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GUIDA ALLO UNITED STATES MEDICAL LICENSING EXAMINATION E ALLA RESIDENCY NEGLI STATI UNITI

Valentina Medici

L USMLE (United States Medical Licensing Examination) (www.usmle.org ) costituito da una serie di esami che devono testare la tua capacit e maturit per entrare nel sistema medico americano. L organizzazione che presiede e gestisce le application dei medici o studenti che non provengono da universit americane l ECFMG (Educational Commission for Foreign Medical Graduates) (www.ecfmg.org): tale organizzazione deputata inoltre permette di sostenere parte dell USMLE al di fuori degli Stati Uniti.

L USMLE composto da tre step (ma di fatto sono 4, perch lo step2 a sua volta diviso in altre 2 sottoparti), due dei quali (step1 e step2 CK) computer-based: queste parti possono essere sostenute in molte sedi distribuite in tutto il mondo (in Italia, ad es, al Politecnico di Milano) e in tutti i giorni lavorativi (in alcune occasioni anche nei giorni festivi). Lo step2 CS si tiene solo negli USA. Gli esami possono essere sostenuti in qualsiasi ordine si preferisca (quindi si pu iniziare anche con lo step2) e si hanno 7 anni di tempo per completarli (es step1 nel gennaio 2004, lo step2 va completato entro dicembre 2010). Le varie parti dell esame possono essere ripetute pi volte, ma solo in caso di fallimento di una di queste componenti (e non solo se non si soddisfatti dello score ottenuto), e sempre lasciando trascorrere almeno 60 giorni fra un tentativo e l altro, comunque non pi di 3 volte in 12 mesi. Ogni step va considerato singolarmente, ossia se non si supera una prova, questo non inficia tutte le altri parti eventualmente gi superate. Il superamento dello step1 e 2, permette la Certificazione (USMLE certification), con la quale possibile iscriversi alla residency (scuola di specializzazione) e dunque di esercitare come medico, ma solo se supervisionato. Lo step3 pu essere sostenuto anche durante la residency, ma necessariamente prima del termine di questa e verifica la capacit del candidato di esercitare da medico in maniera autonoma.

ISCRIVERSI ALLESAME

Il modo migliore per iscriversi all esame online (attraverso il sito www.ecfmg.org) ed il solo processo che porta alla definizione della data della prima parte dell esame che si voglia sostenere, richiede circa 2-3 mesi. Possono iscriversi allo step1 e 2 CK sia laureati in medicina che studenti a 1

partire dal IV anno di corso. Lapplication online richiede comunque di essere completata anche con l invio per posta di una serie di documenti (credentials) che sono: copia del diploma di laurea (se laureato) trascript (lista di tutti gli esami sostenuti)

Tutti i documenti devono essere tradotti in inglese e legalizzati dalla Prefettura. Una volta completata l application online ed inviati i documenti (preferibilmente mediante corriere), l ECFMG provvede a verificare la veridicit delle credenziali reinviandole al preside della facolt di medicina di provenienza: il preside a sua volta deve controfirmare e reinviare all ECFMG (senza che il candidato venga mai nuovamente a contatto con i suoi documenti). Quando le credenziali siano state verificate (questa fase pu richiedere 1-2 mesi di tempo), viene inviato un permesso (scheduling permit) al candidato che serve per programmare telefonicamente la data e la sede dell esame.

STEP 1

E un esame multiple-choice, composto da circa 300 domande, a cui rispondere in circa 8 ore di tempo (nella stessa giornata). Solo una risposta corretta e la risposta sbagliata non comporta penalit (quindi bisogna sempre scegliere una risposta). Lo step 1 riguarda argomenti di scienza di base: Anatomia. Biochimica, Fisiologia, Statistica, Scienza del comportamento (tradotto letteralmente da Behavioral Science: per gli italiani, significa piuttosto etica), Microbiologia, Farmacologia, Patologia. Le domande sono molto precise e richiedono una conoscenza accurata di ogni argomento: l esame costruito affinch non possa essere superato solo tentando le risposte, non assolutamente raccomandabile quindi di provare l esame, senza uno studio approfondito e mirato. Il risultato viene espresso come pass/fail e mediante uno score: lo score minimo per superare l esame varia a seconda della difficolt dell esame sostenuto (diverso per ogni candidato). Per i test pi difficili, pu essere sufficiente il 40-50% delle risposte corrette per superare la prova; per i test pi facili, anche il 70-80%. Il risultato viene comunicato esclusivamente per posta dopo 6-8 settimane dall esame. Il 50-60% dei candidati non americani e l 80-90% dei candidati americani supera lesame al primo tentativo.

STEP 2

Lo step 2 composto da due parti: il Clinical Knowledge (CK) ed il Clinical Skills (CS). 2

Il primo un esame multiple choice, composto da circa 400 domande, basato sulle stesse regole dello stesso step 1, ma le domande hanno unimpronta essenzialmente clinica, dal momento che sono quasi tutte in realt dei veri e propri casi clinici, descritti in circa 10 righe ciascuno. E un esame che richiede una capacit di concentrazione molto prolungata e una notevole resistenza alla fatica, infatti dura anchesso circa 8 ore, durante le quali si leggono centinaia di casi clinici, in molti casi anche molto ridondanti (vengono descritti per ogni paziente, parametri vitali, anamnesi e storia familiare e solo alcune di queste informazioni sono veramente importanti per rispondere alla domanda). L esame non prevede comunque domande sulla terapia farmacologica, quindi non necessario conoscere dosaggi o protocolli di trattamento. Il CS si tiene esclusivamente negli USA, in particolare in cinque citt (Filadelfia, Atlanta, Chicago, Houston, Los Angeles). Richiede anch esso un giorno solo, ma sempre piuttosto intenso: l esame ha lo scopo di valutare e mettere alla prova le vostre capacit, soprattutto umane, di comunicazione con il paziente, la vostra abilit nel comunicargli le notizie, nel rassicurarlo ed informarlo; insieme a questo viene valutato il vostro inglese, scritto e parlato; le capacit diagnostiche, in questo esame, sono invece sicuramente in secondo piano. L esame prevede 12 incontri con pazienti simulati, dunque attori che fingono di essere pazienti, simulandone molto bene ed in maniera standardizzata i sintomi e talora anche i segni all esame obiettivo (a me, per esempio, capito un caso di cefalea ad esordio acuto e la paziente aveva uno strabismo convergente). Ogni incontro si svolge in un ambulatorio perfettamente attrezzato di ogni strumento necessario per l esame obiettivo (dal martelletto all abbassa-lingua, dal fundoscopio all otoscopio). Bisogna assolutamente trattare il paziente con tutti gli accorgimenti che un paziente americano esige (ad es: chiedergli il permesso per visitarlo, per spogliarlo, scusarsi per le mani fredde ed aiutarlo sempre a rivestirsi): il giudizio dell esame si basa in gran parte proprio su questi elementi. Al termine di ogni visita, che dura 15 minuti, si esce dall ambulatorio e si deve riportare in 10 minuti (su carta o su computer), l esame obiettivo, l anamnesi completa, la diagnosi differenziale (un massimo di 5 ipotesi, a partire dalla pi probabile ) ed il work up diagnostico proposto. I casi clinici sono essenzialmente di medicina di base (ad es, cefalea, dolore toracico, dispnea, mal di schiena, dismenorrea), quindi non sono quasi mai problemi diagnostici complessi e non ci sono pi patologie compresenti o al massimo si correlano in maniera molto intuitiva (es cefalea in iperteso). Bisogna avere una buona conoscenza dell inglese, ma non necessariamente perfetta: io ho sostenuto l esame senza mai aver lavorato in un paese di lingua anglosassone; da questo punto di vista i pazienti simulati sono inoltre molto collaborativi: parlano un buon americano e molti di loro si sforzano di scandire chiaramente le parole. Per quanto riguarda l inglese scritto, bisogna imparare il loro modo di scrivere le anamnesi: molto sintetico e fatto di molte abbreviazioni (con cui si entra comunque facilmente in confidenza). 3

Durante tutto l esame, il vostro operato viene registrato da telecamere abilmente nascoste negli ambulatori ( impossibile notarle durante la prova) e osservato da degli osservatori posti dietro un vetro a specchio (anche in questo caso non si nota la presenza di nessuno).

Dopo aver completato lo step 1 e lo step 2, si ottiene la certificazione dall ECFMG: ci significa poter iscriversi ad una scuola di specializzazione (residency) e dunque poter esercitare solo sotto supervisione. Per l esercizio della professione in totale autonomia necessario superare anche lo Step 3.

STEP 3

E un esame computer- based, che si sostiene solo negli USA, ma in moltissime citt distribuite su tutto il territorio. La durata dell esame di due giorni: il primo giorno si rispondono alle usuali domande a risposta multipla, che per in questo esame sono basate essenzialmente sulla terapia: dunque sempre casi clinici, ma la domanda richiede buone conoscenze di gestione clinica del paziente e della terapia. I temi di maggiori interesse sono sempre quelli della medicina di base: ipertensione, diabete, pneumopatie croniche, ma anche HIV e problematiche ginecologiche ed ostetriche. Il secondo giorno si deve rispondere ancora a circa 200 domande a risposta multipla: in questo caso le domande sono in gran parte di etica e tipicamente piuttosto vaghe nella formulazione (vertono, ad esempio, sulla gestione dei malati terminali, sulla comunicazione delle informazione, sulla capacit di decisione e sull autonomia decisionale dei minori in ambito sanitario); oltre a queste domande, si devono affrontare 9 casi clinici simulati al computer: per ogni caso clinico vengono fornite brevi notizie cliniche ed anamnestiche sulla base delle quali bisogna impostare una certa terapia. Ad ogni scelta/trattamento da voi compiuto, il paziente ha una certa risposta (migliora, peggiora, si lamenta ecc) e si procede cos nella gestione clinica fino a che il caso non termina (per capire il funzionamento del sistema, il candidato ha a sua disposizione un CD, che viene inviato al momento dell iscrizione all esame). Questa prova viene superata da circa il 90% dei medici americani e dal 60% degli stranieri.

COSTI

L USMLE un esame piuttosto costoso: bisogna infatti tenere conto, oltre che delle spese di iscrizione, delle traduzioni legali, dei trasporti e dei pernottamenti vicino alla sede dell esame oltre

che dell eventuale insuccesso (per cui ogni prova che si ripete, richiede che si ripaghi la spesa di iscrizione).

Step 1 1 $ 660 Step 2 CK $ 660 Step 2 CS $ 1200 + viaggio in USA Step 3 $ 570 + viaggio in USA Penso sia per fondamentale non farsi spaventare dai costi, seppur elevati: se ci si organizza, possibile diluire la spesa anche in 2 anni, rendendola cos meno gravosa.

DOVE STUDIARE, INDIRIZZI UTILI

La preparazione per l USMLE richiede a mio parere un tempo minimo di 5-6 mesi, durante i quali possibile sicuramente lavorare (ad esempio da specializzando, come nella mia esperienza) o, ancora meglio, studiare da studente di medicina, ma necessario uno studio continuativo e molto costante. Non raccomandabile riprendere i libri di testo su cui si studiato durante i corsi universitari: la preparazione richiesta per l USMLE molto schematica, mirata a dei test a risposta multipla e ben poco collegata alla fisiopatologia, ma piuttosto a molto nozione mnemoniche. I libri di testo appositi si possono comprare online (www.Amazon.com). Esistono anche molti siti e forum in cui gli studenti americani si scambiano informazioni utili, ma a volte fuorvianti (es. www.usmle.net). RESIDENCY L iscrizione alla residency (la scuola di specializzazione) necessaria per poter esercitare negli USA dal momento che le specializzazione italiane o europee non sono riconosciute. E da precisare che la specializzazione in Gastroenterologia di secondo livello, il che significa che bisogna prima completare 3 anni di residency in medicina interna e poi altri 3 anni di fellowship in Gatroenterologia. Se si arriva in America gi da specialisti, si pu sperare di ottenere una riduzione 5

della durata della residency da 3 a 2 anni, ma ulteriori riduzioni non sono ammesse.La residency inizia in luglio e le valutazioni per esservi ammessi si svolgono tra dicembre e gennaio (ad es, per iniziare la residency a luglio 2005, si viene valutati tra dicembre 2004 e gennaio 2005). Per poter ottenere la residency, ci sono essenzialmente 2 vie. 1. contatti personali: se avete dei contatti diretti con una certa scuola di specializzazione, si pu ottenere la residency (a differenza dell Italia, non si deve sostenere alcun esame di ammissione, ma dei colloqui con i direttori delle scuole). Questo naturalmente il modo pi sicuro e probabilmente pi semplice per avere accesso al sistema americano, ma i contatti non sono sempre cos facili da costruire. 2. sistema ERAS (electronic residency application system) (www.ecfmg.org/eras): un sistema centralizzato, computerizzato che gestisce le application per la residency inviate da parte di tutti i medici, americani e non. Il procedimento che permette di ottenere una residency (scuola di specializzazione) piuttosto complesso e si svolge per lo pi online: bisogna infatti completare una application piuttosto estesa, con la quale vengono richieste informazioni sul proprio iter di studi, sulle cliniche frequentate, sulle eventuali pubblicazioni ma anche sui propri hobby. Queste informazioni, vanno completate con dei documenti che, in particolare, comprendono: le lettere di referenze (in numero di 4) e la lettera da parte del preside della facolt di provenienza (facoltativa per gli stranieri). Le lettere di referenze devono essere scritte preferenzialmente, ma non necessariamente, da persone con cui avete lavorato (professori e non), le quali devono specificare il grado di conoscenza che hanno di voi e soprattutto quanta esperienza clinica avete (contano anche informazioni apparentemente banali come: sa raccogliere unottima anamnesi oppuresa interagire molto bene con i pazienti). La lettera del preside di facolt facoltativa e la sua stesura pu essere molto difficile per gli italiani (noi infatti non abbiamo nulla di simile): esprime la valutazione sull andamento del corso di studi in maniera matematica ( la medical student performance evaluation), facendo una media dei risultati ottenuti. Gli elementi pi importanti per unapplication di successo a mio avviso, sono: 1. elevato score allo Step 1 e Step 2 2. almeno una pubblicazione scientifica 3. un esperienza di lavoro negli Stati Uniti, anche breve e naturalmente anche solo come frequentatore od osservatore 6

4. lettere di raccomandazione ben costruite sulle vostre qualit e caratteristiche Le application possono essere inviate, sempre tramite ERAS, fino a 10 Universit di vostra scelta: la lista delle scuole presente sul sito stesso di ERAS, ma anche su: www.amaassn.org/ama/pub/category/2997.html. Ogni scuola richiede ai candidati dei requisiti precisi, solitamente non particolarmente restrittivi (a meno che non si tratti di universit come Yale, Stanford o Harvard, dove l accesso agli stranieri, mediante il sistema online, molto limitato e selettivo). Una volta inviata l application, arriva la parte pi difficile: ottenere il colloquio (interview) e sostenerlo con successo. Molti direttori di residency trovano difficile la valutazione del candidato straniero, perch in effetti i background di ciascun candidato possono essere molto diversi, soprattutto nella qualit del lavoro svolto in passato, su cui spesso non riescono ad avere abbastanza garanzie. I colloqui si svolgono nella sede universitaria in questione e sono gli stessi direttori delle scuole a scegliere i candidati tra cui emergeranno i resident effettivi. Bisogna dunque considerare l eventualit di sostenere pi colloqui in citt americane diverse. Al termine dei colloqui, non si ha la risposta ufficiale, ma pu essere comunicato se avete un abuona probabilit di poter diventare dei resident. THE MATCH Una volta sostenuti i colloqui bisogna attenderne l esito ufficiale, ma c una complicazione: le scuole non possono semplicemente scegliere i loro candidati preferiti, perch in realt scuole e candidati devono essere ben appaiati (The Match), ossia i candidati devono corrispondere effettivamente alla richieste della scuola e viceversa ogni candidato deve redigere una lista delle scuole preferite. Un sistema automatizzato fa dunque corrispondere scuole e candidati secondo le loro preferenze ed assegna cos ogni candidato ad una certa scuola. I risultati poi di tale selezione vengono comunicati circa a Marzo.

IL VISTO DI IMMIGRAZIONE Ogni cittadino che voglia lavorare negli Stati Uniti ha bisogno di un visto:le 2 tipologie di visti maggiormente impiegate in questa circostanza sono il J-visa e l H-1B visa. In entrambi i casi, essi vengono richiesti per il resident dalla scuola di specializzazione stessa dove stato ammesso e ciascuna scuola sceglie il tipo di visto da rilasciare. 7

1. J-visa: questo visto permette il completamento della residency o della fellowship, per una durata massima di 7 anni. Dopo questo periodo, obbligatorio tornare nel proprio paese dorigine per un periodo minimo di 2 anni, dopo i quali si pu cercare di ottenere un altro visto. Il presupposto di tale visto che esso viene emesso allo scopo di ampliare e migliorare le conoscenze di un laureato straniero, il quale poi deve portare tale bagaglio culturale anche nel suo paese d origine.Esiste un modo per evitare la necessit di tornare nel proprio paese d origine: lo stato americano infatti, offre in alternativa, la possibilit di esercitare come medico in aree definite underserved degli Stati Uniti, ossia con carenza di personale medico, e spesso sono aree poco richieste e poco sviluppate. Solitamente il J1 visa viene rilasciato molto rapidamente, ma un visto piuttosto limitante, essendo di fatto solo un training visa, che dunque non permette di esercitare la professione medica autonomamente. Se dunque progettate di rimanere a lungo negli Stati Uniti, anche come professionisti, dovete cercare di ottenere il visto H1B. 2. H-1B visa: i requisiti per ottenere tale visto sono: Certificazione ECFMG Superamento Step 3 Possedere una training license (questa si ottiene in circa 3 settimane, dopo il Match). L application per l H1B pu richiedere 2-3 mesi per lottenimento del visto, a meno che il datore di lavoro non sia disposto ad avviare una procedura rapida per il candidato, pagando per 1000 $ con la quale il visto si ottiene in circa 2-3 settimane. Le informazioni riguardanti i visti possono naturalmente subire frequenti modificazioni e richiedono anche costante aggiornamento individuale.

TESTI PER LA PREPARAZIONE DELL USMLE 1. First AID for the USMLE Step1 by Vikas Bhushan; Tao Le (testo di teoria) 2. Appleton & Lange Practice Tests for the USMLE Step 1 Practice Tests by Joel S. Goldberg (domande a risposta multipla con spiegazione di tutte le risposte) 3. Step-Up: a high-yeld, systems-based review for the USMLE Step1 Exam revised reprint by Edmund A. milder, Adam J. Mirachi, Samir Metha. (testo di teoria) 4. First AID for the USMLE Step 2 by Tao Le, Vikas Bhushan, Chirag Amin (testo di teoria) 5. Appleton & Langes Practice Tests for the USMLE Step 2 by Joel S. Goldberg (domande a risposta multipla) 6. Mastering the OSCE-CSA by Jo-Ann Reteguiz, Beverly Cornel-Avendano (testo di teoria sulle simulazioni di casi clinici) 7. NMS- review for the clinical skills assessment exam by Erich A. Arias (testo di teoria sulle simulazioni di casi clinici) 8. First AID for the USMLE Step 3 by Tao Le, Vikas Bhushan, Patrick OConnell, Murtuza, Ahmed (testo di teoria)

9. Kaplan Medical USMLE Step 3 Qbook (Kaplan USMLE Qbook) by Kaplan Medical (domande a risposta multipla) 10. Blueprints Computer-based case simulation review: USMLE Step 3 by Carter E. Wahl (strategie per superare i CCS al computer).

SITI UTILI USMLE www.usmleworld.com (simulazioni di test con spiegazione delle risposte, a pagamento) www.kaptest.com (simulazione di test con spiegazione delle risposte, a pagamento) www.usmlenet.com (sito non commerciale, con informazioni fornite dagli studenti) RESIDENCY www.ecfmg.org Educational Commission for Foreign Medical Graduates www.usmle.org United States Medical Licensing Examinations www.aamc.org/audienceeras.htm Electronic Residency Application System www.nrmp.org The National Residency Matching Program www.aamc.org American Association of Medical Colleges (Coordina ERAS e NRMP). www.fsmb.org Federation of State Medical Boards www.facs.org/residencysearch/position/position.html American College of Surgeons (guida per la residency in chirurgia) www.abim.org American Board of Internal Medicine

www.ama-assn.org/ama/pub/category/2997.html FREIDA online (lista esaustiva delle residency disponibili). www.acponline.org/residency/ American College of Physician's Online Residency Database www.usnews.com/usnews/health/best-hospitals/tophosp.htm U.S. News and World Report Listing of Best Hospitals ( ranking degli ospedali americani per stato e specialit) http://medicalresident.net/ MedicalResident (sito non commerciale con informazioni utili fornite da altri resident). IMMIGRAZIONE www.international.duke.edu Duke University's site (visti di immigrazione e green card per i medici) www.shusterman.com Shusterman's Immigration site www.visalaw.com (informazioni aggiornate sull immigrazione) http://uscis.gov/graphics/index.htm US Bureau of Citizenship & Immigration Services www.isn.org Immigration support network (vi partecipano persone che vogliono condividere la loro esperienza sull immigrazione negli USA).

Valentina Medici vmedici@libero.it

update 7 settembre 2005

Sull autore Mi sono laureata nel luglio 2000 presso l universit di Padova in Medicina e Chirurgia e Specializzata nel Dicembre 2004 presso la stessa universit in Gastroenterologia, dopo aver trascorso un anno dedicato alla ricerca di base sulle malattie infiammatorie croniche intestinali presso l universit di Kiel in Germania. I miei principali interessi, sia clinici che di ricerca, sono le malattie infiammatorie croniche intestinali e la malattia di Wilson
(www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Tra il 2004 ed il 2005 ho ottenuto la certificazione

ECFMG.

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