S h o ck S p t i co

Dra. Patricia Capocasa Terapia Intensiva - Hospital de Nios Crdoba 2006

La sepsis es el principal problema en las unidades de Cuidados intensivos: Estudio SOAP

Crit Care Med 2006; 34:344-353

Estudio observacional de 198 UCI n = 3147 37% sepsis 79% sepsis grave

La sepsis contina siendo una causa importante de morbilidad en la poblacin peditrica.

MORTALIDAD ASOCIADA A SEPSIS Ao 1966 97% Ao 1990 9% 7% de todas las muertes en nios.

Incidencia de la Sepsis en Pediatra

0,56 / 1000 nios 5,6 / 1000 lactantes Mortalidad Promedio 10,6%
Watson RS, Carcillo JA. Crit Care Med 2003; 167:679-701

Campaa Sobrevivir a la Sepsis

Campaa Sobrevivir a la Sepsis

Fase I: Declaracin de Barcelona 2002 Mejorar la sobrevida en la sepsis severa Fase II: Desarrollo de guas en la prctica clnica 2003 Fase III: Impacto de las guas Paquetes de medidas Bundles.
Crit Care Med 2004 Vol. 32 N 11: 858-873

International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis y disfunction in pediatrics

Goldestein B et col. Ped Crit Care Med 2005; 6:2-8

SIRS
Proceso inflamatorio no especfico que ocurre despus de trauma, infeccin, quemaduras, pancreatitis aguda o post operatorios.

El diagnstico de SIRS peditrico requiere que la anormalidad en la temperatura o en el recuento leucocitario est presente.

SIRS
La presencia de al menos 2 de los 4 criterios: Temperatura central > 38,5C o < 36C. Taquicardia (FC > 2 DS por encima de la normal para la edad) o, para < 1 ao, Bradicardia (FC < percentil 10). Frecuencia respiratoria > 2 DS por encima de la normal para la edad o ventilacin mecnica. Recuento leucocitario elevado o depresin para la edad o > 10 % de neutrfilos inmaduros.

SEPSIS SIRS asociada a infeccin sospechada o probada

Shock Sptico Sepsis en presencia de disfuncin cardiovascular

Disfuncin Cardiovascular
A pesar de la administracin de fluidos isotnicos EV 40 ml/Kg. en 1 hora presenta: Hipotensin. o Necesidad de drogas vasoactivas. o Dos de los siguientes criterios:
Acidosis metablica, dficit de bases > 5 mEq/l. Aumento del cido lctico. Oliguria: < 0,5 ml/Kg/hora. Relleno capilar prolongado. Diferencia entre temperatura central y perifrica > 3 C.

Shock Sptico
Taquicardia y pobre perfusin con o sin hipotensin.
Carcillo et al Crit Care Med 2002; 30:1365-1378)

El Shock sptico puede ocurrir mucho tiempo antes que la hipotensin est presente en los nios. Hipotensin es un signo tardo y define la presencia de Shock descompensado en nios.
Carcillo et al Crit Care Med 2002; 30:1365-1378)

Fisiopatologa del Shock Sptico

Vasodilatacin patolgica. Alteracin de la distribucin del flujo. Hipovolemia absoluta o relativa. Depresin miocrdica. Inhibicin del Metabolismo celular.

Prioridades del Manejo Inicial

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reconocer y tratar precozmente signos y sntomas de shock. Sostener medidas para mejorar la oxigenacin. Instituir medidas de soporte circulatorio. Identificar el origen de la infeccin. Mantener frecuentes rechequeos. Transferir a una UCIP.
Current Opinion in Pediatrics 2006: 245-253.

Resucitacin Inicial
Optimizacin hemodinmica

Mejorar perfusin tisular

Reestablecer la deuda de O2

Terapia Temprana Guiada por Objetivos

Resucitacin Inicial
La correccin temprana y agresiva de los desrdenes hemodinmicos condujo a mejorar la sobrevida. Se demostr una reduccin absoluta del 16% en la mortalidad en pacientes con Shock Sptico dentro de las 6 hs. de presentacin tratados con RPGO.
Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377

La resucitacin precoz guiada por objetivos incluye:

Resucitacin lquida precoz: establecer un acceso vascular seguro. Soporte inotrpico y/o vasopresor apropiado. Terapia antibitica emprica temprana. Drenaje de la infeccin. Apropiado y continuo monitoreo del estado hemodinmico. Soporte de la va area y de la respiracin Intubacin. Detectar anormalidades hematolgicas metablicas y de electrolitos.

Alteraciones Hemodinmicas: Tratamiento

Teraputica bsica Expansiones plasmticas. Drogas vasoconstrictoras e inotrpicas.

Resucitacin con fluidos

Que usar?

Resucitacin con Fluidos

Cristaloides
Bolos de 20 ml/Kg durante 5 a 10 minutos. Titular fluidos con monitoreo clnico. Si persisten signos de shock Bolos de 20 ml/Kg hasta 60 ml/Kg en 15 30 min.

Una resucitacin agresiva, con fluidos cristaloides o coloides es de fundamental importancia para la sobrevida en el Shock sptico

Resucitacin con fluidos

No hay datos nuevos que demuestren una diferencia en la sobrevida despus de la resucitacin con coloides comparado con cristaloides

Resucitacin con Fluidos

Acute management of Dengue shock syndrome in the first hour
Clin Infect Dis 2001; 32:204 312.

Conclusiones
Todos sobrevivieron independientemente del fluido utilizado. Recuperacin ms prolongada con Ringer lactato. Se sugiere uso de Coloides en pacientes con menor presin de pulso.

Monitoreo de la resucitacin con fluidos.

PA invasiva. PVC. SVO2 Lactato Sanguneo. Gasto urinario.

Resucitacin con Fluidos

Expandir hasta PVC de 8 12 y/o signos de sobrecarga. No se normaliza PA y/o persiste hipoperfusin. Shock refractario Vasopresores / Inotrpicos

Vasopresores / Inotrpicos
Slo deben utilizarse luego de una resucitacin de volumen adecuada.

Perfil hemodinmico en Pediatra

Bajo GC y RVS alta. 20% vasodilatacin y GC normal o elevado DOPAMINA

Droga de soporte
inicial

SHOCK REFRACTARIO A DOPAMINA

PA Normal Shock fro

PA Baja Shock fro Sat VO2 < 70%

PA Baja Shock caliente Sat. VO2 > 70%

Vasodilatador o Inhibidor de PDE

Adrenalina

Noradrenalina

Shock refractario
Presin arterial refractaria a vasopresores Vasopresina Vasoconstrictor directo arteriolar. Eleva la postcarga, puede afectar el GC.

Puntos finales teraputicos

Recuperar los signos de hipoperfusin perifrica. Diuresis > 1 ml/Kg/hora. Mejora del estado mental. PAM > 65. PVC 8 12 mm Hg. SVO2 > 70%. Lactato < 4 mlMol/L. Presin de perfusin normal/edad (PAM-PVC)

Saturacin de O2 en el paciente crtico

Evala el balance entre el aporte y consumo de O2 de los tejidos. Permite detectar estados de Resucitacin Hemodinmica Insuficiente.
Crit Care Med 2004; 30:1572-1578

Saturacin venosa central de O2 (SVO2)

Las guas recomiendan su medicin en los pacientes con shock que permanecen hipotensos o con lactato elevado tras la resucitacin inicial, siendo equivalente a la saturacin venosa mixta

El lactato es un biomarcador de la deuda de oxgeno y predictor de la mortalidad

Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock
H. Nguyen HB. Crit Care Med 2004; 32:1637-42

Tratamiento del foco infeccioso

La rapidez del inicio del tratamiento antibitico est directamente relacionada con la morbimortalidad del shock

Duration de hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic shock
Kumar A. et col. Crit Care Med 2006; 34

Estudio de cohorte en 10 centros (n=2154) 50% de los pac. recibieron tto. ATB en las primeras 6 hs. (mortalidad 58%) El retraso en el inicio del tratamiento antibitico fue el mayor predictor de mortalidad. Cada hora de retraso aument la mortalidad en un 7,6%.

Corticoides
No existe un consenso claro para el rol de los esteroides o para la mejor dosis en nios con Shock sptico

Corticoides
Terapia de Hidrocortisona en:
Nios con resistencia a las catecolaminas. Insuficiencia renal probada o supuesta.

Pacientes de riesgo
Shock sptico severo y prpura. Nios con corticoterapia previa. Nios con anomalas pituitaria o adrenal.

Corticoides
Terapia emprica del Shock: Hidrocortisona 50 mg/Kg. Infusin de 50 mg/Kg/da. Controversia con respecto a dosis altas.

Corticoides para el tratamiento en Sepsis severa y Shock sptico

El metanlisis de un subgrupo de 5 ensayos demostr: Ciclos de 5 das o ms de dosis bajas redujo la mortalidad al da 28 No hubo mayor incidencia de complicaciones.
Annane et col. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

Control Glucmico
La gravedad de la hiperglucemia se asocia con mal pronstico. No existe evidencia del control glucmico con insulina en nios.

El control estricto de la glucemia produce:

Mejora de la funcin mitocondrial de los hepatocitos. Modulacin de la funcin del endotelio vascular. Reduce los niveles de NO. Mejora la sensibilidad del msculo a la insulina.

Control estricto de la glucemia

Tratamiento intensivo con insulina 80-110 mg/dl.
Greet Van den Berghe Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU The New England Journal of Medicine Feb 2 2006 Vol 354 N 5

No se encontr reduccin de la mortalidad en el total de los pacientes. (n = 1200) 73,3% Vs 61,9% (P = 0,4) CSS recomienda insulina EV cifras de glucosa por debajo de 150 mg/dl (2 C).

Protena C Activada Recombinante Humana (PCArh)

Sepsis temprana respuesta inflamatoria procoagulante. Protena C: anticoagulante endgeno con propiedades antinflamatorias. Efficacy and safety of activated protein C for severe sepsis N. England J Med. 2001: 344:699-709.
Resultados: Mejor la sobrevida en adultos con disfuncin orgnica inducida por la sepsis

Investigacin de la eficacia y seguridad de Drotecogin alfa en la sepsis severa en Pediatra

Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Drotecogin alfa 24 g/Kg./h. 96 hs. (n=477)
Resultados
Drotecogin Placebo P Resolucin de falla orgnica 9,85 9,68 0,723 Eventos de sangrado serio 6,7 6,8 0,971 Sangrado del SNC 4,6 2,1 0,13 Mortalidad al da 28 17,2 17,5 1

Drotecogin alfa en sepsis severa peditrica

Conclusiones: No se demostr eficacia de Drotecogin alfa enpacientes peditricos. Perfil de seguridad en pacientes > 60 das.

Paquetes de Medidas (Bundles)

Principales intervenciones consideradas clave para deducir la mortalidad de la sepsis grave que, realizadas conjuntamente, generan mejores resultados

Paquetes de Medidas. Primeras 6 horas

1. 2. 3. 4.

Medir el lactato srico Obtencin de cultivos. Inicio precoz del tratamiento antibitico. En presencia de Shock sptico o Lactato > 4 mMol/L.
a) b) c) d)

Resucitacin precoz y agresiva. Vasopresores Tratar la hipotensin. Medir PVC 8 10 mmHg. Medir ScO2 > 70 %
GRS si Hto < 30% Dobutamina, si Hto 30%.

Paquetes de Medidas. Primeras 24 horas

1. 2.

Administrar corticoides a dosis bajas. Mantener la glucemia > lmite inferior a lo normal y < 150 mgr./dl. Pacientes con VM estrategias de proteccin pulmonar.

3.

Eficacia de distintas medidas teraputicas en la Sepsis Severa

NN T RPGO Hidrocortisona Antibioticoterapia correcta 6 9 7 RRR 33% 20% 39%

Impacto de los paquetes de Medidas en la mortalidad de la Sepsis grave.

Gao Trzeciak Shapiro Objetivo de CSS RRR 56 % 59 % 31 % 25 %
Palencia E. REMI 2006; 6 (3) : A 41.

La mayor oportunidad de mejorar el pronstico de nuestros pacientes en los prximos 25 aos no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso ms efectivo de las ya existentes

Muchas Gracias.