HISTORIA CLINICA GERIATRICA

FECHA: 05/06/2013 I. ANAMNESIS: Apellidos y Nombres: Uribe Garcia Ofelia Fecha Nacimiento: 16 abril de 1928 Sexo: femenino Estado Civil: Viuda Direccin: Cercado de Ica Responsable: Carlos Duboc Uribe (Hijo) Capacitado (No) Ocupacin Principal: Jubilado (Telefonista) ESTADO FUNCIONAL BASAL: KATZ B Edad: 85 Instruccin: primaria HC: 1

V. MOTIVO DE INGRESO: Paciente femenino de 85 aos refiere que hace 6 aos mientras se encontraba en casa de reposo, sufri una fuerte impresin emocional por terremoto del 2007, por lo cual presento mareos, cefalea 6 de intensidad (escala del 1 al 10) consecuentemente de forma sbita hemiparesia de miembros superiores e inferiores del lado derecho, que le limita poder movilizarse. Motivos por los cuales es llevado al servicio de emergencia del Hospital Felix Torrealva Gutierrez. Revisin de sntomas: Excelente ( ) Anorexia Disnea Palpitaciones Disfagia Polaquiurea Muy Buena ( )
( )

Autopercepcin de Salud Buena Regular ( ) ( ) (x) ( ( ( ) ) ) Prdida de Peso Dolor Torcico Expectoracin Flatulencia Dis. Chorro Uri.

Mala (x) (x) ( ( ( ) ) ) Mareos Sincope Tos Diarrea Cefalea (x) ( ( ( ) ) )

Debilidad Ortopnea Edemas Dolor Abdominal Nicturia

( ( ( (

) ) ) )

( )

( )

(x)

I.

FUNCIONES BIOLGICAS Hambre: conservada Sed: conservada Orina: por medio de sonda, 2 litros/da, de color amarillo claro, sin presencia de sangre ni espuma. Adems se orina al toser o hacer esfuerzos Sueo: intranquilo, llora o se despierta por las noches. Deposiciones: por medio de paal, 1 al da, de consistencia dura, se estrie a menudo.

II.

ANTECEDENTES Personales generales

Alimentacin: Dieta variada 3 veces al da. Vestido: adecuado de acuerdo a sexo, edad y estacin. En buen estado de higiene Hbitos nocivos: o Tabaco: niega. o Alcohol: niega. o Drogas: niega o Caf: niega o Aj: niega Transfusiones o donacin de sangre: niega. Alergias: niega Patolgicos o Hipertensin arterial hace aproximadamente 10 aos, controlado con captopril o Diabetes miellitus hace aproximadamente 10 aos, controlado con antidiabticos orales o Intervencin quirrgica por catarata o Intervencin quirrgica por cncer de mama
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
HTA CAQUEXIA IVP HDA CATARATA ALCOHOLISMO DEMENCIA OSTEOPOROSIS HIPOTIROIDISMO HIV OTROS: (x ) ( ) ( ) ( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) OBESIDAD ECOC HEPATOPATIA GLAUCOMA IRC PARKINSON OSTEOARTROSIS DEPRESION ITU DISLIPIDEMIA ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (x) ( ) ( ) ICC CANCER ARRITMIAS HBP TBC FX DE CADERA SEC ACV EPOC DIABETES TABAQUISMO ( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) (x) ( ) (x) ( )

Hospitalizaciones Recientes: Algunas Hospitalizaciones anteriores. Frmacos de uso habitual:

FRMACO CAPTOPRIL ANTIDIABETICO ORAL(no refiere cual) Dosis 2 diaria 2 Diaria Va Oral Oral Fecha de inicio Hace 10 aos Hace 10 aos Conocimiento Regular su presin Controlar nivel de glucemia

RAMS: Ninguna

VI. EXAMEN FISICO Enfermedad Crnica Discapacitante: si Funciones Vitales FC: 84 FR: 12 (predominio abdominal) Pulso: 84 PA: 130/80 T: 37C Peso perdido: 10 kg Estado General: Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, de habito normosmico, en mal estado general, mal estado de nutricin, regular estado de hidratacin, lucido y orientado en tiempo, espacio y persona, en actitud decbito dorsal pasivo obligado, fascie no caracterstica, y uso de paal descartable. 1. EXAMEN FSICO GENERAL Piel: clara, sin signos de palidez. Reseca, de elasticidad disminuida. Presencia de una escara a nivel de la nalga. Sistema piloso: cabello entrecano, de buena implantacin, distribucin femenina y en mal estado de higiene. Uas: cortas, delgadas, en mal estado de higiene. TCS: Normal. Sistema osteomioarticular: fuerza muscular y tono muscular disminuidos a predominio de miembros superiores e inferiores del lado derecho. Sistema linftico: No se palpan linfoadenopatas. 2. A. EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA Crneo: normocfalo, simtrico, no presenta deformaciones, ni abultamientos Cara: o Cejas simtricas, color entrecano, bien pobladas. o Ojos simtricos, Prpados simtricos y conjuntivas normales. Esclerticas blancas. Crneas halo senil. Pupilas simtricas, isocricas reactivas. o Pestaas cortas, delgadas. o Nariz simtrica, mucosas hmedad conservada, fosas nasales permeables. o Orejas simtricas, conducto auditivo permeable. o Boca simtrica, labios delgados hmedad conservada, hidratacin de la mucosa oral conservada, prdida de algunos dientes, lengua sin alteraciones Cuello: simtrico, mvil, delgado. No se aprecia ingurgitacin yugular. Glndula tiroides sin alteraciones.

B. TRAX Inspeccin: simtrico. No abovedamientos, ni deformaciones expansin y elasticidad conservada. Palpacin: Vibraciones vocales normales Percusin: sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares Auscultacin: Murmullo vesicular normal. No se aprecian ruidos agregados. C. REGIN PRECORDIAL Inspeccin: Sin deformaciones. se visualiza choque de punta. No se observa ingurgitacin de venas yugulares. Palpacin: se corrobora choque de punta. Percusin: matidez conservada dentro de los limites establecidos Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos, regulares y sincrnicos de tono bajo. No se auscultan ruidos agregados, ni soplos.

D. ABDOMEN Inspeccin: simtrico, no se aprecian abultamientos, ni circulacin colateral. Palpacin: tensin superficial conservada, no tumoraciones, no se evidencia dolor a la palpacin. Puntos dolorosos, Mc Burney (-), Murphy (-). Percusin: timpanismo conservado. Auscultacin: ruidos hidroareos 5 por minuto. E. APARATO GENITO-URINARIO Puntos dolorosos Anteriores: Renoureteral Superior D (-) I (-) Renoureteral Medio D (-) I (-) Puntos dolorosos Posteriores : negativos puo percusin: negativa No se palpan adenopatas inguinales.

F. NEUROLOGICO Hemiplejia e hipoestesia de miembros superior e inferior del lado derecho Reflejos osteotendinosos: ++/+++ en miembros del lado comprometido

ORTSICOS: Prtesis Dentales (NO) Prtesis visuales (NO) Prtesis Auditivas (NO) Prtesis de Miembros (NO) Andador (NO) Bastn ( NO ) Audfonos (NO) Anteojos ( SI ) Otros:_______________________________________________________ VALORACIN FUNCIONAL: INDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA KATZ:
ACTIVIDAD Lavarse INDEPENDIENTE
No recibe ayuda, entra y sale solo de la baera (cuando la baera es su lugar habitual de baarse). Recibe ayuda pero solo para una parte del cuerpo. (espalda, piernas) No recibe ayuda, coge la ropa y se viste del todo. Solo necesita ayuda para que le levanten los zapatos. Va al retrete, se limpia y se coloca la ropa solo (aunque use bastn, andador o silla de ruedas. Si usa orinal de noche, lo vaca por la maana). Sin ayuda entra y sale de la cama, se sienta y se levanta (aunque use bastn o andador). Se sienta y levanta de la silla solo. Controla completamente ambos esfnteres. (miccin y defecacin) Sin ayuda come. Solo necesita ayuda para cortar o untar el pan.

DEPENDIENTE
Recibe ayuda para ms de una parte del cuerpo (o no se baa). Recibe ayuda para entrar o salir del bao. Recibe ayuda para coger la ropa ponrsela, o permanece sin vestirse. o Valoracin: Necesita ayuda para ir al retrete o para limpiarse o colocarse la ropa o usar el orinal por la noche. No va al retrete. Necesita ayuda para levantarse y acostarse o para sentarse y levantarse. No se levanta de la cama. Incontinencia total o parcial. Necesita supervisin, sonda vesical, enema o es incontinente. Necesita ayuda para comer o es alimentado parcial por SNG o EV. A. Independiente en todas las actividades. B. Indp. En todas menos en 1 de ellas. C. Indp. En todas menos 1 y otra cualquiera D. Indp. En todas menos 1 y 2, y otra. E. Indp. En todas menos 1,2 y 3, y otra. F. Indp. En todas menos 1,2,3,4, y otra. G. Dependiente total. H. Otras: Depnd. al menos en 2/6, pero no C, D, E F.

Vestirse Ir al retrete

Movilizarse Continencia Alimentarse

Resultado:

KATZ G

VALORACION FUNCIONAL: ACTIVIADDES BASICAS DE LA VIDA DIARIA: ndice Barthel

SIN AYUDA Alimentacin Lavado (bao) Vestido Arreglarse Continencia fecal Continencia urinaria Uso de retrete Traslado sillncama Deambulacin Escalones CON AYUDA NO REALIZA

10 5 10 5 10 10 10 15 15 10
RESULTADO:

5 0 5 0 5 5 5 10 5 10 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BARTHEL 0

Dependencia Leve Dependencia Moderada Dependencia Severa Dependencia Total

: 61-99 : 41-60 : 21-40 : 0-20

Hospitalizacin: 0 Dep. Total.

EVALUACIN MENTAL: PFEIFER

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Cul es la fecha de hoy? Qu da de la semana estamos? En qu lugar estamos? Cul es su direccin completa? Cuntos aos tiene? Dnde Naci? Cul es el nombre del presidente actual? Cul es el nombre del anterior presidente? Cul es el Apellido de su madre? Restar de 3 en 3 desde 30

NO NO SI SI SI SI NO NO SI SI

RESULTADO: 4 errores = Deterioro Leve. ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE) versin corta SI 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 6

Esta bsicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? Siente que su vida esta vaca? Se encuentra a menudo aburrido/a? La mayor parte del tiempo est de buen humor? Teme que le pase algo malo? Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Se siente a menudo abandonado/a Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? Cree tener ms problemas de memoria que el resto de la gente? Piensa que es maravillosos vivir? Le cuesta iniciar nuevos proyectos? Se siente lleno/a de alegra? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que usted? PUNTUACION TOTAL

Normal Probable depresin

: 0-5 : 6-9

Depresin establecida: 10 o mas

ESCALA DE NORTON: Estado fsico general Bueno Regular Malo Muy malo Estado mental Alerta Aptico Confuso Estuporoso Actividad Ambulante Disminuida Muy limitada Inmovil Movilidad Total Camina con ayuda Sentado Encamado Incontinencia Ninguna Ocasional Urinaria o fecal Urinaria y fecal Puntos 4 3 2 1

RESULTADO : 11, ALTO RIESGO Mini Tamizaje de Nutricin en la comunidad (Cuestionario de la Nutricion Screening Initiative)
Tiene enfermedad o condicin que le hace cambiar la clase de comida o en la cantidad de alimento Come menos de 2 comidas al da Come pocas frutas, vegetales, o productos de leche Toma 3 o ms bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los das Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita Come solo la mayor parte de las veces Toma al da 3 o ms medicinas diferentes, recetadas o sin receta Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los ltimos 6 meses Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse PUNTAJE TOTAL RESULTADO: RIESGO NUTRICIONAL SEVERO 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2 8

Bueno

: 0-2

Riesgo nutricional moderado: 3-5 Riesgo Nutricional alto. Requiere examen de estado nutricional : 6 o ms

CRITERIOS DE FRAGILIDAD DE FRIED Disminucin de peso Si Hipoactividad Si Disminucin de fuerza Si Disminucin de la velocidad de la marcha Si Sensacin de agotamiento Si Resultado : FRAGIL (por tener ms de 3 criterios)

VALORACION SOCIAL Puntos 1 2 3 4 5 Puntos 1 2 Situacin Familiar Vive con familiar, sin conflicto familiar Vive con familia, presenta algn grado de dependencia Vive con cnyuge de similar edad Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima Vive solo, carece de hijos o viven lejos Vivienda Adecuada a las necesidades Puntos 1 2 3 4 5 Puntos 1 2 3 4 5 19 Situacin Econmica Dos veces el salario mnimo vital Entre ms de 1 y dos veces salario mnimo vital Un salario mnimo vital Ingreso irregular (menos de una salario mnimo vital) Sin pensin ni ingresos Relaciones sociales Mantiene relaciones sociales en la comunidad Relacin social solo con familia y vecinos Relacin social solo con familia No sale de domicilio pero recibe visitas de la familia No sale de domicilio, ni recibe visitas TOTAL Buena aceptable Existe riesgo social Existe problema social : 5-9 : 10-14 : 15 y mas

Barreras arquitectnicas en la vivienda (escaleras) 3 Mala conservacin, higiene, humedad, bao incompleto 4 Vivienda semiconstruida, material rustico 5 Asentamiento humano, sin vivienda Puntos Apoyo de la red social (municipio, Club, ONG, Seg Social 1 No necesita apoyo 2 Requiere apoyo social o vecinal 3 Tiene seguro pero necesita apoyo de este o voluntariado 4 No cuenta con seguro social 5 Situacin de abandono familiar RESULTADO: EXISTE RIESGO SOCIAL DIAGNOSTICO CLINICO.

SIGNOS Y SNTOMAS SIGNOS

Hemiplejia e hipoestesia de miembros del lado derecho

SINTOMAS
Cefalea

mareos

DIAGNOSTICO SINDROMICO: SINDROME HEMIPLEJICO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: HEMIPLEJIA POR ECV HIPERTENSIVO
III. SINDROMES GERIATRICOS Inmovilidad Fragilidad Cadas Incontinencia Urinaria Incontinencia Fecal Constipacin lcera por presin Estrs del cuidador Dolor Demencia (S) (S) (S) (si) ( ) (si ) (si) ( ) ( ) ( ) Deterioro Cognitivo Depresin Alteracin Visual Alteracin Auditiva Delirio Polifarmacia Abuso Alteraciones en la marcha Malnutricin Problema Social (si) (si) (si) ( ) ( ) (si) ( ) ( ) (SI) (si)

LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE TRABAJO PROBLEMA OBJETIVO - realizar terapia de rehabilitacin _controlar la presin arterial _evaluar peridicamente la funcin neurologica ACTIVIDADES

MEDICOS

HEMIPLEJIA POR ECV HIPERTENSIVO

_Ejercicios que involucren movimientos concntricos y de flexion y extensin de los mimbros _ continuar con captopril dos veces al dia, para regular la presin arterial

Inmovilidad Fragilidad Incontinencia urinaria Cadas Constipacin Ulceras por presin Deterioro cognitivo Depresin Alteracin visual Polifarmacia Malnutricin Problema social

-prevenir la formacin de escaras, evitar que el pcte se orine en cama. -evaluar agudeza visual. -eliminar barreras. -mejorar tono y fuerza muscular mediante fisioterapia - Establecer una dieta adecuada calrico- proteica

-cambio postural del pcte cada 2hs. -uso de paales. -adecuar el uso de anteojos. -realizacion progresiva de los ejercicios de kegel

DEPENDIENTE TOTAL (KATZ G) DEPENDIENTE TOTAL (BARTHEL: 0)

- Educar a la familia acerca del correcto cuidado del paciente para evitar dependencia.

- realizacin de actividades individuales supervisada.

DETERIORO COGNITIVO LEVE (PFFEIFER)

- retrasar el deterioro cognitivo.

-leer, desarrollar crucigramas, etc.

EXISTE RIESGO SOCIAL

-promover participacin familiar y social del pcte.

-ensearle y concientizar a la familia sobre el estado del paciente y su necesidad de afecto familiar y esparcimiento social.

RESPONSABLE: ahui Gonzales, Jess Miguel.