Pgina 1 de 4 1625 Prince Street Alexandria, VA 22314-2818 USA 1-703-519-6200 Fax: 1-703-518-1473 www.asisonline.

org

Solicitud de afiliacin
Instrucciones: Proporcione toda la informacin solicitada y enve las cuatro pginas de la solicitud completas por correo o por fax a las Oficinas centrales de ASIS. Las solicitudes incompletas sern devueltas. Debe adjuntar su pago a esta solicitud para su procesamiento. La afiliacin a ASIS es individual e intransferible.

MP4321

Informacin personal
A qu captulo desea pertenecer? ______________________________________________________________________________________

Direccin postal preferida:

Profesional

Particular

Nombre

Segundo nombre

Apellido

Cargo

Compaa

Direccin profesional

Ciudad

Estado / Provincia

Cdigo postal

Pas

Telfono profesional (incluido el Cdigo de pas, el Cdigo de rea / ciudad)

Fax profesional (incluido el Cdigo de pas, el Cdigo de rea / ciudad)

Direccin de correo electrnico

Direccin particular

Ciudad

Estado / Provincia

Cdigo postal

Pas

Telfono particular (incluido el Cdigo de pas, el Cdigo de rea / ciudad)

Nombre del patrocinador / la persona que le present a ASIS

Nmero de socio o telfono del patrocinador

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Empleo-Cargo actual
Tiempo completo Tiempo parcial

Si es de tiempo parcial, cantidad de horas________.

Empresa actual

Cargo laboral

Fecha de contratacin (mes) (ao)

Descripcin de las tareas y responsabilidades de seguridad (utilice una pgina adicional si es necesario)

nicamente afiliaciones de estudiantes

IMPORTANTE: Slo los estudiantes de tiempo completo pueden afiliarse como estudiantes (es decir, los estudiantes no graduados que toman al menos nueve horas de crditos y los estudiantes graduados que toman al menos seis horas de crditos). La afiliacin de estudiantes no est disponible para solicitantes que en la actualidad tengan empleos de tiempo completo en seguridad en un cargo como supervisor o gerente. Para poder ser aceptado como socio estudiante, debe adjuntar una copia de su tarjeta de identificacin como estudiante actual o una carta del jefe de registros de su escuela o universidad en la que conste que est inscrito en un programa acadmico. Las solicitudes que no incluyan una copia de la tarjeta de identificacin del estudiante ni una carta del jefe de registros sern devueltas.

Est actualmente inscrito como candidato acadmico de tiempo completo en una escuela o universidad acreditada?
S No

Una vez finalizado su programa acadmico, planea trabajar en seguridad a tiempo completo?
S No

Cuntas horas de crditos toma actualmente?

Fecha de graduacin prevista

Ttulo previsto (AA, BS, BA...)

Especialidad

Nombre de la escuela / universidad

Ubicacin de la escuela / universidad

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Informacin de la encuesta
La siguiente informacin es fundamental para que ASIS pueda mantener su estado postal y comunicarse con los socios en forma ms eficaz. 1. Cantidad de personas supervisadas: A. Enforma directa a. 0 b. 1-5 c. 6-10 d. 11-15 e. 16-20 f. Ms de 20 2. Total de tiempo empleado trabajando en temas de seguridad: a. < 10% b. 10-20% c. 21-30% d. 31-50% e. 51-70% f. 71-100% 4. Total de empleados que trabajan para mi organizacin: a. b. c. d. e. f. g. h. < 100 101-500 501-1.000 1.001-10.000 10.001-25.000 25.001-50.000 50.001-100.000 Ms de 100.000 5. Total de empleados que trabajan especficamente en mi lugar de trabajo: a. b. c. d. e. f. g. h. < 100 101-500 501-1.000 1.001-10.000 10.001-25.000 25.001-50.000 50.001-100.000 Ms de 100.000

B. En forma indirecta a. 0 b. 1-5 c. 6-10 d. 11-15 e. 16-20 f. Ms de 20

3. Se encuentra usted en un cargo de responsabilidad*? a. S b. No

* Un cargo de responsabilidad es aquel que implica tomar decisiones para alcanzar un objetivo exitosamente sin depender de instrucciones de un supervisor respecto de mtodos o tcnicas especficos.

6. El siguiente enunciado es el que mejor describe mi funcin: (Elegir uno slo) Desempeo funciones de gestin de seguridad para mi empresa. [1] Mi empresa desempea funciones de gestin de seguridad, que yo ejecuto para otra compaa. [2] Proporciono servicios o productos de seguridad. [4] Superviso la funcin de seguridad, pero no soy profesional en seguridad. [5] Soy docente. [7] Soy estudiante de tiempo completo. [8] 7. Presupuesto anual de la organizacin: a. b. c. d. e. f. Menos de US$ 10.000 US$ 10.001 - US$ 25.000 US$ 25.001 - US$ 50.000 US$ 50.001 - US$ 100.000 US$ 100.001 - US$ 200.000 US$ 200.001 - US$ 500.000 g. h. i. l. m. n. US$ 500.001 - US$ 1.000.000 US$ 1.000.001 - US$ 5.000.000 US$ 5.000.001 - US$ 20.000.000 US$ 20.000.001 - US$ 50.000.000 US$ 50.000.001 - US$ mil millones Ms de mil millones

71 Industrial / Manufacturera 85 Tecnologa de la informacin 72 Seguros 68 Fuerza de orden pblico / Correccional 76 Compaa de administracin / consultora 67 Militar 79 Otros servicios de seguridad (investigadores) 74 Bienes races (comerciales / residenciales) 82 Investigacin y desarrollo 75 Venta minorista / Servicios de alimentos 78 Distribuidor / instalador de servicios de seguridad 77 Servicios de seguridad / proteccin 80 Transporte (areo, ferroviario, terrestre) 81 Servicios pblicos (gas, electricidad, energa nuclear, agua) 83 Otro (Especificar: ___________________)

8. Presupuesto anual de seguridad a. b. c. d. e. Menos de US$ 10.000 US$ 10.001 - US$ 25.000 US$ 25.001 - US$ 50.000 US$ 50.001 - US$ 100.000 US$ 100.001 - US$ 200.000 f. g. h. i. US$ 200.001 - US$ 500.000 US$ 500.001 - US$ 1.000.000 US$ 1.000.001 - US$ 5.000.000 Ms de US$ 5.000.000

12. Soy responsable de las siguientes reas de seguridad y / o tengo inters en ellas: (Marque todas las que correspondan). (Esta informacin se utilizar para personalizar la informacin que le brindaremos de acuerdo con sus necesidades especficas.) 54 Programas acadmicos 57 Prcticas comerciales / de gestin 58 Iglesias / Centros religiosos 34 Seguridad informtica 51 Falsificacin de cupones 33 Prevencin de delitos / siniestros 36 Abuso de drogas / sustancias 52 Delitos econmicos 60 Electrnica 35 Manejo de emergencias / desastres 61 Tecnologas emergentes 37 Robos por parte de empleados 11 Proteccin de ejecutivos 55 Administracin de instalaciones 38 Prevencin de incendios / Seguridad 63 Entretenimientos y juegos de azar 31 Terrorismo global / Delitos internacionales 56 Recursos Humanos 32 Tecnologa de la informacin 66 Fraude de seguros 40 Investigaciones / Auditoras 41 Enlace de Fuerzas de orden pblico 42 Gestin de responsabilidades / riesgos 44 Seguridad fsica / Control de accesos 69 Confidencialidad / Informacin de personal 71 Informacin de propiedad intelectual 72 Poltica de orden pblico 47 Ventas / Servicios 12 Arquitectura / Ingeniera de Seguridad 39 Manejo de Fuerzas de seguridad 49 Personal de seguridad 75 Integracin de sistemas 76 Telecomunicaciones / Comunicaciones 77 Transporte 13 Violencia en el lugar de trabajo

9. Usted es el principal ejecutivo de seguridad o el de ms alta jerarqua de su empresa / organizacin (no slo en su lugar de trabajo)? S No

10. Mi cargo es: (cul de los siguientes cargos describe mejor su funcin?) (Seleccione uno slo) 95 Personal militar en actividad / personal del Gobierno 89 Arquitecto / Ingeniero 94 Consultor 92 Direccin ejecutiva (dueo, socio, presidente, vicepresidente, contralor o tesorero) 96 Personal de las Fuerzas de orden pblico 93 Otro personal de gerencia (director, gerente o supervisor de Seguridad / Recursos Humanos / Planta / Instalaciones / Operaciones u otro personal de gerencia) 91 Administracin de seguridad / Prevencin de siniestros (vicepresidente, director, gerente o supervisor de seguridad) 99 Otro (Especificar: _______________________________________)

67 Seguridad gubernamental / industrial 50 Otra (Especificar: __________________)

11. La principal actividad comercial de mi compaa en este lugar de trabajo es: (Seleccione una sola) 60 Compaa de arquitectura / ingeniera 61 Comunicaciones (telefona, cable, medios) 62 Distribucin / Almacenamiento 63 Institucin educativa (escuela, universidad, biblioteca, museo) 73 Energa (petrleo, gas, extraccin minera) 64 Centro recreativo / deportivo 65 Servicios financieros 66 Agencia del Gobierno / administrativa 69 Cuidados de la salud 70 Servicios relacionados con el turismo / Recreacin temtica / Casino

13. Cmo tuvo accesso a informacin acerca de ASIS por primera vez? a. Correo directo b. Comentarios de otra persona c. Asist al programa de ASIS d. Publicacin especializada e. Exhibicin comercial (Especificar: ____________________________ __________) f. Sitio Web g. Otro medio (Especificar: ______________________________________________) 14. Est interesado en ser lder voluntario en ASIS International? (En caso afirmativo, debe incluir una direccin de correo electrnico en la pgina 1). S No

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Informacin demogrfica
15. Edad Fecha de nacimiento (ao) _______________ 16. Sexo Masculino 17. Raza Indio americano Asitica Negra

Cuota de afiliacin y forma de pago

Nota: El arancel de procesamiento de la solicitud se paga solamente una vez, en el momento de solicitar la afiliacin. Consulte los detalles que aparecen a continuacin sobre el arancel de solicitud y la estructura de cuotas.

Femenino

Aranceles
Clase Cuota anual US$ 150 US$ 20 Arancel de solicitud US$ 20 US$ 5 Total US$ 170 US$ 25 Socio/Asociado Estudiante

Habitante de las islas del Pacfico Blanca Otra (Especificar: ______________)

18. Educacin: Especifique el nivel ms alto completado Secundaria Ttulo de graduado universitario Ttulo de instituto superior Ttulo de graduado de postgrado (Especificar: _____) 19. Ingresos: Qu categora refleja mejor su compensacin total anual (salario, premios, opciones sobre acciones, etc.) correspondiente a su cargo de seguridad? Menos de US$ 25.000 US$ 75.001 US$ 100.000 US$ 25.001 US$ 50.000 ms de US$ 100.000 US$ 50.001 US$ 75.000 20. A. Alguna vez lo condenaron por un delito (o en un tribunal militar general durante el servicio militar) o existe algn cargo penal pendiente en su contra? S No B. Alguna vez se le ha denegado, suspendido o revocado alguna membresa, licencia, registro o certificacin profesional (que no sea por falta de las calificaciones mnimas requeridas ni por no haber aprobado un examen? S No C. Alguna vez ha sido censurado o se le han aplicado medidas disciplinarias en algn cuerpo u organizacin profesional? S No Si la respuesta a una o ms de las preguntas anteriores es S, puede incluir explicaciones en hoja(s) separada(s) firmada(s) y fechada(s), en un sobre sellado, para preservar la confidencialidad. Slo tendrn acceso a esta informacin la Junta de directores de ASIS International y su Director ejecutivo. Una respuesta afirmativa no necesariamente significa el rechazo de su solicitud. (Srvase omitir los delitos menores cometidos antes de cumplir 18 aos). El solicitante no debe haber sido condenado por ningn delito penal que pudiera causar una impresin negativa en la profesin de seguridad o en ASIS.

La afiliacin es individual e intransferible. Las cuotas y los aranceles de solicitud no son reembolsables. ASIS FED. ID #53-0234507 Los pagos de la cuota anual cubren un ao calendario. Todas las afiliaciones vencen el 31 de diciembre de cada ao. Los socios cuyas solicitudes sean aceptadas antes del 1 de julio pagan la cuota de todo el ao. Aquellos cuyas solicitudes sean aceptadas el 1 de julio o con posterioridad a dicha fecha pagan US$ 95, importe que cubrir su afiliacin hasta el 31 de diciembre. Las contribuciones o donaciones a ASIS no son deducibles como contribuciones de caridad, pero las cuotas pueden ser deducibles como gastos comerciales normales. Nota: El arancel correspondiente a la revista Security Management, que se publica mensualmente, por un importe de US$ 29 por ao y, Dynamics, que incluye un directorio anual de socios y se publica cada dos meses, por un importe de US$ 11 por ao, estn incluidos en la cuota anual de la afiliacin de ASIS. (Importe por la mitad del ao: Security Management, US$ 14,50; Dynamics: US$ 5,50.) Contribucin a la fundacin Ayude a desarrollar su Fundacin a travs de una Contribucin. La Fundacin ASIS realiza actividades de caridad y educativas, y tambin investigacin en reas relacionadas con la profesin de seguridad. Su contribucin es deducible de impuestos y estrictamente voluntaria. La Divisin de asuntos del consumidor del Estado de Virginia (Virginia State Division of Consumer Affairs) tiene a su disposicin los estados financieros de la Fundacin ASIS. Pago total Pago en dlares estadounidenses $______________ Contribucin a la fundacin Importe total adjunto $ ______________ $ ______________

Srvanse enviarme la factura a la direccin que aparece a continuacin:

(Socios estudiantes nicamente) Direccin

Declaracin y firma
Certifico que la informacin contenida en la presente es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Autorizo a que se verifique dicha informacin y eximo a todos los involucrados de toda responsabilidad en relacin con dicha verificacin. Por la presente solicito ser socio de ASIS International y declaro que he ledo y comprendido las calificaciones requeridas para la afiliacin, los aranceles de procesamiento de la solicitud y los requisitos de pago de cuotas. Acepto regirme por el Estatuto de ASIS International, cumplir con su Cdigo de tica y promover sus objetivos. Brindar informacin falsa o engaosa en este formulario de solicitud o no cumplir con el Estatuto y el Cdigo de tica de ASIS ser motivo de denegacin de la afiliacin o expulsin de ASIS International en el momento en que se descubra. Firma Nombre del titular de la tarjeta Fecha Nmero de tarjeta Fecha de vencimiento

Ciudad

Estado / Provincia

Cdigo postal

Pas

Forma de pago
Cheque adjunto

(escriba en letra de imprenta clara)

Todos los cheques deben estar emitidos en dlares estadounidenses contra un banco de los EE.UU. Se cobrar un cargo de US$ 25 por cheque rechazado. El solicitante se hace responsable de todas las comisiones bancarias y dems aranceles en caso de realizar el pago por transferencia cablegrfica.

Srvase cargar el importe a: VISA

MasterCard

American Express

Descripcin de las clases de afiliacin

Socio Profesional que ocupe un cargo ejecutivo, gerencial, de supervisin o responsabilidad, que se encargue principalmente de la funcin de seguridad en su organizacin. Asociado Persona que tenga un inters profesional en la seguridad, que busque obtener los beneficios educativos brindados por la afiliacin de ASIS International. Estudiante Ver pgina 2.

Importe autorizado

Firma del titular de la tarjeta: Tiene alguna pregunta?

EXCLUSIVAMENTE PARA USO DE ASIS

SOCIO N FECHA DE SOLICITUD TIPO DE SOCIO IND. CORREO CAPTULO

Comunquese con el Departamento de Atencin al cliente de ASIS al 1-703-519-6200 para hacer cualquier consulta acerca de la afiliacin de ASIS y la situacin de su solicitud.

Enero de 2003