intensidad, como el que se asocia a los procesos cancerosos, suele ser necesario utilizarlos conjuntamente con analgsicos opiceos, que son los analgsicos ms potentes de todos, para conseguir el mximo alivio del dolor.
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ANALGSICOS OPICEOS Los analgsicos opiceos derivan del opio, jugo obtenido de una planta llamada adormidera, cuyas propiedades analgsicas se conocen desde hace siglos. De este grupo de frmacos, el ms conocido es, sin lugar a dudas, la morfina, que fue sintetizada en 1903. Aunque en un principio el trmino opiceo se utiliz para designar a los derivados naturales de opio, en la actualidad dicha denominacin se suele aplicar a cualquier tipo de droga, natural o sinttica, cuyas propiedades farmacolgicas son similares a las de la morfina. Indicaciones Los opiceos son ms potentes que los AINEs y se utilizan para dolores de intensidad moderada o severa. Segn su potencia, existen dos tipos de analgsicos opiceos: Opiceos dbiles Opiceos potentes. Los primeros se utilizan para los dolores moderados, mientras que los segundos se reservarn para los dolores intensos o muy intensos, como el que se asocia a los procesos oncolgicos. Existe un buen nmero de frmacos que, sin ser analgsicos, se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos. Los ms utilizados son los siguientes: Benzodiacepinas Debido a su efecto sedante y relajante muscular, son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos. Aunque no han demostrado poseer accin analgsica, ya que no disminuyen la intensidad del dolor, modifican sus caractersticas desagradables. Su utilizacin en el dolor crnico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fsica y psquica. Antihistamnicos Tambin tienen accin sedante. Sin embargo, existen algunos antihistamnicos que poseen, adems, cierta accin analgsica y se utilizan, sobre todo, en dolores msculo-esquelticos de intensidad leve a moderada. Antidepresivos Se utilizan en algunos dolores crnicos, como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares. Poseen cierta accin analgsica, que es independiente del grado de depresin que tenga el paciente. Los antidepresivos aumentan la cantidad de ciertos neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina; esto puede explicar la accin analgsica de estos frmacos. Anticonvulsivantes Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias crnicas. Sin embargo, no se conoce todava su mecanismo analgsico en estos procesos dolorosos. Corticosteroides
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Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncolgico, ya que tienen una accin antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores. Adems, los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente tiles en los pacientes con cncer en fase terminal. ANESTSICOS LOCALES Cuando el dolor est localizado en una regin bien definida y no responde adecuadamente a los analgsicos convencionales, puede ser tratado con anestsicos locales. La infiltracin en el punto ms crtico del dolor con anestsicos de larga duracin, solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo, puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesquelticos; sin embargo, es una medida meramente paliativa, a utilizar en situaciones muy puntuales, y en caso de que se asocie el anestsico con corticosteroides, no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides.
FICHA FARMACOLGICA Nombre de la droga Fentanilo. Indicaciones Efectos Adversos: Cuidados de enfermera
Somnolencia, cefalea, Como suplemento mareo, nuseas, vmitos, narctico analgsico en anestesia general o local. diarrea, estreimiento,
Nombre comercial Actiq Durogesic 25, 50, 75, 100 Fentanest
1. El personal de Enfermera debe tener presente que si se presenta torax leoso es una emergencia y se debe tener a mano el xerostoma, dispepsia, antagonista: naloxona Para administracin con incremento de la (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en sudoracin, escalofros, caso necesario repetir cada 2 3 un neurolptico como prurito, sedacin, min; o bien, en perfusin continua Droperidol como de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa confusin, depresin, medicacin anestsica, (0,9%) o glucosa 5%. Si no es ansiedad, insomnio, posible IV, administrar IM o nerviosismo, para la induccin de subcutnea. alucinaciones, 2. Explicarle al paciente que nos anestesia y coadyuvante disminucin del apetito, avise de inmediato o informe a su en el mantenimiento de mioclono, vasodilatacin, mdico en cualquiera de los anestesia general o local. hipo e hipertensin, siguientes casos: Si se le hinchan la cara, retencin urinaria, fiebre, Para uso como agente astenia, lceras labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difcil anestsico con oxgeno bucales/estomatitis, respirar o tragar. afecciones de la lengua, en pacientes de alto Si se le hinchan las manos, riesgo en ciruga mayor. candidiasis oral, pies o tobillos. reacciones drmicas en el Si le aparece urticaria. Control del dolor crnico, lugar de aplicacin Si considera que algn otro signo o sntoma que sufre persistente, de moderado (sangrado, dolor, lcera, irritacin, parestesia, est relacionado con la a severo. ingesta del medicamento, eritema, picores, aunque no hay sido hinchazn, vesculas), Dolor intratable que mencionado. palpitaciones, vrtigo, requiera de analgesia 3. En caso de concluir tratamiento hipoestesia, tener en cuenta que debe opioide. conjuntivitis,visin suspender en forma gradual de la
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Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera borrosa, diplopa, dosis para evitar la aparicin de Accin teraputica Contraindicaciones signos y sntomas de la bostezos, rinitis, dolor suspencin brusca. abdominal, infeccin Analgsico opioide. Hipersensibilidad. 4. Advertir al paciente que cambie Administracin con IMAO urinaria, trastornos de la de posicin para evitar la piel, rash, edema hipotensin ortosttica. o en 2 sem tras perifrico, fatiga, interrumpirlos. Depresin sndrome de abstinencia, 5. Recomendar al paciente que camine acompaado para evitar respiratoria o enf. cadas u otros eventos causados reaccin vasovagal, Vas de pulmonar obstructiva por la medicacin. hiperacusia, depresin administracin 6. Evitar el uso concomitante de grave. Dolor agudo respiratoria, faringitis, alcohol u otras drogas depresoras rubor, sofocos, anorexia, distinto al dolor irruptivo del SNC. Va Intramuscular. (ej. dolor postoperatorio, dificultad de 7. Se dispondr en el rea de concentracin, disgeusia, preparacin o conservacin de cefalea, migraa). Va Endovenosa. medicamentos y soluciones de la Deterioro grave del SNC. euforia, disminucin de peso, taquicardia, anemia, tabla de Compatibilidad de Dolor agudo o Medicamentos para Administracin Va Drmica. neutropenia, migraa, postoperatorio (parches en Y. disnea, enf. Por reflujo transdrmicos). Nasal: gastro-esofgico, radioterapia facial previa; molestias de estmago, episodios recurrentes de dolor dental, mialgia, dolor epistaxis; uso de espalda, cadas. Va nasal, epistaxis, rinorrea, concomitante con molestias nasales. descongestionantes
nasales.
FICHA FARMACOLGICA Nombre de la droga Diazepm Indicaciones:

Adultos: [ANSIEDAD]: sola o asociada a otras alteraciones orgnicas o psquicas. [INSOMNIO]: asociado a ansiedad. [ESPASMO MUSCULAR]. [EPILEPSIA]: tratamiento de algunos tipos de epilepsia (Status epilepticus). [ALCOHOLISMO CRONICO]. [PREMEDICACION ANTES DE UNA INTERVENCION]. [ESPASMO]: espasticidad cerebral.
Efectos Adversos
Somnolencia, embotamiento afectivo, reduccin del estado de alerta, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia o diplopa, amnesia, depresin, reacciones psiquitricas y paradjicas; depresin respiratoria.
Cuidados de enfermera
Tener en cuenta que si la paciente
est recibiendo analgsicos opioides debe ser ajustada la dosis de este ltimo. Recordar al mdico que no se recomienda la perfusin continua por la presipitacin del Diazepam en los lquidos IV y adems de que este es absorbido por las bolsas y vas de perfusin. Tener en cuenta que el Diazepam puede causar sensacin urente en las venas, debe evitarse pequeos vasos sanguineos para su administracin. En la jeringa es unicamente compatible con cimetidina. La inyeccin rpida puede producir: apnea, hipotensin, bradicardia y paro cardiaco. Tener en cuenta que es incompatible con Cloruro de Potasio. Evitar la
Nombre comercial
Cuadel; Daiv; Dipezona; Psicotrn; Rupediz; Saromet; Valium; Glutasedn; Plidn; Lembrol.
Accin teraputica
Ansioltico benzodiazepnico de accin prolongada.
Contraindicaciones
[ALERGIA A benzodiacepinaS]. [MIASTENIA GRAVE]: la actividad relajante
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Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera muscular de las administracin conjunta. Vas de benzodiacepinas puede administracin Explicarle al paciente que nos avise producir un de inmediato en cualquiera de los empeoramiento de la Va Intramuscular. siguientes casos: enfermedad, con aumento de la fatiga Si se le hinchan la cara, labios, Va Endovenosa. muscular. lengua y/o garganta de forma que le [INSUFICIENCIA resulte difcil respirar o tragar.Si se le RESPIRATORIA] severa: Va Oral hinchan las manos, pies o tobillos. Si su efecto relajante le aparece urticaria. Si considera que muscular puede potenciar algn otro signo o sntoma que sufre la depresin respiratoria. est relacionado con la ingesta del [GLAUCOMA EN medicamento, aunque no hay sido NGULO ESTRECHO]: mencionado. Se dispondr en el rea el posible efecto de preparacin o conservacin de anticolinrgico de la medicamentos y soluciones de la benzodiacepina puede tabla de Compatibilidadde aumentar la presin Medicamentos para Administracin intraocular y agravar la en Y. enfermedad. Sndrome de apnea del sueo. [INSUFICIENCIA HEPTICA] severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. [SNCOPE]: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central.
FICHA FARMACOLGICA Nombre de la droga Indicaciones Efectos Adversos:

Se han informado ardor y prurito transitorios y localizados en relacin con la administracin intravenosa. Del aparato digestivo: Nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, malestar abdominal, elevacin de transaminasas. Ocasionalmente,
1. Se dispondr en el rea de preparacin o conservacin de medicamentos y soluciones de la tabla de Compatibilidadde Medicamentos para Administracin en Y. 2. Diluir 50 mg de taural cada 20 ml para inyeccin directa. 3. Administrar en, al menos, 5 minutos; la administracin rpida
Ranitidina.
Nombre comercial Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol;
Indicado en el tratamiento de las condiciones hipersecretoras patolgicas, profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera pptica
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Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera hepatitis hepatocelular o puede producir hipotensin y pacientes hepatocanalicular (con o arritmias. incapacitados de sin ictericia) que requiere 4. Explicarle al paciente que nos utilizar la va oral. Se destina tambin la interrupcin inmediata avise de inmediato o informe a su del tratamiento y es mdico en cualquiera de los a la prevencin de usualmente reversible, siguientes casos: la hemorragia aunque en algunos casos Si se le hinchan la cara, inducida por estrs puede resultar mortal. labios, lengua y/o garganta de y de la Excepcionalmente, forma que le resulte difcil broncoaspiracin pancreatitis aguda. respirar o tragar. Cardiovasculares: Como cida en la ciruga Si se le hinchan las manos, sucede con otros mayor. bloqueantes H2, se han pies o tobillos. Accin teraputica Contraindicacio informado raramente: Si le aparece urticaria. taquicardia, bradicardia Si considera que algn otro nes sinusal, bloqueo Anti H2, signo o sntoma que sufre est aurculoventricular, relacionado con la ingesta del Hipersensibilidad antiulceroso, extrasstoles medicamento, aunque no hay conocida a ventriculares, pausa prevencin de sido mencionado. cualquier sinusal (especialmente lcera de stress. componente de la por va parenteral). Del frmula. Nios sistema nervioso: Vas de Cefalea, a veces severa. menores de 12 administracin Raramente, aos. somnolencia,insomnio, Va Endovenosa. vrtigos, astenia. Ms raramente, especialmente en Va Oral. pacientes aosos o con insuficiencia renal severa, confusin, agitacin, alucinaciones o sndrome depresivo. Visin borrosa o trastornos motrices involuntarios. Del sistema inmune: Raramente, reacciones de hipersensibilidad (por ej. broncoespasmo, fiebre, rash, eosinofilia), anafilaxia, edema angioneurtico. Dermatolgicas: Ocasionalmente erupcin, eritema multiforme. Raramente, alopeca. Osteomusculares: Raramente, artralgias y mialgias. Endcrinas: Ocasionalmente, tensin mamaria, ginecomastia, impotencia y disminucin de la libido. Renales: Aumento leve de la creatinina srica.
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FICHA FARMACOLGICA Nombre de la droga Lactobionato de Eritromicina. Indicaciones

Tpico oftlmica. Ads. y nios: infecciones oculares superficiales: ligera capa/3-4 h.
Efectos Adversos:
Nombre comercial Eritrofarm; Oftalmolets.
Explicarle al paciente que nos avise de inmediato o informe a Escozor, quemazn ocular. su mdico en cualquiera de los siguientes casos: Si se le hinchan la cara, labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difcil respirar o tragar. Si se le hinchan las manos, pies o tobillos. Si le aparece urticaria. 65
Accin teraputica Antiinfeccioso Macrlido Oftalmolgico. Antibitico. Vas de administracin Va Oftlmica. (Gotas: 1 %)
Contraindicaciones Hipersensibilidad.
Si considera que algn otro signo o sntoma que sufre est relacionado con la ingesta del medicamento, aunque no hay sido mencionado.
FICHA FARMACOLGICA Nombre de la droga Salbutamol.

Indicaciones. Prevencin y Tratamiento sintomtico del broncoespasmo en
Efectos Adversos:
Temblor, nerviosismo, taquicardia, nuseas, vmitos, hipokalemia.
1. Valorar ruidos respiratorios, el pulso y la tensin arterial antes de la
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Nombre comercial Airsalbu; Amocasn; Asmatol; Duopack; Medihaler; Salbutol; Salbutral; Ventoln; S. Fabra; S. Lacefa; S. Richet Accin teraputica Broncodilatador Beta 2 adrenrgico. Estimula la diuresis de potasio. Vas de administracin
Nebulizacin Inhalatoria.
asma bronquial y en otros procesos asociados a obstruccin reversible de vas respiratorias.
Contraindicacione s Hipersensibilidad.
administracin y duante el efecto mximo del medicamento. 2. Anotar el color, cantidad y carcter del esputo producido. Vigilar, mediante la auscultacin, la aparicin de broncoespasmo paradjico (sibilancias). Si se produce, suspender la administracin y avisar de inmediato al mdico. 3. Al utilizar otros medicamentos inhalados tener en cuenta que deben ser administrados por separado, con un intervalo entre ellos de al menos 5 minutos; al menos que se indique lo contrario. 4. Animar a la paciente a inhalar sin desesperacin ya que podra sentirse fatigada o acentuar los efectos adversos. 5. De ser posible contarle una historia a la paciente para que aisle su mente del momento y reduzca la ansiedad.
FICHA FARMACOLGICA
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Nombre de la droga Bromuro de Ipratropio.
Indicaciones Broncoespasmo asociado a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Tratamiento de la obstruccin reversible de vas areas asociado con adrenrgicos.
Efectos Adversos: Tos, faringitis, irritacin garganta, sequedad boca, cefalea, mareos, broncoespasmo paradjico, nuseas, trastornos de motilidad gastrointestinal.
1. Previo a la administracin del medicamento preguntar la paciente si es alergica al man o la soya ya que la solucin para inhalacin contiene lecitina de soya. 2. Tener en cuenta que cuando se administre ipratropio simultaneamente con otros broncodilatadores inhalados, debe administrarse en primer lugar el adrenergico y pasados 5 minutos el ipratropio. 3. Higienizar la boca despus de la administracin de ipratropio para disminuir la sequedad bucal. 4. Vigilar, mediante la auscultacin, la aparicin de broncoespasmo paradjico (sibilancias). Si se produce, suspender la administracin y avisar de inmediato al mdico. 5. Animar a la paciente a inhalar sin desesperacin ya que podra sentirse fatigada o acentuar los efectos adversos. 6. De ser posible contarle una historia a la paciente para que aisle su mente del momento y reduzca la ansiedad.
Nombre comercial Atrovent; Iprabrn; Aerotrop; Ipratropio Northia.
Accin teraputica Broncodilatador anticolinrgico Vas de administracin

Nebulizacin Inhalatoria.
Contraindicacione s Hipersensibilidad a atropina o derivados, no indicado como monofrmaco en ataque agudo que requiera respuesta rpida.
FICHA FARMACOLGICA
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Nombre de la droga Paracetamol.
Indicaciones Fiebre; dolor de cualquier etiologa de intensidad leve o moderado.
Efectos Adversos: Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensin, hepatotoxicidad (especialmente en pacientes con mal nutricin), erupcin cutnea, alteraciones hematolgicas, hipoglucemia, piuria estril.
Antes de la administracin del medicamento valorar el tipo, ubicacin e intensidad del dolor para evitar enmascarar sntomas de complicaciones por otras causas. Tener en cuenta que la administracin de Paracetamol puede alterar los resultados de la glucemia siendo estos falsos si se realizan con el mtodo de glocosa oxidasa/peroxidasa; por lo que se recomienda el mtodo hexocinasa/G6PD. Vigilar las concentraciones altas de bilirrubina, LDH, AST, ALD, y la elevacin del tiempo de protrombina, esto podra indicar hepatotoxicidad. Avisar de inmediato al mdico.
Nombre comercial Paracetamol Raffo; Causaln; Termofrn; Viclor. Accin teraputica Antipirtico, analgsico.
Contraindicacione s
Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular Vas de administracin grave. Hepatitis vrica. Va Oral. Va Endovenosa. Va Rectal.
FICHA FARMACOLGICA
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Nombre de la droga Enoxaparina.
Indicaciones
Profilaxis de tromboembolismo venoso en ciruga general y ortopdica, y en pacientes inmovilizados de riesgo.
Efectos Adversos:
Hemorragia: el riesgo aumenta si hay cardiopata o neoplasia preexistente, insuficiencia renal o heptica y en pacientes mayores de 60 aos.
Nombre comercial Clexane Clexane forte Decipar Dcipar forte
Comunicar al mdico la presencia de lesiones sangrantes en boca, la hematuria macroscpica leve y lesiones sangrantes en vagina para que decida sobre la continuidad del Trombopenia: a veces tratamiento. severa y potencialmente Vigilar signos como Prevencin letal. Debe realizarse un escalofros, fiebre y urticaria secundaria de recuento de plaquetas al ya que son propios de tromboembolismo en inicio del tratamiento. Cuando aparece hipersensibilidad al caso de trombopenia severa y se medicamento; avisar de antecedentes de precisa anticoagulacin, se inmediato al mdico. trombosis venosa suele emplear la lepirudina. Observar sitio de inyeccin profunda y factores de riesgo transitorios. Otros: dolor local, priapismo, subcutnea en busca de hematomas, equmosis o reacciones alrgicas, inflamacin. Tratamiento de hiperpotasemia por Si el hematocrito disminuye latrombosis venosa hipoaldosteronismo, profunda con o sin aumento de transaminasas, brscamente avisar de inmediato al mdico, puede embolismo pulmonar. necrosis cutnea, eritema. deberse a hemorragia. La paciente no debe ingerir Tratamiento de rnica, manzanilla, ajo, angina inestable o jengibre, ginseng, clavo de IAM sin onda Q, olor ya que puede aumentar administrada el riesgo de hemorragia. conjuntamente con
cido acetilsaliclico. Prevencin de coagulacin de circuito extracorpreo en hemodilisis.
Accin teraputica
Heparina de Bajo Peso Molecular. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y dbil actividad anti-IIa.
Contraindicacion es
Hipersensibilidad a enoxaparina sdica, heparina o sus derivados incluyendo otras Heparinas de Bajo Peso Molecular. Sangrado mayor activo y situaciones de alto riesgo de hemorragia incontrolable, incluyendo el
Vas de administracin
Va Intramuscular. Va Endovenosa. Va Drmica.
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accidente cerebrovascular hemorrgico reciente.
FICHA FARMACOLGICA
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Nombre de la droga
Indicaciones
infecciones intraabdominales; del tracto respiratorio inferior; ginecolgicas; septicemia; del tracto genitourinario; de huesos y articulaciones; de piel y tejidos blandos; edocarditis; mixtas causadas por cepas bacterianas aerbias y anaerbias asociadas a contaminacin con la flora fecal o flora originaria de la vagina, piel y boca; infecciones causadas por bacterias aerobias y anaerobias, Gram-positivas y Gramnegativas, resistentes a cefalosporinas, aminoglucsidos y/o penicilinas. Profilaxis: est indicado para la prevencin de ciertas infecciones postquirrgicas en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos contaminantes o potencialmente contaminantes.
Efectos Adversos:
Reacciones locales: Eritema, dolor local e induracin, tromboflebitis. Reacciones alrgicas/dermatolgicas: Rash, prurito, urticaria, eritema multiforme,
Imipenem + Cilastatn Tratamiento de las
Vigilar la presencia de signos de anafilaxia como: empeoramiento inmediato de lesiones drmicas, prurito, laringitis, sibilancias. Suspender el medicamento y avisar de inmediato al mdico. Disponer de acceso fcil a epinefrina, un antihistamnico y de un equipo de reanimacin para atender rpidamente en caso de anafilaxia. Atender a la velocidad de la perfusin, administrando la de 250 ml 500 ml e 20 30 minutos y la de 1 g en 40 60 minutos evitando la aparicin de nauseas, vmitos, , cansancio no habitual o debilidad, mareo o sudoracin. De aparecer estos sntomas disminuir el ritmo de perfucin .
Nombre comercial Zienam
Sndrome de Stevens-Johnson,
angioedema, necrlisis epidrmica txica (raramente), dermatitis exfoliativa (raramente), candidiasis, fiebre, incluyendo fiebre inducida por la droga, reacciones anafilcticas. Reacciones gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea, manchas dentales y linguales. Al igual que con casi todos los antibiticos de amplio espectro, se ha reportado colitis pseudomembranosa.
Accin teraputica Antibitico betalactmico de amplio espectro Vas de administracin Va Endovenosa.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquier componente de este frmaco. Se ha informado colitis seudomembranosa virtualmente con todos los antibiticos y puede ser de leve a amenazante para la vida en su severidad. Los antibiticos deben, en consecuencia, ser prescriptos con precaucin en individuos
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con historia de enfermedad gastrointestinal, en particular colitis. Es importante considerar un diagnstico de colitis seudomembranosa en pacientes que desarrollan diarrea en asociacin con el uso de antibiticos.
FICHA FARMACOLGICA.
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Nombre de la droga
Indicaciones
Efectos Adversos Cuidados de Enfermera

El personal de Enfermera tendr en cuenta los siguientes cuidados: I.M. -> No. S.C. -> No. I.V. DIRECTA -> No. PERFUSION I.V. INTERMITENTE -> S. Debe administrarse a una velocidad de infusin de 0,01 0,02 ml / kg / min durante los primeros 30 min. Si el paciente no experimenta ningn malestar, puede aumentarse la velocidad de infusin a 0,04 ml / kg / min y si el paciente la tolera bien, se le podrn realizar posteriormente infusiones a dicha velocidad. Debe seguirse minuciosamente la velocidad de infusin indicada. Una infusin demasiado rpida puede ser la responsable de la aparicin de reacciones adversas tales como escalofros, nuseas, vmitos, etc. PERFUSION I.V. CONTINUA -> No. OTRAS VIAS -> No. * Conservar en frigorfico. No congelar. * El producto debe llevarse a temperatura ambiente o temperatura corporal antes de la administracin. * Esta especialidad farmacutica no debe mezclarse con otros medicamentos o soluciones intravenosas y debe utilizarse un equipo de infusin exclusivamente para su administracin.
INMUNOGLOBULINA En el tratamiento de HUMANA NORMAL SSJ/NET basndose
Nombre comercial Partoben; Rhophylac.
Hipersensibilidad, cefalea, fiebre, en el bloqueo de vmitos, nuseas, receptores diarrea, FASLFAS*, que escalofros, fatiga, inhibe la apoptosis de taquicardia, mareo, los queratinocitos. vrtigo, migraa, tos, rinorrea, *Fas es una protena prurito, erupcin, de superficie de 36 urticaria, dolor de kDa con un dominio espalda, mialgia, citoplasmtico de dolor de "muerte celular" extremidades, conservado. El bronquitis, ligando Fas (FasL o nasofaringitis, Apo-1) es una rubor, hipertensin, protena de sntomas similares membrana tipo II de a gripe, dolor o 40 kDa miembro de hinchazn en lugar la familia del factor de perfus., rigidez. necrosis tumoral (TNF) que est altamente expresado en linfocitos activados.
Accin teraputica Inmunomodulador.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a inmunoglobulinas humanas, especialmente en pacientes con anticuerpos anti-IgA.
Vas de administracin PERFUSION I.V. INTERMITENTE
Intolerancia a la fructosa Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes
DIETOTERPIA
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Los innumerables cambios fisiopatolgicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresin y las mltiples intervenciones quirrgicas que se le realiza en un corto perodo de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrs metablico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado teraputico y en la evolucin. Los problemas particulares del gran quemado limitan la valoracin nutricional por lo que la evaluacin integral de todas las variables posibles nos darn la informacin sobre el estado nutricional del paciente. Los objetivos de la valoracin minuciosa son: Identificar los pacientes quemados en riesgo de desnutricin. Prevenir la desnutricin energtica y nutrimental. Intervenir teraputicamente en los pacientes con riesgo de desnutricin. Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metablicos. Prevenir la desnutricin energtica y nutrimental hospitalaria y sus consecuencias. Evaluacin clnica nutricional. Aspectos Talla Peso actual Peso habitual Peso ganado Peso perdido Detallar Realizar Determinar Definicin Distancia (en cm) entre vrtex y plano de apoyo del individuo Peso (kg) del paciente registrado en el momento del ingreso Peso (kg) del paciente antes del accidente Peso actual - Peso habitual Peso actual - Peso habitual Por ciento de superficie corporal quemada (SCQ) Profundidad de las lesiones por evaluacin semiolgica Grfico minucioso donde se seala localizacin de las lesiones y su profundidad por evaluacin semiolgica. ndice pronstico
La evaluacin nutricional se realizar una vez por semana mientras el paciente se encuentre en rgimen de terapia (intensiva o intermedia); posteriormente quincenal y al alta. La evaluacin recoger los eventos clnicos ms significativos ocurridos en el perodo entre cada evaluacin. Se realizarn grficos evolutivos del estado de las lesiones (semanal), evolucin de las zonas cruentas, evolucin de los injertos y reas cicatrizadas. Siempre que sea posible se tomarn fotos digitales.
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Se realizar evaluacin del ndice pronstico quince das despus de la necrectoma y luego semanalmente. Recomendaciones dietticas y alimentarias al llegar el paciente El uso precoz de la va oral como opcin priorizada para el aporte de nutrientes contribuye a la prevencin del fenmeno de la translocacin, disminuye la respuesta hipercatablica, el SRIS y la sepsis. Asegurar que no existe trauma asociado en cara, abdomen u otro nivel, que impida el uso de la va oral. En caso de existir: indicar esquema de alimentacin/nutricin enteral por sonda nasoenteral. Evaluar el nivel de conciencia del paciente. En caso de existir toma de conciencia: indicar un esquema de alimentacin/nutricin enteral por sonda nasoenteral. Examinar la funcionalidad del aparato digestivo: presencia de leo gstrico, distensin abdominal: 1. Ofrezca alimentos lquidos por va oral. 2. Evaluar la ocurrencia de vmitos. Si aparecen vmitos: administrar metroclopramida a la dosis de 10 mg por va endovenosa. 3. Suspender la va oral por 3-4 horas y reiniciar la introduccin de lquidos. Iniciar la va oral con una dieta modificada en consistencia. 4. En dependencia de la tolerancia: progresar hacia una dieta general. Interrogar a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hbitos alimentarios, prdida de peso en los ltimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunolgicos, psiquitricos, uso de medicamentos u otra patologa. 5. Indicar balance nutricional diario. Recomendaciones dietticas y alimentarias durante la estancia 1. Los quemados extensos evolucionan con niveles de albmina bajos. Administrar tres claras de huevo al da en forma de ponche, merengue, dulces, u otras presentaciones. 2. Los quemados evolucionan con Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Ofrecer suplementos de cidos grasos: aceites de pescado, aceite de soya. 3. Los quemados estn en riesgo incrementado de sepsis sistmica. Administrar probiticos: pltano verde, frutas ricas en pectina, yogurt. 4. Disminuir los perodos de ayuna: adems de las comidas del da (desayuno, merienda, almuerzo, merienda y comida) indique alimentos a las 12:00 PM y 4:00 AM. Indicaciones para el apoyo nutricional Todo paciente con una superficie corporal quemada > 10 %. Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiologa y que ingrese en nuestra Unidad con signos o riesgo de desnutricin. Todo paciente en el que la evolucin de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesin tisular haga sospechar la presencia de estados de hipercatabolia, independientemente del porcentaje de rea lesionada.
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Todo paciente en el que se documenten ingresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. Todo paciente con lesiones del macizo facial, que impidan la deglucin. Todo paciente con alteracin del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiracin. Todo paciente ventilado o en falla de rganos. Evaluacin de las necesidades energticas. Ecuaciones predictivas. Las necesidades energticas del paciente quemado estn incrementadas en 50 % respecto de los valores basales. Un aporte energtico del doble del basal satisface las necesidades energticas de la mayora de los pacientes quemados. Determinar el gasto energtico basal sobre la base del peso y la talla del paciente: Mujeres = 655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatura) (4,67 x edad) x FA x FL Donde: PC = Peso corporal en kg Estatura = medida en centmetros Edad = Aos FA = factor actividad FL = Factor lesin. Modalidades de apoyo nutricional Suplementos dietticos. Nutricin enteral suplementaria. Nutricin enteral por sonda (suplementaria / completa). Nutricin parenteral perifrica. Nutricin parenteral central (suplementaria / completa). Suplementos dietticos Si por va oral no se satisfacen las necesidades energticas nutrimentales, aporte nutrientes enterales en cantidad suficiente para cubrir las mismas o hasta haber alcanzado la dosis mxima o el nivel de tolerancia. Nutricin enteral suplementaria 1. En caso de necesidades nutrimentales complejas, inicie un esquema de nutricin enteral suplementaria. 2. Nutricin enteral por sonda (suplementaria / completa): a. Se comenzar el aporte enteral tan pronto se haya logrado la estabilidad hemodinmica y el aparato digestivo est funcional. b. Evale el acceso a la va enteral. c. En caso de existir lesiones en la cara que limitan la masticacin, o de aparecer insuficiencia respiratoria, gastrointestinal u otro tipo que impida el ingreso oral, pasar sonda naso gstrica para alimentar. d. Decida si el esquema de nutricin enteral coexistir con un esquema de alimentacin por sonda (NE suplementaria), o no (NE completa).
En caso de NE suplementaria
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Construya el esquema de administracin de nutricin enteral. En caso de nutricin enteral completa: construya el esquema de administracin que comprenda: inicio, progresin y mantenimiento. Si balance negativo revise la ingesta, realice nuevo clculo energtico. Si no se cubren las necesidades suplemente con formula enteral. Si contina sin cubrir necesidades realice clculo para nutricin parenteral. Nutricin parenteral Determine la cantidad de caloras que administrar por esta va. Determine la calidad del aporte y la va de acceso. Trate de que esta va sea utilizada solamente para administrar nutrientes. Evite la va femoral. Nutricin parenteral perifrica Evale las vas de acceso venoso. Construya el esquema de administracin perifrica del nutriente parenteral. Qu tipo de solucin: lpidos / dextrosa 10 %? Qu cantidad? Por cunto tiempo? Nutricin parenteral central (suplementaria / completa) Evale las vas de acceso venoso. Por qu va? Construya el esquema de administracin central del nutriente parenteral. Qu tipo de solucin: lpidos / dextrosa 10 %-30 %/aminoplasmal L10-L5? Qu cantidad: totales / incompletas? Por cunto tiempo? Monitoreo durante la hospitalizacin Interrogue a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hbitos alimentarios, prdida de peso en los ltimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunolgicos, psiquitricos, uso de medicamentos u otra patologa. Pese diariamente al paciente los das 2 y 3 de la evolucin: informar sobre la ganancia de peso durante la resucitacin. Pese semanalmente al paciente (lunes antes de la cura): fluctuar el peso en dependencia del comportamiento del edema. Variables de error: vendajes, amputaciones, necrectomas. Indique balance nutricional diario. Monitoreo de la evolucin clnica de las lesiones: a. Realice grfica evolutiva de las lesiones (semanal). b. Refleje la epitelizacin de las lesiones, estado del tejido de granulacin, signos de profundizacin, sepsis, inflamacin, prendimiento de los injertos, evolucin de las zonas donantes. El mantenimiento del peso entre 90 % y 110 % indicar una intervencin nutricional ptima y se tomar como un indicador del xito del tratamiento.
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Glosario
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Pulso paradjico: es el descenso anormal de la presin sistlica y de la amplitud de pulso durante la inspiracin. Se considera pulso paradjico cuando la cada de presin es mayor de 10 mm Hg durante la inspiracin. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mm Hg. Este fenmeno no tiene nada que ver con la frecuencia del pulso o el ritmo cardaco. El pulso paradjico es un signo indicativo de varias patologas como taponamiento cardiaco, pericarditis, apnea crnica del sueo, crup laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC). Se denomina paradjico porque en el examen clnico durante la inspiracin se pueden detectar los latidos en una auscultacin cardiaca pero no se pueden percibir en el pulso radial. Esto es el resultado de un descenso acentuado de la presin arterial que hace que el pulso radial no sea palpable. Adems puede estar acompaado de un incremento en la presin de la vena yugular (signo de Kussmaul).Como es habitual con la inspiracin, la frecuencia cardiaca aumenta ligeramente debido a la disminucin del gasto del ventrculo izquierdo. Hepatotoxicidad: La hepatotoxicidad, tambin llamada enfermedad heptica txica inducida por drogas implica dao, sea funcional o anatmico, del hgado inducido por ingestin de compuestos qumicos u orgnicos. El hgado est especialmente expuesto a toxicidad por razn de su funcin en la biotransformacin, metabolismo y eliminacin de agentes potencialmente txicos. Ciertos productos medicinales, al tomarse en dosis elevadas o por un largo periodo de tiempo causan daos celulares, aunque la hepatotoxicidad es por lo general independiente de la concentracin del frmaco, es decir, algunas drogas pueden causar dao heptico an en dosis teraputicas. La hepatotoxicidad puede ser causada por elementos naturales, remedios caseros o industriales, entre otros. Todo producto causante de dao al hgado se conoce como hepatotoxina. Existen ms de 900 drogas que se han implicado en el dao heptico1 y es la razn ms frecuente para retirar un medicamento del mercado. Muchos elementos qumicos causan dao subclnico, es decir, que no se manifiesta con alguna sintomatologa y que se presentan solo con resultados anormales de las enzimas hepticas. La hepatotoxicidad es responsable de un 5% de todos los ingresos hospitalarios y un 50% de todas las causas de insuficiencia heptica aguda. Trombocitopenia: Situacin hematolgica anormal en la que el nmero de plaquetas est disminuido, debido a la destruccin del tejido eritroctico en la mdula sea, por ciertas enfermedades neoplsicas o por la respuesta inmunolgica a un medicamento. La disminucin puede afectar a la produccin de plaquetas, a su vida media, o bien registrase un aumento del gasto de las mismas, asociado a esplenomegalia. Es la causa ms frecuente de los trastornos hemorrgicos. Disminucin de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales, es decir, con un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm. En trminos generales, los valores normales se ubican entre 150.000/mm y 450.000/mm plaquetas por milmetro cbico. Pancreatitis: es la inflamacin del pncreas. Esto ocurre cuando las enzimas pancreticas (especialmente la tripsina) que digieren la comida se activan en el pncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamacin puede ser sbita (aguda) o
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progresiva (crnica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", despus del cual el pncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crnica, se produce un dao permanente del pncreas y de su funcin, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrizacin). Piuria: es la presencia de glbulos blancos (leucocitos) en la orina. La piuria no es un diagnstico. Es un dato de laboratorio en muchas enfermedades, con mayor frecuencia infecciones de las vas urinarias. La piuria por lo general indica que las bacterias han invadido la parte alta o baja de las vas urinarias (bacteriuria), lo que desencadena una respuesta inflamatoria del revestimiento de las vas urinarias (urotelio) en ese lugar. Tambin puede encontrarse piuria en ausencia de infeccin, y suele ser asintomtica. Cuando hay piuria sin presencia de bacterias, su causa no est clara, aunque puede sospecharse infeccin renal "silenciosa" o no reconocida, as como tuberculosis, clculos renales, o cncer. Hay piuria asintomtica en casi la mitad de los individuos que presentan incontinencia crnica, o en quienes tienen sonda a permanencia (principalmente pacientes ancianos en cuidado a largo plazo). Sin embargo, la infeccin de las vas urinarias tambin puede ser asintomtica en ancianos. En ausencia de infeccin, la piuria asintomtica por lo general no se trata. Gasometra: El trmino gasometra significa medicin de gases en un fluido cualquiera. En medicina, se puede realizar una gasometra en cualquiera lquido biolgico, pero donde mayor rentabilidad diagnstica tiene es en la sangre, pudindose realizar en sangre venosa perifrica, sangre venosa central y sangre arterial. La gasometra sirve para evaluar el estado del equilibrio cido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa perifrica) y para conocer la situacin de la funcin respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinmico, utilizndose la saturacin venosa de oxgeno en sangre venosa central (mixta). El EB y la SaO2 son parmetros calculados, no son del todo fiables y no aportan ninguna informacin adicional.
Bibliografa
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ANEXO I Drenaje autgeno Durante la tcnica la paciente respirar por la nariz de forma lenta y profunda, combinando si es posible, con los movimientos abdominales y de la caja torcica. Al final de la inspiracin deber de realizar una pausa de 2 a 3 segundos si es posible por parte de la paciente. Durante la espiracin deberemos diferenciar dos perodos, en un primer momento la realizaremos de forma pasiva, y en la segunda parte se realizar de forma activa. Una vez explicadas las bases de la tcnica, diferenciaremos tres fases en la puesta en prctica: 1)Fase de despegue: se realizar la espiracin y inspiracin de forma lenta con glotis abierta. 2)Fase de arrastre: profundizaremos en la inspiracin, mantendremos de dos a tres segundos como en las tres fases y luego soltaremos el aire de forma ms forzada pero sin soltarlo del todo para no colapsar los bronquios lo cual no dejara arrastrar el moco. 3)Fase de expulsin: es la final y se realizar con una espiracin forzada(como si fuera un AFE) para soltar todo el moco. Una cosa a tener en cuenta, es que la tcnica sufrir modificaciones en las diferentes fases de espiracin, no durante la inspiracin. El drenaje se realizar siempre con una postura lo ms relajada posible. Durante el tratamiento el paciente controlar con sus manos los movimientos producidos en el abdomen y en el trax. Cuando el paciente nota que tiene las mucosidades a nivel de la traquea o laringe, para eliminar el moco lo realizar a travs de la tos. A la hora de realizar el drenaje autgeno, deberemos de tener en cuenta que se debe realizar antes de las comidas o sino, una o dos horas despus de stas. Respecto a los tratamientos, esta tcnica se puede realizar una o varias veces al da en sesiones de 20-30 minutos, segn el objetivo y el estado del paciente y de si ha sacado suficiente moco, si el cuerpo reacciona ante la tcnica, etc. Antes, durante y despus del tratamiento es recomendado hidratarse para reblandecer el moco y as sacarlo con ms facilidad.
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ANEXO II. Entrenamiento autgeno. Schultz se plante con su mtodo que los seres humanos fueran capaces de obtener los beneficios que aporta la hipnosis sin someterse a la voluntad de otra persona, en muchas ocasiones se considera a su mtodo como una tcnica de auto-hipnosis, en realidad no es del todo as, ya que una exigencia del mtodo es mantenerse todo el tiempo completamente consciente, con la atencin despierta y con toda la capacidad de observacin disponible, si bien es cierto que aparecen sensaciones intensamente agradables, de prdida de peso, como de flotar, o al contrario como de hundirse en la arena con una sensacin muy grata, todo ello tambin ocurre en tcnicas muy anteriores con base en el raja-yoga sin que haya pretensin alguna de auto-hipnosis. Es muy interesante la perfecta sistematizacin del mtodo, a la que dedic toda su vida ya que le preocupaba que cuando el dejara de existir su mtodo finalizara con l, vemos que no es as siendo uno de los ms extendidos en occidente, con un amplio xito en cuanto a difusin y logros, de echo es el primero entre muchos de los que tratamos aqu pues pensamos que es uno de los ms fciles de entender por un occidental debido a su orden claro y conciso, en el que se plantean un grupo de ejercicios a realizar progresivamente a medida que percibamos que las sensaciones sugeridas se van consiguiendo. Schultz recomienda la postura sentada como la preferente en su mtodo, aunque tambin podemos comenzar con sus ejercicios tumbados cmodamente sobre una colchoneta o en la cama, en ocasiones en que nos encontramos muy cansados podemos hacer el primer ejercicio de Schultz en la cama con el objetivo de dormirnos rpidamente y descansar profundamente. El ejercicio de sensacin de peso nos facilita una entrada voluntaria en el sueo extremadamente agradable. A lo largo de los ejercicios se sugiere la frase: estoy en calma, o estoy tranquilo, muy tranquilo. No debemos tomarla como una frase que se ha de hacer realidad de inmediato, ms bien nos orienta hacia donde se dirige el ejercicio, utilizamos las frases como una indicacin para llegar al estado sugerido, si lo entendemos as todo va mejor, en caso contrario puede suceder que tras la frase: estoy muy tranquilo, muy tranquilo aparezca una especie de sorpresa, o de dialogo interno en el que uno piensa que no est tranquilo y el ejercicio dice que si, no hay contradicciones en el ejercicio si lo entendemos correctamente. Por la noche puedo sealar a alguien con un dedo hacia la Luna, pero mi dedo no es la Luna, las frases de este tipo son como el dedo que seala hacia donde dirigirse. Entrenamiento autgeno. Primer ejercicio. La frase utilizada es: Mi brazo derecho pesa mucho. Se acompaa de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. Tambin: mi respiracin es tranquila, estoy en calma.
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En las primeras sesiones las repeticiones pueden ser simplemente una o dos, hasta sentir la sensacin de peso del brazo, una cierta sensacin de relax y entonces abandonamos el ejercicio. Pueden durar entre uno y tres minutos, a realizar dos o tres veces al da. A la finalizacin del ejercicio flexionamos y extendemos el brazo con vitalidad y volvemos al estado de vigilia con una cierta sensacin de relax que nos acompaa. Ms adelante el nmero de repeticiones de mi brazo derecho pesa mucho se incrementar hasta seis que iremos repitiendo de forma pausada y lenta, percibiendo la sensacin de peso con atencin, nos repetiremos estoy tranquilo, muy tranquilo, y pasaremos al otro brazo, posteriormente dirigiremos la atencin a la pierna derecha y a su sensacin de peso, y a la pierna izquierda. Siempre que cambiemos de una extremidad a otra nos repetimos estoy tranquilo, muy tranquilo, o incluso: mi respiracin es tranquila, muy tranquila. De esta forma la duracin del ejercicio se incrementa hasta los veinte minutos, o incluso algo ms. Las sensaciones de peso resultan agradables y coinciden con un estado de relajacin muscular. En el extrao caso de que aparezca tensin o alguna otra sensacin desagradable abandonaremos el ejercicio. En caso contrario podemos prolongarlo mientras resulte relajante y satisfactorio. Entrenamiento autgeno. Segundo ejercicio. La frase utilizada es: Mi brazo derecho est muy caliente. Se acompaa de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. Tambin: mi respiracin es tranquila, estoy en calma. Puede acompaarse de una visualizacin de el calor del sol sobre el brazo, o del calor de una estufa que incide sobre l. No hay prisa alguna, recordamos que la frase es una orientacin, y que la sensacin no se ha de producir de inmediato, la paciencia es una buena compaera en los ejercicios de relajacin. A veces la sensacin se produce sola incluso durante los ejercicios de peso, a veces tarda un poco ms, no hay problema siempre aparece y le acompaa una sensacin muy agradable de relajacin muscular. Realmente al fijar la atencin en el brazo aumenta levemente el riego sanguneo y la temperatura aumenta. Proseguimos como en el ejercicio de peso, en cuanto a duracin inicial y posterior, as como en el nmero de repeticiones y la generalizacin de las sensaciones a las extremidades, la vuelta al estado de vigilia puede hacerse flexionando y extendiendo los brazos, o simplemente abriendo y cerrando los puos de las manos, tomando aire con ms intensidad y abriendo los ojos. Entrenamiento autgeno. Tercer ejercicio. La frase utilizada es: Mi corazn late tranquilo. Se acompaa de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. Tambin: mi respiracin es tranquila, estoy en calma.
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Podemos comenzar con la sensacin de los latidos en el brazo derecho, quizs lo percibamos antes en la mano y especialmente en el pulpejo de los dedos, y despus hacemos un recorrido por diversas zonas del cuerpo. Solo hacemos el ejercicio si percibimos que no se produce ninguna sensacin desagradable, si observamos que va apareciendo una sensacin de calma, de paz proseguimos, en caso de que surja cualquier sensacin de ansiedad o similar lo abandonamos. Recordar que a algunas personas les molesta la percepcin de su propio latido. No insistir en ese caso. Proseguimos hasta repetir seis veces en los lugares en que centro mi atencin: mi corazn late tranquilo o mi corazn late fuerte y tranquilo. La vuelta al estado de vigilia puede hacerse flexionando y extendiendo los brazos, o simplemente abriendo y cerrando los puos de las manos, tomando aire con ms intensidad y abriendo los ojos. Entrenamiento autgeno. Cuarto ejercicio. La frase utilizada es: Mi respiracin es tranquila. Se puede acompaar de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. Continuamos con el desarrollo del ejercicio tal como se ha ido explicando en los ejercicios anteriores, procuramos sentir y observar la respiracin sin modificarla, procurando no actuar sobre la intensidad o la duracin de la misma, dejamos que la respiracin suceda libremente y observamos. La vuelta al estado de vigilia como en los dems ejercicios. Entrenamiento autgeno. Quinto ejercicio. La frase utilizada es: Mi plexo solar irradia calor. Se acompaa de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. La vuelta al estado de vigilia como en los dems ejercicios. Entrenamiento autgeno. Sexto ejercicio. La frase utilizada es: Mi frente est fresca. Se acompaa de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. Se puede acompaar de una visualizacin en la que imagino el frescor de la brisa cuando incide sobre mi frente en un da caluroso.
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Procedemos como en el resto de los ejercicios en lo que se refiere a duracin, y finalizacin del mismo. El aprendizaje de este ciclo del entrenamiento autgeno de Schultz requiere entre tres meses y un ao, la duracin de cada ejercicio puede oscilar entre cinco minutos y media hora, podemos observar que conforme aumenta la practica el tiempo parece extenderse por si mismo. Al principio es recomendable una duracin ms breve, de alrededor de cinco minutos realizando el ejercicio tres veces al da. Poco a poco iremos incrementando la duracin del ejercicio y con ello sus efectos se ampliaran y se mantendrn en el tiempo. Los efectos de que hablamos se refieren en esencia a un aumento de los niveles de calma, expresados en la prctica por una menor afectacin en relacin a los sucesos internos y externos, una disminucin del tono muscular (relajacin muscular), y en suma una sensacin de tranquilidad que perdura a lo largo del da, incluso en situaciones en que antes era impensable, en resumen en mayor autocontrol y un aumento de las posibilidades de disfrutar de la vida. Es importante resaltar que el entrenamiento autgeno no es un estado de hipnosis, ni un estado de sueo, ya que nuestra atencin est muy presente, es un estado similar aunque diferente, un estado de relajacin en el que algunas de nuestras funciones superiores parecen estar a nuestra disposicin, una emocin tranquila, un pensamiento claro surgen con su prctica, aparecen, como aparece la calma. Aunque el entrenamiento autgeno se ha utilizado para el tratamiento de muy diversas enfermedades, consideramos que en esa direccin se necesita un especialista con la prctica suficiente, nuestra recomendacin para el Entrenamiento autgeno se encuentra ms en relacin a la bsqueda de un desarrollo personal, que nunca suceder en un estado permanente de estrs, desde estas lneas recomendamos el entrenamiento autgeno para personas sanas que quieran participar de un extraordinario sentimiento de calma y de paz interior, y siempre atendiendo a las recomendaciones que la relajacin exige para su prctica que de modo muy resumido podemos extraer en: practica mientras resulte grato y saludable, mientras la experiencia sea satisfactoria, abandona cualquier ejercicio cuando no suceda as.
Estrategias para revertir la ansiedad

La ansiedad se puede revertir, en muchas ocasiones sin tener la necesidad de acudir a los psicofrmacos sino a partir de una serie de estrategias muy sencillas. 1. Tmate tu tiempo para emprender las tareas cotidianas. Muchas de las personas ansiosas se mueven continuamente de un lugar a otro, comen sin sentarse a la mesa, hacen dos o tres cosas a la misma vez. El problema de asumir el da con este estilo apresurado estriba en que nuestro cerebro se est retroalimentando constantemente de las seales que le enva nuestro cuerpo; de esta forma, la agitacin psicomotora a la cual nos sometemos, le indica al cerebro que estamos apresurados y ansiosos, lo cual hace que el mismo responda aumentando los niveles de ansiedad. Cuando enfrentamos el da con ansiedad y prisas, estamos creando un crculo vicioso que genera ms ansiedad. Por ello el primer paso para combatir la ansiedad se centra en disminuir nuestro ritmo cotidiano.
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2. Controla los movimientos repetitivos propios de la ansiedad. Cuando nos sentimos ansiosos tendemos a jugar nerviosamente con los objetos que estn a nuestro alrededor, movemos incesantemente el pie, caminamos de un lado al otro Estas conductas son percibidas por nuestro cerebro y slo contribuyen a aumentar la ansiedad. Por ello, es importante estar atentos a la aparicin de las mismas y aprender a controlarlas de manera consciente. 3. No dejes tareas pendientes. Una de las cosas que aumenta nuestro estado de ansiedad es saber que tenemos tareas pendientes. En muchas ocasiones simplemente postergamos las tareas porque no tenemos ganas de enfrentarlas pero al final resulta que stas se van acumulando y se convierten en una fuente innecesaria de tensin. Cuando enfrentas las tareas en la misma medida en que stas se te van presentando, estaremos eliminando de nuestra vida una fuente ansigena. 4. Aprende a decir no. En muchas ocasiones la ansiedad aparece porque no sabemos decir no y terminamos llenndonos de tareas que no nos permiten disfrutar ni siquiera de una hora libre al da. La persona con tendencia a la ansiedad debe aprender a jerarquizar, determinar cules son las tareas ms importantes y cules, definitivamente, no merecen la pena el esfuerzo. Debemos recordar que las relaciones interpersonales y ayudar a los amigos es importante de la misma forma que es ideal ser un trabajador eficiente, pero para lograr esto necesitamos de la salud psicolgica. 5. Reserva una hora diaria para dedicarla a las actividades que ms te gusten. Con mucha frecuencia las personas ansiosas no se dedican tiempo a s mismas y esto les genera cierta frustracin ya que la inmensa mayora de las actividades cotidianas que realizan no son de su agrado. Cuando realizamos una tarea que realmente nos gusta nuestro cerebro libera sustancias que no slo nos hacen sentir bien sino que tambin nos relajan. 6. Cambia tu forma de pensar. En muchas ocasiones la persona ansiosa tambin es muy rgida en sus ideas, es perfeccionista y se preocupa demasiado por los acontecimientos venideros. Lo cierto es que usualmente la preocupacin por lo que vendr genera una gran cantidad de ansiedad y desasosiego, temores que finalmente no tienen ningn fundamento. Para controlar la ansiedad no basta con regular los movimientos del cuerpo o con emprender las tareas de una forma ms pausada; es importante lograr un cambio interior donde aceptemos que la vida es cambiante y que podemos errar pero lo importante es el camino, no la meta. 7. Aprende tcnicas de relajacin o apntate a ejercicios de Yoga o Tai Chi. En ciertas ocasiones las estrategias anteriormente descritas no bastan para combatir la ansiedad porque sta se ha instaurado muy profundamente en nuestra personalidad, entonces podemos conjugarlas con la prctica de ejercicios fsicos como el Yoga o el Tai Chi, que benefician a nuestro organismo y a la misma vez nos permiten reencontrar la paz interior o por tcnicas como la relajacin muscular progresiva o la respiracin diafragmtica.
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2013

Lic. Roberto Cruz Cruz

Proceso de Atencin de Enfermera.

[Paciente femenina, de 28 aos de edad, con Sndrome de StevenJohnson.]

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

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Piel, faneras y mucosas:

Eliminacin urinaria intestinal:

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Encamada: decbito supino. Hbitos de descanso: 6 horas/ noche.

Seguimiento del estado de salud:

Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

HCO3 22,7 mmol/L(22-26) Normal EB -0,7 mEq/L Normal

Estimacin Del Equilibrio cido Base/Estado Fisiopatolgico: Alcalosis Respiratoria Aguda.

Cultivo de secreciones en piel y mucosas:

Indicaciones Mdicas y Plan Teraputico:

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Programacin de prximos eventos de intervencin :

Medicamentos a los que est expuesta:

Listado de Problemas: Reales:

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

Universidad Nacional de Lans-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermera

PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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DIAGNSTICO Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de la precarga.

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Coordinar para la realizacin urgente de ecocardiografa preferiblemente bidimensional.

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PLANILLA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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RESULTADOS ESPERADOS La paciente mantiene las vas areas permeables.

DIAGNSTICO Dolor relacionado con el 50% de SCQ.

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Vigilar la curva de temperatura.

DIAGNSTICO Infeccin relacionada con pseudomonas y estreptococos.

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Suministrar a la paciente el tratamiento antibitico indicado.

DIAGNSTICO Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor.

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Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

Colocar los utensilios e instrumentos a su alcance y estimularla a tomarlos por si misma.

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Disponer intimidad para el paciente.

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DIAGNSTICO Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor.

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Realizar fisioterapia respiratoria con flutter antes de dormir.

Ingerir agua fra antes de dormir. No administrar leche ni jugos.

La paciente mejora el proceso de sueo y favorece su descanso.

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