Universidad Xochicalco

Campus Ensenada

Escuela de Medicina

Repaso de

OFTALMOLOGA

Dr. Ricardo Montalvo Snchez

Alumna: Melissa Palomares Melndez

Temario.
Anatoma de cavidad orbitaria. Anatoma globo ocular. Anatoma de parpado y conjuntiva. Anatoma de va lagrimal y fisiologa de pelcula lagrimal. ptica visin Fusin receptora y nerviosa de la retina. Neurofisiologa central de la visin. HC, exploracin oftalmolgica, fondoscopa. Patologa de parpados y anexos. Sndrome de ojo seco, disfuncin de aparato lagrimal. Conjuntivitis. Queratitis y ulceras cornales. Retinopata diabtica. Cataratas Glaucoma. Quemadura ocular. Uvetis. Trauma ocular.

Anatoma de la cavidad orbitaria.

UBICACIN.
Situadas simtricamente a cada lado de la lnea media, por debajo de la cavidad craneal y por encima del seno maxilar. Separadas de las fosas nasales por las masas laterales del etmoides y unguis.

FORMA Y DIMENCIONES.
Tienen forma de una pirmide cuadrangular hueca (base adelante y vrtice atrs). El eje mayor de la rbita es oblicuo hacia atrs y hacia adentro, prol6ongndose hacia el occipital con una profundidad de 45 mm aproximadamente, encontrndose por detrs y debajo con el esfenoides. El ancho de la baso es de 40mm y su altura de 35mm. Las rbitas estn separadas a nivel de la baso por alrededor de 25mm. Se debe de considerar: Base (parte anterior). Vrtice (parte posterior). 4 paredes o caras. 4 ngulos o bordes. Base. Forma cuadriltera (40mm ancho, 35mm alto). El reborde orbitario (contorno) est constituido por: Arriba: arco orbitario y dos apfisis orbitarias del frontal. Abajo: o Mitad externa: borde superointerno o Mitad interna: maxilar superior. Afuera: borde supero interno del hueso malar. Dentro: cresta lagrimal anterior. En el borde superior se encuentran: Escotadura o agujero supraorbitario (a 3 cm de la lnea media) Escotadura frontal interna (fosita troclear). Insercin a la polea del oblicuo mayor. Vrtice. Corresponde a la porcin ms interna. Se encuentra el tubrculo infraptico en el que se inserta el tendn o anillo de Zinn. Caras o paredes. tienen forma de tringulo con la base hacia delante y el vrtice hacia atrs. Superior Inferior Externa Interna

Todas

SUPERIOR Est formada hacia delante por la lmina horizontal del frontal y hacia atrs por el ala menor del esfenoides. Cncava, ms en la parte anterior que en la posterior. Se encuentra en esta pared: Hacia delante y hacia fuera: la fosa o fosita lagrimal. Hacia delante y hacia adentro: la fosita troclear. Hacia atrs: la sutura frontoesfenoidal (articula el frontal con el ala menor del esfenoides) Esta pared corresponde al compartimento o fosa anterior de la base del crneo y est en relacin con los lbulos frontales del cerebro. Muy gruesa en la parte anterior cerca del reborde orbitario, es extremadamente delgada en lo restante de su extensin. INFERIOR Forma un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante. Est constituida: Hacia adelante y hacia adentro: cara orbitaria de la apfisis piramidal del maxilar superior; Hacia adelante y hacia fuera: cara interna de la apfisis orbitaria del hueso malar; Hacia atrs: carilla superior de la superficie no articular de la apfisis orbitaria del palatino. En esta pared se encuentran: Las suturas que unen el maxilar superior y el hueso malar, hacia fuera, y con la apfisis orbitaria del palatino hacia atrs El canal infraorbitario o suborbitario, el cual despus de unos 2 cm, se transforma en un conducto completo que se abre en la cara por el agujero suborbitario. INTERNA Esta pared es muy delgada y muy frgil, cuadriltera, casi rectangular y alargada de adelante hacia atrs. Considerada de adelante hacia atrs, est formada por: La apfisis ascendente del maxilar superior El unguis El hueso plano del etmoides La parte anterior de la cara lateral del cuerpo esfenoides En esta cara se observan las tres suturas verticales que unen entre s estos cuatro huesos, el canal lacrimonasal. EXTERNA Es la pared ms gruesa y resistente de las cuatro, y corresponde a la fosa temporal. Est formada por la cara anterior del ala mayor del esfenoides, la apfisis orbitaria del hueso malar y por la parte ms externa de la bveda orbitaria del frontal. Es regularmente plana. Se aprecian en esta cara la sutura esfenomalar y el orificio del conducto temporomalar. ngulos. Son cuatro:

Superoexterno Superointerno Inferoexterno Inferointerno

SUPEROEXTERNO Este borde se confunde por delante con la fosita lagrimal. Ms adentro encontramos la sutura frontoesfenoidal (que tiene la forma de una coma con la extremidad gruesa posterointerna) y la terminacin o cola de la hendidura esfenoidal, cuya parte interna ms ancha, o cabeza, constituye el vrtice de la rbita. Por la hendidura esfenoidal pasan las venas oftlmicas y los nervios de la rbita, con excepcin del nervio ptico. SUPEROINTERNO Encontramos sucesivamente, procediendo de delante atrs, las diversas suturas del hueso frontal con la apfisis ascendente del maxilar superior, con el unguis y con el hueso plano del etmoides. En la sutura frontoetmoidal encontramos los dos orificios orbitarios de los conductos etmoidales u orbitarios internos que comunican, por otra parte, con los canales olfatorios, y que dan paso: el posterior, a la arteria etmoidal posterior y a un pequeo filete nervioso; el anterior a la arteria etmoidal anterior, as como al filete etmoidal del nervio nasal. Por ltimo, un orifico redondo, el agujero o conducto ptico, termina este borde por la parte posterior; y este conducto lo recorren el nervio ptico y la arteria oftlmica. INFEROINTERNO Tiene forma un ngulo muy obtuso; en ciertos sujetos est casi borrado, y en este caso la rbita representa una pirmide ms bien triangular que cuadrangular. Este borde empieza por delante a nivel del orificio del conducto nasal, y a partir de este punto se encuentran: La sutura del unguis con el maxilar superior. La sutura del hueso plano del etmoides tambin con el maxilar superior. La sutura del cuerpo del esfenoides con la apfisis orbitaria del palatino.

INFEROEXTERNO Esta formado en su cuarta parte anterior por la apfisis orbitaria del hueso malar. En sus tres cuartos posteriores se encuentra la hendidura esfenomaxilar. Ms ancha por delante que por atrs, la hendidura est limitada por el ala mayor del esfenoides hacia arriba y por el maxilar superior hacia abajo. Su extremo anterior tiene por arriba el borde posterior de la apfisis orbitaria del malar y por abajo un gancho seo, la espina malar, que se desprende de la apfisis piramidal del maxilar. En la Cavidad Orbitaria alojan el globo ocular y sus msculos extrnsecos, hallndose adems el aparato lacrimal, el nervio ptico etc., todo ello envuelto en una verdadera atmsfera de tejido celular laxo o grasa periorbitaria. Esta grasa adems de rellenar los espacios vacios, de gran importancia por su tamao,

que se forma detrs del globo ocular, grasa retroocular , es de importancia diagnstica cuando pierde agua producindose la hipotona tpica de los globos oculares como sucede en los casos de deshidratacin. El orifico de la cavidad orbitaria queda cerrado por la existencia de unos verdaderos repliegues de piel que constituye los prpados. Para que el prpado tenga consistencia, en su espesor hayamos un cartlago que recibe el nombre de tarso. Los tarsos presentan un borde libre que determinar la hendidura palpebral, mientras que el bor de adherente de los mismos se contina con una lmina fibrosa que se adhiere por un lado, como hemos dicho a los tarsos superior e inferior, y por el otro al reborde seo orbitario constituyendo los ligamentos anchos o septum orbital. Los extremos de ambos tarsos, superior e inferior se unen entre s constituyendo los ligamentos palpebrales interno y externos. Al nivel del tarso superior podemos apreciar la insercin terminal del msculo elevador del prpado superior.

Anatoma del globo ocular.

El globo ocular es la parte esencial del aparato de la visin, sobre todo por la retina. Su forma es esfrica, aunque ligeramente aplanado de arriba abajo y alargado de adelante a atrs por la prominencia de la crnea. A causa de su forma se puede distinguir un polo anterior, un polo posterior, un eje anteroposterior, un ecuador, dos hemisferios (anterior y posterior), dos meridianos (vertical y horizontal).

SITUACIN
Ocupa la parte anterior de la cavidad orbitaria y est mantenido en esa posicin por la aponeurosis de Tenon, la tensin de sus msculos anexos y la cantidad de grasa orbitaria que ocupa el segmento retrocapsular.

CONSTITUCIN ANATMICA
El ojo est formado por una serie de membramas concntricas, de distinta naturaleza que encierra en su interior un conjunto de medios lquidos, semilquidos y slidos que se dejan atravesar por los rayos luminosos, a los que hacen confluir precisamente en la capa sensorial que es la retina. Las primeras se llaman membranas envolventes y son tres; lo medios transparentes son tres.

MEMBRANAS ENVOLVENTES
Tnica externa o fibrosa La ms externa se divide en dos segmentos, el posterior de naturaleza fibrosa, ms extensa y opaca se llama esclertica; la anterior ms pequea y transparente, es la crnea. ESCLERTICA Presenta una superficie exterior, una superficie interior, una abertura posterior y una abertura anterior. Superficie exterior Esta en relacin por atrs don la cpsula de Tenon, de la que se encuentra separada por un espacio seroso tabicado que se llama espacio suprasclerotical. Hacia delante est cubierta por la conjuntiva ocular y sirve de insercin a los msculos rectos y oblicuos. Est perforada por distintos orificios que se pueden dividir en posteriores, medios y anteriores. Orificios posteriores estn colocados alrededor del nervio ptico y dan paso a las arterias ciliares cortas posteriores, a sus venas y a los nervios ciliares. Orificios medios son 4, superointerno, superoexterno, inferoexterno e nferointerno; por ellos pasan las venas principales de las coroides, los vasa vorticosa (desembocan en las venas oftlmicas).

Orificios anteriores por estos se deslizan las arterias ciliares anteriores, algunas venillas y conductos linfticos.

Superficie interior Esta en relacin con la capa ms externa de la coroides, la lmina fusca, por la que pasan los vasos y nervios ciliares. Abertura posterior Es donde el nervio ptico penetra en el globo ocular. En ste nivel las capas profundas de la esclertica forman una especie de enrejado o criba a travs de cuyos orificios pasan las fibras pticas (lmina cribosa). Abertura anterior Corresponde a la crnea. En este sitio hay fusin y continuacin de lo elementos histolgicos de la esclertica con los de la crnea; limbo esclerocorneal y en toda su extensin se encuentra un pequeo conducto en forma de anillo como el limbo mismo, aplanado de adelante a atrs, que se denomina conducto de Schlemm. Este conducto es una va linftica que comunica por detrs con los espacios de Fontana y por su parte anterior con las venas esclerales, siendo un segmento de las vas de circulacin del humor acuoso. Estructura Membrana fibrosa formada por trabculas conjuntivas irregularmente entrecruzadas en todos sentidos. Vasos y nervios Arterias: ciliares anteriores Venas: desembocan en los vasa vorticosa o en las venas ciliares correspondientes a las arterias. Vasos linfticos: no tiene propiamente vasos linfticos, pues la linfa atraviesa los espacios interfasciculares para desembocar en el espacio suprasclerotical. Inervacin: sus nervios son ramitos de los nervios ciliares. CRNEA Constituye la sexta parte anterior de la tnica fibrosa del ojo. Tiene forma de un pequeo casquete esfrico de radio un poco menor que el de la esclertica. Sus dimensiones son distintas por delante y por detrs; por delante aparece ligeramente alargada en sentido transversal (12mm), por detrs es perfectamente circular (13mm). 2 caras, anterior y posterior; 1 circunferencia. Cara anterior Es convexa, lisa y se halla humedecida por la secrecin de la glndula lagrimal. Se mantiene en contacto con el medio exterior y con la conjuntiva palpebral. Cara posterior

En cncava y forma el lmite anterior de la cmara anterior del ojo. Su centro de curvatura est separado de polo anterior del cristalino por una distancia de 2.5 cm. Circunferencia El borde perifrico de la crnea se contina en el orificio anterior de la esclertica, y en este lugar hay fusin ntima de los tejidos que constituyen estas dos porciones de la capa fibrosa Limbo esclerocorneal: zona de contacto entre la esclertica y la crnea, est recorrida en toda su extensin por un conducto circular (conducto de Schlemm), en los adultos mayores a nivel del limbro esclerocorneal aparece una opacidad ms o menos continua que se conoce como arco senil o gerontoxon. Constitucin anatmica Varias capas ntimamente unidas. Epitelial anterior Lmina elstica anterior (membrana de Bowman) Tejido propio de la crnea (tiene espacios o lagunas corneales que contienen dos tipos de clulas: mviles y fijas) Lmina elstica posterior (membrana de Descemet o de Demours; nivel de limbo esclerocorneal forma el anillos tendinoso de Dllinger. Se encuentran tambin en esta capa los espacios de Fontana). Epitelial posterior Vasos y nervios Carece de vasos sanguneos, los vasos de la esclertica terminan al nivel del limbo esclerocorneal. La crnea se nutre por la linfa que atraviesa sus capas constitutivas, especialmente los espacios interfasciculares y las lagunas de su tejido propio. Inervacin: ramificaciones terminales de los nervios ciliares, plexo subepitelial anterior, nervios corneales posteriores (lmina de Descemet) Tnica media o vascular Coroides, membrana iridocoroidea o tracto uveal. Se distinguen 3 porciones: Coroides Zona ciliar Iris COROIDES Segmento posterior de la capa vascular. Tiene forma de esfera hueca, coloracin oscura y se adhiere al interior de la esclertica. Su superficie interior se amolda a la retina pero no se adhiere. Hacia atrs se deja perforar por el nervio ptico; por delante se contina con la zona ciliar, formando una lnea circular, la ora serrata. Constitucin anatmica Cuatro capas superpuestas Lmina fusca (tiene espacios linfticos y clulas estrelladas y pigmentadas, separa a la coroides de la esclertica, los vasos y nervios ciliares caminan en sentido meridiano).

Capa de los gruesos vasos (ramificaciones de las arterias ciliares posteriores; venas en plano ms profundo). o Vasa vorticosa (2 vasos superiores, afluentes de la vena oftlmica superior; 2 inferiores, desembocan en la vena oftlmica inferior). Capa de los capilares Lmina vtrea o membrana de Bruch (separa a la coroides de la retina).

ZONA CILIAR Llena el espacio que queda entre la ora serrata y la circunferencia mayor del iris. Su cara anterior es lisa y se aplica a la superficie interior de la esclertica, por detrs est tapizado por la porcin ciliar de la retina. En ste lugar presenta los procesos ciliares (forman la corona ciliar). Est compuesto por dos partes bien distintas: una anterior (el msculo ciliar) y otra posterior (procesos ciliares). Msculo ciliar Se llama tambin msculo tensor de la coroides. Se considera formado por 2 porciones: msculo de Brcke (parte anterior, fibras radiadas) y msculo de Rouget o de Mller (parte posterior, fibras circulares). Procesos ciliares Conjunto de cordones celulovasculares que constituyen la corona ciliar. En estos procesos ciliares es donde se forma el humor acuoso. IRIS Posee Cara anterior Cara posterior Circunferencia mayor Circunferencia menor Cara anterior Tiene una aspecto estriado en sentido radial, su coloracin es de tintes variables. sta coloracin se dispone en dos zonas de intensidad diferente: una perifrica (coloracin ms dbil) llamado anillo coloreado externo; y otra en el centro (coloracin ms intenso) llamado anillo coloreado interno. Cara posterior Est en contacto en su porcin central con la cara anterior del cristalino, del que luego se separa para constituir la cara anterior de la cmara posterior del ojo. Circunferencia mayor Forma con la capa fibrosa del ojo la zona llamada iridocorneal o ngulo de la cmara anterior del ojo. Se mantiene en posicin el iris a este nivel por los vasos que pasan de la coroides al iris y por las fibras del ligamento pactneo de Hueck. Circunferencia menor Es el borde del iris que limita el orificio pupilar.

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Estructura del iris Constituido por tres capas: Epitelial anterior Tejido propio del iris o estroma iridiano (clulas propias, fibras musculares, vasos y nervios) Epitelial posterior (msculo dilatador de la pupila) Vasos y nervios de la capa vascular del ojo Arterias: ciliares anteriores, ciliares largas posteriores, ciliares largas anteriores, ciliares cortas posteriores, ciliares cortas anteriores. Venas: venas del iris y venas coroideas Linfticos: carece de vasos linfticos Nervios: nervios ciliares que se dividen en 2; ciliares cortos (ramificaciones eferentes del ganglio oftlmico) y nervios ciliares largos (ramas directas del nasal) Terminan en la coroides misma, en el msculo ciliar en el iris, donde inervan al esfnter pupilar (fibras iridoconstrictoras), al msculo dilatados (fibras iridodilatadores), al estroma del iris (clulas cromatforas) y a la epitelial anterior (fibras sensitivas). Tnica interna o nerviosa Retina propiamente dicha o porcin coroidea de la retina Retina anterior o iridociliar RETINA PROPIAMENTE DICHA Es la parte de la tnica nerviosa que se extiende desde el orificio del nervio ptico a la ora serrata. Se aplica a la superficie interior de la coroides y que abarca a su vez el cuerpo vtreo. Presenta una superficie exterior, superficie interior, borde anterior. Superficie exterior Lisa, negruzca y convexa corresponde a la lmina vtrea de la coroides. Superficie interior En su parte posterior presenta dos regiones o zonas especiales muy importantes Papila ptica Mancha amarilla Papila ptica Es el punto por el cual penetra el nervio ptico en el globo del ojo. Presenta en su centro una depresin conocida con el nombre de excavacin central de la papila, a cuyo nivel se observa cmo penetran y se dividen los vasos centrales de la retina Mancha amarilla Mcula ltea o mcula. Es de coloracin amarillenta a causa de un pigmento especial que en ese punto impregna a las clulas superficiales de la retina. Fvea centralis. Borde anterior Corresponde a la ora serrata de la coroides. Recibe el nombre de ora serrata de la retina

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Estructura de la retina Est compuesta por una serie de capas superpuestas, son 11. Al nivel de la papila, no existe propiamente la retina con sus diferentes capas, sino tan slo las fibras del nervio ptico que perforan la lmina cribosa de la esclertica y se expansionan en sentido divergente; no se perciben sensaciones luminosas y se denomina punto ciego de la retina. El punto de la retina donde se perciben con ms claridad los rayos luminosos es la mancha amarilla hay un mayor nmero de conos, clulas ganglionares y de clulas bipolares. Vasos y nervios Arterias: arteria central de la retina (rama colateral de la oftlmica), al nivel de la papila se bifurca en una rama superior y otra anterior y stas a su vez se bifurcan en una rama interna o nasal y otra externa o temporal, formando as dos redes, una superficial y otra profunda. Venas: venas centrales de la retina, desembocan en las venas oftlmicas superiores y a veces directamente en el seno cavernoso. Nervios: no existen propiamente nervios en la retina aparte de las fibras del nervio ptico. PORCIN IRIDOCILIAR DE LA RETINA Es la parte correspondiente a la zona ciliar, la retina queda reducida en una delgada membrana, formada por clulas pigmentarias, se adhiere por delante a la cara posterior del msculo ciliar y de los procesos ciliares y por detrs, a la znula. Al nivel del iris, la retina est representada por una o dos capas de clulas fuertemente pigmentadas, son las clulas de la capa epitelial posterior o vea del iris.

MEDIOS TRANSPARENTES Y REFRINGENTES DEL OJO

Para llegar a la retina los rayos luminosos tienen que atravesar un conjunto de elementos oculares perfectamente transparentes en el adulto normal. Crnea Humor acuoso Cristalino Humor vtreo Los rayos luminosos que vienen en sentido perpendicular a la superficie anterior de la crnea, sufren una convergencia al atravesar esos medios y especialmente el cristalino, que hace que se junten precisamente en la retina, logrndose as una imagen perfecta. En estado normal, el poder convergente del cristalino est en relacin con la longitud del eje anteroposterior del ojo. CRISTALINO Es el ms importante de los medios transparentes y refringentes del ojo. Tiene forma biconvexa, colocada inmediatamente por detrs del iris.

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Esta mantenido en su posicin por un sistema de fibras radiadas que se insertan en su cpsula: ligamento suspensor del cristalino o znula. El tejido del cristalino es esencialmente elstico, se deforma con facilidad, pero tiende a recuparer pronto su forma primitiva Se distinguen: Cara anterior Cara posterior Circunferencia Cara anterior Est en relacin, al nivel de su centro, con el orificio pupilar y perifricamente forma la cara posterior de la cmara posterior del ojo, que es el espacio lleno de humor acuoso que separa al cristalino de la cara posterior del iris. Cara posterior Est en relacin con la cara posterior del cristalino (fvea patellaris). Los puntos medios de las caras anterior y posterior se conocen con el nombre de polos del cristalino (anterior y posterior). Circunferencia Est compuesto por una cpsula continua llamada cristaloides, un epitelio y fibras, llamadas fibras cristalinianas, que estn con prendidas en el interior de la cpsula. Aparato suspensor del cristalino Se mantiene en su lugar por la relacin que tiene por el cuerpo vtreo hacia atrs y con el iris en la parte anterior, pero sobre todo por un sistema de fibrillas que, partiendo de la porcin ciliar de la retina se dirigen al ecuador cristaliniano y se insertan en su cpsula. El conjunto de estas fibras constituyen la znula de Zinn o simplemente znula que tiene forma de una anillo aplanado de adelante se pueden distinguir en la znula una cara anterior, una cara posterior, un vrtice y una base. Constitucin anatmica Est compuesta por un conjunto de fibrillas elsticas que son emanacin de la clulas de la retina ciliar y que se dirigen al cristalino. Las ms anteriores se insertan un poco por delante del ecuador (fibras preecuatorianas), mientras que las posteriores se insertan un poco por detrs del ecuador (fibras postecuatorianas), y las medias (terminan en el ecuador mismo) A travs de la znula de Zinn, se ejerce la accin del msculo ciliar para los efectos de la acomodacin del cirstalino en la visin de los objetos lejanos o cercanos. Nutricin del cristalino No posee vasos sanguneos desde la poca del nacimiento. Se nutre por el humor acuoso (linfa) que circula en el cristalino en los intersticios de las capas de fibras y e los espacios ocupados por la substancia amorfa. CUERPO VTREO Es el ms voluminoso de los medios transparentes y refringentes del ojo. Llena el espacio que queda entre el cristalino y la znula hacia delante de la retina hacia atrs.

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Est recorrido en toda su extensin por un espacio delgado y tubular que empieza en el rea de Martegiani y termina por en la fosa patellaris: conducto de Stilling (se encuentra recorrido en el feto por la arteria hialoidea). Est compuesta por una delgada membrana hialina (hialoides), que lo cubre en toda su extensin y por el humor vtreo. sta penetra por el conducto de Stilling para revestirlo tambin, est en contacto, la papila ptica, la superficie interior de la retina, la cara posterior de la znula y la cara posterior del cristalino. El humor vtreo es una masa de aspecto gelatinoso, est compuesto por fibras delgadas y refringentes llamadas fibras vtreas. HUMOR ACUOSO Y CMARAS DEL OJO Las cmaras del ojo abarcan el espacio comprendido entre la cara anterior del cristalino y la cara posterior de la crnea. El iris divide a este espacio en dos partes; la porcin situada por delante de l es la cmara anterior y la que queda por detrs entre la cara posterior de iris y las partes perifricas de la cara anterior del cristalino es la cmara posterior Cmara anterior Es un disco plano convexo, de distinguen dos caras y una circunferencia. La cara anterior es cncava, est formada por la cara posterior de la crnea. La cara posterior, ligeramente convexa, la constituyen la cara anterior del iris y al nivel del orificio pupilar, la porcin central de la cara anterior del cristalino. La circunferencia de la cmara anterior se llama ngulo esclerocorneal, ngulo iridocorneal o ngulo de la cmara anterior. Est formado por la unin de la cara anterior del iris y el limbo esclerocorneal a su nivel estn los espacios de Fontana y conducto de Schlemm. Cmara posterior Mucho ms pequea, tiene forma de una cavidad anular, aplanada de adelante a atrs y de seccin triangular; tiene una cara anterior y una posterior, as como una circunferencia interna y otra externa. Humor acuoso Es un lquido transparente, incoloro que lleva en suspensin clulas de la linfa en escasa cantidad, y que se forma por extravasacin del plasma al nivel de los vasos sanguneos de los procesos ciliares y del iris.

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MSCULOS DE LA RBITA
Dentro de la cavidad orbitaria existen 7 msculos estriados, cuya contraccin produce los movimientos del ojo. Exceptuando al msculo elevador del prpado a estos msculos se les conoce como msculos extrnsecos del ojo, los intrnsecos son aquellos que se hallan situados en el espesor de las capas del ojo (musculo ciliar, msculos del iris). Cuatro msculos rectos Dos msculos oblicuos

MSCULOS RECTOS DEL OJO Son 4 msculos aplanados que toman su insercin comn en el vrtice de la rbita en un tendn comn llamado tendn de Zinn y se dirigen hacia adelante anexos a cada una de las cuatro paredes de la cavidad orbitaria, hasta alcanzar el globo del ojo. Se doblan hacia el eje ocular, perforan la cpsula de Tenon y van a insertarse en la esclertica, a distancias variables de la periferia de la crnea. Recto externo Recto interno Recto superior Recto inferior Recto externo Sigue la pared externa de la orbita, por debajo de los vasos y nervios lagrimales y de los bordes externosdel recto superior y del elevador del prpado; antes de ponerse en contacto con la cpsula tenoniana, emite hacia delante y afuera su poderoso tendn orbitario, el cual tiene una gran cantidad de fibras musculares y va a fijarse a la parte media del reborde externo de la rbita y finalmente se inserta en la cubierta fibrosa del ojo, atrs de la circunferencia de la crnea. Recto interno Camina por debajo del oblicuo mayor y del nervio nasal y por dentro del nervio ptico adosado a la pared interna de la rbita; alcanza y perfora la cpsula de Tenon y se inserta en la capa fibrosa del ojo. Recto superior Corre aplicado a la cara inferior del elevador del rpado y por encima del nervio ptico, de la porcin transversal de la arteria oftlmica y de los vasos y nervios ciliares; alcanza y cubre a la cpsula de Tenon en su mayor parte, pasando la zona ecuatorial del ojo, la perfora y se inserta en la esclertica. Recto inferior Esta en relacin con el piso inferior de la rbita, con los vasos y nervios suborbitarios y ms adelante con el oblicuo menor, atraviesa la aponeurosis de Tenon, por encima del oblicuo menor, y se fija en la eslertica. MSCULOS OBLICUOS DEL OJO

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Son dos, que por su tamao y posicin se les llaman: Oblicuo mayor Oblicuo menor Oblicuo mayor Alcanza mayores dimensiones, es un msculo reflejo (caracterstica esencial). Se extiende desde el vrtice de la rbita al cuadrante superoexterno del hemisferio posterior del ojo. Se inserta en una fosita especial del frontal y de all se refleja hacia atrs y afuera; y se abre como abanico y se inserta en la parte superior y externa del hemisferio posterior del ojo. Oblicuo menor Es el nico msculo de los extrnsecos del ojo que no se inserta en las cercanas del vrtice de la cavidad, sino en la parte anterior de su piso. Se origina en la porcin anterointerna de la base de la rbita y se inserta en el cuadrante inferior y externo del hemisferio posterior del ojo.

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Anatoma del prpado y conjuntiva

PRPADOS
Repliegue musculomembranoso par (superior e inferior), mviles Parte anterior de cavidad orbitaria Delante de globo ocular Cubren o descubren globo ocular (cerrados) Protegen de lesiones o exceso de luz y distribuyen lgrimas en cara anterior del globo ocular (movimientos) Prpado superior ms extenso Prpado inferior ms pequeo Presentan una cara anterior y otra posterior, un borde adherente, un borde libre y dos extremidades. Cara anterior Se divide en superior e inferior Superior: Limitada arriba por surco orbitopalpebral superior (abierto) Eminencia convexa Piel continua con la piel de la ceja Inferior: Limitada abajo por surco orbitopalpebral inferior o surco palpebrogeniano (abierto) Eminencia convexa Piel continua con la piel de la mejilla Cara posterior Cncava Contacto con la conjuntiva ocular Bordes Adherentes: Contacto con resto de partes blandas y superficiales de la cara Es el surco orbitopalpebral superior e inferior o palpebrogeniano Libre: Circunscriben al orificio palpebral (abiertos) Limitados por los ngulos del ojo (interno y externo) Limitan la hendidura palpebral (cerrados) Presentan 2 porciones: ciliar y lagrimal o Ciliar: Porcin ms externa y del total 2 mm de ancho Tiene: Labio anterior pestaas Labio posterior 20-30 conductos de G. de Meibomio Intersticio entre los labios y se pone en contacto al cierre de prpados

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Lagrimal Porcin ms interna y del total Comprendida entre punto lagrimal y ngulo interno Borde delgado Desprovisto de pestaas Lleva en su espesor el inicio de las vas lagrimales

Extremidades de los prpados Son dos: interna y externa Interna: Pequea elevacin transversa producida por tendn directo del msculo orbicular de los prpados (inmediato bajo la piel) Externa: Pequea fisura oblicua hacia abajo y afuera que prolonga al ngulo externo (salen las arrugas en edad avanzada llamadas "patas de gallo") Constitucin anatmica Los prpados estn constituidos por una serie de capas: Piel Tejido celular Msculo estriado Tejido celular Fibrosa Fibras lisas Mucosa Piel: fina, deslizable, arrugas transversales, folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas. Clulascromatforass pueden migrar y cambiar la coloracin del prpado. Tejido celular: tejido celular laxo, infiltrable por sangre o pus. Continuo con el tejido celular de las regiones vecinas. Fibras musculares estriadas: fascculos de la porcin palpebral del msculo orbicular de los prpados y fascculos musculares anteroposteriores (piel mucosa). Msculo de Riolano. Segunda capa de tejido celular: Tejido laxo subyacente a la piel Facilmente infiltrada Comunicacin a travs del msculo orbicular Fibrosa: Esqueleto del parpado" Parte central (formada por cartilagos tarsos) Parte periferica (septum orbitale) Capa muscular de fibras lisas: Inmediatamente despus de la capa fibrosa se encuentra una serie de fibras musculares lisas. Msculos palpebrales superior e inferior.

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Capa mucosa de los parpados: Est formada por la parte anterior de la conjuntiva, llamada por eso conjuntiva palpebral. Glndulas de los prpados Glndulas sudorparas y sebceas. Glndulas de Meibomio. Glndulas ciliares. Glndulas de Moll. Situadas cerca del borde libre de los parpados. Vasos y nervios de los prpados Arterias: arterias palpebrales accesorias y propiamente dichas. Venas: en cada prpado se encuentra una red venosa pretarsiana y retrotarsiana. Linfticos: red linftica por delante y por detrs de ellos. Los linfticos de la parte interna desembocan en los ganglios submaxilares; los de la parte externa desembocan en los ganglios parotdeos superficiales. Nervios: se distinguen en ramos sensitivos y motores. Motores: provienen del facial e inervan los fascculos del msculo orbicular de los prpados Sensitivos o Prpado superior: se originan en el nervio nasal externo, frontal interno, frontal externo o supraorbitario y el lagrimal. o Prpado inferior: ramas del nervio nasal externo y de la terminacin del infraorbitario.

CONJUNTIVA
Membrana de naturaleza mucosa, que cubre la parte posterior de los prpados y el segmento anterior del globo ocular CONJUNTIVA PALPEBRAL Membrana de color rosa Adherente a capas musculares Pliegues transversales Superior: abajo arriba Inferior: viceversa CONJUNTIVA DEL FONDO DE SACO Desde conjuntiva palpebral hacia el globo ocular Parte Superoexterna: con glndulas 6 a 10

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 Borde superior de tarso: 12 a 15 mm CONJUNTIVA OCULAR O BULBAR Alcanzado el fornix, la conjuntiva se refleja sobre el globo del ojo hacia la cornea Limbo esclerocorneano, la conjuntiva se fija en el = Limbo conjuntivo capa epitelia de la cornea A nivel Angulo interno del ojo dos levantamientos: caruncula lagrimal y pliegue semilunar Estructura de la conjuntiva Arterias: Porcion palpebral: conjuntuva del fondo de saco y la parte periferica de la conjuntiva ocular. Ciliar ant: Porcion conjuntiva vecina al limbo esclerocorneal Linfaticos: Superficial y profunda tronquitos regiones de los angulos interno y externo del ojo + linfaticos palpebrales = ganglios submaxilares internos y parotideos. Nervios: Parte central: ramitos de los nervios ciliares. Partes perifericas de la conjuntiva bulbar y palpebral por nervio nasal externo y nervio lagrimal

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Anatoma de la va lagrimal y fisiologa de la pelcula lagrimal

ANATOMA DE LA VA LAGRIMAL
GLNDULA LAGRIMAL rgano productor de las lagrimas Parte superior y externa de la base da la rbita, al nivel de la fosa lagrimal. El borde externo del musculo elevador del parpado superior y una expansin fibrosa de la porcin anterior de ese borde dividen a la glndula en dos porciones. Porcin orbitaria de la glndula: Parte voluminosa superoexterna. Porcin palpebral de la glndula lagrimal: Inferior e interna ms pequea, queda en la parte externa del parpado superior Porcin orbitaria Glndula innominada de galeno Parte ms voluminosa de la glndula Forma de almendra aplanada Colocada en contacto por su cara externa con la fosita lagrimal del frontal. Debido a su forma se distinguen: cara externa, interna, borde anterior, posterior y dos extremidades: interna y externa Porcin palpebral Glndula accesoria de Rosenmuller Ms pequea Aplanada hacia abajo y hacia dentro Estructura de la glndula lagrimal. Glndula acinosa Los acini son alargados en forma de tubo compuestos con una membrana basal que tiene hileras de epitelio secretorio con clulas que se encargan de la secrecin lagrimal. Los conductos excretores formados por una capa conjuntival basal constituida por fibras de diversas direcciones y una capa interna. Dos hileras de clulas: perifricas= contrctiles superficiales= revestimiento Vasos y nervios de la glndula lagrimal. Arterias: Arteria lagrimal. Linfticos: La linfa circula por los espacios linfticos periacinosos que carecen de paredes propias para constituir un verdadero conjunto linftico. VAS LAGRIMALES Angulo interno del ojo (se renen las lgrimas) Espacio comprendido entre la porcin lagrimal del borde libre de ambos prpados (lago lagrimal). Recorren los conductos lagrimales y desembocan en el saco lagrimal. Conducto lacrimonasal vierte en el meato inferior de las fosas nasales.

Lago lagrimal Extremidad interna: ngulo interno del ojo

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 Extremidad externa: lnea vertical que pasa por los dos puntos lagrimales Fondo: carncula y el pliegue semilunar. Puntos lagrimales Borde libre de los prpados Separando la porcin ciliar de la lagrimal Punto lagrimal superior e inferior Ligeramente vueltos hacia atrs (sumergidos en el lago lagrimal) Msculo de Horner Anillo fibroso Conductos lagrimales Se originan en los puntos lagrimales Superior e inferior. Desembocan en el saco lagrimal. Porcin vertical: Angustia de Gerlach Porcin horizontal: ms largo el inferior. Saco lagrimal Dilatacin de las vas lagrimales Se continua hacia abajo con el canal lacrimonasal Est colocado en la parte interna y anterior de la rbita (canal lagrimal). Arriba: cresta lagrimal anterior Atrs: cresta lagrimal posterior Conducto lacrimonasal Sale de la extremidad inferior del saco. Desemboca en el meato nasal inferior Relaciones o Hacia fuera: con la rama ascendente del maxilar superior, parte anterior de la base del seno maxilar. o Hacia dentro: unguis y el cornete inferior, mucosa de la pared externa del meato inferior. Orificio superior: saco lagrimal Orificio inferior: se abre en la parte anterior de la pared externa del meato. Estructura de las vas lagrimales Membrana conjuntiva basal Toma caracteres de la pituitaria: clulas cilndricas y glndulas mucosas (parte inferior). Vlvulas Vlvula de Hasner o de Bianchi (conducto nasal en el meato inferior) Vasos y nervios Arterias: arteria angular. Venas: muy poco desarrolladas en conductos lagrimales y saco lagrimal. Red venosa se comunica: Hacia arriba: venas de la conjuntiva Hacia abajo: venas de la mucosa de las fosas nasales. Linfticos: linfaticos conjuntivales, linfticos anteriores de la pared externa de las fosas nasales. Inervacin: ramas del nasal externo y rama terminal del oftlmico de Willis.

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Fisiologa de la visin
ptica de la visin REFRACCIN DE LUZ Los rayos de luz viajan a traves del aire a una velocidad de 300,000km/s pero se desplazan con mucha menor lentitud cuando se encuentran con un lquido o un slido transparente (agua o cristal) a una velocidad de 200,000 km/s. Cuando un rayo de luz choca contra una superficie perpendicular logra penetrar solo retrasando su velocidad y no desvindola. Cuando un rayo atraviesa la superficie en forma de ngulo, aqu no nada ms se retrasa su velocidad sino que existe una desviacin de luz. Es ah cuando ocurre la desviacin sobre superficie de ngulo la cual se denomina refraccin. Hablando de los slidos en forma de cristal como pueden ser los de forma cncava en la que la luz entra por el centro y choca contra una superficie que queda perpendicular a la luz, por tanto la luz no se refracta. Sin embargo los rayos que entran en los bordes penetran en ella antes que los centrales, provocando una divergencia de los rayos luminosos. Lo contrario a lo convexo que propicia una convergencia. En tanto un lente cilndrico desva los rayos luminosos en sus dos caras pero no en sus partes superiores ni inferiores o sea que la desviacin que ocurre se da en un solo plano. Por tanto los rayos penetran de manera paralela y se desvan hacia una lnea focal. ptica del ojo El ojo posee un sistema de lentes, un sistema de apertura variable que es la pupila y una retina que hace el trabajo de una pelcula, es un sistema muy similar al de una cmara fotogrfica. El sistema de lentes est conformado por cuatro cmaras de refraccin; 1. la separacin entre el aire y la cara anterior de la crnea, 2. La separacin entre la cara posterior de la crnea y el humor acuoso 3. La cara anterior del cristalino 4. La separacin entre la cara posterior del cristalino y el humor vtreo. MECANISMO DE ACOMODACIN El cristalino est compuesto por una potente capsula elstica rellena de lquido viscoso de carcter proteico pero totalmente transparente que cuando se encuentra en estado relajado adopta una forma casi esfrica. Esta es la retraccin elstica de este elemento. Se encuentra rodeado por alrededor de 70 ligamentos suspensorios que se fijan radiantemente en el entorno del cristalinos, situacin que hace que el cristalino permanezca constantemente plano. DIMETRO PUPILAR La funcin del iris es de gran relevancia ya que es un modulador que funciona incrementando la cantidad de luz que llega a los ojos en situaciones oscuras y en situaciones luminosas reduce la cantidad de la misma. Esto siempre depende del rea que la pupila cubra y se puede llegar a reducir hasta 1.5mm y ampliarse hasta 8 mm. ERRORES DE REFACCIN

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Emetropia: EL ojo emtrope es capaz de ver de una manera los objetos distantes mientras el musculo ciliar se mantiene relajado. No ocurre lo mismo al momento en que el ojo tiene que ver objetos de cerca, en esta situacin se le exige al musculo ciliar contrayndolo. Hipermetropa: Este se debe a un defecto del globo ocular siendo corto o un sistema de lentes demasiado dbil no desviando de manera adecuada los rayos paralelos y por lo tanto no permitiendo un buen enfoque al momento de llegar a la retina. Miopa. Este se debe a un defecto del globo ocular siendo este ms largo de lo normal. Esto le impide a los pacientes carecer de una herramienta para enfocar con nitidez los objetos alejados de la retina, sin embargo al acercar el objeto acaban por acomodarse lo suficiente como para poder enfocar el mismo. Astigmatismo: Este es un error de refraccin visual que hace que la imagen visual de un plano que enfoca a una distancia diferente a la que corresponde su plano perpendicular. Lo ms comn es que se deba a una curva demasiado grande en uno de los planos del ojo. CORRECCIN DE ANOMALAS PTICAS MEDIANTE LENTILLAS Anula casi por completo la refaccin que se produce normalmente en la cara anterior de la crnea, por tanto la refaccin de esta superficie sustituye la habitual de la misma. AGUDEZA VISUAL Hace referencia a la luz procedente de una fuente puntual alejada cuando se enfoca sobre la retina, debera ser muy pequea sin embargo resulta ms brillante en el centro y se disemina en los bordes. Fotoqumica de la visin Tanto los bastones como los conos contienen productos qumicos que se descomponen ante la exposicin a la luz, esto consiste en una sobreexcitacin de las fibras nerviosas que salen del ojo. Las sustancia sensible de los bastones se llama rodopsina, en los conos donde se denominan los pigmentos de color solo son un poco diferentes a los de la rodopsina. El segmento externo de los bastones que se extiende hacia la capa pigmentaria de la retina presenta una concentracin aproximada del 40% del pigmento sensible a la luz llamado rodopsina o purpura visual. Cuando la rodopsina absorbe la energa lumnica se comienza a descomponer en una fraccin de segundo dando producto inmediato a la batorodpsina. Esta es sumamente inestable y se degrada en cuestin de nano segundos en lunirodopsina que tambin rpidamente cambia a metarodopsina I y casi de inmediado a metarodopsina II. Ya con mayor lentitud pasa al producto Escotopsina.

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La fotoqumica de la visin de los colores por los conos posee casi exactamente el mismo mecanismo en cuanto a la composicin qumica que la rodopsina de los bastones lo nico diferente es que sus porciones proteicas varan de la escotopsina. VISIN EN COLOR Existen tres tipos de conos que son curvas de absorcin de la lu para tres tipos de pigmentos (rojo, verde y azul). ADAPTACIN A LA LUZ Y OSCURIDAD Al exponerse durante tiempo prolongado a una luz radiante una gran parte de las sustancias fotosensibles de los conos y bastones abra quedado reducida a retinol y opsinas por aadidura gran parte del retinol se abra convertido en Vitamina A. Debido a stos dos efectos las concentraciones fotosensibles quedan en los conos y bastones haciendo que la sensibilidad del ojo a la luz se reduzca de forma proporcional denominndose adaptacin a la luz. A lo contrario cuando una persona permanece mucho tiempo en la oscuridad el retinol y las opsinas de los conos y bastones han vuelto a convertirse en pigmentos sensibles a la luz por ende la vitamina A se convierte nuevamente en retinol (adaptacin a oscuridad). FUNCIN NERVIOSA DE LA RETINA Los propios foto receptores, conos y bastones que transmiten seales hacia la capa plexiforme externa donde hacen sinapsis con las clulas bipolares y horizontales. Las clulas horizontales transmiten seales en sentido horizontal por la capa plexiforme externa desde los conos y bastones hasta la clulas bipolares. Las clulas bipolares transmiten las seales de manera vertical desde los conos y bastones y las clulas horizontales haca la placa plexiforme interna donde hacen sinapsis con las clulas ganglionares y amaurinas. Las clulas amaurinas transmiten seales en dos diferentes direcciones desde las clulas bipolares hasta las clulas ganglionares u horizontales de la capa plexiforme interna de los axones de las clulas bipolares hasta las dendritas de las clulas ganglionares o hasta las clulas amaurinas. Las clulas ganglionares transmiten seales desde la salida de la retina hacia el cerebro a travs del nervio ptico. ORGANIZACIN Y FUNCIN DE LA CORTEZA VISUAL Corteza visual primaria. Se encuentra en el rea de cisura calcarina y se extiende desde el polo occipital hacia delante. Esta rea constituye la estacin terminal de las seales directas procedentes de los ojos. reas visuales secundarias. Ocupan zonas laterales, anteriores y superiores de la corteza visual primaria. La mayora tambin se extienden hacia afuera para continuar las caras laterales de la corteza occipital y parietal, estas reas reciben impulsos secundarios con el fin de analizar los significados visuales (posiciones de tercera dimensin, movimiento y posicin de objetos).

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La consulta oftalmolgica, historia clnica y exploracin

SUBJETIVO. (PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA)
Se refieren alteraciones visuales. Disminucin de la visin. (ametropa) Visin borrosa. Alteracin en la percepcin de colores (Discromatopsias/ daltonismo). Escotomas (zonas de vision perdidas o deprimidas). Fotofobia Dificultad para adaptarse a cambios luminosos. Halos luminosos (Frecuentes en glaucoma agudo y catarata). Fotopsias Miodesopsias (moscas o pelusas voladoras). Macro-micropsias (Alteracion del tamao de los objetos) Metamorfopsias (Variacin en la forma de los objetos). Oscilopsia. Diplopia. Problemas de lectura (presbicia dislexia, leer lento, etc). Ceguera legal: la mejor visin corregida (capacidad visual) es de 20/200 o menos / Campo visual menor de 20 (visin central). Discomfort ocular. Triada conjuntival: Prurito, ardor y sensacin de cuerpo extrao. Triada corneal: Triada conjuntival, lagrimeo y fotofobia. Dolor: ocular, retroocular, paraocular, cefalea. Sensacin urente. Fotofobia. Alteraciones de la cosmesis. Ojo rojo (hiperemia). Quemosis: edema inflamatorio de la conjuntiva ocular Hiposfagma (Hemorragia subconjuntival) Alteraciones en la posicin palpebral: ptosis, retraccin, entropin, ectropin, Dermatochalasis. Manchas y alteraciones del volumen: masas, flogosis, celulitis Desviaciones oculares. Secrecin anormal: mucosa, purulenta, serosa, acuosa PADECIMIENTO ACTUAL Uni o bilateral. Cronologa del padecimiento. Inicio sbito o progresiva. Evolucin natural: patrn intermitente, mejora, complicaciones. Signos y sntomas asociados. Tratamientos utilizados. PASADO OCULAR Uso de lentes. Medicamentos previos.

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Cirugas oftalmolgicas. Antecedente de ceguera en la familia.

PASADO SISTMICO Enfermedades degenerativas de repercusin ocular (DM, HAS, Colagenopatas, Artritis, Cncer). Medicamentos de uso continuo.

OBJETIVO (EXPLORACION OFTALMOLOGICA)

Agudeza visual: Visin central. Primero OD, luego OI. Vision sin estenopeico y despus con estenopeico Vision lejana. Cartilla de Snellen, E para iletrados u optotipos (ninos): buena iluminacin, a 6m de distancia. Escala inglesa en pies. Ejemplo: 20/20 a 20 pies de distancia ve, lo que debera de ver a la distancia 20 pies. 20/80 a 20 pies de distancia ve, lo que debera de ver a la distancia 80 pies. Estenopeico: si mejora, posible error refractivo que mejorara con uso de lentes, si no mejora entonces posiblemente no mejorar con lentes (buscar patologa). Si la vision es menor de 20/200 usar cuenta dedos x distancia Percibe movimiento de mano (PMM) Percibe y proyecta luz (PPL) No Proyecta la luz (NPL).

Vision cercana. Escala de Jaeger: despus de los 40 aos. Percepcin cromtica. Tablas Ishihara: rojo, verde y azul. Ejemplo: AV: OD 20/40 () 20/20 OI 20/80 () NM Agudeza Visual: Ojo derecho 20/40 que mejora con estenopeico a 20/20. Ojo izquierdo 20/80 que no mejora con estenopeico. Interpretacin: El ojo derecho mejorara su vision con el uso de lentes. El ojo izquierdo seguramente no mejorara con el uso de lentes y hay que buscar de alguna patologia Orbita y periorbita: Posicin y funcionamiento normal: prpado, pestaas va lagrimal, puntos lagrimales, relaciones normales, posicin del ojo en la rbita, integridad del reborde orbitario, puntos de dolor o escalonamientos, cicatrices, retracciones, alteraciones de la motilidad etc. Secreciones anormales Triquiasis, madarosis, hipertelorismo, telecanto, exoftalmos, enoftalmos, hipoftalmos, dermatochalasis, blefaroespasmo, lagoftalmos (cierre incompleto parpados), tilosis (irregularidades), flogosis, eritema.

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 Epfora / Lagrimeo. Movilidad ocular: Explorar ducciones y versiones (simetra y amplitud) Descartar estrabismo o pseudoestrabismo. Alineacin de los ejes visuales: o Reflejo corneal luminoso (Hirschberg): consiste en iluminar al paciente con una linterna y pidindole a este que mire la luz. Se produce un reflejo corneal de la luz. El reflejo corneal debe estar simtrico en ambos ojos y se localiza ligeramente nasalizado del centro de la pupila. o Cada ojo por separado percibe una imagen del objeto que se quiera mirar. Esta imagen de cada ojo viaja hasta la corteza occipital donde se integra la imagen en una sola. Para poder percibir una sola imagen es necesario que los ojos estn captando la misma imagen y para poder hacer esto los ojos deben estar mirando el mismo objeto. Es decir deben estar alineados. Si los ojos se encuentran alineados se llama ortoforia y quiere decir que el paciente est viendo lo mismo con los dos ojos. Es importante hacer eso en las 9 posiciones de la mirada. Es importante tratar un estrabismo al diagnstico en los ninos para evitar ambliopa (ojo flojo) porque el cerebro frena el desarrollo de un ojo desviado, a fin para evitarles visin doble; el dao es irreversible. Biomicroscopia de segmentoanterior Uso de oftalmoscipio directo en +15 dioptrias y valorar: Cornea: Regularidad, transparencia, brillo, caracteristicas de pelcula lagrimal Camara anterior: profundidad, transparencia, celularidad, Tyndall, Hiphema, Hipopion. Iris: posicin regularidad, coloracion, movilidad Cristalino: posicin, transparencia (reflejo rojo) Pupilas Forma Regularidad y simetra Posicin (Corectopias) Reflejos (fotomotor, consensual y acomodativo) Campos visuales: visin perifrica. Determinar campimetra. o Por confrontacin: permetro y cuadrantes: Paciente y mdico se ven fijamente tapndose el ojo del lado contrario, utilizando un estimulo visual durante la exploracin delimitar permetros . o Integridad y tamao. o Escotomas. o Mancha ciega (normal, nervio ptico). Fondo de ojo: Viendo al paciente de frente se busca el reflejo rojo del fondo ocular y con una direccion 15 temporal al paciente se acerca hasta localizar disco ptico, siendo bien tolerada la luz por el paciente porque es

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la mancha ciega, incluso se relaja la miosis pupilar refleja. Se debe iniciar con la luz mas pequena del oftalmoscopio y valorar: Nervio ptico o Papila. Bordes definidos, color amarillo-naranja, excavacin fisiologica, emergencia vascular del lado nasal: arterias y venas superiores e inferiores (nasales y temporal). Valorar la presencia de pulso venoso espontneo (20% no lo tienen). Relacin arteria-vena: 2:3. Las venas son un rojo ms intenso. rea macular avascular, ms oscura, valorar epitelio. Realizar un barrido de polo posterior Si requiere inducir midriasis usar Tropicamida con fenilefrina (TP), tomar en cuenta que el paciente vaya acompanado. El efecto dura de 4 a 6 hrs. Tonometra, presin intraocular. Presin normal: 10-20mmHg. Palpacin bidigital: Maniobra de peloteo ocular con los dedos ndices (el paciente viendo hacia sus pies) debe sentirse una consistencia renitente. Aplanacin (tonmetro de Goldman), mide PIO en mmHg.

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Sndrome de ojo seco, disfuncin de aparato lagrimal.

DEFINICIN
Condicin mrbida del aparato ocular manifiesta a consecuencia de una alteracin de la pelcula lacrimal. Cuantitativa: Volumen alterado Cualitativa: Composicin alterada Funcin lagrimal ptica Metablica Limpiadora Antimicrobiana Lubricante Deficit lagrimal Cuantitativo Disminucin de secrecin Mala disponibilidad Evaporacin incrementada Cualitativo Agua Moco Grasa

SNTOMAS
Discomfort ocular Dificultad para abrir los ojos Pesantez palpebral Parpadeo frecuente Sensacion de arenilla Fotofobia Crisis de visin borrosa

SIGNOS
Ojo rojo (fisura IP) Engrosamiento conjuntival Hipercromia conjuntival Flogosis conjuntivo-palpebral Secrecin mucoide Lesiones corneales

CLASIFICACIN
POR GRAVEDAD. G-I (Leve): sntomas, sin signos. G-II (Moderado): signos y sntomas reversibles. G-III (Severo): Sntomas y signos irreversibles. POR SUBSISTEMA. Acuadeficiente: Produccin normal: tantlicos o con aumento de evaporacin Produccin anormal: Lesin nerviosa, destruccin glandular, inflamatoria, quirrgica, inmunolgica Mucinodeficiente: Conjuntivitis crnicas Lentes de contacto Vapores irritantes (contaminantes) Agenesia de C. Caliciformes

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Lipodeficientes: Blefaritis seborreicas o mixtas Hormonales Luz UV e IR Agua clorada Conservadores lipodestructores Irritantes ambientales POR ETIOLOGA Sx. Sjogren 1/o - 2/o Dficit nutricional Destruccin glandular E. ampollosas , mucosinequiantes Hormonales Involucin senil Farmacolgica y toxicolgicas Ambientales Infecciosas e inflamatorias Dficit neurolgico

DIAGNSTICO
Correcta anamnesis: o Inicio, intensidad, cambios, evolucin, tratamiento previo de los sntomas/antecedentes sistmicos mdicos) Correcta exploracin Presuncin pronstica y teraputica Sntomas Localizacin de hiperemia Secrecin filamentosa (mucoide) Pliegues conjutivales labiformes Bordes palpebrales Irregularidad de la lnea negra Meniscos lagrimales Pruebas de laboratorio Tiempo de ruptura lagrimal (volumtrica). Estagograma Osmolaridad Electrolitos Electroforesis de proteinas Concentracin de lizosima, lactoferrina e IgA Pruebas de consultorio Tinciones (dao epitelial): Azul de metileno, Fluoresceina, Rosa bengala. Pruebas histolgicas Citologia de impresin Biopsia conjuntival, lagrimal

TRATAMIENTO
Sensibilizar al paciente Ambiental Fsico Mdico etiolgico

Hipersecretores Lgrimas artificiales Quirrgico

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Tratamiento ambiental Evitar corriente directa de aire Evitar sequedad ambiental Evitar contaminantes ambientales Lentes protectores Tratamiento fsico Compresin de prpados Aseo mecnico Compresas calientes Tratamiento etiolgico Segn la causa. Tratamiento hipersecretor Parasimpaticomimtico o Pilocarpina y Carbacol adrenrgicos o Eleidosina y fisalemina

Mucolticos o Bromhexina y N-acetil cistena Tratamiento quirrgico (temporal o parcial). Oclusin de puntos lagrimales Tarsorrafias parciales Blefaroptosis Dacrioaljibes y cisternoplastas Transposicin de glndulas salivales Complicaciones o Sntomas persistentes o recurrentes o Degeneraciones conjuntivales o Blefaro/conjuntivitis Cx. o Queratitis, lceras y pannus o Simblefaron o Entropin cicatrizal o Leucomas / vascularizacin corneal

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Conjuntivitis
DEFINICIN
Proceso inflamatorio de la mucosa conjuntival cualquiera que sea su etiologa. Muy frecuente y autolimitado.

CLASIFICACIN
POR EVOLUCIN Hiperagudas: Horas Agudas: 1 15 das Crnicas: > 15 das POR SECRECIN Acuosas Serosas Mucosas Purulenta Mucopurulenta Filamentosa POR ETIOLOGA Infecciosas o Virales o Bacterianas o Micticas o Protozoarios No infecciosas o Alrgicas o Papilares gigantes o Mecnicas o Qumicas o Radiaciones

FISOPATOLOGA
Vasodilatacion hiperemia activa Permeabilidad vascular Quemosis Diapedesis leucocitaria Secrecin Estimulo. G. Serosas Lagrimeo Mediadores de inflamacin Sntomas subjetivos Alteraciones tisulares. Triada conjuntival Triada corneal Visin borrosa Hipersecrecin Serosa o acuosa Mucosa Purulenta Pseudomembranas Alteraciones tisulares Folculos Papilas Hemorragias Flictenulas Membranas Pseudomembranas Adenopatas Ptosis

SNTOMAS

SIGNOS
Hiperemia Edema Hipersecrecin Alteraciones tisulares Hiperemia: Activa Ms marcada en fornices Superficial o profunda Edema Quemosis

TRATAMIENTO
INESPECFICO Proteccion Aseo local Sintomaticos ESPECFICO Colirios simples Antialergicos Antivirales AINES

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Queratitis y ulceras cornales

DEFINICIN
Proceso morboso que reduce la integridad del epitelio corneal, frecuentemente secundario a la perdida en sus mecanismos de defensa.

FACTORES PREDISPONENTES
Alteraciones palpebrales Sx. Ojo seco Dacrioestenosis Abuso de antibiticos Lesiones nerviosas Lentes de contacto Deterioro local o sistmico de inmunidad

CLASIFICACIN
Q. Ulcerativa intersticial Q.. Ulcerativa bacteriana Q.. Ulcerativa fngica Q.. Ulcerativa parasitaria Otras: Txicas, traumticas, qumicas, radiacin.

SNTOMAS
Triada conjuntival que evoluciona a triada corneal, con dolor y baja visual.

SIGNOS
Hiperemia - quemosis Secrecin - A. tisulares lceras de fondo y bordes sucios Infiltrado estromal Absceso estromal Hipopin Reaccin de C.A.

TRATAMIENTO
Antibiticos de amplio espectro reforzados Tobramicina- Gentamicina - Cefazolina Cicloplegia Debridacin Cianoacrilatos Injertos Colgajos

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Retinopata diabtica
DEFINICIN
Angiopata localizada en la capa interna del ojo (retina) consecuencia de un estado hiperglucmico crnico, que traduce en cambios anatmicos y fisiolgicos. En su mayora irreversibles. 80% de los pacientes diabticos tienen algn grado de retinopata a los 10 aos de evolucin. Principal causa de deficiencia visual y ceguera en adultos entre 20 y 74 aos.

FISIOPATOLOGA
Hipoxia tisular Necrosis celular Liberacin de factores de neoformacin vascular Angiognesis Formacin de vasos defectuosos Ruptura vascular Fibrosis

FACTORES DE RIESGO
Raza negra Sexo masculino Diabetes juvenil Embarazo HTAS Tabaquismo Enfermedad renal

CLASIFICACIN
No proliferativa o Leve o Moderada o Severa Proliferativa o Temprana o Alto riesgo o Severa

Puede coexistir una excelente agudeza visual con una retinopata muy grave. Todo paciente diabtico debe tener una valoracin oftalmolgica a su diagnstico.

CONTROL
EMBARAZO: Paciente diabtica: antes, durante y despus del embarazo

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 Diabetes Gestacional: cada 2 3 meses. NO RETINOPATA DIABTICA Paciente con Diabetes mellitus sin retinopata diabtica debe realizarse evaluacin oftalmolgica cada ao. RETINOPATA DIABTICA NO PROLIFERATIVA Leve: 6 12 meses Moderada: 3 6 meses Severa: 2- 3 meses RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA Temprana: 2 3 meses Alto riesgo: 1 3 meses Severa: 1 3 meses EDEMA MACULAR Paciente diabtico que presenta edema macular debe realizarse evaluacin oftalmolgica cada 2 4 meses.

TRATAMIENTO
El objetivo no es mejorar la visin, sino estabilizar la retinopata y prevenir prdida visual severa e irreversible. Edema macular TMS Retinopata diabtica no proliferativa/ proliferativa PFC, Ac- FCEV

COMPLICACIONES
Baja visual ceguera Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina Glaucoma neovascular

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Catarata
DEFINICIN
Es toda opacidad que se observe en el cristalino. Es la 1ra causa mundial de ceguera reversible. Diabetes mellitus Esteroides tpicos

SNTOMAS
Baja visual no dolorosa Lenta evolucion Deslumbramientos Visin borrosa

CARACTERSTICAS
Mayores de 60 aos Bilateral Asimtrica Progresin lenta

SIGNOS
Opacidad del cristalino Prdida del reflejo rojo

TIPOS DE CATARATAS
Senil Metablica Inflamatoria Congnita Medicamentosa Traumtica

PREVENCIN
No hay una prevencin especfica. Control de factores asociados Proteccion UV Antioxidantes

FACTORES DE RIESGO
Edad Gentica Exposicin solar (UV) Radicales libres Enfermedades autoinmunes

TRATAMIENTO
Quirrgico: solamente si la catarata afecta la calidad visual y entorpece las actividades diarias del paciente

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Glaucoma
DEFINICIN
Neuropata ptica caracterizada por cambios progresivos en el aspecto de la papila y de su excavacin, que se acompaan de un deterioro del campo visual y en la que la hipertensin ocular puede o no estar presente.

FACTORES DE RIESGO
Cardiovasculares o Diabetes mellitus o Hiper Hipotensin o Dislipidemias o Ateroesclerosis o Obesidad o Arritmias o I.A.M. Alteraciones en la coagulacin Migraa Raza negra Miopa Hipermetropa Esteroides tpicos Cirugia intraocular Trauma ocular Uveitis Antecedente heredofamiliar

CLASIFICACIN
Glaucoma crnico de ngulo abierto Glaucoma agudo de ngulo cerrado Glaucoma de tensin normal Glaucoma simple Glaucoma congnito

Glaucoma crnico de ngulo abierto Ms frecuente Asintomtico 40 aos Silencioso Presin intraocular 20 28 mmHg Glaucoma agudo de ngulo cerrado Ojo rojo Baja visual Halos Dolor muy intenso

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Reaccin vasovagal Presin intraocular > 40mmHg

Glaucoma de tensin normal Silencioso PIO < 20mmHg Glaucoma simple Alteracin del drenaje acuoso Postraumtico o Hifema o Recesin angular Postinflamatorio o Sinequias Ciruga Inflamatorio o Celularidad o Hipopion Esteroides Cataratas hipermaduras Estasis venosa Glaucoma congnito Cornea grande Buftalmos Blefaroespasmo Lagrimeo Peor pronstico Prdida del campo visual perifrico (Escotomas) por lesin de los axones del reborde neurorretieano. Se debe sospechar de glaucoma: Antecedente HF Excavacin amplia de papila Papilas asimtricas Papilas plidas Vasos nasalizados Vasos Bayoneta Vasos amputados Hemorragia en astilla PIO >20mmHg

DIAGNSTICO
Excavacin papilar Presin intraocular Alteracin campimtrica

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TRATAMIENTO
La vista perdida por glaucoma no se puede regresar; el objetivo del tratamiento no es que recupere la visin, sino, que no pierda ms. Mdico o Disminuir produccin humor acuoso. o Facilitar salida humor acuoso Laser Quirrgico o Facilitar salida o Disminuir produccin humor acuoso. Paliativo

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Quemaduras oculares
Toda lesin qumica debe tratarse como urgencia oftalmolgica. nica situacin donde los segundos hacen la diferencia. Irrigacin con cualquier lquido en el lugar de los hechos. Se debe determina de que producto se trata, concentracin y tiempo de exposicin. ALCALINOS Amoniaco (fertilizantes y refrigerantes) Hidrxido de sodio (leja/sosa custica) Hidrxico clcico (yeso, cal, cemento) Hidrxido potsico Hidrxido de magnesio (pirotcnia) Los alcalinos causan mayor dao que los cidos debido a su pH elevado, causan saponificacin, disociacin de cidos grasos y ruptura celular. El humor acuoso puede mantenerse alcalino 3 horas despus de la lesin. Liberacin de enzimas proteolticas Ulceracin del estroma

CIDOS Por lo general las lesiones son menores, pero puede haber lesiones serias. cido sulfrico cido sulfuroso cido fluorhdrico cido clorhdrico cido crmico cido ntrico Los cidos causan una coagulacin de protenas, precipitacin de protenas, contraccin de colgeno, precipitacin de aminoglucanos. A los pocos das se desprende el epitelio necrtico, mostrando el estroma claro.

CUADRO CLNICO
Ojo rojo Dolor Blefaroespasmo Lagrimeo Lesin local epitelial Hiperemia esquemia Necrosis Edema corneal

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Aumento de la presin intraocular.

GRAVEDAD Y PRONSTICO
GRADO I II III IV SIGNOS Lesin epitelial. No isquemia lmbica Crnea borrosa, se observa iris, isquemia ms del tercio del limbo Prdida epitelial total. Estroma velado. Isquemia de la mitad del limbo. Crnea opaca. Isquemia de ms de la mitad del limbo. PRONSTICO Bueno Bueno Reservado Malo

TRATAMIENTO
Irrigacin en el lugar Anestsico tpico Irrigacin copiosa Extraccin de residuos slidos Ciclopegia pH fondo de saco Antibiticos profilcticos Control de la presin intraocular Corticoide tpico Mantener separadas las superficies conjuntivales

SECUELAS
Defectos epiteliales recurrentes Sndrome de ojo seco Hipoestesia corneal Simblefaron Entropin lagoftalmos Leucoma vascularizacin Glaucoma Perforacin corneal

SOLVENTES ORGNICOS No son cidos ni lcalis Tienen poca reactividad qumica Lesin epitelial localizada GAS LACRIMGENO Cloroacetofenona, pimienta, capsicum Estimulacin de terminaciones nerviosas Lesin epitelial superficial LUZ UV Exposicin laboral (soldadores) Queratitis superficial Sntomas aparecen varias horas despus

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