Diretrizes Atencao Paralisia Cerebral

MINISTRIO DA SADE
Diretrizes de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral
Diretrizes de Ateno
Pessoa com Paralisia Cerebral
Braslia DF 2013
Ministrio da Sade
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Diretrizes de Ateno
Pessoa com Paralisia Cerebral
F. Comunicao e Educao em Sade
Braslia DF 2013
Ministrio da Sade
SUMRIO
2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia SAF/Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, trreo, sala 11 CEP: 70070-600 Braslia/DF Site: <www.saude.gov.br> E-mail: pessoacomdeficiencia@saude.gov.br Coordenao: Drio Frederico Pasche Vera Lcia Ferreira Mendes Organizao: Diego Ferreira Vera Lcia Ferreira Mendes Reviso Tcnica: Diego Ferreira Luzia Iara Pfeiffer Vera Lcia Ferreira Mendes
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DE LITERATURA 2 OBJETIVO
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Colaboradores Alyne Arajo Ana Maria Furkim Cludia Barata Dionsia Aparecida Lamnica Elizete Lomazi Enia Maluf Marisa Mancini Sabrina Mendes Sonia Manacero Projeto Grfico Alisson Sbrana Fotos Radilson Carlos NucomSAS e acervo rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia Normalizao
3 INTRODUO 4 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE 5 DIAGNSTICO 6 FATORES DE RISCO 7 CONDIES ASSOCIADAS 8 MOMENTOS DA NOTCIA 9 ATENAO SADE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes Brasileira de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. 75 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN XXXXXXXXXXX 1. Paralisia Cerebral . 2. Sade Pblica. 3. Polticas Pblicas. CDU 619.899 _________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/xxxx Ttulos para indexao: Em ingls: Em espanhol:
10 BENEFCIOS ESPERADOS REFERNCIAS
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1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DE LITERATURA
A elaborao das Diretrizes de Ateno Sade da Pessoa com Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura, limitada s lnguas inglesa, espanhola e portuguesa. Os dados foram analisados e revisados por um grupo de especialistas que, pautados na literatura e em suas experincias, elaborou essas diretrizes.
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2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz oferecer orientaes s equipes multiprofissionais para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral, nos diferentes pontos de ateno da rede de sade ao longo do ciclo de vida.
3 INTRODUO
3.1 Histrico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William John Little, um ortopedista ingls, que estudou 47 crianas com quadro clnico de espasticidade, as quais apresentavam histrico adverso ao nascimento, tais como: (1) apresentao plvica, (2) prematuridade, (3) dificuldade no trabalho de parto, (4) demora em chorar e respirar ao nascer, e (5) convulses e coma nas primeiras horas de vida (Piovesana, et al 2002; Morris, 2007). Esta terminologia foi proposta for Sigmund Freud, em 1893, o qual identificou trs principais fatores causais: (1) materno e congnito (pr-natal), (2) peri-natal e (3) ps-natal (Morris, 2007). Desde ento, diversas reas de ateno sade das pessoas com paralisia cerebral, tm buscado estudar e propor teraputicas de modo a prevenir, minimizar sequelas consequentes destas leses cerebrais e potencializar as capacidades. Atualmente, os avanos de neonatologia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade de bebs, alm de favorecem a sobrevivncia de bebs de alto risco (extremo baixo peso ao nascer, prematuro extremo, anxia neonatal, etc.), os quais podem apresentar morbidades, com maior risco para dficit de desenvolvimento e outras consequncias (Cans et al, 2007; Gama, Ferracioli, Corra, 2004). A paralisia cerebral afeta cerca de 2 crianas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo, sendo a causa mais comum de deficincia fsica grave na infncia (Oshea, 2008; Cans et al, 2007).
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A recente mudana observada na rea da sade deixa de centrar-se na doena para focar-se na identificao do impacto funcional individualizado, consequente de condies como a paralisia cerebral (Mancini, 2011). Esta mudana resultou no desenvolvimento de novos modelos de classificao, instrumentos de avaliao funcionais e intervenes que incorporem a unidade pessoa-ambiente, ampliando, assim, o dimensionamento da ateno sade da pessoa com paralisia cerebral (Rosenbaum et al, 2007; Mancini et al, 2012).
etiologia, incluem-se os fatores pr-natais (infeces congnitas, falta de oxigenao, etc.); fatores peri natais (anxia neo natal, eclmpsia, etc.); e fatores ps natais (infeces, traumas, etc.) (Piovesana et alal, 2002). Os sinais clnicos da paralisia cerebral envolvem as alteraes de tnus e presena de movimentos atpicos e a distribuio topogrfica do comprometimento (Cans et al, 2007). A severidade dos comprometimentos da paralisia cerebral est associada com as limitaes das atividades e com a presena de comorbidades (Bax et al, 2005).
3.2 Definio e Caracterizao

A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e postura atribudo a um distrbio no progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do crebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitaes no perfil de funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia cerebral pode ser acompanhada por distrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicao e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesquelticos secundrios (Rosenbaum et al, 2007). Estes distrbios nem sempre esto presentes, assim como no h correlao direta entre o repertrio neuromotor e o repertrio cognitivo, podendo ser minimizados com a utilizao de tecnologia assistiva adequada pessoa com paralisia cerebral. Esta condio engloba um grupo heterogneo quanto etiologia, sinais clnicos e severidade de comprometimentos. No que tange a
Apesar de se reconhecer que crianas e adultos com paralisia cerebral frequentemente apresentem mudanas de padro nas manifestaes clnicas, devem ser excludos os distrbios transitrios. Esta nova definio no determina um teto de idade especfica, entretanto, refora a ideia de que os distrbios devem ter ocorrido bem cedo no desenvolvimento biolgico da criana, antes de se ter as funes desenvolvidas (andar, manipular objetos, etc.), assim, os 2 ou 3 primeiros anos de vida so os perodos mais importantes para resultar os distrbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al, 2007). Os distrbios sensoriais, perceptivos e cognitivos associados podem envolver a viso, audio, tato, e a capacidade de interpretar as informaes sensoriais e/ou cognitivas e podem ser como consequncia de distrbios primrios, atribudo prpria paralisia cerebral ou a distrbios secundrios, como consequncia das limitaes de atividades que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experincias sensrio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al, 2007).
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A comunicao expressiva, receptiva e a habilidade de interao social podem estar afetadas na paralisia cerebral por distrbios primrios ou secundrios. Entre as alteraes comportamentais e mentais podem ocorrer distrbios do sono, transtornos do humor e da ansiedade. comum a presena de diversos tipos de crises convulsivas. Os problemas musculoesquelticos secundrios, contraturas musculares e tendneas, rigidez articular, deslocamento de quadril, deformidade na coluna, podem se desenvolver ao longo da vida e esto relacionados ao crescimento fsico, espasticidade muscular, entre outros (Rosenbaum et al, 2007).
(tnus muscular muito varivel desencadeado pelo movimento) e a coreoatetose (tnus instvel, com a presena de movimentos involuntrios e movimentao associada); ocasionada por uma leso do sistema extrapiramidal, principalmente nos ncleos da base (corpo estriado - striatum e globo plido, substncia negra e ncleo subtalmico) (Rosenbaum et al, 2007). A paralisia cerebral atxica se caracteriza por um distrbio da coordenao dos movimentos em razo da dissinergia, apresentando, usualmente, uma marcha com aumento da base de sustentao e tremor intencional; ocasionada por uma disfuno no cerebelo (Rosenbaum et al, 2007). Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambm quanto
3.3 Classificao para paralisia cerebral

As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo com a caracterstica clnica mais dominante, em espstico, discintico e atxico (Cans et al, 2007). A paralisia cerebral espstica se caracteriza pela presena de tnus elevado (aumento dos reflexos miotticos, clnus, reflexo cutneoplantar em extenso - sinal de Babinski) e ocasionada por uma leso no sistema piramidal (Scholtes et al, 2006). A espasticidade predominante em crianas cuja paralisia cerebral consequente do nascimento pr termo, enquanto que as formas discinticas e atxica so frequentes nas crianas nascidas a termo (Himpens et al, 2008). A paralisia cerebral discintica se caracteriza por movimentos atpicos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento voluntrio produzindo movimentos e posturas atpicos; engloba a distonia
distribuio anatmica em unilateral (que engloba as anteriormente classificadas como monoplgicas e hemiplgicas) e bilateral (que engloba as anteriormente classificadas como diplgicas, triplgicas, quadri/tetraplgicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al, 2007). Quanto distribuio anatmica, a paralisia cerebral espstica bilateral mais frequente que a unilateral, tanto em prematuros, com prevalncia media de 73% e 21%, respectivamente, quanto nos nascidos a termo (48.5%, bilateral e 36.5% unilateral) (Himpens et al, 2008). Em funo da diversidade dos quadros clnicos de paralisia cerebral, outras classificaes tm sido associadas s classificaes de sinais clnicos e distribuio anatmica, visando identificar o nvel de comprometimento motor das funes motoras globais (GMFCS E&R) e de funo manual (MACS).
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O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de classificao da funo motora grossa) um sistema padronizado para diferenciar crianas e adolescentes com diagnstico de paralisia cerebral por nveis de mobilidade funcional, em resposta s necessidades de uma classificao para discriminar a severidade da disfuno do movimento (Palisano et al, 1997). Esta classificao baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com nfase no sentar, transferncias e mobilidade, sendo possvel classificar a criana ou adolescente com PC em cinco nveis, variando do I, que inclui a presena de mnima ou nenhuma disfuno com respeito mobilidade comunitria, at o V, quando h total dependncia requerendo assistncia para mobilidade. Esta classificao engloba a faixa etria de 0 a 12 anos, subdivididas nas idades de 0 a 2, 2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al, 2007; Hiratuka et al, 2010). O GMFCS tem sido amplamente aceito na prtica clnica e nas pesquisas (Morris & Bartlett, 2004; Ostenjo et al, 2003) e, alm de permitir uma comunicao clara entre os profissionais de sade, curvas do desenvolvimento motor foram construdas a partir desta classificao, possibilitando conhecer o prognstico de cada nvel funcional que podem auxiliar no planejamento da reabilitao e fornecer maior aconselhamento famlia (Rosenbaum et al., 2002). Recentemente foi publicada uma nova verso do sistema de classificao da funo motora grossa, o Gross Motor Function Classification System- Expanded & Revised GMFCS E & R (Palisano et al, 2008) na qual foram feitas alteraes na classificao original na faixa etria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etria de 12 a 18 anos. Esta verso, elaborada na lngua inglesa, j passou pelo processo de adaptao transcultural em diversos pases, inclusive no Brasil (Silva et al, 2010-b), viabilizando sua utilizao junto a crianas brasileiras.
O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classificao da habilidade manual) consiste em um sistema de classificao da funo manual de crianas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem manter o foco no lado afetado, ou no tipo de preenso manual e, sim, no desempenho bimanual durante as atividades de vida diria em sua casa, na escola, ou na comunidade (Eliasson et al, 2006). Assim como o GMFCS, o MACS tambm classifica as crianas/adolescentes em cinco nveis, variando do I, que inclui as que manipulam objetos facilmente, at o nvel V que inclui as que no manipulam objetos e tm habilidade severamente limitada para desempenhar at mesmo aes simples (Eliasson et al, 2006). Esta classificao tambm j passou pelo processo de adaptao transcultural (Silva et al, 2010-a) e est disponibilizada para a utilizao junto a populao brasileira. Desta forma, para se chegar ao quadro clnico de uma pessoa com PC torna-se necessrio seguir as seguintes etapas:
Sinais clnicos Espasticidade Discinesia Ataxia Unilateral e Bilateral Extremidades Superiores e Extremidades Inferiores
+
Distribuio anatmica
+
Classificao da funo motora
+
Distrbios associados
Quadro Clnico
Figura 1: Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro clnico
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3.4 Prevalncia
No Brasil h uma carncia de estudos que tenham investigado especificamente a prevalncia e incidncia da PC no cenrio nacional, entretanto, com base em dados de outros pases, faz-se projeo do dimensionamento da PC em pases em desenvolvimento (LEITE, 2004). Nos pases desenvolvidos a prevalncia encontrada varia de 1,5 a 5,9/1000 nascidos vivos; estima-se que a incidncia de PC nos pases em desenvolvimento seja de 7:1000 nascidos vivos (ZANINI et al, 2009; FONSECA, 2011). A explicao para a diferena na magnitude da prevalncia entre estes dois grupos de pases atribuda s ms condies de cuidados pr-natais e ao atendimento primrio s gestantes. Estudos brasileiros tm informado sobre a caracterizao de crianas com PC, geralmente atendidas em ambulatrios de instituies de ensino superior, em determinadas regies do pas. Por exemplo, o perfil epidemiolgico de crianas com PC atendidas em ambulatrio na cidade de So Paulo encontrou maior frequncia do sexo masculino e do tipo espstico (CARAVIELLO et al., 2009); perfil semelhante foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA, 2007) e na cidade de Ribeiro Preto (Pfeifer et al, 2009), entre outros. Estas informaes so similares s de estudos estrangeiros (YEARGIN-ALLSOPP et al, 2008; MURPHY, 1993; RAINA, 2011).
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4 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE

A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) faz parte do conjunto de classificaes da Organizao Mundial de Sade, foi publicada em 2001 (WHO, 2001) e teve a verso traduzida para o Portugus-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS, 2003). Pautada no modelo biopsicossocial, a CIF foi desenvolvida para promover linguagem internacional comum entre os diferentes profissionais da sade e servir como parmetro conceitual para descrever a sade e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana. A CIF complementar Classificao Internacional de Doenas (CID); enquanto a ltima classifica as doenas e sua sintomatologia, a primeira descreve a sade e o perfil de funcionalidade e/ou de incapacidade do indivduo com determinada doena ou condio de sade. O modelo conceitual da CIF descreve sade como um fenmeno multifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais, intrnsecos e extrnsecos. A CIF admite que a interao entre as especificidades de uma condio de sade (tendo aqui como exemplo a paralisia cerebral) com as caractersticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive (fatores ambientais e pessoais), influencia diretamente nos processos de funcionalidade e incapacidade. Os componentes de funcionalidade incluem fatores intrnsecos, a saber, estruturas e funes do corpo, bem como componente que centra-se na interao do indivduo com seu ambiente de referncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indivduo em situaes de vida na sociedade ( participao). Este modelo ressalta o papel estruturante do(s) ambiente(s) (incluindo os ambientes fsico, social, atitudinal, etc) na determinao da sade, funcionalidade e incapacidade, mantendo o nvel de anlise indissocivel indivduo-ambiente. Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crianas e adolescentes, recentemente a OMS publicou uma verso da CIF especfica para crianas e jovens (ICF-CY, 2006) que tambm foi traduzida para o Portugus-Brasil (CIF-CJ, 2011). A estrutura da CIF-CJ mantm a estrutura original da CIF, entretanto, o contedo dos componentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de desenvolvimento e as transies dinmicas das crianas e jovens com seus diferentes contextos de relevncia. Diversas so as aplicaes da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC. Elas incluem descrio do perfil de funcionalidade e incapacidade, modelo para nortear seleo de instrumentos de avaliao e desfechos de interveno e, para pautar o raciocnio clnico de profissionais e de atuao da equipe da sade (Bornman & Murphy, 2006; Jette, 2006; Palisano, 2006; Rosenbaum & Stewart, 2004; Tempest & McIntyre, 2006), estrutura conceitual para anlise da evidncia cientfica sobre determinado tema (Dodd, Taylor & Damiano, 2002; Wang, Badley & Gignac, 2006), modelo norteador do desenvolvimento de estruturas curriculares e de polticas de sade (Darrah, Loomis, Manns, Norton & May, 2006).
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5 DIAGNSTICO
A PC uma condio bem reconhecida de alterao no desenvolvimento neurolgico que se manifesta na primeira infncia, usualmente antes dos 18 meses de idade. O diagnstico definido em bases clnicas, caracterizadas por alteraes do movimento e postura, sendo os exames complementares utilizados apenas para diagnstico diferencial com encefalopatias progressivas (Rosenbaum et al, 2007). Apesar da importncia do diagnstico precoce e interveno que possa se beneficiar de grande plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da criana, o diagnstico de PC muitas vezes consolidado por volta dos 24 meses de idade, principalmente em casos de gravidade leve, devido ao aparecimento de distonias transitrias, ou seja, sinais neurolgicos que aparecem, mas no se mantm. As crianas com PC apresentam sinais clnicos evidenciados por alteraes de tnus (espasticidade, discinesia e ataxia), os quais merecem ateno especial durante a consulta de rotina. Estudos tm demonstrado que crianas com PC, entre 3 e 5 meses de idade, j apresentam manifestaes clnicas tais como repertrio motor e padres posturais diferentes do que se esperado para o desenvolvimento tpico (Einspieler et al, 2008). Movimentos globais espontneos anormais foram encontrados como os principais marcadores confiveis para o diagnstico da PC (Prechtl et al, 1997, Einspieler C, Prechtl HF. 2005, Adde et al, 2007, Einspieler 2008, Bruggink et al 2009; Hamer et al, 2011). Normalmente, os movimentos globais manifestam-se em sequencias variveis na intensidade e velocidade de movimentos de braos, pernas, pescoo e tronco. So contnuos,
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embora apresentem rotaes ou mudanas leves na direo, o que lhes conferem uma aparente complexidade (Einspieler C, Prechtl, 2005). A presena de padres atpicos de movimento e postura auxilia o diagnstico precoce da PC, sendo que o percentual de ocorrncia de alguns desses sinais indica o grau de evidncia para o diagnstico, conforme apresentado na tabela 1 a seguir. Tabela 1: Sinais clnicos e respectivas ocorrncias no diagnstico precoce de PC
Sinal Clnico M O V I M E N T O S Ausncia de movimentos irriquietos Pancadas/golpes repetitivos e de longa durao Movimentos circulares de braos Movimentos assimtricos dos segmentos Movimentos recorrentes de extenso das pernas Surtos sugestivos de excitao, no associados expresso facial prazerosa Ausncia de movimento das pernas Movimentos de lateralizao bilateral da cabea repetitivos ou montonos Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca Protruso repetitiva da lngua Incapacidade de manter a cabea em linha mdia P O S T U R A S Postura corporal assimtrica Tronco e membros largados sobre o leito Persistncia de resposta tnica cervical assimtrica (RTCA) Braos e pernas em extenso Hiperextenso de tronco e pescoo Punho cerrado Abertura e fechamento sincronizado dos dedos Hiperextenso e abduo dos dedos das mos Ocorrncia 99% 4% 11% 6% 18% 10% 16% 27% 29% 20% 63% 15% 16% 33% 25% 11% 35% 19% 16%
Fonte: Yang et al, 2012.
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6 FATORES DE RISCO
So preditores para encefalopatia, a baixa idade gestacional, o baixo peso ao nascer, a asfixia perinatal, a leucomalcia periventricular ou sub-cortical, a hemorragia intraventricular grave, a isquemia cerebral e a leso da substncia cinzenta profunda (Gladstone, 2010; Vries et al 2011; Himpens et al, 2010). Pais e profissionais da sade devem estar alertas para a possibilidade da existncia de danos neurolgicos, que podem ocorrer nas fases pr-concepcionais, pr natais, intraparto ou ps-natais (Paz, 2004). Dentre as causas pr concepcionais merecem destaque o tratamento para infertilidade e histria familiar de doena neurolgica ou de convulses (Brasil, 2010). Quanto aos fatores pr-natais destacam-se o retardo de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer, doena tireoideana ou infeces virais agudas maternas durante a gestao, por exemplo, a exposio perinatal ao vrus herpes quase dobra o risco de PC nos recm-nascidos (Gibson et al, 2005). Descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical e choque hipovolmico materno, so eventos intraparto que podem gerar injria cerebral em fetos previamente hgidos. Recm nascidos prematuros, durante o parto e o perodo neonatal, so particularmente vulnerveis a dano cerebral, possivelmente, por maior risco de hemorragia peri-intraventricular secundria fragilidade dos vasos sanguneos do sistema nervoso central. O kernicterus, leso secundria hiperbilirrubinemia no
perodo neonatal; a displasia broncopulmonar; os distrbios bioqumicos e hematolgicos; as mal formaes congnitas; e as infeces congnitas ou neonatais esto associados PC (Brasil, 2010; Bear, 2004; Resegue, 2007). Outros fatores de risco aps o perodo neonatal ocorrem com menor frequncia, tais como, infeces do sistema nervoso central, hemorragia craniana associada a distrbio de coagulao, mal convulsivo, trauma craniano e distrbios eletrolticos graves (Resegue, 2007). Estudos epidemiolgicos mostraram que a maioria das crianas com asfixia perinatal no desenvolve o quadro clnico de paralisia cerebral. A incidncia de encefalopatia neonatal atribuvel a eventos intraparto, na ausncia de qualquer outra anormalidade pr-concepcional ou anteparto, de aproximadamente 1,5 por 10.000 crianas. Assim, estima-se que a encefalopatia hipxico isqumica seja responsvel por apenas 3 a 13% dos casos de paralisia cerebral congnita (Nelson e Ellenberg, 1987; Badawi et al 1998 (a) e (b)). Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral so: a infeco congnita (15%), infeco do sistema nervoso central (10,6%) e estado de mal convulsivo (22,5%). A prematuridade esteve associada e estes fatores de risco em 50% dos lactentes (Tmega e Costa Pinto, 2010). Finalmente, as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral resulta de uma associao de fatores incluindo a predisposio gentica e os desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil, 2010). A tabela abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalentes para a ocorrncia de paralisia cerebral.
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Tabela 2. Fatores de risco do recm-nascido para Paralisia cerebral.

Fatores de Risco 1. Preconcepcionais Tratamento para infertilidade Historia familiar de doena eurolgica Historia familiar de convulses 2. Perinatais Retardo de crescimento intrauterino <percentil 3 Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 Doena tireoidiana materna Pr-eclampsia grave Hemorragia anteparto moderada a grave Doena viral Anormalidades morfolgicas da placenta 3. Intraparto Evento intraparto agudo Apresentao occipito-posterior Hipertermia intraparto Parto instrumentado Cesariana de emergncia * Odds Ratio. Fonte: Brasil, 2010 4,44 (1,30 15,22) 4,29 (1,79 10,54) 3,86 (1,44 10,12) 2,34 (1,16 4,70) 2,17 (1,01 4,64) 38,23 (9,44 154,79) 4,37 (1,43 13,38) 9,7 (1,97 47,91) 6,3 (2,25 17,62) 3,57 (1,30 13,38) 2,97 (1,52 5,80) 2,07 (1,15 3,73) 4,43 (1,12 17,60) 2,73 (1,16 6,41) 2,55 (1,31 4,04) risco relativo* (IC 95%)
Ver mais - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
Assim, crianas com algum histrico dos apontados acima devem ter um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pediatras para um possvel diagnstico de paralisia cerebral. Frente a uma criana com deficincia motora crnica, sem sinais clnicos evidentes de doena degenerativa, e ainda sem diagnstico causal, a imagem cerebral por ressonncia magntica o exame de escolha.
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7 CONDIES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definio, a desordem motora na paralisia cerebral pode, frequentemente, vir acompanhada por distrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicao e comportamental; epilepsia e problemas musculoesquelticos secundrios (Rosenbaum et al, 2007).
posicionamento adequado da criana na alimentao. Esta nunca deve ser alimentada deitada, pois o alimento pode passar para orelha mdia e provocar quadros de otites de repetio, interferindo na qualidade da audio destes indivduos. Estudos apresentam que 12% das crianas com paralisia cerebral apresentam perda auditiva de carter sensorioneural (Bacciu, et al., 2009). Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de interveno, o que implica no diagnstico, protetizao e (re)habilitao. Aps o diagnstico, os profissionais devem realizar o plano de interveno mais adequado para cada caso. Dependendo de critrios especficos, as crianas podero fazer uso de aparelho de amplificao sonora individual (AASI) ou ter indicao para o Implante coclear (IC). O estabelecimento da funo auditiva por meio do AASI e/ou IC em crianas com paralisia cerebral propiciar a integrao sensorial, a qual fator importante para o desenvolvimento global da criana (Berrettini et al., 2008). necessrio oferecer tratamento audiolgico, para crianas com paralisia cerebral, no intuito destas adquirirem os processos auditivos, favorecendo o processamento das informaes auditivas e aquisio de habilidades lingusticas. O processamento auditivo descrito como habilidade do sistema
7.1 Sensoriais e Perceptivos 7.1.1 Audio

A audio tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qualquer alterao auditiva poder trazer consequncias para o desenvolvimento lingustico, social e cognitivo e, muitos dos fatores de risco para a ocorrncia da paralisia cerebral so tambm fatores de risco para a ocorrncia de perdas da audio. Por tais razes, necessrio que o diagnstico audiolgico seja realizado precocemente, uma vez que possvel a ocorrncia de perdas auditivas sensorioneurais e tambm perdas condutivas em indivduos com paralisia cerebral (Reid et al., 2011). Quanto s perdas condutivas, elas ocorrem em decorrncia do acmulo de secreo na orelha mdia e, apesar do carter transitrio, dificultam a transmisso dos sons pela membrana timpnica e cadeia ossicular podendo interferir no processamento destes sons. Neste sentido, um dos aspectos preventivos para a ocorrncia de otites o
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos. Estes incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de localizao e lateralizao sonora, reconhecimento do padro auditivo, ateno, concentrao e discriminao auditiva, aspectos temporais da audio, memria auditiva, dentre outros (Asha, 2005).
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restries no campo visual (Regolin et al., 2006; Kozeis et al., 2007; O objetivo principal de qualquer interveno teraputica melhorar a funcionalidade da criana e favorecer seu desenvolvimento global para que tenha qualidade de vida (Santos, 2012). Ghasia et al., 2008; Venkateswaran Shevell, 2008). Neste sentido, ao avaliar as alteraes visuais presentes em crianas brasileiras com paralisia cerebral, Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ametropias (60% a 80%), o estrabismo (60%), a perda de percepo visual (47%), a ambliopia (35%), o nistagmo (17%), a atrofia ptica (15%20%) e a baixa viso cortical (5%-10%). Dficits visuais de crianas com paralisia cerebral diferem entre os diferentes nveis motores, sendo que as crianas com alteraes motoras mais altas (nveis motores 3 a 5) tendem a apresentar dficts mais graves, no observados em crianas de desenvolvimento tpico e as mais leves (nveis motores 1 e 2) tendem a apresentar dficits sensrio-motores semelhantes aos de crianas com desenvolvimento neurolgico tpico, tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al, 2008). Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianas com paralisia cerebral so encaminhadas tardiamente para uma avaliao oftalmolgica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual em perodo adequado. Isso preocupante visto que a privao de estmulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alteraes irreversveis tanto anatmicas como funcionais, interferindo na capacidade da criana em responder aos estmulos ambientais, diminuindo a participao nas atividades dirias, nas trocas afetivas pelo olhar entre me e beb, e no desenvolvimento motor e cognitivo (Regolin et al., 2006). A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apresentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando Considerando a distribuio anatmica dos comprometimentos, possvel verificar que as crianas classificadas em paralisia cerebral unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraes visuais destacando-se o estrabismo (71%) e erros de refrao (88%); j as crianas classificadas como bilaterais, com maiores comprometimentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmolgico mais grave, caracterizado por anormalidades oculares (98%), disfuno oculomotora (100%) e acuidade visual reduzida (98%) (Fazin et al, 2012). Muitas alteraes visuais so consideradas como consequncia normal dos problemas motores das crianas com paralisia cerebral e,
7.1.2 Viso
A viso capaz de captar 80% das informaes do ambiente. um canal sensorial importantssimo na construo da coordenao viso-motora, orientao espao-temporal (juntamente com o sistema vestibular e proprioceptivo), comunicao, linguagem, aprendizado e memria (Regolin et al., 2006). A deficincia visual um dos prejuzos mais comum associados paralisia cerebral, sendo indispensvel identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamento visual dessas crianas em diferentes situaes (Alimovic, 2012; Fazzi et al, 2012).
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portanto, frequentemente no identificadas; entretanto, diante da amplitude de alteraes visuais presentes em crianas com paralisia cerebral faz-se necessria uma avaliao oftalmolgica ampla sempre que a criana apresente risco de desenvolvimento de disfuno neurolgica (Alimovic, 2012).
1999; Vos et al., 2012), entretanto, alm dos fatores biolgicos, os fatores socioeconmicos e educacionais, destacando-se aqui o nvel educacional materno, podem influenciar no desempenho cognitivo da criana (Krgeloh-Mann,Lidzba, 2012, Vos et al, 2012). Na primeira infncia o desenvolvimento cognitivo evidenciado pela
7.1.3 Cognitivas e comportamentais;

A cognio pode ser definida por funes mentais especficas, especialmente dependentes dos lobos frontais do crebro, sendo mais frequentemente chamada de funes executivas (OMS, 2011). A funo executiva compreende uma srie de processos cognitivos e comportamentais tais como: fluncia verbal, resoluo de problemas, planejamento, sequncia, habilidade de sustentar a ateno, flexibilidade cognitiva, memria operacional, categorizao, controle inibitrio, tomada de deciso, criatividade entre outras (BURGESS et al., 2000; SOHLBERG & MATTER, 2009). Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especfico pode ser afetado, tanto por distrbios primrios, quanto em consequncia secundria a limitaes neuro-motoras que restringem as experincias da criana nos contextos de referncia e o processo de aprendizagem (Rosenbaum et al, 2007). As alteraes cerebrais presentes na pessoa com paralisia cerebral representam uma restrio biolgica que predispem consequncia na trajetria tpica de desenvolvimento cognitivo, acarretando muitas vezes, em deficincia intelectual ou problemas cognitivos especficos (Bottcher, 2010). A prematuridade e o extremo baixo peso ao nascimento, apresentam alta correlao com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke, Meyer,
interao com outras pessoas, com o ambiente imediato, assim como com objetos/brinquedos. Neste sentido, ao brincar de faz de conta a criana desenvolve/exercita a flexibilidade do pensamento, adaptabilidade, aprendizagem, resoluo de problemas, integrao de informaes do meio ambiente, alm de promover o desenvolvimento de habilidades sociais, intelectuais, emocionais e fsicas (Stagnitti & Unsworth, 2000; Nicolopoulou et al., 2010; Stagnitti, 2009). Assim de extrema importncia que estas crianas tenham oportunidades de explorar o ambiente que a cerca e objetos/brinquedos que possibilitem o desenvolvimento dessas habilidades de forma ldica e prazerosa. Entre 35% e 53% das pessoas com paralisia cerebral apresentam problemas de funes executivas, principalmente relacionadas ateno, sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et al, 2011; STRAUB & OBRZUT, 2009). Essas funes so especialmente importantes quando a criana se depara com situaes fora da rotina as quais frequentemente exigem novas estratgias de resoluo de problemas (SHALLICE, 2002). O estmulo dos pais e da escola, a quantidade de recursos disponibilizados para a criana brincar, assim como o convvio com outras
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crianas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de conta da criana com paralisia cerebral (Santos et al., 2010); assim como observa-se correlao negativa entre nvel de comprometimento motor e a elaborao do brincar de faz de conta, ou seja quanto mais comprometida motoramente a criana pior seu repertrio de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al, 2011), provavelmente porque estas no tiveram oportunidades efetivas de brincar e, nestes casos, adaptaes e facilitaes durante as intervenes teraputicas ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimento dessas habilidades. O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianas com paralisia cerebral em idade escolar escasso, entretanto, o estudo de Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalncia de problemas de aprendizagem aritmtica (reconhecer e contar nmeros) e dificuldades de leitura junto a essa populao. Alteraes comportamentais e/ou emocionais em crianas e adolescentes com paralisia cerebral so pouco exploradas na literatura. Os problemas mais comuns relatados incluem: dificuldade de interao com colegas, problemas de ateno e comportamentos hiperativos, problemas emocionais, caractersticas antissociais, dentre outros (Brossard-Racine et al., 2012).
rebral comparadas a um grupo controle, possivelmente sugerindo maior risco de problemas sociais na presena de leso cerebral. Os atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados na infncia tendem a se agravar durante a adolescncia (Anderson et al, 1999).
7.1.4 Comunicao
estimado que os distrbios da comunicao em paralisia cerebral podem variar de 31 a 88% (Hidecker et al, 2011). Essa variao pode estar relacionada falta de consenso sobre a definio de distrbios da comunicao, gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisio de habilidades comunicativas. O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC, o processo maturacional, a integridade sensorial, as habilidades cognitivas e intelectuais, o processamento das informaes ou aspectos perceptivos, fatores emocionais e as influncias do ambiente (LAMNICA, 2008). As dificuldades de aquisio podem estar ligadas presena de reflexos primitivos, atraso para o controle motor da cabea, sentar sem apoio, marcha independente e a presena de movimentos involuntrios. As dificuldades motoras limitam as experincias da criana com pa-
Clinicamente, as alteraes comportamentais so mais frequentes nas crianas com paralisia cerebral em comparao as crianas com desenvolvimento tpico (FREITAS, 2009). Trauner et al (2001) encontrou alta frequncia de problemas sociais em crianas com leso ce-
ralisia cerebral para interagir com pessoas, objetos e eventos, para manipulao dos objetos, repetio de aes, domnio do prprio corpo e esquema corporal. Desta forma, a criana com paralisia cerebral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
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pertrio, podendo ocasionar lacunas nas reas perceptiva, cognitiva, lingustica e social (GREN, HURVITZ, 2007). Assim, muito importante acompanhar os marcos motores, pois estes influenciam significativamente no desenvolvimento da linguagem. Quanto ao desenvolvimento comunicativo, indivduos com paralisia cerebral se constituem em grupo heterogneo, entretanto, algumas consideraes gerais so necessrias para a compreenso deste desenvolvimento. O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por aes integradas do prprio organismo, incluindo viso e audio, s disposies psicomotoras, sendo estritamente dependentes da integridade sensorial, da estimulao ambiental e da maturao do sistema nervoso central. A percepo favorece a interpretao dos estmulos por meio dos canais sensoriais que o tornaro apto para deter um estmulo alvo num determinado perodo de tempo (ateno e concentrao), discriminar um estmulo alvo dentre outros estmulos irrelevantes, armazenar as informaes, compreender e estabelecer relaes para sua adequada interpretao. No que tange aos aspectos expressivos, o transtorno motor, agindo na regio da cintura escapular e tronco superior, atuando no controle da musculatura orofacial, na respirao e na coordenao pneumofonoarticulatria, trar prejuzos diversos, para a produo de fala. Os aspectos pragmticos tambm podero estar prejudicados pelo transtorno motor. A dependncia fsica e a dificuldade para experimentar ambientes sociais diversos so fatores que influenciaro no uso da linguagem (Penningnton et al., 2005).
7.1.5 Crises Convulsivas

Sndrome convulsiva ocorrncia frequente em pacientes com Paralisia Cerebral. Costumam iniciar-se simultaneamente instalao da doena causadora da paralisia cerebral. Em neonatos a termo com encefalopatia hipxico-isqumica (EHI), as convulses podem aparecer nas primeiras 6 horas e, a reincidncia das crises (epilepsia), ocorre na maioria das vezes, dentro dos primeiros 6 meses de vida, em cerca de 31% dos casos que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama, 2005). Esse quadro j no to claro em sequelas de EHI em nascidos pr-termo, que apresentam menor risco de crises por serem as leses periventriculares mais frequentes do que as corticais. Na paralisia cerebral por outras causas, a epilepsia pode surgir em qualquer poca da vida. O diagnstico diferencial de crises epilpticas com movimentos anormais necessrio em casos com paralisia cerebral, pois podem ocorrer similaridades com outros sinais, como por exemplo: o reflexo de moro com as mioclonias ou os espasmos infantis; o clnus de tornozelo, que muitas vezes se estende aos membros inferiores, com as crises clnicas; a hiperextenso, por mudanas posturais, ou mesmo o reflexo tonico-cervical assimtrico (RTCA) com crises tnicas. Muitas vezes somente um traado eletrencefalogrfico durante esses episdios pode definir a natureza epilptica da manifestao. Quanto conduo teraputica das crises convulsivas na paralisia cerebral, conhecido que no h contraindicao de qualquer medicao anticonvulsivante, uso de sedativos ou anestesia geral. Em casos com hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada, aumento de secrees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
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dos benzodiazepnicos (principalmente o clonazepam) e outros depressores do sistema nervoso. Crianas em uso de drogas anticonvulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos colaterais hepato e mielotxicos. Ao clnico geral cabe orientar a famlia quanto s atitudes de segurana durante as crises convulsivas e da importncia do seu controle para evitar agravamento das sequelas neurolgicas em razo das mesmas.
subescapular como o ndice antropomtrico mais adequado e que pode ser comparado com curvas de referncia para crianas saudveis. Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutrio (Kuperminc, 2008). De interesse clnico para os profissionais que cuidam de crianas com paralisia cerebral com nveis avanados de dficit motor, so as muito recentemente publicadas curvas de referncia de peso em crianas com Paralisia Cerebral (Brooks et al, 2011), estratificadas de acordo com a gravidade funcional pelo GMFCS E & R (Palisano et al, 2008) e uso ou no de tubos de alimentao. Mobilidade e capacidade motora oral so os principais preditores de morte em crianas com Paralisia Cerebral (Strauss & Shavelle, 2001).
7.1.6 Crescimento, Diagnstico Nutricional e Terapia Nutricional

Mesmo quando adequadamente nutridas, crianas com paralisia cerebral so menores que as crianas que no tem deficincia, possivelmente, em razo de inatividade fsica, foras mecnicas sobre ossos, articulaes e musculatura, fatores endcrinos, altas prevalncias de prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al, 2011; Henderson et al, 2007). Os fatores que conferem menor crescimento linear e corpreo s crianas com paralisia cerebral parecem atuar de maneira sinrgica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimenses, incluindo diminuio do crescimento no linear, ganho de peso e alteraes na composio corporal como o decrscimo na massa muscular, massa gordurosa e densidade ssea. Atingir ndices antropomtricos de peso e altura definidos em populaes gerais no deve constituir metas ideais quando tratamos de sade e crescimento de crianas com paralisia cerebral. Estudos recentes (Arrowsmith et al, 2012; Aisen et al 2011; Kuperminc et al, 2008 ) indicam a utilizao da prega cutnea tricipital ou
7.1.6.1 Alimentao da criana com paralisia cerebral

Estima-se que 19 a 99% das pessoas com Paralisia Cerebral tenham dificuldades para se alimentar, em diversos graus de comprometimento. Esse comprometimento est intimamente ligado ao grau de comprometimento motor (Erasmus, 2012). Pacientes avaliados como grau IV e V do GMFCS em 99% dos casos apresentaram algum grau de disfagia (Calis et al., 2008). Leses corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase oral e farngea da deglutio respectivamente. Os transtornos de deglutio que podem causar desnutrio, desidratao ou aspirao traqueal so conhecidos como disfagias orofarngeas. As dificuldades de alimentao mais comuns so: comprometimento da fase motora
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oral, engasgo, tosse, nusea, dificuldade de transporte do bolo alimentar, refeies prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofgico (Andrew & Sullivan, 2010; Calis et al., 2008; Reilly et al., 2010; Wilson & Hustad, 2009). Para avaliao mais acurada do processo de deglutio em todas as fases e estgios a Videofluoroscopia da Deglutio tem sido mais indicada. De acordo com Le Roux et al, 2011 essa avaliao identificou percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliao clnica, em particular as fases farngea e esofgica menos acessveis semiologia clnica. A aspirao traqueal, definida como a passagem do bolo pelas pregas vocais o aspecto mais grave da disfagia orofarngea, por ser de difcil manejo clnico, j foi ressaltado que os aspiradores crnicos podem dessensibilizar a laringe, deixando de apresentar tosse aps longo perodo de aspirao. Os quadros de infeco respiratria tambm podem ser causados pelo refluxo gastroesofgico, doena que pode aparecer em 50% das pessoas com Paralisia Cerebral, principalmente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer, 2012).
Assim, a deteco e caracterizao dessa aspirao, que ocorre na fase farngea, so primordiais para o prognstico e reabilitao. Dieta por via oral deve ser mantida nas crianas com funes motoras orais diagnosticadas como adequadas e que no apresentam risco aspirao para as vias areas. Correo da postura da cabea e consistncia adequada dos alimentos melhoram a eficincia da alimentao. A colocao de tubos para alimentao necessria em crianas desnutridas e que no melhoram seus ndices antropomtricos com o a ingesto de quantidades e composies adequadas por via oral. A deciso de iniciar nutrio enteral pode ser difcil para a famlia que entende a colocao de tubos como um sinal de insucesso de sua habilidade em alimentar a criana. Tubos orogstricos ou nasogstricos so pouco invasivos e podem ser usados por curtos perodos, em geral, no mximo 6 semanas. O uso duradouro pode facilitar a ocorrncia de otites, sinusites, ulceraes esofgicas, perfurao intestinal ou gstrica. A escolha da frmula para uso enteral depende da idade da criana,
As crianas com paralisia cerebral espstica bilateral do nvel motor V apresentam todos os fatores de risco para distrbios alimentares: pela alterao motora da dinmica orofaringeana; pela falta de compreenso do contexto alimentar e dificuldade na ao motora voluntria da fase oral, podendo alterar a sequencializao da fase farngea e pela gravidade da aspirao traqueal. Nas disfagias orofaringeanas as complicaes mais difceis de gerenciamento clnico so as afeces pulmonares causadas pela aspirao.
condio clnica, necessidades energticas e via de acesso enteral, alm do custo do uso de dietas especficas industrializadas. Frmulas padro adequadas para a idade e baseadas em casena so administradas de rotina, frmulas com protenas do soro do leite so mais bem toleradas, pois apresentam esvaziamento gstrico mais acelerado, diminuindo vmitos e refluxo, que as frmulas com casena. As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbuminemia, mas podem resultar em deficincias de ferro, vitamina D, clcio e fsforo durante perodos de recuperao nutricional.
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O procedimento de gastrostomia recomendado frente perspectiva da necessidade prolongada, acima de 6 meses, de uso de via alternativa oral, em geral, resultam em ganho de peso, melhora das condies de sade neurolgica e respiratria e reduzem o tempo gasto com alimentao da criana. Podem ser instaladas por via endoscpica num procedimento cirrgico minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas horas aps a colocao. Efeitos indesejveis da gastrostomia incluem infeco da ferida operatria, vazamento pelo estoma, e sada acidental do tubo. Gastrostomia cirrgica fica reservada para crianas com contraindicaes para a colocao da gastrostomia endoscpica, como a presena de refluxo gastroesofgico grave que requeira a confeco de fundoplicatura, necessria em 8 a 25% dos pacientes com paralisia cerebral. Crescimento sseo, avaliado em parte pela densidade mineral ssea um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na criana com Paralisia Cerebral. Associado ao baixo crescimento linear, crianas com dficits motores moderados e intensos frequentemente apresentam dores musculares, fraturas patolgicas devidas ao dficit de mineralizao ssea (Stevenson et al., 2006 a). Prejuzo na densidade ssea tende a ser mais grave com o avano da idade, intensidade do prejuzo motor, desnutrio (medida pela prega cutnea tricipital) e disfuno motora oral que prejudique a deglutio (Henderson et al., 2002a). So fatores de risco para fratura: os elevados ndices
de gordura corporal, uso de gastrostomia e antecedentes de fratura (Stevenson et al., 2006a).
7.1.7 Condies Musculoesquelticas Secundrias

O grau de comprometimento motor, a idade de aquisio das etapas motoras, tais como o sentar e engatinhar, e as deficincias associadas como a deficincia visual e mental devem ser analisados com base a alcanar o melhor padro funcional dentro do potencial de cada paciente. Avaliaes ortopdica e motora devem ser realizadas semestralmente desde o incio do primeiro ano de vida em crianas com paralisia cerebral. Essas avaliaes tm o objetivo de prevenir deformidades sseas e contraturas musculares que se traduzam em perda de funo motora, dores musculares, restries respiratrias, cardacas e alimentares, particularmente nas crianas espsticas bilaterais nveis IV e V. importante promover, desde que haja prognstico para tal, a marcha independente de toda criana com paralisia cerebral. Uma pessoa com paralisia cerebral que deambula tem menores nveis de morbidade e melhor qualidade de vida. A maior parte dos procedimentos preventivos alada por meio da reabilitao sistemtica (fisioterapia e terapia ocupacional), sendo que o ortopedista dever entrar em cena quando a funo estiver comprometida ou quando houver dor muscular importante. No tratamento da espasticidade podem ser necessrias outras intervenes tais como a aplicao da Toxina botulnica; injeo intratecal
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de Baclofeno; Rizotomia dorsal seletiva; assim como a Cirurgia ortopdica. Quanto a distonia (tipo de discinesia) no h melhora com rizotomia dorsal seletiva. O tratamento da coreoatetose medicamentoso e no cirrgico (Rethlefsen et al, 2010). Esses procedimentos, contudo, s devem ser utilizados como coadjuvantes terapia motora, j que sua funo diminuir espasticidade e/ou melhorar o alongamento muscular, possibilitando o processo de reabilitao e a conduta do terapeuta, possibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas.
Broncodilatadores ou inalaes com salina normal ou hipertnica so parcialmente teis quando h prejuzo da capacidade de limpeza mucociliar, mas sempre devero ser complementados pela fisioterapia respiratria. As infeces devem ser combatidas com antibiticos, por vezes utilizados em esquemas profilticos, de acordo com culturas de escarro, outras vezes so necessrios cursos prolongados de antibioticoterapia. Imunizao ativa contra vrus influenza e pneumococo indicada para evitar as infeces respiratrias recorrentes. Tratamento cirrgico da escoliose til tambm para liberar vias areas baixas de atelectasias. E, finalmente, liberar as vias areas respiratrias superiores pode requerer procedimentos cirrgicos e uso de dispositivos de assistncia ventilatria no invasiva.
7.1.8 Doena respiratria

Doena respiratria pulmonar uma importante causa de morbidade e mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral. Pelo menos 2/3 desses pacientes apresentam tosse, chiado, a grande maioria apresenta tosse e rouquido durante a alimentao e, alguns, apneias. Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de doena pulmonar nesses pacientes incluem a aspirao pulmonar, infeces recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna vertebral, principalmente a cifoescoliose, obstruo das vias areas superiores (hipertrofia de amgdalas, adenides, gengiva) e das vias areas inferiores (asma). A abordagem desses fatores implica no diagnstico de cada condio. A aspirao silente de saliva, mesmo nos pacientes com gastrostomia pode manter a inflamao qumica da rvore respiratria. Este problema pode ser controlado com o uso de anticolinrgicos na forma de benzotropina ou glicopirrolato. O uso da toxina botulnica e a ablao de glndulas salivares so relatados como eficazes na maioria dos pacientes.
7.1.9 Distrbios do sono

Distrbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser decorrentes de obstruo das vias areas por glossoptose, fraqueza da musculatura farngea, hipertrofia de amgdalas ou adenide, disfunes enceflicas que comprometem o controle respiratrio e cardaco, assim como o ritmo de viglia/sono e o nvel de alerta durante a viglia. Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto por espasmos musculares que deslocam os quadris, intensificam a escoliose, desviam as articulaes e resultam em espasmos musculares, associados inabilidade de modificar a postura em resposta ao desconforto. Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolncia excessiva durante o dia e afetam os padres de sono-viglia e, ainda, hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE?).
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8 MOMENTOS DA NOTCIA
O estabelecimento do diagnstico de paralisia cerebral geralmente no possvel ao nascimento, no entanto a presena de fatores de riscos pr e perinatais podem indicar essa possibilidade. Na presena desses fatores a famlia deve ser orientada para acompanhamento regular pela equipe de sade. No caso de confirmao diagnstica, profissionais capacitados devem informar a famlia quanto variabilidade de condies clnicas e nveis de comprometimento, possibilidades de diferentes tratamentos com vistas sade fsica, mental e afetiva da criana. Evitar qualquer tipo de prognstico sobre a evoluo fsica e intelectual dessa criana. A notcia do diagnstico de paralisia cerebral tem impacto na aceitao da famlia e em sua disposio e adeso ao tratamento. Espera-se do profissional que transmite a notcia, uma postura humana e tica, que garanta acolhida e informao adequada famlia. recomendvel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para a comunicao da suspeita ou do diagnstico da paralisia cerebral famlia: 1. O diagnstico de paralisia cerebral deve ser feito pelo mdico; 2. A comunicao me deve ser feita preferencialmente na presena do pai ou, na sua ausncia, de outro
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membro da famlia que represente um relacionamento significativo; 3. O local deve ser reservado e protegido de interrupes; 4. O pediatra deve ter tempo disponvel para comunicar o diagnstico ou a suspeita de paralisia cerebral, bem como esclarecer quanto a dvidas e estigmas que estimulam o preconceito e a no aceitao da criana. Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais clnicos que definiram o diagnstico de paralisia cerebral.
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9 ATENAO SADE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL

As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condio de sade, necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada, na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes de sade e a famlia, e nas melhores estratgias para o desenvolvimento de um projeto teraputico de qualidade envolvendo todos os aspetos de sua sade, no centrado apenas nas condies atreladas a paralisia cerebral. Como a paralisia cerebral caracteriza-se por leso persistente e no progressiva em que as deficincias e as habilidades mudam com o tempo, em uma mesma pessoa, pode-se observar melhora devida a maturao de regies do sistema nervoso que permaneceram intactas, alm do fenmeno da neuroplasticidade, associados estimulao e ao trabalho teraputico da fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Quanto menor o tempo para iniciar a estimulao, maior ser o aproveitamento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento. Porm pode haver piora do quadro devido ao advento de convulses, s vezes incontrolveis, assim como degenerao osteoarticular decorrentes de posturas anmalas (HERNNDEZ-MUELA, et al. 2004). Tecnologias assistivas so recursos e servios que visam promover a funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral, minimizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condio de sade. Tais tecnologias so parte integrante do cuidado pessoa com paralisia cerebral.
A criana com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de sistemas que valorizem a sua funcionalidade, como GMFCS E & R e MACS, para fins de definio da identificao de limitaes e potencialidades. E semestralmente para identificar a evoluo do seu desenvolvimento, bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluo e documentao dos efeitos teraputicos, so sugeridos:
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure Medida da

funo motora grossa (Russel et al, 2002) util para avaliar a evoluo motora grossa das crianas com paralisia cerebral.
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade MANCINI , 2005) til para avaliar o desempenho da criana em atividades e tarefas tpicas da vida diria.
c) CHORES - Children helping out - responsibilities, expectations and supports (Dunn, 2004) til para identificar a participao de crianas e adolescentes nas tarefas domiciliares.
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster, 1998) til para

avaliar a participao de crianas em atividades e tarefas relacionadas ao ambiente escolar.
1 Esta escala foi publicada em portugus: Russell, D.J., Rosenbaum, P. L., Avery, L. M.,Lane, M. Medida Da Funo Motora Grossa (GMFM-66 & GMFM-88): manual do usurio. (Traduo: Luara Tom Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvo) Memnon editora, 2011.
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Missiuna et al, 2004) til para identificar a auto-percepo da criana em relao competncia na realizao das atividades dirias, permitindo, assim, selecionar metas para a interveno, de acordo com a perspectiva da criana.
9.1 Cuidados com a Sade do nascimento aos 02 anos;

Considerando a plasticidade cerebral, que nos primeiros anos de vida possibilita alteraes estruturais e funcionais do sistema nervoso e msculo-esqueltico uso-dependente, recomenda-se que interveno precoce seja implementada e priorizada, e que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia cerebral, as formas e especificidades dos tratamentos devam atender as necessidades individuais e demandas do contexto, mantendo-se a unidade pessoa-ambiente.
Nesta faixa etria primordial atentar para as questes relacionadas aos aspectos percepto-sensorias, alimentares (amamentao), vaci-
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para

crianas (Andrade et al, 2011) um instrumento adequado para rastrear, de forma simples e rpida, o funcionamento cognitivo de crianas e adolescentes de 5 a 18 anos, incluindo as leses cerebrais, podendo ser utilizado por profissionais de sade de modo interdisciplinar.
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cuidadores de referncia, nos diferentes contextos (escolar, domiciliar, etc). O raciocnio clnico e a ao profissional devem pautar as aes teraputicas, de forma que os procedimentos implementados sejam os mais adequados para atender as metas funcionais. Os efeitos resultantes das teraputicas devem ser sistematicamente analisados com reavaliaes peridicas de modo a valid-las ou modific-las, visando atender aos objetivos e metas traadas (Mancini e Coelho, 2008; Fonseca e Mancini, 2008).
nao entre outros. A seguir algumas aes direcionadas ao cuidado nesta fase de desenvolvimento: 1. Unidade de Terapia Intensiva e Mtodo me Canguru Nos casos em que o bebe de risco pode ser necessria a permanncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e, em casos em que o beb encontre-se clinicamente estvel, com peso adequado e sem a necessidade de ventilao mecnica, , ele pode ser beneficiado pela abordagem do Mtodo Canguru. Ver mais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/metodo_canguru_manual_tecnico_2ed.pdf
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2. Promoo do aleitamento materno Nas crianas com fator de risco para a paralisia cerebral ateno especial pode ser dada a capacidade de suco desde o primeiro dia de vida. Avaliando a eficincia da amamentao do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso. Nas alteraes de tnus e postura pode ser observada dificuldade de amamentao, como tosse e alterao respiratria, dificuldade de progresso das consistncias alimentares e utenslios utilizados. comum nessa faixa etria a permanncia por longo prazo do uso da mamadeira. Os profissionais da sade devem ser consultados. 3. Imunizao Bsica nas Unidades Bsicas de Sade No h contra-indicao para qualquer procedimento preconizado no calendrio bsico do MS, orientando-se apenas para reaes adversas e contra-indicaes gerais constantes nesta norma. Ver mais: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=21462 Na presena de fatores de risco para paralisia cerebral, imprescindvel a avaliao das habilidades e funes da respirao e deglutio, comportamento, movimentao e posicionamento; essa avaliao deve ser feita no local de nascimento, e ao longo dos retornos mensais ao pediatra. Na suspeita de alteraes nas funes avaliadas necessrio o encaminhamento, para acompanhamento regular, ao profissional de sade capacitado ou por equipe multiprofissional. 7. O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral a esta criana. 6. Avaliao do servio social algumas vezes se faz necessria, em funo das necessidades especficas para devidas articulaes intersetoriais no territrio. 5. O Ministrio da Sade preconiza diretrizes para consultas com a equipe de sade da famlia e pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para acompanhar e monitorar o crescimento e estado nutricional, evoluo e aquisies dos marcos neuro-motores e lingusticos, sade bucal e higiene oral, funes cognitivas e habilidades scio-afetivas prprias da idade. Cabe a essas equipes fazerem a referncia destes usurios a unidades de sade especializadas para o acompanhamento especfico se necessrio, bem como monitorar a adeso e resultados do tratamento. Ver mais: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf 4. Durante os exames clnicos possvel avaliar a necessidade de investigao especializada para situaes especficas (deglutio, doena de refluxo gastresofgico, retardo de esvaziamento gstrico, constipao intestinal, avaliao de quadril, avaliao da funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses,).
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9.2 Cuidados com a Sade da Criana de 02 a 06 anos

Nesta faixa etria o diagnstico de paralisia cerebral est, quase sempre, definido e as manifestaes clnicas so mais evidentes, desta forma, algumas aes passam a ser especficas para as crianas com paralisia cerebral enquanto outras so comuns a qualquer criana dentro da mesma faixa etria, conforme apresentado a seguir:
5. Avaliar necessidade de investigao especializada para situaes especficas (posicionamento e mobilidade da criana com avaliao da necessidade de adaptaes e utenslios de suporte, avaliao de quadril, avaliao da funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses, linguagem e avaliao da necessidade de utilizao de comunicao alternativa, desenvolvimento de habilidades orais e escrita, atividades de vida diria - auto-cuidado, brincar, etc - participao nos diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais, condies gastrointestinais associadas)
1. A criana com paralisia cerebral deve manter o seu quadro

vacinal em dia.
6. Avaliao do servio social das necessidades especficas para

devidas articulaes intersetoriais no territrio.
2. Ver mais: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462
7. O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral

a esta criana.
3. As diretrizes do Ministrio da Sade para consultas com a

equipe de sade da famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para acompanhar monitorar o crescimento e estado nutricional, evoluo e aquisies dos marcos neuro-motores e lingusticos, sade bucal e higiene oral, funes cognitivas e habilidades scio-afetivas. Cabe a essas equipes fazerem a referncia destes usurios a unidades de sade especializadas para o acompanhamento especfico.
9.3 Cuidados com a Criana 06 a 12 anos;

Nesta faixa etria a ateno com o aumento da autonomia das crianas deve ser priorizada, valorizando sua capacidade e independncia, desta forma destaca-se: 1. A criana com paralisia cerebral deve manter o seu quadro vacinal em dia. Ver mais: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=21462
4. Ver mais: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf
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2. As diretrizes do Ministrio da Sade para Consultas com a equipe de sade da famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para acompanhar monitorar o crescimento, estado nutricional e desenvolvimento puberal, evoluo e aprimoramento das habilidades e competncias motoras, comunicativas, sade bucal e higiene oral, funes cognitivas e habilidades scio-afetivas. Cabe a essas equipes fazerem a referncia destes usurios a unidades de sade especializadas para o acompanhamento especfico.
nus, etc) que podem comprometer sua funo cognitiva, motora e scio-afetiva.
5. A incluso da pessoa com paralisia cerebral tem como momento muito importante o perodo escolar. Nesse contexto, as habilidades e competncias de compreenso e expresso assumem um papel fundamental nesse processo. Muitas vezes, a comunicao da pessoa com paralisia cerebral dar-se- por meio de comunicao alternativa e/ou aumentativa. A construo destes mecanismos de comunicao deve respeitar as especificidades individuais. Para garantir a participao integral da criana no contexto escolar, e em outros, muitas vezes necessrio suprir suas necessidades por meio de tecnologias assistivas e adaptaes ao ambiente escolar e domiciliar, como tambm preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar essa incluso.2 e 3 Ver mais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_ na_escola_2012.pdf
3. Avaliar necessidade de investigao especializada para situaes especficas (posicionamento e mobilidade da criana com avaliao da necessidade de adaptaes e utenslios de suporte, avaliao de quadril, avaliao da funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses, linguagem e avaliao da necessidade de utilizao de comunicao alternativa, desenvolvimento de habilidades orais e escrita, atividades de vida diria - auto-cuidado, brincar, etc - participao nos diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais, condies gastrointestinais associadas). Ver mais: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf
4. Em todas essas situaes especficas importante ter em mente que a maioria das crianas com paralisia cerebral utilizam medicamentos (anti-convulsivantes, moduladores de t-
2 As adaptaes estendem-se a postura, alimentao e participao ativa em todas as atividades, inclusive as extras-classe.
Tanto no contexto escolar quanto no comunitrio muito importante a participao das crianas e jovens em atividades de grupo, e esportivas com as devidas adaptaes e adequaes necessrias para essas prticas.
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9.4 Cuidados com a Sade do Adolescente de 12 a 18

1. Mantm-se nesse ciclo de vida as necessidades especficas de ateno nutrio e incluso escolar. Contudo deve-se atentar que um adolescente ter novas demandas, como vida social, sexual e trabalho. preciso propiciar a possibilidade de dilogo com profissional capacitado para lidar de maneira acolhedora com estas novas situaes. Ver mais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf 2. Ateno ao sistema musculoesqueltico, com a finalidade de prevenir condies que comprometam a mobilidade (dores musculares, desvios articulares e deformidades sseas). Devido ao crescimento acelerado natural da adolescncia (estiro), importante manter a funcionalidade dessas pessoas, enfatizando estratgias teraputicas focadas na manuteno das funes adquiridas, potencializando conforme as necessidades as OPMs, tecnologias assistivas que sejam compatveis com as atividades desse ciclo de vida. 3. Garantir o apoio familiar, alm de identificar a suscetibilidade a abusos e violncias, bullying, marginalizao e infantilizao. Ver mais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf
9.5 Cuidado com a Sade do Adulto e do Idoso

1. Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na populao geral, tambm observada em pessoas com paralisia cerebral, diante disso necessrio que as equipes multiprofissionais estejam preparadas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral dentro das necessidades desta faixa etria. 2. Garantir uma transio e oferta de servios que seja capaz de atender as necessidades peculiares desse ciclo de vida, onde pode-se observar a reduo de funcionalidade, autonomia, agravamento de condies associadas (respiratrias, dor, steomioarticular e alimentares) 3. Nesse pblico comum perceber a intensificao de isolamento e fragilidade psicoafetiva. necessria a orientao e aes em sade que favoream a manuteno da qualidade de vida e atividades coletivas. 4. Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia, nessa faixa etria, no so mais indicados teraputicas intensivas, e sim cuidados que proporcionem melhores nveis de bem estar enfatizando a minimizao da dor, manuteno das funes respiratrias e posicionamento. 5. Garantir, diante da necessidade, avaliao, prescrio concesso de OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatveis com as atividades desse ciclo de vida. 6. Na senescncia deve ser observado o estado de nutrio e hidratao, pois nessa faixa etria ocorre a fragilizao dos mecanismos da deglutio bem como de hidratao.
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10 BENEFCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado sade da pessoa com paralisia cerebral contribua para a construo e a manuteno de sua sade fsica, mental e afetiva, bem como o desenvolvimento da sua autonomia e incluso social. Deseja-se em ltima anlise que o trabalho dos vrios profissionais de sade em conjunto com a comunidade se concretize em uma vida saudvel e plena.
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REFERNCIAS
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com
De cincia
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MINISTRIO DA SADE

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

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F. Comunicao e Educao em Sade

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1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DE LITERATURA 2 OBJETIVO

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________

10 BENEFCIOS ESPERADOS REFERNCIAS

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1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DE LITERATURA

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3.2 Definio e Caracterizao

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3.3 Classificao para paralisia cerebral

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Figura 1: Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro clnico

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4 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE

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Fonte: Yang et al, 2012.

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Tabela 2. Fatores de risco do recm-nascido para Paralisia cerebral.

Ver mais - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf

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7.1 Sensoriais e Perceptivos 7.1.1 Audio

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7.1.3 Cognitivas e comportamentais;

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7.1.5 Crises Convulsivas

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7.1.6 Crescimento, Diagnstico Nutricional e Terapia Nutricional

7.1.6.1 Alimentao da criana com paralisia cerebral

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de gordura corporal, uso de gastrostomia e antecedentes de fratura (Stevenson et al., 2006a).

7.1.7 Condies Musculoesquelticas Secundrias

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7.1.8 Doena respiratria

7.1.9 Distrbios do sono

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9 ATENAO SADE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL

a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure Medida da

d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster, 1998) til para

Diretrizes de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral

9.1 Cuidados com a Sade do nascimento aos 02 anos;

f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para

Diretrizes de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral

Diretrizes de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral

9.2 Cuidados com a Sade da Criana de 02 a 06 anos

1. A criana com paralisia cerebral deve manter o seu quadro

6. Avaliao do servio social das necessidades especficas para

2. Ver mais: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462

7. O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral

3. As diretrizes do Ministrio da Sade para consultas com a