attivit di base normale + convulsioni anomalie moderate o gravi
Toby Trial 2009
36
pH <7, BE 16
>6H
NICHD 2005 Eicher 2005
36 35 36
pH 7.0, BE 16 pH 7.0, BE 13 pH 7.0, BE 16
< 6H < 1800 g sepsi, IUGR
Cool Cap Trial 2005
anomalie moderate o gravi, convulsioni
>5,5 H, IUGR, CC -2SD
HIE (apparentemente) lieve
HIE grado 1: esclusa dai principali RCT Scarsa evidenza di associazione con problemi di neurosviluppo Non evidenza di benefici dellipotermia
Una minoranza di neonati con asfissia perinatale significativa appare normale nelle prime ore Possibile deterioramento nel tempo da progressiva insufficienza energetica secondaria
Raccomandata osservazione clinica e esame neurologico per almeno 12 H, con CFM in continuo per identificare leventuale deterioramento Austin T, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Jul 21
Encefalopatia Ipossico-Ischemica nel Pretermine
Incidenza HIE perinatale non nota (difficolt di definizione dei casi) Vanderbilt University - Nashville 2002-2008: 1325 EG 32-36W 52 Apgar a 5 < 6 (3.9%), 12/52 con HIE (23%) Incidenza totale 12/1325 (0.9%, C.I. 0.5-1.6%) Schmidt JW, et Al. J Neonat Perinat Med 2010; 3:277-84
Fattori antecedenti e outcome
Hammersmith Hospital 1990 2005 Non fattori prenatali precoci distacco di placenta (n=15) distocia (n= 5), preeclampsia (n = 3), trauma materno (n = 2), prolasso di funicolo (n = 2), convulsioni materne, altre emorragie antepartum (n = 3). Non fattori identificati in 20 neonati
Logitharajah P, et Al. Pediatr Res 2009;66: 2229
Hypothermia (WHO Definitions)
Normal range: 36.537.5 C Potential cold stress: 36.036.5; cause for concern Moderate hypothermia: 32.036.0; danger, immediate warming of the baby needed
Severe hypothermia: less than 32.0; outlook grave; skilled care urgently needed. World Health Organization (WHO). Thermal protection of the newborn: a practical guide 1997, www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_97_2_Thermal_ protection_of_the_newborn/index.htmAccessed 8/13/07
Pierre Budin
Le Nourrisson, alimentation et hygine, enfants dbiles, enfants ns terme, leons cliniques. Doin, Paris 1900
De l'Abaissement de temprature chez les enfants dbiles, ses consquences. Lev, Paris 1899
Influence of the thermal environment on the survival of preterm newborns
Silverman WA, et Al. Pediatrics 1958;22:876-86 Thoresen M. Hypothermia after Perinatal Asphyxia: Selection for Treatment and Cooling Protocol. J Pediatr 2011;158:e45-9
Neonati <36 settimane
I neonati pretermine possono tollerare periodi prolungati di ipotermia?
Ipotermia e NEC 15 pretermine 27W (26 -30), peso 1,1 kg (1,0 -1,7), et 31 gg (12- 45) con NEC e MODS (almeno 3 organi)
Tre gruppi: 35,5C (0,5C), 34,5C e 33,5C per 48 H Controlli (n=10) con NEC chirurgica avanzata Differenze significative tra T core e frequenza cardiaca (P <0 ,0001), pH (P <0,0001), BE (P =0,003) e formazione del coagulo (P <0,001). Non effetti avversi maggiori in raffreddamento e riscaldamento
Non differenze di mortalit, emorragie, infezioni, fabbisogno di inotropi vs gruppo in normotermia
Hall NJ, et Al. Pediatrics 2010;125:e300-e308
Head Cooling in Preterm Infants With Hypoxic Ischemic Encephalopathy
Criteri di inclusione: 32-36 W Almeno 1 criterio standard di HIE: Apgar 0-3 a 1,5,10 min pH < 7.0, BE - 15 Necessit di rianimazione protratta a 10 minuti
AND ipotonia o letargia o convulsioni (HIE in evoluzione) Intubati et < 6 ore
Status: Recruiting (n: 5) Estimated Completion Date: February 2013 Vanderbilt University NCT00620711
Selective Head Cooling: Limiti teorici
Condizioni normali: T delle regioni profonde poco maggiore della T del sangue arterioso Regioni superficiali: T varia a causa dello scambio termico con lambiente Effetto isolante del flusso ematico che minimizza le variazioni di T
Limiti teorici di SHC
Ipotermia efficace con SHC se: 1. CBF relativamente basso 2. Alto valore di h (scambio termico tra scalpo e cooling device)
Condizione 1: criterio di eleggibilit Condizione 2: specifiche tecniche
Neonati 33-36W While awaiting publication of further data, we consider that where there is a clear history of a hypoxic-ischaemic insult (eg, placental abruption) in an encephalopathic infant between 33 and 36 weeks gestation who meets appropriate HIE screening criteria it would not be unreasonable to offer cooling in full discussion with the parents. Austin T, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Jul 21
Neonati <33W Oggi non raccomandata lipotermia terapeutica nei neonati di EG <33 W Differenti meccanismi del danno cerebrale dopo ipossia-ischemia Scarse prove di efficacia
Maggiori rischi vs benefici ipotetici nel neonato asfittico very preterm
hypothermia and other innovative therapies should first be tested in older preterm infants, at 31 to 36 weeks, who have metabolic acidosis and clinical encephalopathy. These infants present the closest clinical parallel to term infants who have acute encephalopathy and thus are the most likely to benefit while being least at risk for intracranial hemorrhage. It is now time to consider careful safety studies and then large randomized trials in this highly vulnerable population. Gunn AJ, Bennet L. Clin Perinatol 2008; 35: 735-48
Neonati >6 H Studi sperimentali: raffreddamento immediato dopo linsulto ipossico-ischemico Finestra arbitraria di 6 H Ipotermia precoce vs tardiva: differenza di outcome NS nella finestra di 6 ore ma trend a favore dellearly cooling
Ragionevole iniziare lipotermia tra 6 e12 H
Austin T, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Jul 21
Late Hypothermia for HypoxicIschemic Encephalopathy
Criteri di inclusione Et postnatale 6-24 ore Alta probabilit di compromissione emodinamica acuta:
Evento perinatale acuto (abruptio placentae, prolasso di cordone, grave anomalia FCF) Apgar 5 a 10 Ventilazione/rianimazione a 10 pH cordonale o primo EGA a 1 H 7.0 BE -16 mEq/L Encefalopatia moderata - grave
Causa pi comune di CP nei neonati a termine o prossimi al termine Pi frequente nel neonato che nelle et pediatriche successive Lo stroke insorto nei 3 giorni intorno alla nascita responsabile del 50% - 70% delle CP emiplegiche congenite
Modelli animali di stroke
of duration of cooling on the efficacy of hypothermia EffectEffect of delay to initiation of treatment on the efficacy of hypothermia Effect of target temperature on the efficacy of hypothermia in improving infarct volume in animal models of stroke in improving infarct volume in animal models of stroke in improving infarct volume in animal models of stroke van der Worp HB, et Al. J Cereb Blood Flow Metab 2010; 30, 1079-93
Stroke Neonatale 15/315 (5%) neonati HIE: casi di stroke 5 trattati con ipotermia terapeutica Convulsioni 0/5 trattati, 7/ 10 non trattati
Outcome migliore nei trattati
Harbert MJ, et Al. J Child Neurol 2011;26:112630
Effetti dellipotermia sullattivit convulsiva
Effetto desincronizzante in vitro Motamedi GK, et Al. Neurotherapeutics 2012:9:199209
Attivit convulsiva ridotta vs non trattati nella HIE moderata
Low E, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F267F272
Stroke Neonatale Diagnosi precoce problematica Eco non indicativo CFM biemisferico: sospetto se asimmetria marcata e convulsioni monolaterali RMN: spesso eseguita dopo 6 ore
Neonato trattato per HIE, diagnosi successiva di stroke: ragionevole continuare per 72 H
Harbert MJ, et Al. J Child Neurol 2011;26:112630
Postnatal collapse postnatal hypoxic-ischemic event with oxygen desaturation <70% or arterial oxygen tension <35 mmHg for 20 minutes with evidence of ischemia Senza impegno respiratorio: encefalopatia grave, danno ai gangli della base e talami, outcome sfavorevole Con impegno respiratorio: anomalie lievi/moderate della sostanza bianca, outcome favorevole
Eicher DJ, et Al. Pediatr Neurol 2005;32:11-7 Foran A, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F168-77
Postnatal collapse Dati scarsi (26 casi descritti fino al 2008) Incidenza 0.030.5 Eicher 2005: 2 soggetti (controlli) Foran 2009: 12 casi (19932006) 2006-2007: 2 casi (0,032) Dageville 2008 2008-2009: 45 casi (0.05 ) Becher 2012
Fattori di rischio: Madre primipara Skin-to-skin Posizione prona Assente sorveglianza in sala parto
Becher JC, et Al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F30F34
Postnatal collapse Mancano trial clinici sullipotermia dopo EPC Danno ipossico-ischemico al neuroimaging possibile beneficio dellipotermia
Altre condizioni associate con danno ipossico-ischemico cerebrale (near-miss, near-drowning) potrebbero beneficiare del trattamento Ruolo del CFM nel reclutamento e nella valutazione della risposta
Neonati con pH arterioso ombelicale <7,0 in buone condizioni cliniche
pH Ao<7,0: correla con rischio di danno ipossico-ischemico cerebrale e CP Alcuni neonati con grave acidosi metabolica rispondono bene alla rianimazione e possono non presentare encefalopatia Mancano dati di outcome a breve e lungo termine ragionevole non trattare questi neonati ma raccomandata una stretta osservazione per almeno 24 ore, possibilmente con CFM
Altre situazioni cliniche
Neonati con HIE, condizioni cliniche in miglioramento entro 6 H di vita Valutazione neurologica (escludere encefalopatia) Se ha iniziato ipotermia, pu essere indicato il riscaldamento Necessaria osservazione stretta per almeno 24 h, preferibilmente con CFM
Attenzione: Neonato in rapido miglioramento ma CFM indisponibile
Altre situazioni cliniche
Neonati con HIE, condizioni cliniche in miglioramento dopo 6 H di vita: Continuare il trattamento per 72 h Eleggibili, buona prognosi se trattati
Abbreviare un trattamento validato non indicato e pu essere dannoso
Convulsioni rebound in riscaldamento
Possibile riattivazione dellinsufficienza energetica secondaria
Limitazione teorica del danno cerebrale con + 24 h di cooling
Mancano prove di un miglioramento delloutcome con una durata totale di 96 h Shankaran S, Higgins RD. Optimizing (longer, deeper) cooling for neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01192776
Optimizing (longer, deeper) cooling for neonatal HIE
36 W con HIE: 4 gruppi in ipotermia sistemica 1. 2. 3. 4. cooling per 72 H e 33.5C cooling per 120 H a 33.5C cooling per 72 H a 32.0C cooling per 120 H a 32.0C
Obiettivo: valutare se lipotermia per 120 H e/o a T 32.0C riduce mortalit e disabilit a 18-22 mesi di et corretta Status: Recruiting Estimated Enrollment:726 Estimated Study Completion Date:March 2017 NCT01192776
Diagnosi incerta di HIE
Altre encefalopatie (metaboliche, infettive) possono simulare una HIE Continuare lipotermia nelle encefalopatie nonHIE? Spesso i neonati encefalopatici tollerano male il travaglio e il parto Pu essere presente un danno ipossico-ischemico che risponde al cooling Lipotermia pu continuare, tenuto conto della diagnosi e della prognosi complessiva
Further trials to determine the appropriate method of providing therapeutic hypothermia, including comparison of whole body with selective head cooling with mild systemic hypothermia, are required Jacobs S, et Al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311
NPI
INFERMIERE TIN
MEDICI TIN
GRUPPONE EEG
NEURORADIOLOGO FISIOTERAPISTE
Pieter Bruegel il Vecchio: Cacciatori nella neve (1565)
Arctic Ground Squirrel
body temperature of the arctic ground squirrel drops from 98.6F to 26.4F - that's below the freezing point of water and is the lowest known body temperature of any living mammal have developed a unique mechanism that allows their body fluids to become supercooled - to fall below the freezing point without crystallizing into ice and damaging cell tissue.
ADF&G Wildlife Conservation www.wildlife.alaska.gov Advanced Hypothermic Life Support Dr. Eric Harrison, MD. American Society of Hypothermic Medicine Slide 36
AHA Guidelines 2010
Therapeutic hypothermia and treatment of the underlying cause of cardiac arrest impacts survival and neurological outcomes Programs should include as part of structured interventions therapeutic hypothermia Because therapeutic hypothermia is the only intervention demonstrated to improve neurological recovery, it should be considered for any patient who is unable to follow verbal commands after ROSC
American Heart Association. Circulation. 2010;122:S768-S786
Arresto cardiaco e ipotermia
Canadian Critical Care Trial Groups: 79 pazienti in 5 centri (4 Canada, 1 UK) 2001 - 2003 Soggetti in ipotermia: maggiore gravit vs normotermici (durata CA: 30 min vs. 10 min) non differenze di mortalit nei due gruppi Doherty DR, et Al. Circulation 2009;119;1492-500
Retrospettiva di 181 pazienti 2000 - 2006 in un singolo centro USA
ipotermia (n=40) o normothermia (n=141) non differenze di mortalit nei due gruppi Fink EL, et Al. Pediatr Crit Care Med 2010
Limiti teorici di SHC
Ipotermia efficace con SHC se: 1. CBF relativamente basso 2. Alto valore di h (scambio termico tra scalpo e cooling device)
Condizione 1: criterio di eleggibilit Condizione 2: specifiche tecniche
![Le Scienze Perdute [pdf].pdf-cdeKey_6NCHJ4DOZNMUGU7NDUBSRXGRRUJ44WE4.pdf](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/468282266/149x198/73992fba40/1594131295?v=1)
