PROTOCOLO DE INVESTIGACION HOSPITAL ZACAMIL

TEMA:

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ESCLERODERMIA.

RESIDENTES PRIMER AO DE MEDICINA INTERNA

Dra. Silvia Alejandra Mira Rosa Dra. Beverly Ibeth Ramos Rojas Dra. Karla Yesenia Rivera Chipagua

ASESOR: DR. SALVADOR SERMEO

Fecha de Entrega 23 de Noviembre de 2012 1

Caracterizacin Clnica de la Esclerosis Sistmica en el Hospital Nacional Zacamil Investigadores: El proyecto no tiene patrocinador y no participaran otros departamentos

Resumen del Proyecto La esclerodermia es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por compromiso en piel y rganos internos, su frecuencia es baja, afecta con mayor frecuencia a las mujeres. En diferentes estudios se ha demostrado que en el aparecimiento de la enfermedad intervienen factores genticos y ambientales y que la gravedad est relacionada adems con las condiciones socioeconmicas y culturales de los pacientes. En vista de que no hay estudios en El Salvador, se hace importante la realizacin del trabajo, el cual tiene como objetivo el investigar las caractersticas clnicas, de laboratorio y el tratamiento de los pacientes con esclerodermia atendidos en el hospital. El diseo es un trabajo observacional, prospectivo, en cual ser realizado del primero de enero del 2013, al 30 de noviembre del 2014. Sern incluidos los pacientes mayores de 12 aos, de ambos sexos, que acudan a la consulta de reumatologa en ese perodo. Se les complementar un instrumento diseado para tal fin y los datos sern analizados en una tabla matriz de EXCEL. Para las variables numricas se utilizaran medidas de tendencia central y de dispersin y para las categricas frecuencias relativas y absolutas. Bases tericas del estudio e informacin de antecedentes. La esclerosis sistmica es una enfermedad de causa desconocida pero de base autoinmune caracterizada por el endurecimiento de piel (esclerosis) que se puede acompaar de afectacin de los rganos internos del cuerpo. Se divide en funcin del grado de extensin de la Esclerosis cutnea 2

(esclerodermia) en Esclerosis Sistmica con afectacin cutnea difusa y Esclerosis Sistmica con afectacin cutnea limitada. Esta enfermedad es poco frecuente (aparecen cada ao unos 10 casos por cada milln de habitantes) con gran predominancia en mujeres (9/2) y con una edad de comienzo habitual entre los 38 y 45 aos. Fisiopatolgicamente se producen alteraciones a nivel del endotelio vascular, del sistema inmune y del tejido conectivo, que dan lugar a la proliferacin de fibroblastos y depsito de colgeno con la consiguiente esclerosis de piel y rganos internos. As como la afectacin de la piel acostumbra a ser muy evidente, se pueden afectar de forma menos visible diversos rganos y tejidos, y se puede manifestar en forma de fenmeno de Raynaud, artritis, disfagia y reflujo gastroesofgico, fibrosis pulmonar y bloqueos cardacos y arritmias, y puede ser importante la afectacin del rin. El abordaje diagnstico incluye: auto anticuerpos anti centrmero y antitopoisomerasa 1 -SCL-70- ), capilaroscopia periungueal. radiografa de trax, electrocardiograma, trnsito esfago gastroduodenal, pruebas de funcin respiratoria, TAC torcico de alta resolucin y un ecocardiograma. No existe un tratamiento especfico para la esclerosis. Adems de medidas generales y otras encaminadas a frenar el curso de la enfermedad (que acostumbran a ser poco eficaces), el tratamiento tiene que ajustarse en cada caso en funcin del rgano predominantemente afectado. La gravedad de la enfermedad est relacionada a factores genticos, ambientales y culturales, y ya que existe escasa informacin del comportamiento de los pacientes con esclerodermia en Amrica Latina, se hace necesario realizar el presente trabajo.

OBJETIVOS . Objetivo general. Investigar el perfil epidemiolgico y las caractersticas clnicas de los pacientes con esclerodermia... Objetivos especficos. 1. Documentar la frecuencia de los diferentes subtipos de esclerodermia 2. Investigar la edad en que se inicia la enfermedad 3. Investigar las manifestaciones clnicas 4. Investigar los tratamiento empleados Diseo del estudio Estudio abierto, descriptivo, prospectivo, para lo cual en el momento que el paciente acude a la consulta, se llenar por uno de los investigadores, un instrumento elaborado, con datos clnicos, de laboratorio y tratamiento. Posteriormente la informacin ser vaciada en una tabla matriz elaborada en Excel. El Trabajo ser divido en dos etapas: Fase 1, inicia con la captura de los sujetos y se inicia el primero de enero del 2013, finalizando el 30 de noviembre del 2013, con la presentacin de un reporte preliminar y la segunda fase, el primero del enero del 2014 al 30 de noviembre del 2014, en el cual sern incorporados el resto de pacientes y finaliza con la presentacin de un reporte final, incluyendo todos los sujetos incorporados en el estudio Criterios de inclusin. 1. Pacientes mayores de 12 aos que cumplan 3 o ms criterios de

esclerodermia del Colegio Americano de Reumatologa. Criterios de exclusin 4

1. No hay criterios de exclusin. Todo paciente que firme el consentimiento informado sera incluido en el trabajo. Variables investigadas Se ha diseado un instrumento en el cual se vaciaran las caractersticas clnicas, laboratorio y tratamiento de estos pacientes. (Anexo) y se determinar adems el estado socio econmico mediante la Escala Graffar (Anexo). . . Anlisis estadstico. Muestreo. Se seleccionaran los pacientes de la cohorte con esclerodermia, que acudan a la consulta externa de reumatologa, en el perodo comprendido entre 01 de enero del 2012.al 30 de junio del 2014 Para el anlisis de las variables numricas se utilizaran tcnicas de estadstica descriptivas, tales como: medias, desviacin estndar (DS), intervalo de confianza (IC) del 95%, medianas, rangos, y en la variables categricas frecuencias relativas y porcentajes. Paquete estadstico utilizado: Calculadora GraphPad.com

Consideraciones de seguridad. Se mantendr la confidencialidad de los pacientes, no utilizando los nombres, y se dar a cada sujeto un cdigo Seguimiento El seguimiento de los pacientes ser por dos aos, sin embargo est base de datos servir para realizar estudios posteriores, realizando cortes

transversales en forma peridica...

Resultados esperados del estudio. Los resultados nos van a permitir conocer las caractersticas clnicas, tratamiento y pronstico de los pacientes con esclerodermia en el Hospital Nacional Zacamil de El Salvador, y compararlos con lo reportado en otras series Diseminacin de los resultados y Polticas de Publicacin El objetivo acadmico del protocolo es difundir los datos nacionales acerca de la enfermedad en Congresos y revistas locales Problemas Anticipados Debido a que se trata de un estudio observacional, se esperan algunas dificultades en cuanto a no poder estudiar en forma integral a los pacientes, ya que nuestra institucin no cuenta con todos los exmenes y medicamentos apropiados. Manejo del proyecto Cada uno de los investigadores ser responsable de incluir la mayor cantidad posible de pacientes dentro del protocolo as como explicarles en qu consiste la investigacin y obtener el consentimiento de la utilizacin de datos provenientes de sus expedientes. . . tica Se guardar la confidencialidad de las personas mediante la asignacin de un cdigo, adems cada sujeto firmar el consentimiento respectivo Presupuesto Personal mdico Fotocopias Papelera 4 investigadores 1400 Ad-honoren $100 $20 6

Imprenta

$50

Todos los gastos sern financiados por los investigadores. Otro apoyo al Proyecto Para el desarrollo del trabajo, no se solicitar apoyo de ningn otro organismo Enlaces a otros proyectos. Por el momento no se contempla ninguna relacin con otros proyectos Cronograma Redaccin de protocolo: Septiembre /Noviembre del 2012 Recoleccin de datos: Primero enero al 30 septiembre de 2014 Anlisis de los primeros datos: Septiembre del 2013 Presentacin del primer reporte: 30 Noviembre del 2013 Recoleccin de datos: primero de Enero al 30 septiembre del 2014 Anlisis de datos: septiembre de 2014 Presentacin final del trabajo: 30 Noviembre del 2014 . Curricular Vitae de los investigadores

Referencias
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. ANEXO No 1 CRITERIOS DIAGNSTICOS Y SUBTIPOS DE ESCLEROSIS SISTMICA Criterio Mayor:

Esclerosis proximal difusa (troncal) (piel tirante, engrosada, induracin sin fvea)

Criterios Menores:

Esclerodactilia (solamente dedos de manos y/o pies) Cicatrices puntiformes digitales o prdida de sustancia en los pulpejos digitales

Fibrosis pulmonar basal bilateral

Los pacientes deben cumplir el criterio mayor o dos de los tres criterios menores... Subtipos de Esclerosis Sistmica Difusa Compromiso de piel Extremidades distal y proximal, cara, tronco Fenmeno de Raynaud Comienzo dentro de 1 ao o al tiempo de los cambios cutneos Compromiso orgnico Pulmonar (fibrosis intersticial); renal (crisis hipertensiva renovascular); gastrointestinal; cardiaco Capilares ungueales Dilatacin y prdida capilar Anticuerpos Anti-topoisomerasa 1 Gastrointestinal; hipertensin arterial pulmonar despus de 10-15 aos de enfermedad en <10% de pacientes; cirrosis biliar Dilatacin sin significativa prdida capilar Anticentrmero Puede preceder la enfermedad drmica por aos Limitada* Distal de los codos, cara

antinucleares . ANEXO No 2

DEFINICION DE TRMINOS 1. Escleroderma. Engrosamiento, retraccin e induracin simtrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpo falngicos. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (trax y abdomen. 2. Cicatrices digitales o prdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: reas deprimidas en las puntas de los dedos o prdida de tejido en los pulpejos, como resultado de isquemia. 3. Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrn reticular de densidades lineales o lineonodulares bilaterales, ms pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiolgico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmn "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria 4. Autoanticuerpos: anti-centrmero (CENPs) detectados por inmunofluorescencia indirecta; anti-Scl-70 (topoisomerasa I) detectado por inmunodifusin doble; anti-fibrillarin (U3-RNP) detectado por inmunoprecipitacin 5. Contractura en las articulaciones definido como una limitacin permanente del movimiento articular. El signo de la plegaria es detectado cuando un paciente opone las superficies palmares de ambas manos con las muecas extendidas. El signo es positivo cuando el paciente es incapaz de oponer las palmas. Esto sugiere patologa articular o drmica, o acortamiento de los flexores del antebrazo 6. Engrosamiento drmico puede ser definido por el score de piel de Rodnan modificado, el cul utiliza la palpacin clnica de la piel como esta descripta. 7. Calcinosis del cutis, la mayora de las veces localizada en los dedos, es por depsitos intra y/o subcutneo de hidroxiapatita que puede ulcerar la 10

piel; y puede ser detectado por radiografa, o anlisis cristalogrfico o qumico 8. Fenmeno de Raynaud es una palidez sbita de una estructura acral (por ej., dedos, mano completa, dedos del pie, punta de la nariz, lbulo de la oreja, o lengua). El rea comprometida puede subsecuentemente desarrollar cianosis y, con re-calentamiento, al tornarse eritematoso. La determinacin es por la historia del paciente u observacin del mdico 9. Hipomotilidad distal esofgica que puede ser detectada por esofagograma cine/video con bario, realizado en posicin parado y supina. Esofagitis por reflujo que puede ser detectado por esofagogastroduodenoscopa en las formas de esofagitis erosiva o esfago de Barret 10. Esclerodactilia es un engrosamiento y tironeamiento simtrico de la piel de los dedos. Antes del desarrollo de la esclerodactilia puede presentar una fase de edema digital no puntiforme de duracin variable. Esto es definido como incremento no puntiforme en los tejidos blandos de los dedos que se extienden ms all de los lmites normales de la cpsula articular 11. Teleangiectasias que son dilataciones maculares visibles de los vasos sanguneos cutneos superficiales que colapsan bajo presin y se llenan lentamente cuando la presin es liberada. Las localizaciones comunes son los dedos, cara, labios y lengua.

11

ANEXO No 3

ESCLERODERMIA FORMATO CLNICO DE PACIENTES

Expediente
DATOS DEL PACIENTE

Ocupacin
Sexo Clase social Educacin

Telfono

DIAGNSTICO CRITERIOS DIAGNSTICOS

1 Esclerosis prox difusa(mayor) Criterios menores 1. Esclerodactilia 2 Cicatrices puntiformes digitales

3 Fibrosis pulmonar basal bilateral Total de criterios acumulados:

Fecha de nacimiento: Fecha de recoleccin

____ / ____ / _________ ________________________________ ____ / ____ / _________ ____ / ____ / _________

Fecha de comienzo de sntomas: Fecha de diagnstico de la enfermedad:

Si

No

Descripcin

Peso Talla IMC

MANIFESTACIONES CLINICAS ACUMULADAS Si No Descripcin

Manifestaciones generales Fatiga Prdida peso

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Fiebre Otras Msculo-esqueltico Escleroderma Debilidad muscular Atrofia muscular Sinovitis articular Contractura articular Friccin tendones Miembros superiores Cara Trax lcera digital Abdomen Sndrome Raynaud Miembros inferiores Calcinosis Telangiectasia Pulmonar Disnea NYHA Hipertensin pulmonar Fibrosis intersticial Rx Defecto restrictivo FVC FEV-1 Capacidad total pulmonar Cardiovascular Pulso Hipertensin arterial Palpitaciones Bloqueos cardacos Derrame pericrdico ECO Fraccin de expulsin VI Funcin diastlica Gastrointestinal Sntomas esfago Sntomas gstricos Sntomas intestinales Rin Crisis renal Neurolgico Neuropata perifrica Otras

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Otras Manifestaciones / Enfermedades Infecciones Neoplasias / Enfermedades malignas Otras comorbilidades (ej. Diabetes, HTA)

TRATAMIENTO (ACTUAL) Si No Valor

(mg/da) (mg/da) (mg/da) (mg/sem) (mg/da) (mg/da)

Descripcin

Drogas antiinflamatorias no esteroideas Prednisona Metotrexato Colchicina Inhibidores bomba de protones Bloqueantes canales de Ca Inhibidores ACE Diurticos Digital Oxgeno Metoclopramida Otros Otros tratamientos

(mg/da) (mg/da) (mg/da)

LABORATORIO (ACTUAL Hasta + /- 3 meses) +/Valor

1 h/mm

Descripcin

Anemia Eritrosedimentacin Proteina C reactiva ANA CK Proteinuria)

Otros

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Anexo No 4
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN:

"Estudio de Esclerodermia en el Hospital Nacional Zacamil" Ttulo del estudio: " Esclerodermia en el Hospital Nacional Zacamil" Investigadores: Institucin: Hospital Nacional Zacamil. Doctor Juan Jos Fernndez Direccin: Mejicanos, Zacamil. El Salvador Telfono:

DECLARACION INTRODUCTORIA: La informacin que se detallar a continuacin describe este estudio y el rol que usted tendr como participante del mismo. Los investigadores respondern cualquier pregunta sobre el estudio y sobre este informe de consentimiento. Por favor, srvase leerlo con atencin y sintase libre de hacer cualquier pregunta que surja del mismo.

PROPOSITO DEL ESTUDIO: Investigar las caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con esclerodermia atendidos en el Hospital Nacional Zacamil; ya que un diagnstico temprano y un tratamiento oportuno del problema reumtico, favorece una mejor respuesta clnica y en la calidad de vida de estos pacientes. CRITERIOS DE INCLUSION: Usted podr participar de este estudio, si tiene diagnstico de esclerodermia. Para que usted pueda participar de este estudio deber firmar el presente consentimiento informado. .

CRITERIOS DE EXCLUSION: Usted no podr participar en este estudio si no es capaz de entender los procedimientos relacionados con el estudio.

PROCEDIMIENTOS A SEGUIR: Su participacin consistir en someterse a un interrogatorio orientado a buscar las manifestaciones clnicas y demogrficas de la esclerodermia, luego ser evaluado por uno de los investigadores... Al firmar este consentimiento usted nos est autorizando a realizar los procedimientos antes mencionados.

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RIESGOS Y MOLESTIAS: Ninguna PARTICIPACION VOLUNTARIA/ RETIRO DEL ESTUDIO: Usted puede decidir si quiere participar o no del estudio, es decir que su participacin es voluntaria. Usted es libre de participar o puede abandonar el estudio, sin que exista sancin alguna ni perdida de sus derechos. Si usted decide participar entonces debe guardar este formulario y firmar el consentimiento informado. Si decidiera no participar en el estudio, esta decisin no tendr ninguna influencia sobre sus futuros cuidados mdicos.

BENEFICIOS: Usted no obtendr ningn beneficio personal del presente trabajo. Las conclusiones podrn servir a la sociedad una vez que sean procesados y analizados en conjunto, contribuyendo, as, al conocimiento de la esclerodermia en El Salvador. CONFIDENCIALIDAD: Se garantiza confidencialidad, a excepcin de que un Comit de tica, representantes del Ministerio de Salud u otras personas a quienes la ley autorice dispongan la necesidad de revisar la planilla de datos elaborada para este estudio, que lo identifica a usted por su nombre al igual que el informe de consentimiento firmado por usted que sern guardados por el mdico investigador. Su nombre, nmero de documento de identidad o cualquier dato que lo identifique no figurarn por escrito ni podrn ser asociados con la muestra que ser analizada. Slo su mdico-investigador conocer el vnculo entre su dato identificatorio y el cdigo numrico. Los resultados de este estudio podrn ser presentados en congresos o publicaciones cientficas; de todos modos, su identidad no ser revelada en dichas presentaciones.

INTERESES COMERCIALES: Debido a que no existen intereses econmicos ni financieros de las instituciones participantes, no se espera que usted, ni su familia, reciban pago alguno por participar en este estudio.

MS INFORMACIN: Este Consentimiento ha sido aprobado por el Comit de tica/Docencia e Investigacin de su institucin. Si usted tiene preguntas adicionales referidas a la investigacin por favor contactar a:

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Dr. Salvador Antonio Sermeo Cceres Direccin: Hospital Nacional Zacamil Ciudad: Mejicanos Pas: El Salvador Telfono: 2228 2436 E-Mail: ____salvadorsermeno@gmail.com

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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Ttulo del estudio: " Esclerodermia en el Hospital Nacional Zacamil Conste por medio de la presente que le y entend las hojas informativas y el formulario del consentimiento informado del estudio antes mencionado. He tenido el tiempo y la oportunidad de hacer preguntas y todas mis dudas han sido clarificadas satisfactoriamente. Entiendo la naturaleza, posibles riesgos y ventajas de participar en este estudio. Entiendo que participo voluntariamente y que puedo retirarme del mismo sin que influya sobre mi atencin mdica. He recibido una copia de las hojas y formulario del consentimiento. Por la presente consiento en participar del estudio mencionado.

FIRMA DEL VOLUNTARIO

ACLARACION

FECHA

JVPMI

FIRMA DEL TESTIGO

ACLARACION

FECHA

FIRMA DEL TUTOR

ACLARACION

FECHA

FIRMA DEL INVESTIGADOR

ACLARACION

FECHA

JVPM

ENTO INFORMADO 18

Anexo No 5

Estratificacin Social
Segn la escala de Graffar modificada por Hernn Mndez C.

PUNTAJE

PROFESIN
UNIVERSITARIA
Egresados universitarios, propietarios de empresa, ejecutivos.

1 2 3 4 5

TECNICOS
Medianos comerciantes o productores, tcnicos medios, peritos, artistas.

EMPLEADOS
Pequeos comerciantes o productores, egresados de cursos cortos.

OBREROS ESPECIALIZADOS
Chofer pintor, agricultor, etc., ama de casa que tenga educacin primaria o incompleta.

OBREROS NO ESPECIALIZADOS
Jornaleros, pisatarios, vendedores, servicio domstico, etc. ama de casa sin escolaridad.

NIVEL DE INSTRUCCIN
UNIVERSITARIA
Egresados de universidades, pedaggico, e instituto universitario.

1 2 3 4 5

SECUNDARIA COMPLETO
Normalista, bachiller, tcnicos medios.

SECUNDARIO INCOMPLETO
2 ao de educacin media o normal.

ALFABETAS
Tiene algn grado de educacin primaria.

ANALFABETAS
Personas que no saben ni leer ni escribir.

FUENTE DE INGRESO
RENTAS
Fortuna heredada o adquirida.

1 2 3 4 5

GANANCIAS
Honorarios utilidades.

SUELDO
Remuneracin mensual empleados.

SALARIO
Remuneracin semanal por tarea o destajo. Pequeos negocios.

DONACIONES
Ayudas otorgadas por organismos.

CONDICIONES DE ALOJAMIENTO
PTIMAS CONDICIONES EN AMBIENTE DE LUJO
Urbanizaciones elegantes, ambientes espaciosos.

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PTIMAS CONDICIONES SANITARIAS SIN LUJO

Urbanizaciones residenciales, ambientes espaciosos.

2 3 4 5

BUENAS CONDICIONES SANITARIAS

Zonas residenciales, comerciales industriales, espacios reducidos.

DEFICIENCIA DE ALGUNAS CONDICIONES SANITARIAS

Urbanizaciones de ineters social, barrios obreros.

CONDICIONES SANITARIAS INADECUADAS

Barrios marginales, viviendas rurales en malas condiciones, damnificados.

FRMULA ESTRATIFICACIN SOCIAL: SUMATORIA: A +B +C +D =

CLASIFICACIN: PONDERACIN 4-6 7-9 10-12 13-16 17-20 GRADO I II III IV V DENOMINACIN CLASE ALTA CLASE MEDIA ALTA CLASE MEDIA CLASE MEDIA BAJA CLASE BAJA

ANEXO II / CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO II / CONSENTIMIENTO INFORMADO

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BIBLIOGRAFIA

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INDICE

Objetivos...4 Criterios de inclusin..4 Variables....5 Resultados........5 Cronograma...7 Referencias....8 Anexo1.......9 Anexo 2.....10 Anexo 3.....11 Anexo 4.12 Riesgos y molestias...13 Formulario de consentimiento informado..18 Anexo 5.19 Bibliografa......21

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