http//www.ensode.net/pdf-crack.jsf MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 1 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD Lectura 1 Prez, C. (indito).

Relacin entre comportamiento y salud. Compilacin de bibliografa complementaria. FES-Iztacala SUAED Psicologa. UNIDAD I.. RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 2 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD PERSONALIDAD Y ENFERMEDAD Los datos epidemiolgicos predicen que un alto porcentaje de individuos padecern a lo largo de su vida algn tipo de cncer, una determinada infeccin o cierto trastorno mental (Jenick y Cleroux, 1990). Tales hechos ponen de manifiesto la existencia de ostensibles diferencias individuales en la susceptibilidad a la enfermedad, en la respuesta a la misma y en la posibilidad de recuperacin. Muchas de las enfermedades citadas parecen tener su marcador gentico, de tal modo que el individuo desde su concepcin puede estar programado para desarrollar alguna de tales enfermedades si en su dotacin gentica as aparece especificado. Sin embargo, no es menos cierto, si bien poseer ese marcador gentico predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en s mismo no es

determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, de qu depende que de ente todas aquellas personas que poseen el marcador gentico de determinada enfermedad y otras no? qu factores biopsicosociales predisponen o interactan con la fisiologa del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad? La personalidad est asociada con ciertos patrones de respuesta psicofisiolgica? Qu patrones psicofisiolgicos regulan la predisposicin a la enfermedad? Personalidades diferentes se hallan inextricablemente asociadas con enfermedades diferentes? Para estudiar desde una perspectiva cientfica la relacin entre los aspectos psicolgicos (personalidad) y fisiolgicos del individuo es preciso clarificar los tres aspectos que se hallan implicados en la misma, a saber: qu se entiende por personalidad, qu se entiende por salud y/o enfermedad y, quizs, lo ms importante de esta cuestin, averiguar u profundizar en los mecanismos que intervienen en esta interaccin (Contrada et al., 1990). Los estudios incluidos dentro de esta disciplina sostienen la hiptesis de que el sistema nerviosos central puede influir en la funcin inmune y que, por tanto, los factores psicolgicos estn implicados en muchos de los factores causales que afectan la susceptibilidad a la enfermedad. Es en este sentido que, a partir del conocimiento actual sobre las influencias neurales y endocrinas que recibe el sistema inmune (Antoni, 1987; Locke et al., 1984; Maier et al., 1994) y del mecanismo de feedback que ste mantiene con el sistema nervioso central (Basedovsky y Sokin, 1977), los estudios realizados en el rea de la

psiconeuroinmunologa pretenden ofrecer una explicacin satisfactoria que d cuenta de las interacciones entre tales sistemas. Modelos de relacin entre personalidad y salud Existen varios modelos explicativos que intentan dar cuenta de las relaciones entre la conducta y salud en los individuos. Un primer grupo de modelos explicativos podramos caracterizarlos como cognitivos por la importancia que le otorgan a estos aspectos para fundamentar su enfoque. Dichos modelos son el de creencias sobre la salud (Janz y Becker, 1984), el de la teora de la utilidad subjetiva esperada (Edwards, 1961), el de la teora de la accin razonada (Ajzen y Fishbein), 1980). Sin embargo, problemas genricos de estos modelos son la escasa capacidad predictiva, los resultados incongruentes que han generado y el excesivo peso que se deposita en las variables cognitivas. Una alternativa a estas propuestas son los modelos centrados en los rasgos de personalidad propuestos por Suls y Rittenhouse (1990), que intentan explicar la relacin entre comportamiento y salud a partir de los rasgos temperamentales y de carcter que determinan la forma de actuar de los individuos. Bsicamente, son tres los modelos que proponen una explicacin causal entre personalidad y salud: 1. la personalidad induce hiperactividad 2. predisposicin conductual 3. la personalidad como determinante de conductas riesgosas.

Las caractersticas de los mismos las comentamos a continuacin. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 3 1. Personalidad como inductora de hiperactividad Ciertas personas, en virtud de su constelacin de rasgos, responden de forma aguda y/o crnica, esto es, de forma puntual y/o permanente, con una reactividad fisiolgica exagerada a los estresares. Segn este modelo. La reactividad fisiolgica est determinada por la evaluacin de las situaciones como ms estresantes de lo que en realidad son, o bien porque las conductas realizadas por estos individuos producen respuestas simpticas o neuroendocrinas. Un ejemplo claro de aplicacin de este modelo es el patrn de conducta tipo A. Los individuos que presentan este perfil de personalidad caracterizado por una implicacin laboral extrema, urgencia de tiempo, impaciencia, hostilidad y competitividad, necesitan del xito y el reconocimiento social de forma constante. La competitividad y hostilidad que los caracteriza delimitan un perfil cognitivo que provoca el desarrollo de sentimientos y percepciones de amenaza lo cual, a su vez, provoca un aumento del aurosal fisiolgico que desencadena respuestas tales como el aumento de la presin sangunea, de la tasa cardiaca y de la secrecin de catecolaminas (Adn y NorAdn) con el consiguiente efecto nocivo sobre arterias y vasos sanguneos. 2. Modelo de la predisposicin constitucional Este modelo, mucho menos estudiado que el anterior, sostiene, bsicamente, que las disposiciones de personalidad asociadas con riesgo de enfermedad pueden ser slo marcadores de alguna debilidad fsica innata o anormalidades orgnicas que aumentan

la susceptibilidad a la enfermedad. As mismo, el estilo de personalidad puede ser por s mismo inofensivo (desde una perspectiva de la enfermedad fsica), pues puede servir meramente para indicar la presencia de alguna anormalidad subyacente que crea el riesgo de enfermedad. Los postulados de este modelo son, fundamentalmente dos: La disposicin de personalidad tiene un fuerte origen constitucional. La predisposicin constitucional aumenta la susceptibilidad a los patgenos externos y/o al dao degenerativo de los rganos. Desde la perspectiva de este modelo podra explicarse, por ejemplo, que el patrn de conducta tipo A es constitucionalmente hiperreactivo segn los hallazgos de Krantz y Durel (1983), quines comprobaron que los sujetos con perfil de personalidad tipo A mostraban mayor reactividad (del sistema nervioso simptico y del sistema adrenomedular), incluso bajo anestesia. Personalidad como causante de conductas riesgosas Este tercer modelo propone que los rasgos de personalidad confieren mayor riesgo de enfermedad pues exponen a los individuos a situaciones y circunstancias riesgosas. Los tres modelos no tienen por qu constituir explicaciones individualizadas sino que mantienen efectos bidireccionales y recprocos. En este sentido, una disposicin gentica a la infeccin puede desarrollar un estilo cognitivo pesimista, lo cual, a su vez, puede llevar al individuo a desarrollar conductas de riesgo. Modelo biopsicosocial (Fragmento tomado de Labiano, 1995, lectura de primer semestre SUAED)

Este modelo, de gran aceptacin en la actualidad, admite que la salud y la enfermedad estn multideterminadas, es decir, que las causas que interactan en los procesos saludables y patolgicos son de diversa naturaleza y origen, pues intervienen tanto elementos de macroprocesos (tales como contexto social, ambiente fsico, circunstancias socioeconmicas, factores climticos, etc.) como otros de mricroprocesos (cambios bioqumicos, pensamientos, emociones, etc.). En el presente, se hace hincapi en la salud ms que en la enfermedad. La salud se entiende como un proceso-estado que se alcanza cuando hay armona biolgica, psicolgica y con el entorno socioambiental. Este modelo enfoca la atencin en los aspectos preventivos y en la promocin de la salud humana, en la importancia de las MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 4 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD variables del medio ambiente, tanto fsico como social. Adems estimula la creacin de nuevas estrategias de la relacin del ser humano con su entorno, orientadas a crear un futuro ms saludable, combinando la eleccin personal con la responsabilidad social. (Para ahondar ms en el modelo biosicosocial revisar la lectura de Labiano, 1995). Psiconeuroinmunologa como disciplina integradora Un modelo explicativo de la relacin que se establece entre conducta y enfermedad propone una conexin entre la activacin fisiolgica del individuo y el funcionamiento del sistema inmunitario. En los ltimos aos ha aumentado el inters por investigar en el campo de la psiconeuroinmunologa, disciplina que se encarga de estudiar las relaciones entre conducta, cerebro

y sistema inmune. La idea bsica defendida por la psiconeuroinmunologa es que determinadas variables psicolgicas pueden ejercer una influencia determinante sobre el sistema inmune (Ader, Felten y Cohen, 1991; Cohen y Herbert, 1996; Bays, 1991, 1994). Existen bsicamente, tres vas distintas (Vidal y Tous, 1990) por las cuales se puede intuir una relacin entre diferentes tipos de personalidad y respuesta inmunolgica: 1) por la interrelacin entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmunolgico; 2) por la interrelacin entre el sistema nervioso central y el sistema inmune, y 3) por medio de la percepcin de situaciones y estmulos estresantes en las que las caractersticas cognitivas ligadas a la personalidad del individuo tiene un papel importante. Relacin entre el sistema neuroendocrino, sistema nervioso, variables de personalidad y respuesta inmune Dentro del emergente campo de la psiconeuroinmunologa, varias son las investigaciones que ponen de manifiesto la influencia de factores psicosociales sobre la respuesta del sistema inmunolgico (Ader, Felten y Cohen, 1991). Uno de los ms estudiados ha sido el estrs (vase para una revisin Ader, Felten y Cohen, 1993; Cohen y Williamson, 1991; y Borrs, 1995), el cual, asociado con la secrecin de diversas hormonas tales como los glucocorticoides (cortisol y corticoesterona) cuyos efectos inmunosupresores han sido ampliamente demostrados (Munck y Guyre, 1991), se supone tiene un efecto depresor sobre el sistema inmunolgico. As, encontramos trabajos que se centran en el estrs provocado por situaciones de prdida (Pettingale, Hussein, Inayat, Tee, 1994), circunstancias laborales (Veranees,

Myhre, Aas, Hommes, Hansen y Tonder, 1991), conflictos interpersonales (Kiecolt-Glaser, 1999), problemas clnicamente amenazantes (Borrs, Bays y Gasas, 1993), situaciones acadmicas (Glaser, Pearson, Bonneau, Esterling, Atkinson y Kiecolt-Glaser, 1991). Relaciones entre comportamiento y salud desde una perspectiva psiconeuroinmunolgica Los sistemas psicolgicos y fisiolgicos se interrelacionan, de tal manera que los cambios en uno afectan a menudo el otro. De hecho, ambos forman un circuito de feedback: los sistemas endocrinos y nerviosos envan mensajes qumicos en forma de neurotransmisores y hormonas que aumentan a deprimen la funcin inmune y, a su vez, clulas del sistema inmune segregan MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 5 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD sustancias tales como la ACTH que devuelven informacin al cerebro. Por su parte, ste aparece como el centro de control para mantener un balance en la funcin inmune, y es que una escasa actividad inmunolgica deja al individuo al acecho de diversas infecciones y una excesiva actividad inmunolgica ocasiona las enfermedades autoinmunes. Los factores psicosociales estn muy relacionados con el estrs que un individuo experimenta. Se cree que tales factores afectan tambin a la funcin inmunolgica. Por ejemplo, diversas investigaciones han demostrado que los individuos bajo estrs de larga duracin e intensidad, que gozan de una fuerte red de apoyo social, presentan un sistema inmune ms eficaz en comparacin con otros individuos que soportan el mismo tipo de estrs pero no

gozan de ella (Esterlina, Kiecolt-Glaser y Glaser, 1996). Una de las cuestiones que desde la psicologa de la salud preocupa a los investigadores es si los estilos de vida pueden afectar el funcionamiento del sistema inmunolgico. Existe evidencia que s. (ver siguiente apartado). ESTILOS DE VIDA Y SALUD La idea de uno o varios estilos favorecedores de la salud y uno o varios estilos de vida de riesgo para la salud se ha convertido en el principal estandarte de los defensores de la responsabilidad personal en salud, a la vez que resulta la posibilidad ms directa de que la psicologa de la salud exija su protagonismo en el mbito de la salud y la enfermedad. Como cualquier proceso de creacin de las grandes ideas que terminan por mover el mundo, el proceso de creacin del concepto estilo de vida ha sido largo pero relativamente simple a partir de un determinado momento. Pariendo de unos cuantos estudios epidemiolgicos que establecieron asociaciones en forma de correlaciones, entre ciertos modos o formas de vivir y una mayor duracin de la vida y un menor impacto de ciertas enfermedades graves; pernoctando en bastantes anlisis concluyentes sobre economa de la salud y el coste de dichos estilos en aos de vida perdidos y en calidad de la misma; encontrando en el camino la concordancia entre lo que iba apareciendo como estilo de vida saludable y el modelo de vivir que la ideologa de la austeridad, de la vida recta y limpia que tan profundamente anida en ciertas culturas persigue como ideal, ha terminado por arribarse a una conclusin tan simple como imperfecta: el estilo de vida es el culpable del deterioro de nuestra salud y de las muertes prematuras, de modo que, si

queremos seguir una humanidad sana, la gente tiene que cambiar y vivir de manera distinta para poder seguir vivo muchos aos y reducir la morbilidad de enfermedades costossimas en vida y dinero. Explorando el surgimiento de la actual idea de estilo de vida como responsable de la salud, pueden detectarse estudios pioneros y experiencias que supusieron pistas para la elaboracin de los estudios epidemiolgicos que dieron comienzo a la socializacin del concepto. Por ejemplo, Matarazzo (1984) relata ocasionales estudios de campo de los efectos de ciertas prcticas de vida sobre la salud en algunas comunidades de carcter religioso en las que sus miembros se autoimponen un estilo de vida carente de vicios tales como el consumo de alcohol, tabaco, drogas, caf o t, o mantenerse ociosos, as como la prctica de la moderacin en la alimentacin, el descanso semanal, la prctica de actividades recreativas, el mantenimiento de una actitud positiva y de ayuda a los dems. En este plano socioantropolgico, Bergman (1978) relata los estudios de Alexander Leaf sobre los estilos de vida de ciertas comunidades caracterizadas por unas excelentes condiciones de salud y longevidad, quien, tras sus estudios sobre los hunzas, caucasianos y vacabambanos, seal cinco denominadores comunes: a) la herencia (tener antepasados longevos); b) una dieta escasa (alrededor de dos tercios del promedio de caloras de la dieta estndar actual, y con muy poca carne); c) actividad fsica mantenida (gente que vive en zonas montaosas y que caminan mucho, trabajan y juegan prcticamente hasta el da de su murete); d) una vida pacfica, lenta y relajada (no existen horas), y e) social y sexualmente

activos hasta muy avanzada edad. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 6 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD Belloc y Breslow, junto con sus colaboradores, han publicado varios informes acerca del estudio desarrollado por el Laboratorio de Poblacin Humana del Departamento de Salud Pblica del estado de California durante los ltimos aos sesenta y setenta. La primera encuesta sobre hbitos de vida y salud se llev a cabo en 1965 sobre una muestra de 6 928 personas adultas (Belloc y Breslow, 1972), y fue contuinuada por otra de seguimiento a los cinco aos y medio sobre la misma poblacin (Belloc, 1973), y una nueva encuesta de seguimiento realizada en 1974 sobre 4 864 personas de la muestra original (Breslow y Enstrom, 1980). Los resultados de la primera encuesta, (Belloc y Breslow, 1972) indicaron que siete hbitos de vida correlacionaban con un mejor estado de salud en quienes lo practicaban regularmente. Los hbitos saludables identificados fueron: Dormir siete u ocho horas diarias. Tomar desayuno diariamente. No tomar alimentos nunca o casi nunca entre comidas. Mantenerse en el peso adecuado a la altura o prximo a ello. No fumar. No tomar alcohol o hacerlo moderadamente. Llevar a cabo una actividad fsica regular. El primer estudio de seguimiento confirm la correlacin entre hbitos de vida y salud (Belloc, 1973), mostrando que la proporcin de hombres y mujeres para todos los grupos de edad que haban muerto a lo largo de los cinco aos y medio era menor

para el colectivo de aquellos que mantenan la prctica de los hbitos de salud anteriores, resultando, adems, que la relacin entre hbitos de salud y tasa de mortalidad era independiente de otras variables tales como nivel socioeconmico. Aproximaciones al concepto de estilo de vida Se pueden detectar tres tendencias o aproximaciones a la consideracin del estilo de vida. Por un lado, una tendencia a tratar el estilo de vida en forma genrica, casi periodstica o divulgativa; por otro, una tendencia a socializar el concepto de estilo de vida, amplindolo hasta traspasar los lmites estrictos del comportamiento; y finalmente, una tendencia o aproximacin que podramos denominar como pragmtica. En el primero de los casos estamos ante la lnea de pensamiento fiel a las declaraciones polticas que mencionbamos y que han trasladado a la cultura de masas los datos de los estudios epidemiolgicos convirtiendo, por el camino, en ideas de relacin causal lo que naci como hecho correlacional. Esta lnea de pensamiento se caracteriza por aceptar la idea del estilo de vida como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo, o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y de la administracin pblica, segn el mbito cultural. De esta forma de pensar sobre el concepto de estilo de vida, ha terminado por fabricarse desde las organizaciones oficiales responsables (OMS, administraciones pblicas de salud) un nuevo paradigma de salud pblica (p. Ej., Afifi y Breslow, 1994; Frenk, 1994; McGinnins, 1991) dominante en el mundo industrializado y en fase de exportacin al mundo en desarrollo que proclama la prevencin de las enfermedades a travs del cambio en los estilos

de vida de la poblacin. Sin embargo, el peligro inherente a esta perspectiva es su excesiva concentracin sobre la responsabilidad individual y su falta de sensibilidad (salvo contadas excepciones) sobre las circunstancias supraindividuales que pueden estar moldeando y manteniendo estilos individuales de vida insalubres. En lo referente a la socializacin del concepto, esta lnea de pensamiento ha querido enfatizar la idea apuntada de que el constructo estilo de vida no se refiere exclusivamente a una cuestin de hbitos personales de vida, sino que tiene tambin que ver con la forma como las sociedades organizan el acceso a la informacin, a la cultura y la educacin, y a la propia salud y sus determinantes, segn los diferentes grupos sociales (Kickbusch, 1995). Entendida en esta dimensin social, la relacin estilos de vida/salud implica conocimientos, competencias y actuaciones en esferas polticas tales como la MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 7 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD poltica de precios e impuestos, la regulacin de advertencias en productos nocivos, los derechos de los consumidores, los acuerdos con instituciones sociales y organizativas sobre los objetivos sociales, y los derechos humanos (Kickbusch, 1995, p. 1). Desde este punto de vista, los estilos de vida son un asunto de interaccin entre responsabilidad individual y responsabilidad poltica del estado, al entender que no es el individuo el nico responsable de, por ejemplo, morir por cncer de pulmn tras cuarenta aos como fumador En resumen, ms que intentar cambiar slo el estilo de vida, se tratara de operar el cambio en

ste mediante el cambio de las condiciones de vida. Por ltimo, habamos sealado tambin la existencia de una tendencia o aproximacin pragmtica al concepto de estilo de vida. Su posicin es sencilla. Al margen de la discusin sobre el concepto como tal y sus derivaciones sociales y polticas, parece claro que numerosos datos indican que ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ir mejor para la salud que otras. Obviando en cierto modo la discusin sobre el concepto global, numerosos autores e investigadores llevan aos aportando datos sobre relaciones salud-comportamiento. Las definiciones del estilo de vida que surgen de esta aproximacin buscan ms s operacionalizacin, y en este caso, la caracterstica comn es el enfoque sobre ciertas pautas de comportamiento cuyo efecto es la promocin de la salud o la potenciacin de los riesgos. El nfasis sobre salud o riesgos vara de autor a autor, de modo que resulta corriente encontrar un uso preferente de trminos como conductas de salud, conductas preventivas (p. ej. Kasl y Cobb, 1996; Kirsht y Guten, 1983) y conductas de riesgo, que dejan implcito el ms abstracto trmino de estilo de vida. Patrones y pautas de comportamiento relacionados con la salud Al margen de la discusin sobre el concepto de estilo de vida saludable, numerosos aspectos o pautas de comportamiento han sido consideradas como protectoras o promotoras de salud en s mismas. La informacin lleg en origen preferentemente de estudios epidemiolgicos que mostraron ciertas asociaciones entre salud y algunas prcticas de vida, y entre salud y ciertas formas de comportamiento agrupadas en constructor cognitivos.

Estos ltimos tienen que ver con estilos de personalidad que se han visto asociados al mantenimiento de la salud u otro tipo de fenmenos referidos ms al cmo se hacen las cosas, y a qu se piensa sobre las cosas, que a qu cosas se hacen. En las que se encuentran: Sentido de coherencia Antonovsky trat de analizar qu tipo de diferencias individuales hacan posible que, de entre un determinado nmero de personas sometidas a similares condiciones estresantes, algunas de ellas llegasen a desarrollar algn tipo de patologa mientras que otras permanecan saludables. Sus estudios le llevaron a desarrollar una hiptesis segn la cual las personas que tienen sentido de coherencia en sus vidas fuerte y bien integrado estn mejor preparadas para no verse afectadas por los agentes patgenos de naturaleza psicolgica o mricrobiolgica que aquellas otras que carecen o tienen menor sentido de coherencia en sus vidas. De sus planteamientos se desprende, a modo prospectivo, que una persona con alto de sentido de coherencia se considerar a s misma capaz de manejar los problemas que surjan, siendo tambin capaz de tratar con xito las situaciones y eventos estresantes que amenazan su salud. Por el contrario, un bajo sentido de coherencia se ver asociado con poca salud. Fortaleza Por otro lado, Rodin y Salovey (1989) agruparon bajo el descriptor disposiciones fortalecedoras diversas caractersticas de personalidad manifestadas de forma general en la disposicin del individuo a responder, o enfrentarse, a las dificultades que se le MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 8

UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD presentan de forma optimista, firme, persistente y flexible, lo que producira como resultado un mejor mantenimiento de la salud y evitacin de la enfermedad. Entre dichas disposiciones incluan el concepto de fortaleza de carcter, vigor o firmeza (Kobasa, 1982), el de optimismo (Scheier y Carver, 1985) y el de autoeficacia percibida (Bandura, 19777, 1982a). En concreto, dicho estilo de personalidad actuara propiciando valoraciones cognitivas optimistas que amortiguaran los efectos nocivos del estrs, de forma que los eventos puedan ser vistos en perspectiva, y como no siendo tan terribles despus de todo (Kobasa, Maddi y Courington, 1981). Control/sensacin de control Uno de los componentes del constructo anterior, el componente control nos permite introducirnos en otra de las caractersticas disposicionales que, por s misma, ha recibido atencin en psicologa de la salud como un elemento relacionado beneficiosamente con la salud. Desde la publicacin de los estudios pioneros en la aplicacin del concepto de control (entendido como la posibilidad de eleccin y desempeo de responsabilidad) como variable positivamente relacionada con la salud (Langer y Rodin, 1976; Rodin y Langer, 1977) el estudio del control o la sensacin de control y su relacin con la salud ha tomado diversos derroteros. Varios estudios han informado que una sensacin de control en general, y de control sobre el trabajo en particular, influyen indirectamente en la morbilidad y la mortalidad a travs de su impacto sobre las conductas relevantes para la salud (Caplan y cols., 1975; Conway y cols., 1981;

Wickrama, Conger y Lorente, 1995). Tambin relacionado con este mbito de estudio de control y salud, est el concepto de locus de control como un intento de formulacin psicolgica ms elaborado. Primero Levenson (1973) y luego Wallston, Wallston y DeVellis (1978) sealaron tres dimensiones o locus de control relacionados con la salud: 1) un locus de control interno, basado en la creencia de que la salud est determinada por la propia conducta; 2) un locus de control externo, basado en la creencia de que el mantenimiento de la salud depende de otros poderosos, en concreto de los profesionales de la salud, y 3) descontrol o control del azar, basado en la creencia de que la propia salud es una cuestin ampliamente debida al azar, y que Levenson (1973) denomin externalidad debida a la suerte. DISCRIMINACIN DEL RIESGO No hay comportamiento de riesgo ms elemental que no darse cuenta del riesgo, un fenmeno conocido tcnicamente como insensibilidad al riesgo. Dicho fenmeno ha sido estudiado bajo diferentes descripciones y de diferentes puntos de vista, de manera que trminos como percepcin del riesgo, insensibilidad al riesgo, inconsciencia somtica, fallo en la autorregulacin, sesgo optimista, optimismo irreal y sensacin de invunerabilidad sealan diferentes teorizaciones sobre los mismos hechos. Esto es, algunos individuos por las razones que fuere, no son conscientes, en el sentido de ser sensibles, a los riesgos que para la salud suponen ciertos comportamientos, o no responden a ciertas seales indicadoras de peligro llevando acabo comportamientos de prevencin o evitacin. El concepto de conciencia somtica, definido por Cioffi (1991)

como el proceso mediante el cual una persona percibe, interpreta y acta sobre la informacin proveniente de su propio cuerpo, ha agrupado el mbito de estudios que abarcan el campo de referencia a la percepcin de las seales internas. Cabe diferenciar entre el concepto de seal y el de sntoma. Las seales pueden definirse como eventos corporales detectables por otra persona o por el propio sujeto que presenta un referente fsico (hinchazn, bulto, etc.). A su vez, los sntomas son acontecimientos subjetivos aparentes para la persona afectada y pueden estar formados por seales que indican un proceso patolgico. De ello es fcil colegir que una persona con buena capacidad de reconocimiento somtico e interpretacin correcta MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 9 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD de las seales estar en mejores condiciones para cuidar de su salud que quien no posea tal capacidad. Por otro lado, Duval y Wicklund (1972) formularon la teora de la consciencia de s mismo o autoconciencia, cuyas premisas bsicas sealan que cuando un individuo es consciente de algn aspecto de s mismo, tiende a ser ms preciso en trminos de expectativas y conductas autoinformadoras sobre dicho fenmeno (Wicklund, 1975). Dentro de sta lnea de conceptualizacin se ha producido abundante literatura en psicologa de la salud incorporando como una extensin el concepto de autoconocimiento, de acuerdo al cual una persona que se autoconoce presumiblemente ser ms precisa en la percepcin e interpretacin de la informacin sobre sus estados internos, que otra persona cuyo autoconocmiento es bajo (p. ej., Buss, 1980,

Fenigstein, Scheier y Buss, 1975; Gibbons y cols., 1979; Scheier y Carver, 1997; Scheier, Carver y Gibbons, 1979). Otra teora, desde una perspectiva funcional, es la denominada teora de la percepcin de s mismo (Bem, 1967, b, 1970, 1972). Desde este punto de vista, los individuos llegan a conocer sus propias actitudes, emociones y dems estados internos parcialmente infirindolos de las observaciones de su propia conducta y/o de las circunstancias en la que dicha conducta ocurre. As, cuando las seales internas son dbiles, ambiguas o indescifrables, el individuo est en la misma posicin que un observador externo, observador que debera necesariamente basarse sobre las mismas seales externas para inferir los estados internos del individuo (Bem, 1972, p. 2). Desde esta perspectiva funcional, la teora de la percepcin de s mismo aborda el comportamiento de percepcin e informe de las seales internas como un repertorio sujeto al mismo tipo de leyes que el resto de comportamientos (Bem, 1972), al margen que posea numerosas peculiaridades. De tal modo, los informes verbales acerca de nuestro organismo no estn sujetos slo y exclusivamente al control de los estmulos privados que percibimos como estados o cambios en el organismo, y que ab origine pusieron en marcha funcionalmente dicho repertorio, sino que tambin pueden estar parcial, e incluso totalmente, controlados por los eventos pblicos que acompaan o conforman el proceso de entrenamiento de la descripcin de los mismos tpico de la comunidad verbal (Bem, 1964, 1965), lo que producira las frecuentes y extendidas diferencias individuales y culturales en la percepcin de las seales internas que caracterizan a los seres humanos.

Discriminacin de los estados internos El estudio de la discriminacin de los estados internos y sntomas se ha establecido en psicologa de la salud como una firme y fructfera lnea de investigacin aplicada a la intervencin en algunos trastornos crnicos. Estado interno, sntoma o sensacin de los estados son trminos que, siguiendo la definicin de Pennebaker (1982), los delimita como percepciones, sentimiento o creencias acerca de los estados de nuestro cuerpo. La percepcin o discriminacin de estados internos o sntomas es un comportamiento complejo que implica al menos, dos aspectos. Por un lado, le percepcin de ciertas seales de nuestra actividad fisiolgica, y por otro, el informe verbal de la misma (que puede estar basado en dicha percepcin). En el mbito de actuacin de la psicologa de la salud, una sensacin, sntoma o discriminacin de las seales provenientes de nuestro organismo tiene valor en tanto pueda aportar informacin sobre nuestros estados internos que resulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la prevencin o el tratamiento de la enfermedad. Como Whitehead (1983) recoge, ya Hertz (1911) comenz a estudiar a principios de siglo la percepcin de seales internas o conciencia sensorial producidas en el tracto alimentario, por medio de tcnicas como la introduccin de fluidos, globos y sondas en el intestino por la boca o por el recto, o mediante una gastronoma, ileostoma o colostoma. De sus estudios concluy que el tracto alimentario es insensible al tacto desde la faringe hasta el canal anal, pero s lo es en este. Sin embargo, el ensanchamiento o distensin (provocado por el globo introducido) s es un tipo de sensacin detectable, aunque de diferente manera en diferentes lugares; por

ejemplo, en el esfago se percibe como una sensacin de plenitud, siendo capaz el sujeto de indicar el lugar en el que MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 10 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD siente tal estimulacin, mientras que cuando se provoca en el estmago se describe como una sensacin de saciedad o replecin, y cuando se provoca en el intestino delgado o grueso se percibe como una sensacin de plenitud o estar lleno que suele ser atribuida a flatulencia, sin que los sujetos pudieran localizar el lugar de estimulacin en estos casos. Igualmente, Hertz (1971) inform haber encontrado diferencias individuales en la habilidad de los sujetos para discriminar o percibir las sensaciones producidas por los diferentes estmulos sobre el tracto alimentario, diferencias que atribuy al aprendizaje o sensibilizacin a ciertas estimulaciones que podra tener lugar en algunos sujetos, de tal manera que unos mostraban mayor grado de conciencia que otros respecto a sus seales internas o cambios que ocurran en su organismo. Informe de estado internos como sntomas En s misma, la habilidad para percibir estados internos o sntomas es altamente adaptativa, sin embargo, el informe de estado interno est sujeto a un gran nmero de sesgos y distorsiones, unos de naturaleza puramente perceptual, y otros de naturaleza ms diversa y que tienen relacin con la multitud de variables que determina el tipo de informa verbal en el que finalmente se convierte cualquier comportamiento perceptivo. As pues, las seales internas compiten contra las seales externas y ciertas condiciones harn ms probable que los individuos tomen

conciencia de su estimulacin interna. Empricamente se confirmo lo anterior en varios estudios pioneros que permitieron comprobar cmo la probabilidad de percibir seales internas (sntomas o emociones) era mayor cuanto menor era la informacin externa presente. Por ejemplo, se encontr que individuos solteros que vivan solos o estaban desempleados informaban de ms sntomas, tomaban ms medicinas e informaban ms sufrir depresin que los individuos casados o con empleos. En el lado contrario se encontraran los individuos absortos en su trabajo y/o mundo social, es decir muy controlados por las fuentes de estimulacin externa que les rodea y poco pendientes de las fuentes de estimulacin interna. En estos casos, Pennebaker (1982) hipotetiza una mayor riesgo para la salud, consecuencia de dicho control perceptual selectivo por dos razones. En primer lugar, porque las personas sometidas a una intensa estimulacin externa persistente muestran mayores niveles de actividad autonmica que terminar por afectar la salud. En segundo lugar, porque la estimulacin externa impide percibir sensaciones corporales que pueden representar seales de desequilibrios orgnicos. Es normal encontrar repertorios muy deficientes en cuanto a la discriminacin de las seales internas, y dependiendo del tipo de error cometido en la discriminacin de las seales internas del organismo, las consecuencias varan, de modo que las desventajas o peligros que comporta dicho fallo en la percepcin del propio organismo vara en funcin del sesgo o error cometido. Pennebaker (1982), elabor una tipologa que intenta apresar las diferentes casusticas relacionadas con la percepcin de seales y se distinguen cuatro tipos de la manera

de percibir sntomas. Un primer tipo lo formaran aquellas personas con incapacidad para percibir los sntomas(casos extremos de insensibilidad al dolor). Un segundo tipo lo formaran aquellos individuos que perciben sus sntomas correctamente pero que no informan de ello. El tercer tipo sera aquellos individuos que perciben y/o informan mal sus sntomas, de tal manera que ello puede a conducirles a cometer errores en la atribucin de causas o significados a los sntomas. El cuarto tipo implicara a aquellas personas que se mantienen muy atentas a las seales de su organismo y que tienden a informar como sntomas estados o cambios que no estn relacionados con posibles patologas. Una forma, ya clsica, de medir la capacidad de discriminacin de los estados internos es el cuestionario desarrollado en 1977 por Pennebaker y su equipo (Pennebaker, Burman, Schaeffer y Harper, 1977) y conocido como PILL (Pennebaker Inventory of Limbic Languidness). Consistente en un listado de 54 tems que representan otras tantas sensaciones corporales y/o sntomas comunes requiere que la persona punte sobre una escala de cinco valores aquel que corresponde a la MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 11 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD frecuencia con la que le suceden cada una de dichas experiencias (desde un valor mnimo correspondiente a nunca o muy raramente experimento el sntoma, hasta un valor mximo correspondiente a experimentar el sntoma ms de una vez a la semana. Este cuestionario mide slo la informacin de los sntomas ms no la precisin con la que los sntomas se informan. Otra de las formas pioneras desarrolladas para evaluar la

tendencia individual a atender o no a las experiencias y eventos internos fue la Private Self-Consciousness Scale (PSC), elaborada por Fenigstein, Scheier y Buss (1975). Igualmente, Miller, Murphy y Buss (1981) elaboraron la Private Body Consciousness Scale (PBC) como un instrumento que permite evaluar la tendencia a atender o no a las sensaciones fsicas internas y procesos corporales, y que ha sido empleada en varios estudios (p.ej., Ahles, Casseus y Stalling, 1987; Baradell y Klein; 1993; Christensen y cols., 1996; Martin, Ahles y Jeffery, 1991). Precisin en la discriminacin de seales internas El estudio de la precisin con la que las personas pueden discriminar sus seales internas s lleg a ser el objetivo de numerosos estudios que han permitido conocer, con cierto grado de detalle, algunas peculiaridades de un comportamiento tan extremadamente sutil. As, entre los estudios ms representativos cabe sealar los dedicados a la percepcin del dolor (p. ej., Kafner y Goldfoot, 1996; Tesser y Conlee, 1975), de la fatiga y el esfuerzo (Borg, 1962), del consumo de oxgeno y niveles de lactato en sangre (ver Mihevic, 1981, para una revisin de estos estudios), de las contracciones del estmago (Stunkard y Koch, 1964), de la distensin rectal (Whitehead, 1983; Whitehead y cols., 1981), del nivel de glucosa en sangre (Pennebaker y cols., 1981), de la temperatura de los dedos, la congestin nasal y la tasa cardiaca (Pennebaker y Skelton, 1981), de la presin sangunea (Pennebaker y cols., 1982). Por ejemplo, estudios que han sealado la importancia de la percepcin de seales internas han sido llevados a cabo con individuos con y sin problemas de incontinencia fecal, en los que

se ha medido su capacidad de percepcin de la distensin rectal mediante globos inflables insertados en el recto (Whitehead, ngel y Schuster, 1981; Whitehead, 1983). En dichos estudios se encontr que todos los sujetos normales participantes pudieron detectar la distensin rectal provocada por el inflado del globo, algo que slo ocurri en el 54% de los sujetos incontinentes. Stunkard y Fox (1971) no encontraronla relacin entre motilidad estomacal y sensacin de hambre, descubriendo que otros factores externos (por ejemplo, el tiempo pasado desde la ltima comida y otras estimulaciones relevantes) eran variables que controlaban el informe de hambre ms que las sensaciones internas. La conciencia, conocimiento o percepcin de las seales internas o estado internos depende de tres factores o fuentes de informacin que configuran el resultado en forma de informe verbal que transmite el sujeto sobre sus estados internos, a saber: los cambios preceptales generados por la actividad fisiolgica, las seales situacionales o ambientales (seales externas) y las creencias acerca de todo ello. Percepcin de seales internas y conducta de informe de sntomas Si por alguna razn un individuo es incapaz de reconocer los cambios en su organismo que pueden anunciar futuros o actuales procesos patolgicos, o bien, aun percibindolos, no reconoce su funcin como sntomas, es probable que su comportamiento de informe de sntomas sea deficitario, representando un factor de riesgo para su salud. Numerosos estudios han abordado el desarrollo durante la infancia de los patrones o pautas de comportamiento en lo que a informe de sntomas se refiere,

habindose generado diversas teoras ente las que destacan tres: 1) Teora de la atencin excesiva de los padres a la salud de sus hijos, establece que si los padres se muestran excesivamente atentos a la salud de su hijo, ste terminar por adquirir un patrn de atencin selectiva a las seales corporales que le harn ser MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 12 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD extremadamente sensible. 2) Teora de la interpretacin paterna de las sensaciones, la cual establece que la manera en la cual los nios organizan y perciben los sntomas y las sensaciones de su cuerpo puede ser similar a la manera en la que lo hacen sus padres. 3) Teora de la ganancia secundaria, establece que el comportamiento de informe de sntomas est muy relacionado con la presencia de conflictos o tensin en las interacciones familiares. De igual manera, Pennebaker (1982) integr en una teora ms general del desarrollo del comportamiento de informe de sntomas, en la que seala cuatro tipos de interacciones clave en el desarrollo de este repertorio: 1) La ocurrencia de frecuentes conflictos familiares provoca a) la ocurrencia de cambios fisiolgicos en el nio, b) provoca sentimientos de descontrol o falta de competencia que minan la confianza del nio lo que hace que su atencin se desve hacia s mismo y hace que se vuelva ms relevante aquello que sucede en su propio cuerpo. 2) Vivir en un clima de inseguridad social ha sido relacionado con el informe de sntomas de los sujetos como a) buscar aprobacin de los dems, de manera que estar muy atento a los aspectos de s mismo (peso, apariencia) que puedan ser importantes para los dems adoptando patrones de comportamiento no saludable

(dietas, alimentos ligeros, etc.) que pueden propiciar directa o indirectamente la sensibilidad a los sntomas. b) un individuo inseguro es probable que se vea sometido a condiciones estresantes o de tensin, lo que supone una mayor probabilidad de estar expuesto a situaciones donde la mayor activacin fisiolgica que se experimenta incrementa la probabilidad de percibir cambios fisiolgicos que se informen como sntomas. 3) Una vez que el informe de sntomas tiene lugar, puede quedar reforzado por a) producir una reduccin del conflicto al momento que los presentes (padres, compaeros, etc.) cesen en su comportamiento beligerante y pasen a preocuparse y atender al sujeto, y b) la eficacia del informe de sntomas como excusa para el fracaso o la evitacin de una obligacin o compromiso. 4) Consecuencia de una frecuente situacin conflictiva es un estado de actividad fisiolgica extrema que, en tanto produce cambios en los estados internos, puede hacer que la persona est ms atenta a los cambios sensoriales o signos corporales. Otra manera en la que ha sido abordada esta temtica tiene sus races en la perspectiva sociocultural de la percepcin del riesgo, la cual establece que la percepcin de una persona acerca de su ambiente, y su percepcin y evaluacin de los riesgos son moldeadas socialmente por los factores de tipo moral, econmico y poltico. Este punto de vista se enlaza con la hiptesis de Hansell y Mechanic (1986) de que las crisis personales, discontinuidades socio ambientales y eventos importantes en la vida inducen a ser ms introspectivo, en tanto que demandan una valoracin del yo y el lugar ocupado en el mundo. Ciertamente, Hansell y Machanic (1986) han intentado relacionar los

fenmenos de percepcin e informe de sntomas mediante la elaboracin del constructo de introspectividad. La introspectividad o disposicin personal a la introspeccin es entendida como el grado hasta el cual la atencin es preferentemente enfocada, ya sea sobre uno mismo, ya sea sobre el mundo exterior. Alguna evidencia emprica se ha aportado sobre la relacin entre atencin centrada en s mismo y comportamiento de informe de sntomas y conducta de enfermedad. Varios estudios han demostrado que la atencin centrada en s mismo correlaciona con informes de malestar psicolgico y de sntomas fsicos (p. ej., Duval y Wicklind, 1972; Wicklund, 1975), y otros que centrar la atencin sobre algn aspecto del funcionamiento corporal incrementa el informe de sntomas fsicos (p. ej., Carvel, 1978; Carvel y Scheier, 1981; Pennebaker, 1982; Pennebaker y Skelton, 1978). Igualmente Hansell y Mechanic (1985) encontraron que la introspectividad estaba positivamente asociada con la emisin de informes de malestar psicolgico y de sntomas fsicos comunes, correlacionando negativamente con el nivel de autoestima y la sensacin de felicidad. Estados internos, sntomas y conducta de bsqueda de ayuda MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 13 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD La ocurrencia de un cambio o alteracin en nuestro organismo que produce estimulacin intero o propioceptiva puede ser interpretado como algo normal o como algo preocupante, esto es, una seal que anuncia o advierte la posibilidad que suframos alguna enfermedad. En el ltimo caso decimos que un individuo interpreta el estado interno percibido como un sntoma. A su vez,

el grado de informacin que se disponga sobre dicho sntoma, la disponibilidad de ayuda, las creencias personales que se tengan acerca de la salud, etc., determinaran que la valoracin del estado interno como sntoma termine o no en un comportamiento de bsqueda de ayuda relacionada con el mismo. Segn el constructo elaborado por Leigh y Reiser (1992) la conducta de bsqueda de ayuda se refiere a la decisin que un individuo toma de hacer algo acerca de un sntoma o malestar (bsqueda mdica, no mdica como familiares amigos o seudo profesionales o cuasi-mdica como la automedicacin o ayuda de farmacuticos). Entre las variables ms importante y que se han identificado en la conducta de bsqueda de ayuda se encuentran la severidad y la cualidad del sntoma, es decir, en cuanto mas aguda sea su presentacin mas severo aparezcan, mas doloroso resulte, mayor amenaza ala supervivencia represente y mas persistente sea, ms probable es que un sntoma conduzca a la peticin de ayuda. Este comportamiento se ve afectado por una variedad de factores entre los cuales Leigh y Reiser (1992) sealan como ms importantes la percepcin de sntomas y enfermedades, ciertos factores demogrficos, el nivel de estrs al que el individuo se vea sometido y su experiencia previa respecto a la enfermedad y el sistema de salud. Participantes del contacto paciente-profesional de la salud Leigh y Reiser (1992) complilaron una propuesta de McWhinney (1972) de taxonoma de la conducta de bsqueda de ayuda, la cual contiene cinco categoras de causas precipitantes de contacto paciente profesional que son: 1) superacin de lmite de

tolerancia, que recoge los casos en los que las causas del contacto son el dolor, malestar y/incapacidad que est provocando sntoma o enfermedad. 2) superacin de lmite de ansiedad, cuando el contacto o conducta de bsqueda de ayuda tiene como motivo la ansiedad provocada por lo sntomas o cambios percibidos.3) problemas de la vida presentados como sntomas, tratndose de sntomas menores que ocurren en un contexto en el que estn presentes dificultades emocionales o afectivas. 4) Causas administrativas, independientemente que el sujeto padezca o no una enfermedad o experimente o no sntomas. 5) Ausencia de enfermedad, casos en los que el motivo de la visita es preventivo. Adems se agrega otra categora 6) Bsqueda de ayuda extrnseca, ocasiones en las que, por imposibilidad material o sobreentendida, otra persona distinta del propio sujeto solicita la ayuda de un profesional. Discriminacin de seales internas en enfermedades crnicas La percepcin de seales internas y su correspondiente informes son repertorios sutiles ampliamente afectados por diversas variables entre las que se encuentran: las creencias que un individuo ha desarrollado y mantiene sobre el funcionamiento de su organismo, los conocimientos de anatoma y fisiologa que posean, los modelos a los que se haya estado exponiendo, las contingencias experimentadas y las influencias socioculturales que operan probabilizando las respuestas hacia ciertas situaciones. La naturaleza idiosincrsica de muchas creencias relacionadas con la salud y el funcionamiento orgnico es un fenmeno que ya Pennebaker (1982) estableci empricamente sobre los datos de

percepcin de diferentes estados internos (especialmente, datos referidos a pacientes diabticos), y que Leventhal y sus colegas estudiaron tambin para la hipertensin. Creencias que pueden ser precisas o imprecisas dependiendo de que sealen o no el estado interno al que el informe verbal del sujeto asocia. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 14 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD Circunscribindonos a los estudios de Leventhal y su grupo con sujetos hipertensos, se encuentra el hecho de que la mayora de los pacientes que participaron informaron confiar en determinados sntomas para obtener informacin sobre sus niveles de presin sangunea ajustando la toma de su medicacin a dichas estimaciones, aun cuando haban sido perfectamente informados de que su enfermedad era asintomtica. La regulacin del comportamiento por creencias falsas acerca de los sntomas tambin ha sido encontrada en el caso de los pacientes diabticos, en los que resulta paradigmtico el estudio de la percepcin de seales asociadas a las variaciones extremas del nivel de glucosa en la sangre, siendo los estado hipoglucmicos fenmenos de particular importancia, tanto por su trascendencia de cara a la salud del paciente, como por el hecho de ser estados fuertemente sintomticos. Entrenamiento en discriminacin de seales internas Si la mayora de pacientes diabticos utiliza sus creencias acerca de los sntomas como la base para actuar y controlar la ocurrencia de hipoglucemia, la precisin de tales creencias como indicadores fiables del estado de salud se convierte en un indicador importante de la capacidad del paciente para lograr una

autorregulacin o autocuidado eficaz. Mejorar la precisin de los pacientes en la deteccin de sus sntomas es, pues, un tipo de intervencin psicolgica en el mbito de la salud de enorme trascendencia. En diabetes, dicha intervencin es especialmente importante en cuanto a la deteccin de hipoglucemias, al tratarse de eventos que ponen en peligro la vida del paciente, que se acompaan de abundante sintomatologa y que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del paciente diabtico(ver por ejemplo, Gil Roales-Nieto y Vlchez Joya, 1993). Por todo ello, la diabetes mellitus ha terminado por convertirse en una de las enfermedades crnicas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad de entrenar en una mejor percepcin de las seales internas proporcionadas por los cambios fisiolgicos de importancia en salud, y en un ms preciso informe sobre las mismas. Se han diseado y sometido a prueba diferentes mtodos cuyo propsito es la instruccin o entrenamiento de los pacientes en el control de las hipoglucemias, y que han tratado de solventar las limitaciones de la simple instruccin o educacin, tomando la forma de programas de discriminacin de los estados hipoglucmicos. Uno de estos programas desarrollado por el autor (programa de discrminacin de estados hipoglucmicos, publicado en Gil Roales-Nieto y Vlchez, 1993), establece como objetivos los siguientes, dirigidos al logro de una mejora en la deteccin e interpretacin de los sntomas, tratando con los dos pasos o eslabones del modelo de control de las hipoglucemias de Cox y cols. (1993) cuya naturaleza es conductual y que pueden, por tanto, ser modificados directamente mediante una

intervencin psicolgica: Objetivos del Programa de discriminacin de seales internas de estados hipoglucmicos. (Gil Roales-Nieto, 1993) Objetivos generales de la intervencin Lograr que el paciente sea sensible a las seales de su organismo, en especial a las relacionadas con un descenso severo del NGS. Establecer qu seales o sntomas son sus propias seales de hipoglucemia. Lograr que discrimine la ocurrencia de las seales vinculadas a la hipoglucemia. Objetivos especficos (variables para cada paciente) Mejorar la precisin en la deteccin de los sntomas especficos indicadores del desarrollo de un estado hipoglucmico mediante: a) la identificacin de seales o sntomas predictivos de hipoglucemia para cada paciente, y b) la identificacin de seales o sntomas errneos o equvocos que cada paciente pueda poseer como resultado de su experiencia. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 15 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD Lograr la interpretacin correcta de los sntomas detectados como seales de hipoglucemia, aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones alternativas en cada momento o situacin. El programa consta de ciertos instrumentos, exige ciertos repertorios como prerrequisitos del paciente y contiene un procedimiento de aplicacin que incluye 1) un perodo previo de sesiones destinado a mejorar la sensibilidad del paciente hacia las

seales de su propio organismo (fase de intervencin previa); 2) un perodo de sesiones destinado a la aplicacin de los ejercicios de mejora en la discriminacin de las seales hipoglucmicas (fase de entrenamiento), y 3) un perodo destinado a la confirmacin a largo plazo de la capacidad sealizadota hipoglucmica de los sntomas discriminados en la fase anterior (fase de confirmacin). Como prerrequisitos o conocimientos y habilidades previas necesarias, el paciente debe saber qu es una hipoglucemia, por qu razones se produce y cmo puede ser controlada. Debe conocer tambin por qu razn se producen ciertos sntomas que sirven para detectar su ocurrencia y qu actividades, fenmenos o alteraciones de la salud pueden magnificar o enmascarar dichos sntomas. CONDUCTA Y ENFERMEDAD Distincin entre enfermedad y trastorno Desde una perspectiva mdica, ya recogi Barondess (1979) el reto de incorporar la distincin enfermedad / trastorno (y que ha terminado por transformarse en la diferenciacin enfermedad vs conducta de enfermedad), planteado desde una perspectiva de sociologa de la salud por Mechanic (1966, 1972), Kleinman (1975) y Kleinman, Eisenberg y Good (1978), desde bastante antes de que la psicologa de la salud abordase el asunto. El planteamiento de Barondess afirma que la medicina como ciencia y profesin se vio obligada a centrarse en las consideraciones patognicas y en el conocimiento y anlisis de los rganos y sistemas celulares, y en la comprensin de los mecanismos moleculares y submoleculares para lograr la conquista del control de las enfermedades. Esto trajo como consecuencia un abandono

o minusvaloracin de otros asuntos confluentes , que vuelven a ponerse sobre el tapete por la consideracin de las dos realidades, representada una por el concepto de trastorno o alteracin como evento biolgico caracterizado por cambios anatmicos, fisiolgicos o bioqumicos o por alguna combinacin de los mismos y que significa una ruptura en la estructura y/o funcin de una o ms partes del sistema corporal (...) debido a una variedad de causas y pudiendo persistir, avanzar o regresar de una variedad de mecanismos, y pudiendo ser o no clnicamente aparente. Y representada la otra por el concepto de enfermedad o malestar, tenido por un fenmeno humano, no biolgico, consistente en un conjunto de incomodidades y dislocamientos psicosociales resultantes de la interaccin de una persona con su ambiente. Esta distincin de los de los conceptos de enfermedad y de trastorno termin por imponerse como concepto central en psicologa de la salud relativamente pronto (p. ej. Barondess, 1979; Fedoravicius, 1980; Halman, 1985; Lipkin, 1981; Wooley, Blackwell y Winget, 1978), y algunos autores (p. ej. Cott, 1986) han sealado que tal distincin ofrece una serie de avances y mejoras en el conocimiento y comprensin del fenmeno de la enfermedad y su tratamiento, en tanto que proporcionan: a) un marco conceptual y una definicin operacional precisa que permite la integracin de las ciencias mdicas y de la conducta, as como la aplicacin prctica, al mbito de la enfermedad, del conocimiento desarrollado en la psicologa. b) una frmula y un conjunto formal de procedimientos para la intervencin interdisciplinaria y el manejo clnico de casos completos. c) una oportunidad para la desmedicalizacin, al

separa las cuestiones mdicas de las no mdicas en los problemas de salud, y delinear los casos en los que una intervencin clnica resulta indicada de aquellos para los que resulta indicada una intervencin conductual. d) Un marco para la comunicacin efectiva entre los profesionales de varias disciplinas, as como entre los profesionales de la salud y los MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 16 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD propios implicados en el problema de salud (pacientes, familiares, instituciones, etc.). Por lo tanto, el concepto de trastorno o alteracin debe ser entendido bien como alguna disfuncin del organismo que altera sus funciones o las impide en algn grado, bien como la presencia en el organismo de algn elemento extrao que provoca la ocurrencia de un conjunto de respuestas del mismo a su presencia. Por el contrario, el concepto de enfermedad debe ser entendido como la respuesta global del organismo a la presencia del trastorno. La enfermedad, por tanto, debe verse como un comportamiento resultante de una compleja interaccin entre variables, entre las cuales estn el trastorno o alteracin, las variables ambientales o contexto (internas y externas = familiares, sociales, culturales, etc.) y las variables que el individuo porta como tal (su experiencia al respecto, sus creencias, su esquema de valores, su sensibilidad a unas u otras contingencias, su capacidad de discriminacin, etc.). Conceptos que relacionan conducta y enfermedad La distincin entre enfermedad y trastorno ha dado lugar a numerosos conceptos mediante los cuales se ha intentado

operacionalizar ambos descriptores con mayor o menor fortuna, que se describen a continuacin. Conceptos de dolor psicognico y conducta de dolor El concepto de dolor psicognico es aplicable a los casos en los que las exploraciones diagnsticas no encuentran relaciones convincentes entre el dolor que la persona informa y la presencia de daos corporales o condiciones estimulares nocivas (Fordyce, 1976). Un sentido en el uso del dolor psicognico se refiere a las ocasiones en que una persona manifiesta conducta de dolor que no est en consonancia con la estimulacin presente, de tal modo que la discrepancia es achacada a algn tipo de personalidad subyacente, problema motivacional o alteracin psquica. El concepto de dolor, por su parte, debe ser entendido slo por eso, un comportamiento cuyas variables de control pueden ser biolgicas, psicolgicas o una combinacin de ambas, pero cuya existencia para el paciente que lo muestra es tan real como en uno como en otro caso. Concepto de rol de enfermo El concepto fue descrito por Talcot Parsons (1951) el cual denota una serie de conductas que estn asociadas con ciertos aspectos de la funcin de un individuo dentro de la sociedad, las cuales pueden resumirse en la manera siguiente (Parsons, 1951): A la persona enferma se le exime de sus roles sociales normales, esto es de sus responsabilidades. El grado de exencin depende de la severidad de su trastorno, y la exencin requiere de la legitimacin de su rol de enfermo por un autoridad reconocida por la sociedad (mdico), a quien corresponde asegurarse: a) de que los derechos que confiere el rol de enfermo son respetados por la

sociedad, y b) que la persona enferma ser devuelta a sus roles normales tan pronto como sea posible. La persona enferma no es responsable de su condicin, por lo tanto el individuo no tiene que responder ante la sociedad por su condicin. La persona enferma debe intentar recuperar su estado de salud. La persona enferma debe buscar ayuda de expertos competentes y cooperar con el tratamiento. Concepto de conducta de enfermedad Elaborado por Mechanic (1962), el concepto de conducta de enfermedad toma como punto de partida el concepto ya revisado del papel social de enfermo, slo que en su concepcin inicial, por conducta de enfermedad, Mechanic (1978, 1981) se refiri a las formas en las que los sntomas dados pueden ser diferencialmente percibidos, evaluados y provocar una actuacin (o no actuacin) en diferentes tipos de personas. Mechanic (1981) MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 17 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD trat de explicar la amplia variabilidad existente en la respuesta a la enfermedad, atribuyendo dicha variabilidad a razones como las experiencias previas con la enfermedad, el entrenamiento diferencial respecto a los sntomas o las consecuencias posibles; esto es; establece como premisa crucial para la conceptualizacin del fenmeno de la conducta de enfermedad, la consideracin de la enfermedad como una experiencia moldeada por mltiples factores psicolgicos, sociales y culturales, adems de sus bases biolgicas. El concepto de conducta de enfermedad desarrollado

por este autor trata de describir las formas en las que una persona responde a las indicaciones o seales de su organismo, y las condiciones bajo las que dichas experiencias llegan a ser vistas como anormales y calificadas como enfermedad. Un conjunto de estudios contemporneos de su formulacin mostraron que la conducta de enfermedad est sujeta a diferencias a travs de las culturas (p. ej., Greenley y Mechanic, 1976; Harwood, 1981), de las diferencias individuales (Sternbach, 1974), de la edad y el sexo (Foster y Anderson, 1978), y de la historia personal de enfermedad y las variables situacionales (Mechanic, 1986). A ello debe aadirse la influencia sobre la conducta de la enfermedad de otros aspectos sealados por Willmott (1989), como los estilos de modelamiento y reforzamiento del comportamiento en la enfermedad que estudiaron Turkat (1982) y Turkat y Noskin (1983). Por tanto, la conducta de enfermedad se entiende como las actividades emprendidas por una persona que se siente mal antes de que reciba un diagnstico mdico; actividades, por tanto, que estn orientadas a determinar su estado de salud y descubrir los posibles remedios. Brannon y Feist (1992) indicaron cuatro factores que pueden afectar a la respuesta a los sntomas, y que incluyen la renuencia personal a buscar ayuda, ciertos factores sociales y demogrficos (clases social o gnero), las caractersticas de los sntomas (como visibilidad del sntoma, severidad percibida, interferencia con la vida de la persona y la frecuencia y persistencia) y la visin personal de la enfermedad (factores relevantes tomados del entorno cultural y de la experiencia personal).

Conceptos de conducta de enfermedad crnica El concepto de conductas de enfermedad crnicas se aplica a casos en los que se presenta una incapacidad desproporcionada para los dficit o alteraciones orgnicas presentes, de modo que supone la representacin total del rol de la persona severamente enferma, con una continua bsqueda y demanda de cuidados dirigida a los mdicos, la familia y los amigos. Comportamientos como las protestas de desamparo, demandas de ayuda, amenazas si no es atendido, hostilidad y excesivas quejas aparecen como los componentes tpicos de este tipo de casos. Este trmino describe, pues, las diversas quejas, informes de dolor y conductas de enfermedad que resultan refractarias al empleo de tratamientos biomdicos habituales para el trastorno del que se trate. Wooley, Blackwell y Wingett (1978) identificaron ocho conductas coexistentes como parte del patrn de conductas de enfermedad crnicas, que son: 1) demandas de cuidado y atencin; 2) manifestacin de indefensin; 3) excesivo cumplimiento de cualquier tratamiento; 4) hostilidad velada; 5) amenazas de dao; 6) argumentacin (discusin) contra los puntos de vista contrarios; 7) desacuerdo con los profesionales que tratan el problema, y 8) insensatez. El desarrollo y mantenimiento de tal patrn ha sido teorizado desde una perspectiva analtica como un producto de tres tipos de interacciones: 1) el modelado de la conducta de enfermedad durante la infancia; 2) el reforzamiento directo del patrn de comportamiento por la familia, los amigos y los profesionales de la salud; 3) el aprendizaje de la evitacin de la ansiedad producida por ciertos tipos de ejecucin social o de responsabilidades.

Conducta anormal de enfermedad y conducta anormal de tratamiento Para Pilowsky (1969, 1978, 1986) el trmino conducta anormal de enfermedad se otorgara a los casos en los que una adecuada evaluacin mdica dictaminara que los sntomas del paciente no MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 18 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD son producidos por alteracin o trastorno alguno, a pesar de lo cual el paciente seguir comportndose como enfermo a despecho del informe mdico. Ejemplos de la conducta anormal son los casos informados en el estudio de Wielgosz, Fletcher, McCants, McKinnis, Haney y Williams (1984), que evalu la conducta de enfermedad de 821 pacientes con sntomas de trastornos coronarios (principalmente, dolor en el pecho) tras el resultado de una angiografa que determin la inexistencia de trastorno coronario o la presencia de trastorno en grado significante. Sin embargo, el 28% de los sujetos continuaron informando de similares o ms graves dolores de pecho a lo largo del primer ao despus de la angiografa. El concepto de somatizacin y la conducta de enfermedad Desde el punto de vista de Kirmayer (1986) la somatizacin es el resultado complejo de procesos que van paulatinamente moldeando la experiencia y la expresin conductual de cada episodio de enfermedad, hasta conformar un patrn de comportamiento que definimos bajo el tpico de somatizacin, la cual tiene segn el mismo autor cuatro situaciones clnicas. La primera de ellas es la consideracin de la somatizacin como la

presentacin somtica de los que en realidad son trastornos afectivos. La segunda es la consideracin de la somatizacin como atribucin errnea de sntomas psicofisiolgicos en casos de pacientes con sntomas exacerbados por sucesos emocionales, que pueden atribuir sus estados al padecimiento de enfermedades o estados patolgicos cuando su naturaleza es psicofisiolgica (esto es, se trata de cambios fisiolgicos producidos por variables psicolgicas, como las cefaleas tensionales, el sndrome del intestino irritable). La tercera situacin clnica de somatizacin es la que recoge los casos clsicamente descritos como desrdenes somatoformes y estudiados en psicopatologa, como son la hipocondra, los trastornos de conversin, los de somatizacin y el dolor psicognico. La cuarta situacin clnica de somatizacin recoge los casos en los que este fenmeno tiene lugar como una forma de explicar los sntomas idiopticos, esto es, los casos de pacientes con sntomas somticos de origen desconocido que se explican como provenientes de algn tipo de alteracin biolgica sin que exista la posibilidad de contrastar dicha afirmacin. Kirmayer (1986) establece que, en ausencia de la advertencia del propio paciente sobre la presencia de su caso de variables psicosociales que pueden explicar sus problemas fsicos, un profesional clnico tiende a hipotetizar la naturaleza psicolgica de una sintomatologa somtica slo cuando se da alguna de las siguientes condiciones: 1. Cuando no hay razones biolgicas que expliquen los sntomas olas que se detectan no parecen suficientes. 2. Cuando ninguna otra explicacin conduce a establecer u tatamiento eficaz. 3. Cuando el paciente muestra seales

de problemas psicolgicos en la propia interaccin clnica. 4. Cuando el paciente, desafiante a la autoridad del clnico, muestra una pobre adherencia al tratamiento prescrito. Gnesis y mantenimiento de la conducta de enfermedad Algunos autores han intentado establecer hiptesis sobre la gnesis y mantenimiento de la conducta enfermedad que forman parte ya del ideario disponible en psicologa de la salud, pero el resultado es incompleto o insatisfactorio. Para Lipkin (1981), desde una perspectiva conductual, una influencia crtica sobre el resultado de los episodios de conducta de enfermedad son las reacciones de las personas presentes en el contexto del paciente: estos es, sus familiares, amigos, el mdico y dems profesionales de la salud. Por ejemplo, para Lipkin (1981) especial cuidado requiere el uso innecesario de analgsicos, tranquilizantes, en tanto que el uso de este tipo de drogas para tratar sntomas tan relativos a eventos transitorios asociados a problemas de la vida (exceso de trabajo, falta de descanso) posee una significativa amenaza de adaptacin futura a las mismas por estos pacientes. Igualmente, para los pacientes que presentan quejas menores causadas por cambios en la vida o circunstancias temporales de especial intensidad, y cuyos sntomas tienen la forma de ansiedad, el pesar o la tensin, o la ms elaborada de cefaleas tensionales, molestia gstricas, dolor de espalda, desarreglos MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 19 UNIDAD I.RELACIN ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD menstruales, etc., una solucin farmacolgica puede suponer el fortalecimiento de una solucin de enfermedad (de conducta de enfermedad) que cada vez se har ms frecuente.

Conducta anormal como riesgo para la salud Existe una relacin entre enfermedad y trastornos de conducta. Es frecuente encontrar alteraciones conductuales (p. ej. Depresin) como consecuencias de procesos patolgicos graves o incapacitantes, a la vez que tambin se ha encontrado una mayor vulnerabilidad a la enfermedad en individuos que sufren trastornos conductuales. La presencia conjunta de alteraciones conductuales y orgnicas recibe el nombre tcnico de comorbilidad. As, numerosos estudios han puesto de relieve una fuerte prevalencia de comorbilidad en pacientes en la prctica mdica general y en el contexto hospitalario, en concreto tasa de 30-40% (Feldman y cols., 1987; Lipowski, 1988,b). Asimismo, Rodin y Voshart (1986) sealaban que el diagnstico y tratamiento de la depresin en pacientes mdicamente enfermos es una de las actividades principales de la psiquiatra de consulta. Igualmente, Friedman y Booth-Kewley (1987) recogieron un buen nmero de estudios que mostraban cmo los pacientes de diferentes patologas informaban tambin de sntomas depresivos y ansiedad. Otro ejemplo de relacin entre psicopatologa y psicologa de la salud lo proporciona el estudio de la relacin ente alexitimia y propensin a ciertos trastornos (Acklin y Bernat, 1987; Apfel y Sifneos, 1979; Fava, Baldaro y Osti, 1980; Sifneos, 1973). Por alexitimia se entiende un patrn especfico de comportamiento caracterizado por dificultades en la capacidad de experimentar y verbalizar el afecto (Sifneos, 1973). Algunos autores han sealado que los individuos alexitmicos confunden los correlatos fisiolgicos de las emociones con seales o signos de

enfermedad, de tal modo que al interpretarlos como sntomas inician un episodio de conducta de enfermedad que les lleva hasta el mdico (Willmott, 1989). Bibliografa 1. Fust-Escolano, A., (2004). Psicologa de la salud y calidad de vida. Cap. 2: Comportamiento y salud. Mxico: Thomson, pp. 23-56 2. Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicologa de la Salud, Aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones. Cap. 4 : Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo. Espaa: Psicologa Pirmide.119-148 . 3. Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicologa de la Salud, Aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones. Cap. 6 : Discriminacin del riesgo. Espaa: Psicologa Pirmide.191-215 . 4. Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicologa de la Salud, Aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones. Cap. 8 : Conducta y enfermedad. Espaa: Psicologa Pirmide.119-148 . 5. Labiano, M. (2004). Introduccin a la Psicologa de la Salud. En L.A. Oblitas (comp.), Psicologa de la Salud y Calidad de Vida. Mxico: Thompson Learning.