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INTRODUCCIN

Tratamiento endoscpico de lesiones preneoplsicas y tumores digestivos


G. Fernndez Esparrach y A. Parra Blanco

Seccin V

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En los ltimos aos el tratamiento de las lesiones premalignas y los tumores digestivos ha experimentado un gran cambio que ha sido propiciado por el desarrollo de nuevos endoscopios que proporcionan mejores imgenes as como por nuevo instrumental endoscpico. Las mejoras tcnicas junto con la introduccin del concepto de ciruga mnimamente invasiva han animado a los gastroenterlogos a extirpar lesiones ms grandes y ms profundas, incluso por debajo de la capa mucosa de la pared del tubo digestivo, con una gran eficacia y seguridad. En este Captulo se describen las tcnicas endoscpicas de reseccin y se discuten las indicaciones que tienen en la actualidad.

TCNICAS ENDOSCPICAS
Las tcnicas endoscpicas utilizadas para la reseccin de lesiones digestivas son, de menor a mayor complejidad: polipectoma, mucosectoma y diseccin submucosa. En la tabla 42-1 se describen las caractersticas tcnicas de cada una de ellas y a continuacin se explican ms exhaustivamente.

Polipectoma
Es el tratamiento de eleccin de plipos ssiles y pediculados y se realiza con la ayuda de corriente elctrica y utilizando un asa o una pinza caliente; otras veces, cuando son pequeos, se pueden extirpar sin corriente elctrica. La polipectoma endoscpica permite la extirpacin del 90-97% de los plipos colnicos y puede emplearse tambin para resecar plipos (fundamentalmente pediculados) en otras localizaciones del tubo digestivo.

Mucosectoma
La mucosectoma endoscpica consiste en la reseccin de porciones de mucosa, tras la inyeccin previa de lquido en la submucosa (el ms frecuente y clsico, suero salino) para facilitar la extirpacin completa y prevenir las complicaciones. Se emplea especialmente para lesiones planas, pero la inyeccin de suero salino en la submucosa tambin puede emplearse en lesiones polipoides, ya que puede facilitar su extirpacin con mayor eficacia y seguridad. Con esta tcnica se pueden extirpar en bloque lesiones de hasta

V. Endoscopia teraputica

Tabla 42-1 Caractersticas de las diferentes tcnicas de reseccin endoscpica Polipectoma Mucosectoma
Plipos ssiles o planos Tumores submucosos No (cuando > 2 cm)

Diseccin submucosa
Plipos ssiles o planos Tumores submucosos? S S Bistur elctrico

Lesin Plipos pediculados Reseccin S en una sola pieza

Inyeccin No S* submucosa Instrumentos Asa de polipectoma Asa de polipectoma Capuchn* Bandas

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*No se realiza inyeccin submucosa ni se precisa capuchn cuando se utiliza la tcnica de bandas.

Figura 42-1. Mucosectoma con bandas. A) Esfago de Barrett con displasia de alto grado. B) La cromoendoscopia permite delimitar mejor la lesin. C) La lesin queda incluida en el seudoplipo que se forma con la aplicacin de la banda elstica. D) lcera en la base de reseccin de la lesin.

20 mm. Actualmente se utiliza una tcnica de succin, ya sea empleando capuchas plsticas exclusivamente o mediante la colocacin de bandas elsticas (fig. 42-1). A pesar de que las tcnicas de succin son mucho ms fciles de aplicar, con ellas no se pueden extir-

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par en bloque lesiones de ms de 15 mm. Las tcnicas de aspiracin no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo de perforacin, aunque la tcnica de bandas es especialmente til para la reseccin de pequeos carcinoides rectales.

Diseccin submucosa
La diseccin endoscpica submucosa (DES) es una tcnica que consiste en realizar inicialmente un corte circunferencial (o en ocasiones semicircunferencial) seguido de la diseccin de la capa submucosa, para conseguir resecar en bloque lesiones prcticamente sin lmite de tamao. Esta tcnica se propuso inicialmente para el tratamiento de lesiones gstricas superficiales, empleando un bistur con una bola de cermica en su extremo (IT-knife). Posteriormente se han desarrollado nuevos bisturs y accesorios (fig. 42-2), y se ha aplicado en otras localizaciones del tubo digestivo, incluyendo esfago, duodeno y colon. Adems de los bisturs, es necesario un completo utillaje que incluye capuchas blandas transparentes para facilitar la diseccin, y pinzas especiales de coagulacin para tratar la hemorragia. Adems, para la inyeccin submucosa se emplean soluciones diferentes al suero salino (cido hialurnico, glicerina al 10%, metilcelulosa, etc.) con las que la elevacin de la mucosa es ms duradera. La DES puede considerarse una de las tcnicas endoscpicas ms complejas, siendo la fase de diseccin la ms difcil de completar y en la que aparecen complicaciones con mayor frecuencia. Las fases de la DES son: a) identificacin del margen de la lesin (habitualmente con la ayuda de cromoendoscopia); b) marcaje con puntos de coagulacin alrededor de la lesin (no necesario en el colon); c) inyeccin; d) incisin inicial; e) corte circunferencial, o semicircunferencial segn los casos, y f) diseccin (fig. 42-3). Los expertos recomiendan emplear insuflacin con dixido de carbono en la DES, especialmente en la colorrectal. Esto mejora la tolerancia al procedimiento, y facilita el tratamiento endoscpico de las perforaciones si ocurren, al limitarse la distensin abdominal en comparacin con la insuflacin habitual con aire ambiente.

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A. Mucosectoma

B. Diseccin submucosa

Figura 42-2. Utillaje endoscpico bsico utilizado para la realizacin de mucosectoma (A) y diseccin submucosa (B).

V. Endoscopia teraputica

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Figura 42-3. Diseccin submucosa de adenoma residual-recurrente en el colon ascendente. A) Imagen de endoscopia de alta definicin. B) Con ndigo carmn al 0,4%. C) Tras la inyeccin de glicerina al 10% y cido hialurnico, se comprueba falta de elevacin central habitual en este tipo de lesiones. D) Corte circunferencial. E) Tras completar la diseccin.

INDICACIONES
En la tabla 42-2 se describen los tumores digestivos potencialmente susceptibles de tratamiento endoscpico. En lneas generales se tratara de cualquier lesin localizada en la mucosa o en las capas ms superficiales de la submucosa (fig. 42-4). A continuacin se describen las indicaciones para cada tipo de tumor y la eficacia del tratamiento en cada uno de ellos. Es muy importante resaltar que, ante el diagnstico de una lesin, es necesario clasificarla (segn la Clasificacin de Pars) como lesin polipoide o no polipoide y, dentro de este grupo, como plana elevada, totalmente plana, plana deprimida, o como forma combinada. Tambin existen lesiones ulceradas. La estadificacin endoscpica es importante porque permite predecir el riesgo de invasin submucosa y de existencia de metstasis ganglionares. Ante lesiones no polipoides es especialmente recomendable el empleo de cromoendoscopia para delimitarlas mejor.

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Tabla 42-2 Lesiones neoplsicas y tumores digestivos potencialmente susceptibles de tratamiento endoscpico Lesin
Adenoma Pediculado Ssil Plano

Cncer precoz Displasia de alto grado Carcinoma intramucoso Carcinoma con invasin diminuta de la submucosa en ausencia de otros factores histolgicos de riesgo Lesiones subepiteliales Carcinoide GIST Otros

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GIST: tumores del estroma gastrointestinal.

m1 T1m

m2

m3

sm1

sm2

sm3 Epitelio Lmina propia Muscularis mucosae

T1sm

Submucosa

T2

Muscularis propria

Figura 42-4. Descripcin de las diferentes capas de la pared del tubo digestivo.

Adenocarcinoma y carcinoma escamoso de esfago


Las lesiones intramucosas no ulceradas, de hasta 20 mm, sin factores histolgicos de riesgo (invasin vascular linftica, infiltracin venosa, pobre grado de diferenciacin) son susceptibles de reseccin endoscpica. Las lesiones epidermoides protruidas casi siempre son invasivas y por lo tanto no suelen ser susceptibles de reseccin endoscpica. Se consideran indicaciones relativas aquellas lesiones de mayor tamao, y/o en caso de afectacin multifocal. En el adenocarcinoma esofgico, en caso de invasin en la pieza de reseccin

V. Endoscopia teraputica

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de hasta 500 , sin signos histolgicos de riesgo, y con mrgenes negativos, puede considerarse el seguimiento sin recurrir a otros tratamientos. Segn el grupo de Wiesbaden, con una larga experiencia con 1.059 pacientes con esfago de Barrett (106 con displasia de alto grado, 819 con adenocarcinoma intramucoso y 134 con adenocarcinoma submucoso), la remisin completa despus del tratamiento endoscpico (reseccin o teraputica fotodinmica) fue del 87% (93,5% si slo se tienen en cuenta los carcinomas intramucosos). En la neoplasia escamosa, la invasin a la muscularis mucosae ya se asocia a afectacin ganglionar en aproximadamente el 8-10% de los casos, duplicndose o triplicndose esta tasa ante la invasin de la submucosa. Por ello la invasin submucosa debe obligar a plantear el tratamiento quirrgico. Los estudios comparativos entre la mucosectoma y la DES en lesiones epidermoides han demostrado que la tasa de reseccin es significativamente mejor con DES en los tumores > 2 cm y presentan menos recurrencias locales (0 frente a 7,9%).

Cncer gstrico precoz


Las indicaciones clsicas son lesiones no deprimidas de hasta 2 cm y lesiones deprimidas no ulceradas (ni incluso en fase de cicatriz) de hasta 1 cm, excluyendo las lesiones apenas diferenciadas histolgicamente. Aunque se han propuesto unas indicaciones ampliadas, stas slo deberan contemplarse en centros de referencia en los que empleen la DES como tcnica de reseccin; puesto que, en caso de resecciones en mltiples fragmentos, el diagnstico histolgico sera menos fiable y por lo tanto tambin el tratamiento. En el momento actual la DES constituye el mtodo endoscpico de eleccin para el tratamiento de la neoplasia gstrica precoz en Japn, con una tasa de reseccin completa del 73-95% y de recurrencia local del 0,7-2% (tabla 42-3).

Neoplasia colorrectal
Se considera que en las lesiones pediculadas debera intentarse siempre la reseccin endoscpica. En las lesiones ssiles grandes (> 2 cm) con signos endoscpicos de sospecha de invasin se recomienda la toma de biopsias inicial, especialmente si tcnicamente parecen difciles de extirpar en un fragmento (para posibilitar el correcto diagnostico histolgico). Los plipos planos elevados suelen extirparse mediante mucosectoma, siendo soluciones como la glicerina al 10%, el gel succinilado, o el cido hialurnico ms duraderas en la submucosa y por lo tanto recomendables en lesiones grandes o de extirpacin compleja. Las lesiones denominadas de extensin lateral no granular deben extirparse en lo posible en un fragmento por el riesgo de invasin, aunque con frecuencia sta no se puede anticipar por no existir signos predictivos en superficie. Sin embargo, a pesar de no presentar invasin, la frecuente falta de elevacin de estas lesiones (por motivos no esclarecidos) dificulta la consecucin de este objetivo. Las lesiones de tipo en alfombra (tambin denominadas de extensin lateral granular) pueden extirparse en mltiples fragmentos incluso si son muy grandes, si no existen ndulos > 1 cm, depresiones-ulceraciones u otros signos de invasin. Las lesiones deprimidas > 1 cm presentan invasin a la submucosa en casi el 40% de los casos, por lo que se deben biopsiar y tatuar en caso de sospecha. La existencia de una depresin circular bien delimitada y de zonas protruidas en el seno de una depresin bien delimitada son signos de sospecha de invasin profunda (> 1.000 ). Las indicaciones de DES colorrectal en los centros expertos en esta tcnica son: a) lesiones sin sospecha de invasin submucosa profunda por endoscopia de magnificacin; b) de

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Tabla 42-3 Diseccin submucosa como tratamiento del cncer gstrico precoz. Series publicadas
Autores Lesiones (n) Tipo de estudio Tiempo (min) Reseccin en bloque (%) Reseccin completa (%) Recurrencia local (%) Cncer metacrnico (%) Hemorragia (%) Perforacin (%) Oda et al, 2006 303 Kakushima et al, 2006 383 Isomoto et al, 2009 589 Kim et al, 2010 337 Chung et al, 2010 1.000

Retrospectivo, Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo, multicntrico multicntrico 93 74 2 0 (con transfusin) 3,6 80 (8-600) 91 3,4 3,9 94,9 94,7 0,7 2,3 1,8 4,5 91 73 0,7 4,8 4,7 6 95 88 15,6 1,2

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tipo extensin lateral no granular > 2 cm; c) de tipo lateral granular > 3-4 cm, y d) plipos recurrentes (sobre cicatriz de polipectoma previa) que no se consiguen manejar con tcnicas habituales. En un estudio comparativo retrospectivo en el que se incluyeron 145 lesiones 2 cm tratadas por DES y 228 tratadas por mucosectoma, Saito et al comprobaron que en la DES la tasa de reseccin en bloque era significativamente superior a la alcanzada por la mucosectoma (el 84 frente al 33%), la recurrencia era significativamente menor (el 2 frente al 14%), y la tasa de perforaciones mayor, aunque no significativamente (el 6,2 frente al 1,3%).

Tumores carcinoides
La afectacin de la muscularis propia, el tamao de la lesin > 2 cm y la localizacin en intestino delgado son factores de riesgo para la existencia de metstasis. Sin embargo, los carcinoides < 10 mm (que en el recto suponen ms del 86% de los casos) son susceptibles de tratamiento endoscpico, siendo el ms empleado la mucosectoma con bandas.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)


Aunque las sociedades oncolgicas no contemplan el tratamiento endoscpico de los GIST, podran ser susceptibles de tratamiento endoscpico las lesiones localizadas en la mucosa o submucosa < 3 cm y que no presenten signos ecoendoscpicos indicativos de malignidad.

V. Endoscopia teraputica

NUEVAS TCNICAS ENDOSCPICAS DE RESECCIN


Teniendo en cuenta los excelentes resultados reportados con esta tcnica en las series japonesas, se plantea la necesidad de introducir nuevos instrumentos de diseccin para mejorar tanto la eficacia como la seguridad, especialmente cuando la tcnica se realiza por manos no expertas.

Nuevas sustancias de inyeccin


Para conseguir que la elevacin de la submucosa sea lo ms duradera posible y evitar as la necesidad de reposiciones y cambios de instrumento, se han utilizado sustancias con mayor viscosidad que el suero fisiolgico. El PS 137-25 (LeGoo-endoTM, Pluromed Inc, Woburn, EE.UU.) es un polmero con propiedad termosensible inversa de forma que es lquido a temperatura ambiente pero se transforma en gel a 37 C. En el nico estudio publicado por Fernndez-Esparrach et al, en el que se realizaron 120 inyecciones submucosas en estmagos de cerdo ex vivo, el PS 137-25 demostr ser ms duradero que el suero fisiolgico y la metilcelulosa. Despus de 120 min, las sobreelevaciones con PS 137-25 no haban cambiado de forma, tamao o consistencia. Sumiyama et al han utilizado en 20 pacientes una solucin de 2-mercaptoetanol-sulfonato de sodio (mesna) que tiene un efecto qumico de ablandamiento del tejido conectivo de la submucosa. Mediante la inyeccin de 4-12 ml de mesna al 10%, estos autores consiguieron resecar 16 neoplasias gstricas y 4 adenomas gstricos con un tamao medio de 38,25 14,53 mm con una tasa de reseccin en bloque del 100% y una media de tiempo de reseccin de 21,17 11,6 min.

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Nuevos instrumentos
El bistur hbrido de ERBE (Tbingen, Alemania) tiene la ventaja sobre los bisturs de diseccin comunes de que ana dos instrumentos en uno solo: un chorro de lquido ultra fino a alta presin y un bistur elctrico. De este modo puede alternarse sin necesidad de intercambiar instrumentos la inyeccin submucosa de fluido con la diseccin, lo que permite ahorrar tiempo. Dado que la fase ms compleja de la DES es la de diseccin propiamente dicha, estn apareciendo en el mercado dispositivos que permiten traccionar de la mucosa tras haber completado el corte circunferencial, facilitando as la observacin del plano de diseccin.

Nuevos endoscopios
La utilizacin de endoscopios flexibles con un solo canal de trabajo tiene numerosas limitaciones a la hora de realizar tratamientos endoluminales como la diseccin submucosa: slo se puede usar un instrumento cada vez, el instrumento se mueve al mismo tiempo que la ptica, falta de triangulacin e incapacidad de traccin de las estructuras, entre otras. Una alternativa es el endoscopio con 2 canales desviables independientes (R-scope, Olympus) y las plataformas endoscpicas pero, lamentablemente, an estn en fase de evaluacin y muy lejos de poder ser utilizadas en la prctica clnica. Tambin seran de utilidad los endoscopios con funcin water-jet, mediante la cual se puede disponer de lavado con un chorro de agua a presin por un canal del endoscopio dedicado a esta funcin.

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Tabla 42-4 Complicaciones de la diseccin submucosa


Duracin (min) Tamao (mm) Reseccin en bloque (%) Reseccin completa (%) Perforacin (%) Hemorragia grave (%) Estenosis (%)

Esfago Cardias Estmago Colon Fujishiro et al, Kakushima et al, Sakushima et al, Saito et al, 2006 2006 2006 2007 n = 58 n = 30 n = 383 n = 200
38 (11-72) 100 78 6,90 0 16 70 (20-120) 41 (20-80) 100 97 3,30 0 3,30 80 (6-800) 19 (3-85) 95 3,90 3,40 0 110 (15-480) 38 (20-150) 84 70 5 0 0

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Nuevas estrategias de reseccin


La reseccin completa de todo el grosor de la pared que contiene la lesin (full-thickness resection) es el tratamiento ideal en muchos casos y sera lo ms parecido a una reseccin parcial quirrgica. A pesar de que se han descrito algunos casos en humanos, sigue siendo una tcnica muy experimental y cuyo futuro est ntimamente ligado al desarrollo de sistemas endoscpicos de sutura fciles de aplicar y seguros.

COMPLICACIONES
La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la polipectoma, con una incidencia por paciente del 0,3 al 3,6% y del 0,6 al 6,1% por plipo. Algunos de los factores que se asocian con un mayor riesgo de sangrado son el tamao del plipo, el nmero, la localizacin y el dimetro de la base. Algunas caractersticas de los pacientes como edad avanzada, hipertensin, enfermedad coronaria, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crnica han sido tambin consideradas como de mayor riesgo. El tratamiento con anticoagulantes (pero no con antiagregantes o AINE) se asocia a un mayor riesgo de hemorragia. En cualquier caso, la hemorragia posreseccin puede controlarse endoscpicamente en la prctica totalidad de los casos: tanto si es inmediata como diferida. En el caso de la mucosectoma y especialmente en la diseccin submucosa la complicacin potencialmente grave ms frecuente es la perforacin, con una incidencia del 3 al 7% en funcin del tamao y la localizacin del tumor. Aunque las perforaciones parecen ser ms frecuentes al inicio de la curva de aprendizaje, al menos en la DES gstrica, Kakushima et al mostraron que los principiantes en esta tcnica pueden realizarla sin una mayor tasa de complicaciones, siempre que estn tutelados por expertos. Las perforaciones posreseccin pueden tratarse endoscpicamente (mediante clips metlicos) en la mayora de los casos, sin necesidad de tratamiento quirrgico, sobre todo si se detectan inmediatamente despus de producirse. La hemorragia tambin es frecuente (2-6%) y algunos de los factores pronsticos son: la localizacin del tumor en el tercio medio o bajo del estmago, el tamao y la presencia de lcera (tabla 42-4). En un estudio reciente realizado por Kim et

V. Endoscopia teraputica

al en el que se incluye a 337 pacientes con cncer gstrico precoz, se demuestra que la presencia de comorbilidad no aumenta el nmero de complicaciones. En la diseccin submucosa gstrica, la coagulacin de los vasos visibles al finalizar el procedimiento disminuye la tasa de hemorragia diferida.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas EC
2a

GR
B

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La diseccin endoscpica submucosa es superior a la mucosectoma en cuanto a tasa de reseccin en bloque y reseccin curativa y recurrencia local. Sin embargo, requiere ms tiempo y se asocia a una mayor tasa de complicaciones Las tcnicas de aspiracin no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo de perforacin, aunque especialmente la tcnica de bandas es til para la reseccin de pequeos carcinoides rectales El empleo de CO2 durante la diseccin submucosa mejora la tolerancia y facilita el tratamiento endoscpico de las complicaciones Deben clasificarse las lesiones mediante la Clasificacin de Pars, ya que puede ayudar a predecir la existencia de invasin y afectacin ganglionar Deben emplearse tcnicas de cromoendoscopia en las lesiones de tipo plano del tubo digestivo, especialmente para delimitar el margen y clarificar la morfologa El tratamiento endoscpico de los adenomas y el cncer gastrointestinal superficial no slo es eficaz y seguro sino que adems permite una correcta estadificacin de las lesiones

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D A A

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ASGE Technology Committee, Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2008;68:11-8. Fujishiro M. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol. 2008;14:4289-95. Kang HJ, Kim DH, Jeon TY, et al. Lymph node metastasis from intestinal-type early gastric cancer: experience in a single institution and reassessment of the extended criteria for endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2010;72:508-15. Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y, et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms. Gastrointest Endosc. 2002;55:576-81. Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al. Advantage of endoscopic submucosal dissection in comparison to endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2006;64:877-83. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut. 2001;48:225-9. Pech O, May A, Rabenstein T, Ell C. Endoscopic resection of early esophageal cancer. Gut. 2007;56: 1625-34. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003;58 6 Suppl:S3-43.

Tratamiento endoscpico de lesiones preneoplsicas y tumores digestivos

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Sera importante disponer de ms estudios comparativos entre las diferentes tcnicas para las diferentes indicaciones que permitan decidir el mtodo ms adecuado para cada tipo de lesin.  La diseccin endoscpica submucosa es una tcnica muy compleja, con elevada tasa de perforaciones especialmente al principio de la curva de aprendizaje. Debe definirse cul es la mejor estrategia para entrenarse en esta tcnica.  La complejidad de la diseccin endoscpica submucosa hace que sea una tcnica muy larga. Se necesitan nuevos instrumentos que faciliten la reseccin de lesiones en menos tiempo pero con gran eficacia y seguridad.  Sera recomendable disponer de estudios en humanos empleando soluciones de inyeccin que consigan una elevacin de la mucosa muy eficaz y duradera, y que sean seguras.

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