EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA ....VARA CVEL DA CAPITAL.

AO DE COBRANA DE SEGURO DPVAT. PROCEDIMENTO SUMARSSIMO

REQUERENTE - .................... REQUERIDO - .......................

O Requerente, brasileiro, separado, artes"ao, CIC. ......, domiciliado e residente rua ............, bairro......, Cidade......., nos termos dos artigos 275 a 281 processual civil, chama como parte "ex-adversa" a ora Requerida, sediada no ......, rua ........, atravs do advogado signatrio, inscrito na OAB, seo do ......, sob n. ...., com escritrio rua ........., ...., ... andar, para o que expe e requer: DOS PRESSUPOSTOS FTICOS E JURDICOS: 1. No dia .../.../..., por volta das ..... horas, conforme descrio do B.O n ......, da Polcia Rodoviria Federal, na BR-...., Km ..., prximo cidade de ........, perderam as vidas, em atropelamento, a companheira do Requerente, com quem vivia, por mais de 05 anos, de nome .......; 2. A unio marital vem comprovada com a existncia do filho morto e mais dois outros do casal, ratificada pela escritura pblica de declarao, em anexo; 3. A existncia das vtimas vem comprovada pelas respectivas certides de nascimento e de bito; 4. Conforme o mesmo Boletim, foi causador do evento o veculo marca "....., placas - ..........- ano ....., chassis-....." de propriedade de ......, residente rua .........., brasileiro, casado, bancrio da .....; 5. Mencionado veculo no renovara o seu seguro DPVAT, pelo que, em decorrncia da nova Lei 8.441 de 13 de julho de 1.992, publicada em 14 do mesmo ms e da vigorando, em seu artigo 7, a responsabilidade da ora Requerida: " A indenizao por pessoa vtima por veculo no identificado, com segurado no identificada, SEGURO NO REALIZADO OU VENCIDO, ser paga nos mesmo valores, condies e prazos dos demais casos por um consrcio constitudo, obrigatoriamente, por todas as sociedades Seguradoras que operam no seguro objeto desta Lei"; 6. Negam-se, entretanto, as seguradoras que nesta capital operam, em receber qualquer reclamao nesse sentido, alegando recusa daquela entidade, em acatar tal norma legal, o que leva o Requerente a valer-se da via eleita;

REQUERIMENTO a) O Requerente requesta seja citada a Requerida, nos termos do art. 221 - III, para pagar a importncia de dois seguros, correspondentes s mortes apontadas, nos valores atualizados, ou comparecer audincia de instruo e julgamento, com a advertncia da REVELIA, de "no sendo contestada a ao, se presumiro aceitos pelo r, como verdadeiros, os fatos articulados pelo autor"; e, afinal, seja ao julgada procedente com a condenao no pagamento do total de duas mortes, com juros, custas e honorrios de 20%; b) Com os documentos ora acostados, indicado o Requerente como beneficirio dos valores nominados, comprovado o evento e os danos pessoais cobertos pelo seguro DPVAT, e protestando por mais provas, alm das apontadas e de rol de testemunhas abaixo, vem, finalmente, requerer os benefcios da ASSISTNCIA JUDICIRIA GRATUITA, para o que junta o comprovante da " CERTIDO DE POBREZA" e indica como seu patrono, o signatrio - advogado ......., OAB ...... que declara aceitar o encargo.

Com o valor de R$........... N. Termos, P. Deferimento.

......, ..... de ..... de......

............... Advogado

TESTEMUNHAS