Insomnio: una amenaza oculta

Conferencia dictada por el Dr. A. Lyford-Pike en el Centro Clnico Parioli, Roma (junio 2005). Dr. Alexander Lyford-Pike, Dra. Beatriz Quadrelli, Dr. Alejandro Lea Plaza, Dr. Diego Prunell (Fundacin Instituto de Psiquiatra y Psicologa de Montevideo [I.P.M.]), Montevideo (Uruguay),

Resumen
El sueo es un tema de creciente inters de los cientficos en todo el mundo, dado que representa un proceso fisiolgico en el cual ocurren numerosos mecanismos que mantienen el equilibrio y permiten un adecuado funcionamiento del organismo. Los cambios que la sociedad moderna est imponiendo en el estilo de vida de las personas ha provocado alteraciones en los ritmos biolgicos que rigen el sueo y la vigilia, generando un gran impacto sanitario y socioeconmico. Numerosos trabajos cientficos han demostrado que estas alteraciones estn repercutiendo en la expectativa y calidad de vida de las personas que los padecen. Los trastornos del sueo requieren un abordaje individual e integral por parte del mdico tratante. Palabras clave: trastornos del sueo, insomnio de conciliacin, insomnio de mantenimiento, ritmo circadiano, higiene del sueo, tratamiento farmacolgico del insomnio, tratamiento psicoteaputico.

Introduccin
El sueo ha sido a travs de los tiempos un tema de inters e investigacin de numerosos cientficos1. Mltiples interrogantes se han generado acerca de los cambios que ocurren en el organismo humano en las horas de sueo, que la comunidad cientfica ha logrado dilucidar parcialmente. Si las personas logramos conocer lo que sucede en el sueo, podremos modificar conductas relacionadas con ste que lo perjudican. En imgenes satelitales tomadas en horas de la noche se pueden observar ciudades muy iluminadas como las que se encuentran en la costa este de los Estados Unidos y Europa (Figura 1). El mundo desarrollado permanece despierto ms tiempo que antes, realizando mltiples actividades, que llevan a que las personas no respeten sus ritmos biolgicos, llamados circadianos, que rigen las horas que debemos estar despiertos, en actividad, y las que debemos estar descansando, durmiendo, recuperndonos. Al contrario de como tienden a pensar los workaholics, dormir no es perder el tiempo, sino ganar en salud. La poblacin mundial actual duerme una o dos horas menos que nuestros antepasados2 de principios del siglo XX, cuando no estaba tan generalizada la luz artificial. Actualmente los medios de comunicacin y la globalizacin estn acentuando an ms este fenmeno. El hombre moderno paga con el sueo las consecuencias de su estilo de vida hiperexigente y el continuo bombardeo de estmulos a los que se ve sometido. Sin lugar a dudas, el modo de vida contemporneo, con la alta competitividad sociolaboral, los horarios de trabajo nocturno y los entretenimientos, ha modificado hbitos de vida saludables en pro de adaptarnos a un modo de vivir que, a la larga, resulta perjudicial tanto fsica como psquicamente. El estrs, definido como una respuesta del organismo a condiciones externas o internas que perturban su equilibrio emocional, se transforma en un enemigo mortal, provocando reacciones exageradas y perturbadoras frente a situaciones cotidianas. El continuo estado de alerta en el que muchas personas viven, exponen al individuo a reacciones fsicas de estrs crnico que alteran funciones como el sueo o la alimentacin, as como tambin el carcter. Otro fenmeno indiscutible de la sociedad moderna es el

Summary
Scientists throughout the world are showing a growing interest in sleep, a physiological process involving numerous mechanisms that maintain the balance and adequate functioning of the body. The changes that modern way of life is imposing on the lifestyle of people have brought about a shift in the biological rhythms that regulate the sleep and wake patterns, as well as a significant health and socioeconomic impact. Numerous scientific studies have shown that these changes are affecting both the life expectancy and quality of life of people who suffer from these disorders. An individual and comprehensive approach is required by the relevant medical team. Key words: sleep disorders, sleep onset, sleep maintenance, circadian rhythm, sleep hygiene, pharmacological treatment of insomnia, psychotherapy
Correspondencia: e-mail: ipm@internet.com.uy

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multiempleo que obliga a muchas personas a trabajar en horas de la noche, con las consecuencias familiares y sociales que ello trae aparejado. Estamos programados biolgicamente para dormir de noche y trabajar de da. Diversos trabajos de investigacin cientfica han comprobado que la actividad laboral en horas de la noche tiene repercusiones negativas en las personas. stas presentan un riesgo 40% mayor de sufrir enfermedades cardiovasculares y endcrinas, son ms susceptibles al consumo de sustancias psicoactivas y, a nivel familiar, se observa un aumento en el nmero de divorcios en mayor proporcin que en los individuos que trabajan en horas del da.3 El sueo representa un tercio de la vida de un individuo, lo que equivale a 400 minutos por da. El problema del insomnio no es un problema trivial, ya que la falta de sueo multiplica por 10 la posibilidad de sufrir un accidente de trnsito o laboral, y genera, adems, un deterioro psico-social as como una reduccin en la calidad de vida.4 Se adjudican muchos de los grandes desastres ecolgicos a los efectos de la falta de horas de sueo y a la fatiga. Se destacan, entre stos, el protagonizado por la central nuclear de Chernobyl que provoc una catstrofe ecolgica y humana, y cuyas consecuencias se padecen hasta hoy; o el protagonizado por el barco petrole-

ro Exxon Valdez, que encall frente a la costa de Alaska en 1989, produciendo un derrame de petrleo crudo. Un tercer ejemplo es el accidente del transbordador Challenger.5 Estudios internacionales sugieren que 40 a 70 millones de norteamericanos presentan dificultades para dormir en forma intermitente o crnica, representando un 20% de la poblacin total. Una encuesta realizada por la National Sleep Foundation demostr que el 50% de los entrevistados padeca problemas de sueo, pero slo el 6% estaba debidamente diagnosticado.6 En cuanto a las repercusiones orgnicas, segn manifiesta Antonio Vela-Bueno, Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Madrid y presidente de la Fundacin Sueo Vigilia, dormir poco produce incluso efectos similares a los del envejecimiento7 e, inclusive, trastornos metablicos que llevan a la obesidad. En investigaciones recientes, se ha observado una relacin significativa entre el insomnio y el uso frecuente de los servicios mdicos debido al aumento de enfermedades crnicas como la hipertensin o la diabetes, as como de las adicciones.6 Hay cada vez ms investigaciones que avalan la afirmacin que el insomnio crnico predispone al desarrollo de trastornos psiquitricos en los individuos que lo padecen, tales

Figura 1

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como depresin, ansiedad, alteraciones de la memoria y de la concentracin, as como dificultades en el trabajo.6 Segn afirma el Dr Vela-Bueno, el individuo que padece de insomnio, se encuentra durante el da en estado de alerta, cambia su estado de nimo, y el cansancio repercute en su concentracin y atencin.7 Michael Perlis, Director del Laboratorio de Investigacin y Neurofisiologa del Sueo, realiz un estudio en la Universidad de Rochester en 147 hombres y mujeres de alrededor de 60 aos edad, sin historia de trastornos psiquitricos. Demostr que aquellas personas, que durante la noche se despertaban en reiteradas oportunidades, eran propensas a la depresin, siendo esto ms notorio en las mujeres. El mismo autor, en otro estudio realizado en 1.800 personas que cursaban un episodio depresivo de grado moderado a severo, demostr que aqullos que presentaban insomnio asociado al cuadro depresivo, tenan un riesgo 17 veces mayor de continuar deprimidos un ao despus.8

Ritmos biolgicos
Todos los organismos vivientes se rigen por relojes biolgicos que permiten mantener un ritmo vital constante y estable, y adaptarse a los cambios da-noche, que provocan la rotacin de la tierra sobre su eje.9 Uno de los ms estudiados es el ritmo circadiano (del latn circa: alrededor y die: da), con cambios fisiolgicos cclicos en perodos de 24 horas. La principal seal externa que permite ajustar los ritmos circadianos es el ciclo luz-oscuridad, que nos indica cundo debemos permanecer despiertos y cundo debemos descan-

sar. Toda persona tiene un reloj biolgico que establece las horas de sueo que debe tener a lo largo de las 24 horas. Este reloj biolgico, programado por el sol, nos da energa para el da y nos hace descansar cuando toda la naturaleza entra en reposo. Esto sucede porque formamos parte de todo un ecosistema solar-dependiente.10 Cmo acta el sol? La luz estimula la retina, que enva una seal elctrica a nuestro reloj biolgico (ncleo supraquiasmtico) que, a su vez, manda una seal a la glndula pineal, ubicada en el centro del cerebro, para que produzca la sntesis de melatonina y se almacene. Con la disminucin de la luminosidad al final del da, se dispara un nuevo mensaje elctrico desde la retina hacia el reloj biolgico que, a su vez, le indica a la glndula pineal que comience a liberar la melatonina. (Figura 2). La melatonina, una vez liberada, induce el cerebro a entrar en el ciclo de sueo. Nuestro reloj biolgico una especie de pila solar nos programa para dormir un tercio de las 24 horas, aproximadamente desde las 10 de la noche +/-1 hora, hasta las 7 de la maana +/- 1 hora, con una cierta variabilidad segn la edad. Pero este ritmo circadiano no slo tiene un control externo, sino tambin uno interno, regulado por la adenosina. Esto se pudo determinar poniendo 25 voluntarios sanos en un bnker bajo tierra, totalmente aislados de la influencia solar durante 30 das. Al finalizar la experiencia, los voluntarios estaban en el da 29, ya que sus ciclos circadianos haban pasado a ser de 25 horas. La adenosina es inhibida por las xantinas, como el caf, t, mate y bebidas cola. (Figura 3). Podemos sostener, junto con J. Ratzinger, que la presencia del hombre en el cosmos no es un hecho meramente accidental, sino que

Figura 2. Reloj biolgico dependiente del sol.

Figura 3. Reloj biolgico independiente del sol.

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responde a un orden. El hombre est ordenado al cosmos y el cosmos est ordenado al hombre.11 Existen tambin otros ritmos biolgicos como los ultradianos, cuya frecuencia es menor a un da, como el sueo del lactante, o los infradianos de duracin mayor a 24 horas, como la menstruacin en la mujer.12

Arquitectura y fisiologa del sueo

Para estudiar el sueo, los cientficos se valen de la polisomnografa, un registro continuo de las variables fisiolgicas (electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma, movimientos respiratorios, presin arterial y presin parcial de oxgeno), que tienen lugar mientras el individuo duerme. El registro del sueo se divide en dos etapas: el sueo lento y el sueo rpido o paradjico. Tambin se les conoce como sueo NREM (non-rapid-eye-movement o movimiento lento de ojos) y sueo REM (rapid-eye-movement o movimiento rpido de ojos).13 El sueo NREM, a su vez, se subdivide en cuatro etapas, de las cuales la I y la II corresponden al sueo lento ligero, y la III y la IV al sueo lento profundo. El estado I comprende aproximadamente un 5% del tiempo total del sueo, y corresponde al adormecimiento. Se caracteriza por la aparicin de ondas lentas (ondas theta) en el electroencefalograma, movimientos oculares lentos y tono muscular intermedio o dbil. La atencin est disminuida, sin embargo el menor sobresalto lleva al individuo al estado de vigilia. El estado II es el ms largo; corresponde a ms o menos el 50% del

tiempo total del sueo.1 Las ondas del electroencefalograma son ondas lentas, al igual que en el estado I, pero se sobreagregan elementos particulares de esta etapa (husos de sueo y complejos K)13. El tono muscular es dbil y no se detectan movimientos oculares. Los estados III y IV se caracterizan por la presencia de ondas delta en el electroencefalograma; si stas ocupan menos del 20% del trazado, corresponden al estado III, y si ocupan ms del 20%, al estado IV. Las etapas III y IV corresponden del 13-23% del tiempo de sueo completo. Durante estas fases del sueo, el tono muscular es dbil y no existe ningn movimiento. Adems, ocurre una disminucin de la presin arterial, del ritmo cardaco y de la frecuencia respiratoria. Es de destacar que el sonambulismo y los terrores nocturnos infantiles se dan en estas etapas. (Figura 4). Asimismo, la sntesis de la hormona del crecimiento ocurre en estas etapas. Existen tambin numerosos indicios que sugieren que la sntesis de los neurotransmisores del sistema lmbico, responsables del estado de nimo, se da en estas etapas. En nuestra prctica clnica hemos observado el caso de varios pacientes que nos han hecho pensar en esta hiptesis: se trata de individuos que estn cursando episodios depresivos mayores, en remisin completa con tratamiento farmacolgico, que se trasladaron a veranear en un balneario de la costa. Por el estilo de vida de este balneario, nunca se acostaban antes de las 4 5 de la maana, levantndose, como consecuencia, sobre el medioda. Despus de llevar este horario durante un mes prcticamente, sin haber disminuido la medicacin y disfrutando del sol, la playa y los deportes, presentaron una reaparicin de su sintomatologa depresiva. En algunos casos fue necesario aumentar la medicacin y, en

Figura 4. Etapas III y IV.

Figura 5.

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otros, simplemente retomar los horarios recomendados antes de haberse ido de vacaciones (acostarse antes de las 22:30 horas). El sueo paradjico o REM ocupa el 20% de la noche. El electroencefalograma muestra ondas en diente de sierra, el tono muscular est abolido y se observan los movimientos oculares rpidos que dan nombre a esta etapa. Este es el perodo privilegiado de los ensueos (Figura 5), y lo ms frecuente es que se presenten en la etapa II14. La duracin total del sueo que un individuo necesita para lograr un descanso apropiado y reparador vara de un sujeto a otro, y tiene cierta jerarqua la determinacin gentica. En el lactante, el tiempo de sueo es de 16 a 18 horas; los adolescentes requieren unas 9 horas de sueo; los adultos tienen una necesidad media de 7 a 8 horas. A medida que aumenta la edad, el sueo suele volverse ms superficial y acortarse la duracin, aunque las necesidades son similares a las de la edad adulta. La cantidad de melatonina producida por nuestro cuerpo es cada vez menor a medida que envejecemos. Los niveles de melatonina declinan con los aos, siendo un 90% menor en las personas mayores de 70 aos de edad comparado con los adultos jvenes. Es de destacar que si un individuo se duerme despus de la medianoche y cuanto ms tarde peor se le altera la arquitectura normal del sueo: desaparecen las etapas III y IV porque stas no se corren, quedando un predominio neto, casi exclusivo, de las etapas I y II. (ver Figura 6). Durante el sueo normal ocurren numerosas modificaciones de diversos parmetros biolgicos, tales como la temperatura corporal y los niveles de ciertas hormonas.12 La temperatura corporal desciende un grado y medio, alcanzando su valor

mnimo a las 5 de la madrugada. Cuando se alteran las etapas del sueo, la temperatura no baja lo suficiente, por lo que el cerebro sufre un proceso similar al del motor de un automvil cuyo radiador no funciona: se recalienta.12 Esto es muy comn en las personas con depresin. En la vida normal, algo parecido a esto nos sucede en las noches de verano muy calurosas, cuando nos despertamos por la maana sin haber descansado bien y un tanto embotados. Con la prolactina, hormona secretada por la hipfisis, ocurre algo similar a la temperatura. Presenta su pico de secrecin mxima durante la noche y luego comienza a descender en la hora que sigue al despertar.14

Clasificacin internacional de los trastornos del sueo (ICSD)

La ICS es el sistema de clasificacin oficial de la American Sleep Disorders Association (1990) y en el que se basa el DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision) para agrupar los trastornos del sueo. Se subdividen en primarios, secundarios y otros.15,16 Los Trastornos primarios del sueo abarcan las llamadas disomnias y parasomnias. Las disomnias son trastornos del inicio o mantenimiento del sueo, o de somnolencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno en la cantidad, la calidad y el horario del mismo. Incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, los trastornos del sueo relacionados con la respiracin (apneas del sueo) y el trastorno del ritmo circadiano. Las parasomnias son un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de comportamientos o fenmenos fisiolgicos anormales que ocurren durante el sueo o en la transicin sueo-vigilia. Estos implican siempre algn grado de activacin psicofisiolgica, ya sea del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognitivos. Dentro de las parasomnias ms frecuentes se incluyen el sonambulismo, la somniloquia, los terrores nocturnos, la enuresis y el bruxismo.1 Los trastornos del sueo secundarios se deben a diferentes patologas: 17 - neurolgicas (enfermedad de Parkinson y de Alzheimer) - mdicas (Insuficiencia Cardaca Congestiva [ICC], infarto de miocardio) - respiratorias (EPOC, apnea obstructiva, asma) - gastrointestinales (enfermedad ulcerosa, reflujo) - endcrinas (hipo e hipertiroidismo)

Figura 6. Patrn de sueo Siglo XXI.

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Trastornos primarios del sueo

Disomnias

Intrnsecas

Narcolepsia, hipersomnia, apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas, movimiento peridico de los miembros, insomnio psicofisiolgico e insomnio idioptico, sensacin de sueo inadecuado. Higiene inadecuada del sueo, insomnio de adaptacin y de causa ambiental, trastorno del sueo inducido por sustancias. Sndrome de fase adelantada del sueo, sndrome de fase retrasada del sueo, cambio de huso horario transmeridiano, cambio de horario en el trabajo por turnos rotativos. Trastorno rtmico del movimiento. Pesadillas, trastorno del comportamiento REM. Bruxismo.

Extrnsecas

Trastornos del ritmo circadiano

Parasomnias

Trastornos para el umbral de alerta Trastornos de la transicin sueo vigilia Parasomnias asociadas con la fase del sueo REM Otras parasomnias

Trastornos del sueo secundarios a patologa medica y psiquitrica Otros trastornos del sueo

Patologa mdica: Tirotoxicosis, enfermedad cardiovascular, dolor crnico fibrositosis, artritis asma. Patologa psiquitrica: depresin, mana, esquizofrenia, trastornos de ansiedad. Sleeper de periodo corto, sleeper de periodo largo, laringoespasmo relacionado con el sueo, sndrome de ahogo del sueo. tornos de los cuales no se tiene mayor informacin y se encuentran actualmente en estudio (laringoespasmo relacionado con el sueo, sndrome de ahogo del sueo, etc.).

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oncolgicas (incluye tratamiento) osteoarticulares (osteoartritis, fibromialgia menopausia. psiquitricas: trastornos de ansiedad, esquizofrenia, depresin El insomnio secundario a las patologas psiquitricas es el que ms ha aumentado en los ltimos aos, representando un autntico dolor de cabeza para los mdicos internistas, quienes son los que ms lo tratan. Por ltimo, se rene en la categora Otros a aquellos tras-

Efectos de la privacin del sueo

Se han descripto numerosos efectos de la privacin del sueo sobre el organismo. Uno es la repercusin sobre la piel. La disminucin de las horas de sueo reduce la secrecin de estrgenos, hormonas que ayudan a mantener la piel humec

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tada y con la textura adecuada. Esto se debe a una prdida de colgeno y, como consecuencia, la piel adquiere caractersticas de envejecimiento como las arrugas o la laxitud. Muchos estudios demuestran que la continua falta de sueo vuelve ms lento el metabolismo, produciendo en las personas sobrepeso, con aumento del apetito. Como consecuencia del aumento de peso, se producen en el organismo diversas alteraciones metablicas, como la insulino-resistencia y la incidencia de diabetes tipo II18 (Figura 7). En un estudio de la universidad de Chicago, un grupo de hombres, sometido a dormir cuatro horas diarias durante 16 das, requirieron un aporte energtico de 1000 caloras adicionales por da para mantener su funcionamiento habitual. Por otra parte, paradjicamente en algunos casos, estas alteraciones metablicas pueden llevar a un aumento de peso sin aumentar la ingesta. La falta de sueo aumenta la secrecin de cortisol,19 que es nuestra cortisona natural, y cuyo aumento sostenido produce una atrofia del hipocampo, afectando la memoria. Por otra parte, tambin favorece la cada del cabello. Se ha visto que durante la noche se reduce la capacidad de concentracin, lo que suele verse asociado frecuentemente a accidentes laborales y a una capacidad productiva reducida. Se ha demostrado estadsticamente que ocurre un mayor nmero de accidentes laborales entre las 3 y las 5 de la madrugada.14 Un 20% de la poblacin activa trabaja en horas de la noche.3 Durante el da resulta ms difcil descansar bien y recuperar fuerzas. No se logra una estructura normal del sueo por la falta de sincronizacin de los ritmos biolgicos, y por el exceso de luz y de ruidos. Adems se observan marcados

cambios de carcter en estos individuos, con las inevitables dificultades sociales y familiares que ello implica. Nuestro equipo est realizando un estudio comparando parmetros de salud y calidad de vida en taximetristas que trabajan en horario diurno y nocturno. Actualmente, tenemos 12 personas registradas, siete de ellos trabajan en el turno de la noche y cinco en horas del da. Los parmetros que se eligieron para comparar ambos grupos fueron: trastornos de conducta, vnculos familiares, aspecto personal, desempeo laboral y uso de alcohol y drogas. De los siete casos estudiados de trabajadores del turno de la noche, seis estaban divorciados, los siete tenan dificultades cognitivas que repercutan en su desempeo laboral y social, y cuatro tenan ingesta importante de alcohol o problemas con drogas. Del grupo de los cinco casos de personas que cumplan su labor en horas del da, slo uno estaba divorciado y no presentaban alteraciones cognitivas. Es de destacar la diferencia notoria entre la edad biolgica y la edad cronolgica que presentaban las personas del grupo de la noche, cuya apariencia fsica era mayor que la edad real. Si bien por ahora es una muestra reducida porque es un estudio en curso, los resultados se correlacionan con los obtenidos en trabajos a nivel internacional.

Tratamiento del insomnio

El insomnio es una de las afecciones ms frecuentes en la poblacin general. Provoca una alteracin importante del funcionamiento cotidiano y debera obligar al individuo a recurrir a ayuda profesional. No se trata de un sntoma de menor cuanta. Se ha encontrado una asociacin significativa entre el insomnio y diversos factores de riesgo, tales como la edad aumentada, patologa psiquitrica asociada y condicin o comorbilidad mdica.6 El primer paso para un adecuado tratamiento del insomnio es un correcto diagnstico. El insomnio puede responder a diversas causas, por lo que es indispensable el diagnstico por un profesional entrenado. Si el mismo es consecuencia de una enfermedad fsica (alteraciones hormonales, respiratorias, etc.) o mental (ansiedad, depresin, etc.), por lo general podr resolverse con un tratamiento adecuado. Contamos para esto con recursos farmacolgicos y no farmacolgicos. Los tratamientos no farmacolgicos incluyen lo que se llama Higiene del sueo, que consiste en una serie de modificaciones conductuales que favorecen el inicio y la conciliacin del mismo. Es recomendable ponerlas en prctica aunque el paciente inicie un tratamiento con frma-

Piel Dormir poco reduce la secrecin de estrgenos, hormonas que ayudan a mantener la piel gruesa y humectada. Esto puede ocasionar una prdida de colgeno y, como consecuencia, la piel adquiere un aspecto demacrado, pierde firmeza y se arruga. Pelo La falta de pelo aumenta la secresin de cortisol. Si se prolonga demasiado, puede causar sequedad y cada del cabello, e incluso calvicie. Sobrepeso Muchos estudios demuestran que la falta crnica de sueo hace ms lento el metabolismo y puede producir sobrepeso, aun sin comer de ms.
Fuente: Dra. Brunilda Nazario, endocrinloga de Atlanta, Georgia.

Figura 7. Efectos de la privacin del descanso.

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cos hipnticos, ya que aumentar su eficacia y facilitar la suspensin de los mismos. Existen varias opciones eficaces de tratamiento farmacolgico, que debern ser siempre indicadas por un mdico entrenado, con formacin neuropsiquitrica. Otra alternativa teraputica lo constituye la terapia cognitivocomportamental, que ha demostrado ser una herramienta vlida y exitosa en el tratamiento del insomnio, utilizando tcnicas de control de estmulos y restructuracin cognitiva.6

Tratamiento no farmacolgico. Pautas de higiene del sueo.

El ejercicio fsico moderado favorece el sueo;1 el ejercicio intenso y espordico lo perjudica. Es conveniente realizar el mismo en horas de la maana o en la tarde, siempre y cuando termine tres horas antes de acostarse. Se deben evitar las bebidas que contienen cafena1 (mate, caf, t y bebidas cola) en las seis horas previas al inicio del sueo, ya que pueden retrasar o disminuir la profundidad del mismo. Deber evitarse el uso de frmacos con efectos estimulantes del sistema nervioso central, tales como anorexgenos, antidepresivos con efecto estimulante, hormonas tiroideas, ciertos medicamentos para el asma, etc. Si su administracin es indispensable, se recomienda hacerlo por la maana. Si bien el alcohol produce somnolencia y puede favorecer la conciliacin del sueo, ste tambin puede provocar cierta excitacin y desinhibicin. No es raro que la segunda parte del sueo sea fragmentado y con mltiples despertares. El metabolismo del alcohol consume mucha agua, por lo que

Figura 8. Higiene del sueo.

hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio de la noche. El uso habitual del tabaco, por el estmulo de la vigilia que provoca la nicotina, tambin lo altera, por lo que se recomienda no fumar dos horas previas al dormir (Figura 8). Se recomienda procurar un ambiente confortable.20 Es decir, ambiente tranquilo y sin ruido (importante factor distorsionador del sueo), que no haya luz fuerte, con una temperatura entre 15 y 25 grados, evitando las ropas apretadas, excesivas o molestas, y usar un colchn cmodo. Es importante evitar cenas copiosas20 que puedan ocasionar molestias digestivas que interfieran con el sueo, y ms bien cenar ligero, preferentemente alimentos ricos en triptfano (cereales, leche, etc.). No es conveniente ir a descansar con apetito ya que ste puede dificultar la conciliacin y disminuir la calidad del mismo. La ingesta excesiva de lquidos o el uso de diurticos al final del da deben ser evitadas, ya que puede llevar a que la necesidad de orinar despierte a la persona, sobre todo si se trata de un anciano (menor capacidad vesical). Resulta til establecer una rutina horaria1 para fijar el reloj biolgico, como despertarse todos los das a la misma hora, de ser posible los siete das de la semana, con el fin de conseguir y mantener un determinado ritmo del ciclo sueo-vigilia. Se sugiere, adems, realizar dicha rutina, independientemente de lo que se haya dormido cada noche, ya que induce la regularidad en el inicio del sueo. Se debe evitar ver televisin, leer, trabajar o comer en la cama, ya que estas actividades estimulan inoportunamente a nuestro sistema nervioso. Ciertas personas tienen la costumbre de dormir con el televisor prendido, manifestando que es muy til para conciliar el sueo. Efectivamente, la concentracin en el mensaje que emite el televisor bloquea lo que produce la conciencia, facilitando el dormir. Se podra decir que el perturbador ruido interno de los propios pensamientos es sustituido por el ruido externo del mensaje televisivo, pero este mecanismo no induce una estructura de sueo normal. Conviene restringir el tiempo que se pasa en la cama a las horas de sueo o a la intimidad compartida. La permanencia durante demasiado tiempo en la cama parece estar relacionada con un sueo superficial y fragmentado. Si no se consigue conciliar el sueo en un perodo prudencial (por ejemplo, 20 a 30 minutos), se aconseja levantarse y salir de la habitacin, realizar alguna actividad ligera y volver a la habitacin a dormir cuando se comience a tener sueo.1 Se intenta as asociar la cama y el dormitorio con el hecho de dormirse rpidamente. 11

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Es necesario evitar discusiones o situaciones de estrs antes de irse a dormir, para procurar estar tranquilo y no tener pensamientos o situaciones en la mente que lo perturben. Un hallazgo del Profesor uruguayo, Dr. Elio Garca-Austt, en el Instituto Ramn y Cajal de Madrid, fue que la siesta es fisiolgica, aunque la mayora de las personas la pasemos de pie. Su duracin debe ser breve, no ms de treinta minutos, y se recomienda a aquellas personas que, por motivos laborales, no logran un mnimo de siete horas de sueo en la noche.

Tratamiento farmacolgico del insomnio

En este trabajo no se pretende hacer una exposicin exhaustiva del tratamiento, sino dar los lineamientos generales. Es importante destacar la utilidad de la melatonina en el tratamiento de los trastornos del sueo. Los trastornos provocados por la alteracin del horario de sueo pueden surgir debido al jet lag o vuelo entre regiones con husos horarios diferentes. Se han utilizado con xito comprimidos de melatonina para el tratamiento del insomnio del anciano y el jet-lag. La melatonina puede ayudar a aliviar la perturbacin del sueo causada por ciertos frmacos que alteran la produccin normal de dicha hormona (por ejemplo los frmacos betabloqueantes). Se ha demostrado asimismo que la melatonina estimula el sistema inmune, es antioxidante y protege el sistema nervioso central. Algunos estudios en tumores de colon y de cerebro indican que los efectos de la melatonina asociada a quimioterapia y/o radioterapia pueden ser beneficiosos. Los antioxidantes protegen a las clulas de daos en el ADN, producto de la oxidacin, y existen ms de 100 enfermedades degenerativas (cataratas, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, artritis, etc.) asociadas a la reduccin de las defensas antioxidantes del organismo. Por ltimo, estudios recientes sugieren que la melatonina participara en la fijacin de la memoria actuando a nivel del hipocampo. 21, 22 El frmaco a utilizar depender de la enfermedad diagnosticada. Entrando en el campo ms frecuente de alteraciones del sueo, como son las causas psicolgicas o psiquitricas (ansiedad, cansancio, agotamiento o depresin) es necesario hacer una correcta semiologa para precisar bien el diagnstico correspondiente a la enfermedad subyacente23. Cuando el insomnio es del comienzo de la noche insomnio de conciliacin la causa suele ser la ansiedad. Cuando se trata de un insomnio del final de la noche o un sueo con mltiples 12

despertares insomnio de mantenimiento el origen suele ser ms bien un agotamiento psicofsico o el comienzo de una depresin. Esta precisin semiolgica es importante porque determinar la eleccin del grupo farmacolgico a utilizar en cada caso. En regla general, los ansiolticos estn indicados para el insomnio de conciliacin, y los antidepresivos para el insomnio de mantenimiento. En el caso del insomnio de conciliacin, es frecuente que los mdicos internistas indiquen ansiolticos benzodiazepnicos, con una vida media larga, lo cual no siempre es lo ms adecuado. Si la ansiedad es leve, se puede comenzar con los hipnticos no-benzodiazepnicos (ej. zaleplon, zoplicona, zolpidem). Cuando la ansiedad es mayor, conviene usar benzodiazepnicos de vida media corta o ultracorta (ej. alprazolam, lorazepam, midazolam )19. Es de destacar que los hipnticos benzodiacepnicos pueden generar efectos adversos importantes (adiccin, prdida de memoria, etc.) cuando no se utilizan correctamente, por lo que el tratamiento siempre debe ser supervisado por un especialista.20 Adems se deben manejar con extremo cuidado en el embarazo, la lactancia, en los adultos mayores, en alcoholistas y en ciertas enfermedades como las renales, hepticas o respiratorias. A continuacin se exponen los principios generales en la utilizacin de esta medicacin: Utilizar la dosis ms baja efectiva Utilizar el medicamento por tiempo limitado (se recomienda menos de 3 meses) Discontinuar siempre el medicamento en forma gradual Utilizar monoterapia de ser posible

Figura 9. Insomnio.

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Figura 10. Sistema lmbico. Vas noradrenrgicas y vas serotoninrgicas

Dems est decir que es imprescindible acompaar el tratamiento farmacolgico con un tratamiento psicoteraputico, para ir a las causas que estn generando el insomnio de conciliacin. De no realizar esto, es posible que se llegue a un uso crnico de los medicamentos, hecho para nada recomendable por lo que conlleva (Figura 9). Con respecto al insomnio de mantenimiento que, como ya fue mencionado es ms propio del agotamiento psicofsico y de las depresiones, lo ms adecuado es el uso de medicacin serotoninrgica selectiva, o bien los antidepresivos clsicos como los tricclicos (ej. imipramina y amitriptilina), o la trazodona. Es importante remarcar que el insomnio de mantenimiento, en la mayora de los casos, es un sntoma de un trastorno depresivo (ideas de autoeliminacin, culpa, sntomas melanclicos). El tratamiento deber focalizarse no tanto en el sntoma sino en la patologa del humor subyacente, propia del sistema lmbico24 (Figuras 10 y 11), y que exige que el tratamiento sea hecho por un especialista. Hay situaciones particulares que deben llamar la atencin a los clnicos para su rpida derivacin al especialista, como por ejemplo cuando el insomnio se presenta junto con trastornos psicticos, o estados de exaltacin del humor como los manacos o hipomanacos. Para terminar, la somnolencia diurna, al contrario de lo que mucha gente piensa, suele ser un indicador de que esa persona no est durmiendo bien o lo suficiente, ya que la noche no le alcanza para recuperar sus fuerzas.

Conclusiones
Los trastornos del sueo constituyen un problema de salud importante, que se ven acentuados en la era moderna como consecuencia del estilo de vida contemporneo. Este estilo de vida ha llevado a la adopcin de hbitos no saludables que han repercutido en el sueo. Las personas se acuestan ms tarde y disminuyen la calidad y cantidad del mismo. Est ampliamente demostrado que estos cambios afectan directamente la fisiologa del organismo humano generando patologas. Las repercusiones van apareciendo con el correr de los aos de una manera imperceptible. Por esta razn, es muy importante realizar un trabajo preventivo y abordar el problema desde un inicio, a travs de la educacin y divulgacin de informacin sobre el tema. Hacia eso apunta el Proyecto Mundial sobre Sueo auspiciado por la Organizacin Mundial de la Salud. Se trata de una campaa de informacin bajo el nombre de: Dormir bien es vivir mejor.25 Sobre esto, Antonio Vela-Bueno afirma que la sociedad en que vivimos considera equivocadamente que el sueo es un periodo no productivo, por tanto se trata de algo ms bien despreciable para el proceso de produccin.25 An existe mucha controversia y discusin sobre las normas que rigen el trabajo por turnos y, sobretodo, el trabajo nocturno.3 Est demostrado especialmente que los turnos rotatorios son de los ms nocivos para la salud. La legislacin internacional26 afirma que cualquier trabajo que implique el horario de la noche es malo para la salud; sin embargo, esto no se aplica o no es reconocido en todos los pases. 13

BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747

Insomnio: una amenaza oculta A. Lyford-Pike

Las investigadoras S. Rajaratnam y J. Arendt, del Centro de Cronobiologa de la Universidad de Surrey publicaron recientemente en The Lancet27 los resultados de un estudio en moscas y hmsters que fueron expuestos a cambios constantes en su reloj biolgico. Se demostr que hubo una reduccin en la expectativa de vida de estos animales. Las investigadoras concluyen que manipular con humanos, de esta manera, no es tico. Sin embargo por eleccin o necesidad estamos haciendo experimentos no controlados con nosotros mismos.3, 28 La civilizacin actual tendra que tomar mayor conciencia que estos cambios nos estn conduciendo hacia un deterioro de la calidad de vida y las relaciones humanas.

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