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FUNCIONES PULMONARES
La respiracin incluye 2 procesos: Respiracin Externa (La absorcin de O 2 y eliminacin de CO2 del cuerpo como un todo) y la Respiracin Interna (La utilizacin de O2 produccin de CO2 por las clulas y los intercambios gaseosos de las clulas y su medio liquido. En reposo una persona normal respira de 12 a 15 veces por minuto; se inspiran y se espiran 500ml de aire por respiracin o 6 a 8 L/min. El aire se mezcla con el gas en los alveolos y por difusin simple el sangre en los capilares pulmonares; mientras que el penetra a la entra a los alveolos.

MECANICA DE LA RESPIRACION La ventilacin es el proceso por el cual se lleva el aire inspirado hacia los alveolos; esto gracias a la actividad muscular que al modificar el gradiente de presin cambia los volmenes pulmonares.

Msculos Respiratorios:

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Diafragma:

Durante

la

inspiracin

se

aplana,

desciende

para

aumentar el volumen torcico; durante la espiracin se eleva para disminuir el volumen. Intercostales Externos: Tiran las costillas hacia arriba y hacia fuera, aumentan los dimetros AP y laterales del trax. Son msculos inspiratorios. Intercostales Internos: Son msculos esencialmente espiratorios, se contraen durante la espiracin principalmente forzada. Comprimen la caja torcica. Msculos Abdominales: al contraerse Son los msculos el espiratorios ms y importantes; deprimen contenido abdominal

aumentan la presin intraabdominal. Esto empuja el Diafragma hacia arriba y disminuye el volumen torcico. La ventilacin pulmonar consta de: Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostales, el tamao de la cavidad torcica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de aire en los pulmones. Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire. Ventilacin 1) Espacio muerto Anatmico: Corresponde a la cantidad de aire que no llega a los alvolos y que queda contenido en los espacios anatmicos de la va area y que por lo tanto no participa en el intercambio gaseoso. 2) Espacio Muerto alveolar: Corresponde a la cantidad de aire que alcanza los alvolos pero que no son intercambiados debido a la escasa perfusin que por algn motivo puede tener ese alvolo. 3) Espacio Muerto Fisiolgico: Corresponde a la suma del espacio muerto anatmico y del espacio muerto alveolar. Generalmente el

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espacio muerto fisiolgico corresponde al 30% del volumen de aire corriente. 4) Cortocircuito Pulmonar: Corresponde a la cantidad de sangre que llega y perfunde los alvolos pero que no es oxigenada por lo tanto no participa en el intercambio gaseoso. De acuerdo con la anterior. Las caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuelle pueden describirse a travs de: 1. Dimensiones: Volmenes y Capacidades. 2. Presiones que se generan. 3. Fuerzas que lo mueven 4. Resistencias que se oponen a la ventilacin 5. Flujos resultantes. 6. Rendimiento y eficiencia mecnica. VOLUMENES PULMONARES Un volumen pulmonar es una medida de cambio que se obtiene mediante un espirmetro, una suma de 2 o ms volmenes corresponde a una capacidad. a) Volumen Corriente Tidal: Cantidad de aire que entra en una inspiracin o sale en una espiracin. Aproximadamente 500ml de aire. b) Volumen de Reserva Inspiratoria: Aire inspirado con un esfuerzo inspiratorio mximo. Aproximadamente 3000ml. c) Volumen de Reserva Espiratoria: Volumen que puede ser espirado en una espiracin mxima. Aproximadamente 1100ml. d) Volumen Residual: Cantidad de aire que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima. Aproximadamente 1200ml. CAPACIDADES PULMONARES a) Capacidad Pulmonar Total : Cantidad de gas contenido en el pulmn en inspiracin mxima, su valor normal aproximado es 5800 ml. (VC + VRI +VRE +VR).

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b) Capacidad Vital: Cantidad total de aire movilizado entre una inspiracin y una espiracin mxima, su valor normal aproximado es 4600 ml. (VC + VRI + VRE). c) Capacidad Inspiratoria: Mximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una espiracin normal, su valor normal aproximado es 3500 ml. (VC + VRI). d) Capacidad Residual Funcional: Volumen de gas que permanece en el pulmn al termino del a espiracin normal, su valor normal aproximado es 2300 ml. (VRE + VR). PRESIONES RESPIRATORIAS a) Presin Atmosfrica: Se considera como punto de referencia 0, expresndose las dems presiones como positiva negativa en relacin con ella. b) Presin en la Boca o Entrada del Aparato Respiratorio : En esttica, sin flujo de aire y con la boca abierta es igual a la Presin Atmosfrica, Vas areas y alveolos. En movimientos respiratorios oscila por encima o por debajo de la Presin Atmosfrica. c) Presin Vas Areas: Segn su direccin del flujo, es decreciente hacia el alveolo o hacia la boca. d) Presin Alveolar: Presin Intrapulmonar; en esttica y con la glotis abierta iguala la Presin Atmosfrica, por movimientos del trax se hace > < que la P. Boca generando el flujo a travs de las vas areas. e) Presin Pleural: Presin en el espacio virtual entre las 2 pleuras, oscila en -2 y -5 cmH2O es (-) con respecto a la Presin Atmosfrica. f) Presin Transpulmonar: Diferencia entre P. Boca y P. Pleural. En esttica determina el grado de distensin del pulmn y en dinmica debe vencer las resistencias opuestas al movimiento de aire. g) Presin de Retraccin: Capacidad de retraccin de los pulmones. Su presin es positiva de 5 cmH2O. VENTILACION Y PRESIONES En condiciones normales, las presiones antes citadas disponen de un

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ambiente de presin igual o positiva respecto a la presin atmosfrica; para lograr la ventilacin de los pulmones, se debe generar un presin negativa (es decir menor a la presin atmosfrica). La generacin de est presin negativa se da gracias a la participacin de los msculos intercostales, el diafragma y la pleura. La contraccin de los intercostales aumenta el volumen del trax por lo que disminuye la presin intrapleural. La contraccin del diafragma genera que disminuya la presin pleural hasta 6cmH2O lo que permite una mayor expansin del pulmn; Todo esto genera que la presin dentro de las vas respiratorias se negativice y forme un gradiente de aire al interior de la va. RESISTENCIA AL FLUJO AREO Tensin alveolar superficial: Son pequeos sacos microscpicos que se encuentran recubiertos por una pelcula de lquido que es la Sustancia Tensoactiva; los alvolos estn recubiertos por 2 tipos de clulas dentro delas cuales encontramos: a. b. Neumocitos I: Cel. Planas, cel. primarias de revestimiento. Neumocitos Tensoactiva Factor Tensoactivo: Sustancia con actividad de superficie. II: Cel. gruesas, secretan Sustancia

Compuesta por protenas y lpidos. Producido por los neumocitos tipo II; lquido que reduce la tensin superficial del alvolo, por lo tanto ayuda a la distensin pulmonar durante la inspiracin. FISIOLOGIA DE LA VENTILACION MECANICA A. INTERCAMBIO DE GASES.

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En la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenmenos de difusin y la relacin ventilacin/perfusin. 1) Ventilacin/Perfusin: Para que exista un intercambio

gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/P armnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente. Ambos procesos deben estar Equilibrados. La perfusin y la ventilacin se incrementan del vrtice a la base, pero no de forma homognea. Por tanto: Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilacin y mayor perfusin. Si est en decbito supino es en la regin posterior del pulmn donde aumenta la Ventilacin y perfusin. Los distintos tipos de relacin V/P son: Unidad normal: V = P Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin. Unidad V/P alta: Hay ms ventilacin que perfusin. Unidad V/P baja: Hay ms perfusin que ventilacin. 2) Difusin: Se produce a travs de una membrana biolgica. Son cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusin de oxgeno: El factor ms importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 m). Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire Inspirado en cada respiracin). Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.

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Ventilacin alveolar.

B. TRANSPORTE DE GASES TRANSPORTE DE O2: Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. El oxgeno se une a las molcula de hemoglobina para su transporte en la sangre arterial, normalmente la concentracin de hemoglobina es de 15 g/dl. En el msculo, el O2 se une a la mioglobina que es ms afn al O2. TRANSPORTE DE CO2: Se transporta disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presin permiten la difusin de O 2 y CO2 entre los capilares y las clulas. Se transporta en la sangre de 3 maneras: Como Carbaminohemoglobina. Disuelto den forma de CO2 en la Sangre. En forma de Bicarbonato.

El transporte metablico del CO2 es la nica funcin de la sangre venosa sistmica. En condiciones normales, el humano exhala 80 molculas de CO2 por cada 100 introducidas de O2. El CO2 difunde 2 veces ms rpido la barrera alveolo capilar El bicarbonato es el principal medio de transporte del CO2. A

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medida que se va formando CO2 los capilares reacciona con el agua para formar cido carbnico que a su vez se disocia instantneamente dando lugar al H+ + HCO3H+ + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O La primera reaccin catalizada por la enzima Anhidrasa Carbnica, entonces con esta reaccin se explica porqu el pulmn est implicado en el equilibrio cido base. Cuanto ms CO2 se retenga en el cuerpo, mayor acidez provocar. La Anhidrasa carbnica existe en gran cantidad en el eritrocito, por lo que esta reaccin se lleva a cabo ms rpido y en mayor proporcin aqu.

El HCO3 difunde hacia el exterior del eritrocito y el H+ es amortiguado por las molculas de Hb. PULMN Y EQUILIBRIO CIDO-BASE El rin junto al pulmn son los 2 rganos encargados del equilibrio cido base del organismo. La el comportamiento de los cidos en el sistema respiratorio se explica gracias a la reaccin: H+ + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O

PH El pH depende de las concentraciones de H+ que tenga el organismo.Cuanto mayor [H+] menor ser el pH y mayor ser la acidez del organismo el pH promedio de la sangre arterial es de un valor de 7,40. C. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIN

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El centro de control respiratorio est situado en el tronco del encfalo; controla la inervacin de los msculos inspiratorios y espiratorios. La informacin que llega a ste rea proviene de sensores distribuidos por el organismo: cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensin arterial, impulsos del rea motora etc. de la corteza esto cerebral hasta los centros o respiratorios, misma. REGULACIN NEURAL Centro Neumotxico: Se encuentra en la ncleo para braquial del puente. Se considera que tiene a si cargo el control fino ms importante del patrn respiratorio. Es el ms alto de los niveles de regulacin que se requieren para conservar una ventilacin y frecuencia ptimos. Centro Apnusico: Se encuentra en la porcin media del puente, cuando se estimula el centro Apnusico lo que se hace es prolongar la actividad neuronal de inspiracin y suprime el impulso por respirar. Centros Bulbares: Son el ncleo ambiguo, paraambiguo, que ver con la ritmicidad de la frecuencia respiratoria. ncleo del fascculo solitario. Se plantea la hiptesis que tienen Todo puede producir incrementos

disminuciones de la frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la

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VENTILACIN MECNICA
DEFINICIN: La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin.

OBJETIVOS: a) Objetivos fisiolgicos: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

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Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial.

Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin. Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios. b) Objetivos clnicos: Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica. INDICACIONES: 1. El propsito primordial de la ventilacin mecnica es mantener la ventilacin alveolar o el intercambio de gas fresco entre los pulmones y el aire ambiente haciendo que el aire entre y salga de los pulmones mediante cambios de presiones en la va respiratoria. 2. Suministrar una concentracin de oxigeno especifica y fiable a un paciente enfermo o lesionado. 3. Asistir o proporcionar ventilacin mecnica l paciente que esta experimentando dificultad o parada respiratoria. 4. Disminuir el trabajo respiratorio en el paciente enfermo o lesionado. 5. Evitar el uso prolongado de un amb manual durante el traslado de los pacientes que requieren soporte ventilatorio.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: 1. No existe ningn requisito especfico para utilizar la ventilacin mecnica salvo que la inicie y la vigile personal entrenado que tenga conocimiento no solo de los aspectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica, sino tambin de cmo comprobar los sistemas pacienteventilador. 2. La seguridad y la eficacia de la ventilacin mecnica con presin positiva dependen de la correcta colocacin de una va area artificial. Se valorara la correcta colocacin del tubo antes de conectar al paciente a un ventilador y peridicamente mientras el paciente continu conectado. Al primer cambio en el estado del paciente, se deber confirmar la correcta colocacin del tubo antes de considerar otras causas. Si no se puede determinar la causa de la alarma, se desconectara al paciente del ventilador y se le ventilacin manual con amb. 3. Durante la ventilacin con presin positiva, la frecuencia, el volumen corriente, la concentracin de oxigeno y las presiones en las vas respiratorias deben ser las adecuadas para la edad del paciente, su distensibilidad pulmonar y la resistencia de esas mismas vas. 4. La ventilacin mecnica puede daar aun ms un pulmn lesionado o daar el tejido sano residual. Hay que vigilar estrechamente a los pacientes con una lesin torcica o una enfermedad pulmonar, con asma o enfisema, cuando se conectan a ventilacin mecnica. El aumento de presiones en las vas respiratorias puede dar lugar al desarrollo de un neumotorax o un neumotorax a tensin. En algunos casos, se pueden introducir tubos torxicos como profilaxis para prevenir el neumotorax a tensin. 5. La ansiedad puede interferir en la ventilacin mecnica. Puede precisarse una sedacion para reducir la ansiedad, la cual, a su vez, reduce el trabajo respiratorio y disminuye el consumo de oxigeno, lo que facilita la sincrona del paciente con el ventilador. Los narcticos causan depresin respiratoria; por lo tanto, puede ser especialmente beneficioso en los pacientes que presenta una taquipnea incontrolada y que luchan contra el respirador. Algunos pacientes pueden suministrara

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precisar relajantes neuromusculares (RNM) para facilitar la ventilacin mecnica. Es importante confirmar que el paciente esta recibiendo la sedacion y la analgesia adecuadas cuando se utilizan RNM. Existe una situacin potencialmente fatal si un paciente que esta recibiendo RNM se desconecta inadvertidamente del ventilador; por lo tanto deben ajustarse las medidas de seguridad, las alarmas y los motivos y los monitores apropiados. 6. El sistema paciente-ventilador debe valorarse cada hora. Esta comprobacin debe incluir las presiones en vas respiratorias (presin inspiratoria mxima y presin teleespiratoria mxima), la fraccin de la concentracin de oxigeno en el gas inspirado (FIO 2), el volumen corriente y la verificacin de que las alarmas estn ajustadas correctamente. VENTILADORES: Los ventiladores se clasifican en dos categoras: de presin negativa y de presin positiva. Ventiladores trabajan de presin una negativa; estos ventiladores a una

aplicando

presin

subatmosferica

determinada velocidad por minuto al trax de un paciente embutido en un traje hermtico. El ventilador genera un gradiente de presin que hace que el aire entre pasivamente en los pulmones. El antiguo pulmn de acero es un ejemplo de ventilador de presin negativa, aunque los modelos actuales no se parecen en nada a su homologo histrico. La ventilacin de presin negativa proporciona la ventaja de no precisar una va area artificial, permitiendo as que el paciente se comunique y coma con normalidad, hoy da, los ventiladores de presin negativa se usan de forma ambulatoria en pacientes con una funcin pulmonar normal pero que padecen enfermedades neuromusculares, o que requieren un soporte ventilatorio durante el sueo. Ventiladores de presin positiva; estos ventiladores utilizan una va artificial que fuerza el paso del aire hacia los plumones.

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La espiracin durante la ventilacin de presin positiva se produce pasivamente como consecuencia del retroceso elstico de los pulmones y de la pared torcica. Los ventiladores de presin de positiva se clasifican segn el mecanismo de ciclado: Ventiladores ciclados por volumen : Son los ventiladores que se suelen usar en los servicios de urgencias. La inspiracin finaliza cuando se ha suministrado Unas de un las volumen de ventajas de gas los previamente seleccionado.

ventiladores ciclados por volumen es que pueden programarse para superar los cambios en la distinsibilidad pulmonar y en las resistencias de las vas respiratorias. Ventiladores ciclados por presin: En estos ventiladores, la inspiracin finaliza cuando alcanza una presin impulsadota previamente seleccionada. Esta presin es constante, de modo que el volumen corriente depende de la destinbilidad pulmonar y de la resistencia de las vas respiratorias. Estor ventiladores se utilizan primordialmente en los pacientes que requieren ventilacin a corto plazo, como los postoperados. Ventiladores ciclados por flujo: En estos ventiladores, la inspiracin finaliza cuando el flujo de gas suministrado

desciende por debajo de un valor previamente seleccionado. A medida que aumenta el volumen pulmonar y disminuye la sensibilidad pulmonar, el flujo de gas desciende progresivamente y esto es detectado por el ventilador, que interrumpe el flujo de gas permitiendo la espiracin. Ventiladores ciclados por tiempo: Estos ventiladores se usan principalmente para los recin nacidos e incorporan un

mecanismo temporal para controlar la fase espiratoria. El ventilador suministra un flujo determinado durante un tiempo previamente corriente. MODOS DE VENTILACION MECANICA A) SISTEMAS ESTANDARIZADOS DE VENTILACION MECANICA seleccionado, lo que determina el volumen

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Existen diversas alternativas y su eleccin debe considerar: * * * * * Objetivo preferente de la VM. Causa y tipo de IR. Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patologa pulmonar. Estado cardiovascular. Patrn ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria. Basndose en esto se seleccionar la modalidad ms apropiada.

VentilacinObligatoria ObligatoriaControlada Controlada(CMV) (CMV) Ventilacin

SOPORTE VENTILATORIO SOPORTE VENTILATORIO TOTAL TOTAL

Asistenciayy Control(A/C) (A/C) Asistencia Control

VentilacinObligatoria ObligatoriaIntermitente Intermitente(IMV) (IMV) Ventilacin

MODOS MODOS
Ventilacinde deApoyo Apoyode dePresin Presin(PSV) (PSV) Ventilacin
SOPORTE VENTILATORIO SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL PARCIAL

PresinPositiva PositivaContinua Continuaen enVas VasRespiratorias Respiratorias Presin (CPAP) (CPAP)

PresinPositiva Positivaen endos dosNiveles Nivelesde delas las Presin VasRespiratorias Respiratorias(BiPAP) (BiPAP) Vas

TCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL (SVT) El ventilador dispara toda la energa necesaria para mantener una ventilacin alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la mquina. 1. RESPIRACIN ESPONTNEA:

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Cuando la velocidad se fija en cero, la mayor parte de los ventiladores permite al paciente respirar de manera espontnea por medio del circuito del ventilador. Puede aplicarse presin positiva de la vas areas por medio del circuito. 2. VENTILACIN OBLIGATORIA CONTROLADA (controlled

mandatory ventilation, CMV): El ventilador proporciona un nmero preestablecido de respiraciones por minuto de un volumen respiratorio predeterminado. El paciente no puede hacer respiraciones adicionales. La incapacidad del paciente para respirar fuera de lo preestablecido en el ventilador puede ocasionarle aprensin y sed de aire, de modo que no se utiliza en clnica. No obstante, en ciertas situaciones es deseable tener el control completo de la ventilacin, en cuyo caso, el paciente suele requerir sedacion qumica, parlisis, o ambos, para lograrlo. Indicaciones: Disminucin del impulso ventilatorio: Paro respiratorio. Intoxicacin por drogas que deprimen el SNC. Coma. Muerte cerebral.

Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: Anestesia general. Imposibilidad de adaptar al paciente.

Alarmas: Presin en vas areas: Nos informa sobre cambios en las impedancias respiratorias (resistencia fsica de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptacin. Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentacin. Limitaciones: Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronas con el respirador. 3. VENTILACIN ASISTIDA / CONTROLADA (A/C):

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Cada respiracin es apoyada por el ventilador. Se establece un control de apoyo del ritmo ventilatorio, pero el paciente puede elegir un ritmo superior al preestablecido. La mayor parte de los ventiladores proporciona ventilacin de A/C mediante respiraciones volumen por ciclo o dirigidas al volumen. Algunos ventiladores disponen de A/C con limitacin de presin o dirigidas a la presin. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presin o de flujo). Alarmas: Presin en vas areas. Volumen minuto espirado (mximo y mnimo). Ventajas: Seguridad de que la ventilacin est controlada con apoyo para cada respiracin. Capacidad de elevar el nivel de apoyo ventilatorio segn se requiera. Combina: Seguridad de la CMV. Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin. Disminuye la necesidad de sedacin. Previene la atrofia de msculos respiratorios (por su carcter asistido). Facilita el destete. Mejora la tolerancia hemodinmica. Riesgos:

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Trabajo

respiratorio

excesivo

del

paciente

debido

ajuste

inadecuado del ventilador. Puede ser intolerante para pacientes sin sedacin en estado de vigilia debido a falta de sincrona entre la longitud del ciclo del paciente y de la mquina. Puede relacionarse con alcalosis respiratoria y empeorar el atropamiento de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Si se utiliza A/C dirigida a la presin, el volumen respiratorio puede ser variable y posiblemente reducirse.

TCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP) Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilacin alveolar eficaz. Estas tcnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete. PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la accin del respirador. Disminuir necesidades de sedacin. Prevenir atrofia por desuso de los msculos respiratorios. Mejorar tolerancia hemodinmica. Facilitar la desconexin de la VM. 1. VENTILACIN OBLIGATORIA INTERMITENTE (intermittent

mandatory ventilation, IMV): Modo de ventilacin y retiro gradual del ventilador que combina un nmero preestablecido proporcionadas Ventajas: El paciente puede realizar una cantidad variable de esfuerzo con la seguridad de que existe un nivel preestablecido de ventilacin obligatoria. de por respiraciones el obligatorias con la de determinado de volumen, ventilador, capacidad respiraciones

espontneas intermitentes generadas por el paciente.

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Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontneas desciende la presin en la va area e intratorcica). Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del ndice cardiaco. Riesgos: Con la IMV se corre el riesgo de falta de sincrona entre el esfuerzo del paciente y el volumen proporcionado por la maquina. Puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilacin de la mquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

2. VENTILACION OBLIGATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV): Un subtipo de la Ventilacin Obligatoria Intermitente (IMV) en la cual se incorpora el sistema de ventilacin obligatoria intermitente a una vlvula de demanda que detecta el inicio de la respiracin del paciente. La vlvula de demanda se abre y la respiracin obligatoria se sincroniza con el esfuerzo del paciente. Ventajas: Permite variar el nivel de apoyo ventilatorio parcial, desde apoyo casi total hasta respiracin espontnea; de ah su utilidad como herramienta para el retiro gradual del ventilador. Riesgos: Existe el riesgo de hiperventilacin y alcalosis respiratoria (al igual que la A/C), excesivo trabajo respiratorio, debido a una respuesta inadecuada de la vlvula de demanda y en pacientes con COPD, deterioro de la hiperinflacin dinmica. 3. VENTILACION DE APOYO DE PRESION ( pressure support

ventilation, PSV) : Modo de ventilacin dirigido a la presin con ciclo de flujo en el cual el paciente debe iniciar cada respiracin. El medico determina la aplicacin de presin positiva a las vas respiratorias. Este aumento del esfuerzo inspiratorio comienza al iniciarse la inhalacin y es caracterstico que concluye cuando se alcanza un ritmo de flujo inspiratorio mnimo.

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Se usa como ayuda a la respiracin espontnea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependern del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presin establecido. Existen dos aplicaciones para este mtodo: a) Cuando se combina con la SIMV, se observa mayor tolerancia del paciente y se reduce el trabajo de las respiraciones espontneas, en especial de los sistemas de flujo por demanda y de las sondas endotraqueales de dimetro interno estrecho. b) Como modo de ventilacin solo se utiliza en pacientes en los cuales se contempla independencia gradual del ventilador o durante el periodo de estabilizacin. Ventajas: En virtud de que el paciente ejerce un control considerable sobre el gas que recibe, es menor la posibilidad de ausencia de sincrona que con A/C o SIMV. Se disminuye el trabajo de respiracin en proporcin con el nivel de PSV recibida. Puede usarse para compensar la falta de vlvula de demanda y el calibre de la sonda endotraqueal. Desventajas: No hay control del volumen de ventilacin pulmonar. Requiere de vigilancia cuidadosa en pacientes inestables. La fuga excesiva de aire durante la inspiracin puede demorar el mecanismo de ciclo de flujo de PS. Intolerable para algunos pacientes con alta resistencia de las vas respiratorias (puede mejorarse cuando se ajusta el flujo de inspiracin inicial, lo cual es posible en algunos ventiladores). Se debe tener cuidado con Estn la administracin de los frmacos relajantes depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado. contraindicados musculares. Indicaciones Bsicas:

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Como destete por s solo o asociado al SIMV. Como modo primario de ventilacin. Alarmas: Volumen minuto (alto y bajo).

4. PRESION

POSITIVA

CONTINUA

EN

VIAS

RESPIRATORIAS

(continuous positive airway pressure, CPAP): Tiene por objeto elevar la opresin espiratoria final por encima de la presin atmosfrica para aumentar el volumen y la oxigenacin pulmonares. Todas las respiraciones son espontneas y, por lo tanto, se requiere de un impulso respiratorio intacto. Puede usarse en pacientes intubados o no por medio de mascarilla facial o nasal. Segn el tipo de maquina, la presin positiva continua de las vas respiratorias se proporciona por medio de flujo continuo o sistema de vlvula de demanda. Siempre se utiliza en respiracin espontnea: el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los msculos respiratorios y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se evita que el pulmn se vace del todo al final de la espiracin. La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial. Indicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial). Destete en EPOC. Apnea obstructiva del sueo. Enfermedad respiratoria crnica avanzada. Ventajas: Ofrece los beneficios de la presin positiva al final de la espiracin (positive end-expiratory pressure, PEEP) a los pacientes que respiran espontneamente, ya que recluta y estabiliza los alvolos que antes estaban cerrados.

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Sirve de auxiliar para reducir el trabajo de respiracin de los pacientes con hiperinflacin dinmica o auto-PEEP. Desventajas: Puede incrementar el trabajo de inspiracin si la presin positiva de las vas respiratorias se fija en niveles demasiado altos. El esfuerzo para respirar aumenta si el dispositivo de PEEP tiene alta resistencia al flujo. 5. PRESION POSITIVA EN DOS NIVELES DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS (bilevel positive airway pressure, BiPAP): Este dispositivo de asistencia ventilatoria no invasor utiliza un modo de respiracin espontnea con elevacin de la presin basal por encima de cero. A diferencia de la presin positiva continua de las vas respiratorias, la BiPAP permite la regulacin por separado de la presin inspiratoria y la espiratoria. Indicaciones: Mayores posibilidades de usar la CPAP en casa para la apnea obstructiva del sueo. Mtodo no cruento para elevar la ventilacin alveolar en caso de insuficiencia respiratoria hipercpnica. Como apoyo nocturno en diversos trastornos restrictivos y obstructivos. La aplicacin de la BiPAP es, en esencia, una combinacin de ventilacin de apoyo de presin continua de las vas respiratorias. La diferencia entre la presin inspiratoria y la espiratoria (IPAP Y EPAP, respectivamente) contribuyen a la ventilacin total.

MTODOS SERVOCONTROLADOS DE VENTILACIN MECNICA Se utilizan tanto para ventilacin como para independizar al paciente del ventilador mediante la incorporacin de un sistema de retroalimentacin que controla una variable especfica en un rango estrecho. Ventilacin minuto obligatoria (mandatory minute ventilacin, MMV): asegura la dotacin de un volumen mnimo por minuto

preestablecido, lo cual permite que el paciente respire espontneamente.

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Si el volumen por minuto del paciente desciende por debajo de nivel establecido, deber recibir respiraciones mecnicas en un volumen predeterminado a un ritmo que le permita alcanzar el nivel deseado. Ventilacin de apoyo de presin controlada por computadora: estrategia de apoyo ventilatorioen la cual el modo subyacente es la ventilacin de apoyo de presin y el parmetro objeto puede ser la frecuencia o el volumen respiratorio. Si no se alcanza el nivel deseado, el ventilador modifica el nivel de presin deseado o la manera en que se establecen los ciclos respiratorios. Segn el ventilador, los ejemplos de estas modalidades incluyen apoyo de presin con volumen asegurado (pressure support. PS), aumento de presin, apoyo de volumen y respiraciones asistidas por volumen. MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILACIN MECNICA Estrategias de apoyo ventilatorio tendientes a limitar o reducir los volmenes o presiones de insuflacin pulmonar, o relacionadas con mecnica. Ventilacin de alta frecuencia: proporciona una frecuencia respiratorio ms rpida (60-3 000 rpm) y menor volumen respiratorio (1 a 3 ml/kg) que otros sistemas de ventilacin para reducir el barotrauma y una de la depresin cardiaca. Hay tres sistemas mecnicos que pueden proporcionar ventilacin de alta frecuencia: o Ventilacin de presin positiva de alta frecuencia (highfrecuencia positive-pressure ventilation, HFPPV): ventilacin con limitacin de volumen y ciclos temporales que proporciona una Vr preestablecida de 60 a 100 veces por minuto. o Ventilacin de chorro de alta frecuencia (high-frequency jet ventilation, HFJV): proporciona chorros de gas a alta presin en la trquea a travs de una pequea cnula o sonda endotraqueal a frecuencias de 60 a 600 respiraciones por minuto (rpm). o Oscilacin e alta frecuencia (high-frequency oscilation, HFO): desplaza un volumen de gas hacia y desde las vas respiratorias sin flujo masivo a 600-3 000 ciclos/min (50Hz) en todo lo largo de los pulmones. la ventilacin

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AJUSTES DEL VENTILADOR MECNICO Pautas para ajustar os controles y niveles del ventilador durante la ventilacin volumtrica (ajustada a ciclo por volumen). Todos los controles se ajustan de acuerdo con el proceso subyacente de la enfermedad del paciente y de los resultados de la gasometra arterial. Ventilacin-minuto (en general de 6 a 10 L/min, aunque puede ser mucho ms alta, segn las necesidades del paciente). Volumen de capacidad pulmonar: se rige por el volumen de capacidad pulmonar estimado; es normal que flucte entre 10 y 15 ml/kg del peso corporal ideal. Cuando hay preocupacin clnica por exceso de insuflacin pulmonar y posibilidad de lesin por distensin del tejido pulmonar, el volumen de capacidad pulmonar preestablecido puede reducirse de 8 a 10 ml/kg. El uso intencional de volmenes ms bajos de cpacidad pulmonar puede elevar los niveles Ya de no CO 2 se arterial, fenmeno el uso denominado de suspiros hipercapnia permisiva. recomienda

intermitentes durante la ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria: vara de 8 a 12/min en la mayora de los pacientes clnicamente estables; algunas veces se necesita una frecuencia de 20 rpm. Frecuencia de flujo: se ajusta de tal forma que el volumen de inspiracin abastecido se alcance en tiempo suficiente para la exhalacin. La frecuencia del flujo inspiratorio en un rango de 40 a 100 L/min es la que ms se utiliza. Las frecuencias de flujo lento son preferibles para una distribucin ptima en los pulmones normales, mientras que las ms rpidas son tiles para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. o La alteracin del ritmo de flujo puede mejorar el trabajo respiratorio, la sincrona entre el paciente y el ventilador y la comodidad de los pacientes que estn inquietos mientras reciben ventilacin mecnica. o o La proporcin normal I:E es de 1:2 a 1:3 El flujo inspiratorio de gas a partir del ventilador se administra, segn el modelo, de diversas maneras, como disminucin de la velocidad, al cuadrado u onda senoidal.

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Concentracin de oxgeno. En un principio se establece deliberadamente un valor alto de FlO 2 (a menudo 1.0) para asegurar la oxigenacin adecuada. Se obtiene una muestra de gasometra arterial y el FlO 2 se adapta de acuerdo con la PaO2 y SaC2 del paciente. La presin parcial inspirada de O2 se ajusta para que la PaO2 sea aceptable para el estado del paciente; suele ser mayor de 60 mmlhg, o una SaO2 de 90% o ms. Los niveles excesivamente altos durante periodos prolongados pueden producir toxiidad por O2. Debe usarse el FlO2 ms bajo para que la PaO2 y SaO2 sean aceptables. Aplicar PEEP segn sea necesario para reducir el FlO2 a niveles seguros.

La

humidificacin a

continua

es

obligatoria; similar

el a

aire la

inspirado cuerpo.

debe Los

encontrarse

una

temperatura

del

humidificadores estndar que utilizan sistemas alimentados por agua deben vigilarse estrechamente ante la posibilidad de condensacin de agua en los tubos; as mismo, deben vaciarse peridicamente. En ocasiones se usa intercambio de calor y humedad. Presin inspiratoria Clxima (PIM): La presin ms alta que genera el ventilador para suministrar el volumen corriente previamente seleccionado. La PIM vara segn la resistencia de las vas respiratorias distensibilidad pulmonar. En los adultos, lo ptimo es que la PIM no supere los 40 cm H2O. se debe ajustar una alarma de presin de 5-10 cm H 2O por encima de la PIM. Una alarma puede indicar un acodamiento del tubo, que el paciente est mordiendo el tubo o tosiendo, o la presencia de agua en el circuito. Una alumna de presin baja suele indicarse que el paciente se ha desconectado del ventilador. Presin postitua final de la Aspiracin o telespiratoria (PEEP) : Se aplica resistencia a la fase espiratoria de la ventilacin, de modo que se mantiene una presin positiva en las vas respiratorias durante toda la fase espiratoria. La utilizacin primordial de la PEEP es mejorar la oxigenacin en los pacientes que no responden a aumentos de la FlO 2. La PEEP tambin ayuda a evitar el colapso de los alvolos y a abrir los alvolos ya colapsados para impedir el desarrollo de atelectasias. La PEEP

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se inicia habitualmente a 3-5cm H 2O. se puede usar valores bajos de PEEP para ayudar a superar los efectos el espacio muerto en el crculo del ventilador. Las neumopatas graves pueden precisar valores de PEEP de hasta 30 cm H2O.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO: 1. Se conecta el ventilador en una fuente de oxigeno. Se enciende la maquina y se prueba que todo el equipo funcione correctamente segn, el manual de instrucciones. 2. Se establece la FIO2.en el servicio de urgencias, se suele fijar inicialmente en un 100%. El ajuste de oxigeno se modificara segn la valoracin clnica y fisiolgica realizada al paciente, incluida la gasometra arterial. 3. Se establece el volumen corriente segn el peso de paciente (12 15ml/Kg). 4. Se ajusta la frecuencia respiratoria segn la edad y el estado clnico del paciente (adulto, 10-12; nio,14-24; lactante,20-40). 5. Se determina de ventilacin (controlada, asistida/controlada, IMV, SIMV). 6. Se conecta el tubo endotraqueal al ventilador. 7. Investigaciones recientes han demostrado que el barotrauma ocasiona lesiones graves que pueden conducir a problemas respiratorios adicionales. Hay que consultar con un especialista en fisioterapia respiratoria o con un intensivista, cuando se aplica presin en las vas respiratorias. si no hay ninguno disponible, la PEEP se debe iniciar a 5cm. H2O. 8. Para valorar el estado clnico del paciente, se debe extraer una gasometra arterial de 1530 minutos despus de haberle conectado al ventilador. Este se ajustara segn est indicado.

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COMPLICACIONES

EFECTOS

SECUNDARIOS

RELACIONADOS CON LA VENTILACIN MECNICA

El conocimiento de los efectos secundarios y complicaciones de la ventilacin mecnica, es lo que va a determinar de forma racional aquellos cuidados que la Enfermera le va a procurar al paciente dependiente de la misma. LA VA AREA ARTIFICIAL o o o Complicaciones en el momento de la intubacin Complicaciones durante la ventilacin mecnica Complicaciones en la extubacin

COMPLICACIONES LIGADAS A LA VENTILACIN MECNICA o o o o o Complicaciones tcnicas Atelectasias Barotraumas Sobreinfecciones Toxicidad del oxgeno

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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VA AREA ARTIFICIAL

Uno de cada cinco pacientes conectado a la VM, presenta algn tipo de complicacin relacionada con el uso de una va area artificial. Para una mejor comprensin, se ha dividido dichas complicaciones en relacin con el momento de aparicin:

COMPLICACIONES EN LA INTUBACIN:
Las complicaciones al instaurar una va area artificial pueden ser bsicamente: Traumticas, reflejas o por mala prctica. Las lesiones traumticas de la cavidad orofarngea o las sufridas a nivel de la columna cervical, dependen en la mayora de los casos tanto de la habilidad del que realice la tcnica como de las caractersticas anatmicas del paciente.

Las causas reflejas vienen dada por la estimulacin del vago, el sistema simptico y los nervios espinales que inervan la trquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas. La estimulacin del vago puede condicionar: espasmo de glotis, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardiacas e hipotensin arterial. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la trquea puede condicionar un broncoespasmo severo La estimulacin del Sistema Simptico, puede condicionar una taquicardia,

taquiarritmias e hipertensin arterial. Su incidencia parece ser menor que los reflejos vagales. La tos y el vmito son las consecuencias ms importantes de los reflejos espinales. La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones

intratorxicas. El vmito, si previamente no se ha procedido a la colocacin de una S.N.G. y al vaciado gstrico, puede provocar una broncoaspiracin. Durante la intubacin tambin pueden surgir problemas tcnicos como son la propia imposibilidad de intubacin y la intubacin esofgica, siendo estos los problemas principales, los cuales pueden depender de multitud de factores anatmicos como puedan ser la longitud del cuello, macroglosia, procesos neoformativos, traumatismos; por supuesto que tambin va a depender de la cualificacin de la persona que realiza la intubacin. Por todo ello debe considerarse la necesidad de disponer en todo momento de un baln resucitador tipo AMBU conectado a un flujo de oxgeno y dispuesto con una mascarilla, de forma que podamos ventilar mediante la hiperextensin del cuello sin necesidad del tubo orotraqueal para evitar la anoxia prolongada durante una maniobra de intubacin dificultosa.

Asimismo debemos procurar siempre de un sistema de aspiracin que en cualquier momento podamos usar para retirar mucosidad o contenido gstrico que dificulte la intubacin.

COMPLICACIONES DURANTE LA VENTILACIN MECNICA:

Durante la VM, las complicaciones relacionadas con la va area artificial representan un 45% (Klambury Pujol y De La Torre) del total de las complicaciones, siendo las dos ms frecuentes, la obstruccin del tubo endotraqueal y la autoextubacin. LA OBSTRUCCIN DEL TUBO Puede ser secundaria a acodamientos, herniacin del neumotaponamiento, y sobre todo por tapones mucosos que en la mayora de los casos estn provocados por una inadecuada humidificacin del aire. Asimismo se observa una mayor frecuencia de taponamiento en aquellos pacientes que presentan secreciones hemticas.

La correcta humidificacin es el mecanismo profilctico ms adecuado, siendo la solucin ltima el cambio del tubo endotraqueal, lo cual presentar el grave inconveniente de una nueva relajacin, sedacin y todas aquellas complicaciones que se pueden presentar y que detallamos en el apartado anterior.

LA AUTOEXTUBACIN Es la complicacin que le sigue en frecuencia. La tendencia es la de dejar al paciente conectado a un ventilador, adaptado a su nueva situacin empleando la mnima sedacin, con el fin de intentar la desconexin precoz, asimismo se tiende a evitar la relajacin muscular para prevenir atrofias musculares, ya que estas atrofias van a dificultar posteriormente el destete del paciente al ventilador. Todo ello unido un paciente, salvo en casos extremos nunca debe estar sujeto de forma mecnica a la cama (en primer lugar porque atenta contra su libertad, y en segundo lugar porque ello le produce una angustia y una ansiedad que lo desadaptara al ventilador) , es posiblemente lo que explica esta alta incidencia. Por otra parte tenemos la extubacin accidental y la intubacin selectiva de un bronquio, que se puede producir tanto en maniobras de higiene bucal como en movimientos de la cabeza del paciente. Se ha demostrado que las variaciones de hiperflexin o hiperextensin del cuello, muy comunes durante el aseo del paciente, sobre todo en pacientes bajo efectos de sedantes, pueden provocar un desplazamiento del tubo dentro de la traquea de hasta 4 cm. Durante la VM se pueden producir lesiones traumticas e incluso necrticas que pueden estar relacionadas con la sujecin del tubo endotraqueal. Estas lesiones pueden presentarse dependiendo del tipo de sujecin, a nivel de la comisura de los labios, e incluso pueden aparecer este tipo de lesiones a nivel de los pabellones auriculares, no siendo ms que lesiones por decbitos que pueden evitarse con sucesivos cambios en la localizacin del tubo a nivel de la boca y de la cinta que lo sujeta. Nos podemos encontrar con intubaciones prolongadas que propiciarn a nivel traqueal ciertas dilataciones que harn necesario la sobreinsuflacin del neumotaponamiento para poder mantener una situacin de sellado que impida la fuga de aire. Ello a su vez nos coloca en riesgo de isquemia en la zona de presin del neumotaponamiento.

 COMPLICACIONES EN LA EXTUBACION:
Los primeros momentos despus de la extubacin, requieren una estrecha vigilancia del paciente, ya que las complicaciones que pueden surgir en esta situacin, pueden comprometer su funcin ventilatoria, ya de por s justa. Entre las complicaciones que pueden surgir en los momentos posteriores a la extubacin del paciente tenemos: Hipoventilacin Broncoplega Broncoespasmo Broncoaspiracin

HIPOVENTILACIN La hipoventilacin es un de los fenmenos que se observan con mayor frecuencia. Este hecho puede explicarse bien por no valorar correctamente la capacidad de ventilacin espontnea que presenta el paciente antes de la extubacin, bien por presentar cualquier proceso aadido que determina una agravacin del problema respiratorio. BRONCOPLEGA La Broncoplega (dificultad para eliminar las secreciones bronquiales) puede ser un factor que intervenga en la capacidad ventilatoria posterior a la extubacin y que puede obligar a la reintubacin del paciente, tanto ms cuanto que es difcil valorar este aspecto en el paciente intubado. Los criterios mecnicos y gasomtricos son fcilmente definibles, en cambio la valoracin de un paciente con tubo endotraqueal para expulsar las secreciones bronquiales es ms dificultoso, si bien podemos comprobar la fuerza muscular de un paciente intubado midiendo su presin inspiratoria mxima, no sabemos como responder en el momento de expulsar las secreciones. En la mayora de los casos, existe en las primeras horas despus de la extubacin, una dificultad de cierre de las cuerdas vocales, que limitan la eficacia de la tos. Si a esto le asociamos que el paciente presente broncorrea importante, ser necesario colocar de nuevo una va area artificial para asegurar la correcta aspiracin de las secreciones. BRONCOESPASMO

Otra situacin peligrosa a considerar tras la extubacin, es la obstruccin de las vas areas superiores por un broncoespasmo o por un edema de glotis. Esta circunstancia, si bien poco frecuente, puede comportar la necesidad de una reintubacin inmediata.

Bronquio Normal

Bronquio Inflamado y con Espasmo

BRONCOASPIRACIN Por el mismo fenmeno de parlisis de las cuerdas vocales, durante las primeras horas posteriores a la extubacin, se puede producir una broncoaspiracin. Por ello se hace necesario la aspiracin del contenido gstrico previo a la extubacin, para comenzar la tolerancia a lquidos transcurrido al menos seis horas de la misma y con una vigilancia estrecha del personal de enfermera.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACIN MECNICA

Existen mltiples factores que pueden influir en las complicaciones relacionadas con la VM. Este apartado reviste especial importancia, tanto ms cuanto que en diversos estudios se demuestra que uno de cada tres enfermos conectado a la VM cursa con algn tipo de complicacin, estimndose en un 2% la mortalidad secundaria a una complicacin.

COMPLICACIONES TCNICAS
NUNCA DEBE CONECTARSE UN PACIENTE A UN VENTILADOR SIN EFECTUAR PREVIAMENTE UN CHEQUEO DE LA MAQUINA, Y DE SUS SISTEMAS DE ALARMA.

Tambin es muy importante destacar que nunca se debe corregir una avera con el paciente conectado a la mquina, siendo lo prudente el conseguir una ventilacin adecuada de forma manual, mientras se intenta corregir el problema en el aparato o se cambia por otro que est en perfectas condiciones.
Nos podemos encontrar con complicaciones en la ventilacin pese tener establecidos los ms ptimos parmetros y pese a encontrarnos delante de un ventilador en perfectas condiciones. Ello ocurre cuando se manipula incorrectamente algn mando del ventilador, con lo que podemos dar lugar a un empeoramiento del cuadro respiratorio del paciente, incluso llegar a situaciones de extrema gravedad. Por todo ello y para evitar estos accidentes, el manejo de los respiradores debe estar siempre en manos de personal altamente cualificado.

ATELECTASIAS:
El paciente sometido a la VM presenta una serie de factores que favorecen la aparicin de atelectasias. Cuando la distribucin del aire insuflado no es uniforme, nos vamos a encontrar con zonas de menor complianza que reciben menos volumen de aire, y consecuentemente pueden aparecer zonas de atelectasia.

Cuando por cualquier motivo se acumulan secreciones, stas taponan los bronquiolos y pueden surgir atelectasias. Asimismo tambin pueden surgir zonas atelectsicas cuando por motivo de una humidificacin insuficiente, se forman tapones de moco que obstruyen la luz bronquial. Tambin el broncoespasmo podra tener un papel importante en la formacin de zonas atelectsicas.

La profilaxis de esta complicacin debe realizarse a varios niveles: La humidificacin debe ser adecuada y la aspiracin de secreciones siempre que sea necesario, procurando no traumatizar las mucosas, pues ya hemos sealado que las secreciones hemticas favorecen la formacin de tapones. Tambin son importantes los cambios posturales y las medidas de fisioterpia respiratoria. Incluso la aplicacin de una PEEP profilctica pueden ser recursos adecuados.

BAROTRAUMAS:
Una de las ms graves complicaciones y que se acompaan de una mayor mortalidad, son las producidas por sobrepresin, su importancia radica en el hecho de que su

aparicin comporta severos trastornos gasomtricos y hemodinmicos. El diagnstico ha de ser siempre precoz y el tratamiento inmediato en la mayora de los casos. La patologa de base tambin puede comportarse como un factor favorecedor de la aparicin del barotrauma, como en los casos de neumona necrotizante, bronconeumopata crnica agudizada, asma bronquial, enfisema pulmonar, etc. Otra causa podra ser la intubacin accidental del bronquio derecho unido a un mal control de los lmites de presin en el ventilador. Las diferentes formas de aparicin de barotraumas incluyen : Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo y neumoperitono, los cuales pueden darse de forma individualizada o conjuntamente.

SOBREINFECCIONES:
Adems de todas la causas ya conocidas favorecedoras de infeccin intrahospitalaria, la necesidad de una va area artificial, la manipulacin por el personal que atiende al paciente y la contaminacin del respirador, aumentan la vulnerabilidad de las barreras fisiolgicas a la infeccin. La intubacin endotraqueal suprime todos los mecanismos de defensa propios de la mucosa nasal y farngea, e inhibe el reflejo de la tos favoreciendo la acumulacin de secreciones traqueobronquiales con la consiguiente posibilidad de contaminacin y posterior sobreinfeccin. En el caso de la traqueostoma, la infeccin del estoma es muy frecuente, y a partir de aqu la contaminacin resulta fcil. Todos los autores coinciden en que el riesgo de sobreinfeccin est en relacin directa con el tiempo de VM, y los grmenes responsables por orden de frecuencia son: Pseudomonas , Klebsiella, Proteus, Serratia y Staphilococcus.

TOXICIDAD DEL OXIGENO:

El oxgeno administrado con fines de tratamiento es un frmaco, y como tal puede causar efectos adversos graves. La fisiopatologa de esta toxicidad aun no se conoce a plenitud, pero se relaciona con la degradacin y disminucin de la sustancia tensoactiva y con la aparicin del Edema Pulmonar no cardiognico. Otros signos y sntomas que nos pueden hacer pensar en

una intoxicacin por oxgeno son: molestia subesternal, parestesias en extremidades, disnea, anorexia, aleteo nasal, inquietud, fatiga, malestar general y dificultad respiratoria progresiva. La prevencin de la intoxicacin por oxgeno consiste en controlar su administracin conforme a lo prescrito por el clnico. Si se precisan altas concentraciones de oxgeno, se debe administrar durante el menor tiempo posible y reducirla a la brevedad. En cualquier caso el oxgeno se deber administrar, en la concentracin necesaria para proporcionar saturaciones de oxgeno en sangre arterial por encima del 92%. Estudios clnico experimentales han demostrado que no existe evidencia de que se desarrolle dicha toxicidad cuando su concentracin en el aire inspirado es inferior al 50%, ni cuando se respira oxgeno puro por un tiempo inferior a 12 horas.

LA INTERRUPCIN DEL SOPORTE VENTILATORIO DESTETE

La terminacin de la dependencia de la VM tiene lugar en varias etapas, dependiendo generalmente del tiempo que ha estado sometido a la misma, as como de las caractersticas propias del paciente. La desconexin de la ventilacin mecnica debe realizarse en la mayor brevedad posible, cuando comienza la recuperacin de la etapa aguda de los problemas medicoquirrgicos o cuando se ha invertido en grado suficiente la causa de la insuficiencia respiratoria. La desconexin supone la interrupcin de la VM, conservando la va area artificial. La extubacin estoma. supone la normalizacin del eje faringo-laringo-traqueal por la

retirada del tubo endotraqueal. En caso de existir una traqueostoma, el cierre del

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE EN ESTADO CRTICO I.- VALORACION A.- Datos Generales: Nombre: HANO Sexo: masculino Edad: 68 Peso: 50 Kg Talla: 1.59 m Procedencia: Oyon Antecedentes Personales: Insuficiencia Respiratoria, Estado Civil: casado Numero de Hijos: 3 Religin : Catlica Fecha de Ingreso: 26-08-07 Diagnostico Respiratoria Tratamiento Medico: OMEPRAZOL 50 mg EV, HEPARINA 10 UI, Medico: Paro Cardio Respiratorio, Insuficiencia

B.-Examen Fsico: FC: 120 lat/min FR: 38 ciclos/ min T: 37.4 Oc SpO2: 86% PA: 90/60 mmH

A la Valoracin se observa: Adelgazado. Posicin semifowler (35o), sopor superficial, piel plida, turgencia 3 seg, queloides en brazo derecho, cabello seco y quebradizo, pmulos pronunciados, ojos foto reactivos, anisocoricas, edema palpebral, escaso cerumen, labios secos, dentadura incompleta (faltan 3 molares y 2 incisivos), tabique desviado, aleteo nasal, respiracin de Cheyne- Stokes, retraccin subcostal, ruidos sibilantes y estertores en ambos campos pulmonares, fremito aumentado, abdomen excavado, ruidos hidroaereos disminuidos 8 seg, cicatriz en fosa iliaca izquierda, genitales con esmerma, mltiples cicatrices en la pierna derecha, articulacin de la mano con signo de artritis, escaras mltiples en espalda y pelvis, acrocianosis. C.-Exmenes de Laboratorio AGA: 27-08-07

Ph: 7.20 mmHg pCO2: 60mmHg HCO3. 19mmHg

BIOQUIMICA Y ELECTROLITOS: 28-08-07 CA: 10.2 mmol/ lit Na: 150mmol/lit K: 5.6 mmol/lit Glucosa : 74mg/ dl Hematocrito: 24%

Leucocitos: 13.000 mm3 Hemoglobina: 8

EXAMEN DE ORINA Clulas epiteliales: algunos Leucocitos: 3-5 x campos Hemates: ausentes Grmenes: algunos Urea: 60 mg/dl. Creatinina: 1.6 mg/dl.

D.- Hallazgos Fisiolgicos Accesorios: Ventilador mecnico sonda naso gstrica sonda foley catter perifrico monitor cardiaco Diuresis: 400ml/ da Horas de Sueo: Prolongado 18horas. Deposicin: 0

Valoracin Ruidos sibilantes, respiracin de CheyneStokes, Taquipnea

Diagnstico Alteracin de la permeabilidad de la via area relaciona con acumulacin de secreciones evidenciado por ruidos sibilantes, taquipnea.

Objetivos La persona recuperara permeabilida d de la va area mediante cuidados de enfermera

Intervenciones 1. Valora funciones vitales: FC, FR, PA. SpO2. c/ 15min. 2. Continuar en semifowler. 3. Brindar lquidos tibios.

Fundamentos

4. Valorar funcionamiento del ventilador mecanico (alarmas 5. Aspirar secreciones.

8. Trata o previene el broncoespasmo, facilitando la 9. Nebulizar con espectoracion . fenoterol 6 gts. 9. Al gumidificar y fluidificar facilita la eliminacion de 10. Valorar caracteristicas secreciones. de secreciones. 10. Segn la viscosidad de las secreciones indican infeccion, o deshidratacin, Acrocianosis Deterioro del La persona 1. Valora monitor cardiaco Permite vigilar el , Pco2 intercambio mejorara (FC, SpO2. PA). funcionamiento 60mmHg gaseoso intercambio 2. Valorar retorno venoso. hemodinamico. relacionado a gaseoso 3. Favorecer al reposo. Permite valorar la cambio en la mediante oxigenacion distal. membrana cuidados de 4. Tomar EKG. Se evita el consumo alveolo enfermera excesivo de oxigeno e capilar isquemia.

6. Realizar fisioterapia respiratoria. 7. Valorar caracteristicas de la respiracin. 8. Administrara broncodilatador teofilina 5 mg/kg EV

Evaluaci n 1. Para valora La funcionamiento persona hemodinmica. recupero permeabili 2. Favorece la expansin dad de pulmonar. las vas 3. Ayuda a fluidificar areas. secreciones. 4. Permite estar alerta a las alarmas de ventilador mecnico. 5. Para eliminar secreciones y evitar broncoespasmos 6. Moviliza secreciones pulmonares. 7. Permite descartar origen patologico

Persona mejora intercambi o gaseoso

BIBLIOGRAFIA

Cuidados Intensivos en Enfermera en el Adulto Autor: Joann Grif Aispach - Editorial MC Graw Hill - 5 Edicion Mexico - 2000

Procedimientos en Enfermera de Urgencias. Autor: Jean A. Prochi - Editorial MC Graw Editorial MC Graw Hill w Hill - 2 Edicin Espaa 2004 Fisiologa Medica Autor: William Ganong - Editorial Manual Moderno 9 Edicion Mxico 1984

PAGINAS DE INTERNET: http://minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/vent_mecanic_princ_basic.pdf http://www.terra.es/personal2/mamoiz/ http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo82/capitulo82.htm

http://minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/vent_mecanic_princ_basic.pdf
http://www.reeme.org/materials/Ventilaci%C3%B3n-Asistencia%20respiratoria %20mec%C3%A1nica.pdf