Parto Vaginal Después de Cesárea

Espaol Obstetrics & Gynecology
Series de Especialidad Clnica
Parto Vaginal Despus de Cesrea

Un Planteamiento de Sentido Comn
James R. Scott, MD
______________________________________________________________________________
Una vez que una mujer tiene un parto por cesrea, sus opciones para un siguiente embarazo son ya sea un intento planificado de trabajo de parto o una cesrea electiva iterativa planificada. No existen estudios al azar que comparen estas dos opciones para proporcionar una orientacin definitiva a pacientes y mdicos. La tasa de cesreas primarias est aumentando y las tasas de parto vaginal despus de cesrea (VBAC, por sus siglas en ingls) estn disminuyendo. Factores no mdicos han tenido un efecto importante sobre estas tendencias. Despus de presentar un anlisis detallado de beneficios comparados con riesgos, la Conferencia 2010 del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver sobre VBAC recomend que deban tomarse medidas para asegurar a las mujeres que el VBAC estuviera disponible para ellas. Esto requerir un esfuerzo organizado y concertado por parte de pacientes, mdicos, y hospitales. Para satisfacer las expectativas de las pacientes respecto a un resultado seguro y exitoso con una prueba de trabajo de parto post- cesrea (TOLAC, por sus siglas en ingls) se necesitan planes especficos de manejo, listas de verificacin, arreglos prcticos de cobertura, y ejercicios de simulacin. (Obstet Gynecol 2011;118:34250) DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182245b39 _____________________________________________________________________________________________
Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, University of Utah Medical Center, Salt Lake City, Utah.. Existe educacin mdica continua para este artculo, en http://links.lww.com/AOG/A248. El autor agradece a Mary A. Hyde, MSLS, AHIP, Directora del College Resource Center, y a su equipo por llevar a cabo la bsqueda bibliogrfica. Autor a quien se puede remitir correspondencia: James R. Scott, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Utah Medical Center, 423 Wakara Way, Suite 201,Salt Lake City, Utah 84108-1242; e-mail: james.scott@hsc.utah.edu. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaracin Financiera El autor no inform conflicto potencial de inters alguno. El Dr. Scott, Editor en Jefe de Obstetrics & Gynecology, no particip en la revisin ni decisin para publicar este artculo. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/11 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
l parto vaginal despus de cesrea (VBAC, por sus siglas en ingls) ha sido un tema polmico en obstetricia por ms de 30 aos. Las recomendaciones respecto a una prueba de trabajo de parto postcesrea (TOLAC, por sus siglas en ingls) se basan principalmente en la experiencia y estudios de observacin, ms que en evidencia cientfica rigurosa. El dramtico aumento en las tasas de cesrea en aos recientes ha intensificado la atencin sobre el VBAC. Algunos problemas contemporneos ejercen en el VBAC un efecto importante, incluyendo elementos financieros y mdico legales disuasivos para la prueba de trabajo de parto post-cesrea, las solicitudes de cesrea electiva por parte de las mujeres, y los lineamientos cambiantes de sociedades profesionales. El propsito de este artculo es trazar un planteamiento de sentido comn respecto al VBAC, basado en la mejor evidencia disponible.
Scott Parto Vaginal Despus de Cesrea: Un Planteamiento de Sentido Comn (Obstet Gynecol 2011;118:34250)
2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

ESTRATEGIA DE BSQUEDA Y EVALUACIN DE EVIDENCIA
En colaboracin con un bibliotecario profesional, llev a cabo una revisin bibliogrfica desde enero de 1980 hasta enero de 2011. Se utilizaron las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane, registro de estudios clnicos (clinicaltrials.gov), y LexisNexis (legal) con los titulares prueba de trabajo de parto post-cesrea (TOLAC), parto vaginal despus de cesrea (VBAC), y ruptura uterina. Se obtuvieron artculos adicionales de las secciones de referencia de los manuscritos seleccionados, y se dedic especial atencin a la Revisin Cochrane de 2009,1 la Evaluacin de Tecnologa/Informe de Evidencia de la Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin a la Salud de 2010,2 la Conferencia de Desarrollo de Consenso 2010 del NIH sobre Parto Vaginal Despus de Cesarea,3 y los documentos de consenso ms recientes de sociedades profesionales.47 A pesar de las ms de 3,000 citas en la literatura y el nfasis actual en la medicina basada en evidencia, no se encontraron estudios aleatorios que informaran consecuencias maternas y neonatales con prueba de trabajo de parto post-cesrea comparados con la cesrea electiva iterativa; lo cual impide un meta anlisis confiable.
CESREA PRIMARIA
No es posible abordar el tema contemporneo del VBAC sin considerar primero la razn del mismo: la cesrea inicial. La tasa de partos por cesrea en los Estados Unidos ha aumentado de 5% en 1970 a 32.9% en 2009 (Fig. 1). Casi una de cada tres mujeres nulparas tiene actualmente un parto por cesrea. Si las tasas de cesrea primaria y secundaria continan creciendo al mismo paso que en los aos recientes, se proyecta que la tasa general sea de 56.2% para 2020;8 y, si aumentan ms, la tasa general ser an mayor.
Nacidos vivos (%)
Ao
Fig. 1. Tasas de parto por cesrea de 1970 a 2009. (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesa de Caroline Signore, MD, MPH.)
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach.Obstet Gynecol 2011.
Diversos cambios en obstetricia han contribuido al aumento de la tasa de cesrea primaria. En general estos se relacionan con una mayor laxitud de la anterior adhesin rigurosa a indicaciones obsttricas y una creciente seguridad del parto por cesrea. Las razones principales de la primer cesrea son ahora la sospecha de compromiso fetal, trastornos de interrupcin del progreso de trabajo de parto y mala presentacin fetal. El monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) no ha mejorado los efectos perinatales y no ha disminuido la tasa de parlisis cerebral, pero se encuentra arraigado en la obstetricia estadounidense y es ampliamente utilizado. La interpretacin de los patrones de FCF es mayormente subjetiva, con una deficiente concordancia entre observadores,9 y los trazos falsos positivos no tranquilizantes conducen a muchos partos por cesrea.10,11 Tambin contribuyen como factores importantes, la induccin electiva de labor con un crvix desfavorable, particularmente en mujeres primigrvidas, y los
Scott Parto Vaginal Despus de Cesrea: Un Planteamiento de Sentido Comn (Obstet Gynecol 2011;118:34250) 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
criterios no especficos de falta de progreso.12 Los partos vaginales asistidos por frceps bajos y de salida han disminuido porque menos mdicos clnicos estn capacitados para su uso y por la percepcin de que los partos vaginales instrumentales aumentan la morbilidad materna y neonatal.13 El bien difundido estudio aleatorio sobre parto plvico que indica que las consecuencias neonatales a corto plazo eran mejores con el parto por cesrea que por va vaginal, esencialmente elimin el parto plvico por va vaginal de los programas de capacitacin y de la prctica de muchos mdicos.14 Un estudio de seguimiento mostr que el resultado a largo plazo para estos nios no fue diferente entre los nacidos por cesrea o vaginalmente,15 y otros han expuesto que no hay diferencia en la inteligencia adulta.16 Sin embargo, estos datos no han tenido un efecto apreciable en revertir esta tendencia. Quiz son an ms importantes los factores no obsttricos y sociales. Algunas mujeres perciben que la cesrea es ms fcil y conveniente que el trabajo de parto y el parto vaginal, y las solicitudes por parte de las pacientes de una cesrea sin indicacin obsttrica, son ahora una realidad. A los mdicos se les ha indicado que es ticamente aceptable asentir a estas solicitudes despus de un proceso apropiado de consentimiento informado.17 A menudo encuentran mejor adecuarse a complacer a las pacientes, adems de la perspectiva de tiempo y conveniencia, y porque el presente sistema de reembolsos y el ambiente mdico legal favorecen el parto por cesrea. Parece entonces poco probable que este patrn cambie en el futuro cercano sin una reforma jurdica y un esfuerzo concertado por parte de pacientes y mdicos. Sin embargo, cada vez es ms evidente que la cesrea iterativa no es una panacea. Comparada con el parto vaginal, la cesrea est asociada a mayor prdida de sangre, recuperacin ms larga, trastornos neonatales respiratorios ms frecuentes, lesiones vesicales y ureterales de la madre, infecciones postparto, eventos tromboemblicos, y mayor nmero de rehospitalizaciones.4,18 Tambin es bien reconocido en el presente que la incidencia de placenta previa y creta aumenta dramticamente con cada parto subsecuente por cesrea.19,20 Estas complicaciones placentarias son difciles de manejar y a menudo conducen a hemorragia severa, histerectoma de emergencia, lesiones de vejiga e intestinos, e incluso muerte materna; de hecho, la hemorragia incontrolable asociada a las condiciones antes mencionadas se ha vuelto ahora la indicacin ms comn para la histerectoma obsttrica.21 Todos estos son hechos preocupantes que exigen mayor atencin.
CONFERENCIA DE CONSENSO
Existe inquietud respecto a que la actual tasa de partos por cesrea en los Estados Unidos y las crecientes tasas en otros pases son demasiado altas, y a que el VBAC por mucho tiempo se ha considerado una manera de disminuir la tasa general de cesrea. Los primeros estudios de observacin indicaron que la prueba de trabajo de parto post-cesrea era segura, que por lo general daba como resultado un parto vaginal, y se promovi entusiastamente.22,23 Sin embargo, empezaron a emerger complicaciones maternas y fetales,24,25 consecuencias catastrficas cuando se presentaba ruptura uterina,26 y problemas legales 27,28. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) respondi recomendando que debera haber mdicos y personal disponibles que pudieran llevar a cabo de inmediato un parto por cesrea en caso de que se presentara ruptura uterina;29 Pero no todos los hospitales pueden cumplir con estos lineamientos de disponibilidad de personal,30 y aproximadamente una tercera parte de stos y la mitad de los mdicos en los Estados Unidos ya no ofrecen prueba de trabajo de parto post-cesrea.3 En consecuencia, la tasa de VBAC que tuvo un repunte de 28.3% en 1996 ha disminuido progresivamente cada ao de ah en adelante (Fig. 2). Por tanto, parece ser que la creciente tasa de cesreas est ahora superando a la tasa de VBAC.
Nacidos vivos (%)
Total
Primaria
VBAC
Ao
Fig. 2. Tasas totales de parto por cesrea (19982009), parto por cesrea primaria (19982007), y parto vaginal despus de cesrea (VBAC) (1998 a 2007). (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesa de Caroline Signore, MD, MPH.)
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
Para dar respuesta a esta situacin, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver y la Oficina de Aplicaciones Mdicas del NIH convocaron a una Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre VBAC en 2010.3 El propsito de la Conferencia era evaluar la evidencia respecto a la seguridad y resultados de la prueba de trabajo de parto post-cesrea y el VBAC, y proponer soluciones. Los siguientes son algunos de los puntos que se plantearon:
LINEAMIENTOS ACTUALES DEL COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECLOGOS
La prueba de trabajo de parto post-cesrea es una opcin razonable para muchas mujeres. Se est negando la oportunidad de una prueba de trabajo de parto post-cesrea a las mujeres que la desean. La falta de acceso puede estar llevando a algunas mujeres a intentar una prueba de trabajo de parto post-cesrea en entornos menos seguros. El riesgo de consecuencias perinatales adversas con VBAC es bajo, y similar a aqul de una primigrvida en trabajo de parto.2,31 La disponibilidad inmediata no se seala como indispensable para otras emergencias obsttricas potenciales tales como desprendimiento prematuro de la placenta y prolapso de cordn umbilical. Las decisiones respecto al VBAC estn siendo guiadas por factores mdico-legales. Las sociedades mdicas profesionales deben reevaluar sus lineamientos para facilitar el acceso a la prueba de trabajo de parto post-cesrea.
Despus de la Conferencia, el Colegio emiti un nuevo Boletn de Prctica con lineamientos actualizados para el VBAC.4 Este documento afirma que la prueba de trabajo de parto post-cesrea es una opcin segura y apropiada para la mayora de las mujeres que han tenido una cesrea previa, incluyendo algunas de ellas que hayan tenido dos cesreas anteriores. Reafirm el punto de vista respecto a que la prueba de trabajo de parto post-cesrea se puede emprender con ms seguridad cuando el personal puede ofrecer de inmediato una cesrea de emergencia, pero tambin reconoci que dichos recursos no se encuentran universalmente disponibles. Los lineamientos establecen que no deben emplearse polticas restrictivas de VBAC para forzar a una mujer a someterse a un parto por cesrea iterativa contra su voluntad. En los casos en que el personal podra no estar inmediatamente disponible para manejar emergencias, debe evaluarse a profundidad con la paciente la situacin local de atencin mdica y el nivel de riesgo. Con consentimiento informado, se le debera permitir que asuma un mayor riesgo. Para los mdicos que no estn de acuerdo con este manejo, es apropiado referir a la paciente a otro mdico o centro. No todas las asociaciones mdicas profesionales que han tratado el tema del VBAC estn en total acuerdo con la posicin ms reciente del Colegio, como se muestra en la Tabla 1. Sin embargo, el Colegio es la nica sociedad profesional que ha modificado sus lineamientos desde la Conferencia de Consenso.

ACUERDOS DE COLABORACIN
La mayora de estudios sobre VBAC se han llevado a cabo en centros universitarios o de tercer nivel, en condiciones ideales. Sin embargo, la mayora de mujeres en los Estados Unidos reciben atencin para el parto en hospitales comunitarios ms pequeos donde es posible que no estn disponibles obstetras ni anestesilogos de guardia durante la noche y fines de semana.32,33 Esto representa un dilema obsttrico cuando las recomendaciones basadas en la mejor evidencia no siempre se pueden traducir en la prctica debido a limitaciones de disponibilidad de personal. La decisin de realizar una prueba de trabajo de parto post-cesrea incluye evaluar los riesgos y beneficios para una mujer en particular en una situacin local especfica. A los mdicos se les hace responsables de proporcionar un ambiente de trabajo de parto seguro para un VBAC con el fin de minimizar las posibilidades de un resultado inferior a lo ptimo. En la vida real, esto a menudo se reduce al nivel de aceptabilidad y a quin toma las decisiones. Las emergencias obsttricas que crean riesgos similares, tales como el desprendimiento prematuro de la placenta, no se han sujetado al mismo estndar de disponibilidad, posiblemente porque existe la impresin de que estas emergencias no se anticipan con tanta facilidad. La ruptura uterina, aunque poco comn, conlleva la posibilidad de muerte fetal o discapacidad neurolgica a largo plazo para el nio y es comprensible que estas consecuencias sean devastadoras para los padres, el mdico y personal relacionado, adems de que siguen siendo una razn primaria de litigios. No est claro en la literatura con qu frecuencia la ruptura uterina da como resultado muerte perinatal o una encefalopata hipxico-isqumica. El riesgo de muerte durante el parto o muerte neonatal, con una prueba de trabajo de parto post-cesrea es de aproximadamente 1 en 1,000,25,34 y un estudio report morbilidad neonatal no grave en 78 casos de ruptura uterina cuando transcurren menos de 17 minutos entre la desaceleracin prolongada de la FCF y el parto.35 Los hospitales de tercer nivel con grandes servicios obsttricos por lo general pueden proporcionar cobertura interna las 24-horas y respuesta rpida para emergencias obsttricas; sin embargo esta es una tarea ms difcil para hospitales comunitarios de menor tamao. La preparacin para cesreas de emergencia se logra mejor creando planes que incluyan sistemas tempranos de alarma, equipos de respuesta rpida, y ejercicios y simulacros de emergencia.36 Se pueden obtener asistencia y orientacin respecto a los programas de VBAC a travs del Volunary Review of Quality Program [Programa Voluntario de Revisin de Calidad] del Colegio. Las solicitudes iniciadas localmente pueden comprender la preparacin de una evaluacin exhaustiva en el sitio y un informe confidencial e individualizado (vrqc@acog.org). Otros grupos han desarrollado sus propios programas y lineamientos innovadores. Un ejemplo es el New England Consortium: este grupo de mdicos y hospitales comunitarios pequeos primero obtuvo informacin de todos aquellos afectados, incluyendo mdicos, pacientes y abogados. Luego desarroll un plan escrito con acuerdos de cobertura basados en estratificacin de riesgos y un sistema para monitorear y mejorar continuamente los efectos en la madre y el recin nacido37 (NNEPQIN.org). Si no se puede brindar la prueba de trabajo de parto post-cesrea, es apropiado ofrecer a la paciente la opcin de que se la refiera a un sitio con los recursos disponibles.

Tabla 1. Comparacin de Lineamientos de Prctica Clnica de Sociedades Profesionales y la Agencia Para la Investigacin y Calidad de la Atencin a la Salud, para el Parto Vaginal Despus de Cesrea Sociedad
El 4 Colegio
Orientacin respecto a VBAC

El VBAC debe ofrecerse a la mayora de las mujeres con un parto previo por cesrea con incisin transversal inferior; considerar a aquellas con dos partos previos por cesrea transversal inferior. Mujeres con una cesrea previa de segmento inferior deberan tener la posibilidad de discutir la opcin del VBAC; decisin final entre la mujer y su obstetra.
Instalaciones y Personal
Es ms seguro cuando el personal puede ofrecer de inmediato una cesrea de emergencia, pero se debe permitir a las pacientes que asuman un mayor riesgo cuando dichos recursos no estn disponibles. Debera llevarse a cabo en una sala de parto adecuadamente equipada y con el personal necesario con atencin y monitoreo continuo durante el parto, y recursos disponibles para un parto inmediato por cesrea y resucitacin neonatal avanzada. En el hospital, donde una cesrea oportuna est disponible; debe considerarse adecuado un marco de tiempo aproximado de 30 min para una laparotoma de urgencia. No debera restringirse slo a aquellos lugares con equipos quirrgicos disponibles presentes a lo largo del trabajo de parto porque no hay evidencia de que estos recursos adicionales den como consecuencia un mejor resultado. No se menciona.
Otras Recomendaciones
Gemelos o mellizos, macrosoma, post-trmino, incisin vertical baja, y tipo desconocido de incisin uterina no deben ser un impedimento.
RCOG
Precaucin con gemelos o mellizos y macrosoma (incertidumbre debida a estudios sin suficiente potencia estadstica).
SOGC
El VBAC debera ofrecerse a mujeres con una cesrea previa con incisin transversal inferior.
Los gemelos o mellizos, macrosoma, y post trmino no son contraindicaciones.
AAFP
El VBAC debera ofrecerse a mujeres con un parto previo por cesrea con incisin transversal inferior.
No se mencionanan.
AHRQ
El VBAC es una opcin razonable para la mayora de las mujeres con una cesrea anterior.
No se mencionanan.
VBAC, Parto Vaginal Despus de Cesrea; El Colegio, Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos; RCOG, Real Colegio de Obstetras y Gineclogos; SOCG, Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad; AAFP, Academia Americana de Mdicos de Familia; AHRQ, Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin a la Salud.
AESORAMIENTO ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

El parto vaginal tiene como consecuencia menos complicaciones que la cesrea, es menos costoso, tiene una recuperacin ms rpida, y para muchas mujeres es ms satisfactorio que la cesrea. Numerosos estudios han mostrado que 6080% de las mujeres que intentan un trabajo de parto post-cesrea, tendrn como resultado partos vaginales exitosos.2,4 Sin embargo, estas tasas a menudo representan una poblacin seleccionada Por lo general, se han excluido las pacientes que no se adecan a una prueba de trabajo de parto post-cesrea o que se niegan a intentar un VBAC; de manera que el porcentaje exacto de mujeres con una cesrea previa que se someten a prueba de trabajo de parto es incierto. Aunque un VBAC exitoso est relacionado con menos morbilidad que una cesrea iterativa, las pacientes que deben nuevamente someterse a un parto por cesrea despus de una prueba de trabajo de parto fallida corren un riesgo ms alto de infecciones y otras complicaciones maternas.24,38 Los neonatos nacidos con cesrea iterativa despus de una prueba de trabajo de parto fallida, tambin tienen una incidencia ms alta de infecciones.39 La paciente debe entender que podran surgir problemas durante el embarazo o durante el trabajo de parto que podran requerir una cesrea iterativa.

Cuadro 1. Factores que se han de considerar cuando se decide emprender una Prueba de Trabajo de Parto Post-Cesrea
Ms posibilidades de xito del VBAC 1. Incisin transversal inferior en la cesrea previa 2. Pelvis clnicamente adecuada y tamao normal del feto 3. Sin otras cicatrices uterinas, anomalas, o ruptura previa del tero 4. Parto vaginal previo 5. Entusiasmo y consentimiento informado por parte de la paciente 6. Trabajo de parto espontneo 7. Mdico disponible capaz de monitorear el trabajo de parto y el feto, y realizar una cesrea 8. Anestesia, banco de sangre, personal disponible, y entrenamiento mediante simulacin para parto por cesrea de emergencia Precaucin y Potenciales Contraindicaciones 1. Incisin previa clsica o en T, o ciruga transfndica previa 2. Pelvis estrecha, macrosoma, o ambas 3. Recurrencia de la indicacin de cesrea inicial 4. Condicin mdica u obsttrica que impida el parto vaginal 5. Negativa por parte de la paciente 6. Induccin con un crvix desfavorable 7. Conduccin de trabajo de parto 8. Incapacidad para realizar cesrea de emergencia
En el Cuadro 1 se muestran criterios clnicamente importantes relacionados con un VBAC exitoso. Debe desarrollarse una evaluacin individualizada para cada mujer. La influencia favorable de parto vaginal previo y el trabajo de parto espontneo son ms profundas que otros factores.34,4042 La probabilidad de un VBAC para aqullas pacientes con un diagnstico previo de distocia es consistentemente ms baja (4070%) que para aquellas con indicaciones no recurrentes.43,44 Un nmero de otras condiciones tambin se ha asociado a probabilidades negativas menores pero estadsticamente significativas de lograr un VBAC, en estudios de poblaciones extensas. Estas incluyen un intervalo corto entre embarazos,45 mayor edad de la gestante46 y obesidad materna.47 Por otro lado, algunas personas abogan por ciertas condiciones obsttricas potencialmente aceptables, pero menos bien estudiadas para el VBAC. Estas se derivan por lo general de series pequeas y de potencia estadstica inadecuada que incluyen cicatriz uterina desconocida, gemelos o mellizos, embarazo post-trmino y sospecha de macrosoma.4 Es necesario asegurarse de entender las limitaciones de la literatura al intentar una prueba de trabajo de parto post-cesrea en estas situaciones. Se han creado varios sistemas de calificacin de prediccin para VBAC, pero ninguno se ha comprobado que sea lo suficientemente confiable para usarse en una paciente en particular. Existe un modelo disponible en lnea que es til para los mdicos y de inters para las pacientes, en http://www.bsc.gwu.edu/mfmu/vagbirth.html. Posiblemente, para determinar qu tan aconsejable es una prueba de trabajo de parto post-cesrea, es de la mayor importancia evaluar cuidadosamente a cada paciente y la situacin local. La aceptacin de una prueba de trabajo de parto post-cesrea vara entre las pacientes y tambin est relacionada con la forma en que es presentada por el mdico. El asesorasmiento imparcial y basadoa en hechos, iniciado tempranamente en el embarazo proporciona la mejor preparacin. Deben obtenerse los registros mdicos de la paciente para revisar las circunstancias que rodearon la indicacin de la(s) cesrea(s) previa(s) y para confirmar el tipo de incisin uterina. Despus de un dilogo a fondo, el mdico y la paciente pueden decidir si la repeticin de la cesrea es la opcin ms segura y ms prctica en sus circunstancias particulares. Sin embargo, cada mujer debe entender claramente que la cesrea electiva conlleva la posibilidad de futuras cesreas y de riesgos significativos de complicaciones tales como placenta previa y creta. Se ha sugerido que el nmero de embarazos futuros deseados debe incluirse como factor en el proceso de la toma de decisin, pero que las
intenciones originales de tener slo uno o dos hijos podran cambiar por circunstancias inesperadas de la vida.48 Debe prevalecer el sentido comn. Por ejemplo, es lgico que una mujer que haya tenido un parto vaginal en su primer embarazo, cuya cesrea en el siguiente haya sido por presentacin plvica y que se encuentre ahora en trabajo de parto espontneo con una presentacin ceflica, tenga una mejor posibilidad de un VBAC exitoso que una mujer de menos de 5 pies de altura con una primera cesrea por distocia y cuyo feto en este embarazo se estima que pese por lo menos 4,000 g. Cuando se opta por el VBAC, se debe trazar y documentar un plan de manejo en el registro prenatal. La paciente merece estmulo y apoyo en su decisin. La figura 3 representa un posible esquema de manejo.
Obtener la historia obsttrica de la paciente
Contraindicaciones para VBAC No Orientar a la paciente respecto a VBAC
Atencin prenatal y parto por cesrea repetida
La paciente desea prueba de labor
Atencin prenatal
No
Manejo de trabajo de parto
Atencin prenatal
Trabajo de parto normal No Complicaciones de trabajo de parto
Repeticin de parto por cesrea
No
Es apropiado un parto vaginal?
Parto vaginal
Fig. 3. Diagrama de flujo que ilustra un ejemplo de un esquema de manejo para parto vaginal despus de cesrea.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Cada hospital debe desarrollar un protocolo para manejo de pacientes de VBAC. Esto incluye arreglos de la cobertura futura esperada, listas escritas de verificacin y capacitacin mediante simulacin que permita una respuesta pronta y organizada para cualquier emergencia materna o fetal.36,44 A pesar de la extensa literatura sobre VBAC, existe relativamente poca informacin sobre la manera en que debe conducirse el trabajo de parto. La anestesia epidural es til y un alivio adecuado del dolor puede animar a un mayor nmero de mujeres a escoger una prueba de trabajo de parto post-cesrea. Los signos y
sntomas de ruptura uterina no son enmascarados; y las tasas de xito de VBAC son similares que para aquellas mujeres que reciben otros mtodos de alivio del dolor. La seguridad de la induccin del parto con gel de prostaglandina y conduccin con oxitocina sigue siendo controversial, con informes contradictorios en la literatura; pero el misoprostol se considera contraindicado.4 Debido a que algunos estudios han mostrado que el uso de dosis ms altas de oxitocina pone a la mujer en un mayor riesgo de ruptura uterina, debe utilizarse cautelosamente. Una vez que las contracciones hayan iniciado, la paciente se debe evaluar con prontitud y se debe mantener una vigilancia estrecha a lo largo del trabajo de parto. El monitoreo electrnico continuo permite la deteccin de desaceleraciones significativas de la FCF o de bradicardia lo antes posible, si ocurrieran. Es importante que el personal est familiarizado con las posibles complicaciones de la prueba de trabajo de parto post-cesrea y observar de cerca las anormalidades de la FCF y el progreso inadecuado del trabajo de parto. Debido a que estas mujeres tienen la posibilidad de presentar problemas durante el trabajo de parto, en vista de la tasa de 2040% de pruebas de trabajo de parto post-cesrea sin xito, un diagnstico oportuno y pronto manejo de las anomalas del trabajo de parto es esencial. En general, el progreso del trabajo de parto en las pacientes sin parto vaginal previo se puede evaluar mediante los criterios estndar utilizados para las mujeres nulparas y para aqullas que han tenido parto vaginal, mediante los criterios utilizados para mujeres multparas. El manejo del nacimiento del neonato no es distinto debido a una historia de cesrea previa. La exploracin de rutina del tero despus de un VBAC no ha mostrado beneficios.42 La separacin de la cicatriz es en ocasiones difcil de determinar mediante palpacin, la mayora de dehiscencias asintomticas sanan bien sin mayor tratamiento, y no existen datos que muestren que los resultados de un futuro embarazo sean mejores si la dehiscencia se repara quirrgicamente. Sin embargo, si hay sangrado vaginal excesivo o signos de hipovolemia, es necesaria una valoracin inmediata de la cicatriz, as como del resto del tracto genital.
RUPTURA UTERINA
La ruptura de la cicatriz uterina es la complicacin ms grave del VBAC, y puede comprometer la vida tanto de la madre como del feto. La dehiscencia es una discontinuidad incompleta del miometrio, con la capa serosa intacta. Es ms probable que sea asintomtica y a menudo se describe como una ventana observada en el momento de la cesrea. La ruptura uterina verdadera se define como ruptura de todo el espesor de la pared (Fig. 4). Esta complicacin ha tenido influencia significativa en la disponibilidad del VBAC. El riesgo real de ruptura uterina es confuso debido a descripciones incompletas en muchos informes publicados, pero se encuentra en el rango de 0.51.0% en mujeres con una cesrea previa.4 La gravedad de la ruptura uterina para la madre depende del tamao y ubicacin, y para el feto depende del grado de compresin del cordn umbilical. Durante el trabajo de parto, una ruptura por lo general abarca la cicatriz previa y el segmento uterino inferior, pero se puede extender en cualquier direccin y hacia el ligamento ancho (Fig. 5). Los factores asociados incluyen cantidades excesivas de oxitocina, distocia, tres o ms partos mediante cesrea, multiparidad, y ciruga uterina previa no relacionadas con embarazo, o perforacin.4 Sin embargo, en la mayora de los casos la razn por la que ocurre una ruptura no es clara, y se puede presentar an en candidatas apropiadas para VBAC. El examen mediante ultrasonido de la cicatriz uterina para predecir la posibilidad de ruptura tampoco es confiable hasta ahora. Los signos ms comunes que se presentan son anormalidades de la FCF.26 Un patrn de FCF con desaceleraciones sutiles variables puede evolucionar rpidamente a desaceleraciones tardas, bradicardia y tonos cardiacos fetales no detectables (Fig. 6). El dolor uterino o abdominal ocurre con ms frecuencia en el rea de la incisin previa y puede variar de moderado a desgarrador en naturaleza. Las contracciones uterinas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, y la prdida del descenso de la presentacin es diagnstica. El sangrado vaginal o intra-abdominal puede dar como resultado ansiedad, inquietud, debilidad, mareo, hematuria profusa, dolor en los hombros, y choque. Cualquiera de estos hallazgos en una paciente que se est sometiendo a una prueba de trabajo de parto post-cesrea justifica que se realice rpidamente una laparotoma. La condicin del feto depende de la severidad de la ruptura y su relacin con la placenta y el cordn umbilical. Si el feto ha sido expulsado de la matriz o hay una compresin completa del cordn, los resultados no son siempre favorables.35 En la mayora de los casos, el tero puede repararse. En otros, la hemorragia por la extensin de la ruptura hacia el ligamento ancho o un dao uterino extenso requiere histerectoma.
10
Fig. 4. Dehiscencia completa de cicatriz de histerotoma con la mano del feto a travs de la ruptura uterina. (Reimpreso de Eller AG, Fisher B. Images in clinical medicine: diagnosis of uterine rupture on CT.N Engl J Med 2009;360:170. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.)
Fig. 5. Ruptura radiada de la cicatriz de cesrea previa transversal baja que se extendi al ligamento ancho (flecha) y que requiri histerectoma.
11
Cesrea de emergencia
Fig. 6. Esta paciente con ruptura uterina dio a luz a un neonato sano mediante cesrea (flecha) 14 minutos despus de la aparicin de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y bradicardia.
MI OPININ
Dos problemas principales que tienen influencia sobre el VBAC son el acelerado crecimiento de la tasa de cesrea y la ruptura uterina. Las revisiones bibliogrficas y los lineamientos nacionales son de utilidad, pero no son aplicables a todas las situaciones de la prctica. La amenaza de una demanda legal por tratamiento errneo con consecuencias adversa, y los honorarios mdicos iguales o ms altos por una cesrea que por un parto vaginal, son obstculos significativos para la prueba de trabajo de parto post-cesrea. A pesar de estos obstculos, necesitamos hacer lo que sea mejor para las pacientes. Con una seleccin adecuada, la mayora de las mujeres con una cesrea previa puede tener un parto vaginal exitoso. Sin embargo, no existe una forma completamente confiable de predecir qu prueba de trabajo de parto post-cesrea fallar. Aunque la ruptura uterina es poco comn, la sola posibilidad de que se presente contina planteando un dilema para mdicos y pacientes. Los riesgos y beneficios del VBAC comparados con una cesrea iterativa son complejos, y las prioridades e intereses de la paciente en la prueba de trabajo de parto post-cesrea varan. Corresponde a cada mdico evaluar y coordinar los planes de VBAC para cumplir razonablemente con las necesidades individuales, dentro del contexto de los recursos disponibles. Esta decisin se toma an mejor mediante un pacto entre mdico y paciente, basado en la mutua confianza. Para la prueba de trabajo de parto post-cesrea, recomiendo un manejo positivo y flexible, pero con una cuidadosa seleccin de pacientes y vigilancia estrecha durante todo el trabajo de parto.

REFERENCIAS
12
1. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004224. DOI: 10.1002/14651858.CD004224.pub2. 2. Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall M, Fu R, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evidence Reports/Technology Assessments No. 191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I.) AHRQ Publication No. 10-E003, Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; March 2010. 3. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference: Vaginal birth after cesarean: new insights. Consensus Development Conference Statement. Bethesda (MD): NIH; 2010. Available at: http://consensus.nih.gov/2010/ vbacstatement.htm. Retrieved March 21, 2010. 4. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:45063. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 45. Birth after previous caesarean birth. 2007: 1 17. 6. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline No. 155. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. J Obstet Gynaecol Can 2005:16474. 7. The American Academy of Family Physicians. Trial of Labor After Cesarean (TOLAC), Formerly Trial of Labor Versus Elective Repeat Cesarean Section for the Woman With a Previous Cesarean Section. Leawood (KS): AAFP; 2005:118. 8. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality [published online ahead of print March 7, 2011]. J Matern Fetal Neonatal Med 2011. Available at: http:// informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/14767058.2011. 553695. Retrieved June 11, 2011. 9. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Am J Obstet Gynecol 2008;199:623.e15. 10. Grimes DA, Peipert JF. Electronic fetal monitoring as a public health screening program: the arithmetic of failure. Obstet Gynecol 2010;116:1397400. 11. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Practice Bulletin No. 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:192202. 12. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, et al; Consortium on Safe Labor. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010;203:326.e110. 13. Goetzinger KR, Macones GA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womens Health (Lond Engl) 2008;4:28190. 14. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:137583. 15. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcome of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:86471. 16. Eide MG, Oyen N, Skjaerven R, Irgens LM, Bjerkedal T, Nilsen ST. Breech delivery and intelligence: a populationbased study of 8,738 breech infants. Obstet Gynecol 2005;105: 411.

17. Minkoff H, Powderly KP, Chervenak F, McCollough LB. Ethical dimensions of elective primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004;103:38792. 18. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method of delivery and maternal rehospitalization. JAMA 2000;283:24116. 19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89 92.
13
20. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:122632. 21. Wright JD, Bonanno C, Shah M, Gaddipati S, Devine P. Peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2010;116(2 pt 1):42934. 22. Phelan JP Clark SL, Diaz F, Paul RH. Vaginal birth after cesarean. Am J Obstet Gynecol 1987;157:15105. 23. Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76: 7504. 24. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshen AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:68995. 25. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:38. 26. Scott JR. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative viewpoint. Obstet Gynecol 1991;77:8114. 27. Stalnaker BL, Maher JE, Kleinman GE, Macksey JM, Fishman LA, Bernard JM. Characteristics of successful claims for payment by the Florida Neurologic Injury Compensation Association Fund. Am J Obstet Gynecol 1997;177:26871. 28. Persadie RJ, McDonagh RJ. Vaginal birth after caesarean section: clinical and legal perspectives. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:84652. 29. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 5. Washington, DC: ACOG; 1999. 30. Shihady IR, Broussard P, Bolton LB, Fink A, Fridman M, Aydin C, et al. Vaginal birth after cesarean: do California hospital policies follow national guidelines? J Reprod Med 2007;52:34958. 31. Smith CS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002;287:268490. 32. Lavin JP Jr, DiPasquale L, Crane S, Stewart J Jr. A state-wide assessment of the obstetric, anesthesia, and operative team personnel who are available to manage the labors and deliveries and to treat the complications of women who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;187:6114. 33. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005;103:64553. 34. Landon MB, Hauth JC. Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:25819. 35. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol 1993;169:94550. 36. Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Committee Opinion No. 487. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:10324.

37. Vermont/New Hampshire VBAC Project. Protocol available at: www.nnepqin.org. Retrieved March 21, 2011.
14
38. Hibbard JU, Ismail MA, Wang Y, Te C, Karrison T, Ismail MA. Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 136571. 39. Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanaroff A, Hack M. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997;100:34853. 40. Bedoya C, Bartha JL, Rodriguez I, Fontan I, Bedoya JM, Sanchez-Ramos J. A trial of labor after cesarean section in patients with or without a prior vaginal delivery. Int J Gynaecol Obstet 1992;39:2859. 41. Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop C, Cohen A, Lieherman E. Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 93841. 42. Cahill AG, Macones GA. Vaginal birth after cesarean delivery: evidence-based practice. Clin Obstet Gynecol 2007;50: 518 25. 43. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Labor after previous cesarean: influence of prior indication and parity. Obstet Gynecol 2000;95:9136. 44. Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 1997;40:53341. 45. Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, Keegan KA Jr, Chan K. Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002;99:414. 46. Srinivas SK, Stamilio DM, Sammel MD, Stevens EJ, Peipert JF, Odibo AO, et al. Vaginal birth after cesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:11420. 47. Goodall PT, Ahn JT, Chapa JB, Hibbard JU. Obesity as a risk factor for failed trial of labor in patients with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;192:14236. 48. Keeton K, Zikmund-Fisher BJ, Ubel PA, Fenner DE, Fagerlin A. The accuracy of predicting parity as a prerequisite for cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2008;112):2859.

Parto Vaginal Después de Cesárea

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Parto Vaginal Después de Cesárea

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Espaol Obstetrics & Gynecology

Series de Especialidad Clnica

Parto Vaginal Despus de Cesrea

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

Nacidos vivos (%)

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

Nacidos vivos (%)

LINEAMIENTOS ACTUALES DEL COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECLOGOS

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

Orientacin respecto a VBAC

Los gemelos o mellizos, macrosoma, y post trmino no son contraindicaciones.

AESORAMIENTO ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

Espaol Obstetrics & Gynecology

Contraindicaciones para VBAC No Orientar a la paciente respecto a VBAC

Atencin prenatal y parto por cesrea repetida

La paciente desea prueba de labor

Manejo de trabajo de parto

Trabajo de parto normal No Complicaciones de trabajo de parto

Repeticin de parto por cesrea

Es apropiado un parto vaginal?

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Espaol Obstetrics & Gynecology

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Espaol Obstetrics & Gynecology

2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

Potrebbero piacerti anche