Historia clnica

Anamnesis
1) Datos de Filiacin. Nombre: Moreira Moreira Eligio Elas Edad: 71 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Instruccin: Primaria Ocupacin: Agricultor Lugar de nacimiento: Pajan Residencia habitual: Pajan

2) Motivo de consulta. Fiebre, Incontinencia Urinaria. 3) Enfermedad Actual. Paciente de sexo Masculino, de 71 aos de edad acude a la casa de salud por presentar fiebre de 5 das Evolucin, al momento de ingreso presentaba una temperatura de 38.5 grados, actualmente est controlada. Menciona si haber presentado varias veces esto anteriormente, como causa aparente se lo atribuye al enrojecimiento de la extremidad inferior derecha, por debajo de la rodilla. Lo cual por deduccin de un familiar de l, le menciona que lo que presenta es una erisipela, por lo cual el paciente decide consultar. Ha estado ingiriendo paracetamol de 500 mg por 3 das seguidos, 3 veces al da para bajar la fiebre. El paciente refiere, que antes de que se presentara ese cuadro, se cay del balde de una camioneta cuando se dispona a bajarse. Como consecuencia de la cada, lleg a presentar una laceracin en la rodilla derecha. No prest importancia aquello, solo precediendo a ir a su casa y lavarse la herida con abundante agua. Esto sucedi aproximadamente hace 2 meses antes de presentar la fiebre y el enrojecimiento de la extremidad inferior derecha. En cuanto a la incontinencia urinaria, el paciente refiere que antes de que se presentara la fiebre que durante la miccin el chorro era entrecortado, sin embargo desde hace 7 das comenz con la Incontinencia Urinaria. Menciona que el olor de la orina es apestosa, de color amarillenta oscura, con presencia de espuma y ardor al momento de la miccin. Tambin existe la presencia de Enuresis.

4) Revisin de Aparatos y Sistemas: El paciente refiere presentar dolor lumbar. Aparato respiratorio: Sin patologa aparente Aparato circulatorio: Rubicundez segmentaria en el cara y brazos. Aparato Digestivo: Sin patologa aparente Aparto Urogenital: Sin otra patologa aparente, aparte de lo ya mencionado en la evolucin. Sistema Ocular: Acuidad Visual Baja Sistema nervioso: Sin patologa aparente Sistema locomotor: Sin patologa aparente

5) Antecedentes Patolgicos Personales: Diabetes, con 10 aos de Diagnostico. El paciente refiere no llevar un estricto control de esta enfermedad. Prostatitis, hace 6 meses diagnosticada. 6) Antecedentes Patolgicos Familiares Padre: Refiere no saber nada sobre l. Madre: Falleci hace 21 aos, refiere mencionar que muri de un infarto al miocardio. 7) Hbitos y Encuesta Social Paciente refiere llevar una alimentacin a base de carbohidratos, menciona comer mucho arroz en el desayuno, almuerzo y merienda. Mucha carne de cerdo.

No Fuma. Bebe alcohol una vez cada 2 o 3 semanas, en poca cantidad, desde los 15 aos de edad. Servicios bsicos: Incompletos, no hay alcantarillado, agua potable escasa, vive en zona Rural. Ocupacin: Agricultor, labora desde los 11 aos d edad. Medicacin para la diabetes: Glucovance 500 mg Hipoglucin 850 mg

Signos Vitales Pulso: 90 por minutos Tensin arterial: 140/100 mm Hg Temperatura: Boca: 37,5 gados C. Frecuencia respiratoria: 18 por minuto

EXAMEN FISICO
Examen Fsico General Paciente que se encuentra en posicin decbito dorsal, electivo, orientado en tiempo y espacio, que aparenta tener la edad que refiere, colabora con el interrogatorio. Examen Fsico por Regiones Piel: Rubicundez en la cara y brazos. Uas: Normales. Cabeza: Normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, cabello canoso, no despendible a la palpacin. Cara: Simtrica. Ojos: Opacificacin del Cristalino. Cuello: No adenopatas. Trax: Cilndrico, mvil, simtrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos armnico superficiales.

Pulmones: A la Auscultacin: Murmullo vesicular presente. A la palpacin: Vibraciones vocales normales. A la percusin: Presencia de timpanismo. Corazn: Ritmo normofoneticos. Abdomen: Simtrico, abdomen globoso, tensin normal, sonido timpnico, ruidos hidroaereos normales. Al realizar el puopercusion en la zona lumbar, hay presencia de dolor.