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ATENCIN PREHOSPITALARIA

Funcin de un rescatador: Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos, lo ms rpidamente posible, lo ms estabilizado posible. HORA DORADA. Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados hospitalarios. OBJETIVOS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA Identificar rpidamente al traumatizado con lesiones crticas. Establecer prioridades de atencin. (Triage). Estabilizacin apropiada y eficiente tanto en el campo como en el

trayecto. HAY NECESIDAD DE: Realizar una evaluacin rpida del paciente crticamente

traumatizado. Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. Rpido transporte a un Hospital adecuado.

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE Debe evaluarse las condiciones: Respiratorias Circulatorias Neurolgicas. Los cinco pasos de la evaluacin primaria son: A. B. Va area con control de columna cervical. Ventilacin.

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C. D.

Circulacin y control de hemorragias. Dficit Neurolgico (Miniexamen Neurolgico) con un mtodo

simplificado ARIP que explora de forma rpida: Alerta. Respuesta Verbal. Inconciencia. Pupilas (Iguales, simtricas y que respondan a la luz) MANEJO DE LA VIA AEREA Y DE LA VENTILACION CONTROL DE LA VIA AEREA Los mtodos de control de la va area se pueden dividir en tres: o o o Manual Mecnico Transtraqueal

El uso de cualquiera de los tres, requiere del control simultneo de la columna cervical, mantenindola alineada con el cuerpo. METODOS MANUALES La lengua constituye la causa ms comn de obstruccin en el paciente inconsciente y puede lograrse su desplazamiento mediante Levantamiento Mandibular -Elevacin del mentnMETODOS MECANICOS 1. Para mantener abierta la va area superior. Cnulas orofarngeas.

Cnulas nasofarngeas. 1. Se intuba directamente la trquea para ventilacin pulmonar. Tubo

Endotraqueal. Mascarilla laringea. VENTILACION TRANSTRAQUEAL (VT)

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La ventilacin transtraqueal es necesaria en el paciente traumatizado con obstruccin de la va area, donde la intubacin es imposible. La indicacin para ventilacin transtraqueal es la obstruccin de la laringe y las causas ms frecuentes son: o o o Cuerpo extrao atorado en la hipofaringe o laringe. Edema larngeo. Fractura de laringe.

Los mtodos de ventilacin transtraqueal incluyen: o Cricotiroidostoma percutnea (considerada tcnica prehospitalaria

aceptable). o o Cricotiroidostoma quirrgica. Traqueostoma.

CONCEPTO DE PARO CARDIORRESPIRATORIA (PCR) Y DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) El PCR es el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de las funciones respiratoria y/o cardiocirculatoria. Su persistencia en el tiempo, si no se instaura un tratamiento adecuado (reanimacin cardiopulmonar) conduce inexorablemente a la muerte. Concepto de reanimacin cardiopulmonar (RCP) Se denomina RCP al conjunto de tcnicas y procedimientos encaminados a sustituir en primera instancia las funciones respiratoria y/o cardiaca abolidas y revertir finalmente la situacin de PCR, con el objetivo final de recuperar ntegramente las funciones cerebrales de la vctima. El trmino Soporte Vital es un concepto ms amplio que el de RCP que incluye, adems de los procedimientos de RCP (reconocimiento de la situacin de PCR, solicitud de ayuda, manejo de la va area con mtodos
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bsicos y avanzados y de la circulacin mediante las compresiones torcicas, la desfibrilacin precoz y la administracin de drogas), el diagnstico diferencial de las causas que han conducido a la PCR y los cuidados post-reanimacin. En funcin de los recursos materiales y humanos disponibles, existen 2 tipos de Soporte Vital: Soporte Vital Bsico: engloba al conjunto de intervenciones que pueden ser realizadas por cualquier persona con unos conocimientos y entrenamiento bsicos, de una forma rpida y sin ningn equipo o con un equipamiento bsico (mascarilla facial protectora, mascarilla de ventilacin, bolsa-mascarilla de ventilacin, desfibrilador automtico), para reconocer la situacin de PCR, alertar al Sistema de Emergencias Sanitarias, desobstruir una va area ocluida, conseguir una ventilacin y oxigenacin eficaces, realizar compresiones torcicas efectivas y aplicar con xito, en su caso, la desfibrilacin externa automtica. Estas intervenciones iniciales permitirn sustituir transitoriamente la respiracin y/o circulacin, preservando la funcin cerebral, hasta conseguir el apoyo vital avanzado. Para ser exitosa, el apoyo vital bsico debe ser iniciado en los primeros 4 minutos de producida la PCR. Soporte Vital Avanzado: su objetivo es reversin de la situacin de PCR mediante la optimizacin de los procedimientos realizados en el Soporte Vital Bsico. Ello se consigue mediante la utilizacin de equipo complementario de soporte ventilatorio, la canalizacin de va venosa para la administracin de drogas, la utilizacin de un monitor-desfibrilador externo convencional y las medidas de cuidados post-reanimacin necesarias para conseguir el objetivo final de salvar la vida de una persona con la preservacin de sus funciones cerebrales. Para ello, su aplicacin no debe demorarse ms all de 8-10 minutos de producida la PCR. Este tipo

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de Soporte Vital, dado el nivel de entrenamiento y la complejidad de las tcnicas necesarias, requiere que sea aplicado por profesionales sanitarios. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA RCP Las maniobras de RCP deben de iniciarse siempre, excepto que: 1- La vctima presenta signos evidentes de muerte biolgica; rigor mortis, livideces, descomposicin tisular. La presencia de midriasis bilateral arreactiva no debe interpretarse como un signo de muerte biolgica. 2- La PCR es consecuencia de la evolucin de una situacin terminal. 3- La situacin de PCR lleva ms de 10 minutos sin aplicacin de AVB. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin barbitrica, ahogamiento o hipotermia. 4- Se retrasa la atencin a las vctimas con mayor probabilidad de supervivencia (en caso de vctimas mltiples) 5- Existencia de riesgos graves para el reanimador u otras personas Por otra parte, las maniobras de RCP deben suspenderse cuando: El paciente recupera la circulacin y la respiracin espontneas. Tras 30 minutos de aplicacin de una correcta RCP sin xito no existan signos de actividad elctrica cardiaca. CONCEPTO DE CADENA DE SUPERVIVENCIA Y SU

IMPORTANCIA EN EL XITO DE LA RCP Las posibilidades de supervivencia de toda persona en situacin de PCR depende de la disponibilidad y buen funcionamiento de la denominada cadena de supervivencia. Este es un trmino acuado por la American Heart Association (AHA) Se trata de eslabones de una cadena que deben funcionar de una forma secuencial y perfectamente sincronizada para enganchar al paciente a la vida. Estos 4 eslabones son:
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La alerta precoz del Sistema de Emergencias sanitarias. La RCP precoz. La Desfibrilacin precoz Y el Soporte Vital Avanzado El primer eslabn de la cadena de supervivencia, la alerta precoz del Sistema de Emergencias Sanitarias, es fundamental para proporcionar rpidamente el Soporte Vital Avanzado, necesario en la mayora de ocasiones para conseguir el xito de la RCP. Para su funcionamiento es bsico que todo ciudadano conozca de antemano el nmero de telfono de su Sistema de emergencias local. La disponibilidad de este conocimiento requiere que las Autoridades Sanitarias y polticas lo difundan ampliamente entre la poblacin, comenzando desde las escuelas. El segundo eslabn, la RCP precoz, es igualmente indispensable ya que como, ya se ha referido, debe iniciarse en los primeros 4 minutos de producida una PCR. Las maniobras de RCP deben ser conocidas, no solo por los profesionales sanitarios, sino por las fuerzas de seguridad del estado (polica nacional, polica autonmica y local, guardia civil, proteccin civil, etc.), bomberos, y en general por todos los ciudadanos. Cuanto ms extendido est el conocimiento de la RCP, mayores sern las posibilidades de supervivencia de una vctima de PCR. Los nios en las escuelas, los dependientes de grandes superficies comerciales, los tripulantes de naves areas, son ejemplos de a donde deben ir dirigidos los esfuerzos para la enseanza de estas tcnicas entre la poblacin. La desfibrilacin precoz, tercer eslabn de la cadena de supervivencia, es esencial ante toda situacin de PCR, ya que ms del 80% de las paradas cardio-respiratorias que se producen en el mbito extrahospitalario son producidas por una fibrilacin ventricular, arritmia cuyo nico tratamiento
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eficaz es la desfibrilacin. La disponibilidad desde hace relativamente pocos aos de modernos desfibriladores externos automticos (DEA), de bajo coste, peso ligero y de tan fcil uso, que tras un breve curso de entrenamiento pueden utilizarlo incluso personal no sanitario, hace cada vez ms factible mejorar las posibilidades de supervivencia de las vctimas de PCR all donde sta se produzca, siempre que exista una aceptable difusin de este dispositivo. Las grandes superficies comerciales, las aeronaves comerciales, los estadios y complejos deportivos son ejemplos, entre otros, de dnde debera disponerse de desfibrilador externo automtico. El Soporte Vital Avanzado debe ser proporcionado por profesionales sanitarios debidamente entrenados para ello. Para ello es fundamental la difusin de cursos diseados al efecto y debidamente acreditados por Instituciones oficiales que todo profesional sanitario debe realizar durante su perodo de formacin, independientemente de la especialidad a la que se vaya a dedicar, y posteriormente, reeditar cada 2 aos durante toda su vida profesional. Igualmente todos los centros sanitarios y equipos de emergencias deben disponer del material idneo para practicarlo y asegurar que en todo momento se encuentra en buen estado, as como contar con aquellos dispositivos que se van incorporando al arsenal de la RCP, como resultado de los ms recientes estudios de investigacin. El xito de este cuarto eslabn de la cadena de supervivencia depende de que sea fcilmente accesible y con una ptima capacidad de respuesta, con una distribucin universal de los equipos de emergencias sanitarias.

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Confirmar consciencia responde o

la

prdida a

de si

comprobando no

estmulos.

Acercarse a la vctima: llamarlo y/o preguntarle como se encuentra, sacudirlo pellizcarlo... No responde: pedir ayuda, de forma suave,

ACTIVAR SEM. Si responde: Posicin lateral de seguridad y vigilar. En caso de hipotermia, drogas, nios RCP durante 1 minuto. Colocar a la vctima en posicin de decbito supino y abrir va area.

MANIOBRA FRENTE-MENTN: con la palma de la mano se desplaza la frente hacia atrs, hiperextendiendo el cuello a la vez con el 2 y 3 dedo de la otra apoyados en el borde seo del mentn se eleva la mandbula. Si sospecha de lesin cervical debe evitarse la hiperextensin del cuello, siendo la maniobra de eleccin la de TRACCION
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Valoracin de la respiracin (ver, or y sentir durante 10 segundos): acercar la mejilla a la boca-nariz de la vctima para or y sentir la respiracin y comprobar los movimientos del trax. Se debe tener en cuenta que tambin pueden presentar respiraciones agnicas o reflejos de boqueo, esto se considera respiracin inadecuada y por lo tanto deberemos seguir el algoritmo. Revisar la boca de la vctima y retirar cualquier obstruccin visible. Revisar la apertura de la va area. Hacer cinco intentos para conseguir dos ventilaciones efectivas. Insuflar aire espirado, (16-18% de O2), Volumen suficiente como para que el pecho se eleve visiblemente (aproximadamete 500 a 600 ml) mediante los procedimientos boca-boca, boca-nariz o boca-estoma. Con la va area abierta, ocluimos la nariz con el pulgar y el ndice de la mano de la frente, tomamos aire profundamente y sellamos la boca de la vctima con nuestros labios, administraremos 2 respiraciones lentas de 1 segundo de duracin disminuyendo as el riesgo de distensin gstrica y posteriores complicaciones (aspiracin...). Si la respiracin no es efectiva repetimos el proceso, abriendo de nuevo la va area, si persiste consideraremos la posibilidad de obstruccin de esta va e iniciaremos de nuevo la apertura de la va area. Cuando es imposible el boca a boca (Lesin severa, trismus...). Utilizaremos la mano del mentn para sellar la boca de la vctima, aplicaremos la nuestra sobre la nariz y espiraremos, separndola despus e incluso abrindole la boca para permitir la espiracin pasiva de la vctima. Del mismo modo pero sobre el estoma de traqueotoma, permitiendo la espiracin pasiva y sellando boca y nariz si notamos que escapa aire por ellas.
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Mascarilla facial protectora: Suele ser de plstico o silicona y generalmente no poseen vlvulas protectoras, el aire escapara entre la mascarilla y la cara cuando nos retiramos. Se realiza igual que el boca a boca solo que estar interpuesta entre nosotros y la vctima SHOCK Y RESUCITACION CON LIQUIDOS El primer paso es reconocer su presencia y como segundo paso identificar la causa probable, que en la gran mayora de los pacientes politraumatizados es hipovolmico aunque siempre es necesario descartar la posibilidad de otro tipo de shock. La hemorragia es la causa ms comn del estado de shock en el traumatizado. PULSO CAROTIDEO: Colocar 2-3 dedos de la mano sobre la traquea y deslizarse lateralmente hasta la depresin que forma con los msculos del cuello. Si no tiene pulso efectuaremos COMPRESIONES TORACICAS: Enfermo en decbito supino y sobre superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, entre la lnea que une los dos pezones. El reanimador se sita a un lado de la vctima, localiza el centro del esternn en la zona correspondiente a una lnea que une los dos pezones, coloca los dedos ndice y medio sobre dicho punto y el taln de la otra mano por encima de los dedos. La otra mano se coloca encima entrelazando los dedos o mantenindolos extendidos sin tocar el trax para evitar lesiones, Con los codos fijos y rectos, los hombros sobre el eje de las manos, cargando el peso del cuerpo sobre ellas se deprime el esternn sobre 4-5 cm La relacin compresin/descompresin debe ser 1:1, dejando que el trax recupere su posicin inicial y la cadencia de aproximadamente
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100 compresiones/minuto. La sincronizacin Ventilacin-Masaje es obligada con una secuencia de compresiones/ventilaciones de 30:2. Comprobaremos el pulso cada 5 ciclos o cada 2 minutos ACTUACION SEGUN LOS PASOS: Nos encontraremos a las vctimas en diferentes situaciones: Inconsciente que respira y tiene pulso: Posicin lateral de seguridad y vigilancia continua hasta llegada de los servicios de emergencia. Inconsciente que no respira y tiene pulso: Ventilacin artificial, 10-12 insuflaciones por minuto, comprobando la circulacin cada minuto.

Inconsciente que no respira y no tiene pulso: soporte vital bsico con una relacin compresin/ventilacin de 30/2 comprobando el pulso cada 5 ciclos. EVALUACION SECUNDARIA Consiste en la evaluacin del paciente de la cabeza a los pies. El paciente severamente traumatizado no debe ser retenido en el escenario para efectuar esta evaluacin, debe ser transportado de forma inmediata. Antes de iniciar la evaluacin secundaria es necesario desvestir al paciente, lo que se realiza dando un corte con tijeras a la ropa en la parte anterior de las mangas, pantalones y porciones torcicas y abdominales de la misma, permitiendo su remocin por los lados. En la evaluacin secundaria, se hace un examen fsico regional pormenorizado, inspeccionando, percutiendo, palpando y auscultando donde sea necesario con el siguiente orden: 1. Cabeza 2. Cuello 3. Trax 4. Abdomen 5. Pelvis 6. Extremidades 7. Exmen Neurolgico 8. Exmen Sensorial
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CUIDADOS DEFINITIVOS EN EL ESCENARIO Dentro de la evaluacin y tratamiento se encuentran incluidas las destrezas de empaquetamiento, transportacin y comunicacin. Empaquetamiento Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la estabilizacin cuidadosa de las fracturas utilizando frulas especficas, pero cuando las condiciones del paciente son crticas, todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando al paciente en una tabla larga. Si es necesario las heridas deben ser vendadas en forma apropiada y el paciente inmovilizado a la tabla. Transportacin La reevaluacin del paciente y la continuacin de las medidas de resucitacin pueden ser efectuadas en ruta al Hospital y este debe ser elegido pensando siempre que sea el ms indicado donde reciba los cuidados definitivos. Comunicacin La comunicacin con el Departamento de Urgencias debe iniciarse tan rpidamente como sea posible, transmitir al Hospital a donde van a ser llevados los lesionados la mayor cantidad de datos a fin de que este se prepare adecuadamente para la recepcin. Igualmente importante son los registros por escrito por que: Lo que no aparece escrito, significa que no fue hecho. TRIAGE DE TRAUMA La palabra "triage" proviene del vocablo francs "trier" cuyo significado es clasificacin o seleccin y se utilizaba bsicamente para el rea agrcola.

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Su utilizacin en la terminologa mdica es relativamente reciente y hoy da, es aceptada a nivel mundial. Las guerras napolenicas, bsicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de los sistemas de seleccin y clasificacin de pacientes. El barn Dominique Jean Larrey, jefe mdico de las tropas, recibe del Emperador Napolen Bonaparte una orden simple, pero controvertida: "Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse, deben dejarse en el frente de batalla, slo deben llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse". Para lograr este propsito entrena al personal militar sanitario en la identificacin de lesiones y les proporciona carrozas tiradas con caballos, El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados. Los pacientes son clasificados en diferentes categoras con fines de atencin. El propsito del Triage es salvar el mayor numero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien recibir tratamiento primero o de si lo recibir. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en masas. Triage de campo: que se realiza en la propia escena de la emergencia, en el lugar designado para este fin por el responsable del sistema de comando en incidentes. En este puesto de triage, un tcnico en urgencias mdicas nivel avanzado, seleccionar y clasificar a los pacientes, efectuando el etiquetado de cada uno, de acuerdo al cdigo de colores. En este lugar se inicia la estabilizacin del paciente y se le prepara para su transporte, sobre la base de su prioridad, a sus lesiones, a los medios disponibles y a la unidad hospitalaria receptora
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El Esquema de Clasificacin mas recientemente utilizado divide a los pacientes en 4 categoras, basado en las necesidades de atencin y probabilidades de sobrevida. Primera Prioridad, Roja: Pacientes crticos, potencialmente recuperables, que requieren atencin mdica inmediata Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no requieren de manejo inmediato para salvar su vida. Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con lesiones leves, que puede postergarse su atencin mdica sin poner en riesgo su integridad fsica. ltima Prioridad, Negra: Pacientes con lesiones mortales por necesidad o fallecidos en el lugar. Paciente que no responde, sin pulso y sin respiracin. Sistema MET TAG. Para identificar a los pacientes se utiliza una tarjeta colocada en el cuello y que lo acompaa hasta la unidad hospitalaria.
En el cuerpo de la tarjeta y en los tringulos amarillos de la parte superior, aparece el nmero de folio correspondiente, que permite el registro y control de pacientes. En la figura del reloj de arena se coloca la hora En la lnea cruzada por tres diagonales se anota la fecha Las siluetas de hombre y mujer, permiten la anotacin del sexo. La figura de la casita, sirve para anotar el municipio en donde se produjo la urgencia. La figura de ciudad, permite anotar la
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ciudad donde pertenece el municipio. La figura de la cruz y el escudo, sirve para anotar antecedentes mdicos de importancia.

En los casilleros que tienen el reloj de


arena se anota la hora en que se tomaron los signos vitales o se aplic algn medicamento. Donde aparece el esfigmomanmetro se anota la TA Donde se encuentra la mano se anota el nmero de pulsaciones por minuto. Donde aparece la figura soplando, se anota la frecuencia respiratoria, en nmero de ventilaciones por minuto. En I.V. anotar los medicamentos, y dosis, que se administraron por va intravenosa. En I.M. anotar los medicamentos, y dosis, que se administraron por va intramuscular.

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