DPTO CENSANDA

VIVIENDA CERRADA VACIA RECHAZO

N de integrantes

1 LIMA 2 LIMA 3 LIMA

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

x x x

6 10 4

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Int. A Int. B Int. C Int. D Int. E Int. F

CARACTERISTICA POR INDIVIDUO

DATOS GENERALES N
1 2 3 4 5 6
7 8
DPTO M Sexo F Edad Estado civil Ocupacin Tiene algn tipo de seguro Si No Tipo de Seguro Acceso a los servicios de salud Si No Nivel educativo

Lima x x

x x

x x Lima

65a 33a 14a 13a 6a 8m

3 1 1 1 1 1

5 1 6 6

x x x x x x

1 1 1 1 1 1

x x x x x x

4 5 4 4

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20

x x x x x x x x x x

61a 56a 32a 31 27 24 18a 1a7m 1a4m 15dias

2 2 1 1 1 1 1

2 2 2 2 5 2 6

x x x x x x x x x x

1 1 1 2 1 1 1 1 2 1

x x x x x x x x x x

4 4 4 5 4 4 4

21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Lima

x x x x

75 61 42 40

2 2 1 1

1 9 9 9

x x x x

1 1 1 1

4 4 4 1

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

CARACTERISTICA

DATOS

Consumo de tabaquismo,alcohol y/o drogas

LA FAMILIA DISPONE DE UN LUGAR PARA LAVADO DE MANOS SI NO UTILIZA AGUA Y JABON PARA EL LAVADO DE MANOS

N
Dpto CONSUMO CONSUMO SEMANAL Y/O CONSTANTE EVENTUAL NO CONSUME

SI

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Lima

Lima

21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Lima

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

94 95 96 97 98 99 100

CARACTERISTICA POR FAMILIA

Higiene
EL AGUA PARA CONSUMO ES GUARDADA EN RECIPIENTES LIMPIOS Y TAPADOS

LA FAMILIA UTILIZA ALGUN METODO DE DESINFECCION DEL AGUA

LA FAMILIA CONVIVE CON ANIMALES DENTRO DE LA VIVIENDA

SI

NO

SI

NO

CUAL

SI

NO

QUE ANIMALES?

Sedapal

Perro,gato

Sedapal

perico,pato,cuy

Sedapal

perro

LA FAMILIA TIENE ESPACIOS SEPARADOS DE COCINA Y DORMITORIOS

SI

NO

CARACTERISTICA POR FAMIL DATOS GENERA

COMPORTAMIENTO Y ENTORNO SALUD Los La mujer El hombre Los nios del Adolescentes adulta y adulto y hogar, qu del hogar, adulta mayor adulto mayor En su comunidad existe? problemas de qu qu qu salud problemas de problemas problemas presentan salud de salud de salud presentan presentan? presentan? Pandillaje Delincuencia

Dpto/ Interior

Int. 36 Int.13 Int. 20

Gripe Gripe

No No Si

No No Si

CARACTERISTICA POR FAMILIA

COMPORTAMIENTO Y ENTORNO SALUDABLE Usted y su pareja han recibido informacin sobre como educar adecuadamente a sus hijos? Drogadiccin En su familia se En su familia se promueve la promueve la unin participacin en entre sus miembros? actividades sociales y recreativas? SI NO SI NO

En su comunidad existe?

Alcoholismo Robo

No No Si

No No Si

No No Si

Si No Si

x x x

x x x

HABITOS DE LA FAMILIA

Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad fsica diariamente? SI NO

Los y las adolescentes en la familia practican algn deporte?

Cuntas veces a la semana su familia consume?

SI

NO

Cal?

Carnes Menestras Cereales Frutas

x x x

x x x

Ed. Fisica Caminata

x x x

x x x

x x

x x x

s a la semana su familia consume?

Lcteos Verduras

x x

x x x

CARACTERISTICA POR NIO/NIA DATOS GENERAL El nio menor de 6 meses recibe Lactancia Materna Exclusiva? Si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No El nio tiene carn de Crecimiento y Desarrollo? Si No E nio acude a su control de Crecimiento y Desarrollo? RN BCG HvB Penta 1

Dpto/ Interior

Si

No

N de Controles?

2 MESES

16 Inte. 13 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

NO TENA A LA MANO LA MADRE EL CARNET DE VACUNACIN

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

98 99 100

NIO/NIA Nios (0 - 12 aos)

El nio tiene sus vacunas de acuerdo a su edad? (Copiar las fechas de las vacunas aplicadas del carn de vacuna

2 MESES 4 MESES NEUMO ROTAVIRUS NEUMO ROTAVIRUS APO 1 Penta 2 APO 2 1 1 2 2

6 MESES Penta 3 APO 3

7 MESES HvB INFLUENZA 1

unas aplicadas del carn de vacunacin)

8 MESES INFLUENZA 2 SRP

12 MESES NEUMO 3

15 M AMA

18 M DPT 1 REF

4 AOS SRP DPT 2 REF REF

DATOS GENERAL

Dpto/ Interior

Recibe actualmente tratamiento para alguna infeccin de trasmisin sexual? Si No x Dx

Usa algn anticonceptivo?

Se ha realizado el Papanicolau (PAP)

Si

No x

Cual?

Si x

No

1 Int. 36 2 3 4 5 6 7 8 9 Int.13 10 11 12 13 14 15 x 16 17 18 19 20 21 Int. 20 22 23 24 25 26 27 Int.1 28 Int.52 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

x x x

x x Ampolla del Mes x x

No informo nada la madre a la que fue la entrevistada

No informo nada la madre a la que fue la entrevistada

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

97 98 99 100

CARACTERISTICA POR MUJER

e ha realizado el Papanicolau (PAP)?

Se ha vacunado contra Se ha vacunado contra Se encuentra el Tetnos? (3 dosis) la Hepatitis B? (3 dosis) gestando? N de dosis? N de dosis?

Se controla el embarazo?

En qu ao? 2007

Resultado

Si

No x

Si

No x

Si

No x

Si

No

x 2012 2013 Negativo Negativo x x completa completa

x x x x x

la que fue la entrevistada

2013

Negativo

la que fue la entrevistada

ISTICA POR MUJER

Se controla el embarazo?

Donde?

N de controles?