CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA - SUL ENDOCARDITE INFECCIOSA (E.I.

ENDOCARDITE INFECCIOSA (E.I.)

DR. CARLOS ROBERTO CAMPOS

ENDOCARDITE INFECCIOSA (E.I.)

DEFINIO
Infeco por microorganismos (bactrias ou fungos) do endocardio (v. nativas, endocrdio vent. ou atrial), de estruturas de natureza prottica intracardacas (prteses valvares, enxertos homlogos ou heterlogos, condutos criados cirurgicamente, eletrodos de mp ou desfibriladores implantveis), incluindo as endarterites que envolvem os grandes vasos (coao, pca, shunts a-v)

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FISIOPATOLOGIA DA VEGETAO
- Formao de um trombo de fibrina, assptico (reparar o endotlio). - Colonizao por microorganismos patolgicos (bacteremia) - Incio do processo infeccioso (>adeso plaquetria, deposio de fibrina, eritrcitos e clulas inflamatrias com >vegetao.

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INCIDNCIA
1,9 A 6,2:100000/ANO 3,0:100000/ANO CRIANAS

MORTALIDADE
S.Viridans - 4% a 16% S. Aureus - 25% a 47% - 15% a 30% (atual) Fungos - >50% Prteses, icc, abscessos, eventos neurolgicos >60%

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QUADRO 1

TERMINOLOGIA/CLASSIFCAO PARA EI
ATIVIDADE RECORRNCIA TERMINOLOGIA DIAGNSTICA PATOLOGIA LOCAL MICRO

ATIVA CICATRIZADA
PRIMEIRO EPISDIO

Recorrncia Persistncia Suspeita Possvel Precoce em prtese Tardia em prtese Usurio de drogas EV

Mitral Aortica Tricspide etc

Microorg Cultura Histolog sorolog

DEFINIO

NATIVA

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 2

Elementos que levam suspeita clnica de E.I.

Alto grau de suspeita clnica
Nova leso valvar ou novo sopro regurgitante. Eventos emblicos de origem desconhecida. Spsis de origem oesconhecioa. Hematria, glomerutonefrite e suspeita de infarto renal.

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 2 - continua o continuao

Elementos que levam suspeita clnica de E.I.

Febre associada a: prteses intracardacas condies cardacas predisponentes novas arritmias ventriculares ou distrbios de conduo primeira manifestao de ICC manifestaes cutneas (petquias, hemorragias subungueais. ndulos de Osler e leses de Janeway) e oftalmolgicas (manchas de Roth) velamentos pulmonares mltiplos (El de corao direito)

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 2 - continua o continuao

Elementos que levam suspeita clnica de E.I.

abscessos perifricos (renais, esplnicos e neurolgicos) de origem desconhecida procedimentos intervencionistas diagnsticos e/ou teraputicos que predisponham ou resultem em bacteremia significativa.

Baixo grau de suspeito clnica

Febre sem nenhuma das condies anteriores.

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 3
Condies cardacas predisponentes
teses valvares acas. Pr Prteses valvares card cardacas. as card acas congnitas . Doen Doenas cardacas congnitas complexas complexas cianosantes cianosantes. as card acas congnitas -cianosantes Doen Doenas cardacas congnitas no no-cianosantes (exceto ). (exceto CIA CIA ostium ostium secundum secundum). via. Portadores Portadores de de El El pr prvia. dos cirurgicamente. Condutos Condutos sistmicos sistmicos e e pulmonares pulmonares constru construdos cirurgicamente. Valvopatias Valvopatias adquiridas. adquiridas. Prolapso Prolapso mitral mitral com com insuficincia insuficincia valvar valvar espessamento espessamento significativo significativo do do folheto. folheto. fica obstrutiva. Cardiomiopatia Cardiomiopatia hipertr hipertrfica obstrutiva.

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 4
Critrios Critrios maiores maiores e e menores menores de de Duke Duke para para diagnstico diagnstico de de endocardite endocardite infecciosa infecciosa Critrios Critrios maiores maiores I. I. Hemocultura Hemocultura positiva: positiva:
Com Com microorganismos microorganismos tpicos tpicos para para El El em em duas duas amostras amostras colhidas colhidas separadamente separadamente (Streptococcus (Streptococcus viridans, viridans, Strepto Strepto bovis, bovis, grupo grupo HACEK, HACEK, Staphylo Staphylo aureus aureus ou ou enterococo) enterococo) na na ausncia ausncia de de outro outro foco foco primrio primrio ou ou Resultados Resultados persistentemente persistentemente positivos positivos em em hemoculturas hemoculturas colhidas colhidas com com intervalos intervalos maiores maiores de de 12 12 horas horas ou ou A A maioria maioria de de pelo pelo menos menos quatro quatro amostras amostras de de hcmoculturas hcmoculturas colhidas colhidas em em 1h 1h

II. II. Evidncias Evidncias de de envolvimento envolvimento do do endocrdio: endocrdio:

Ecocardiograma Ecocardiograma positivo positivo para para E.I. E.I. : : imagem imagem sugestiva sugestiva de de vegetao vegetao sem sem explicao explicao alternativa alternativa ou ou presena presena de de abscesso abscesso ou ou deteco deteco de de deiscncia deiscncia nova nova em em prtese. prtese.

III. III. Nova Nova regurgitao regurgitao valvar valvar (aumento (aumento ou ou mudana mudana em em regurgitaes regurgitaes preexistentes preexistentes no no tem tem valor). valor).

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 4 - continua o continuao

Critrios Critrios maiores maiores e e menores menores de de Duke Duke para para diagnstico diagnstico de de endocardite endocardite infecciosa infecciosa Critrios Critrios menores menores I. I. Condio Condio cardaca cardaca predisponente predisponente ou ou histria histria de de uso uso de de drogas drogas EV. EV.
II. II. Febre Febre > > ou ou = =a a 38 38 "C. "C. III. III. Fenmenos Fenmenos vasculares: vasculares: embolia embolia arterial, arterial, embolia embolia sptica sptica pulmonar, pulmonar, infarto infarto pulmonar, pulmonar, aneurisma aneurisma mictico, mictico, hemorragia hemorragia conjuntival conjuntival e e leses leses do do Janeway. Janeway. IV. IV. Fenmeno Fenmeno imunolgico:glomeruloneflite imunolgico:glomeruloneflite por por deposio deposio de de imunocomplexos, imunocomplexos, ndulos ndulos de de Osler, Osler, manchas manchas de de roth roth e e fator fator reumatide reumatide positivo. positivo. V. V. Evidncia Evidncia microbilgica microbilgica (hemoculturas (hemoculturas +) +) que que no no preenchem preenchem critrios critrios maiores maiores ou ou presenas presenas de de evidmcias evidmcias sorolgicas sorolgicas de de organismos organismos causadores causadores de de E.I. E.I. VI. VI. Eco Eco com com leses leses sugestivas sugestivas de de vegetaes vegetaes que que no no preencham preencham os os requisitos requisitos como como critrios critrios maiores maiores (eco (eco duvidoso). duvidoso).

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 5
Critrios Critrios de de Duke Duke para para diagnstico diagnstico de de endocardite endocardite infecciosa infecciosa I. I. E.I. E.I. definida definida Critrios Critrios por por anatomia anatomia patolgica: patolgica: microorganismos microorganismos demonstrados demonstrados por por cultura cultura ou ou histologia histologia em em vegetao vegetao in in situ situ ou ou embolzada, embolzada, ou ou em em abscesso abscesso intracardaco; intracardaco; presena presena de de vegetao vegetao ativa ativa ou ou abscesso abscesso intracardaco intracardaco confirmado confirmado por por histologia. histologia. Critrios Critrios clnicos: clnicos: dois dois critrios critrios maiores maiores ou ou um um critrio critrio maior maior e e trs trs menores menores ou ou cinco cinco critrios critrios menores. menores. II. II. E.I. E.I. possvel possvel Evidncias Evidncias encontradas encontradas no no so so suficientes suficientes para para completar completar critrios critrios de de uma uma El El definida, definida, mas mas tambm tambm no no preenchem preenchem critrios critrios para para considerar considerar El El rejeitada. rejeitada.

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 5 - continua o continuao

Critrios Critrios de de Duke Duke para para diagnstico diagnstico de de endocardite endocardite infecciosa infecciosa III. III. E.I. E.I. Rejeitada Rejeitada Claro Claro diagnstico diagnstico alternativo alternativo para para os os achados; achados; Resoluo Resoluo do do quadro quadro clnico clnico aps aps 4 4 dias dias ou ou menos menos da da introduo introduo do do antibitico; antibitico; Ausncia Ausncia de de evidncias evidncias de de El El por por cirurgia cirurgia ou ou anatomia anatomia patolgica patolgica obtidas obtidas aps aps 4 4 dias dias ou ou menos menos da da introduo introduo do do antibitico. antibitico.

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DIAGN STICO DIAGNSTICO

QUADRO 6
Propostas Propostas de de modificao modificao dos dos critrios critrios de de Duke Duke
sorologia sorologia positiva positiva para para Coxiella Coxiella burnetii; burnetii; bacteremia bacteremia por por Staphylococcus Staphylococcus aureus', aureus', sorologia sorologia positiva positiva para para Chlamydia Chlamydia psittaci; psittaci; sorologia sorologia positiva positiva para para Bartonella Bartonella sp; sp; testes testes de de biologia biologia molecular molecular positivos positivos para para deteco deteco de de bactrias bactrias e e fungos. fungos.

Adicionar Adicionar, , como como critrios critrios maiores: maiores:

Adicionar Adicionar, , como como critrios critrios menores: menores:

testes testes de de atividade atividade inflamatria inflamatria positivos positivos (PCR+VHS) (PCR+VHS) esplenomegalia; esplenomegalia; hematria; hematria; petquias petquias ou ou prpura; prpura; identificao identificao de de microorganismos microorganismos causadores causadores de de El El em em leses leses metastticas; metastticas; presena presena de de catteres catteres venosos, venosos, centrais centrais ou ou perifricos perifricos

Excluir Excluir, , dos dos critrios critrios menores, menores, o o ecocardiogra ecocardiogra duvidoso duvidoso Aceitar Aceitar o o diagnstico diagnstico da da El El como como definido definido
um um critrio critrio maior maior e e um um critrio critrio menor menor ou ou trs trs critrios critrios menores menores positivos positivos. .

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ECO

QUADRO 7
Consenso da ACC-AHA sobre uso da ecocardiografia em pacientes com E.I Classe I (evidncia (evidncia e e consenso consenso geral geral de de que que o o eco eco deve deve ser ser realizado) realizado)
Deteco e caracterizao de leses valvulares, sua repercusso hemodinmica e/ou avaliao da funo VE. Deteco de vegetaes e caracterizao de leses em pacientes com cardiopatia congnita com suspeita E.I Deteco de anormalidades associadas (como abscessos, shunts). Reavaliao de casos de E.I. complexos (como agente virulentos, leses hemodinmicas severas, leses envolvendo V. Ao, febre e/ou bacteremia persistente, mudana clnica ou deteriorao dos sintomas). Avaliao dos pacientes com elevada suspeita clnica de EI e hemocultura Em pacientes com bacteremia por estafilo sem foco infeccioso definido, deve-se realizar eco TE se eco TT for duvidoso.

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ECO

QUADRO 7 - continua o continuao

Consenso da ACC-AHA sobre uso da ecocardiografia em pacientes com E.I
Classe IIA (no h consenso geral, mas as evidncias so maisfavoraveis realizao do exame)
Avaliao de paciente com bacteremia (no estafiioccica) sem foco infeccioso definido. Estratificao de risco em portador de El j definida.

Classe IIB (No h consenso geral e a eficcia da realizao do exame discutvel)

Reavaliao de rotina em paciente com E.I. no complicada em tratamento com antibioticos.

Classe III (evidncia e consenso geral de que o eco no deve ser realizado)
Avaliao de paciente com febre transitria sem evidncia de bacteremia nem novos sopros.

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ECO

QUADRO 8
Fluxograma Fluxograma do do uso uso das das ecocardiografias ecocardiografias transtorcica transtorcica (ETT) (ETT) e e transesofgica transesofgica (ETE) (ETE) em em pacientes pacientes com com suspeita suspeita de de El. El.

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TRATAMENTO

QUADRO 9
Terapia antibitica emprica para casos urgentes e/ou casos com hemoculturas negativas. E.I. em valvas nativas ou prteses vancomicina 15 mg/kg EV a cada 12 horas por 4 a 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg EV a cada 8 horas por 2 semanas

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TRATAMENTO

QUADRO 10
Fluxograma para antibioticoterapia emprica antes da identificao do agente etiolgico

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TRATAMENTO

QUADRO 11
Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por estrepto estrepto

Esquema A: El em valva nativa (estrepto altamente sensveis penicilina, CIM < 0,1 mg/l)
Pacientes <= 65 anos, creatinina NL: penicilina G 12-20 milhes unid./24 h, dividida entre 4 a 6 hs por 4 sem. + gentamicina 3 mg/kg/24 h (mx. 240 mg/dia), em 2 ou 3 doses - 2 sem. Condies semelhantes anterior com rpida resposta teraputica, sem complicaes: penicilina G 12-20 milhes unid./24 h, dividida entre 4 e 6 horas por 2 a 4 sem. com tratamento ambulatrial aps 7 dias de hospitalizao. Pacientes >= 65 anos e/ou com creatinina > ou alrgicos penicilina: penicilina G na dose corrigida para funo renal por 4 sem., ou ceftriaxona 2 g/24 h EV como dose nica por 4 sem. Pacientes alrgicos a pencilina e cefalosporinas: vancomicina 30 mg/kg/24 h EV, dividida em 2 doses por 4 sem.

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TRATAMENTO

QUADRO 11 - continua o continuao

Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por estrepto estrepto

Esquema B: El em prtese (estrepto sensveis penicilina, CIM = 0,1 a 0,5 mg/l) Penicilina G 20-24 milhes U/24 h EV, dividida em 4 a 6 doses ou, em alrgicos, ceftriaxona 2 g/24 h EV como dose nica, ambas por 4 a 6 sem + gentamicina 3 mg/kg/24 h EV, dividida em 2 a 3 doses por 2 sem; Vancomicina 30 mg./kg/24 h EV, dividida em 2 doses - 4 a 6 sem. Esquema C: estrepto resistentes penicilina, CIM > 0,5 mg/l Tratamento semelhante El por enterococo.

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TRATAMENTO

QUADRO 12
Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por estafilo estafilo Esquema A (El em valva nativa)
S aureus sensvel a oxacilina em no alrgicos a penicilina: oxacilina 8-12 g/24 h EV, em 4 doses por 6 a 8 sem + gentamicina 3mg/kg/24 h EV (mximo de 240 mg/diaj, em 2 a 3 doses por 15 dias. S aureus sensvel a oxacilina em alrgicos a penicilina: vancomicina 30 mg/kg/24 h EV dividida em 2 doses por 6 a 8 sem + gentamicina 3 mg/kg/24 h EV (mximo de 240 mg/dia), em 2 a 3 doses nos primeiros 3 a 4 dias do tratamento. S aureus resistente a oxacilina: vancomicina 30 mg/kg/24 h EV dividida em 2 doses por 6 a 8 sem.

Esquema B (El envolvendo prteses)

S aureus sensvel a oxacilina: oxacilina 8 g a 12 g/24 h EV, em 4 doses por 6 a 8 sem + gentamicina 3 mg/kg/24 h EV (mximo de 240 mg/dia), em 2 a 3 doses por 15 dias. S aureus resistente a oxacilina e estafilo coagulase-negativos: vancomicina 30 mg/kg/24 h EV dividida em 2 doses por 6 sem + gentamicina 3 mg/kg/24 h EV (mximo de 240 mg/dia), em 2 a 3 doses por 6 a 8 sem.

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TRATAMENTO

QUADRO 13
Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por enterococos enterococos e e estreptococos estreptococos resistentes resistentes penicilina penicilina
Penicilina <CIM < 8 mg/l) e gentamicina (CIM < 500 mg/l) Penicilina G 16-20 milhes unid. dividida em 4 a 6 doses por 4 sem + gentamicina 3 mg/kg R/ dividida em 2 doses por 4 sem. Alrgicos a penicilina e portadores de entero sensveis a penicilina /gentamicina Vancomicina 30 mg/kg/24 h EV dividida em 2 doses por 6 sem + gentamicina 3 mg/kg EV dividida em 2 doses por 6 sem. Cepas resistentes penicilina (CIM > 8 mg/l) Vancomicina 30 mg/kg/24 h EV dividida em 2 doses + gentamicina 3 mg/kg EV dividida em 2 doses por 15 dias. Cepas resistentes a vancomicina, incluindo baixa resistncia a vancomicina (CIM = 4-16 mg/l) ou alta resistncia a gentamicina Recomenda-se a colaborao de infectologistas. Se a antibioticoterapia falhar, considerar cirurgia durante a fase ativa.

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Indica o cir rgica Indicao cirrgica

QUADRO 14
Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por enterococos enterococos e e estreptococos estreptococos resistentes resistentes penicilina penicilina

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Indica o cir rgica Indicao cirrgica

QUADRO 14 - continua o 14continuao

Esquemas Esquemas teraputicos teraputicos com com antibiticos antibiticos para para El El por por enterococos enterococos e e estreptococos estreptococos resistentes resistentes penicilina penicilina

ENDOCARDITE INFECCIOSA (E.I.) Fatores predisponentes

QUADRO 15
Fatores Fatores predisponentes predisponentes para para endocardite endocardite infecciosa. infecciosa.

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Profilaxia p/ EI

QUADRO 16
Procedimentos Procedimentos dagnsticos dagnsticos e/ou e/ou traraputicos traraputicos nos nos quais quais se se recomenda recomenda a a realizao realizao de de profilaxia profilaxia para para portadores portadores de de fatores fatores predisponentes predisponentes EI EI Procedimentos odontolgicos que provoquem leso gengival
Extrao dentria Cirurgia periodontal Implantes dentrios Tratamento de endodntico

Procedimentos que lesem a mucosa do trato respiratrio

Broncoscopia com broncoscopia rgido Amigdalectomia e adenoidectomia

Procedimentos em trato genito-urinrio em portadores de ITU

Cistoscopia Prostatectomia Bipsias Manipulao ureteral (dilatao)

Procedimentos em trato digestivo

Dilatao esofgica por balo Escleroterapia de varizes de esfago Instrumentao de trato biliar obstrudo

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Profilaxia p/ EI

QUADRO 17
Esquema Esquema de de antibitico antibitico profilaxia profilaxia
Procedimentos odontolgicos, respiratrios e no trato digestivo alto no alrgicos penicilina: profilaxia oral com amoxicilina 2 g. 1h antes ao procedimento (crianas, 50 mg/kg) no alrgicos penicilina impossibilitados de tomar medicao VO: amoxicilina ou ampicilina 2 g EV, 30 min a 1h antes do procedimento alrgicos penicilina: profilaxia oral com clindamicina 600 mg (crianas, 20 mg/kg) ou azitromicina/claritromicina 500 mg (crianas, 15 mg/kg) 1h antes do procedimento Procedimentos genito-urinrio e do trato gastrointestinais no alrgicos penicilina/grupo de alto risco: ampicilina ou amoxicilina 2 g EV + gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV 30 min ou 1h antes do procedimento; ampicilina ou amoxicilina 1 g VO, 6h depois no alrgicos penicilina/grupo de risco moderado: ampicilina ou amoxicilina 2 g EV, 30 min a 1h antes do procedimento; ou amoxicilina 2 g VO, 1h antes do procedimento Alrgicos penicilina/grupo de alto risco: vancomicina 1 g (crianas, 20 mg/kg), 1 a 2 h antes do procedimento + gentamicina 1,5 mg/kg EV ou IM Grupo de risco moderado: vancomicina 1 g (crianas, 20 mg/kg), 1 a 2h antes do procedimento, sem gentamicina

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samantha@midiaimpressa.com

OBRIGADO !
DR. CARLOS ROBERTO CAMPOS - Cardiologista drcampos@terra.com.br