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Escolha o quadrado que descreve o seu nvel de actividade desportiva antes da leso no joelho. Depois, escolha o quadrado que representa o seu nvel de actividade desportiva neste momento.
ANTES DA LESO NVEL ACTUAL
Nvel I (pratica 4-7 dias/semana) Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel II (pratica 1-3 dias/semana)
100 95 90
85 80 75
Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel III (pratica 1-3 vezes/ms)
65 60
Nvel mais alto (antes da leso) ____/100
Saltar, rodopiar, mudana direco (basquetebol, voleibol, rguebi, ginstica, futebol) Correr, rodar, virar (tnis, raquetebol, andebol, hquei no gelo, hquei no campo, ski, luta livre) Sem correr, rodar, saltar (ciclismo, natao) Nvel IV (no pratica desporto)
55
40
Nvel mais alto (actual) _____/100
Pratico actividades do dia-a-dia sem problemas Tenho alguns problemas com actividades do dia-a-dia
20
Tenho problemas graves com actividades do dia-a-dia; com canadianas, incapacidade total
Escolha o quadrado que melhor descreve qualquer alterao que tenha tido em actividades desportivas desde a sua leso As minhas actividades desportivas No se alteraram Diminuram Pararam deixei os desportos
Se sim, escolha um quadrado:
No tenho problemas / tenho problemas ligeiros
Tenho problemas moderados ou significativos Se sim escolha um quadrado
Agora no tenho problemas / tenho problemas ligeiros
Tenho problemas moderados ou significativos
Por razes no relacionadas com o meu joelho Se sim, escolha um quadrado:
Tenho problemas moderados / significativos quando pratico desporto
Por razes no relacionadas com o meu joelho
Nvel _____________
3. Ao agachar / ajoelhar
Escolha um quadrado 40
normal, sem limitaes 30
algumas limitaes 20
s 6 a10 vezes 0
s 0 a 5 vezes
Funo no Desporto
Nvel _____________
Descreva os problemas que teria com o seu joelho depois de praticar durante uma hora, sem limitaes, cada uma das trs categorias desportivas que se seguem (____indique aqui se usa uma ligadura) Desporto exigente
(futebol, rguebi, basquetebol, voleibol) Escolha um destes quadrados 100
sem problemas
problemas moderados durante ou depois do jogo
problemas graves; no consegue praticar
Desporto moderado
(tnis, raquetebol) Escolha um destes quadrados 80
sem problemas
problemas moderados durante ou depois do jogo
problemas graves; no consegue praticar
Desporto leve
(golfe, bowling, passeio a p) Escolha um destes quadrados 60
sem problemas 50
problemas moderados durante ou depois do jogo 30
problemas graves; no consegue praticar
Nvel _____________
Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)
Nome do doente
Data da consulta
Data da 1 leso
INSTRUES:
Usando a chave ( direita), escolha os quadrados adequados nas quatro escalas que se seguem e que indicam o nvel mais alto que pode atingir SEM ter sintomas.
1. DOR
10 8 6 4 2 0
____ / 10
____ / 10
____ / 10
____ / 10
em todo o lado
Dor
Inchao do joelho?
1. Assinale um quadrado: 2. Assinale um quadrado: O meu trabalho : Quando trabalho sinto que: no tenho limitaes
no - O meu joelho prende no se mexe durante uns segundos mas funciona no - O meu joelho bloqueia no se mexe durante 5 ou mais minutos de cada vez Regime de trabalho : a tempo inteiro a tempo parcial com servios melhorados sem servios melhorados No trabalho
tenho limitaes moderadas poucos progressos, mas melhor o exerccio causa dor, problemas poucos progressos, mas melhor os sintomas pioraram
No meu programa de exerccios, eu estou a fazer grandes progressos alguns problemas com o exerccio Aps a minha ltima consulta estou a fazer grandes progressos estou na mesma
no se aplica
no se aplica
Classifique o estado geral do seu joelho neste momento. Faa um crculo volta de um dos nmeros 1 2 fraco 3 4 razovel 5 6 bom 7 8 9 10 normal
fraco - - Tenho limitaes significativas que afectam as actividades do dia-a-dia razovel -- Tenho limitaes moderadas que afectam as actividades do dia-a-dia e no posso praticar desporto bom -- Tenho algumas limitaes com o desporto, mas consigo praticar; compenso normal/excelente -- Posso fazer o que eu quiser (qualquer desporto) sem problemas
Mdia
Dor (x2)_____
Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)
Nome do doente
Data da consulta
Data da 1 leso
Profisso
Quanto tempo depois da leso/cirurgia/problema no joelho conseguiu retomar as actividades laborais? 0-3 meses 4-6 meses 7-12 meses incapaz de retomar
Escolha a resposta que melhor descreve o que realmente faz no trabalho. Escolha s uma resposta por coluna Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 sentado em p/ andar em agachar subir levantar/ transportar a andar piso irregular transportar pesos
0
0 vezes/dia 1 lano 2 vezes/dia 3 lanos 2 vezes/dia 10 lanos escadas escadas com pesos 2/3vezes/dia escadas diariamente com peso
0-3 Kgs 3-5 Kgs 5-10 Kgs 11-13 Kgs 13-15 Kgs
0 hr/dia
10
8-10 hr/dia
10
8-10 hr/dia
20 ou mais vezes/dia
10
20 ou mais vezes/dia
mais de 15 Kgs
5
Escolha o quadrado que melhor descreve qualquer alterao que tenha tido nas actividades laborais desde a sua leso/cirurgia As minhas actividades laborais:
Diminuram se sim, escolha uma resposta No tenho problemas/ tenho problemas ligeiros Agora tenho problemas / moderados/significativos Por razes no relacionadas com o meu joelho
Incapaz de Trabalhar se sim, escolha uma resposta Tenho problemas moderados/ significativos quando trabalho Por razes no relacionadas com o meu joelho
Nvel___________________
Sintomas
Assinale todos os problemas que ocorrem durante as seguintes actividades: sem dor inchao problemas
Sentar
Estar em p / andar
Agachar
Subir
Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)
Nome:
*Chave:
Data:
10 = joelho normal, capaz de fazer trabalho/desportos exigentes que impliquem, saltar, rodopiar 8 = capaz de fazer trabalho/desportos moderados que impliquem correr, rodar, virar; sintomas com trabalho/desportos exigentes 6 = capaz de fazer trabalho/desportos leves que no impliquem correr , rodar, saltar; sintomas com trabalho/desportos moderados 4 = capaz de fazer actividades do dia-a-dia sozinho; sintomas com trabalho/desportos leves 2 = sintomas moderados (frequentes, limitativos) com AVD 0 = sintomas graves (constantes, sem alvio) com AVD 20 pts. * o nvel mais alto possvel, com raros ou nenhuns sintomas
Excelente
Nvel Dor Inchao Colapso parcial Colapso total 10 10 10 10 8 8 8 8 6 6 6 6 4 4 4 4 2 2 2 2 10 10 10 10 Pts 5 5 5 5
Bom
Nvel 8 8 8 8 Pts 3 3 3 3
Razovel
Nvel 6-4 6-4 6-4 6-4 Pts 1 1 1 1
Fraco
Nvel 2-0 2-0 2-0 2-0 Pts. 0 0 0 0
Subjectivo
Nvel de Actividade
Pts. 3 Andar Subir escadas Agachar Correr Saltar Rodar/mudan a direco normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes normal, sem limitaes
Pts. 2 algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes algumas limitaes
Pts. 1 s consegue 300-400 metros s consegue11-30 degraus s consegue 6-10 degraus s consegue a veloc. moderada limitaes notrias, veloc. mod. limitaes notrias, veloc. mod. Pts. 4 4 4 Moderado 26-60cc 16-30 6-10 Mod* Mod*
Pts 0 menos de 100 metros, bengala s consegue 1-10 degraus pontua s consegue 0-5 mnima no consegue no consegue no consegue
Pts 3 3 3 3 3
Pts. 2 2 2 2 2
Pts. 0 0
15 pts.
Exame Derrame Limitao da Flexo Limitao da Extenso Crepitao Tibiofemural Crepitao Patelofemural
25 pts.
NL NL 0-5 0-3 NL NL
Pts. 5 5 5 5 5 Pts 10 10
Pts. 2 2 2 2 2 Pts 4 4
Pts. 0 0 0 0 0 Pts 0 0
Pts. 5 5 5 5 5
Pts. 4 4 4 2
Pts. 2 2 2 2
Pts. 0 0 0 0 0
<3mm negativo
3-5mm ligeira
Pts 7 7
6mm notria
>6mm grave
10 10
7 7
4 4
0 0
Radiografias
4 NL NL NL
12 10 pts
11-9 7 pts
8-6 4 pts
5-0 0 pts
Teste da funo
Salto com uma perna, 1 pulo com deslocao Salto com uma perna, 3 pulos com deslocao Salto com uma perna, pulo cronometrado mais de 6 metros Salto com uma perna, ultrapassar determinada distncia Estudos de Leso Aguda: Excelente: todos com "excelente" (pode ter um com "bom") Bom: todos com "excelente" e "bom" Razovel: qualquer um com "razovel" Fraco: qualquer um com "fraco"
___% simetria do membro ___% simetria do membro ___% simetria do membro ___% simetria do membro
Pts 10
Nvel 84-75
Pts 7
Nvel 74-65
Pts 4
Nvel <65
Pts 0
10 pts.
PONTUAO FINAL
registar as diferenas. No havendo totais ou diferenas de pontos, equipare a "excelente, bom, razovel, ou fraco" para populaes com deficincia crnica.
PONTUAO FINAL
Verso Portuguesa 2000. Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC)