Centro Psicolgico UAHC Grupo de Formacin en Psicoterapia de pareja Prof.

Mara Elena Gorostegui

Declogo de terapia de pareja y sexualidad

1. El tema de la sexualidad puede surgir como motivo de consulta especfico o al interior de una consulta de pareja por otros motivos. Los pedidos son diferentes en la consulta especfica por sexualidad, pero en general, las parejas esperan un alivio de los sntomas especficos. Cuando el tema surge a propsito de la terapia de pareja ellas esperan que el enfoque teraputico considere los aspectos relacionales. Si bien los terapeutas debemos considerar tanto los aspectos sintomticos como relacionales, es importante no olvidar el pedido original y ser consecuentes con esto en las intervenciones teraputicas realizadas. Considerar este aspecto es fundamental para construir una adecuada alianza teraputica. Se considerar aqu especficamente las relaciones entre las disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se considerarn los aspectos orgnicos (no obstante es necesario recalcar la necesidad de descartar cuadros orgnicos relacionados, a travs de una interconsulta mdica). Tampoco se tratarn aqu ni las causas secundarias a frmacos, ni el tratamiento farmacolgico de algunas disfunciones. Para dichos temas, referirse a la biografa complementaria (A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales, Ed. AM, Cap. 4, 2000). 2. La consulta por motivo de disfunciones sexuales implica una situacin difcil para las parejas toda vez que el tema pertenece a mbitos profundos de la intimidad a veces hasta para la misma pareja. As como la alianza teraputica se construir considerando las metas y planes comentadas en el punto anterior, ser necesario tambin considerar una adecuada construccin del vnculo teraputico. Es necesario ser cuidadoso respecto de la oportunidad de indicar tareas sexuales. Algunos de los abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicadas precozmente antes de la construccin de un adecuado vnculo teraputico o sin considerar los modos de ser y las variables socioculturales y educacionales de las parejas. 3. Para el tratamiento de los problemas sexuales en Terapia de Pareja es necesario integrar los aspectos relacionales y especficamente sexuales del problema. Es necesario considerar la descripcin de la pauta relacional, la atribucin de significados, el clima emocional, los sentimientos y los marcos de creencias. Los temas relevantes a considerar seran: la sexualidad, intimidad, diferenciacin, poder, ciclo vital y patrones de apego. 4. La cuestin de la sexualidad: La respuesta sexual humana consta de a lo menos tres fases; el deseo, la excitacin y el orgasmo. En relacin a este modelo el DSM IV ha calificado las disfunciones sexuales en los siguientes grupos: Trastornos del deseo sexual Deseo sexual hipoactivo, caracterizado por la ausencia o deficiencia de fantasas sexuales o la ausencia o deficiencia de deseos de actividad sexual. Existe poca motivacin para buscar la estimulacin sexual y baja frustracin ante la privacin de un contacto sexual. Aversin sexual, cuya caracterstica fundamental es la aversin activa del contacto sexual genital con una pareja. La persona sufre ansiedad o miedo a la hora de iniciar un contacto sexual.

Trastornos de la excitacin sexual Trastornos de la excitacin sexual en la mujer, en la que existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta de lubricacin vaginal hasta la terminacin de la actividad sexual. Trastorno de la ereccin en el varn, caracterizado por la incapacidad para obtener y mantener una ereccin hasta el final de la actividad sexual. Trastornos del orgasmo Trastorno del orgasmo femenino, definido como la ausencia o el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitacin adecuada. Trastorno del orgasmo masculino, caracterizado por la ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitacin adecuada (eyaculacin retardada). Eyaculacin precoz, considerada como la eyaculacin en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante, o poco tiempo despus de la penetracin, y antes que la persona lo desee. Trastornos del dolor Dispaurenia, consiste en la aparicin de dolor en los genitales asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres. Vaginismo, es la aparicin de espasmos involuntarios en la musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el coito.

Estos trastornos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la actividad sexual o secundarios, si han aparecido tras una actividad sexual normal. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a alguna forma de estimulacin, de situaciones o parejas sexuales, o situacionales cuando se limita a alguna forma de estimulacin, situacin o pareja. Las causas pueden ser psicolgicas, mdicas y combinadas. El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la pareja, se intentan soluciones que fracasan aumentando la ansiedad, puede haber culpabilizacin mutua, angustia anticipatoria, evitacin de las relaciones sexuales, distanciamiento y sentimientos de soledad. Los tratamientos centrados en la sexualidad provienen de los modelos conductuales. Se plantea psicoeducacin, focalizacin sensorial progresiva de zonas erticas, evitacin del coito y prescripcin de tareas especficas para cada disfuncin (Master y Jonson,1970). Otros enfoques agregan a lo anterior elementos psicodinmicos para resolver conflictos ms profundos de los individuos (Helen Kaplan, 1974, 1979). Finalmente hay modelos que integran a lo anterior intervenciones para mejorar la comunicacin de la pareja y ciertas pautas disfuncionales y dificultades del rol de gnero que perpetan la disfuncin (Lo Piccolo, Friedman 1983). 5. La cuestin de la intimidad: La dificultad para tratar ciertos cuadros, la existencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad para tratar los trastornos del deseo ha llevado a buscar nuevas perspectivas teraputicas. A poco andar en el tema de los trastornos del deseo se ha observado que existe una gran relacin entre dicho trastorno y dificultades relacionales. La queja habitual de las parejas es la falta de comunicacin. Es un problema de comunicacin eficaz lo que distancia a las parejas?. Parece ser que ms que una incomprensin o confusin de los contenidos de la comunicacin, existe una clase de interaccin que lleva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad.

Cuando se dice clase de interaccin hay que referirse al proceso, con sus aspectos relacionales, semnticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad son en algn sentido metforas isomrficas de lo que ocurre en un mbito ms global de la relacin, esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo no se manifiesta en la interaccin emocional (slo me buscas cuando tienes deseo), sentimientos de falta de acogida, de aceptacin (al rechazarme siento que no te gusto, que no me quieres) , de no ser necesitado(a) (no te interesas por m, te preocupas solo de ti) , temor a la cercana, evitacin de la cercana, sentirse invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que empiezas a acercarte, cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algn momento me enfro, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy) , dificultad para poner el conflicto en la relacin, distanciamiento y sentimientos de soledad (no podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la prxima relacin terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando en unos extraos, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo/a). Todas estas voces hablan de los dilemas del s mismo y del otro, esto es, de la distancia/proximidad y de la fusin/autonoma. La palabra intimidad proviene del vocablo latn intimus, que significa interior o recndito. En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto, profundo o privado. Las parejas se refieren constantemente a la necesidad de intimidad, de que la relacin ha perdido intimidad, incluso con frecuencia las personas se refieren a la relacin sexual como tener intimidad. Los terapeutas promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diagnosticamos su falta. Pero qu es la intimidad? Llaman la atencin las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto de intimidad. Biddle (1976) refiere que la intimidad requiere de amplitud (en la actividades compartidas), apertura (apertura del s mismo) y profundidad (apertura del s mismo sobre aspectos ms escondidos y distintivos de la persona). Keifer (1977) agrega adems la necesidad de prominencia, esto es, que la relacin de intimidad es ms relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existira la necesidad de cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional (cuidados) y conductuales (comodidad con la cercana y el contacto fsico), Kiefer (1977). El concepto que ha generado ms inters es el de apertura del s mismo, esto es exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una relacin de confianza con otro presente, en un clima emocional de empata, validacin, contencin y aceptacin. Esta concepcin de la intimidad puede generar algunas controversias, por ejemplo la cuestin de la reciprocidad y la equidad. Es necesario para la intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del smismo? Tal vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de contencin. Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustracin, al no igualarse estas aperturas? En una apertura del propio smismo ante otro, Qu es ms relevante, el encuentro con la propia naturaleza del smismo o la validacin de ste por el otro? La constante necesidad de validacin y empata por parte del compaero, contribuir al desarrollo y evolucin de una relacin de pareja? La intimidad no es slo el compartir sentimientos y fragilidades en un ambiente emptico, tiene que ver ms profundamente con la construccin de la identidad del smismo. Tal vez lo ms valioso de la intimidad en una relacin de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en un ambiente de confianza, tal vez no en un contexto incondicional y no

siempre emptico, pero s en un ambiente emocional donde el s mismo es aceptado como legtimo. Veamos el siguiente ejemplo. Una pareja est en la cama a la maana siguiente de haber hecho el amor la noche anterior. La esposa se abre emocionalmente y comenta lo plena y satisfactoria que fue la relacin. El esposo en su mundo interno siente que no fue as. Ambos estn ante un dilema. Si el esposo comenta su parecer, la esposa puede sentirse herida y rechazada y puede sentir que tal vez ella no estuvo tan bien como pensaba y en algn sentido lo desilusion. La esposa desconfa entonces de sus propias percepciones. Otra posibilidad es que la esposa confe en sus vivencias y se pregunte y preocupe de que tal vez para l algo no est funcionando y le comente cunto lamenta lo que ocurre y lo que le preocupa que tengan estas distintas percepciones. Para el esposo, por otro lado, el dilema es, si no le dice sus vivencias para no herirla, no podr contactarse consigo mismo en presencia de ella, para conocer ms profundamente que le ocurri y el conflicto queda encubierto. Si esto se repite, la distancia y la dificultad para hablar ser cada vez mayor, la sexualidad generar angustia y la pareja estar cada vez ms confundida. El comentar las vivencias ser cada vez mas difcil tambin por el hecho que ella sentir que ha sido en cierto sentido traicionada por l al negarle la informacin. Paulatinamente podra irse perfilando en ella la sensacin de desvalorizacin, de no servir para la cama con una progresiva disminucin del deseo y en la sensacin que las dificultades que l tiene se deben a ella. Despus de un tiempo ellos podran consultar por que ella no tiene deseos sexuales. Este ejemplo nos lleva a diferenciar un elemento fundamental en la intimidad: la intimidad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a s mismo. La intimidad para ser validado por el otro lleva implcita la prdida de la autonoma emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interaccin llevar a la pareja a vivir en los temores a la cercana, al miedo al abandono, a la fusin y al control y posteriormente a la evitacin y la lejana emocional. Estos elementos puestos en el mbito de la sexualidad configuran los principales componentes de los conflictos de la funcin sexual. Las parejas en conflicto aprenden que evitando la sexualidad evitan una cercana emocional, es decir, un enfrentarse con los temores del s mismo. La disociacin entre una intimidad emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual trata de mantener la ilusin de una relacin sin mayores problemas salvo el sexual. La distincin entre caricias tiernas y sexuales es una manifestacin concreta de lo anterior, ya que slo se puede tolerar un nivel de exigencias de intimidad, si la sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoayuda o de difusin masiva enfatizan los aspectos de la regie de la sexualidad. Esto es, ambientes romnticos, lencera sugerente, aceites, variedad y preferencias distintas y posicionan a la monotona, la rutina y al aburrimiento sexual como la causa de las dificultades. Los consejos en s no son errneos pero pertenecen a un nivel lgico ms simple. Aconsejan estimular las preferencias y las fantasas ms profundas, pero el despliegue de stas implica la confrontacin consigo mismo, con la identidad del s mismo, pero tambin con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de proteccin ante la emergencia ante el otro de un s mismo al que se le teme. Por otro lado la intimidad para validarse a s mismo, implica la confianza de abrir el s mismo ante otro para conocer la propia identidad y conflictos, la autonoma de hacerse cargo de ello ante otro que da la necesaria contencin para la intensidad de esta exposicin ante s mismo. El resultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es posible evolucionar y crecer. En el corto plazo, la validacin por el otro puede satisfacer las necesidades ms infantiles de confirmacin y dependencia, pero a la larga los roles se

rigidizarn y la relacin se tensar por la frustracin de no encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la validacin del s mismo es difcil y dolorosa, pero ser el recurso con qu contar cada miembro de la pareja para desarrollar una relacin amorosa enriquecida y una sexualidad plena. El tipo de intimidad (centrada en el otro o en s mismo) est determinada fundamentalmente por el nivel de diferenciacin de los miembros de la relacin. 6. La cuestin de la diferenciacin: la teora de Bowen sobre la diferenciacin nos permitir comprender las encrucijadas de la intimidad de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexin emocional y de individualidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluir a travs de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, familias y parejas y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusin habitual es confundir la individualidad y la conexin emocional como si fueran opuestos, donde la autonoma es vivida como un abandono. La diferenciacin pertenece a un nivel lgico distinto que contiene a la individualidad y a la conexin emocional.

TABLA 1. Esquema de la diferenciacin

Diferenciacin

Individualidad

Conexin emocional

Bowen plantea que las personas tienen distintos modos de diferenciacin. Los bajos niveles de diferenciacin se ven en personas con una falta de un s mismo propio y desarrollado que tienden a establecer relaciones dependientes emocionalmente, con ansiedad ante la distancia / separacin, temor a la cercana y ambivalentes ante los vnculos profundos. Se debaten entre las necesidades de dependencia para construir un smismo desde el otro y el temor al abandono por un lado y el temor a la fusin y control por el otro. Las relaciones de pareja establecidas sern ambivalentes, fusionadas y dependientes. La vivencia de la sexualidad fluctuar entre la distancia y la evitacin y una dependencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con un alto nivel de diferenciacin podrn integrar las necesidades de individualizacin y conexin emocional. Podrn tener autonoma y profunda conexin emocional centrados en una intimidad donde la apertura del s mismo estar centrada en la posibilidad de conocerse a s mismo en presencia del otro, en un vnculo de confianza y legitimidad. La autonoma no ser vivida como un abandono y habr movilidad y flexibilidad en los roles de contencin emocional. Ser una relacin basada en el crecimiento del s mismo y en la generosidad, ms que en la dependencia y la equidad (sin que estas caractersticas en s sean negativas, pero deben estar contenidas en el

nivel recursivo superior de la diferenciacin). La sexualidad podr ser abierta, permitir explorar la profundidad de las fantasas y vivir la cercana sin un temor a la dependencia, a la fusin y al abandono. Bowen plantea que el nivel de diferenciacin de los individuos est determinado por los procesos de individuacin en la familia de origen y que el estilo de diferenciacin se transmitir familiarmente. Plantea adems que las personas se emparejaran en un mismo nivel de diferenciacin. As enfocado el problema, las crisis de pareja se generaran cuando el nivel de diferenciacin en s mismo no podra dar cuenta del crecimiento de la relacin, o cuando un miembro de la pareja se diferencie ms que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (duelo, proceso teraputico). La intimidad comenzara a ser ms peligrosa, la ansiedad aumentara y probablemente la pareja se calibrara bajando la proximidad en la sexualidad a travs de una disminucin del deseo o de la aparicin de una infidelidad. En la tabla 2 (en Anexos) tenemos una sntesis de lo planteado. Las personas con bajo nivel de diferenciacin provienen de familias de origen con bajo nivel de diferenciacin. Son familias donde la autonoma es vivida como abandono y la diferenciacin genera grandes ansiedades, los lmites son difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de crecimiento de sus miembros rigidizan an mas las ya rgidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no se casan psicolgicamente. A veces este no casamiento es explcito y hay conflictos abiertos con la familia de arigen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta a travs de una disfuncin sexual, ms frecuentemente, vaginismo o una inhibicin global del deseo. 7. La cuestin de los trastornos del poder y las jerarquas incongruentes: Uno de los mbitos que genera ms dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden ser muchos: educacin de los hijos, finanzas, sexualidad) pero todos comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro acte y sienta como l o ella quiere. Fue Jay Haley en los inicios de la escuela estratgica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los problemas del poder y las jerarquas en las relaciones de parejas. Siguiendo los planteamientos de Gregory Bateson sobre las pautas de funcionamiento simtrico y complementario en las interacciones de familias y parejas, observamos que hay parejas que interactan simtricamente, es decir ambos tratan de imponer su posicin respecto de algo, generndose una escalada de intentos de afirmar la posicin. En otros casos la pareja tendr una actitud complementaria, es decir, ambas posiciones se integran para lograr una salida compartida a determinada situacin. En una complementariedad flexible ambos miembros se turnan el rol de activo y pasivo en los diferentes mbitos de la relacin. Si los roles permanecen inamovibles se producir una complementariedad rgida, donde la jerarqua es absoluta y reside slo en uno de los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio genera que tarde o temprano surjan jerarquas incongruentes (Madanes 1976), esto es, que el miembro ms pasivo genera una actitud de resistencia pasiva centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerrquicos del ms activo o poderoso, el cual intentar ejercer el poder y denunciar el boicot del pasivo, boicot que este ltimo no reconocer. Muchos sntomas, como problemas de sexualidad, dolores funcionales, incompetencias

financieras, abuso de alcohol e infidelidades pueden ser parte de una jerarqua incongruente. Para un adecuado funcionamiento se requiere que la pareja tenga la suficiente flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simtricas. Se podrn abrir los conflictos y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar complementariamente para construir acuerdos e integrar recursos. Las parejas que rgidamente perpetan y congelan los roles, se mantienen en pautas de funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido estos funcionamientos rgidos son una manera de mantener a raya conflictos ms profundos y amenazantes relacionados con el temor a perder el control o tener que jugar roles que estn ms negados, como son las necesidades de dependencia y los temores a tener roles ms activos en la relacin. As las disfunciones sexuales pueden quedar integradas al interior de pautas disfuncionales del poder. 8. La cuestin del ciclo vital: Conceptuar las relaciones de pareja y su sexualidad a travs de un curso longitudinal a travs de la vida puede ser de utilidad clnica, ya que orienta hacia el tipo de tarea y la naturaleza de la crisis de cada etapa. En el curso de la vida de pareja la sexualidad podr tener distintas evoluciones. En algunas oportunidades la pareja se diferenciar, madurar y su sexualidad ser cada vez ms plena y profunda. En otras oportunidades la sexualidad quedar atrapada en la dependencia, el temor a la intimidad, la evitacin de la sexualidad por angustia, la inhibicin del deseo y la soledad. Podrn aparecer diferentes disfunciones sexuales y veces para evitar el conflicto y la intimidad excesiva, una infidelidad. Las crisis vitales de transicin de una etapa a otra y los eventos no normativos (enfermedad, duelos, cesanta) pondrn a prueba la estructura de la relacin y la sexualidad. Las parejas inmaduras y dependientes entrarn en crisis, tal vez severas. Las parejas diferenciadas probablemente tienen una estabilidad en el tiempo y podrn resistir las crisis con ms recursos, pero tambin es posible que exista un punto de quiebre y la sexualidad podr verse afectada. El tipo de consulta ser diferente segn la etapa del ciclo vital de la pareja. Si existen algunos aos iniciales antes de tener hijos, son frecuentes las consultas por inhibicin del deseo, vaginismo o eyaculacin retardada, probablemente por dificultades en la diferenciacin con la familia de origen o dificultades relacionadas con el mbito del compromiso con la relacin. Son frecuentes tambin aqu las consultas por eyaculacin precoz relacionadas ante la angustia por la fusin o por inexperiencia en relaciones sexuales estables, donde ms bien la sexualidad anterior era casual o masturbatoria. El nacimiento del primer hijo produce una crisis importante en la mayora de las parejas y en la inmadura sta puede ser severa y la sexualidad tener una profunda y prolongada inhibicin del deseo. El embarazo, parto y crianza producen disminucin de la libido, sentimientos de exclusin e importantes cuestionamientos sobre la identidad del s mismo (asumir el rol de madre, diferenciacin de la propia madre, asumir rol de padre). sta es la primera gran crisis de la relacin y donde existen mayores probabilidades de que la crisis termine en una separacin. Los sucesivos nacimientos posteriores pueden reeditar la crisis pero en general no son tan profundas. A los 16 o 17 aos de matrimonio o alrededor de los 40 o cuando hay hijos adolescentes se producen importantes crisis de identidad en la pareja y en sus miembros. Es una poca de redefinicin y resignificacin del vnculo de pareja. Aparece inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional, trastornos del orgasmo y vaginismo. Las infidelidades para evitar las crisis y la intimidad

son relativamente frecuentes. La partida de los hijos puede producir un retorno a niveles de satisfaccin marital previos a la crianza con un reencuentro en la sexualidad, siendo sta ms madura y satisfactoria o puede producirse una imposibilidad de convivir con una relacin vaca y con gran sentimiento de soledad. Es posible que aqu se produzca una intensa disminucin del deseo. Existe en esta etapa la necesidad de enfrentar el envejecimiento corporal y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario considerar aqu la alta frecuencia de cuadros depresivos y su importante influencia en la sexualidad, tanto por los sntomas depresivos mismos como por las reacciones adversas de los antidepresivos. Un resumen de la sexualidad y el ciclo vital se observa en la Tabla 3 (en Anexos). 9. La cuestin del apego: La teora del apego es una de las ms importantes teoras sobre las relaciones amorosas adultas. Bowlby (1969) defini el apego como un tipo de vnculo especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vnculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir funciones tales como; bsqueda de proximidad (mantener un contacto con la figura de apego), creacin de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploracin), creacin de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bienestar y proteccin) y protestar ante la separacin (resistencia a la separacin). La separacin fsica y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, bsqueda, depresin y finalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados mutuos y la sexualidad se consideran hoy tambin como parte del apego. El estudio de la representacin mental que adultos tenan de sus experiencias de apego se han estudiado a travs de la Adult Attachment Interview (AAI) (George y cols., 1985) donde se le pregunta a individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de individuos, en la misma lnea que la SST. Los individuos seguros son flexibles, reflexivos, conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos especficos, valoran las experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus padres y estn conscientes de cmo esas experiencias han influido en su vida adulta. Los individuos desapegados presentan dificultad para encontrar recuerdos de la niez, tienen dificultad para expresar afectos, desvalorizan la importancia de esas relaciones en la vida adulta y presentan representaciones idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los individuos preocupados presentan recuerdos especficos, pero son invadidos por intensos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una comprensin coherente de las relaciones con sus padres durante su infancia y presentan intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrn desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma. Los conceptos hasta aqu comentados se refieren a apego en las relaciones cercanas en la infancia pero qu pasa con las relaciones adultas, especficamente en las relaciones de pareja? Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales, es decir, uno es la figura de apego y el otro es el nio que depende. En las relaciones adultas de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de apego bidireccional. En una relacin ideal cada miembro tolerar moverse flexiblemente de una

posicin de dependencia a una de apoyo. Esta naturaleza dual del apego en las relaciones amorosas adultas se ha llamado apego complejo. Desde la conceptualizacin de apego complejo y de las categorizaciones descritas a travs de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en las parejas, como se observa en la Tabla 4 (en Anexos). Podemos observar que existe cierta correlacin entre tipo de apego, tipo de intimidad y nivel de diferenciacin. As los sujetos con apego seguro podrn establecer relaciones ms diferenciadas, con una intimidad basada en la validacin del s mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. La sexualidad tendr una profunda intimidad sexual y se desplegar ms bien en relaciones con compromiso. En los apegos inseguros, habr ms angustia de fusin en la intimidad sexual o distanciamiento e inhibicin del deseo ante una intimidad que se hace insoportable. Sern ms probables las relaciones causales y puede haber escisin entre el contacto fsico relacionado con la ternura y aquel relacionado con lo ertico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes son los que menos probablemente se involucrarn en un encuentro sexual. En la Tabla 5 (en Anexos) se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empricas sobre los tipos de apego y las caractersticas de la sexualidad de los individuos. 10. La organizacin de la terapia: consideraciones a tener en cuenta respecto de la terapia de pareja y la sexualidad en parejas consultantes, ya sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones sexuales) o no. No se considerar el tratamiento individual de los trastornos de la sexualidad ni los tratamientos orgnicos de las disfunciones sexuales. Las disfunciones sexuales tienen causas orgnicas, psicolgicas y por uso de frmacos. El peso de cada variable es difcil de determinar y vara segn la disfuncin. Por ejemplo en un nmero considerable de pacientes con disfuncin erctil la causa es orgnica, en cambio en la eyaculacin precoz en general la causa es psicolgica. Complica la situacin que a veces hay pacientes que combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros depresivos tienen el deseo inhibido como parte de la sintomatologa depresiva, los antidepresivos usados pueden inhibir la excitacin y adems existe una alta asociacin entre problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una disfuncin sexual pedir una evaluacin mdica, chequear la presencia de cuadros psiquitricos y evaluar la posible influencia del uso de frmacos. 10.1. El motivo de consulta: La consulta comienza ya en el llamado telefnico, es aconsejable que a la primera consulta asistan ambos miembros de la pareja. Es posible que un problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es as, deber realizarse un re jeraquizacin de los focos de la terapia. Si el foco de la sexualidad queda en primer lugar ser necesario entonces incorporar a la pareja a la terapia o derivar el tratamiento de la dificultad sexual de la pareja a otro terapeuta. Sin embargo, si la peticin de ayuda para dificultades sexuales surge en la primera llamada telefnica en una persona con pareja estable, en general es aconsejable proponer una consulta en pareja. Tener una primera consulta slo con un miembro de la pareja es una seal del quiebre de la intimidad y las confianzas y es necesario estar alerta que la revelacin de secretos en esa sesin hara imposible que el mismo terapeuta, en el futuro conduzca una probable terapia de pareja. Esto ltimo debe ser explicitado en esa primera sesin, as como en cualquier sesin individual que se tenga posteriormente con

los miembros de la pareja, esto es, que a criterio del terapeuta la informacin de las sesiones individuales es abierta. Una distincin importante a hacer es diferenciar aquellas parejas en que el motivo de consulta es sobre la sexualidad y el foco est puesto en alguno de ellos, las que el motivo de consulta es la sexualidad y el foco est puesto en lo relacional y aquellas parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la sexualidad surgi en el transcurso de la terapia. La importancia de esta distincin radica en dos hechos relevante para el tratamiento, el foco teraputico y la construccin de lo relacional. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta primario es sexual es importante no desor el pedido y si el enfoque del conflicto es lineal ser necesario invertir tiempo en la terapia en construir la naturaleza relacional del sntoma. 10.2. La primera consulta:

La primera consulta se guiar por los patrones habituales de una primera consulta de pareja, esto es: Conocer cmo la pareja construy la consulta. Cul es el motivo de consulta de cada uno de los miembros de la pareja. Conocer la descripcin del problema de cada uno de ellos: Desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario o secundario), Si slo ha ocurrido con la pareja actual (para evaluar si el trastorno es generalizado o situacional). Identificar la pauta relacional. Establecer las atribuciones de significados y las creencias. Determinar el tipo y la naturaleza del clima emocional. Explorar la naturaleza del vnculo, las caractersticas del apego y el nivel de diferenciacin (a veces es necesario ms de una sesin para estas especificaciones). Conocer los lados fuertes y los recursos de la pareja. Establecer hiptesis y planificar el tratamiento. 10.3. Las primeras tres sesiones:

Los objetivos de estas primeras tres sesiones son: recopilar informacin, establecer la alianza teraputica y realizar las primeras intervenciones. En estas sesiones ser necesario explorar: emocional. La historia del sntoma. Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional. Especificar la pauta con su atribucin de significados, creencias y clima Conocer las soluciones intentadas. Determinar historia y diferenciacin de la familia de origen. Conocer el nivel de compromiso e intimidad de la relacin. Explorar las pautas de apego de los cnyuges.

Conocer la existencia de ofensas (infidelidad, maltrato, traicin de lealtades respecto de la familia de origen). Explorar la naturaleza del poder y las jerarquas incongruentes en la relacin. Establecer la naturaleza de los cuidados mutuos y las legitimidades del otro.

Estas tres sesiones ayudarn a establecer una adecuada alianza teraputica. Esto es co crear con la pareja un clima de empata y validacin, establecer focos de trabajo y ser coherente con el mtodo empleado. La varianza del cambio teraputico est establecida fundamentalmente por factores de los pacientes (45%) (estructura personal e historia de la relacin), calidad de la alianza teraputica (35%) y tipo de tcnicas usadas (20%). En los estudios de resultados de psicoterapia no se ha demostrado la superioridad de un tipo de terapia sobre otras, pero s es importante la coherencia y estabilidad de los recursos del terapeuta, esto es que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se mantenga estable en el tiempo. A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas teraputicas. 10.4. El perodo intermedio de la terapia:

a. La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad.La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad se realiza en tres niveles: disfuncin. Las emociones. La focalizacin sensorial. Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada

Las emociones Un elemento emocional comn a todas las disfunciones es la presencia de angustia. La pareja en general ha convivido con el problema durante tiempos prolongados y cada nuevo intento de sexualidad est precedido de angustia anticipatorio, ya sea por angustias de rendimiento, frustracin, rechazo, o temor a que la pauta de fracaso, frustracin y enojo se repita. As una de las primeras indicaciones ser prohibir el coito y/o las pautas que generen angustia anticipatorio. Esta indicacin se enmarca dentro de la prescripcin de paradojas del enfoque estratgico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y rendimiento experimentan gran alivio. Otra emocin presente con gran frecuencia, sobre todo ante la presencia de ofensas o dificultades con el poder y las jerarquas incongruentes, es la rabia. La presencia de rabia no suficientemente expresada y elaborada est detrs de muchas disfunciones sexuales en un amplio mbito que va desde los problemas del deseo hasta aquellos relacionados con la excitacin y el orgasmo. La prescripcin de tareas requiere de establecer una adecuada alianza teraputica. Su precocidad puede asustar o angustiar a la pareja innecesariamente y su tardanza puede debilitar la alianza teraputica al sentir la pareja que su pedido ha sido desodo. Un elemento fundamental para que las tareas funcionen es crear o re crear en la pareja un clima de aceptacin, acogimiento y confianza y la capacidad de jugar, fantasear y tener

sentido del humor. Conversar de los problemas de la sexualidad es difcil para las personas, aparece la vergenza, la ansiedad y la inhibicin. Esto es vlido tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como para las conversaciones que tienen lugar durante la sesin. Una manera de abordar estos temas es a travs del sentido del humor, el juego y el trabajo con metforas. El sentido del humor y la sexualidad se asocian con frecuencia en las interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre parntesis la naturaleza de lo dicho, permite moverse en el mundo del como s, que es el mundo de la narrativa y de la escena. Incorporar el sentido del humor permite referirse a lo doloroso, angustiante y temible desde otra perspectiva. El conducir las sesiones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la prescripcin de tareas y juegos de humor que sean isomrficos con la pauta disfuncional, llevar a sta a la reduccin al absurdo, bajar la angustia e incrementar la confianza y la intimidad en la pareja. Promover que la pareja comparta fantasas o juegos sexuales los ayudar en la creacin de climas emocionales que faciliten el resultado de las tareas sexuales especficas de las disfunciones. Es necesario precisar que los contenidos de las fantasas y juegos tienen que ser construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es necesario el respeto y consideracin a la educacin, valores, religin y modo de ser de las personas, para que as las tareas realizadas estn llenas de sentido y significado. La focalizacin sensorial Las parejas en conflicto tienen dificultades en reconocer su respuesta sexual. Aqu influyen factores culturales, educativos, prejuicios, traumas, estructuras de carcter y disociaciones secundarias a la evolucin de la relacin. Si la atencin est puesta en el rendimiento, en la aceptacin o el rechazo, en situaciones externas (hijos, ruidos) o en otras parejas (reales o fantaseadas), va a ser imposible que el deseo, excitacin y orgasmo cursen adecuadamente. Se prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cnyuges exploren sus sensaciones con el otro, a travs de caricias mutuas para conocer lo que los estimula, sus preferencias, lo que les agrada y lo que no les agrada. Es un ejercicio isomrfico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en esta etapa est prohibida la penetracin ser posible abandonarse a las caricias sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden incluir juegos y el compartir fantasas. La indicacin de estos ejercicios tiene como objetivo, tambin, conocer la respuesta de cada uno de los cnyuges en trminos emocionales y cognitivos y develar lo que facilit la tarea y lo que la impidi. Algunas de estas tareas no son indicadas necesariamente para ser cumplidas sino tambin para observar las dinmicas relacionales desplegadas. Incluso algunas de las tareas son indicadas para no ser cumplidas, como por ejemplo, en algn momento la pareja se podr revelar a la prohibicin del coito y comenzarn a hacerlo a escondidas. En algunas oportunidades, en una etapa precoz del tratamiento, la indicacin de tareas tiene ms un valor diagnstico que de resultados. Con los hallazgos de esta exploracin podrn redisearse ms adelante las tareas y trabajar con la pareja los conflictos en la intimidad y diferenciacin, desplegados con mayor intensidad a propsito de las tareas.Se connotarn constantemente los avances y los recursos desplegados en cada uno de los miembros. Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada disfuncin

Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptacin y con menos angustia, se comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos segn la disfuncin y que en trminos generales consisten en ejercicios programados y progresivos que acercan a la pareja a lo temido: excitacin, ereccin, eyaculacin apropiada, orgasmo o ausencia de dolor. Intervenciones en la intimidad y diferenciacin Ser necesario que la pareja conozca su nivel de intimidad y cmo se relaciona esto con la distancia en la sexualidad. Se harn distinciones respecto de una intimidad centrada en la validacin del s mismo a travs del otro y una centrada en la valoracin del s mismo a travs de la propia persona. Se promover la segunda, cuidando que la pareja se d espacios emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produzcan amenaza como el criticismo y el uso de este material ntimo en las peleas. Los miembros de la pareja debern evitar las secuencias de crtica/defensa, desarrollando instancias de observarse a s mismos en presencia del otro y que de esa observacin puede ser puesta al servicio de la relacin y de las necesidades del otro. Se explorar el nivel de diferenciacin, esto es, la dependencia y la autonoma en todos los mbitos de la relacin y en las familias de origen, estableciendo relaciones isomrficas con la sexualidad y poder mirar cmo dicha indiferenciacin afecta la intimidad de la relacin. Ambos cnyuges harn un trabajo transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para as co construir entre ambos una mirada que permita comprender las dinmicas disfuncionales en trminos de la diferenciacin y los conflictos de lealtades. Constantemente el terapeuta connotar tambin los recursos de las familias y promover que el cnyuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene respecto de su propia historia. Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos Se explorar con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de apego y la manera como stos influyen en la relacin y en la disfuncin. Se explorarn los temores respecto de la separacin, el abandono y la flexibilidad de cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidado. Si uno de los dos tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocional correctiva de uno hacia otro lograr que el inseguro adopte patrones de relacin de mayor comodidad con la cercana y menor ansiedad de separacin. Se explorarn explcitamente las situaciones y naturaleza de los cuidados mutuos ante situaciones especficas de la sexualidad y otras como embarazos, enfermedades, dificultades laborales y complicidad ante terceros. Especficamente se explorarn las respuestas de cuidado y los sentimientos involucrados. Se promover que cada uno conozca las necesidades de cuidado propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del otro. Existe una relacin estrecha entre los cuidados y la capacidad de entregarse y soltar el control en la intimidad de un acercamiento sexual. Si la relacin est marcada por la amenaza y vivencias de abandono, difcilmente stas podrn ser obviadas durante los encuentros sexuales.

Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideracin del otro Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del deseo, pueden existir ofensas no explicitadas ni reparadas. Entenderemos por ofensa cuando un miembro de la pareja haya infligido un dao al otro. Este dao puede ser de naturaleza fsica (agresiones fsicas) o psquica (abuso psquico, infidelidades, descuido, desconsideracin). La reparacin de la ofensa pasa por el reconocimiento de la ofensa, la peticin de perdn, el arrepentimiento, la reparacin y la reconciliacin. Sern necesarias conversaciones sobre la legitimidad del otro en la relacin, qu entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cun considerado por el otro se siente cada uno. Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquas incongruentes Al conocer las pautas relacionales de una pareja es necesario considerar el tema del poder en la relacin. Probablemente en la sexualidad se manifestar el tema del poder de la misma manera que en otros mbitos de la relacin. As habr un cnyuge ms pasivo y otro ms progresivo, habr distintas maneras de negociar o manipular y las jerarquas incongruentes aparecern tras los sntomas sexuales. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncionales y las soluciones intentadas agregan ms de lo mismo, incrementando as la disfuncin sexual. El terapeuta tendr que identificar la pauta e intervenir en ella a travs de diferentes recursos estratgicos tales como redefiniciones, uso de tareas directas o indirectas y paradojas. Consideraciones respecto del ciclo vital Es aconsejable que la pareja conozca los desafos a que est expuesta con respecto del ciclo vital y cmo dichos desafos y las tareas involucradas presionan la relacin y la sexualidad. El conocer que lo que sienten y les pasa pertenece en parte a una etapa de la vida en pareja y el estar conscientes de los recursos con que cuentan en cada una de las etapas, producir en ellos alivio, introspeccin y desarrollo de recursos. 10.5. El perodo final de la terapia y consideraciones finales

Lo que marca la duracin de la terapia y su paso al perodo final est dado por lo que ocurra con el sntoma sexual. La desaparicin de dicho sntoma lleva a una etapa de recapitulacin de la terapia, a una consolidacin de los cambios realizados y una visin preventiva ante las futuras amenazas a la relacin y a la sexualidad. A veces al terminar el problema sexual termina la terapia; en otras oportunidades la terapia contina abordando otros focos relacionales desplegados en la terapia, y en otras es posible que est indicada una terapia individual al develarse dificultades personales de alguno de los miembros de la pareja. Cuando el sntoma sexual se mantiene la terapia entrar en crisis por su falta de resultados. Tambin es posible que el proceso teraputico devele profundas fisuras en el vnculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzar una etapa de redefinicin o replanteamiento del vnculo amoroso.

ANEXOS Tabla 2. Dinmica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciacin (Snarch,1991) ALTA DIFERENCIACIN Capacidad para tener intimidad basada en la validacin del s mismo La apertura del s mismo es relativamente independiente de la conducta de la pareja o de la dinmica de la relacin; baja necesidad de reciprocidad. Alta tolerancia a la intimidad La tolerancia de la pareja determina la norma para la frecuencia e intensidad de la intimidad.El individuo puede unilateralmente poner dichas normas. BAJA DIFERENCIACIN Dependencia de la validacin del otro en la intimidad La apertura del s mismo es dependiente de la conducta de la pareja o de la dinmica de la relacin; alta necesidad de reciprocidad. Baja tolerancia a la intimidad La tolerancia del individuo pone los lmites a la frecuencia e intensidad de la intimidad. Si la pareja pone dichas normas se genera una considerable ansiedad.

Tabla 3. Sexualidad y ciclo vital. ETAPA DEL CICLO VITAL Noviazgo relacin y primeros aos de CONFLICTOS Y DISFUNCIONES SEXUALES la Conflictos: Diferenciacin con la familia de origen, duelo de la situacin de soltera. Disfunciones sexuales: Vaginismo, inhibicin global del deseo, eyaculacin precoz y retardada. Conflictos: Duelo anta la aparicin de la triada, maternalizacin del cuerpo, diferenciacin de la mujer de la propia madre. Infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional. Conflictos: Conflictos con la identidad personal, crisi de las

Nacimiento del primer hijo

Edad Media

colusiones, infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de salida. Disfunciones sexuales: Trastornos orgsmicos, inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional. Nido vaco Conflictos: Duelo por la partida de los hijos, redefinicin de la intimidad de la pareja, conciencia del deterioro corporal y aparicin del cuerpo enfermo. Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo, consecuencias de sntomas depresivos y efecto de los psicofrmacos. Impotencia de causas mdicas. Vejez Conflictos: Enfermedades fsicas y psquicas, viudez. Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo secundario a enfermedades mdicas. Impotencia erectiva secundaria a enfermedades mdicas.

Tabla 4. Tipos de apego de pareja (Fisher y Crandell, 2001) TIPO DE APEGO 1. Parejas de Apego Seguro DESCRIPCIN Ambos cnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empticos de comprensin de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas posiciones. Hay una expresin abierta de las necesidades de cuidado y contacto as como de la recepcin de dicho contacto. Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten algunas caractersticas. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de posiciones de las parejas con apego seguro. Hay asimetra y rigidez en la relacin, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posicin. Hay poca preocupacin por los sentimientos del otro y se est ms centrado en las propias. con Parejas con Parejas con apego

2. Parejas de Apego Inseguro

Tipos de Pareja con Apego Parejas

Inseguro

apego inseguro Desapegada/Ape gado Ambos cnyuges tienen historias donde las necesidades de dependencia han sido desvalorizadas y han aprendido a negar las necesidades y la vulnerabilidad. Son hiperdependientes y autosuficientes. Es una pseudoindepende ncia ya que hay posturas defensivas con gran sensibilidad a las posturas dependientes y son negados y reprimidos los sentimientos de necesidad y son "eiliados" e la relacin y aparece no haber conflicto hasta que aparece un evento vital que desencadena la crisis (nacimiento de un hijo, cesanta o enfermedad)

Apego Inseguro Inseguro Preocupado/ Desapegado/Preodespreocupado cupado Existe una historia de relaciones con las figuras parentales donde la satisfaccin de las necesidades ha sido inconsistente o invertida, es decir ha sido errtica o ha estado ms centrada en las necesidades de alguno de los padres. Debido a lo anterior el nio intensifica la peticin de satisfaccin para provocar una respuesta de la figura parental. En la pareja cada miembro demandar al otro la satisfaccin de necesidades que nunca es suficiente, reaccionado en forma rabiosa y ambivalente ante la frustracin. Es un sistema altamente conflictivo donde el miembro preocupado expresa la mayora del descontento, mientras el miembro desapegado cree que el nico problema es el descontento del otro. El cnyuge preocupado se siente crnicamente deprivado y abandonado y el cnyuge desapegado rechaza las necesidades de dependencia del otro. Se produce una escalada de intensificacin de la pauta.

3. Parejas con Seguro/Inseguro

Apego El cnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional correctiva que hace que en general el cnyuge inseguro evolucione a posiciones ms flexibles. En pocos casos

ocurre lo contrario donde el miembro arrastra al otro a posiciones rgidas.

Tabla 5. Tipos de Apego y Sexualidad (Hazan, 1994, Feeney, 1993, Shaver, 1995) TIPO DE APEGO Seguro CARACTERSTICAS DE LA SEXUALIDAD Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la relacin primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea compartido y con disfrute del contacto fsico. Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo. Mas disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales claras no ritualizadas. Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales. Evitador Baja intimidad psicolgica, ms probable relaciones casuales, extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto fsico.

Ambivalente

Tomado de: Luis Tapia Villanueva Mdico psiquiatra, Unidad de Pareja, Instituto Chileno de Terapia Familiar.

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