MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS REA TCNICA DE SADE DO TRABALHADOR

Diretrizes para Ateno Integral Sade do Trabalhador de Complexidade Diferenciada

Protocolo de Ateno Sade dos Trabalhadores Expostos a agrotxicos.

Data da verso: agosto /2006. Autores: Jandira Maciel da Silva (SESMG). Horcio Pereira de Faria (FM/DMPS/UFMG). Eliane Novato Silva (ICB/UFMG). Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro (FM/DMPS/UFMG).

Colaboradores: - Allan Wagner Loureiro Cavalcanti. - Andr Granato de Arajo. - Andra Franco Amoras Magalhes (CIAT/CEREST DF). - Cezar Benoliel (Diretor do Centro Estadual de Sade do Trabalhador do PR). - Claudia Santini de Oliveira. - Elba Pinheiro de Almeida Custdio (Diretor Tcnico da DVST/CVS/SESSP). - Eliane Gandolffi (Coordenadora da Toxivigilncia DVST/CVS/SESSP). - Gilson Spanemberg. - Incio Bispo Nunes Filho. - Jorge Luiz Sayde de Azevedo. - Jorgenei Moraes (pesquisador UFPI/CEREST Estadual). - Jos Euclides B.C.Dantas. - Lia Tamara Lucas C Machado de Souza. - Lise Barros Ferreira. - Margaret Grando. - Maria Thereza de Menezes Maciel. - Oscar Bandeira Coutinho Neto. - Paulo Antnio Pereira da Silva. - Paula Mendes Werneck da Rocha. - Paula Fernandes de Brito. - Suelena Costa Magalhes Gomes. - Virgnia Dapper.

SUMRIO
1. INTRODUO 1.1. ESCOPO 1.1.1. DOENA/CONDIO 1.1.1.1 Intoxicao Aguda. Intoxicao aguda leve. Intoxicao aguda moderada. Intoxicao aguda grave. 1.1.1.2 Intoxicao Crnica. 1.1.2. DIRETRIZES 1.1.3. PBLICO ALVO 1.1.4. OBJETIVO 2. EPIDEMIOLOGIA (populao de risco) 3. METODOLOGIA. 4. RECOMENDAES: Diagnstico clnico Diagnstico laboratorial Tratamento Procedimentos 5. ATENO NA REDE SUS 5.1 Ateno integrada dos diferentes nveis de complexidade do SUS. 5.2 Atuao da Ateno Bsica Sade 5.2.1 Sugesto de atuao dos profissionais da equipe da Sade da Famlia. 5.3 Atuao dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST). 5.4 Atuao da rede de especialistas do SUS. 5.5 Atuao dos servios de urgncia/emergncia e da rede hospitalar 5.6 Atuao dos Centros de Informaes Toxicolgicas (CIAT). 5.7 Atuao da vigilncia sade das populaes expostas a agrotxicos. 6. INSTRUMENTO DE NOTIFICAO E INVESTIGAO 7. FLUXOGRAMAS 7.1 De assistncia 7.2 De vigilncia

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 9. GLOSSRIO 10. ANEXOS 10.1 Instrumento de notificao e investigao. 10.2 - Relao Nacional dos Centros de Referncia Estaduais em Sade do Trabalhador. 10.3 Relao Nacional dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica. 10.4 Ficha de identificao e caracterizao da exposio ocupacional e ambiental aos agrotxicos. 10.5 - Efeitos sade: aspectos clnicos e toxicolgicos.

1. INTRODUO. Os agrotxicos1 esto entre os mais importantes fatores de risco para a sade dos trabalhadores e para o meio ambiente. Utilizados em grande escala por vrios setores produtivos e mais intensamente pelo setor agropecurio, so ainda utilizados na construo e manuteno de estradas, tratamentos de madeiras para construo, indstria moveleira, armazenamento de gros e sementes, produo de flores, combate s endemias e epidemias, como domissanitrios etc. Enfim, os usos desses produtos excedem em muito aquilo que comumente se reconhece. Dentre os trabalhadores expostos destacam-se, alm dos trabalhadores rurais, os da sade pblica, de empresas desinsetizadoras, de transporte, comrcio e indstria de sntese. Ressalte-se ainda, que a populao em geral tambm est exposta, seja atravs de resduos em alimentos, de contaminao ambiental ou acidental. Os gastos mundiais com agrotxicos crescem continuamente. Passaram de US$ 20 bilhes em 1983 para US$ 34,1 bilhes ao longo dos anos 90. A Amrica latina a regio onde mais cresceram as vendas. No Brasil, foi observado importante aumento de vendas nos anos 90 passando de 1,0 bilho de dlares em 1990, para 2,18 bilhes de dlares em 1997
7,19

. Segundo o Sindicato Nacional da Indstria de Produtos para a Defesa Agrcola

(SINDAG), em 2001, o Brasil foi o oitavo pas consumidor destes produtos, com 3,2 kg/ha de agrotxicos. sua frente estavam Holanda, Blgica, Itlia, Grcia, Alemanha, Frana e Reino Unido. A avaliao e anlise das condies de exposio aos produtos qumicos em geral, e aos agrotxicos em particular, representam um grande desafio aos estudiosos da relao sade/trabalho/exposio a substncias qumicas. Um dos principais aspectos dificultadores da avaliao da exposio e dos efeitos sobre a sade humana causados pelos produtos em questo, diz respeito ao nmero de substncias e produtos que esto agrupados sob o termo agrotxico. Ou seja, quando se discute os efeitos sade humana causados pelos agrotxicos, no se est se referindo a uma nica substncia, mas a milhares delas. S no Brasil, no site da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
22, 23

, esto

disponibilizadas pouco mais de 500 monografias de ingredientes ativos de agrotxicos, domissanitrios, produtos no agrcolas e preservante de madeira cujo uso encontra-se

Pesticidas, praguicidas, biocidas, fitossanitrios, agrotxicos, defensivos agrcolas, venenos, remdios expressam as vrias denominaes dadas a um mesmo grupo de substncias qumicas, cuja finalidade central combater pragas e doenas presentes na agricultura e pecuria. Neste protocolo ser adotado agrotxico, termo consagrado na atual legislao brasileira (lei Federal N. 7802/07/1989 e o Decreto 4.074/01/2002). Alm disso, em diversos estudos de campo realizados pelos autores deste protocolo, os trabalhadores referiram-se a estes produtos como agrotxicos, venenos ou remdios.

autorizado no Brasil. No mesmo endereo eletrnico encontra-se ainda, a relao dos ingredientes ativos que, atualmente, no possuem autorizao de uso no Brasil. Porm, no pode ser esquecido que em algum momento estas substncias foram registradas no rgo competente e tiveram seu uso aprovado. Portanto, populaes estiveram expostas. importante registrar que o contrabando possibilita a entrada de produtos j proibidos ou mesmo nunca aprovados no Brasil, aumentando assim, os riscos das populaes expostas. De acordo com o SINDAG, em 2003, existiam no Brasil 648 produtos em linha de comercializao, sendo 34,4% de inseticidas, 30,8% de herbicidas, 22,8% de fungicidas, 4,9% de acaricidas e 7,1% de outros grupos qumicos. Segundo Meirelles, 2005, atualmente, existem no Brasil, 470 ingredientes ativos de agrotxicos, 572 produtos tcnicos e 1.079 produtos formulados no mercado nacional, sendo 45% de herbicidas, 27% de inseticidas e 28% de fungicidas. Outra dificuldade reside no fato de os trabalhadores no registrarem dados referentes freqncia, dose e tempo de exposio, variveis fundamentais na anlise da exposio ao risco e que no permanecem imutveis no cotidiano do trabalho. Assim, dados como nmero de aplicaes por ms, nmero de horas de aplicao por dia, ms e ano, assim como dose empregada, produtos utilizados etc. no so sistematicamente registrados. Por fim, mas no menos importante, registre-se que a maioria das pequenas propriedades rurais utiliza, simultaneamente, misturas de produtos com caractersticas qumicas e toxicolgicas diferentes, cujos efeitos para a sade so pouco conhecidos pela cincia. Os agrotxicos podem causar diversos efeitos sobre a sade humana, sendo muitas vezes fatais. Classicamente tais efeitos so divididos em intoxicao aguda e intoxicao crnica. Alm das intoxicaes agudas, a exposio ocupacional e/ou ambiental tambm pode causar uma serie de problemas de sade, conhecida como intoxicao crnica. Estas podem se manifestar de varias formas, tais como: problemas ligados fertilidade, induo de defeitos teratognicos e genticos, cncer, conforme foi revisto por Matos e colaboradores (1987). Tambm so relatados efeitos deletrios sobre os sistemas nervoso, respiratrio, cardiovascular, genito-urinrio, gastro-intestinal, pele, olhos, alm de alteraes hematolgicas e reaes alrgicas a estas substncias 1, 2, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 21, 22, 23. Por fim, importante registrar que os dados oficiais brasileiros sobre intoxicaes por agrotxicos no retratam a realidade do pas. So insuficientes, parciais, fragmentados, desarticulados e dispersos em vrias fontes de dados - p.ex: Comunicao de Acidente do

Trabalho (CAT); Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (SINITOX); Sistema de Mortalidade (SIM); Sistema de Internao Hospitalar (SIH); Sistema Nacional de Informao de Agravos Notificveis (SINAN) e outros. A Portaria N 777, do Ministrio da Sade, publicada em 28 de abril de 2004, entre outros pontos, define as intoxicaes exgenas, entre elas, aquelas causadas por agrotxicos, como de notificao compulsria. Define ainda, que o instrumento de Notificao Compulsria a Ficha de Investigao, padronizada pelo Ministrio da Sade, segundo o fluxo do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) 3, 4, 6, 19. Assim, por considerar o assunto como da mais alta relevncia e atualidade, este instrumento se justifica, tendo em vista a necessidade de se construir um Protocolo de Ateno Sade dos Trabalhadores Expostos a agrotxicos, que oriente a atuao da rede de ateno sade do SUS no que se refere ao diagnstico, tratamento, recuperao, reabilitao, promoo, preveno e vigilncia, relacionados com o uso destas substancias.

1.1. ESCOPO So consideradas expostas a agrotxicos todas as pessoas que entram em contato com esses produtos em funo de suas atividades laborativas, atravs do meio ambiente, da utilizao domstica ou acidental. Em todas as situaes podero ser observadas, ou no, alteraes subclnicas, clnicas e laboratoriais compatveis com o diagnstico de intoxicao por agrotxicos.

1.1.1. DOENA / CONDIO Os agrotxicos podem causar quadros de intoxicao aguda e crnica que podero se manifestar de forma leve, moderada ou grave. 1.1.1.1 - INTOXICAO AGUDA: uma alterao no estado de sade de um indivduo ou de um grupo de pessoas, que resulta da interao nociva de uma substncia com o organismo vivo. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade de veneno absorvido, do tempo de absoro, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a exposio e o atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresenta de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio excessiva de um indivduo ou de um grupo de pessoas a um toxicante, entre eles os agrotxicos. Tal exposio geralmente nica e ocorre num perodo de at 24 horas, acarretando efeitos

rpidos sobre a sade. Neste contexto o estabelecimento da associao causa/efeito encontra-se facilitada 2, 8, 12, 19, 21. Apresenta-se a seguir, uma proposta de classificao geral para quadros leves, moderados ou graves de intoxicao por agrotxicos. Porm, preciso que a equipe de sade e o mdico em particular, fiquem atentos ao paciente, pois nem sempre, os limites entre um nvel e outro se encontra bem definido. INTOXICAO AGUDA LEVE. Quadro clnico caracterizado por cefalia, irritao cutneo-mucosa, dermatite de contato irritativa ou por hipersensibilizao, nusea e discreta tontura. INTOXICAO AGUDA MODERADA. Quadro clnico caracterizado por cefalia intensa, nusea, vmitos, clicas abdominais, tontura mais intensa, fraqueza generalizada, parestesia, dispnia, salivao e sudorese aumentadas. INTOXICAO AGUDA GRAVE. Quadro clnico grave, caracterizado por miose, hipotenso, arritmias cardacas, insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo, pneumonite qumica, convulses, alteraes da conscincia, choque, coma, podendo evoluir para bito. Ressalte-se ainda, que dependendo do produto envolvido na intoxicao, da via de absoro, da quantidade de veneno absorvido e do tempo de absoro, o quadro clnico pode evoluir de um estgio para o outro. As intoxicaes agudas por agrotxicos, sejam elas, leves, moderadas ou graves, encontram-se referidas nos captulos XIX, XX e XXI da Classificao Internacional de Doenas na sua dcima reviso (CID X), nos seguintes itens: Capitulo XIX: Envenenamento e Algumas Outras Conseqncias de Causas Externas. T60 Efeito txico de pesticidas (inclui produtos de conservao de madeira) T60.0 Inseticidas Organofosforados e Carbamatos. T60.1 Inseticidas Halogenado. T60.2 Outros insetiicidas. T60.3 Herbicidas e fungicidas. T60.4 Rodenticidas. T60.8 Outros pesticidas. T60.9 Pesticida no especificado.

Capitulo XX: Causas Externas de morbidade e de mortalidade. Y18 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a pesticidas, inteno no determinada (inclui: desinfetantes por fumigao, fungicidas, herbicidas, inseticidas, produtos usados na proteo de florestas e raticidas). X48 - Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a pesticidas (inclui: desinfetantes por fumigao, fungicidas, herbicidas, inseticidas, produtos usados na proteo de florestas e raticidas). Capitulo XXI: Fatores que Influenciam o Estado de Sade e o Contato com os Servios de Sade. Z57.4 Exposio ocupacional a agentes txicos na agricultura (inclui slidos, lquidos, gases e vapores). 1.1.1.2 - INTOXICAO CRONICA: so alteraes no estado de sade de um indivduo ou de um grupo de pessoas que tambm resultam da interao nociva de uma substncia com o organismo vivo. Aqui, porm, os efeitos danosos sobre a sade humana, incluindo a acumulao de danos genticos, surgem no decorrer de repetidas exposies ao toxicante, que normalmente ocorrem durante longos perodos de tempo. Nestas condies os quadros clnicos so indefinidos, confusos e muitas vezes irreversveis. Os diagnsticos so difceis de serem estabelecidos e h uma maior dificuldade na associao causa/efeito, principalmente quando h exposio a mltiplos produtos, situao muito comum na agricultura brasileira 2, 8, 12, 19, 21. A intoxicao crnica manifesta-se atravs de inmeras patologias, que atingem vrios rgos e sistemas, com destaque para os problemas imunolgicos, hematolgicos, hepticos, neurolgicos, malformaes congnitas e tumores. Assim, as intoxicaes crnicas por agrotxicos encontram-se referidas em diversos captulos da Classificao Internacional de Doenas na sua dcima reviso (CID X). Abaixo, a relao dos principais itens: Capitulo II: Neoplasias [Tumores]. C90 Mieloma Mltiplo e Neoplasias Malignas de Plasmcitos. C91 Leucemia Linfide. C92 Leucemia Mielide.

Captulo III: Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos e Alguns Transtornos Imunitrios. D61. 2 Anemia Aplstica devidos a outros agentes externos.

Captulo V: Transtornos Mentais e Comportamentais. FO6 Outros transtornos mentais decorrentes de leso e disfuno cerebrais e de doena fsica. F06. 7 Transtorno cognitivo leve. F32 Episdios depressivos. F52 Disfuno sexual, no causada por transtorno ou doena orgnica.

Captulo VI: Doenas do Sistema Nervoso. G21. 2 Parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos (mangans e seus compostos txicos X49; Z57.4; Z57.5). G25.2 Outras formas especificadas de tremor (brometo de metila: X46; Z57.5). G62. 2 Polineuropatia devida a outros agentes txicos. G92 Encefalopatia txica

Captulo VII: Doenas do Olho e Anexos. H46 Neurite tica (brometo de metila: X46; Z57.5). H53.1 Distrbios visuais subjetivos (brometo de metila: X46; Z57.4; Z57.5).

Captulo VIII: Doenas do Ouvido e da Apfise Mastide. H93.8 Outros transtornos especficos do ouvido (brometo de metila: X46; Z57.5).

Captulo IX: Doenas do Aparelho Circulatrio. I49 Outras arritmias cardacas (agrotxicos organofosforados e carbamatos: X48)

Captulo X: Doenas do Aparelho Respiratrio. J68 Afeces respiratrias devidas inalao de produtos qumicos, gases, fumaas e vapores. Captulo XI: Doenas do Aparelho Digestivo. K71 Doena txica do fgado.

Captulo XII: Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo.

L23. 5 - Dermatite alrgica de contato devido a outros produtos qumicos (borracha, cimento, inseticidas e plsticos). L24. 5 - Dermatite de contato por irritantes devido a outros produtos qumicos (cimento e inseticidas).

OBSERVAO: O cdigo Z57.4 - Exposio ocupacional a agentes txicos na agricultura (inclui slidos, lquidos, gases e vapores) poder tambm ser empregado.. Neste ponto importante registrar que diante de um quadro de intoxicao aguda podem estar presentes sinais e/ou sintomas relativos intoxicao crnica. Ou seja, sempre que um paciente sair de um quadro de intoxicao aguda, a intoxicao crnica deve ser investigada, sempre a luz da histria de exposio. 1.1.2. DIRETRIZ Implantao de aes de ateno integral sade das populaes expostas laboralmente a agrotxicos, considerando os diferentes nveis de complexidade da rede de ateno sade do SUS (ateno primria em sade, centros de referncia em sade do trabalhador, rede de especialidades, urgncia/emergncia, centros de informaes toxicolgicas, rede hospitalar e vigilncia em sade), visando a promoo, a proteo, a preveno, a vigilncia, o diagnstico, o tratamento, a recuperao e a reabilitao da sade. 1.1.3. PBLICO-ALVO Profissionais de sade inseridos nos diferentes nveis de complexidade da rede de ateno sade do Sistema nico de Sade. Trabalhadores que se expem laboralmente a estes produtos.. Controle Social.

1.1.4.OBJETIVO Orientar a implantao das aes de ateno integral sade da populao exposta a agrotxicos na rede de ateno sade do SUS, atravs da recomendao de procedimentos, ferramentas e parmetros clnico-laboratoriais, cuja finalidade contribuir na melhoria do diagnstico, do tratamento e das aes de vigilncia da exposio e/ou das intoxicaes por agrotxicos.

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2.

EPIDEMIOLOGIA (populao de risco) Trabalhadores dos setores produtivos: agropecurio, empresas desinsetizadoras, sade pblica (trabalhadores que atuam no controle de endemias e nas zoonoses), da capina qumica, transporte, comercializao e produo de agrotxicos etc. Alm da exposio ocupacional, a utilizao domstica, a exposio acidental e intencional, a contaminao alimentar e ambiental colocam em risco de intoxicao outros grupos populacionais. Merecem destaque as famlias dos agricultores, a populao circunvizinha a uma unidade produtiva agropecuria e a populao em geral, que se alimenta do que produzido no campo.

3. METODOLOGIA Reviso da literatura especializada: livros textos e peridicos nacionais e internacionais, indexados em lngua portuguesa, espanhola e inglesa. Consulta a protocolos de ateno sade de trabalhadores expostos a agrotxicos disponibilizados na web e por Centros de Referncia em Sade do Trabalhador existentes no Brasil. Consulta pblica do material, conduzida pela rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade. Oficina de trabalho com especialistas da rea. Reviso do texto final pelos colaboradores.

4. RECOMENDAES Diagnstico clnico. Definido em funo de quadros de intoxicao aguda e/ou crnica. Para maiores detalhes vide ANEXO 10.4. Cada nvel de organizao da ateno sade na rede SUS realizar diagnsticos e tratamentos de intoxicaes agudas e/ou crnicas, assim como aes de vigilncia, em funo de sua capacidade tecnolgica. Este aspecto encontra-se detalhado no item 05 (cinco).

Diagnstico laboratorial. Deve ser conduzido em funo do (s) produto (s) envolvido (s) na exposio e/ou na intoxicao; do tipo de intoxicao (aguda e/ou crnica) e do nvel de organizao da

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ateno a sade na rede SUS onde o paciente est sendo avaliado. De modo geral, podese lanar mo dos seguintes exames complementares:

Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Bioqumicos: protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGT; uria, creatinina, TSH, T3; T4; glicemia de jejum.

Exame de urina rotina. Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica por organofosforados ou carbamatos. Radiografia de trax. Outros: espermograma, tomografia computadorizada, eletrocardiograma etc. devem ser solicitados diante de suspeitas especficas. Para maiores detalhes vide ANEXO 10.4. Tratamento. Definido em funo de quadros de intoxicao aguda e/ou crnica e do nvel de

organizao da ateno a sade na rede SUS onde o paciente esta sendo avaliado. Para maiores detalhes vide o item 05 (cinco) e o ANEXO 10.4.

Procedimentos indicados. Definido em funo de quadros de intoxicao aguda e/ou crnica, do nvel de organizao da ateno a sade na rede SUS onde o paciente esta sendo avaliado e da forma de insero do paciente no mercado de trabalho (setor formal, informal, autnomo, segurado especial etc.). Para maiores detalhes vide o item 05 (cinco) e o ANEXO 10.4. O Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) dever ser emitido e o paciente encaminhado para a agncia do INSS mais prxima, sempre que for diagnosticado quadro de intoxicao, aguda e/ou crnica, em paciente segurado do INSS, na condio de empregado (celetista) ou como segurado especial. Em todos os casos de intoxicao, independentemente do tipo de vnculo empregatcio do paciente, dever ser feita a notificao ao SUS, conforme apresentado no item 6: Instrumentos de Notificao e Investigao.

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5. ATENO SADE DO TRABALHADOR NA REDE SUS FRENTE A SITUAES DE EXPOSIO/INTOXICAO POR AGROTXICOS. Visando uma melhor compreenso deste item, o mesmo ser apresentado em quadros, considerando os diferentes nveis de complexidade do Sistema nico de Sade e a capacidade de resoluo de cada um deles. Neste sentido so considerados: 5.1 Ateno integrada dos diferentes nveis de complexidade do SUS. 5.2 Atuao da Ateno Bsica Sade. 5.2.1 Sugesto de atuao dos profissionais da equipe da Sade da Famlia. 5.3 Atuao dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST). 5.4 Atuao da rede de especialistas. 5.5 Atuao dos servios de urgncia/emergncia e da rede hospitalar 5.6 Atuao dos Centros de Informaes Toxicolgicas (CIAT). 5.7 Atuao da vigilncia sade das populaes expostas a agrotxicos.

5.1 - ATUAO INTEGRADA DOS DIFERENTES NVEIS DE COMPLEXIDADE DE ATENO SADE NAS EXPOSIES E INTOXICAES POR AGROTXICOS. Exposio/ Intoxicao Exposio aos agrotxicos Intoxicao aguda leve Intoxicao aguda moderada Intoxicao aguda grave Intoxicao crnica Ateno Bsica X X X X X CEREST / Ateno Especializada X X X X X X X X X X X X X CIAT Urgncia e emergncia/ hospital Vigilncia Sade X X X X X

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5.2 - ATUAO DA ATENO BSICA SADE. Exposio aos agrotxicos Identifica a populao exposta na rea de abrangncia. Identifica os produtos utilizados e sua finalidade. Identifica manifestaes de sade relacionadas ao uso dos agrotxicos referidos. Informa situaes de risco para a vigilncia. Trabalha em cooperao com a vigilncia. Diagnostica e trata conforme protocolo. Realiza interconsulta com os centros de informao toxicolgica e com os CEREST Caracteriza a exposio e, se possvel, estabelece nexo causal. Emite CAT quando pertinente. Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios. Encaminha para cuidado especializado se necessrio. Orienta quanto preveno de novos episdios. Notifica a vigilncia. Realiza visita ao local de trabalho, quando vivel. Registra caso e alimenta base de dados. Realiza o primeiro atendimento conforme protocolo. Realiza interconsulta com os centros de informao toxicolgica Providencia a remoo do paciente para o servio de urgncia/hospital. Encaminha para o servio de urgncia/hospital. Atende e acompanha egressos de atendimento de urgncia/hospital. Caracteriza a exposio. Confere a emisso da CAT pelo servio de urgncia/hospital. Emite a CAT quando pertinente. Orienta, no atendimento do egresso, quanto preveno de novos episdios. Notifica a vigilncia. Realiza visita ao local de trabalho. Registra caso e alimenta base de dados. Caracteriza a exposio. Encaminha para o CEREST ou para o cuidado especializado. Contribui para o estabelecimento do nexo causal. Emite CAT quando pertinente. Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios. Orienta quanto preveno de novos episdios. Notifica a vigilncia. Realiza visita ao local de trabalho e contatos. Registra caso e alimenta base de dados. Atende os casos contra referenciados.

Intoxicao aguda leve

Intoxicao aguda moderada e grave

Intoxicao crnica

OBSERVAO: 1. A ateno bsica sade dever sempre acompanhar os pacientes encaminhados para outros nveis de ateno. 2. 0 ANEXO 10.2 apresenta a relao dos Centros de Referncia Estaduais em Sade do Trabalhador existentes no Distrito Federal e nos estados brasileiros.

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Diagnstico laboratorial Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Tratamento Afastamento da exposio. Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc. Vide ANEXO 10.4.

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5.2.1 - SUGESTO DE ATUAO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA Aes Comunica situaes de exposio e de risco Diagnstico e tratamento conforme protocolo Caracterizao da exposio Estabelece o nexo causal Notifica vigilncia Identifica a populao exposta na rea de abrangncia; Identifica os produtos utilizados e sua finalidade; Identifica manifestaes de sade relacionadas ao uso dos agrotxicos referidos. Emite CAT/LEM Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios Encaminha para cuidado especializado se necessrio Orienta quanto preveno de novos episdios
2

ACS2 X

Auxiliar de enfermagem X

Enfermeiro

Mdico

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

ACS: Agente Comunitrio de Sade.

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Realiza visita ao local de trabalho Registra caso e alimenta base de dados D o primeiro atendimento aos casos graves conforme protocolo Providencia a remoo do paciente para o servio de urgncia/hospital Encaminha para o servio de urgncia/hospital Atende egressos de atendimento de urgncia/hospital Desenvolve aes de promoo sade

X X X X

X X X X X X

X X X

X X X

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5.3 - ATUAO DOS CENTROS DE REFERNCIA EM SADE DO TRABALHADOR / CEREST. Atende os casos referenciados. Diagnostica e trata conforme protocolo. Caracteriza a exposio. Estabelece nexo causal. Emite CAT quando pertinente. Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios. Encaminha para a rede de especialistas quando necessrio. Orienta quanto preveno de novos episdios. Realiza visita ao local de trabalho. Orienta os municpios da rea de abrangncia para a organizao da vigilncia sade das populaes expostas a agrotxicos. Capacita os profissionais de sade da rea de abrangncia para a realizao de aes de preveno, promoo, diagnstico, tratamento e vigilncia. Executa outras aes de vigilncia. Notifica a Vigilncia. Registra caso e alimenta base de dados. Reencaminha o paciente para a ateno bsica com relatrio e orientaes. Analisa base de dados. Elabora relatrios epidemiolgicos. Desenvolve intervenes de forma articulada com outros setores (sindicatos, empresas, associaes, ONGS, entre outros) e instituies governamentais envolvidas. Diagnstico laboratorial Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGT; TSH, T3; T4; glicemia de jejum. Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica por organofosforados ou carbamatos. Exame de urina rotina. Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.

Tratamento Afastamento da exposio. Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc. Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas. Vide ANEXO 10.4.

5.4 - ATUAO DA REDE DE ESPECIALISTAS DO SUS. Atende os casos referenciados. Diagnostica e trata conforme protocolo. Caracteriza a exposio. Estabelece nexo causal. Emite CAT quando pertinente. Notifica a Vigilncia. Reencaminha o paciente para a ateno bsica/centros de referncia com relatrio e orientaes. Registra caso e alimenta base de dados. Diagnstico laboratorial Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4; glicemia de jejum. Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica por organofosforados ou carbamatos. Exame de urina rotina. Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico. Tratamento Afastamento da exposio. Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc. Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas. Vide ANEXO 10.4.

5.5 - ATUAO DOS SERVIOS DE URGNCIA/EMERGNCIA E DA REDE HOSPITALAR. Atende os casos referenciados ou por demanda espontnea. Diagnostica e trata conforme protocolo. Reencaminha o paciente para a ateno bsica/centros de referncia com relatrio e orientaes. Registra caso e alimenta base de dados. Notifica a Vigilncia. Solicita/emite CAT.

Diagnstico laboratorial Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4; glicemia de jejum. Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica por organofosforados ou carbamatos. Exame de urina rotina. Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.

Tratamento Afastamento da exposio. Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc. Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas. Vide ANEXO 10.4.

5.6 ATUAO DOS CENTROS DE INFORMAES TOXICOLGICAS (CIAT). Atende os casos referenciados pela rede ou por demanda espontnea. Diagnostica e trata conforme protocolo. Orienta os profissionais da rede do SUS, por via telefnica3. Reencaminha o paciente para a ateno bsica ou para os centros de referncia em sade do trabalhador com relatrio e orientaes. Registra caso e alimenta base de dados. Notifica a Vigilncia. Solicita/emite CAT. Contribui para o aperfeioamento dos instrumentos de notificao e de investigao. Contribui para a capacitao dos profissionais da rede do SUS. Produz e divulga informaes, relatrios e trabalhos cientficos. Articula suas aes com as demais vigilncias, com os centros de referncia e demais nveis de ateno sade do SUS. Participa de aes de vigilncia, de forma articulada com outros setores (sindicatos, empresas, associaes, ONG) e instituies governamentais envolvidas. OBSERVAO: SEMPRE que necessrio, os CIAT devero ser acionados pelos profissionais de sade, visando melhor orientao no tratamento dos pacientes, atravs do DISQUE SADE: 0800-722-6001. A ligao gratuita. O usurio ser atendido por uma das 36 unidades da Rede Nacional de Informao e Assistncia Toxicolgica (RENACIAT). Os 36 centros esto preparados para receber ligaes de longa distncia, 24 horas/dia, 07 dias por semana, durante todo o ano. Diagnstico laboratorial Hemograma completo, com contagem de reticulcitos. Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4; glicemia de jejum.
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Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda por organofosforados ou carbamatos. Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica por organofosforados ou carbamatos. Exame de urina rotina.

Nem todos os Centros de Informao Toxicolgica prestam atendimento mdico assistencial. Todos, porm, prestam informaes toxicolgicas, pelo telefone 0800-722-6001.

Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.

Tratamento Afastamento da exposio. Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc. Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas. Vide ANEXO 10.4.

5.7 - ATUAO DA VIGILNCIA SADE DAS POPULAES EXPOSTAS A AGROTXICOS Constitui uma rede de notificao de intoxicaes por agrotxicos (estabelece eventos, agentes de notificao, fluxo). Recebe, organiza e analisa dados das notificaes e outras informaes. Notifica e registra notificaes Articula as suas aes com as demais vigilncias, com os centros de referncia e demais nveis de ateno sade do SUS. Investiga os eventos ou situaes notificadas nos ambientes de trabalho; Realiza intervenes de forma articulada com outros setores (sindicatos, empresas, associaes, ONGS, entre outros) e instituies governamentais envolvidas. Avalia e monitora o impacto das intervenes. Responde notificao (contra-referncia da Vigilncia). Contribui para o aperfeioamento dos instrumentos de notificao e investigao. Capacita os profissionais da rede, a populao exposta e os conselheiros. Produz e divulga informaes, relatrios e trabalhos cientficos.

6. INSTRUMENTOS DE NOTIFICAO E INVESTIGAO Trata-se de um instrumento do SINAN - NET, que considera de forma conjunta s intoxicaes exgenas. Ou seja, no especifico para as intoxicaes por agrotxicos. composto pelas fichas de notificao e de investigao, conforme ANEXO I. O CAT dever ser emitido, em todas as situaes pertinentes, sem prejuzo, da notificao ao SUS.

7. FLUXOGRAMAS 7.1 De assistncia

7.2 De vigilncia

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ALAVANJA MCR, HOPPIN J & KAMEL F 2004. Health effects of chronic pesticide exposure: cancer and neurotoxity. Annu. Rev. Public Health 25:157-197. 2. ALMEIDA, W. F. Fundamentos toxicologicos de los plaguicidas. In Centro Panamericano de Ecologia y Salud Organizacin Panamericana de La Salud(Org.). Plaguicida, salud y ambiente: mamorias de los tallers de San Cristbal de Las Casas, Chiapas, Mxico. Mxico: Lilia A. Albert, p.61-78, 1986. 3. Benatto A 2002. Sistemas de informao em sade nas intoxicaes por agrotxicos e afins no Brasil: situao atual e perspectivas. Dissertao de mestrado. Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, Campinas. 4. Brasil 2004. Ministrio da Sade. Portaria n 777, de 28 de abril de 2004. Dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador em rede de servios sentinela especfica, no Sistema nico de Sade SUS. 5. Brasil 2002. Decreto n 4.074, de 4 de janeiro de 2002. Dispe sobre a pesquisa, a experimentao, a produo, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercializao, a propaganda comercial, a utilizao, a importao, a exportao, o destino final dos resduos e embalagens, o registro, a classificao, o controle, a inspeo e a fiscalizao de agrotxicos, seus componentes e afins, e d outras providncias. Braslia. 6. BRASIL 2000. Ministrio da Sade. Lista de doenas relacionadas ao trabalho: Portaria N 1339/GM, Departamento de Aes Programticas Estratgicas, Braslia. 7. BRASIL 1999. Ministrio do Meio Ambiente. Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Sustentvel agenda 21 brasileira. rea temtica: Agricultura Sustentvel, Braslia, 125 p. (Mimeogr.). 8. Brasil, 1997. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Manual de Vigilncia da Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos. Organizao PanAmericana de Sade/Organizao Mundial de Sade. Braslia. 9. BRGA, S. et cols. Clinical, cytogenetic and toxicological studies in rural workers exposed to pesticides in Botucatu, So Paulo, Brazil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14 (Supl. 3), p. 109-115, 1998. 10. Colosso C, Tiramani M & Maroni M 2003. Neurobehavioral effects of pesticides: state of the art. Neurotoxicology 24:577-591.

11. ECOBICHON, D. J. Toxic effects of pesticides. In: KLAASSEN, C. D. (ed.). CASARETT & DOLLs toxicology: The basic science of poisons. 6.ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 763-810. 12. GRISOLIA, C. K. Fungicidas Etileno-Bisditiocarbamatos: aspectos de

genotoxicidade, carcinogenicidade e teratogenicidade. Pesticidas Revista Tcnico Cientfica, Curitiba, v. 5, p. 19-32, 1995. 13. LERDA, D. E. & MASIERO. Estudo citogentico, bioqumico y de la funcin reproductiva en personas expostas a plaguicidas. Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana, v. XXIV, n. 3, p. 247-255, 1990. 14. Kamanyire R & Karalliedde L 2004. Organophosphate toxicity and occupational exposure. Occupational Medicine 54(2):69-75. 15. MATOS et al, 2002. 16. MEIRELLES, L. C. O papel da ANVISA na regulao e controle dos agrotxicos. Seminrio Nacional de Vigilncia do Cncer Ocupacional e Ambiental. Apresentao oral. Rio de Janeiro, 2005. 17. NUNES & TAJARA, 1998. 18. Organizao Mundial de Sade. CID 10/ Organizao Mundial de Sade; traduo Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus 2 ed. Ver. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo. EDUSP, Volume 1, 1994. 19. SILVA, Jandira Maciel da, NOVATO-SILVA, Eliane, FARIA, Horcio Pereira et al. Agrotxico e trabalho: uma combinao perigosa para a sade do trabalhador rural. Cincia e sade coletiva, out./dez. 2005, vol.10, no.4, p.891-903. 20. Sindicato Nacional da Indstria de Produtos para a Defesa Agrcola. Informaes do setor. Disponvel em <www.sindag.com.br>. Acessado em 03/02/2005. 21. SOLOMON, Gina. Pesticides and human health: a resource for health care professionals. California: Physicians for Social Responsibility (PSR) and Californians for Pesticide Reform (CPR), 2000. 60p. 22. www.anvisa.gov.br/toxicologia/informed/informed.htm (acesso em janeiro e fevereiro de 2006) 23. www.anvisa.gov.br/toxicologia/monografia (acesso em janeiro e fevereiro de 2006) 24. (WHO/IARC, 1987),

9. GLOSSRIO CAT: Comunicado de Acidente de Trabalho. Documento que garante o acesso do trabalhador acidentado ou adoecido pelo trabalho aos benefcios da previdncia social.

Deve ser emitido para todos os trabalhadores que possuem a carteira de trabalho assinada, ou seja, aqueles inseridos no mercado formal de trabalho, com contrato de trabalho regido pela CLT. Alm da empresa, o CAT pode ser emitido pelo prprio trabalhador, por seus dependentes, pela entidade sindical competente, pelo mdico assistente ou por autoridades sanitrias. CEREST: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador, podendo ser de abrangncia estadual ou regional. CIAT: Centro de informaes toxicolgicas. 10. ANEXOS 10.1 Instrumento de notificao e investigao do SINAN - NET. 10.2 Relao dos Centros de Referncia Estaduais em Sade do Trabalhador. 10.3 Relao Nacional dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica. 10.4 Ficha de identificao e caracterizao da exposio ocupacional e ambiental aos agrotxicos. 10.5 - Efeitos sade: aspectos clnicos e toxicolgicos.