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MANUAL DE

PSICOLOGÍA DE LA ANORMALIDAD

Autores:

Mag. Carlos Abel Miranda López Mag. Juan Sandoval Vílchez

INTRODUCCION

En las últimas décadas la Psicología de la anormalidad está concentrando conocimientos integrativos de la especialidad en ciencias tales como Neurociencias, Psicopatológica de la salud, experimentales, Medicina conductual entre otros. Las personas tienen problemas debido a las interacciones que involucran los atributos personales propios y las situaciones y retos que enfrentan en la vida. Hacemos énfasis en las características personales con las que las personas contribuyen debido a la creciente evidencia de que lo que llevamos a las situaciones de la vida (nuestras vulnerabilidades) y nuestra capacidad para recuperarnos de las dificultades y obstáculos (nuestra resiliencia) tiene mucho que ver con los trastornos, tratamientos y resultados clínicos. La Psicología de la anormalidad es una de las áreas de conocimiento científico donde nos permiten disponer instrumentos metodológicos de investigación para poder conocer las condiciones disfuncionales y comprender la naturaleza de la diversas alteraciones Psicopatológicas. Comprometidos con una visión integral para observar y analizar estos cambios, nos hemos propuesto a elaborar el Manual de Psicología de la anormalidad donde describimos las diversas concepciones de la ciencia Psicopatológica y el comportamiento anormal , reconociendo sus antecedentes históricos de la conducta anormal , evaluando las contribuciones de la Neurociencia , Genética y la ciencia de la conducta y cognitiva, teniendo la necesidad de utilizar los instrumentos de evaluación clínica , se requiere saber la semiológica de las funciones mentales que nos permite sustentar las explicaciones de las anormalidades , como también los diversos trastornos , como Ansiedad , Miedo , Pánico , Esquizofrenia, y otro trastornos Psicóticos , trastornos de personalidad en sus categorías y trastornos alimentarios. Considerando a la Bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y trastorno de voracidad alimentaria. Entrelazamos los hallazgos científicos del estudio Psicopatológico en un sentido realista en cada unidad encontramos lecturas y casos que nos permita ilustrar mejor los conocimientos.

INDICE

UNIDAD I

Comportamiento anormal. Lección 1

1.1. Bases conceptuales de la psicología anormal

1.2. Modelos de exploración: La observación y la entrevista. síntomas, signos y

síndromes. Examen mental y Examen psicopatológico. Lectura: Locura masiva.

Lección 2

2.1. Trastornos de la percepción

2.2. Trastornos del pensamiento.

UNIDAD II Exploración, descripción, y clasificación de las anormalidades psicopatológicas.

Lección 3

3.1. Trastornos de la atención y memoria.

3.2. Trastornos cuantitativos y cualitativos de la conciencia.

Lección 4

4.1. Trastornos de la personalidad grupo A, B, C

UNIDAD III

Lección 5

5.1. Trastornos del estado de Ánimo y afectividad.

5.2. Trastornos de Ansiedad: Trastorno de pánico y fobias.

Lección 6

6.1. Trastorno Obsesivo Compulsivo.

6.2. Trastornos Psicóticos: Esquizofrenia Criterios diagnósticos, Tipos

UNIDAD

Lección 7 7.1. Trastornos relacionados con Sustancias: Tranquilizantes. Estimulantes, Opiáceos.

IV

Lección 8

8.1. Trastornos alimenticios

PRIMERA

UNIDAD

PRIMERA UNIDAD COMPORTAMIENTO ANORMAL ¿Qué es la psicología anormal? ¿Cuál es la diferencia del comportamiento normal

COMPORTAMIENTO ANORMAL

¿Qué es la psicología anormal? ¿Cuál es la diferencia del comportamiento normal y anormal? ¿Concepto de Deterioro? ¿Cuáles son los activadores y los estigmas de la conducta anormal? ¿Cuáles son las nociones de normalidad anormalidad? ¿Cuáles son los modelos de exploración del comportamiento anormal?

Concepto claves:

Psicología anormal. Comportamiento normal y anormal. Deterioro, estigmas de la conducta anormal. Examen mental. Examen psicopatológico.

COMPETENCIAS

CONCEPTUAL Define el comportamiento anormal Identifica las características del comportamiento anormal Identifica los activadores y los estigmas de la conducta normal Identifica los modelos de exploración de la conducta anormal

PROCEDIMENTAL Analiza los conceptos y definiciones del comportamiento anormal Establece diferencias, interpreta y relaciona las causas del comportamiento anormal Investiga la incidencia de los Factores Etiológicos. Reconoce la importancia del estudio de la psicología anormal

ACTITUDINAL Comprende el proceso del comportamiento anormal Valora la importancia de comprender los activadores y estigmas de la conducta anormal Se evalúa los modelos de exploración de la conducta anormal.

ESQUEMA CONCEPTUAL

PSICOLOGIA DE LA ANORMALIDAD

COMPORTAMIENTO ANORMAL COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL
COMPORTAMIENTO ANORMAL
COMPORTAMIENTO
NORMAL Y
ANORMAL
COMPORTAMIENTO ANORMAL COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL DEFINICIONES DE LA CONDUCTA ANORMAL ACTIVADORES Y ESTIGMAS

DEFINICIONES DE LA CONDUCTA ANORMAL

ACTIVADORES Y ESTIGMAS DE LA CONDUCTA ANORMAL

MODELOS DE EXPLORACIO DE LA CONDUCTA ANORMAL

CRITERIOS DESCRIPCION FACTORES EXAMEN EXAMEN CLINICA ETIOLOGICOS MENTAL PSICOPATOLOGICO ENTREVISTA
CRITERIOS
DESCRIPCION
FACTORES
EXAMEN
EXAMEN
CLINICA
ETIOLOGICOS
MENTAL
PSICOPATOLOGICO
ENTREVISTA

LECCIÓN 1 COMPORTAMIENTO ANORMAL

1.1. Bases conceptuales del comportamiento anormal.

DEFINICIONES La definición de trastorno psicológico, o conducta anormal, que es la disfunción psicológica de un individuo asociada con la angustia o deterioros en el funcionamiento y con una respuesta que no es característica o no se espera culturalmente. A primera vista, estos tres criterios parecerían obvios, pero no se llega a ellos de una forma tan fácil, y éste es un buen momento para explorar lo que significan. Y, aún más importante, verá que no se ha concebido todavía un criterio que defina del todo la anormalidad.

¿Qué es la psicología anormal? Términos como “conducta anormal” y “enfermedad mental” comprenden una amplia variedad de problemas que van desde los que son privados en el sentido de que el resto de las personas puede no percibir que alguien sufre de ansiedad, hasta tragedias públicas. Algunos síntomas que parecían relativamente ligeros pueden, sin embargo, tener importantes consecuencias. Por ejemplo, la depresión ligera experimentada durante un largo periodo puede estar relacionada con trastornos físicos, bajo rendimiento escolar, incapacidad para conservar un empleo, dificultad para entablar y conservar amistades, problemas maritales, conductas inadecuadas como padre de familia e incapacidad general para adaptarse a la sociedad. La probabilidad de regresar al funcionamiento normal y a una vida relativamente libre de ansiedad es mayor cuando se puede identificar la causa del problema a diferencia de cuando éste es un misterio.(Sarason.2006:pag.5) Los trastornos mentales, como cualquier cosa fuera de lo normal, hacen sentir incomodas, e incluso un poca atemorizadas, a las personas. Cualquier persona que padece un trastorno mental no debe ser vista como malvada, sino simplemente como alguien diferente. La psicología anormal es el área de la psicología que se enfoca en la conducta desadaptada junto con sus causas, consecuencias y tratamiento. Esta disciplina esta relacionada con la forma en que se siente diferente y el comportamiento de la sociedad hacia las personas que considera diferentes, además de los significados ligados a ello. El espectro de disparidades es tan amplio que abarcan desde los engaños que desafían la realidad hasta la debilitación severa frente a las preocupaciones y las excentricidades que sería mejor no tener no tener pero que tampoco interfieren significativamente en la vida diaria. Este espectro incluye problemas relacionados con las capacidades para 1) pensar de forma lógica y racional, 2) enfrentar de manera efectiva el estrés y los desafíos que se presentan en diferentes situaciones y a lo largo de la vida, y 3) demostrar estabilidad emocional y crecimiento Cuando la salud mental se deteriora, pueden surgir problemas en diferentes áreas, entre ellos, los siguientes:

- Baja autoestima (“No soy bueno”)

- Distorsión de la realidad (“Todos están en mi contra”)

- Menor competencia (por ejemplo, social y laboral)

- Ansiedad (“Me siento tenso todo el tiempo”)

- Depresión(“La vida no vale la pena”)

- Ira (“Me enfurezco veinte veces al día”)

- Reactividad fisiológica intensificada (por ejemplo, taquicardia e hipertensión)

La mayoría de las personas que tienen problemas de salud mental hacen mención de la ansiedad que experimentan. Existe una amplia variedad de fuentes de estrés y de la forma en que se expresan. Algunas veces la angustia es provocada por una situación de vida fácilmente identificable (por ejemplo, la pérdida de un empleo), mientras que en otros casos la fuente parece estar más dentro de la persona misma en lugar de provenir el ambiente que lo rodea. Además de la variedad de fuentes, hay también diversidad en cuanto a la forma en que se expresa la angustia. (Sarason.2006:pag.6) Independientemente de su fuerza y naturaleza, los problemas de salud mental demandan mucho de las personas que los experimentan y las comunidades deben tratar con ellos de alguna manera. ¿Cómo se comparan estas demandas con las que imponen las enfermedades físicas? Los problemas de salud mental representan más de la mitad de las enfermedades discapacitantes que afligen a las personas alrededor del mundo (Murray y López, 1996). Las diez principales causas de discapacidad en el mundo incluyen la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo (depresión y manía) y el alcoholismo, junto con la tuberculosis y la anemia por deficiencia de hierro. (Sarason.2006:pag.6)

Que el trastorno o la conducta deban asociarse con el malestar agrega un componente importante y, al parecer, claro: si el individuo se altera en extremo, se satisface el criterio. Desde luego, podemos decir que a “la paciente se angustiaba mucho y la hacía sufrir su fobia”. Pero recuerde que, por sí mismo, este criterio no define una conducta anormal. Perturbarse es algo muy común; por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros muere. La condición humana implica que el sufrimiento y la angustia formen parte de la vida, y esto quizá no vaya a cambiar nunca. Además, en el caso de algunos trastornos, por definición, el sufrimiento y la angustia están ausentes. Imagínese a una persona que se torna eufórica y actúa impulsivamente como parte de un episodio maniaco, una de las principales dificultades con este problema es que las personas disfrutan en tal grado el estado maniaco que se muestran renuentes a comenzar el tratamiento o a permanecer en éste por largos períodos. Por lo tanto, definir un trastorno psicológico sólo por el malestar que genera no funciona, aunque sí contribuye a una definición satisfactoria.

El concepto de deterioro resulta útil, si bien no es satisfactorio por completo. Por ejemplo, muchas personas se consideran tímidas o perezosas, lo cual no significa que sean anormales. Pero si usted es tan tímido que le resulta imposible salir con alguien o incluso interactuar con la gente, y hace cualquier cosa por regir las interacciones aunque le gustaría tener amigos, entonces su funcionamiento social está afectado. “La paciente estaba claramente impedida por su fobia”, pero hay muchas personas con reacciones similares, menos graves, que no tienen tal impedimento. Esta diferencia ilustra de nuevo el punto importante de que a mayor parte de los trastornos psicológicos es

sencillamente una expresión extrema de emociones, comportamientos y procesos por lo demás normales.

Otro punto de vista es que la conducta de una persona es anormal si transgrede normas sociales, aun cuando haya un gran número de individuos que respalden el punto de vista de la persona. Esta definición es muy útil para considerar diferencias culturales importantes de los trastornos psicológicos. Por ejemplo, entrar en un estado de trance y creer que se está poseído refleja un trastorno psicológico en la mayor parte de las culturas occidentales, pero no en muchas otras sociedades en las que se acepta y se espera tal. Sin embargo, se ha abusado del estándar de lo "normal". Considere, digamos, la práctica de encerrar a los disidentes políticos en instituciones mentales porque refutan las políticas de su gobierno, fenómeno muy común en la antigua Unión Soviética antes de la caída del comunismo. Aunque tal comportamiento disidente violara claramente las normas sociales, no tendría por qué ser motivo de internamiento.

En conclusión, es difícil definir lo "normal" y lo “anormal". (Lilienfeld y Marino 1999) La definición más ampliamente aceptada y utilizada, es el DSM-IV-TR, el cual describe que las disfunciones conductuales, emocionales o cognitivas, que son inesperadas en su contexto cultural y se asocian con malestar personal o con un deterioro sustancial en el funcionamiento, son anormales. Esta definición puede ser de utilidad en todas las culturas y subcultura si prestamos una atención minuciosa a lo que es "funcional" o "disfuncional" (o fuera de control) en una determinada sociedad.

Los activadores y el estigma de la conducta anormal. Nuestros obstáculos para comprender y tratar los problemas de la enfermedad son una dificultad frecuente para poder explicar lo que da origen a ello lo que los desencadena, así como lo que hace que persistan. Ser capaz de identificar los activadores externos (como la violación) ayuda a los médicos a explicar y tratar los problemas de salud mental. Sin embargo, los activadores externos (como la ira o la psicosis) son barreras para el cambio hasta que son comprendidas. (Sarason.2006:pag.7)

La palabra estigma se refería originalmente a la marca que se ponía a los esclavos griegos para separarlos de los hombres libres. El uso común que se da en nuestros días es de deshonra o defecto. La estigmatización puede ser externa (discriminación, prejuicio), interna (autoestigmatizacion) o, con frecuencia, cierta combinación de ambas. Saber que uno ha sido etiquetado como mentalmente enfermo puede dar como resultado una estigmatización tanto interna como externa. En respuesta a la estigmatización de la sociedad, las personas con trastornos mentales pueden internalizar actitudes públicas y sentirse tan avergonzados o apenados que muchas veces ocultan los síntomas y evitan buscar tratamiento. El estigma disminuye también su acceso a recursos y oportunidades (como vivienda o empleo). Conduce a una menor autoestima e incrementa el aislamiento y la desesperanza, además de que retrasa la recuperación.

El estigma asociado con la enfermedad mental puede expresarse en forma directa, como cuando las personas rechazan rotundamente a las que se comportan de manera anormal, o indirecta, como cuando los que cuando alguna vez fueron pacientes mentales imaginan el rechazo a pesar de que no han sido rechazados por nadie. Un desafío para el campo de la psicología anormal es corregir los conceptos públicos erróneos que se tienen cerca de la naturaleza de la conducta anormal. El estigma que se envuelve a los afectados psicológicamente muchas veces les impide buscar ayuda Un ejemplo de un programa afectivo que reduce el estigma que muchas vece se asocia con los problemas psicológicos, es el instituido por la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, que ha reducido la mitad el número de suicidios entre su personal. El programa involucra a funcionarios motivadores, miembros enlistados y sus familias para obtener ayuda en el momento en que se presenta la primera señal de un problema y dar a efecto conocer al personal relacionado con la salud cuales son los factores de riesgo y los recursos de intervención. En efecto total de este esfuerzo ha sido reducir el estigma y desacreditar la idea de la búsqueda de ayuda afectara el desarrollo de su carrera (Rabasca, 1999). En (Sarason.2006:pag.8)

Conducta adaptada e inadaptada La gran mayoría de las conductas que estudia la psicología anormal se relaciona con las fallas e inadecuaciones del hombre. Estos errores en la vida se deben sobre todo a fallas de la adaptación. La adaptación comprende, por un lado, el equilibrio entre lo que la gente hace y lo que desea hacer, y por otro lado, lo que el ambiente (la comunidad) requiere. La adaptación es un proceso dinámico. Cada persona responde a su ambiente y a los cambios que ocurren en este. Que tan bien se adapten depende de dos factores: las características personales (habilidades, actitudes, condición física) y la naturaleza de las situaciones que deben enfrentar (por ejemplo, conflicto familiar o desastre natural). Estos dos factores conjuntamente determinan si la persona sobrevive, si esta alegre y prospera o si derrumba. Debido a que nada permanece igual durante por mucho tiempo ni las personas, ni el ambiente, la adaptación se debe realizar de manera continua. El índice de cambio extremadamente rápido en el mundo moderno presiona de forma especial la capacidad de adaptación de los individuos. Además, la adaptación exitosa a un conjunto de condiciones no garantiza la adaptación exitosa a otras. A diferencia de otros seres vivos, los éxitos y fracasos de adaptación de los seres humanos no se pueden medir en términos de la supervivencia y reproducción de las especies. Para la mayoría de las personas en el mundo moderno, las preocupaciones por la calidad de vida y el nivel de felicidad sobrepasan por mucho a la necesidad de satisfacer los requerimientos biológicos. La forma en que se vive y los sentimientos respecto de cada forma de vivir son factores muy importantes en la adaptación humana.

(Sarason.2006:pag.8)

NOCIONES DE NORMALIDAD Puede decirse que tanto la conducta normal como la adaptación consisten en acciones socialmente aprobadas. Por lo tanto, conducta anormal e inadaptación se constituyen en sinónimos de acciones que son socialmente inaceptables. Sin embargo aquello que es aprobado por una cultura, por una sociedad, por una clase social o por un grupo puede ser considerado como anormal en otro contexto social. Lo que es considerado valedero para la sociedad en general también lo es para pequeñas unidades culturales. Normalidad y de adaptación pueden clasificarse en función a diversos criterios o patrones externos. Se distinguen y describen los siguientes criterios.

Criterio Médico: Para este criterio se diferencia claramente entre enfermedad y salud. Esta última supone taxativamente ausencia de síntomas. Bajo esta perspectiva, que puede parece muy pragmática, se escapan todos aquellos trastornos que implican problemas de relación interpersonal, como las neurosis de carácter o las psicopatías, pero sin clínica aparente.

Criterio psicoanalítico: La normalidad supone un equilibrio armónico de los diferentes elementos del aparato psíquico (Ello, Yo, Súper-Yo). De forma más flexible este criterio psicodinámico implica la capacidad de manejar adecuadamente los diferentes procesos psíquicos inconscientes. También entraría en este ámbito la llamada normalidad funcional según la cual la normalidad de un sujeto se juzga según sus características y las finalidades que se propone.

Normalidad subjetiva: Este criterio implica una valoración del propio individuo respecto a su estado de salud, desconectándose de la opinión de los otros, incluyendo el mismo médico no tomándose en cuenta lo que pueda pensar. En el caso de la psiquiatría la dificultad crece en donde determinados tipos de patología como la psicosis, psicopatías, demencias se caracterizan por una escasa o nula conciencia de trastorno.

Criterio Legal: Es una pauta de normalidad mucho más restringida y específica. Jueces y jurados se enfrentan una y otra vez con el problema de decidir si una persona es o no es insana de acuerdo con la ley. La pena que corresponderá al crimen cometido por estado de insania temporaria o permanente, será el encarcelamiento o la hospitalización, y no la muerte. Si el inculpado presenta alguna alteración o desorden mental comprobado en el caso de un delito civil no se le considera, y en el caso de un delito penal se le considera inimputable.

Criterio Sociocultural: La normalidad se evalúa en forma relativista, en términos de culturas o subcultura. Las normas sociales explícitas o implícitas, orientan la conducta de acuerdo con diversos conjuntos de expectativas y obligaciones. Gran parte del proceso de socialización implica la transmisión de normas culturales. Los procesos de aprendizaje de la identificación, la imitación o la disciplina y el control buscan imponer

conductas habituales en respuesta a la presión de las normas sociales. Muchas de estas normas llegan a internalizarse de un modo tal a una edad temprana que los adultos responden a ellas como su conciencia moral o creen que son innatos.

Criterio Estadístico: Para este criterio lo que normal es lo que aparece con mayor frecuencia. La estadística describe los hechos tal como son y no hace referencia a lo que podría o debiera ser ni a lo que está bien o mal. El criterio estadístico nunca puede ir más allá del nivel informativo. Para utilizar un ejemplo hipotético, si durante el mes de setiembre, el 81% de la población limeña adulta estuvo resfriada, el resfrío podría considerarse como normal ya que se produce con frecuencia o lo sufren la mayoría de las personas. El valor normal de cierto rasgo o característica de la personalidad se compara con el valor medio que posee dentro de la población o el grupo al que pertenece el paciente. De la misma manera que los valores normales de la estatura o del peso de los órganos internos se calculan con base en la media de las medidas de estatura o de peso efectuadas en una amplia población, el nivel normal de ansiedad o de agresividad puede calcularse midiendo tales índices a través de adecuados instrumentos de objetivación (escalas de apreciación clínica, tests, etc.), obteniéndose así la media de los valores presentes en el grupo de referencia.

1.2. Modelos de exploración: Descripción clínica, la entrevista. Evaluación. Examen mental y Examen psicopatológico.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

En los hospitales y las clínicas a menudo decimos que un paciente "presenta" un problema concreto o un conjunto de problemas, o analizamos el problema presente. Presentar es una forma tradicional de indicar por qué un paciente va

a la clínica. Un paciente es el primer paso para determinar su descripción

clínica, que representa la combinación única de comportamientos, pensamientos y emociones que forman un trastorno determinado. La palabra clínico alude a los tipos de problemas o de trastornos que podrían encontrarse en una clínica o en un hospital y a las actividades relacionadas con la evalua-

ción y el tratamiento.

Es evidente que una función importante de la descripción clínica es especificar

lo que hace distinto al trastorno de la conducta normal o de otros trastornos.

Los datos estadísticos también pueden ser importantes. Por ejemplo, ¿cuántas

personas en la población en su conjunto tienen el trastorno? Este indicador se denomina prevalencia del trastorno. Las estadísticas de la cantidad de nuevos casos que se dan durante un periodo específico (digamos, en un año) representan la incidencia del trastorno. Hay otras estadísticas que comprenden

la tasa por género -es decir, el porcentaje de hombres y mujeres que tienen el

trastorno- y la edad de aparición característica, que a menudo difiere de un trastorno a otro.

Además de tener distintos síntomas, edad de aparición y, quizá, una tasa por género y una prevalencia diferentes, casi todos los trastornos siguen un patrón,

o curso, algo distinto. Por ejemplo, algunos trastornos, como la esquizofrenia),

siguen un curso crónico, lo cual significa que suelen perdurar largos periodos, en ocasiones durante toda la vida. Otros trastornos, como los del estado de ánimo, siguen un curso episódico, en el que es probable que el individuo se recupere a los pocos meses, pero sufra una recurrencia en un periodo posterior. Este patrón quizá se repita a lo largo de la vida de la persona. Hay otros trastornos que pueden tener un curso de tiempo limitado, lo cual significa que se puede mejorar sin tratamiento en un lapso más o menos breve.

Las diferencias en la aparición están estrechamente relacionadas con las diferencias en el curso de los trastornos. Algunos trastornos tienen una aparición aguda, lo cual significa que comienzan súbitamente; otros se desarrollan de forma gradual a lo largo de un amplio periodo, y en ocasiones se alude a ellos como trastornos de aparición insidiosa. Es importante conocer el curso característico de un trastorno de manera que podamos saber qué esperar del problema en el futuro y la mejor manera de abordarlo. Ésta es una parte importante de la descripción clínica. Por ejemplo, si alguien sufre un trastorno leve con una aparición aguda que sabemos que es limitado en el tiempo, podríamos informar al individuo de que no debe preocuparse por el costo del tratamiento pues el problema, como en el caso de un resfriado común, se superará con rapidez. Sin embargo, si el trastorno tiene probabilidades de durar un largo periodo (si se vuelve crónico), tal vez el

individuo desee buscar un tratamiento y tomar otras medidas. La anticipación del curso de un trastorno se denomina pronóstico. De manera que si dijéramos que “el pronóstico es bueno” daríamos a entender que el individuo probablemente se recupere, o si decimos que “hay que ser cautelosos con el pronóstico, nos referiremos a que el resultado probable no se ve alentador. La edad del paciente puede ser una parte importante de la descripción clínica. Un trastorno psicológico determinado que se da en la infancia puede presentarse de forma muy distinta en la edad adulta o en la vejez. Los niños que experimentan mucha ansiedad y pánico a menudo suponen que están enfermos físicamente porque tienen dificultades para entender que no hay nada malo en su cuerpo. Como sus pensamientos y emociones son distintos de los que experimentan los adultos con la ansiedad y el pánico, los niños reciben con frecuencia diagnósticos erróneos, y se les hace seguir un tratamiento que en realidad es para un problema médico.

ETIOLOGÍA Factores, etiología y desarrollo El descubrimiento de las causas de la anormalidad es una de las fases complejas pero compensadora para la Ciencia Psicológica y Médica a estos estudios de las causas se le ha denominado Etiología que intenta establecer la importancia Relativa de un numero de determinantes de la Patología y pretende demostrar como determinantes externos que se relacionan entre sí para producir un cuadro clínico.

En la psicología de la anormalidad:

Las causas se dividen en:

- Predisponentes

- Precipitantes

Predisponentes: Condiciones auxiliares que por regla general, no son tampoco suficientes, ni necesarias para causar el trastorno pero sirve como base de desarrollo. Ejercen su influencia durante un espacio de Tiempo. Relativamente largo y establecen la base para la aparición del Cuadro Patológico. Tales como la herencia, nivel socio económico, ambiente familiar y hábitos aprendidos para responder a las vivencias traumatizantes.

Precipitantes: Se refieren a sucesos claramente delimitados que ocurren poco antes de la aparición de las manifestaciones patológicas. Estos factores ponen de manifiesto o aceleran la aparición de una disposición patológica, esto es provocan o ponen en marcha las manifestaciones de los factores Predisponentes establecidos. (Millon 1990)

Ejem. La muerte de un ser querido Grave dolencia física Ruptura de un noviazgo

LA ENTREVISTA CLÍNICA

Se trata de una relación organizada entre dos o más personas, con la finalidad de aliviar el problema o la desadaptación de una de ellas. Se considera que es organizada en la medida que cada uno de los participantes desempeña el rol que le corresponde; y a todo ello contribuye el ambiente físico, especialmente preparado para ese fin. Se han considerado diversos tipos de entrevista en general; según la finalidad que cumplen:

- Entrevistas de diagnóstico

- Entrevistas terapéuticas

- Entrevistas de investigación

En el caso de la entrevista clínica, la función ya señalada de “aliviar el problema” del paciente supone considerar una entrevista terapéutica; sin embargo en la práctica clínica es muy difícil establecer los límites de la entrevista diagnóstica y la entrevista terapéutica, en todo caso se superponen; pero para fines explicativos se pueden considerar ambos tipos de entrevista dentro de la entrevista clínica. La entrevista de diagnóstico a su vez, puede considerar dos momentos: el estudio actual y biográfico del paciente; y las pruebas aplicadas en una situación de entrevista.

Otra división inherente a las entrevistas, ha sido la manera como el entrevistador conduce dicho proceso; se ha clasificado una actitud directiva y una actitud no directiva, cada una de ellas con sus ventajas y desventajas. En lo que se refiere a la actitud no directiva; Carl Rogers que es el representante de ese punto de vista, insiste en la importancia de la concepción filosófica que debe tener el entrevistador, esa concepción incluye fundamentalmente un principio de respeto absoluto a la individualidad del sujeto. En el otro extremo, lo indeseable de la técnica no directiva es aquel por el cual la entrevista se convierte en algo incontrolable para el investigador y se pierde la conducción y la dirección de la entrevista.

En la concepción directiva de la entrevista, se afirma que la gran ventaja, es que permite obtener a menudo una buena historia. La aplicación de un interrogatorio sistemático puede ser bien aceptado por el sujeto, éste hecho puede presentar la idea al paciente, que el entrevistador realmente se está interesando en el sujeto (Nahun 1980).

Un punto de vista comparativo, señalaría que en la entrevista no directiva, lo importante es la relación psicólogo-sujeto, que el espíritu y la concepción filosófica subyacente; mientras que, en la entrevista directiva el psicólogo adopta un manejo preferentemente técnico.

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

El clínico comienza por recopilar una gran cantidad de información

espectro del funcionamiento del individuo para determinar dónde se encuentra el problema. Tras formarse una idea preliminar del funcionamiento completo de

de amplio

la persona, el clínico descarta problemas en algunas áreas y se concentra en áreas que parecen más importantes (Peterson 1968).

Para entender las diferentes maneras en que los clínicos evalúan los problemas psicológicos, necesitamos comprender tres conceptos básicos que ayudan a determinar el valor de nuestras evaluaciones: la fiabilidad, la validez y la estandarización. Las técnicas de evaluación están sujetas a una cantidad considerable de exigencias estrictas, una de las cuales es que haya ciertas pruebas (investigaciones) de que en realidad sirven para los propósitos para los que se idearon. Una de las exigencias más importantes de estas evaluaciones es que sean fiables. La fiabilidad es el grado de consistencia de una medición. Imagínese lo irritado que estaría si tuviera un dolor de estómago, fuera a visitar a cuatro médicos competentes, y obtuviera cuatro diagnósticos y cuatro tratamientos distintos. Se diría que el diagnóstico no es fiable porque dos o más “jueces” (médicos) no estuvieron de acuerdo en la conclusión. En general, esperamos que la presentación de los mismos síntomas a diferentes médicos dé como resultado diagnósticos similares. Una de las formas en que los psicólogos mejoran la fiabilidad es diseñar con todo cuidado sus instrumentos de evaluación y luego realizar investigaciones sobre éstos para asegurarse de que dos o más jueces obtengan las mismas respuestas (a lo que se llama fiabilidad Inter. jueces). También determinan si estas técnicas son estables a lo largo del tiempo.

La validez es el hecho de que algo mida lo que fue diseñado para medir, en este caso, que una técnica evalúe lo que supuestamente debe evaluar. La comparación de los resultados de una medida de evaluación con los resultados de otras le permite comenzar a determinar su validez. Esta comparación se llama validez concurrente o descriptiva. Por ejemplo, si los resultados de una prueba estandarizada, pero extensa, de inteligencia fueran básicamente los mismos que los de una nueva y breve versión, se podría concluir que esta última versión tiene validez concurrente. La validez predictiva viene a indicar hasta qué punto la evaluación pronosticará lo que sucederá en el futuro.

La estandarización es el proceso por el cual una técnica determina cierto conjunto de estándares o normas a fin de hacer que su uso sea constante a través de distintas mediciones. Los estándares podrían aplicarse a los procedimientos de evaluación, puntuación y valoración de datos. Por ejemplo, la evaluación podría hacerse a una cantidad considerable de personas que difieren en factores importantes como edad, raza, género, condición socioeconómica y diagnóstico; sus calificaciones se utilizarían entonces como estándar, o norma, por razones de comparación. Por ejemplo, si es usted un varón de 19 años de edad y de un estrato de clase media, su puntuación en una prueba psicológica se compararía con las puntuaciones de otras personas como usted y no con las de individuos muy diferentes, digamos, un grupo de mujeres cuya edad fluctúa entre los sesenta años y que pertenece a un estrato de mujeres trabajadoras. La fiabilidad, la validez y la estandarización son importantes para todas las formas de evaluación psicológica.

La evaluación clínica consiste en una variedad de estrategias y procedimientos que ayudan a los clínicos a adquirir la información necesaria para conocer a sus pacientes y poder asistirlos. Estos procedimientos comprenden una entrevista clínica y, en el contexto de ésta, un examen del estado mental, que puede aplicarse formal o informalmente (a menudo un examen físico, una observación y una evaluación conductuales y test psicológicos, de ser necesarios) (Hawkins 1979; D.R. Peterson1968).

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

En esencia, el examen del estado mental implica la observación sistemática de la conducta del individuo. Esta clase de observación se produce cuando cualquier persona interactúa con otra. Todos nosotros, clínicos o no por igual, realizamos a diario seudoexámenes de estado mental. La base de los clínicos, desde luego, es que organizan sus observaciones de otras personas de tal forma que les proporciona la suficiente información como para determinar la presencia de un trastorno psicológico (Nelson Bartow 1981). Si bien los exámenes de estado mental pueden tener una estructura compleja y ser muy detallados (J. Wing Cooper Sartouns 1974), en su mayor parte, los clínicos experimentados los realizan relativamente rápido en el transcurso de la entrevista o al observar al paciente. El examen abarca cinco categorías: la apariencia y conducta, los procesos de pensamiento, el estado de ánimo y afecto, el funcionamiento intelectual y el sensorio.

1. Apariencia y conducta.- El clínico observa cualquier comportamiento físico manifiesto, como el movimiento de la pierna del Paciente, además, de la vestimenta, la apariencia general y la expresión facial del individuo. Una conducta motriz muy lenta y esforzada, que puede hace referencia a un retraso psicomotor, tal vez indique una depresión grave.

2. Procesos de pensamiento.- Cuando los clínicos escuchan a un paciente, se van formando una idea de los procesos de pensamiento de la persona. Aquí podrían buscar muchas cosas. Por ejemplo, ¿cuál es la velocidad o flujo del habla? ¿La persona habla de manera rápida o lenta? ¿Y qué pasa con la continuidad del discurso? En otras palabras, ¿tiene sentido lo que dice el paciente cuando habla, o emite ideas que se presentan sin una conexión aparente? En algunos pacientes que sufren de esquizofrenia es muy notable un patrón de habla desorganizada al que se alude como “vaguedad de asociación”. Los clínicos a veces formulan preguntas muy específicas. Si el paciente presenta una dificultad de continuidad o velocidad del habla, podrían preguntarle: “¿Piensas claramente o tiene algún problema para hilar tus pensamientos? ¿Estos suelen mezclarse o te vienen lentamente?”. Además de la velocidad o flujo y continuidad del habla, ¿qué hay del contenido? ¿Hay alguna prueba de delirios (puntos de vista distorsionados sobre la realidad)? Los delirios típicos serían los de persecución, en los que alguien cree que otros le persiguen y andan tras él o ella, o los delirios de grandeza en los que una persona cree que tiene algún poder especial. El individuo podría tener también ideas de referencia, en las que todo y todos se relacionan de alguna manera con él. Las alucinaciones son cosas que

percibe una persona (lo más común es que las vea o las escuche) y que en realidad no están presentes. Por ejemplo, el clínico podría decir: “Déjame hacerte un par de preguntas de rutina que les hacemos a todos: ¿Algunas vez has visto o quizá oído cosas cuando sabes que no están presentes?”.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Apariencia y conducta

PACIENTE

Movimiento

Conducta abierta

∑ Conducta abierta persistente

persistente

Atuendo

Apariencia apropiada

Apariencia, postura,

 
 

expresiones.

2. Proceso de pensamiento

 

Flujo y contenido del

Velocidad del habla

∑ Velocidad del habla habla razonable

habla razonable

Continuidad del habla

 

Contenido del discurso

3. Estado de ánimo y afecto

 

Estado de ánimo

Estado emocional

∑ Estado emocional ansioso

ansioso

predominante del

Afecto apropiado

individuo.

4. Funcionamiento intelectual

 

Inteligencia en los

Tipo de vocabulario

∑ Tipo de vocabulario límites normales

límites normales

Uso de abstracciones y metáforas

 

5. Sensorio

 

Orientado en las tres

Conciencia del entorno en términos de la persona (el yo y el clínico), el tiempo y el espacio, “orientado en las tres esferas”.

en términos de la persona (el yo y el clínico), el tiempo y el espacio, “orientado

esferas.

Enfoque

subsiguiente

Posible

existencia de

trastorno

caracterizado por

pensamientos

intrusitos no

deseados y

resistencia a

ellos.

3. Estado de ánimo y afecto.- La determinación del estado de ánimo y el afecto es una parte importante del examen del estado mental. El “estado de ánimo” es la condición emocional predominante del individuo. ¿La persona parece estar con el ánimo por los suelos o continuamente eufórica? ¿Habla de manera deprimida o desesperanzada? ¿Cómo de predominante es este estado de ánimo? ¿Hay momentos en los que la depresión parece alejarse? El “afecto”, en comparación, se refiere al estado emocional que acompaña a lo que decimos en un determinado momento. Por lo común, nuestro afecto es “apropiado”; esto significa que reímos cuando decimos algo gracioso o nos vemos tristes cuando hablamos de algo desolador. Si un amigo le cuenta a usted que murió su madre y se ríe al respecto, o si éste acaba de ganar la lotería y llora por ello, usted podría pensar que el individuo es algo extraño, por decir lo menos. Un clínico de la salud mental haría la observación de que el afecto d su amigo es “inapropiado”. Una vez más, usted podría observar que su amigo está hablando sobre un rango de cosas alegres y tristes sin afecto alguno. En este caso, un clínico diría que el afecto es “lerdo” o “plano”.

4. Funcionamiento intelectual.- Los clínicos hacen una estimación aproximada del funcionamiento intelectual de los demás con solo hablar con ellos. ¿Parecen tener un vocabulario razonable? ¿Hablan con abstracciones

o con metáforas (como hacemos muchos de nosotros la mayor parte del tiempo)? ¿En qué estado se encuentra la memoria del a persona? Por lo general hacemos estimaciones a grandes rasgos o aproximadas de la inteligencia que resultan notables solo si se desvían de la norma, como llegar a la conclusión de que la persona está por debajo o por encima del promedio de inteligencia.

5. Sensorio.- El sensorio es la conciencia general que tenemos de nuestro entorno. ¿Los sujetos saben qué fecha es, qué hora es, dónde están, quiénes son o quién es usted? La mayoría de nosotros, desde luego, somos completamente conscientes de estos hechos. En cambio, las personas que sufren un daño o una disfunción cerebral permanente (o una lesión o disfunción cerebral temporal, a menudo debido a drogas u otros estados tóxicos) tal vez no sepan la respuesta a estas preguntas. Si el paciente sabe quién es él y quién es el clínico y tiene una buena idea del tiempo y el espacio, el clínico diría que el sensorio del paciente es “claro” y está “orientado en las tres esferas” (a la persona, al lugar y al tiempo).

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1.

PORTE COMPORTAMENTAL Y ACTITUD

El examen mental del comportamiento (examen mental) debe comenzar por

una descripción comprensiva del porte o apariencia del paciente y de su actividad, de su molestia principal y de la manera como la comunica, y de su actitud hacia el médico y el examen. El examen del comportamiento o examen mental es una situación social de la que forma parte de la actitud del paciente hacia el médico y hacia el examen.

2. ATENCIÓN, CONCIENCIA, ORIENTACIÓN

La Atención: Se ha de tomar nota de la atención que el paciente presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se anotará

la orientación o dirección predominante de la atención (Transitiva o reflexiva).

Estado de Conciencia Puede hallarse en:

1. Desorientación: En el tiempo, lugar, persona.

2. Fluctuación de la atención: Tiempo de reacción prolongado, curso lento disperso del lenguaje, tendencia al sueño cuando no se estimula al paciente.

3. Fracaso de la comprensión: Especialmente de los estímulos visuales complejos y de las situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancias rutinarias, del significado de la situación inmediata, de objetivos familiares.

4.

Interpretación ilusoria: Alucinaciones, frecuentemente visuales que envuelven diversas esferas sensoriales.

5. Fracaso en responder a estímulos: Que ordinariamente despiertan la atención como órdenes verbales, estímulos táctiles, especialmente dolorosos.

6. Perturbaciones globales del comportamiento: Depende de la reacción de la propia persona como también; de diversos factores que influyen en el comportamiento del sujeto.

Orientación.- Es necesario estudiar la orientación en cada una de las esferas, como el; tiempo, lugar, orientación con respecto a las otras personas, como también de la propia persona

3. LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES) Es uno de los aspectos formales del examen mental, de lo cual se debe observar minuciosamente; la velocidad, cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje espontáneo del paciente así como sus respuestas. Se le prestará atención especial a: la velocidad, la cantidad del lenguaje, la relación del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso y por último; la ocurrencia de anormalidades en la estructura intrínseca del curso del lenguaje.

4. ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE

ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES. La evaluación del estado emocional del paciente es un aspecto muy importante del examen mental. Se deben tomar en cuenta criterios objetivos

y subjetivos.

Se considera objetivamente; la expresión facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos, etc. Y en el aspecto subjetivo; es la descripción que el paciente hace de su propio estado afectivo.

Dentro del estado afectivo encontramos; la angustia, irritabilidad, depresión

y síntomas asociados, apatía, etc.

6. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES

La comunicación de las molestias proporciona un punto de partida conveniente para una discusión completa del contenido de las dificultades del paciente. Son de particular interés; los temas principales de las molestias y preocupaciones como también las tendencias y actitudes dominantes; esta a menudo indica claramente el tipo de la enfermedad o el trastorno o del problema del comportamiento y por último; el grado de “preocupación” con qué se manifiestan o comunican.

Dentro de las Actitudes y “Tendencias” dominantes, encontramos:

- Dirección o Tendencia Pesimista

- Dirección o Tendencia Autodepreciatoria y Autoacusatoria.

- Tendencia Nihilista

- Dirección o Tendencia Paranoide

- Dirección o Tendencia de Pasividad Esquizofrénica

- Dirección o Tendencia Expansiva.

- Dirección o Tendencia Hipocondríaca

- Dirección o Tendencia Obsesivo-Compulsiva

- Dirección o Tendencia Fóbica

- Dirección o Tendencia de Tipo Histérico

- Dirección o Tendencia Neurasténica

- Dirección o Tendencia de tipo de Despersonalización de los sentidos (Irrealidad de lo ya visto o nunca visto).

6. EXPERIENCIAS PSEUDOPERCEPTIVAS (Alucinaciones, Ilusiones)

Estos fenómenos pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales pero la más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Al estudiar las experiencias alucinatoria e ilusorias tomar en cuenta si ocurren en un estado de claridad o omnubilamiento de la conciencia. Se debe examinar en detalle las diversas clases de experiencias alucinatorias tanto en sus aspectos formales cuanto en lo temático, si es que su naturaleza le permite. Se deberá anotar la reacción del sujeto, ante esas experiencias verificando cuidadosamente si influyen en el comportamiento el estado afectivo concomitante, si dialoga con las voces, etc.

SUEÑOS Y ENSUEÑOS

En esta etapa del estudio, profundizar la averiguación sobre el sueño (duración, profundidad, continuidad). La dificultad para tomar el sueño se presentan en estados de tensión y ansiedad en todas las psicosis agudas. Un despertar precoz, ocurre generalmente en los estados depresivos. Inquietud nocturna con insomnio de reacciones exógenos, psicosis orgánicas cerebrales en la demencia senil, demencia arteriosclerótica. Conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos.

7. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES

Memoria

- El término memoria se usa clínicamente en un sentido para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada.

- Incluye la memoria de retención y evocación. El término “amnesia” implica un defecto de memoria más o menos delimitado.

- Si está presente un defecto de memoria, es necesario una evaluación cuidadosa:

1. Determinar si el trastorno es difuso, más o menos variable.

2. O si hay vacío o laguna circunscrito, bastante constante.

- Por ello, el examinador debe

anotar

si

la

memoria

está

más

comprometida para el pasado

reciente

o

para

el

pasado

remoto.

Asimismo es importante, determinar si hay evidencia de otros compromisos con el funcionamiento intelectual.

Funciones Intelectuales Capacidad de cálculo: Contar de uno a veinte y al revés (tomar tiempo), multiplicaciones, divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático, etc. Información General: el alfabeto, los días de la semana, el Padre Nuestro, los cuatro últimos presidentes del Perú, los principales ríos del Perú, etc. Inteligencia u operaciones intelectuales: se puede emplear como medio de examen la:

- Lectura, repetición y explicación de fábulas

- Explicación e interpretación de dibujos.

- Hallazgo de similaridades verbales

- Lectura y Escritura

EXAMEN PSICOPATOLOGICO

H.C.N°:

Nombre:

Edad:

Sexo:

Fecha de Nac.:

/

/

Lugar de Nac:

Procedencia

Grado de Instrucción:

 

Estado Civil:

N° de hijos:

Ocupación:

Dirección:

Fecha de examen:

/

/

Examinador (a):

PARA EXPLORAR EL ESTADO DE ORIETAClÒN EN EL TIEMPO

• ¿Qué fecha es hoy? …………………………………………………………………………………………

• Qué Día de la semana? …………………………………………………………………………………………

• ¿Qué mes? …………………………………………………………………………………………………………

• En que año estamos?

• ¿ Qué Hora calcula que es? ……………………………………………………………………………….………

• ¿En qué año nació?

PARA EXPLORAR LA ORIENTAClÒN EN EL LUGAR

• ¿ Qué clases de casa es ésta? ………………………………………………………………………………….…

• ¿ Cuál ha sido el camino ve ¿ Ha seguido para Negar hasta aquí?

• ¿ Puede señalarme en dónde queda el Sur?

• ¿ Qué clase de gente vive en esta casa?

PARA EXPLORAR LA ORIENTACION CON LAS PERSONALIDAD

• ¿Quién soy yo?

• ¿Desde cuándo me conoce?

• ¿Quién lo ha traído acá?

PARA EXPLORAR LA ORIENTACION DE LA SITUACION EN QUE VIVE EN PACIENTE

• ¿ Por qué viene a la consulta?

• ¿Qué espera Ud, del médico?

• ¿ Qué podemos hacer por Ud?

• ¿Porqué se le interroga ahora?

• ¿ Qué situación existía en su hogar por la época en que empezó su enfermedad?

PARA EXPLORAR LA ORIENTACION DE LA SITUACION EN QUE VIVE EN PACIENTE

• ¿ Cómo se flama usted?

• ¿ Cuántos años tiene ?

• ¿Dónde nació?

• ¿Es usted casado (a) ?

• ¿ Cuántos cree usted que es?

• ¿ Cómo cree usted que es?

• ¿ cómo creen lo demás que es usted? ?

• ¿ Cómo le gustaría ser ?

.

PARA EXPLORAR LA PERCEPCION

• ¿Ha sentido algo raro últimamente?

• ¿Ha oìdo voces extrañas?

• ¿Qué le dicen las voces?

• ¿ Son veces de hombre o de mujeres, de donde vienen?

• ¿ Se le oscurece, se le nubla la visión por ratos?

• ¿Ha visto lucecitas?

• ¿ Ha tenido visiones de sombras?

• ¿ Ha notado que influyen en usted por electricidad………………………………………………………………

• ¿siente en su cuerpo algo extraño?

• ¿Se siente cambiado o diferente? ………………………………………………………………………………….

• ¿Ha notado mal olor en la comida?

• ¿Ha sentido como sí lo hincaran, tocaran o golpearan?

• ¿Lo han masturbado contra su voluntad?

• ¿Han cambiado de posición partes de su cuerpo?

• ¿Ha sentido como silo levantaran en el are?

• Oyen otras personas lo que usted esté pensando?

PARA EXPLOTAR EL ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCION

Se le pide:

• Repita Ud. en igual orden los números siguientes: 4— 1— 7—9, anotar con una aspa si ha acertado( ),

si lo hace bien se le pide que ,repita otra serie: 3,7,4,9,5,2 o. 3,7,4,9,5,2 ( ). Se prueba 2 veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación. Puede ordenarse posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números: 9, 5, 8,3( ) 5, 6, 2, 8, 5,7( ). 9, 5, 8,3 ( )

• ¿Qué hizo usted ayer en la mañana?

• ¿Qué comió en el desayuno?

…………… Para Explorar memoria reciente) Para memoria

remota Anamnesis. Exploración de evocación………………………………………………………….……

• ¿Cuándo vino usted por primera vez a la consulta? • ¿Dónde estaba usted antes de vería a este hospital?

¿ Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? …………………………………………… • ¿Cuándo nació usted?

…………………………………………………………………………………

LA EXPLORACION DE LA CALIDAD DE ABSTRACCION,RACIOCINIO, CALCULO

¿ Qué quiere decir cuando mencionamos: Camarón que se duerme se lo lleva la corriente”? …

“A caballo regalado no se miran los dientes” …………………………………………………………

“Más vale pájaro en mano que cien volando”…………………………………………………………

DISCRIDMNAR DIFERENCIAS ENTRE DOS CONCEPTOS

Ejemplo: ¿ En qué se diferencian:

• Mano y pie …………………………………………………………………………………………………………….

• Buey y caballo ………………………………………………………………………………………………………

• Error y mentira ……………………………………………………………………………………………………….

• Avaricia y ahorro …………………………………………………………………………………………………….

• Pereza y Ociosidad …………………………………………………………………………………………………

• Hielo y vidrio…………………………………………………………………………………………………………

• Papel y tela ……………………………………………………………………………………………………………

• Caucho y plástico ……………………………………………………………………………………………………

• Pobreza y miseria …………………………………………………………………………………………………

• Administrador y envidia ……………………………………………………………………………………………

HALLAR SEMEJANZAS ENTRE DOS CONCEPTOS

Ejemplo: En que se parecen?

• La mosca y el elegante

• El platino y naranja

• Mar y río

• Corneta y aeroplano

• Papel y árbol

RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS PLANTEADAS

¿Qué haría usted, si en la calle encuentre sobre cerrado con el nombre y dirección y con estampilla nuevas? …………………………………………………………………………………………………………………

Si estando en el cine, es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio? …………………………………………………………………………………………………………………

¿

Construye una frase con las siguientes palabras:

Río-Puente-Caudaloso …………………………………………………………………………………… Delito-Ladrón-Prisión………………………………………………………………………………………

HALLAR SEMEJANZAS POR ANALOGIAS

• La cabeza es el sombrero, como la mano es a ………………………………………………………………….

• Lo conocido es a lo desconocido, como lo presente es a ……………………………………………………

• La verdad es a la mentira, como la línea recta es a ……………………………………………………………

REALIZAR LOS SIGUIENTES CÁLCULOS MENTALES

4+5 ………………….94+20……………………

¿

Cuánto es 18 entre 6 Empiece a restar cada vez 7 (del 100-7 = 93.7 = )………………………….

y

así sucesivamente hasta que le diga basta.

Si dos manzanas cuestan S/. 5. 00, ¿cuántas manzanas comprarán con S/. 30.00? ………………

Si un hombre gana S/. 600.00 semanales y gasta S/. 400.00 semanales, ¿cuánto tiempo tardará en ahorrar S/. 800.00?

¿

Qué distancia hay entre Lima y Trujillo?

INFORMACIÓN CULTURAL Y VOCABULARIO

• ¿ Quién descubrió América?

• ¿ Quién fue el anterior Presidente del Perú?

• ¿ Cuál es la población actual de Lima?

• De dónde se saca el caucho?

• ¿ Qué celebra la Iglesia en semana santa?

• ¿ Cuándo se dice que una persona es noble?

• ¿ Cuáles son las 5 ciudades principales del Perú?

• ¿ Qué es la Biblia …………………………………………………………………………………………………….

• ¿ Dígame las partes de un árbol? ………………………………………………………………………………… o las del cuerpo humano……………………………………………………………………………………………

• Nombre las variedades de peces que conoce…………………………………………………………………

• Dígame la composición del bronce ……………………………………………………………………………

• ¿ Con qué se fabrica el papel……………………………………………………………………………………

• ¿ Quién dicta las leyes?

• ¿ Quién fue Jesucristo?

• ¿ Por qué se paga los impuestos?

• ¿ Quién fue Mahoma? ……………………………………………………………………………………………

• Nombre una planta venenosa ………………………………………………………………………………

• ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas?

• ¿A qué metal atrae el imán?

• ¿ Qué significa: Vespertino? Acromático? Ignominia? Pócima?

Se utilizan diversas pruebas no verbales para investigar la capacidad intelectual (grabados absurdos, escenas y problemas gráficos). Desde luego, una evaluación más completa se realiza con los test de inteligencia como la Escala Weschsler, etc)

INTERROGATORIO PARA EXPLORACIÓN DE IDEACIÓN PARANOIDE

• ¿Cómo lo trata la gente?

• ¿ Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo?

• ¿ Cómo se lleva Ud con los vecinos?

• ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?

• ¿ Lo molestan los vecinos?

• ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo?

• ¿ Tiene Ud. algún enemigo?

• ¿Ha leído en los diarios algo que se refiera a su persona?

• ¿ La gente lo crítica y le encuentra fallas?

• ¿Ha observado que se burlan de alguien?

• ¿ Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud?

• ¿ Rondan su casa gente extraña?

• ¿ Desde cuándo la gente se refiere a lo que Ud. Hace o piensa?

• ¿Ha escuchado algún comentario en la radio de Ud?

• ¿Han Intentado perjudicarlo en su honor?

• ¿ Hacen gestos y se (lates en fa calle cuando Ud. pasa? ………………………………………………………

• ¿La gente puede leer su pensamiento? …………………………………………………………………………

• ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? ……………………………………………………………

• ¿ Tiene motivos para sospechar la infidelidad de su esposo?

• ¿ Si está seguro de lo que refiere, cómo se defendería de sus enemigos? ………………………………….

PARA LA EXPLORACIÓN DE IDEAClON MEGALOMANIACA

• ¿ Qué proyectos tiene usted ahora? ………………………………………………………………………………

• ¿ Se siente con fuerzas para grandes empresas?

• ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente? ………………………………………………………

• ¿ Tiene Ud grandes riquezas?

• ¿ Quizás su familia proceda de alta alcurnia?

• ¿ Le ha hablado Dios alguna vez?

PARA LA EXPLORACIÓN DE IDEAS DEPRESIVAS

• ¿ Tiene preocupaciones últimamente?

• ¿ Tiene Ud algo de reprocharse?

• ¿La culpa de algún delito o falta que ha cometido?

• ¿ Tiene miedo de ir a la cárcel?

• ¿ Teme arruinarse?

• ¿ Tiene pensamientos tristes que lo agobian?

• ¿Le preocupa su salud?

• ¿ Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia?

• ¿ Sospecha que Ud. ha perjudicado a alguien?

PARA EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS

• ¿ Tiene Ud alguna idea metida en la cabeza y no la puede desechar? ………………………………………

• ¿ Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez?

• ¿ Se haya las manos o santigua con mucha frecuencia durante el día? …………………………………….

• ¿ Cree en presagios, horóscopos, maldiciones?

• ¿ Qué amuletos lleva para defenderse?

• ¿ Tiene temor a volverse loco(a), constantemente?

EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD O IMPULSIVIDAD

• ¿ Qué necesita Ud. para ser feliz? …………………………………………………………………………………

• ¿ Es Ud. feliz en su matrimonio?

• ¿Está triste o alegre frecuentemente?

• ¿Se siente ahora enfermo?

• ¿ Siente remordimientos que le hacen sufrir?

• ¿Ha intentado acabar con todo?

• ¿Ha tenido celos de su esposa(o)?

• ¿ A qué edad quería fugarse de su casa?

• ¿Ha cambiado de carácter?

• ¿ Es Ud fosforito?

• ¿ Cuántos años aguantó a personas en su casa que lo enojaban?

• ¿ Cuáles han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los últimos tiempos?

• ¿ Ha sido muy enamorador(a)?

• ¿ Se enrojece fácilmente?

• ¿ Le sudan las manos?

• ¿Sufre de «derrame” en las noches por sueños eróticos?

CONCLUSIONES:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Firma del Examinador(a)

Lección 2

2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION

Los trastornos de la percepción y de la imaginación se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones y engaños perceptivos. Las primeras son posible mediante el concurso de los órganos de los sentidos, es decir, que se producen cuando un estimulo existe fuera de nosotros, y que además es accesible a los órganos sensoriales es percibido de un modo distinto al que cabría esperar dadas las características formales del propio estimulo. La anomalía reside, por lo tanto, en que las características físicas del mundo estimular (forma, tamaño, proximidad, cualidad, etc.) se perciben de una manera distorsionada, entendiendo por tal distorsión cualquiera de estas dos posibilidades:

Una percepción distinta a la habitual y/o más probable teniendo en cuenta las experiencias previas, las características contextuales, el modo en que otras personas perciben ese estimulo, como sucede en las distorsiones relativas a la percepción del tamaño, la forma, la intensidad, la distancia, etc.

O bien una percepción, diferente de la que se derivaría en el caso de tener solamente en consideración la configuración física o formal del estimulo, como sucede en las ilusiones. En cualquier caso, la anomalía no suele residir en los órganos de los sentidos en sentido estricto; sino mas bien en la percepción que la persona elabora a partir de un determinado estimulo, es decir, la construcción psicológica que el individuo realiza acerca del mismo: recordemos que la percepción se inicia con el concurso de la sensación, pero no se halla completamente determinada por esta, pues en el ciclo o proceso perceptivo se produce una interacción entre los procesos sensoriales y los conceptuales.

De todos modos hay que decir que, en algunos casos, las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepción sensorial propiamente dicha como a su interpretación a nivel del sistema nervioso central. Pese a ello es mejor calificarlas como perceptivas que como sensoriales, porque con ello se alude, precisamente, al núcleo de la alteración: esto es, al hecho de que es la construcción que el individuo hace del estimulo, la percepción que experimenta, la que esta primariamente alterada. En consecuencia las distorsiones son el resultado final de una interacción defectuosa entre los elementos que lo conforman, la característica del estimulo, las del contexto en que se produce o manifiesta, y las del receptor. Por último, hay que señalar que a excepción de las ilusiones, las restantes distorsiones perceptivas suelen afectar a una o más modalidades sensoriales, y pueden involucrar todos los estímulos u objetos del mundo sensorial que se halle afectado: por ejemplo, si una persona presenta distorsiones en la percepción visual del tamaño de los objetos, estas no se refieren a un solo estimulo-objeto, sino a la practica totalidad de sus preceptos visuales relativos al tamaño. En el caso de los engaños perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que:

Suele convivir con el resto de las percepciones "normales" No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo (como las alucinaciones y algunas pseudo percepciones) Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estimulo que produjo la percepción inicial ya no se halla físicamente presente (como en el caso de las imágenes eidéticas, las parasitas o las consecutivas)

I.- DISTORSIONES PERCEPTIVAS

Hiperestesias versus hipoestesias. Anomalías en ia percepción de la intensidad.

- Hiperalgesias versus hipoalgesias: Anomalíéis en la percepción del dolor (anestesias, analgesias, etc.)

Anomalías en la percepción de la cualidad

Metamorfopsias: Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma.

- Dismegalopsias: anomalías en la percepción del tamaño: micropsias y macropsias.

- Dismorfopsias: Anomalías en la percepción de la forma.

- Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo.

Anomalías en la integración perceptiva: Aglutinación y sinestesia versus escisión.

Ilusiones

- Sentido de presencia

- Pareidolias

II.- ENGAÑOS PERCEPTIVOS

Alucinaciones

Variante de la experiencia alücinatoria:

- Pseudo alucinaciones

- Alucinaciones funcionales

- Alucinaciones reflejas

- Autoscopia

- Alucinaciones extracampinas

Pseudo percepciones o Imágenes anómalas

- Imágenes hipnagogicas e hipnopompicas

- Imágenes mnemicas

- Imágenes eidéticas

- Imágenes consecutivas

- Imágenes parasitas

- Imágenes alucinoides

DISTORCIONES PERCEPTIVAS

ANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTÍMULOS En este grupo se incluyen las anomalías que producen en la intensidad con la que solemos percibir los estímulos estas anomalías pueden producirse tanto por exceso como por defecto: el primer caso se califican como hiperestesias y en el segundo como hipoestesias La ausencia absoluta de percepción de la intensidad de estimular se denomina anestesia un anormalidad especial la constituye la percepción de la intensidad de los estímulos que causan dolor: en este caso se habla de hiperalgesias versus hipoalgesias en donde la ausencia letal de la percepción del dolor se denominan analgesia sabemos que con la intensidad con la que percibimos los estímulos como por ejemplo con la luz no solo depende del propio estimulo luminoso sino también de otros muchos factores tales como el cansancio, la habituación, el nivelo la intensidad de los estimulas previos o las propias características de nuestro órganos sensoriales entre otros. Por lo tanto la intensidad con la que podamos percibir un determinado estimulo en un momento dado no es simplemente un cuestión de todo o nada sino

depende de la multiplicidad de los factores externos al individuo (características de el estimulo) pero también internos a el (o sea las características del propio organismo receptor) en este sentido puede hablarse de un continuo o dimensión de percepción de la intensidad de los estímulos que varia como consecuencia de

a) las características del estimulo a percibir

b) el contexto o el momento en que se produce la percepción

c) el sujeto que percibe ósea el receptor

Según lo anterior puede parecer un sinsentido hablar de anomalías en este ámbito ya que admitimos la existencia de un continuo de intensidad de la percepción sin embargo existen ciertas situaciones en las que si podemos hablar de tales anomalías especialmente cuando una persona califica como exagerada o como mínima la intensidad de un estimulo que esta enlace de sus sentidos a pesar de que otras personas que se hallan en la misma situación o momento dicen percibirlo con un intensidad normal o al menos con la intensidad que habitablemente se suele percibir ese estimulo concreto por lo tanto son las características DEL RECEPTOR Y no las del contexto o las del estimulo las que probablemente se hallan aquí alteradas. La anomalía puede tener origen neurológico, o guardar relación con una alteración transitoria de los órganos sensoriales como sucede en ciertos estados tóxicos o bien puede ser de origen funcional como ocurre en muchos trastornos mentales en este último caso la alteración seria claramente de naturaleza perceptiv8 y aunque tanto los receptores neurona les como los sensoriales funcionan correctamente dentro de los límites de la normalidad así la intensidad de la percepción pueden verse alterada en los trastornos mentales complejos como las depresiones y se manifiestan mediante queja sobre la incapacitad para sentir o notar los sabores, los sonidos los olores etc. (Todo me sabe igual)

Otros pacientes suelen presentar hiperacusia es decir quejarse de que todos los sonidos que escuchan son exageradamente altos incluso una conversación a voz baja puede resultar intolerablemente ruidosa esta alteración es frecuente no solo en los trastornos afectivos o los estados de ánimo sino también pueden aparecer asociado a un trastorno de ansiedad, migrañas o estados tóxicos tales como la ingestión aguda del alcohol asimismo en algunas esquizofrenias en el estado maniaco y en éxtasis producidos como consecuencia de la ingestión de ciertas drogas pueden producirse hipertesias visuales en las que los colores parecen mucho más intensos y vividos de lo normal. Otro ejemplo especialmente para el caso de las algesias la constituyen las histerias de conversión o disociativas en la que la persona no da muestra de sentir dolor a pesar de que se le aplica algún estimulo de la que le produzca pero también pueden presentar los síntomas opuestos como por ejemplo hiperalgesias o hiperestesias referidas al dolor cuyo carácter suele ser discontinuo y cambiante lo que suele servir para distinguirlas de otras hiperalgesias de origen orgánico así pues estos pacientes pueden presentar una amplia variedad de síntomas relacionados con las anomalías de la percepción de la intensidad de estimular: desde anestesias hasta hiperalgesias y dolor psicógeno sin que existan causas orgánicas que /0 justifiquen en todo caso es importante tener en cuenta que mucha enfermedades de origen neurológico y por lo tanto con una etiología claramente orgánica cursan con alteraciones de este tipo por lo que debemos ser cautos a la hora de aplicar un diagnóstico de trastorno funcional (este es sin causa orgánica) ante la aparición de distorsiones de este estimulo

ANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN DE LA CUALIDAD Van asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen referencia a las visones coloreadas a los cambios de percepción del color de los objetos y la mayor o menor nitidez y detalle de imágenes por lo general estas anomalías están provocadas por el uso voluntario o inducido de ciertas drogas como la mescalina y/o como los medicamentos como la digital así como por las lesiones de naturaleza neurológica pero también pueden aparecer en trastornos mentales como las esquizofrenias o depresiones por ejemplo: Un paciente esquizofrénico puede quejarse de que todo lo que come es amargo o que las flores huelen a excrementos y un depresivo suele decir de que todo lo ve (en el sentido de lo que experimenta y lo que vive) negro opaco o sin color sin embargo si le pedimos que enumere los colores en un cuadro, los identificara correctamente. De nuevo, en este tipo de casos nos hallamos frente a un cierto funcionamiento de los órganos sensoriales: es la percepción de el mundo en la que esa alterada en este paciente.

METAMORFOPSIAS: ANOMALÍAS EN LA PERCEPCIÓN DEL TAMAÑO Y/O LA FORMA Se trata de distorsiones en la percepción visual de la forma (dismorfopsias) y I o del tamaño (dismegalosias) de los objetos. Dentro de estas últimas se distinguen entre micropias y macropsias (o megalosias), en la que lo objetos reales se perciben, respectivamente a escala reducida (o muy lejanos) o escala aumentada (o muy cercanos) cuando estas distorsiones se refieren al propio

cuerpo reciben e! nombre de autometamorfopsias La persona suelen ser consciente de las anomalías que esta experimentando, su reacciones emocionales ante la experiencia varían enormemente, pues puede ir desde el agrado hasta el terror y la ira. En la mayor parte de las ocasiones las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepción en la distancia:

Por ejemplo, un paciente puede ver sus propio pies mucho más grande de lo que en realidad son y a una distancia mayor de lo normal todas estas anomalías se presentan en una amplia gama de situaciones desde los trastornos neurológicos: tales como la epilepsia, como producidos por lesiones en el lóbulo parietal o en estados orgánicos agudos (hasta como consecuencia de lo efectos de determinadas drogas) por ejemplo la mescalina) Sin embargo, son muy poco frecuentes en los episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos neuróticos

ANOMALÍAS EN LA INTEGRACIÓN PERCEPTIVA Se trata de anomalías poco frecuentes, que a veces aparecen en los estados orgánicos y en la esquizofrenia. Por ejemplo, un paciente que está viendo la televisión experimenta la sensación de que existe una especie de "competición" e incluso un conflicto, entre lo que oye y lo que ve, como si ambas sensaciones no tuvieran nada que ver entre sí, o como si vinieran de fuentes de estimulación diferentes, y lucharan entre si por atraer su atención. Las conexiones entre ambas modalidades sensoria/es (auditivas y visuales) han fracasado o no se han establecido correctamente, y por ello la persona tiene la sensación de que proceden de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales. En estos casos estamos ante un ejemplo de lo que se denomina:

Escisión:

Es cuando el objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos. Esta se clasifica en: Morfolisis y Metacromias Morfolisis: forma. Metacromías: disociación entre color y forma. Los cuadros impresionistas sería un ejemplo de una metacromía de la realidad. Todas estas cosas normalmente son debidas a sustancias o trastornos orgánicos.

EL FENOMENO OPUESTO A LA ESCISIÓN ES:

Aglutinación:

Consiste en que las distintas cualidades sensoriales se funden en una única experiencia perceptiva. En este caso, el paciente parece incapaz de distinguir entre diferentes sensaciones. Cuando es patológica recibe el nombre de sinestesia.

Sinestesia:

Se refiere a percepciones que deberían aparecer separadas, pero se perciben

relacionadas, es decir una asociación anormal de las sensaciones en la que una sensación se asocia a una imagen que pertenece a un órgano sensorial diferente. Esto pasa a veces con sustancias psicodélicas "ver la música en colores". Normalmente, las percepciones proceden de dos sentidos diferentes. Otro Ej:

nosotros vemos a la profesora e integramos o relacionamos su voz y su movimiento, lo patológico seria si percibimos la voz de la profesora, pero la relacionáramos con una persona distinta

ANOMALÍAS EN LA ESTRUCTURACIÓN DE ESTÍMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES La ilusión puede conceptualizarse como una distorsión perceptiva en la medida en que se defina como una "percepción equivocada de un objeto concreto" (Arnold, Eysenck y Meili, 1979, vol 2, p.172). Por lo tanto la ilusión es la percepción errónea de un estímulo externo real. Un ejemplo sería cuando estás esperando a un amigo en algún sitio y te parece verlo, pero en realidad no es. O cuando estás solo en casa después de ver una película de miedo y empiezas a ver "cosas raras”, pero luego resulta que es un perchero o algo similar. En las ilusiones, se precisa que un estímulo esté presente (el perchero), y ese estímulo en principio no es demasiado claro (ambigüedad estimular) y además, yo estoy esperando que un determinado estímulo esté presente (disposición personal, expectativa). Si además, hay una intensificación emocional (identificación emocional alerta atencional), identificamos mucho más rápido determinados estímulos. Hay más posibilidades de que se dé la ilusión cuantos más factores confluyan. Hay ilusiones propiamente dichas y hay dos tipos que reciben el nombre especial de: pareidolias y sensación de presencia.

Pareidolias:

Es cuando el individuo proporciona una organización y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado. Por ejemplo: Son las caras que vemos dibujadas en el perfil de una montaña o en las llamas que surgen en una chimenea. Naturalmente las pareidolias no son en absoluto patologías (quizás lo sería !a incapacidad para formarlas), y en este sentido constituyen un magnífico ejemplo de lo que constituye una experiencia mental anómala, en la que el término "anomalía" no implica patología, enfermedad o morbidez.

Sensación de presencia:

Cuando estás solo en casa, no hay especial estimulación, pero la persona tiene la sensación de que no está sola. La persona no está convencida, solo tiene !a sensación "como si" hubiera alguien. Normalmente, la persona hace conductas de comprobación y "ruido". El problema es que lo que está identificando mal es la ausencia o monotonía estimula" además, la estimulación suele ser poco

La ausencia de estímulos permite e! juego

libre de interpretaciones, al cambiar el nivel estimular acaba está ilusión, por

nítida (Ej: oscuridad, silencio

).

eso, la gente se pone a cantar o a hacer cosas. Son muy frecuentes cuando hay una escasa estimulación ambiental, o ésta es muy monótona, ya que

necesitamos continuamente la estimulación ambiental y además, que se den cambios en ésta. Frecuentes en personas sugestionables, en situaciones de cansancio, tensión emocional, poca/monótona estimulación ambiental, alerta excesiva.

Las ilusiones siempre son el resultado de la combinación de factores externos (estímulos) e internos (recuerdos, estado emocional).

Son reconstrucciones de estímulos presentes y al alcance de los sentidos.

Valor diagnóstico escaso pero son indicadoras de un estado emocional agudo (no necesariamente anormal). Normalmente guardan relación con los miedos o los temas importantes para la persona.

La percepción no es una representación isomórfica del estímulo. Influyen

una

vez se da la percepción, se le da una interpretación a esa percepción. Pero la percepción puede estar distorsionada ilusión; de la que luego haré una interpretación. Entre el estímulo y la percepción también hay procesos interpretativos, pero son a nivel inconsciente.

las características del individuo, del estímulo, procesos implicados

ENGAÑOS PERCEPTIVOS

"Experiencia perceptiva nueva y diferente que no se basa (o no se corresponde totalmente) con los estímulos externos y accesibles a los sentidos en e¡ momento de la experiencia". Involuntarias e intrusivas (casi siempre). En el caso de la alucinación son involuntarias, no se controlan, de la misma forma que no se controlan las percepciones. Pero hay ciertos engaños que la persona puede provocarlos, como por ejemplo, cuando una persona se toma una sustancia afucinógena propicia la aparición de alucinaciones, pero no llega a controlar totalmente el momento y la forma de la alucinación.

En los engaños perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que:

a) Suele convivir con e! resto de las percepciones "normales"

b) No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo

c) Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que produjo a la

percepción inicial ya no se halla físicamente presente.

La experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar fundamentada o no en estímulos reales accesibles a los sentidos; así, la experiencia perceptible persiste independientemente de que se halle presente el supuesto estímulo que la produjo, por esto es que también se les llama: "percepciones falsas", "aberraciones perceptivas" o "errores perceptivos".

En los engaños perceptivos, el estímulo es sólo un supuesto.

CLASIFICACIÓN

Hay dos tipos de engaños perceptivos:

1.- Pseudopersepción: imágenes anómalas. 2.- Alucinaciones: imágenes patológicas.

1. PSEUDOPERCEPCIONES O IMÁGENES ANÓMALAS Según Mayor y Moñivas (1992), "es preciso distinguir entre las representaciones que tienen su fuente en estímulos o acontecimientos exteriores (perceptos) y las que, aunque muy similares a los anteriores, se originan sin la presencia de tales estímulos exteriores (imágenes)". Desde esta perspectiva, LAS PSEUDOPERCEPCIONES son anomalías mentales que pueden concebirse como imágenes, esto es, como procesos mentales similares a los perceptivos que, o bien se producen en ausencia de estímulos concretos para activarlos o desencadenarlos, o bien se mantienen y/o se activan a pesar de que el estímulo que los produjo ya no se encuentre activamente presente. En las pseudopercepciones, normalmente, no existen todas las características de las alucinaciones, se llaman anómalas porque en sí mismas no tienen una característica de morbidez ni valor diagnóstico.

Imágenes hípnagógícas e hipnopómpicas. Se trata de imágenes que aparecen en estados de semiconciencia, entre la vigilia y el sueño. Sueño - vigilia: imágenes hipnagógicas (entre el estar despierto y dormirse) e hipnopómpicas (entre dormido y despierto).

- Hipnopómpicas: cuando escuchas el despertador antes de que suene; hay gente que puede llegar a verse haciendo cosas antes de despertarse.

- Hipnagógicas: cuando te parece que te estás cayendo de la cama. Se han llamado alucinaciones fisiológicas. La persona puede :Iegar a pensar que esto ha pasado en realidad. Estas pseudopercepciones no suelen ser demasiado complejas.

Imágenes mnémicas. Imágenes de los recuerdos que suelen presentarse de modo deformado. De hecho, a veces la persona las puede recombinar o variar en función de sus deseos, lo que una vez más muestra la plasticidad de las imágenes mentales. Si no se mantienen voluntariamente, comienzan a desvanecerse hasta su desaparición.

Imágenes eidéticas. Ésta es una variedad de imagen mnémica, que consiste en la representación mental de una experiencia sensorial previa (de un precepto), que conserva todas o la mayor parte de las propiedades de ese precepto, y que la persona puede evocar a voluntad.

Imágenes consecutivas o posimágenes. Se da como consecuencia de un exceso de estimulación sensorial inmediatamente anterior a la experiencia, y por lo tanto se diferencian del eidetismo en que éste la representación puede ser evocada perfectamente al cabo de tiempo, mientras que las posimágenes perduran solamente unos segundos. Además la Imagen que se produce tiene las propiedades, completamente opuestas a las de la imagen original, hecho por el cual a veces se las denomina

"imágenes negativas". A pesar de su objetividad, fijeza y autonomía el individuo no las considera reales, y raras veces revisten características patológicas.

Imágenes parásitas. Estas imágenes aparecen cuando el individuo no fija su atención en ellas y, por el contrario, desaparecen cuando se concentra en la experiencia. Suelen aparecer en estados de cansancio o fatiga extrema. Se diferencian de las mnémicas por su autonomía, y de las consecutivas por su subjetividad. Pero al igual que ellas, son consecuentes, o se producen como consecuencia de, un estímulo concreto que ya no se haya presente cuando se produce la imagen, lo que las diferencia de las ilusiones. Esto es lo típico de verano que por todas partes están bombardeando con la canción del verano y luego, cuando dejas de oír/a, no te la puedes quitar de la cabeza. Normalmente, esto pasa por una estimulación muy intensa, y cuando esta estimulación desaparece, la persona continúa con el tema una vez ya no existe la estimulación; la persona tiene experiencias pseudoperceptivas con este tipo de estimulas.

Imágenes alucinoides. Se caracterizan porque son subjetivas y autónomas, a ia vez poseen un claro carácter de imagen y plasticidad. Se dan en el "espacio negro de los ojos cerrados" (fenómeno de Muller o imágenes de la fiebre) o en el espacio físico externo, a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias). Imágenes autónomas y similares a las alucinaciones, excepto por el momento de su aparición, ya que están ligadas exclusivamente a estados carenciales, hipertemia, etc., y por el hecho de que la persona mantiene 10s ojos cerrados y sabe que lo que experimenta son imágenes. También se pueden dar en la modalidad auditiva. En el individuo no les otorga juicio de realidad, es decir, sabe que son productos de su mente y, en este sentido, se diferencian de las experiencias alucinatorias.

2. ALUCINACIONES Una de las características más evidentes de la alucinación es, al mismo tiempo unas de las más difíciles de entender y explicar: lo que el clínico llama "alucinación" es una experiencia sensorial normal para el paciente, es decir un precepto como cualquier otro. Entender esta paradoja es, en cierto sentido, comenzar a entender que significa la experiencia alucinatoria. Sin embargo, la historia nos enseña que el camino de esa comprensión no ha sido precisamente sencillo ni lineal. La primera definición sobre este trastorno se atribuye a Esquirol (1832), quien hablo de las alucinaciones en los siguientes términos:

En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (en la mente). La actividad del cerebro es tan intensa que el visionario, la persona que alucina, otorga cuerpo y realidad a las imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los sentidos.

Las alucinaciones son Imágenes intensas y, por tanto, serían más bien un trastorno de la imaginación, ya que lo que sucede es que el sujeto percibe la imagen con tanta intensidad, que cree que ha adquirido un carácter perceptivo. La alucinación podría ser considerada en otras palabras como

una representación exteriorizada.

Las alucinaciones son un fenómeno más sensorial que perceptivo. Aquí el matiz se sitúa en las estimulaciones externas, tan intensas que harían que el sujeto tuviera un recuerdo de dicha estimulación y, por ello, las experimentara como si la estimulación estuviera realmente presente. Baillarger y Goldsten apoyaron este planteamiento.

Las características fundamentales de las alucinaciones son la corporeidad (tienen cualidades objetivas) y especialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo) y por lo tanto se pueden concebir como percepciones corpóreas y vivenciadas en el espacio externo.

Clasificación de las alucinaciones

Criterios

Complejidad con la que se presentan

Temas o contenidos

Modalidad sensorial

Modalidad sensorial

Alucinaciones auditivas

Alucinaciones visuales

Alucinaciones olfativas

Alucinaciones gustativas

Alucinaciones táctiles

Alucinaciones sensaciones del propio cuerpo

Alucinaciones cinestésicas

2.2. Trastornos del pensamiento.

I. DEFINICION El pensamiento es una actividad mental no rutinaria que no requiere esfuerzo, surge del conocimiento sensorial sobre la base de la actividad práctica y lo excede ampliamente. Se define al pensamiento como un reflejo generalizado de la realidad y como la generalización se efectúa por medio del lenguaje, el pensamiento sería el reflejo de la realidad por medio de la palabra. La actividad cognoscitiva parte de las sensaciones y percepciones, suministrándonos un conocimiento sensorial, origen de todo conocimiento y base de la actividad racional. Al desbordar, los márgenes de! conocimiento sensoria!, se empieza a conocer determinados fenómenos del mundo exterior, sus propiedades y relaciones, que no se dan directamente en la percepción, es imposible verles y sólo podemos pensar. De esta manera el pensamiento empieza allí donde el conocimiento sensorial se hace insuficiente; e, incluso, impotente.

1.1 EL PENSAMIENTO COMO PROCESO El conocimiento sensorial origina la actividad racional y este raciocinio se ejerce a través de los procesos de Análisis, Síntesis, Comparación, Generalización, Sistematización, Abstracción y Concreción.

A. Análisis y síntesis

El análisis nos permite dividir o separar mentalmente el todo, en sus partes, en sus cualidades o en sus signos aislados. La síntesis es la combinación mental

de las partes, cualidades o signos aislados en el todo. Estas tienen su origen en la actividad práctica.

B. Comparación

Comparar es encontrar las semejanzas entre las partes o cualidades de los objetos y, al mismo tiempo, establecer sus diferencias. Esta comparación lo

hacemos gracias al análisis y la síntesis.

C. Generalización y sistematización

La generalización es la separación mental de lo universal en objetos y fenómenos. Por esta generalización se hace también la unificación mental. Esto da lugar a la formación de conceptos, descubrimiento de leyes, etc. La sistematización o clasificación de los objetos es la distribución mental en grupos y subgrupos, destacando lo general, descubriendo diferencias, semejanzas y contrastes a través de la comparación que es una premisa para la clasificación.

D. Abstracción y concreción

Cuando el sujeto separa lo que es general en los objetos y prescinde de otras cualidades, ha hecho un proceso mental de abstracción. El sujeto puede pensar sobre la forma de un árbol prescindiendo de otras cualidades que tiene ese mismo árbol. La abstracción y la generalización están estrechamente unidas y no pueden existir sin la palabra. El proceso opuesto a la abstracción es la concreción; el

pensamiento está unido siempre al pensamiento sobre algo general.

1.2 LOS CONCEPTOS, JUICIOS Y CONCLUSIONES

El concepto.- es la idea en que se reflejan las características generales, sustanciales, diferenciales de los objetos y fenómenos de la realidad.

El juicio.- es la afirmación o negación de relaciones entre los objetos. Los juicios pueden dividirse en generales, parciales y particulares; también en categóricos y condicionados. La obtención de un juicio a través de otros, es la conclusión o razonamiento. Puede ser: inductivo, deductivo y analógico.

II. PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO

Los trastornos del pensamiento se clasifican de acuerdo al curso, estructura y contenido.

2.1. SEGÚN EL CURSO DEL PENSAMIENTO

A. Aceleración o fuga de ideas

Corresponde a una aceleración de los procesos psíquicos. Existe un desarrollo exageradamente rápido del proceso racional como siempre independiente del contenido. Se presenta en la manía, estados delirantes, demencias: senil, arteriosclerótico, paralítica, en las intoxicaciones, en la eclampsia.

B. Retardo

Presenta una lentitud en los procesos psíquicos. El sujeto habla poco, con un discurso lento, da la impresión de que le cuesta pensar. Se presenta en los depresivos.

C. La interceptación

Se presenta como una interrupción en el curso asociativo del pensamiento para luego continuar. Así: el sujeto que está hablando interrumpe su discurso, queda silencioso e inmóvil, para continuar el dialogo después de unos segundos, con el mismo discurso o con otro.

D. Tangecialidad

Perdida de la habilidad para asociar el pensamiento hacia un objetivo directo, el paciente no logra alcanzar el punto que lo lleve hacia el objetivo desordenado.

E. Bloqueo

Es una interrupción completa de la asociación de ideas y de la expresión del pensamiento. Se presenta en las depresiones, o problemas psicológicos intensos.

2.2. SEGÚN LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO

A. Prolijidad

El sujeto entra en exceso de detalles secundarios, minuciosidad que lo aparta del tema principal. Se presenta en epilépticos, paranoicos, etc.

B. Perseveración

Consiste en la repetición automática y frecuente de las mismas palabras, frases, conceptos, giros verbales o matrices, que son introducidos como material de relleno al principio, en medio o final del curso del pensamiento.

C. Incoherencia

Se presenta una ruptura del orden lógico del pensamiento. Se trata de una mezcla desordenada de imágenes, ideas y conceptos sin sentido.

D. Disgregación

Es la ruptura total de la unidad y del sentido de frases correctas. Se conserva a veces una aparente forma lógica, pero con relaciones absurdas. Se presenta en la esquizofrenia.

2.3. SEGÚN EL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

A. Ideas Dominantes

El trastorno radica en la repetición constante de determinadas ideas. El sujeto realiza un esfuerzo notable para liberarse de ellas.

B. Ideas Obsesivas

Estas ideas aparecen reiteradamente, de carácter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin éxito, ya que una y otra vez le torturan con

su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente.

Sus características son: ideas erróneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivos, también pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgánicos, sobre todo en los cuadros post encefalíticos.

C. Ideas fóbicas

Se trata del miedo exagerado a algo. Un temor patológico irrazonable, desproporcionado e incontrolable que el sujeto experimenta ante determinados objetos, personas o situaciones. Pese a los esfuerzos del sujeto por vencerlo, comprende que su temor es absurdo, pero no puede dejar de sentirlo.

III. LOS DELIRIOS

Creencias anómalas en el sentido de que su contenido es extraño, improbable o absurdo y no compartido por los otros miembros del grupo social de referencia, a pesar de lo cual se mantienen con una grave convicción. Tienen referencias personales y son fuente de malestar subjetivo o interfieren negativamente con el normal desarrollo social y personal del individuo.

Características de los delirios:

a) Convicción

b) Preocupación

c) Falta de evidencias

d) Malestar que provocan

e) No resistencia por parte del sujeto

f) Contenido personal

g) No son creencias compartidas por otros

Atmósfera delirante. Idea delirante primaria que consiste en al experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se suele acompañar de un estado de humor alterado, ya que el paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perplejo. Idea obsesiva. Idea recurrente, persistente o absurda, de naturaleza egodistónica (no vivida como voluntaria, sino como idea que invade la conciencia). Idea sobrevalorada. Ideas o creencias con distintos grados de plausibilidad que están afectivamente sobrecargadas y que tienden a preocupar y a dominar al individuo a través de amplios períodos de su desarrollo vital. Pueden ser compartidos por otros miembros del grupo social o, en esencia, ser admisibles y comprensibles socialmente. Intuición delirante. Idea delirante primaria, que es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, que nos "venga a la cabeza". El contenido de estas ideas delirantes suele ser autorreferencial

y, por lo general, de gran importancia para el paciente. Percepción delirante. Idea delirante primaria que consiste en la interpretación delirante de una percepción normal. Recuerdo delirante. Idea delirante primaria que consiste en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o que de pronto el paciente "recuerda" algo que es claramente delirante. Tema delirante. Contenido de la idea delirante, que puede ser de control, persecutorio, de grandeza, de pobreza, nihilista, de culpa, extravagante, corporal, de referencia, de amor, etc.

3.1 LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

A.- La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza. Los delirios se mantienen a pesar de las evidencias en contra B. La intensidad o convicción. Parece ser máxima o absoluta C.- La ausencia de apoyos culturales. Los delirios no son creencias compartidas por otros miembros del grupo al que pertenece el individuo D. La implausibilidad, cualidad extravagante del delirio.

3.2.- LA CLASIFICACIÓN DE LOS DELIRIOS Los delirios suelen clasificarse en función de la forma que mantienen o de su contenido.

A. Las clasificaciones en función de la forma:

Delirios primarios. Ideas delirantes que se caracterizan por ser autónomas, originales, inderivables e incomprensibles desde el punto de vista psicológico. No tienen origen en una experiencia anómala previa.

Delirios secundarios. Ideas delirantes que surgen como intentos de explicación de experiencias anómalas previas y son comprensibles psicológicamente. Surgen comprensiblemente de otros procesos psíquicos.

B.

Las clasificaciones en función del contenido:

Delirio de ser controlado Idea delirante corporal Idea delirante de celos Idea delirante de grandeza Idea delirante de pobreza Idea delirante de referencia Idea delirante de extravagancia Idea delirante nihilista Idea delirante persecutoria

3.3

EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES

El delirio suele aparecer en una gran cantidad de trastornos psicológicos, neurológicos y médicos. Resulta totalmente necesario realizar un estudio cuidadoso de las condiciones en que aparece, ya que esto puede arrojar luz sobre su comprensión a nivel etiológico

AUTOEVALUACIÓN

1.

La Fiabilidad implica

a) Control confiable

b) Descarte en el diagnóstico

c) Nivel de confianza

d) Grado de Consistencia

2.

La Finalidad de la entrevista

a) Diálogo con el Paciente

b) Aliviar al Problema

c) Alcanzar Resultados Psicológicos

d) Definir el Problema

3.

Una de las Características del Entrevistador

a) Conducir solo el examen mental

b) Expresión de seguridad

c) Interactuar tal como es

d) Utilizar al lenguaje no verbal

4.

Aspecto Esencial en el Examen Mental

a) Observación sistemática de la Conducta del individuo.

b) Tener la información del examen físico

c) Obtener el examen neuropsicológico

d) Describir las categorías.

5.

Se considera tendencia dominante:

a) Tendencia hipoactivo

b) Tendencia de tipo despersonalización de los sentidos.

c) Tendencia a la expresión facial.

d) Tendencia autoevaluativo.

6.

El examen del comportamiento o examen mental es una situación social de la que forma parte de la actitud.

a) Descriptiva del paciente

b) Del paciente hacia le médico y hacia el examen

c) De cómo comunique su molestia principal hacia el médico

d) Hacia el examen.

7.

Es uno de los aspectos formales del examen mental

a) El contenido

b) Las funciones intelectuales

c) La información general

8.

Se usa clínicamente en un sentido amplio para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada

a) La amnesia

b) La memoria

c) La retención

d) La evocación

9. En la evaluación del examen mental, se considera objetivamente

a) La descripción que el paciente hace de su propio estado afectivo.

b) La descripción en general del paciente

c) La expresión facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos

d) El trastorno o problema del paciente

10. Una de las características de las operaciones intelectuales

a) Inteligencia

b) Lectura y escritura

c) Capacidad de cálculo

d) Información general

Respuestas de control I d,2 b,3 c, 4 a,5 b, 6 b, 7d, 8 b,9 c, 10 b

LECTURA Nº 1

RESILENCIA, AFRONTAMIENTO Y VULNERABILIDAD

El

enfoque interaccional conduce a cuestionamiento que juegan cierto papel en

el

trabajo de los médicos debido a que tratan de comprender que es lo que

provoca u problema en particular y a idear terapias eficaces. Entre los cuestionamientos podemos mencionar: ¿que hace que esta persona sea vulnerable a la enfermedad? ¿Qué conjunto de circunstancias la activaron? ¿Qué debe hacerse para ayudar a enfrentar los problemas de una manera eficaz? Para entender la forma en que las personas se adaptan, es importante considerar las condiciones en las cuales se realiza la adaptación. La misma persona puede manejar bien una situación atemorizante o difícil en una ocasión y de manera inadaptada en otras. Algunas personas tal vez muestren una conducta adaptativa en la misma situación que otras manejan pobremente. Esta diversidad sugiere que es insuficiente argumentar que la conducta desadaptada se presenta solo debido a la naturaleza de la situación o a la tensión relacionada con un evento en particular. Algunas personas son más vulnerables en todas las situaciones debido a que manejan en forma menos

eficaz lo que les sucedo en la vida cotidiana. Otros son más vulnerables debido

a una combinación de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son más

vulnerables en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdan problemas o dificultades pasados.

El termino estrés se refiere a nuestra reacción ante una situación que presenta

demandas, restricciones u oportunidades y no es normalmente placentero. Las personas están sujetas a experimentar estrés psicológico cuando tienen que enfrentar un cambio inesperado o poco usual, tal como un desastre natural. Es probable que experimenten incluso mayor estrés que lo normal cuando el cambio se presenta al mismo tiempo en que se está sufriendo una crisis severa de vida (como la muerte de un ser querido) o el principio de una etapa crítica de desarrollo (como la adolescencia). El número promedio de situaciones estresantes durante la vida (como conflictos familiares, enfermedad grave de uno de los padres, un hermano o una hermana) es mas elevado para los casos clínicos que para las personas del grupo de control con quienes se compararon. Aunque no resulte claros la causa y el efecto, este estrés agregado puede llevarse a una peor adaptación. Sin embargo algunas personas incluso aquéllas con una enfermedad diagnostica no son desviadas por el estrés. Parecen poder lidiar con los golpes y funcionar bien ante la adversidad. Podemos pensar de ciertos riesgos y factores de adversidad como situaciones que caracterizan la vida de cada persona; los factores de riesgo contribuyen a la vulnerabilidad y los factores de protección a la resiliencia.

El termino vulnerabilidad se refiere a cuál es la probabilidad de que respondamos de manera inadaptada en ciertas situaciones. Un individuo puede controlar una situación en forma eficaz, pero no otra. La vulnerabilidad puede aumentar debido a la herencia, como tener un padre esquizofrénico, por ciertas características de personalidad como la tendencia a preocuparse o sentirse

ansioso, por la falta de ciertas capacidades como tomar decisiones con tranquilidad o por una acumulación de experiencias negativas inesperadas. Algunas personas son más vulnerables en todas las situaciones debido a que manejan menos eficaz lo que les sucede en la vida cotidiana. Otros son más vulnerables debido a una combinación de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son más vulnerables en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdan problemas o dificultades pasados.

Ciertas condiciones de la vida incrementan la vulnerabilidad de la gente y el riesgo que corre de presentar una conducta desadaptada. Las personas que comparten estas condiciones se convierten en parte de un grupo de alto riesgo que es más propenso a experimentar los efectos negativos del estrés que el resto de la población. Los grupos de la población que puede ser de alto riesgo ante ciertas circunstancias incluyen a los niños y adolescentes, los ancianos e inválidos y las minorías en desventajas.

Los factores de protección pueden compensar elementos de alto riesgo en la vida de alguien y contribuir a la resiliencia, es decir, la capacidad de funcionar eficazmente de cara a la adversidad y de “reponerse” después de sufrir un estrés importante. Hay personas que, a pesar de su exposición a múltiples factores de riesgo, no muestran las consecuencias que no pudiera esperar bajo estas circunstancias. Estas personas resilentes pueden comportarse de forma adaptativa a pesar de condiciones de vida indeseables o de experiencias personalmente amenazadoras.

Irwin. G. Sarason (2006) Psicopatología. (Psicología de la anormalidad) Undecima edición. México. Pearson Prentice Hall.(pàg.20- 22)

SEGUNDA

UNIDAD

SEGUNDA UNIDAD Exploración, descripción, clasificación de las anormalidades psicopatológicas: ∑ Trastornos de la

Exploración, descripción, clasificación de las anormalidades psicopatológicas:

Trastornos de la atención y memoria

Trastornos cualitativos y cuantitativos de la conciencia.

¿Qué características tiene los trastornos de la atención? ¿Cómo se clasifican los trastornos de la atención? ¿En qué consisten los trastornos de memoria? ¿Qué características tiene los trastornos de la memoria? ¿Qué características tiene los trastornos de la conciencia? ¿Cómo se clasifican los trastornos de la conciencia?

CONCEPTO CLAVES:

Atención- Memoria- Distraibilidad- hiperprosexia- autopsiquico Amnesia - Demencia -

COMPETENCIAS

Conceptual

- Define el trastorno de la atención

- Conoce los distintos trastornos de la atención

- Define y conocer los trastorno de la memoria

- Define y Conoce los distintos trastornos de la conciencia

Procedimental

- Esquematiza los trastornos de la atención

- Aplica los conocimientos del trastorno de la atención y memoria

- Aplica los conocimientos del trastorno de la conciencia

Actitudinal

- Se valora el conocimiento diverso de los trastornos de la atención y memoria

- Se explica la importancia de la clasificación de los trastornos en la atención memoria y conciencia

LECCIÓN 3

3.1. TRASTORNOS DE LA ATENCION

DEFINICION : Íntimamente ligada a la Conciencia (vigilancia), es la función psicológica que permite seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.

DISTRAIBILIDAD DE LA ATENCIÓN:

Es cuando la capacidad de concentración no se mantiene lo suficiente y por lo tanto no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estímulo. Se presenta como signo característico en los niños hiperquinéticos, en los maníacos. El umbral de la atención es bajo. El cambio del foco de atención es rápido.

HIPERPROSEXIA Es la concentración tenaz y constante de la atención sobre un estímulo o grupo de ellos con exclusión casi total de los otros que suceden alrededor de la persona. Se presenta en la depresión, obsesivos y en los hipocondríacos (Kraepelin) Wernicke ( hipermetamorfosis)

HIPOPROSEXIA:

Es el déficit en la atención. Es la falta de interés (prestar atención) a los acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesaría a cualquier persona. El umbral de la atención está aumentado. Se presenta en los síndromes orgánicos cerebrales, depresión, fatiga, consumo de sedantes, hipnóticos, alcohol.

ANORMALIDADES DE LA ORIENTACIÓN

DEFINICIÓN: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades

En el TIEMPO: Conocer la hora, el día de la semana, la fecha, el mes, la estación, el año, En el ESPACIO: nombre del lugar donde está la dirección de su domicilio, las razones por las cuales está en ese lugar en ese momento.

En PERSONA: La identidad de uno mismo y de los demás en el ambiente inmediato, incluyendo no sólo los nombre, sino también en ese escenario.

Desorientación AUTOPSIQUICA:

Es aquella que se refiere a la persona ( no sabe quién es) y que puede estar relacionada con un Trastorno de Conciencia, de la memoria ó con una interpretación delusiva.

DESORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicación). Se presenta también en relación a trastornos de la conciencia, pensamiento, memoria, afecto.

DESORIENTACIÓN EN EL CÁLCULO DEL TIEMPO:

Se presenta la lentificación o aceleración del tiempo transcurrido, como sucede en los síndromes depresivos o maníacos respectivamente. Doble cronología: El sujeto tiene fecha propia que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los demás. Se da en la Esquizofrenia.

ANORMALIDADES CUANTITATIVAS

La atención se desvía de la normalidad por defecto o por exceso Elevación del Umbral: La atención se ACTIVA por estímulos intensos, se asocia a una insuficiencia intelectual (deprimidos, ligeramente agitados) Indiferencia Anormal: Falta de interés por acontecimientos (estados de ánimo angustia, psicosis, neurosis)

Inestabilidad en la Atención: Impotencia para concentrarse y mantener la mente en un objeto se dirige superficialmente a los estímulos de cada momento sin completar actos intelectuales (histeria) Fácil fatiga de la atención: Mortificación causada por el esfuerzo de concentrar la mente en la conversación o en los acontecimientos produciendo escaso rendimiento (organicidad), abundancia de errores (deficiencia mental)

3.2. TRASTORNOS DE LA MEMORIA

I. DEFINICIÓN Es una función compleja por la cual, la información almacenada en el cerebro, es después recordada. Intervienen varios componentes

Fijación. Entrada y Registro de la Información

Conservación. Almacenamiento de la información

Evocación. Posibilidad de recuperar información almacenada.

Reconocimiento. Es la sensación de familiaridad que acompaña a la información almacenada, cuando ésta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros.

La función de la memoria además de recordar los acontecimientos, sucesos, habilidades (que una vez aprendida no se olvidan aunque dejen de practicarse durante largos períodos de tiempo), etc., parece ser la de ahorrar tiempo al tratar de solucionar por segunda vez algún problema.

II. COMO EVALUAR LA MEMORIA MEDIANTE TAREAS

2.1 TAREAS DIRECTAS (Deliberadas, explícitas, intencionales) Pruebas, como las de recuerdo libre, recuerdo con indicios y reconocimiento, en las que las instrucciones siempre se hacen referencia al episodio en que se adquirió la información

2.2 TAREAS INDIRECTAS (No deliberadas, implícitas incidentales)

Tareas que permiten observar los efectos de la experiencia previa sin hacer referencia a un episodio previo concreto.

1. Pruebas de conocimiento factual, conceptual, léxico y perceptivo.

2. Pruebas de conocimiento de procedimientos

3. Pruebas de respuesta evaluativo

4. otras pruebas de cambio conductual.

III. AMNESIA Y DEMENCIAS Demencia. Una clase de trastornos degenerativos del cerebro que produce un declive gradual en la función intelectual y de la que los problemas de memoria son el primer síntoma. A medida que avanza la enfermedad, el deterioro intelectual y emocional se hace más general y grave hasta llegar a un estado de demencia profunda.

3.1 LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Esta es una de las demencias más populares actualmente. Su diagnóstico se puede alcanzar solo mediante la autopsia. También se el conoce como “demencia senil o presenil”. Esta parece revelarse de las histologías por la aparición de una abundancia en placas seniles y nudos neurofibrilares, especialmente en las zonas de hipocampo y parieto-temporal cerebro. Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro progresivo de todo el funcionamiento psicológico, aunque los cambios más notorios se producen inicialmente a nivel de rendimiento amnésico, paulatinamente se va instaurando otra serie de alteraciones en el funcionamiento intelectual habitual (pérdida progresiva de capacidad), así como en los niveles emocional y afectivo (síntomas depresivos). Los cambios de personalidad son menos notables y suelen consistir en una personalidad de los rasgos premórbidos. Las primeras etapas de las enfermedades se caracterizan por una aparición insidiosa de anomalías en la memoria, desorientación, pérdida de iniciativa y de espontaneidad y sintomatología depresiva. A medida que la enfermedad avanza suelen aparecer trastorno afásico, junto con signos extrapiramidales. Menos frecuentes son, los síntomas de naturaleza psicótica, como alucinaciones y delirios.

3.2

¿CÓMO SE PUEDE EXPLICAR LA AMNESIA?

El amnésico mantiene intactas las funciones del lenguaje y muestra un buen

rendimiento en pruebas semánticas que requieren conocimientos adquiridos tiempo atrás, también todos los conceptos y reglas que se precisan para

resolver estas pruebas con éxito son adquisiciones muy tempranas en la vida de cualquiera.

El deterioro amnésico se puede explicar mejor en términos de procesos, ya que

es el resultado de un déficit en la codificación o almacenamiento del material presentado, en la retención o en la recuperación.

IV. DISTORCIONES DE LA MEMORIA

4.1.- PARAMNESIA. Término introducido por Kraepelin para hacer referencia

a las distorsiones de memoria en grado patológico, debido a la inclusión de

detalles falsos o por una referencia temporal incorrecta.

4.2.- PARAPRAXIAS. Freud denominó así a aquellos errores, aparentemente sin importancia, como la punta de la lengua o el olvido de nombres y fechas.

4.3.- ANOMALÍAS EN EL RECUERDO

1. El fenómeno de "no puedo ubicarte" o "tu cara me suena"

2. "Conozco la cara, pero no el nombre"

3. Sensación de conocer

4. Punta de la lengua

5. Laguna temporal

6. Verificación de tareas

7. Pseudomemorias y falsificación de la memoria

4.4.- ANOMALíAS DEL RECONOCIMIENTO

1. Déja vu (se experimenta la sensación de que lo que se esta viviendo ya se

había vivido o por lo menos se había soñado, sin ser cierta siquiera).

2. Jamais vu (aunque se conoce y se esta conciente de ya haber vivido cierta

situación, no se experimenta ninguna sensación de familiaridad con esta).

3. Criptomnesia (experiencia en la que un recuerdo no es experimentado como

tal, sino que se cree que es una producción original, vivida por primera vez). V TRANSTORNOS DE MEMORIA Tienen gran importancia clínica, pues a menudo un trastorno de memoria es un signo clínico que nos indica la existencia de un trastorno cerebral subyacente. De hecho, son uno de los indicadores más sensibles de disfunción o daño cerebral Hemos diferenciado 2 apartados: Amnesia, Hipermnesia y Paramnesia:

5.1 AMNESIA

Es la incapacidad de conservar o recuperar información y constituye el trastorno de memoria más importante. Puede ser de causa orgánica o afectiva.

Existen diversas clasificaciones:

Según etiología, tipo de material, función o período cronológico afectado.

A. Amnesia anterograda

También llamada amnesia de fijación. Se refiere a la incapacidad para aprender nueva información tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dió lugar a la amnesia. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos. Afectará por definición a la memoria reciente. Suele ser reversible en amnesias postraumáticas y algunos síndromes de Korsakof e irreversible en demencias avanzadas.

B. Amnesia retrograda

Incapacidad para recordar información previamente aprendida tras la aparición del trastorno (generalmente orgánico) que dió lugar a la amnesia. Según la ley de Ribot, estos recuerdos se perderían en orden inverso al momento de su adquisición. Es decir, primero desaparecerían los recuerdos más próximos en el tiempo, y en último lugar los más remotos (recuerdos de la infancia). En casos como la Demencia de Alzheimer la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal.

A menudo va acompañada de amnesia anterógrada

C. Amnesia lacunar

Llamada también amnesia localizada. Es una pérdida de memoria que abarca un período de tiempo concreto. Este término se suele utilizar para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilación, estados confusionales o estado de coma.

Clasificación etiológica:

A. Amnesias de causa orgánica a) Síndrome amnésico * Concepto. Según el DSM-IV, el síndrome amnésico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva información o incapacidad para recordar información previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre solo en el transcurso de un delirium o una demencia. Se relaciona con una etiología orgánica, conocida o sospechada, a diferencia de los trastornos disociativos. * Etiología. Las principales estructuras neuroanatámicas relacionadas con el síndrome amnésico son el diencéfalo (núcleos dorsomedial y de la línea media del tálamo) y formaciones medias del lóbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amígdala). Las causas más frecuentes de síndrome amnésico son el alcoholismo crónico y traumatismo cerebral. Otras causas: enfermedades sistémicas (hipoglucemia), enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis múltiple) y fármacos hipnótico- sedantes (alcohol, benzodiacepinas).

b) Características clínicas. Alteración de la memoria reciente y conservación de la memoria inmediata. La memoria remota también está afectada. Aunque la memoria de un pasado lejano como experiencias de la infancia está conservada; la memoria para sucesos menos remotos

como los de la última década está afectada. El déficit afecta más a la memoria episódica, que la semántica. Otros síntomas que suelen aparecer en el síndrome amnésico: cambios de personalidad, pérdida de iniciativa, apatía, episodios de agitación, perplejidad y confusión, confabulaciones.

5.1.2 SUBTIPOS

A. Síndrome de Korsakof Síndrome amnésico causado por déficit de tiamina. La causa más frecuente es el déficit nutricional de pacientes con alcoholismo crónico. Otras causas de déficit nutricional (carcinoma gástrico, hiperemesis gravídica, hemodiálisis…) también pueden causar déficit de tiamina. La memoria reciente está más afectada que la remota. Los síntomas acompañantes suelen ser apatía, pasividad, falsos reconocimientos, poli neuritis y confabulaciones. A menudo se asocia o aparece tras la Encefalopatía de Wernicke (confusión, ataxia, y oftalmoplejía). Aproximadamente, un 30% recupera completamente la memoria, mientras en un 25% no hay mejoría de la sintomatología, a pesar del tratamiento con tiamina.

B. Blackouts alcohólicos Aparece en personas con abuso severo de alcohol. El paciente despierta por la mañana sin poder recordar un período de la noche anterior en el que el sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar síntomas de intoxicación. Algunas conductas específicas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohólicos. Según algunos autores, la repetición de este fenómeno sería un pródromo de dependencia alcohólica.

C. Amnesia postraumática Se acompaña de amnesia de los momentos previos al accidente (amnesia retrógrada) y amnesia del accidente (amnesia anterógrada). Existe relación entre severidad del síndrome amnésico y daño cerebral, aunque el mejor parámetro es el grado de mejoría clínica de la amnesia durante. la primera semana después que el paciente ha recuperado la conciencia.

D. Amnesia global transitoria Trastorno amnésico de inicio brusco, que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no recordará lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad es más frecuente en mayores de 50 años. La patología es desconocida. Se sospechan fenómenos isquémicos a nivel de diencéfalo o lóbulo Temporal.

E. Terapia electroconvulsiva (TEC) Aparece amnesia retrógrada de unos pocos minutos antes del tratamiento y amnesia anterógrada después del tratamiento que se

resuelve en las 5 horas siguientes. Déficits leves de memoria pueden permanecer durante 1-2 meses después del curso de TEC y desaparecen completamente a los 6-9 meses después del tratamiento.

F. Demencia

Existe deterioro de la memoria reciente y remota. A diferencia del síndrome amnésico, el trastorno de memoria en la demencia se acompaña de un déficit importante de otras funciones cognitivas:

trastornos del lenguaje (afasias). Alteración de habilidades motoras y constructivas (apraxias) y de la capacidad de reconocer objetos (agnosias), Alteración del pensamiento abstracto y de la capacidad de juicio. G. Delirium Se encuentra afectada principalmente la memoria inmediata y reciente. El trastorno de memoria es secundario a la alteración del nivel de conciencia y disminución de la capacidad de mantener la atención.

H. Olvidos benignas de la edad En pacientes añosos pueden aparecer fallos de memoria, considerados normales para la edad del paciente. A diferencia del Síndrome amnésico, no se produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Forma parte del proceso de envejecimiento normal del individuo, por lo que no sería un trastorno de memoria propiamente dicho.

5.1.3 AMNESIAS DE CAUSAS AFECTIVA Son las producidas por factores psicológicos emocionales afectivos.

A. Amnesia selectiva

Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Es una pérdida parcial de memoria como ocurre en la amnesia lacunar, sin embargo, la información olvidada no es brusca y global, sino más sutil y discriminativa. Incluiría los lapsus de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado de ánimo, p.ej. el depresivo tendría dificultad en recordar sucesos alegres de su vida, y al contrario en la manía.

B. Amnesia por ansiedad

Estados de ansiedad excesiva, pánico o tensión afectan la capacidad de fijación de la memoria (dificultad para aprender nueva información) p.ej. víctimas de robos y secuestros son a menudo incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad también puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria (dismnesia). Es típico el caso del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un "bloqueo mental" ante un examen, siendo incapaz de recordar lo que había aprendido.

C. Amnesia disociativa o psicógena Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado intensa para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no es debida a enfermedad orgánica o ingesta de tóxicos. La amnesia psicógena puede ser localizada (abarca un período de tiempo,

de horas o días), sistematizada o selectiva (abarca ciertos sucesos, p.ej.

matrimonio, discusión

En general, suele ser parcial y selectiva. El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duración, con una terminación abrupta en horas o días. Con frecuencia existen acontecimientos biográficos traumáticos, precipitantes del cuadro amnésico, como situaciones de amenaza física o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja). La extensión y alcance de la amnesia varía a menudo de día en día y según quien explore al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, y si es así, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompañan una amnesia disociativa son muy variados, pero es rara una depresión grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos comportamientos de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrés del combate. Los estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Un trastorno próximo a la amnesia disociativa es la fuga disociativa o psicógena, en la que se suman, además de una incapacidad del paciente para recordar su propio pasado, un viaje lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo y un cambio de identidad parcial o completa.

) o generalizada (abarca toda la vida del sujeto).

5.2 HIPERMNESIA

Grado exagerado de retención y recuerdo de la memoria

A. “Iditos Savants”

Normalmente niños con autismo o deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos (Ej. listados de teléfonos o calendarios de años completos )

B. Hipermnesia ideativa

Incluye desde los fenómenos obsesivoides (repetida aparición de frases, músicas, palabras de las que es difícil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas.

C. Hipermnesia afectiva

Se recuerda con mayor intensidad y frecuencia experiencias desafortunadas en la depresión, y al contrario en la manía.

D.

Visiones panorámicas de la existencia

Actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de

trozos de la propia biografía. Suele aparecer en estados crepusculares, hipnóticos y situaciones de gran riesgo vital.

E. Ecmnesia

Vivencias del pasado con gran carga emocional (p. ej. un bombardeo), se pueden revivir y representar, con gran viveza e implicación emocional. En ocasiones pueden tener un carácter delirante o un origen epiléptico.

5.3 PARAMNESIA Distorsión o falsificación de la memoria, bien por alteración del recuerdo o del reconocimiento.

A. Falso reconocimiento

Identificación errónea que hace el paciente de una persona como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es típico en Síndrome de Korsakof, demencias y cuadros confusionales.

B. Déja vu, Déja vécu o Déja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais

vécu, Jamais entendu Déja vu, Déja entendu o Déja vécu: El paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, oído o vivido una situación con anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva. Jamais vu, Jamais vécu, Jamais entendu. Es el fenómeno inverso al anterior, donde experiencias previas no son reconocidas, y se experimentan como nuevas. Estos fenómenos pueden aparecer en persona normales y en la epilepsia del lóbulo temporal. Importante valorar el nivel cultural del paciente ya que va a repercutir en el resultado de las respuestas. Ejemplos:

Año de inicio de la Segunda Guerra Mundial ¿Quién fue Cristóbal Colón? ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno? ¿Cuál es la capital de Francia?

3.3. Trastornos cuantitativos y cualitativos de la conciencia.

1.- TRASTORNOS CUANTITATIVOS:

Niveles de vigilancia del sensorio:

Hipervigilancia

Sopor

Obnubilación

Estupor

Coma

Estrechamiento de la conciencia

2.- TRASTORNOS CUALITATIVOS:

Estado aniroide o anublamiento Delirio Estado crepuscular Estado confusional

3.- TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO Convicción de inexistencia personal Despersonalización Desdoblamiento de la personalidad con autoscopia externa Doble personalidad o personalidad alternante Fuga disociativa

CONCIENCIA: Es el conocimiento de sí mismo y del mundo circundante y por lo tanto, es el reflejo de la realidad

Niveles de vigilancia del sensorio:

HIPERVIGILANCIA Hiperactivación o exaltación neurofisiológicos que controlan el nivel de alerta Sistema activador reticular ascendente (SARA) Compromiso – también – del estado emocional, afectivo, cognoscitivo y motor. Sensación de claridad de conciencia, distorsiones de la atención distraibilidad. Se presenta en: Accesos maniacos y esquizofrénicos. Ansiedad intensa. Pánico. Consumo de estimulantes: cocaína, anfetamina, cafeína, alucinógenos.

SOPOR Leve dificultad para mantener la alerta. Leve distorsión de la memoria reciente y/o pasada Leve desorientación temporal-espacial La estimulación física o verbal fácilmente despierta al paciente. Se presenta en: consumo moderado de psicofármacos, inicio de trastornos metabólicos, traumatismo encéfalo craneano, cansancio.

OBNUBILACION Moderado compromiso del sistema de alerta Franco compromiso de memoria Evidente desorientación en tiempo, espacio y persona A la estimulación física o verbal vigorosa la persona hace esfuerzos para colaborar Se añaden estados de excitación e irritabilidad Distorsión en la percepción auditiva y visual Se presenta cuando se agravan aún más los cuadros clínicos citado en el sopor.

ESTUPOR De moderado a profundo compromiso del estado de alerta. Espontáneamente son incapaces de emitir conductas motivadas y dirigidas.

Con dificultad logran ligero estado de alerta a estimulación física. Permanecen con tendencia a la inmovilidad Puede pasar rápidamente al coma. Se presenta en: síndromes orgánico-cerebrales primarios o secundarios de compromiso severo. En cuadros clínicos de melancolía, esquizofrenia e histeria.

COMA Compromiso profundo del sistema de alerta

Respuesta a estimulación dolorosa muy pobre o nula Existen grados de coma:

I Electrocardiograma (EEG) ligeramente anormal

VI Electrocardiograma (EEG) plano

Se presenta en: compromiso profundo de los cuadros clínicos indicados anteriormente.

ESTRECHAMIENTO DE LA CONCIENCIA Reducción cuantitativa del campo de la conciencia. El foco de la conciencia abarca un contenido menor. El contenido del cual no se da cuenta o no es consciente la persona está relacionado a episodios traumáticos difíciles de tolerar. Se presenta en: trastornos disociativos de naturaleza histérica.

TRASTORNOS CUALITATIVOS Son aquellos que aparecen sobre el fondo de una oscilación parcial de la conciencia vigil (la cual constituye un trastorno cuantitativo) a la que se sobreañade actividades psíquicas patológicas como trastornos alucinativos ó delirantes. El reconocimiento de las anormalidades de la conciencia tiene considerable importancia clínica y en ciertos casos, FORENSE.

ESTADO ONIROIDE Ó ANUBLAMIENTO Si el entorpecimiento de la conciencia (trastorno cuantitativo : SOPOR hasta COMA) es fundamentalmente un déficit, en el trastorno cualitativo ó en el estado oniroide ó anublamiento de la conciencia además de déficit de fondo, mínimo en algunas de sus formas, comporta la presencia de un contenido anormal, adventicio que varía según las formas del anublamiento”

DELIRIUM El mundo de delirante se parece al del individuo que sueña, aunque la actitud es distinta:

El delirante participa de manera activa en las escenas que produce su imaginación por lo general angustiosas, terroríficas ó conductas de trabajo siendo a veces difícil impedir que cometa actos insensatos que ponen en peligro su vida.

Hay desorientación en tiempo, espacio y persona. Presencia de agitación psicomotriz, incoherencia, desorientación. Presencia de alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles, olfativas, cenestésicas), remite totalmente. Se presenta en: Delirium Tremens del síndrome de abstinencia alcohólica, Enfermedades febriles, psicosis Infecciosas, síndrome orgánico cerebrales agudo, epilepsia trastornos metabólicos (uremia, diabetes)

ESTADO CREPUSCULAR

La actividad mental conserva un grado apreciable de coherencia, de suerte que

a primera vista los sujetos que lo presentan no parecen hallarse en una

condición anormal, pero en su dialogo se advierte un sistema limitado de móviles e ideas con desconexión mayor ó menor del resto de la vida psíquica. No actúan con su comportamiento habitual y en esas condiciones pueden cometer excesos, hasta delitos, con la precisión de un HOMBRE lúcido y con

la INCONCIENCIA DEL SONAMBULO

Así como hay la forma simple donde el anublamiento es mínimo en el foco de

la conciencia y máximo en el campo, hay variedades como la alucinatoria,

agitada, perpleja, psicomotora y la dominada por ideas de referencia. Comienza y termina bruscamente Dura desde minutos hasta semanas Una vez que pasa, no deja el menor recuerdo. Se dan en casos de epilepsia, histeria también en psicosis sintomática, hidrocefalia, tétanos.

ESTADO CONFUSIONAL Rasgos Esenciales:

- Pensamiento embrollado, incoherencia

- juicios falsos y fragmentarios.

- Perplejidad

- Ilusiones y alucinaciones

- estado afectivo inestable: inquieto, excitable, llorón

- Desorientación TEP.

La característica distinta es la PERPLEJIDAD: hace esfuerzos por hacerse entender y se muestra perplejo y angustiado por no poder hacerlo. Frecuentes las para respuestas. Una vez que se aclara la conciencia, generalmente queda sólo un recuerdo mínimo del desorden sufrido. Se presenta en las psicosis SINTOMATICAS.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO

Yo Psíquico= Frente a la conciencia de corporeidad aparece también la yoica

El “Yo pienso”, el conocimiento de sí mismo (del sujeto).

1-CONVICCIÓN DE INEXISTENCIA PERSONAL La certeza de carecer de vida, de que el propio cuerpo y la propia alma no tiene realidad

Por ejemplo una paciente deprimida sostiene que ella no existe hace tantos años….”no tengo alma… ni apoyo” Además de darse en las depresiones psicóticas, también en las esquizofrenias.

DESPERSONALIZACION El sujeto se queja de que ya no es él mismo, pero sin ser una persona distinta. Sentimiento de extrañeza e irrealidad consigo mismo Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mecánicamente, sin resonancia efectiva., hay preocupación por experimentar estas vivencias Ejemplo en la depresión, epilepsia, trastorno orgánico cerebral, hipocondría. También se puede manifestar transitoria y esporádicamente en sujetos normales después de un stress o de agotamiento extremo.

DESDOBLAMIENTO DE LA PERSONALIDAD CON AUSTOSCOPIA EXTERNA Experiencia de duplicación del Yo, un 2do Yo Se percibe la imagen corporal en el mundo exterior (como frente a un espejo) Se acompaña generalmente de gran angustia No hay amnesia de un Yo respecto al otro El episodio puede durar desde segundos hasta horas siempre son seguidos de un estado penoso. Se da en Histeria y Esquizofrenia Ejemplo. Persona histérica tiene disgustos con el esposo: “me veo a esa otra persona pegada a mi lado la miro y yo misma me veo ahí…”

DOBLE PERSONALIDAD Ó PERSONALIDAD ALTERNANTE Existen 2 clases de personalidad alternamente que tienen un modo de obrar y ser en historias distintas. Cada personalidad está desconectada y una no recuerda a la otra y viceversa (amnesia recíproca) Se presenta Histeria y Esquizofrenia. Son casos raros, aunque el tema es frecuente en literatura y en el cine.

Lección 4

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

 

Trastorno de la personalidad paranoide.

TRASTORNO GRUPO A

Trastorno de la personalidad esquizoide

 

Trastorno de la personalidad esquizotipica

 

Trastorno de la personalidad antisocial

TRASTORNO GRUPO B

Trastorno de la personalidad limite.

 

Trastorno de la personalidad histriónica.

 

Trastorno de la personalidad narcisista.

 

Trastorno de la personalidad por evitación.

TRASTORNO GRUPO C

Trastorno de la personalidad dependiente.

 

Trastorno de la personalidad obcesivo compulsivo.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

¿Qué ocurriría si las formas de pensar y comportarse características de una persona le generan una angustia significativa a ella o a otros? ¿Y qué significaría que la persona no pudiera modificar esta forma de relacionarse con el mundo y fuera desdichada? Consideraríamos que tiene un “trastorno de personalidad”. La definición del DSM IV - TR señala que estas características de personalidad “son inflexibles y desadaptativas y ocasionan ya sea un deterioro funcionar significativo o un malestar subjetivo”. A diferencia de mucho de los trastornos que ya hemos analizado, los de personalidad son crónicos: no vienen y van, sino que se originan en la infancia y continúan en la edad adulta. Dado que afectan a la personalidad, estos problemas crónicos interfieren en todos los aspectos de la vida de la persona. Si un hombre, digamos, es desconfiado en exceso (signo de un posible trastorno de personalidad paranoide), tal rasgo afectará a casi todo lo que haga, incluido su trabajo (tal vez tenga que cambiar de empleo con frecuencia si considera que los compañeros conspiran en su contra), sus relaciones (quizá no sea capaz de sostener un vínculo duradero si no puede confiar en nadie) e incluso el lugar en donde vive (tal vez tenga que mudarse si sospecha que su casero está esperando afuera para atraparlo).

Si bien el DSM IV TR apunta que tener estos trastornos puede angustiar a las personas afectadas, quienes sufren trastornos de personalidad quizá no sientan angustia subjetiva alguna; en vez de ello, son los demás los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Esto

es particularmente común en el caso del trastorno de personalidad antisocial, ya que el individuo quizá manifieste una ostensible indiferencia por los derechos de los otros sin mostrar remordimiento alguno (Hare, 1993). En ciertos casos, alguien más que la persona con el trastorno de personalidad debe decidir si el trastorno le está ocasionando un deterioro funcional significativo, puesto que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.

GRUPOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Se clasifica los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”, La división por grupos se basa en la semejanza entre trastornos dentro del mismo grupo. El grupo A se llama raro o excéntrico e incluye los trastornos de personalidad paranoide esquizoide y esquizotípico. El grupo B es el “dramático”, “emocional” o “errático” y comprende los trastornos de personalidad antisocial, límite de la personalidad, histriónico y narcisista. El grupo C es el de “ansiedad” o “temor” que comprende los trastornos de personalidad por evitación, dependiente y obsesivo-compulsiva.

Se considera que los trastornos de personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta (Krueger et at 1996) y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo. Las características de personalidad desaptativas se convierten con el tiempo en los patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llaman la atención de los demás. Un tema recurrente es nuestra falta relativa de información sobre características de los trastornos de personalidad tan importantes como su curso de desarrollo. Una de las razones de escasez de investigación es que muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo tempranas de su trastorno, sino solo tras años de angustia. Esto hace que resulte difícil estudiar desde el comienzo a quienes tienen trastornos de personalidad, si bien hay algunos estudios que nos han ayudado a entender el desarrollo de algunos de estos trastornos.

TRASTORNOS DEL GRUPO A

Trastorno de personalidad paranoide

Descripciones clínicas.- La característica definitoria de la gente con el trastorno de personalidad paranoide es una desconfianza omnipresente e injustificada. Desde luego, tal vez haya ocasiones en las que alguien sea embustero y “vaya tras usted”; sin embargo, quienes tienen el trastorno de personalidad paranoide son desconfiados en situaciones en las que la mayoría estaría de acuerdo en que sus sospechas son infundadas. Hasta los sucesos que no tienen nada que ver con ellos los interpretan como ataques personales (Phillips y Gunderson 2000). Estos individuos verían en los ladridos del perro del vecino o en el vuelo demorado de una línea aérea una tentativa deliberada por fastidiarlos. Por desgracia, a menudo tal desconfianza se extiende a las personas que les son próximas y hace que las relaciones significativas resulten muy difíciles. ¡Imagínese lo solitaria que debe ser una existencia así!. La

sospecha y la desconfianza pueden manifestarse de muchas maneras. La gente con trastorno de personalidad paranoide puede ser muy discutidora, se queje o se quede callada, pero obviamente es hostil hacia los otros. Con frecuencia parece tensa y “está lista para saltar” cuando cree que ha sido desdeñada por alguien. Estos individuos son muy sensibles a la crítica y tienen una necesidad excesiva de autonomía (Bernstein, Useda y Siever, 1993).

Causas.- Las pruebas de contribuciones biológicas al trastorno de personalidad paranoide son limitadas. Ciertas investigaciones sugieren que el trastorno quizá sea ligeramente más común entre los parientes de personas que tienen esquizofrenia, aunque la asociación parece no ser sólida (Bernstein, 1993; Coryell y Zimmerman 1989). En otras palabras, los parientes de individuos con esquizofrenia tal vez tengan más probabilidades de tener el trastorno de personalidad paranoide que la gente que no tienen un pariente en ese estado. Como veremos con otros trastornos de personalidad “raros” o “excéntricos” en el grupo A, parece haber cierta relación con la esquizofrenia si bien aún no está del todo clara su naturaleza exacta (Siever, 1992). Si bien las contribuciones psicológicas a este trastorno son menos conocidas todavía. Se han hecho algunas especulaciones interesantes. Ciertos psicólogos apuntan de manera directa a los pensamientos de esta gente para explicar el comportamiento de quienes tienen el trastorno de personalidad paranoide. Uno de lo planteamientos es que quienes sufren esta perturbación hacen las siguientes suposiciones equívocas acerca de los demás: “la gente es malévola

y engañosa”, “lo atacarán a usted si tienen la menor oportunidad” y “usted

estará bien si se mantiene alerta” (Freeman, Pretzer, Fleming 1990). Ésta es una forma desadaptativa de ver el mundo que domina cualquier aspecto de la vida de estos individuos. Aun cuando no sabemos por qué desarrollan estas percepciones, hay ciertas especulaciones de que las raíces se hallan en su educación temprana. Los padres tal vez les enseñan a tener cuidado de no cometer errores y les inculcan que son diferentes de los demás (Turkat y Maisto 1985). Esta vigilancia hace que vean signos de que los otros son engañosos y maliciosos. Es realmente cierto que la gente no siempre es benévola y sincera, y nuestras interacciones son a veces bastantes ambiguas y hacen las intenciones de los demás resulten poco claras. Considerar con

demasiada atención lo que dicen y hacen los otros pueden conducir a veces a malinterpretarlos.

Trastorno de personalidad esquizoide ¿Conoce a alguien que sea un “solitario”? ¿Alguien que optaría por una caminata a solas en lugar de ir, si lo invitan a una fiesta? ¿Una persona que va

a clase sola, se sienta a solas y vive en soledad? Ahora, multiplique esta

preferencia por el aislamiento varias veces y podrá comenzar a captar el impacto del trastorno de personalidad esquizoide (Kalus et al 1995). Quienes sufren este trastorno manifiestan un patrón de desapego de las relaciones sociales y una gama de emociones muy limitada en situaciones interpersonales (Phllips y Gunderson 2000). Parecen “distantes”, “fríos” e indiferentes con los demás. El término esquizoide es relativamente antiguo, pues lo utilizó Bleuler (1924) para describir a personas que tienen una tendencia a volverse hacia

dentro y alejarse del mundo exterior. Se decía que esta gente carecía de expresividad emocional y perseguía intereses oscuros (Barbow, 2007).

Descripción clínica.- Al parecer, los individuos con el trastorno de personalidad esquizoide no desean ni disfrutan de la proximidad de los demás, incluidas las relaciones amorosas o sexuales. En consecuencia parecen fríos y desapegados y dan la impresión de no verse influidos por el elogio o la crítica.

Según el DSM IV TR, algunos individuos con trastorno de personalidad esquizoide son sensibles a la opinión de los otros, aunque no están dispuestos o son incapaces de expresar esta emoción. Para ellos, el aislamiento social tal vez sumamente doloroso.

Las deficiencias sociales de la gente con el trastorno de personalidad esquizoide son similares, aunque más extremas, a las de los individuos con el trastorno de personalidad paranoide. Como dijeron A.T. Beck y Freeman (1990), “se consideran como observadores en lugar de participantes en el mundo que los rodea”. Parecen no tener los procesos de pensamiento tan anómalos que caracterizan a los otros trastornos del grupo A (Kalus et al 1993). Por ejemplo, los individuo con trastornos de personalidad paranoide y esquizótípica a menudo cuentan con ideas de referencia, opiniones equivocadas de sucesos sin sentido que se relacionan con ellos. En comparación, quienes tienen el trastorno de personalidad esquizoide comparten como grupo de aislamiento social, la empatía deficiente y el afecto coartado o inhibido (sin mostrar emociones positivas ni negativas) que se aprecian en las personas con el trastorno de personalidad paranoide.

Causas.- Aún hace falta realizar investigaciones sobre las contribuciones genéticas, neurobiológicas y psicosociales al trastorno de personalidad esquizoide (Siever, 1992). Sin embargo, resulta interesante apuntar que la preferencia por el aislamiento social se parece a algunos aspectos del autismo. El trastorno de autismo se caracteriza por un impedimento de interacción social siempre presente. Los autistas ignoran a los otros o les responden sin emoción. Aunque las considerables dificultades con el lenguaje no son un problema para las personas con el trastorno de personalidad esquizoide, tienen una indiferencia sorprendentemente similar por las interacciones con los demás. Las investigaciones de las últimas décadas han señalado causas biológicas para el autismo, y es posible que se combine una disfunción biológica similar con un aprendizaje temprano o problemas tempranos en las relaciones interpersonales para producir las deficiencias sociales que definen al trastorno de personalidad esquizoide (Wolf 2000). Por ejemplo, las investigaciones sobre la sustancia neuroquímica dopamina sugieren que quienes poseen una menor densidad de receptores de dopamina obtuvieron calificaciones elevadas en una medición de “desapego” (Farde, Guatavsson y Jonson 1997). Es infrecuente que una persona con este trastorno solicite tratamiento a menos que sea en respuesta a una crisis, como una depresión extrema o la pérdida del trabajo (Kalus et al 1995). Lo terapeutas comienzan con frecuencia el tratamiento destacando el valor de las relaciones sociales.

Trastorno de personalidad esquizotípica.- la gente con el trastorno de personalidad esquizotípica por lo común se encuentra aislada socialmente como en el caso del trastorno de personalidad esquizoide. Sin embargo, también se comporta de manera que podrían parecer rara para muchos de nosotros (Siever et al 1995). Y suele ser desconfiada y tener creencias extravagantes (Kotsaftis y Neak 1993).

Descripción clínica.- quienes reciben el diagnóstico de trastorno de personalidad esquizotípica son considerados a menudo como “extraños” o bizarros por la forma en que se relacionan con otras personas, piensan y se comportan y hasta por el modo de vestirse. Tienen ideas de referencia, lo que significa que piensan que sucesos insignificantes se relacionan de manera directa con ellos.

Algunas personas con esquizofrenia también tienen ideas de referencia, pero por lo común no son capaces de “comprobar la realidad” o ver lo ilógico de sus ideas.

Los individuos con el trastorno de personalidad esquizotípica también tienen creencias raras o se entregan al “pensamiento mágico” y consideran, por ejemplo, que son clarividentes o telépatas. Además, dan cuenta de experiencias perceptivas inusuales, incluidas ilusiones como sentir la presencia de otra persona cuando se hallan a solas. Tal vez usted advierta la sutil pero importante diferencia entre sentir como si alguien más estuviera en la habitación, y la distorsión perceptual más extrema de la gente con esquizofrenia que podría manifestar que hay alguien más en la sala cuando no es así. Solo una pequeña parte de los individuos con trastorno de personalidad esquizotípica desarrolla esquizofrenia (Wolf, Townshed, McGuire 1991). A diferenta de la gente que sencillamente tiene intereses u opiniones poco frecuentes, los que sufren el trastorno de personalidad esquizotípica suelen ser desconfiados y tener pensamientos paranoicos, expresan poca emoción y quizá se vistan y comporten de maneras inusuales (por ejemplo, piniéndose encima varias capas de ropa en el verano o hablando entre dientes). En las investigaciones prospectivas recientes sobre niños que posteriormente desarrollaron el trastorno de personalidad esquizotípica se descubrió que suelen ser pasivos y no participativos y que son hipersensibles a la crítica (Olin et al 1997).

Causas.- A lo largo del tiempo, la palabra esquizotipos se ha empleado para describir a personas predispuestas a desarrollar la esquizofrenia (Meehl 1962, Rado 1962). El trastorno de personalidad esquizotípica es visto por algunos como un fenotipo de un genotipo de la esquizofrenia. Tal vez recuerde que un fenotipo es una forma de expresión de la genética de una persona. Su genotipo es el gen (o los genes) que forma (n) un determinado trastorno. Sin embargo, dependiendo de una gran variedad de otras influencias, el aspecto, su fenotipo, tal vez varíe del de otras personas con una composición genética similar. Se considera que algunos individuos tienen “genes de la esquizofrenia” (el genotipo) y sin embargo, por la falta relativa de influencias biológicas (por ejemplo, enfermedades prenatales) o tensiones ambientales (digamos,

pobreza), algunos tendrán el trastorno de personalidad esquzotípica, que es menos grave (fenotipo).

La idea de una relación entre el trastorno de personalidad esquizotípica y la esquizofrenia surge en parte de la forma en que se comporta la gente con estos trastornos. Muchas características del trastorno de personalidad esquizotípica, incluidas las ideas de referencia, las ilusiones y el pensamiento paranoide, son formas similares pero más leves del comportamiento observado entre la gente con esquizofrenia. La investigación genética parece sustentar también una relación. Los estudios de familias, de gemelos y de adopción han demostrado una prevalencia cada vez mayor del trastorno de personalidad esquizotípica entre parientes no esquizofrénicos de personas con esquizofrenia (Dahl 1993, Torgersen, Kringlen 1993). No obstante tales estudios nos dicen también que el medio puede influir de forma considerable en el trastorno de personalidad esquizotípica. Por ejemplo, las investigaciones recientes sugieren que la exposición de una mujer a la gripe durante el embarazo puede aumentar las probabilidades de que se manifieste el trastorno de personalidad esquizotípica en su hijo (Venables, 1996). Puede ser que un subgrupo de personas con el trastorno de personalidad esquizotípica se relacione con personas con esquizofrenia.

TRASTORNOS DEL GRUPO B

Trastorno de personalidad antisocial

El trastorno de personalidad antisocial es uno de los trastornos más dramáticos

que los clínicos verán en su vida profesional y se caracteriza por un historial de

incumplimiento de las normas sociales. Los afectados llevan a cabo acciones

que la mayoría de nosotros hallaría inaceptables, como robar a los amigos o a

la

familia. Suelen ser también irresponsables, impulsivos y embusteros (Widiger

y

Corbitt 1995). Los describe como “depredadores sociales que encantan,

manipulan y se abren camino sin piedad a lo largo de la vida, dejando un amplio rastro de corazones rotos, expectativas hechas trizas y billeteras vacías.

Carentes por completo de conciencia y empatía, toman de forma egoísta lo que desean y hacen lo que les place, violando las normas y expectativas de al sociedad sin el más mínimo sentido de culpa o remordimiento” (Hare 1993).

Descripción clínica.- Los individuos con trastorno de personalidad antisocial suelen tener largos historiales de violación de los derechos de los demás (Widiger y Corbitt 1995). A menudo son descritos como agresivos porque toman lo que desean y son indiferentes ante las preocupaciones ajenas. Mentir y engañar parecen ser una doble naturaleza en ellos y con frecuencia parecen incapaces de distinguir la diferencia entre la verdad y la mentir que urden para fomentar sus propios objetivos. No muestran remordimiento o preocupación sobre los a veces devastadores efectos de sus actos. El abuso de sustancias es común, se calcula presente en el 83% de las personas con el trastorno de personalidad antisocial (Dulit et al 1993; SS Smith y Newman 1990) y parece ser un patrón que dura toda la vida. Los resultados a largo plazo de los

individuos con trastorno de personalidad antisocial son muy pobres, independientemente del género. Por ejemplo, en un estudio se realizó un seguimiento de 1000 menores delincuentes y no delincuentes durante un periodo de 50 años. Muchos de los niños delincuentes recibirían hoy un diagnóstico de trastorno de conducta, lo que más tarde veremos que puede ser un precursor del trastorno de personalidad antisocial en los adultos. Los delincuentes tenían el doble de probabilidades de morir de forma antinatural (accidente, suicidio, homicidio) que sus compañeros no delincuentes, lo que puede atribuirse a factores como el abuso de alcohol y un pobre cuidado personal (es decir, infecciones, conductas temerarias).

El trastorno de personalidad antisocial ha tenido una gran cantidad de nombres

a lo largo de los años. Phillipe Pinel (1801) identificó lo que llamaba manía sin delirio para describir a personas con respuestas emocionales inusuales y furias impulsivas, pero sin deficiencias en la capacidad de razonamiento. Otros nombres han comprendido “insania moral”, “egopatía”, “sociopatía” y “psicopatía”. Se ha escrito mucho acerca de estas etiquetas; nos concentraremos en las dos que han figurado de manera más destacada en las investigaciones psicológicas: la psicopatía y el trastorno de personalidad antisocial.

Harvey Cleckley (1941/1982), psiquiatra que dedicó buena parte de su carrera

a trabajar con la “personalidad psicópata”, identificó una constelación de 16

características principales, la mayor parte de las cuales son rasgos de personalidad; a veces se alude a ellos como los “criterios de Cleckley”. Incluyen encanto superficial y buena inteligencia; ausencia de delirios y otros signos d pensamiento irracional; ausencia de “nerviosismo” y otras manifestaciones psiconeuróticas; irrealidad; falsedad y falta de sinceridad; falta de remordimientos o vergüenza; conducta antisocial motivada de forma inadecuada; mal juicio e incapacidad para aprender por experiencia; egocentrismo patológico e incapacidad de amar; pobreza general en reacciones afectivas importantes; pérdida específica de insight; irresponsabiidad en las relaciones interpersonales generales; conducta fantástica y desinhibida, con y sin; el suicidio pocas veces se realiza; la vida

sexual es impersonal, trivial y mal integrada; incapacidad de seguir cualquier plan de vida (Cleckley 1982, p. 204).

FACTORES CAUSALES Influencias genéticas.- Estudios de familias, de gemelos y de adopción sugieren que hay una influencia genética tanto en el trastorno de personalidad antisocial como en la criminalidad (Bock y Goode 1996). Por ejemplo, Crowe (1974) examinó a niños adoptados que se hallaban lejos de sus madres, pues éstas habían cometido delitos graves, y los comparó con los hijos de mujeres normales. A todos se les separó de su madre al nacer, lo que reduce al mínimo la probabilidad de que factores ambientales propios de su familia biológica fueran responsables de los resultados. Crowe descubrió que los vástagos adoptados lejos de madres delincuentes tenían tasas significativamente más elevadas de arresto, encarcelamiento y personalidad antisocial que los

pequeños adoptados lejos de sus madres normales, lo que sugiere que hay alguna influencia genética en la criminalidad y la conducta antisocial. Sin embargo, Crowe también descubrió algo más, muy interesante. Los niños adoptados, hijos de criminales y que más tarde se volvieron delincuentes, habían pasado más tiempo en orfanatos que los hijos de delincuentes adoptados que no se volvieron delincuentes o los hijos adoptados de madres normales. Como señala Crowe, esto sugiere una interacción genético- ambiental, en otras palabras, los factores genéticos pueden ser importantes solo en presencia de ciertas influencias ambientales (alternativamente, ciertas influencias ambientales son importantes sólo en presencia de ciertas predisposiciones genéticas).

Influencias neurobiológicas.- Una gran cantidad de investigaciones se han concentrado en las influencias neurobiológicas que pueden ser específicas del trastorno de personalidad antisocial. Algo parece claro: una lesión cerebral no explicaría por qué las personas se vuelven psicópatas o criminales; parecen puntuar tan bien en las pruebas neuropsicológicas como el resto de nosotros (Hart, Forth y Hare 1990). Sin embargo, tales pruebas están diseñadas para detectar lesiones significativas en el cerebro, y no captarían modificaciones sutiles en la química o estructura que pudieran afectar el comportamiento. Hay dos teorías fundamentales que han atraído mucho la atención: (a) la hipótesis de la subexcitación y (b) la hipótesis de la osadía.

De acuerdo con la teoría de la subexcitación los psicópatas tienen niveles anormalmente bajos de excitación cortical (Quay 1965). Es conocida la relación en forma de U invertida entre excitación y rendimiento. La curva de Yerkes- Dodson sugiere que las personas ya sea con niveles elevados o muy bajos de excitación tienden a experimentar afecto negativo y a rendir mal en muchas situaciones, en tanto que los individuos con niveles intermedios de excitación suelen sentirse relativamente contentos y rinden de forma satisfactoria en la mayor parte de las situaciones. Según la hipótesis de la subexcitación, los niveles anormalmente bajos de excitación cortical característicos de los psicópatas son la principal causa de sus conductas antisociales y arriesgadas; buscan la estimulación a fin de incrementar sus niveles de excitación crónicamente bajos. De acuerdo con la hipótesis de la osadia, los psicópatas poseen un umbral más alto para experimentar temor que la mayoría de nosotros. En otras palabras, cosas que aterran casi todos surten poco o ningún efecto en el psicópata. Según los partidarios de esta hipótesis, la osadía del psicópata da origen a todas las otras características importantes del síndrome.

Este estudio de Lykken tiene repercusiones importantes que sugieren que los psicópatas tal vez tengan dificultad para asociar ciertas claves o señales con castigo o peligro de la misma forma que los niños que son socializados para inhibir su conducta. La mayoría de los padres no castiga a sus hijos de modo directo cada vez que éstos tienen un comportamiento peligroso o inapropiado, sino que más bien dependen de claves como “No lo hagas” o incluso de una mirada intimidatorio que inhibe el proceso inadecuado. En buena parte por condicionamiento clásico, tales claves suelen ser sustituto muy eficaces del

castigo directo. Pero si tienen poco o ningún impacto en el niño psicópata, tal vez éste no adquiera una capacidad bien desarrollada para el control de impulsos.

DIMENSIONES PSICOLÓGICAS Y SOCIAL Como en el caso de los niños con trastorno disocial, los individuos con el trastorno de personalidad antisocial provienen de hogares con una disciplina paterna inconsistente. Con todo, no se sabe con certeza si esta falta de disciplina genera de modo directo el trastorno de personalidad antisocial; cabe la posibilidad, por ejemplo, de que los padres tengan una vulnerabilidad genética a este trastorno que transmiten a sus hijos, pero que también hace que sean padres inadecuados. En un interesante estudio se consideró el ambiente y las actitudes sociales de ciertos barrios y su efecto en la delincuencia violenta. Los investigadores descubrieron que el grado de confianza mutua y solidaridad en un barrio se relacionaba de manera inversa con la delincuencia violenta. Tal estudio señala que factores externos a la familia pueden influir en las conductas asociadas con el trastorno de personalidad antisocial. Un último factor que se ha asociado con el trastorno de personalidad antisocial es el papel que desempeña el estrés. En un estudio se descubrió que el trauma asociado con el combate puede aumentar la probabilidad de que se presente una conducta antisocial.

Influencias del desarrollo.- Las formas que adquieren las conductas antisociales cambian conforme los niños crecen, desde el ausentismo escolar y robar a los amigos, a la extorsión, las agresiones, el robo a mano armada u otros delitos. Por fortuna, el conocimiento clínico, lo mismo que algunos informes empíricos aislados (Robins 1966), sugieren que las tasa de conducta antisocial comienzan a disminuir de manera bastante marcada alrededor de los 40 años de edad. Hare y sus colaboradores (1988) proporcionaron apoyo empírico para entender este fenómeno. Examinaron las tasas de condena de varones psicópatas y no psicópatas que habían sido encarcelados por una gran variedad de delitos. Los investigadores hallaron que entre los 16 y los 45 años de edad las tasas de condena de los no psicópatas permanecieron relativamente constantes. En comparación, las de los psicópatas siguieron más o menos constantes hasta cerca de los 40, momento en que disminuyeron de manera marcada. Sin embargo, aún es un misterio el por qué la conducta antisocial declina a menudo alrededor de la edad adulta intermedia.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE La gente con el trastorno de personalidad límite tiene una vida turbulenta. Su estado de ánimo y sus relaciones son inestables, y por lo común tienen una autoestima muy baja. Estos individuos con frecuencia se sienten vacíos y se hallan en gran riesgo de morir por suicidio.

Descripción clínica.- El trastorno de personalidad límite es uno de los trastornos de personalidad más comunes; en entornos psiquiátricos supone cerca del 15% de la población y alrededor del 50% de lo pacientes con trastornos de personalidad (Widiger y Weissman 1991). La vida de estos

pacientes ilustra la característica de inestabilidad de la gente con este trastorno. Suelen tener relaciones muy turbulentas, temen el abandono pero carecen d control sobre sus emociones. Con frecuencia se entregan a conductas suicidas y/o automutiladotas, como cortarse, quemarse o punzarse. A veces utilizan sus cigarrillos para quemarse la palma o el antebrazo y se grababa iniciales en el brazo. Una proporción significativa –cerca del 6%- llega a suicidarse (M.H. Stone 1989; Widiger y Trull 1993). Los individuos con este trastorno de personalidad a menudo son muy intenso, pasan de la ira a la depresión profunda en un breve lapso. También los caracteriza la impulsividad y en la automutilación. Aunque no está claro cuál es la razón, las conductas de automutilación tales como cortarse, se describen como de reducción del estrés por parte de las personas que las realizan (Bohus et al 2000).

TRASTORNO DE PESONALIDAD HISTRIÓNICA Los individuos con el trastorno de personalidad histriónica suelen ser demasiado dramáticos y casi parecen estar actuando, lo que explica por qué se aplica el nombre del término histriónico, que significa proceder de manera teatral

Descripción clínica.- Las personas con trastorno de personalidad histriónica se inclinan a expresar sus emociones de manera exagerada; por ejemplo, abrazan a alguien a quien acaban de conocer o lloran de manera incontrolada durante una película triste (Pfhol 1995). También suelen ser vanidosas y egocéntricas y se sienten incómodas cuando no son el centro de atención a menudo son seductoras en apariencia y comportamiento, y por lo común les preocupa mucho su apariencia. Además, buscan de continuo que las tranquilicen y aprueben lo que hacen o dicen y tal vez se ofendan o se enojen cuando los demás no los atienden o los halagan. Quienes sufren el trastorno de personalidad histriónica también suelen ser impulsivos y tener grandes dificultades para diferir la gratificación. El estilo cognitivo asociado con el trastorno de personalidad histriónica es impresionista (Shapiro 1965) y se caracteriza por una tendencia a ver las situaciones de manera muy general, en términos de blanco y negro. Su discurso a menudo es vago pues carece de detalles y se caracteriza por la exageración (Pfohl 1991). Por ejemplo, cuando a la paciente se le preguntaba por la cita que había tenido la noche anterior, decía que había sido “bastante agradable”, pero no lograba dar información más detallada. La elevada tasa de este diagnóstico entre las mujeres por oposición a los hombres hace pensar en la naturaleza de este trastorno y/o en los criterios que se emplean para su diagnóstico. Como ya se ha señalado, algunas de las características que lo definen (vanidad, sobredramatización, preocupación por la apariencia física, etc.), son características del estereotipo de mujer en la sociedad occidental y puede llevar a que se sobrediagnostique entre mujeres.

Causas.- Pese a su larga historia, se han realizado pocas investigaciones sobre las causas o el tratamiento del trastorno de personalidad histriónica. Los antiguos filósofos griegos creían que muchos problemas inexplicables de las

mujeres los generaba el útero (histeria) que “erraba” por el cuerpo (Abse 1987). No obstante, el trastorno de personalidad histriónica se produce también en los varones. Hay una hipótesis que implica una posible relación con el trastorno de personalidad antisocial. Hay pruebas de que la personalidad histriónica y la antisocial coinciden mucho más a menudo de lo que se explicaría por casualidad (Lilienfeld y sus colaboradores 1986), por ejemplo, descubrieron que alrededor de dos terceras partes de la gente con personalidad histriónica satisface también los criterios del trastorno de personalidad antisocial, La personalidad histriónica y la antisocial quizá sean expresiones alternativas de género de la misma condición subyacente no identificada. Las mujeres con dicha condición tal vez estén predispuestas a manifestar un patrón predominantemente histriónico, en tanto que los varones con tal condición subyacente quizá estén predispuestos a mostrar un patrón predominantemente antisocial.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA Todos conocemos a alguien que tiene un alto aprecio por sí mismo –que tal vez hasta exagere sus capacidades reales. Estos individuos se consideran algo distintos de los demás y merecedores de un tratamiento especial. En el trastorno de personalidad narcisista esta tendencia es llevada al extremo. En la mitología griega Narciso era un joven que alentaba el amor de Eco, de manera que se enamoró de su propia belleza. Se pasaba los días admirando su propia imagen reflejada en un estanque. Los psicoanalistas, incluido Sigmud Freud, se valían del término narcisista para describir a personas que mostraban un sentido exagerado de importancia personal y que se preocupaban por recibir atención (Cooper y Ronningstam 1992).

Descripción clínica.- Las personas con el trastorno de personalidad narcisista tienen un sentido irrazonable de importancia personal y están tan preocupados por ellos mismos que carecen de sensibilidad y compasión por otras personas (Gunderson, Ronningstam y Smith 1995). No se sienten a gusto a menos que alguien los esté admirando. Sus sentimientos exagerados y sus fantasías de grandeza, llamados “grandiosidad”, generan una gran cantidad de atributos negativos. Necesitan y esperan mucha atención especial: la mejor mesa en un restaurante, el espacio de aparcamiento ilegal frente a la sala de cine. También suelen usar o explotar a los demás para sus propios intereses y manifiestan poca empatía. Cuando se enfrentan con otras personas de éxito, tienden a ser sumamente envidiosos y arrogantes. Y como a menudo no logran vivir al nivel de sus propias expectativas, se deprimen con frecuencia.

Causas.- En la infancia empezamos por ser egocéntricos y exigir, lo que forma parte de nuestra lucha por la supervivencia. Sin embargo, parte del proceso de socialización implica enseñar a los niños empatía y altruismo. Algunos autores, incluido Kohut (1971,1977) consideran que el trastorno de personalidad narcisista surge en buena medida de la profunda incapacidad de “reflejar” empatía por parte de los padres por el desarrollo del niño. En consecuencia, el pequeño permanece fijo en el egocentrismo, la etapa de grandiosidad del desarrollo. Además, el niño (y posteriormente el adulto) se involucra en una

búsqueda interminable e infructuosa de la persona ideal que llene sus necesidades de empatía insatisfechas. Desde una perspectiva sociológica, Christopher Lasch (1978) escribió en su popular libro “La Cultura del Narcisismo” que este trastorno de personalidad está aumentando su prevalencia en la mayor parte de las sociedades occidentales, principalmente como consecuencia de cambios sociales a gran escala, entre los que se cuentan un mayor énfasis en el hedonismo a corto plazo, el individualismo, la competitividad y el éxito. Según Lasch, la “generación yo” ha producido algo más que una porción de individuos con el trastorno de personalidad narcisista. En realidad, los informes confirman que la prevalencia de este trastorno va en aumento (Cooper y Roningstam, 1992).

TRASTORNOS DEL GRUPO C

Trastorno de personalidad por evitación

Como sugiere el nombre, la gente con el trastorno de personalidad por evitación es sumamente sensible a las opiniones de los demás, y por lo tanto, evita la mayor parte de las relaciones. Su autoestima baja en extremo, unida al temor al rechazo, hacen que limite sus amistades y sea muy dependiente de aquellos con lo que se siente a gusto.

Causas.- Se han propuesto muchas teorías en las que se integran influencias biológicas y psicosociales como causa del trastorno de personalidad por evitación. Millón (1981), por ejemplo, sugiere que estos individuos tal vez nazcan con un temperamento o con características de personalidad difíciles. En consecuencia, tal vez sus padres los rechacen o, al menos, no les proporcionen el suficiente cariño incondicional desde una edad temprana. Este rechazo, a su vez, quizá tenga por resultado una baja autoestima y una alienación social, condiciones que persisten en la edad adulta. Existe un sustento limitado de las influencias psicosociales. Stravynski, Elie y Franche (1989) evaluaron a un grupo de personas con el trastorno de personalidad por evitación y a un grupo de sujetos de control respecto al trato que recibieron cuando eran pequeños por parte de sus padres. Los que sufrían el trastorno recordaban que sus progenitores los habían rechazado más, que les habían engendrado más culpa y habían sido menos afectivos que los padres de los sujetos del grupo de control. Meyer y Carrer (2000) encontraron que era más probable que las personas con este trastorno mencionaran experiencias de aislamiento, rechazo y conflicto con los otros. Al interpretar los resultados de estos estudios, deben tenerse ciertas precauciones. Tal vez haya advertido usted que se trataba de un estudio retrospectivo, ya que dependía de los recuerdos de los sujetos para obtener el informe de lo que había sucedido. Las diferencias en los informes de los dos grupos podían ser consecuencia de diferencias en su capacidad de recordar su infancia, más que diferencias reales en la forma en que fueron tratados. Además, podría ser que la gente con el trastorno de personalidad por evitación sea más sensible a la forma en que los tratan y por ende sus recuerdos sean distintos de lo que en realidad sucedió.

Trastorno de personalidad dependiente

Todos sabemos lo que significa depender de otra persona. Los individuos con el trastorno de personalidad dependiente, sin embargo, dependen de otros para tomar decisiones ordinarias lo mismo que para las importantes, lo que produce un temor poco razonable de que los abandonen. Los individuos con el trastorno de personalidad dependientes a veces aceptan el parecer de otras personas aun cuando su propia opinión difiera, para que no los rechacen (Hirsch Feld, Shea y Weise 1995). Su deseo de obtener y mantener relaciones de apoyo y cuidado tal vez conduzcan a sus otras características conductuales (Bornstein 1997), incluida la sumisión, la timidez y la pasividad. Las personas con este trastorno son similares a las que tienen el trastorno de personalidad por evitación en su sensación de ineptitud, sensibilidad a la crítica y necesidad de confirmación de sus actos. Sin embargo, quienes tienen el trastorno de personalidad por evitación responden a estos sentimientos evitando las relaciones, en tanto que las personas con el trastorno de personalidad dependiente reaccionan aferrándose a las relaciones.

Causas.- Todos nacemos dependientes de otras personas en cuanto a alimento, protección física y crianza. Parte del proceso de socialización implica ayudarnos a vivir de manera independiente (Borntein 1992). Se piensa que perturbaciones como la muerte temprana de un padre o la desatención o el rechazo de quienes cuidan de un pueden hacer que la gente crezca con temor al abandono. Este punto de vista proviene del trabajo en el campo del desarrollo infantil sobre el “apego” o la forma en que los niños aprenden a vincularse con los padres y otras personas que son importantes en su vida (Bowlby 1977). Si se interrumpe el vínculo temprano, los individuos tal vez estén ansiosos de forma constante por la posibilidad de perder a la gente que les es próxima.

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva

La gente que tiene el trastorno de personalidad obsesivo compulsiva se caracteriza por una fijación en realizar las cosas “de manera correcta”. Si bien muchos podrían envidiar su persistencia y dedicación, esta preocupación por los detalles en realidad evita que acaben una buena parte de cualquier cosa

que se propongan. Como muchos con este trastorno de personalidad, los paciente que están muy orientados al trabajo, dedica poco tiempo a ir al cine o a las fiestas o hacer cualquier cosa que no se relacione con la psicología. Por su rigidez general, estas personas suelen tener relaciones interpersonales deficientes (Pfohl y Blue 1995). Una interesante teoría sugiere que los perfiles psicológicos de varios asesinos en serie apuntan hacia u trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Se considera que estos individuos no suelen encajar con la definición de alguien que padece una enfermedad mental grave, como esquizofrenia, sino que son “maestros del control” en la manipulación de sus víctimas. La necesidad de controlar todos los aspectos del crimen se ajusta al patrón de las personas con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, y la combinación de este trastorno con unas experiencias infantiles desgraciadas pueden generar este patrón de conducta perturbador. Al otro extremo del espectro conductual,

también es común encontrar trastornos de personalidad obsesivo-compulsiva en niños superdotados, cuyas ansias de perfección pueden llegar a ser enfermizas (Nugent 2000).

Causas.- Parece haber una débil contribución genética a este trastorno (Mc Kcon y Murria 1987; M.H. Stone 1993). Algunas personas tal vez estén predispuestas a favorecer la estructuración en su vida.

CASO CLÍNICO

CASO: 1 José Manuel: El Buscador de Emociones

Vi

a José en su decimoséptimo aniversario. Por desgracia, estaba celebrando

el

acontecimiento en un hospital psiquiátrico. Había dejado de ir al instituto

durante varios meses y se había metido en algún problema; el juez local que atendió su caso recomendó una evaluación psiquiátrica una vez más, aunque José Manuel había sido hospitalizado seis veces anteriormente, todas por problemas relacionados con el consumo de drogas y el absentismo escolar. Era un veterano del sistema y conocía ya a buena parte del personal. Lo entrevisté para evaluar por qué había sido ingresado esta vez y para recomendar algún tratamiento. Mi primera impresión fue que José Manuel era cooperativo y agradable. Hizo que yo adviertiera un tatuaje que se había hecho él mismo en el brazo, manifestando que fue algo “tonto” haberlo hecho y que ahora lo lamentaba. De hecho lamentaba muchas cosas y deseaba seguir con su vida. Luego descubrí que nunca se había arrepentido en realidad de nada. Nuestra segunda entrevista fue muy diferente. Durante aquellas 48 horas, José Manuel hizo una gran cantidad de cosas que demostraban por qué necesitaba tanta ayuda. El incidente más serio implicaba a una chica de quince años de edad, llamada Ana, que asistía a un taller con él en el hospital. José Manuel le dijo que iba a hacer que los pusieran en libertad, se metería en problemas y sería enviado a la misma prisión en la que estaba el padre de Ana y que lo violaría. La amenaza de José Manuel alteró tanto a Ana que golpeó al monitor del taller y a varios miembros del personal. Cuando hablé con José Manuel sobre esto, sonrió levemente y dijo que estaba aburrido y que fue divertido molestar a Ana. Cuando le pregunté si le molestaba que su conducta

prolongara su estancia en el hospital, mostró cara de desconcierto y dijo: “¿Por qué habría de molestarme? Es por ella por la que tengo que estar en este condenado hoyo?. Justo antes del ingreso de José Manuel, fue asesinado un adolescente de su pueblo. Un grupo de adolescentes se dirigió al cementerio local por la noche para realizar rituales satánicos y un joven murió apuñalado, al parecer por un asunto de drogas. José Manuel formaba parte del grupo, aunque él no asesinó

al chico. Me contó que en ocasiones desenterraban sepulturas para obtener

huesos para sus fiestas; no porque creyeran realmente en el diablo, sino porque era divertido y aterraba a los más jóvenes. Le pregunté: “¿Y qué pasaría si se tratara de la tumba de alguien que conociste, un pariente o un

amigo? ¿No te molestaría que unos extraños estuvieran desenterrando los

restos?” Movió la cabeza: “Están muertos, hombre; ya no importan. ¿Por qué habría de molestarme?”. José Manuel consumía droga y para comprarla tenía que ir hasta una zona de al ciudad considerada muy peligrosa. Afirmaba que nunca se preocupaba por ello. No era valentía, en realidad parecía indiferente. José Manuel mejoró poco. Discutí su futuro en sesiones de terapia familiar y hablamos sobre su patrón de mostrar arrepentimiento y remordimientos, para luego robar dinero a sus padres y volver a la calle. De hecho, buena parte de nuestras discusiones se centraban en tratar de dar ánimo a sus padres para decirle no y no creer en sus mentiras. Una tarde, después de varias sesiones, José Manuel dijo que se había “dado cuenta de que había actuado mal” y que se sentía mal por haber hecho daño a sus padres. Si ellos lo llevaran a casa, sería el hijo que debía haber sido todos esos años. Su discurso conmovió a sus padres hasta las lágrimas y me miraron con gratitud como si me agradecieran por haber curado a su hijo. Cuando José Manuel terminó de hablar, sonreí, aplaudí y le dije que había sido la mejor representación que hubiera visto antes. Sus padres se volvieron hacia mí furiosos. José Manuel hizo una pausa por un instante, luego también sonrió y dijo que “era un as que traía bajo la manga”. Los padres de José Manuel quedaron estupefactos porque una vez más los había hecho creer en él; nada de lo que acababa de decir tenía la menor importancia para él. Por último, José Manuel fue derivado a un programa de rehabilitación para drogodependientes. A las cuatro semanas había convencido a sus padres de que lo llevaran a casa, y a los dos días les robó todo el dinero y desapareció; aparentemente volvió con los amigos y las drogas. Cuando andaba por los veinte años de edad, luego de uno de sus muchos arrestos por robo, se el diagnosticó el trastorno de personalidad antisocial. Sus padres nunca reunieron el valor para echarlo o negarle el dinero y él continúa embaucándolos para que le proporcionen los medios para comprar más drogas.

Barlow, Durand (2000), Psicopatología, España, Ed. Thomson, pp. 420

AUTOEVALUACIÓN

1.

Grupos de trastornos de personalidad

a) Positivos, negativos y desorganizados.

b) Dramático, afectivo e histriónico

c) Psicópata, asocial y dimensional

d) Grupo A, grupo B y grupo C

2.

El grupo B se denomina

a) Errático

b) Ansiedad

c) Género

d) Emocionante

3.

Características del Tr. Personalidad Paranoide

a) Hostil – injusto – dependiente

b) Raro – lento – malévolo

c) Desconfianza – discutidora – autonomía

d) Crítico – conflictivo – definitorio

4.

La descripción clínica del Tr. Personalidad esquizoide

a) Coactivo – individual – expresivo

b) Son fríos – sensibles – aislamiento social

c) Inafectivo – pensamiento delusivo

d) Autoreferencia – individual – metafísico

5.

Se considera Tr. Personalidad esquizotípica

a) Excéntrico – suspicaz – pensamiento mágico

b) Ordinario – ilógico – realista

c) Distorsión – clarividentes – amical

d) Paranoico – apego – crítico

6.

Descripción clínica del tr. Personalidad antisocial

a) Encanto – criminal – aburrimiento

b) Adaptados – criminal – mentira

c) Engaño – historial de la enfermedad

d) Violación – indiferente – egopata – pirracional

7.

Influencia en el Desarrollo de la Personalidad Antisocial

a) Extorsión – encarcelados – voluble

b) Voluble – condenas – agresiones

c) Cambian al crecer – no van al colegio – robo

d) Agresiones – voluble – no van al colegio

8.

Descripción clínica del tr. Personalidad límite

a) Excéntrico – conducta suicida – participativo

b) Autoestima baja - asertivo – sociable

c) Control de emociones – común – relación turbulenta

d) Común – inestables – relación turbulenta

9.

Características del Tr. Personalidad histriónica

a) Estilo asociado – halagador

b) Emotivos – egocentrista – seducción en apariencia

c) Sociable – sensible – agresivo

d) Halagador –emotivos – humilde

10. Los Tr. de personalidad narcisito

a) Aprecio de sí mismo – trato especial – fantasías

b) Niño egocéntrico – líder – necio

c) Sociable – arrogante – empáticos

d) Carece de compasión – persona de éxito

Respuestas de control

I d, 2 a, 3 c, 4 b, 5 a, 6 d, 7 c, 8 d, 9 b, 10 a

TERCERA

UNIDAD

TERCERA UNIDAD Exploración, descripción, clasificación de las anormalidades psicopatológicas: ∑ Trastornos del

Exploración, descripción, clasificación de las anormalidades psicopatológicas:

Trastornos del ánimo y afectividad

Ansiedad y fobias

Trastorno obsesivo compulsivo

Esquizofrenia

¿Cómo se genera los trastornos del ánimo y la afectividad? ¿Cuáles son las causas de trastornos del ánimo y la afectividad? ¿Cómo se genera la ansiedad? ¿Cuáles son las causas biológicas y psicológicas en la ansiedad? ¿Cuáles son las causas sociales en la ansiedad? ¿Qué son las fobias específicas? ¿Qué son las fobias situacionales y social? ¿Cómo se manifiesta el trastorno obsesivo y la esquizofrenia?

Palabras claves:

Afectividad- Emoción – Sentimiento- Ansiedad – sistema límbico – sistema de neurotransmisión – estrés – angustia – fobia – obsesión – compulsión – miedos. Trastorno obsesivo compulsivo - Esquizofrenia

COMPETENCIAS

Conceptual

- Define los trastornos de estado de ánimo y afectividad

- Define los trastornos de ansiedad

- Analiza la descripción clínica de las fobias

- Identifica la naturaleza de los trastornos obsesivo compulsivo.

Procedimental

- Detecta en la Historia Clínica las causas de los trastornos del estado de ánimo y de la ansiedad

- Detecta en la Historia Clínica las causas de los trastornos de ansiedad

- Investiga las diversas formas de Fobia

- Investiga la naturaleza de los trastornos obsesivo-compulsivo.

Actitudinal

- Valora los conocimientos diversos de los trastornos del estado de ánimo y la afectividad

- Valora los conocimientos diversos de los trastornos de ansiedad

- Explica la importancia de las causas de las fobias.

ESQUEMA CONCEPTUAL

TRASTORNO DE ANSIEDAD CAUSAS BIOLÓGICAS PSICOLÓGICAS SOCIALES
TRASTORNO DE ANSIEDAD
CAUSAS
BIOLÓGICAS
PSICOLÓGICAS
SOCIALES

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DE DESCRIPCIÓN CAUSAS ANSIEDAD CLÍNICA GENERALIZADA FOBIAS DESCRIPCIÓN CLÍNICA FOBIA A LA SANGRE
TRASTORNO DE
DESCRIPCIÓN
CAUSAS
ANSIEDAD
CLÍNICA
GENERALIZADA
FOBIAS
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
FOBIA A LA
SANGRE
FOBIAS
SITUACIONALES
FOBIAS A LOS
AMBIENTES
NATURALES
FOBIA A LOS
ANIMALES
OBSESIONES
TRANSTORNO
DESCRIPCIÓN
OBSESIVO
CLÍNICA
CAUSAS
COMPULSIVO
COMPULSIONES

LECCION 5

5.1.- TRASTORNOS DE ÀNIMO Y AFECTIVIDAD Las relaciones entre la etiología, los síntomas, los procesos bioquímicos subyacentes, la respuesta al tratamiento y el pronóstico de los trastornos del humor no son aún lo suficientemente conocidas como para permitir una clasificación universal, pero a pesar de todo es necesaria. La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayoría del resto de los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones estresantes. Las pautas principales de clasificación de los trastornos del humor (afectivos) han sido seleccionadas por razones prácticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos clínicos más frecuentes. Así, se han diferenciado los episodios únicos de los trastornos bipolares y de otros trastornos que presentan múltiples episodios, ya que gran parte de los enfermos tienen un solo episodio. También se ha dado importancia a la gravedad por las implicaciones que tiene para el tratamiento y la asistencia. Hay que reconocer que los síntomas que aquí se llaman "somáticos" se podrían haber llamado también "melancólicos", "vitales", "biológicos" o "endogenomorfos", y que el fundamento científico de este síndrome es cuestionable. Es de esperar que su inclusión aquí de lugar a una valoración crítica amplia de la utilidad poder identificarla por separado. La clasificación está diseñada de tal forma que aquellos que lo deseen, puedan recurrir a este síndrome somático pero también que pueda ser ignorado, sin por ello perder información. El modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemático; los tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aquí por el deseo de muchos clínicos. Los términos "manía" y "depresión grave" se utilizan en esta clasificación para referirse a los extremos opuestos del espectro afectivo. "Hipomanía" se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes, alucinaciones o interrupción de la actividad normal. Con frecuencia, pero no exclusivamente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una manía.

Afectividad: concepto clínico El conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional del individuo Emociones: reacciones afectivas bruscas y agudas, tienen abundante correlación somática Sentimientos: estados anímicos más difusos, experimentados de forma progresiva, más duraderos, no síntomas somáticos Afectos: comportamientos que constituyen la expresión de sentimientos experimentados subjetivamente Humor: estado emocional basal del sujeto (estado de ánimo)

AFECTO: movilización de energía psíquica que se traduce en un estado interno específico y que es vivenciado por el yo como tal (como estado interno específico). - Se origina desde - y se retroalimenta por: elementos fisiológicos, instintivos, constitucionales (temperamentales) y cognitivos, pudiendo en los distintos casos, predominar más alguno de ellos.

Tipos de afectos:

A) EMOCIÓN: reacción afectiva instantánea, intensa y de duración limitada frente a un estímulo del medio interno o externo. Tiene un gran componente fisiológico, habitualmente mediado por el sistema nervioso autónomo. Ejs.:

taquicardia, enrojecimiento de la piel por vasodilatación, palidez de la piel por vasoconstricción, sudoración, alteración del ritmo respiratorio, etc. - En neuropsicología se considera que hay algunas emociones que son básicas: alegría, dolor, ira, temor, sorpresa.

B) SENTIMIENTO: movilización afectiva, en respuesta a estímulos internos o externos, que requiere mayor tiempo para producirse, y a la vez tiene mayor estabilidad en el tiempo. Su componente autonómico es menor.

C) ÁNIMO O HUMOR BÁSICO: tono o “color” afectivo basal que “tiñe” e influencia el vivenciar y el actuar. Muy condicionado por lo constitucional o temperamental. Generalmente tiene cierta estabilidad en el tiempo y/o se modifica dentro de rangos limitados.

Tipos de estado de ánimo más relevantes Eutímico: ánimo normal Deprimido: estado de ánimo bajo, como la tristeza Disfórico: estado de ánimo desagradable con predominio de la sensación de malestar Irritable: fácilmente enojado Elevado: ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría Expansivo: ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos con tendencia a la desinhibición.

Alteraciones sintomáticas de la afectividad

Tristeza patológica Alegría patológica Ansiedad y angustia Disforia Inadecuación afectiva o paratimia Labilidad emocional Ambivalencia o ambitimia Incontinencia afectiva

Neotimia Alexitimia Rigidez afectiva Anhedonia Otros síntomas afectivos.

Tristeza patológica Síntoma nuclear de la depresión Desproporción (duración y/o intensidad) entre la respuesta de tristeza y el estímulo desencadenante Disminución del rendimiento Síntomas físicos acusados Nivel cognitivo: pensamientos sobre sucesos negativos pasados y futuros.

Alegría patológica

Síntoma nuclear de la manía. No es adecuada a la realidad, resulta desproporcionada y se acompaña de bienestar patológico. No tiene causa aparente. Reduce la capacidad de juicio. El sujeto se muestra irritable y hostil al ser contrariado.

Angustia/ansiedad Sentimiento displacentero con utilidad defensiva Reacción de alerta frente a cualquier situación amenazante Cuando sus niveles son excesivos produce un efecto contrario de bloqueo (angustia patológica) Componente sensorial: síntomas localizados (dolor precordial, taquicardia, palpitaciones, temblor…) Componente vital: malestar difuso y primario de la corporalidad global

Otras alteraciones sintomáticas de la afectividad

Disforia: Estado de ánimo displacentero (ansiedad, malhumor, irritabilidad) Anhedonia: Incapacidad para obtener placer Inadecuación afectiva o paratimia: Las emociones no se corresponden con el contenido de las vivencias Labilidad emociona: Cambios rápidos del estado emocional, independientes de estímulos externos Incontinencia afectiva: Las emociones surgen de modo exagerado y rápido Alexitimia: Incapacidad para percibir o expresar sentimientos Rigidez afectiva: Sentimientos y emociones fijos, no se modulan según las circunstancias.

Bases psicológicas de la afectividad:

Psicodinámica: Psicoanálisis clásico:

La depresión se origina a raíz de la pérdida del objeto amado y la subsiguiente puesta en marcha de mecanismos de defensa inconscientes (introyección, regresión) Cognitiva: Seligman La depresión es un estado de desamparo o desesperanza aprendidos El sujeto no es capaz de realizar conductas adaptativas Beck: Lo enfoca de acuerdo a tres elementos:

Tríada cognitiva: 1) autopercepción negativa, 2) medio externo culpabilizador, 3)expectativas negativas de futuro Estilo cognitivo erróneo: distorsiona la realidad y origina sentimientos negativos Errores en el procesamiento de la información: Inferencia arbitraria, Abstracción selectiva, Generalización, Maximización minimización, Personalización, Pensamiento absolutista y dicotómico

Anormalidad de la afectividad:

Analiza el sistema emocional o sentimental del sujeto en general y engloba diferentes funciones psíquicas Estado de ánimo, sentimientos, emociones, humor, afectos, temple, etc. Afectividad: el conjunto de estados que el sujeto vive de forma propia e inmediata, que influyen en toda su personalidad y conducta, especialmente en su expresión verbal y no verbal y que, por lo general, se distribuyen en términos duales como alegría-tristeza, agradable-desagradable, etc (Bulbena

1991).

Según la Clasificación de los trastornos mentales CIE 10

Episodio Maniaco Según el CIE 10, se especifican aquí tres niveles de gravedad que comparten la presencia de una exaltación del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental propias del individuo. Todas la subdivisiones de esta categoría deben utilizarse solo para episodios maníacos aislados. En el caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, maníacos o hipomaníacos, debe recurrirse al 5 trastorno bipolar Incluye:

Trastorno bipolar aislado Episodio maníaco aislado

Trastorno Hipomaniaco Hipomanía es un grado menor de manía (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. También es frecuente que

el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una

familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la presencia de irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica.

Presencia de alteración la capacidad de atención y concentración, dando lugar

a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de

entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. Pautas para el diagnóstico Deben presentarse varias de las características citadas más arriba de exaltación o de alteración del estado de ánimo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios días seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia (F34.0). Una interferencia considerable con las las esferas de la actividad laboral o social permite el diagnóstico de

hipomanía pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar manía (F30.1 o F30.2).

Diagnóstico diferencial La hipomanía ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la manía (F30.1 y F30.2). El aumento o incremento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la pérdida de peso) debe distinguirse de los síntomas similares que se presentan en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Algunos estadios precoces de "depresión agitada", en particular en edades avanzadas, pueden ofrecer una

cierta semejanza con la hipomanía del tipo irritable. Los enfermos con síntomas obsesivos graves pueden desarrollar una gran actividad especialmente durante

la

noche para terminar sus rituales de limpieza doméstica pero su afectividad

se

encuentra por lo general en el extremo opuesto de lo aquí descrito.

Trastorno Bipolar Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8).

Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se

prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto

a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones

tienden a durar más (su duración mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de ciertos acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio significativo puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La

frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.

A pesar de que el concepto original de "psicosis maníaco-depresiva" también

incluía enfermos que sufrían únicamente de depresión, el término trastorno o psicosis maníaco depresiva se usa ahora preferentemente como sinónimo del trastorno bipolar.

Incluye:

Trastorno maníaco-depresivo psicosis maníaco-depresiva reacción maníaco-depresiva

Excluye:

Ciclotimia (F34.0) trastorno bipolar, episodio maníaco (F30)

Trastorno Afectivo La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los múltiples acontecimientos de su vida. Cada hombre, dependiendo de de sus rasgos de personalidad e intereses específicos, que a su vez le mueven a la acción, se siente afectado de distinta manera por los acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida; por lo tanto son esas “motivaciones” las que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y esas motivaciones, no son otra cosa que los instintos biológicos de cada una de las personas que en su modo de actuar experimentan cambios.

Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las emociones que es la afectación brusca de una representación mental. Esa brusquedad nos lleva a un desequilibrio somático. Otra forma de afecto sería la presencia de los sentimientos, son más matizados que las emociones y no conlleva a una modificación somática. Son situaciones momentáneas. Por último, tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representación o idea, y que suele calificarse como estado de ánimo, son nuestras situaciones afectivas básicas, nuestra forma peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.

Por lo tanto, comprender la dinámica afectiva de una persona sería importante comprender la estructura individual de sus intereses o tendencias.

De todo esto, podríamos extrapolar lo que sería una reacción vivencial anormal, que no es otra cosa que la patología de la emoción dependiendo de su estructura básica de su personalidad. Citando a Jaspers, una reacción vivencial de tipo normal, sería aquella caracterizada por una respuesta adecuada al acontecimiento que la provocó. Por el contrario, las reacciones emocionales anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una gran intensidad o de una forma insólita.

Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la

personalidad previa del sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacérsenos más comprensible si atendemos a las temáticas conscientes

e inconscientes del propio sujeto. Los tres grandes síntomas presente de la afectividad, entre otros, son la depresión, la manía y la angustia.

Trastorno Depresivo La depresión es una enfermedad de etiología médica, caracterizada principalmente o fundamentalmente por humor depresivo y pérdida de la

capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia) que empobrece

la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de

quienes la sufren. Es una de las principales causas de discapacidad laboral según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud. En nuestro país por su prevalencia e incidencia constituye un problema de salud pública.

Desde la perspectiva de la Salud Pública, el mayor problema en todos los países del mundo para el abordaje de este tipo de patología, ha sido el que un elevado porcentaje de personas con Depresión (75%) consulta en los establecimientos de Atención Primaria donde aún hay grandes dificultades en su detección y diagnóstico, sin beneficiarse de los tratamientos efectivos disponibles.

1. Etiología de la depresión

La depresión es una enfermedad de generación multifactorial. Se ha demostrado la naturaleza biológica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes. Como factores determinantes:

aspectos relacionados con la incorporación de figuras significativas en la niñez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los más comunes: maltrato persistente, abuso sexual, pérdida de un ser emocionalmente cercano, pérdidas materiales, entre otros. Aspectos epidemiológicos importantes. Una de cada cinco personas sufrirá de depresión en algún momento de su vida y en el Perú se calcula que un 12 % aproximadamente la sufre. Entre 20 y 30 % de personas que la sufren y no reciben tratamiento intenta el suicidio. La prevalencia de los trastornos depresivos en el Perú en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en 1998 de 5.1%, cifras que están muy por debajo a lo registrado a nivel mundial.

En los estudios epidemiológicos de la salud mental en el Perú realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, reportan que la Prevalencia de vida de trastornos mentales según la CIE 10 respecto al Episodio depresivo halló en Lima y Callao (2002): 18.2 %; en la sierra (2003): 16.2 %; y, en la selva (2004): 21.4 %. Factores asociados. Estilos de vida. La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparición de la depresión, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y comunicativa minimiza con una adecuada dinámica familiar los factores de riesgo, mientras que las familias rígidas y desavenidas son más proclives a las depresiones. Entre éstas últimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres, especialmente de la madre, "ya que la depresión materna es un elemento importante en la predicación de la depresión del niño". Y también las familias desavenidas, con continuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este caso los niños tienden a asumir esta nueva situación al cabo de un año, si sus padres mantienen una buena relación tras la separación. Una sólida red de soporte social es importante tener en cuenta para la prevención y recuperación de la depresión. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostró, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperación lenta de la depresión. Los estudios indican que las personas con creencias profundas tienen un menor riesgo de depresión. Esta fé no requiere una religión organizada. Las personas con depresión deberían encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que enseñan meditación u otros métodos para obtener autorealización espiritual.

Factores hereditarios. Existe un mayor riesgo de padecer de depresión clínica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se podría haber heredado una predisposición biológica. Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrán la enfermedad. Además, la depresión grave también puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad.

Cuadro clínico. Grupos de signos y síntomas relacionados con la depresión Tristeza patológica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado de ánimo normal como la expresión de alegría, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos aparentes o tras un acontecimiento significativo. Es una sensación muy profunda, arrasadora. Tanto, que el paciente se siente "en baja", tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de

vivir. Se considera incapaz de brindar sentimientos como amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa. Desgano y anhedonia: el sujeto se torna apático, no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer. Ansiedad: es la acompañante habitual del deprimido, que experimenta una extraña desazón, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad siempre está presente en el cuadro clínico, estamos frente a una depresión ansiosa. Por lo contrario, cuando predomina la inhibición, se trata de una depresión inhibida; las personas que la padecen son personas malhumoradas, irritables, agresivas. Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueño y, además, se despierta temprano y de mal talante. En algunos casos, que constituyen una minoría, puede presentarse la hipersomnia (exceso de horas de sueño). Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo; surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El pensamiento sigue un curso lento y monocorde, la memoria se debilita y la distracción se torna frecuente. Alteraciones somáticas: por lo común surgen dolores crónicos o erráticos así como constipación, cefaleas y sudoración nocturna. Se experimenta una persistente sensación de fatiga o cansancio. Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensación de vivir arrinconado, rumiando sus sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas, o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos insignificantes. Le resulta difícil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en el trabajo. Modificaciones del apetito y del peso: la mayoría de los pacientes pierde el apetito y, en consecuencia, provoca la disminución de peso. Pérdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer; también disminuye y tiende a desaparecer el contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes. Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocar en delirios. Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupación exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos. Disminución de la energía: se produce un cansancio injustificado, a veces con variaciones durante el día, muy a menudo más acentuado por la mañana. Las personas afectadas manifiestan sentirse más fatigadas por la mañana que por la tarde.

Criterios de diagnóstico acuerdo a la actual Clasificación Internacional de Enfermedades – Décima Versión de la O. M. S. (C.I.E.-10).

1. Para el diagnóstico del episodio depresivo se requiere de una duración

de dos semanas; aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.

2. Reconocimiento y diagnóstico de la depresión de niños /adolescentes.

En los niños, estos síntomas clásicos a menudo pueden confundirse con otros problemas de conducta o físicos, características como las que aparecen en la

columna derecha del cuadro a continuación. Al menos cinco de estos síntomas deben estar presentes en tanto interfieran con la vida diaria por un período mínimo de dos semanas.

Diagnóstico diferencial Se debe diferenciar la depresión clínica, que es lo suficientemente grave e incapacitante como para requerir intervención, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la experiencia humana. La disfunción social u ocupacional, o un nivel elevado de angustia distinguen la depresión de la tristeza transitoria, que es una consecuencia de la vida normal. En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales al evento vital desencadenante. Entre la información de importancia que distinguen la depresión, se incluyen: haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de suicidio; una historia familiar de alteraciones del comportamiento; ausencia de apoyo social; haber atravesado situaciones de la vida estresantes; abuso del alcohol u otras sustancias adictivas; y, la concurrencia de enfermedad crónica, dolor o discapacidad.

Pronóstico:

Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresión mayor responden al tratamiento un 30 por ciento restante que no responde al tratamiento inicial, un número importante responde con clases alternativas de antidepresivos. Una vez se han superado los síntomas de la depresión convendrá seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario para evitar posibles recaídas. En algunos casos, el tratamiento deberá propugnar a prolongarse de por vida. La presencia de ciertas características psicóticas en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad severa y es un factor de pronóstico desalentador. Sin embargo, comúnmente se tiene éxito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarse una recurrencia de los síntomas. En términos generales, los síntomas de la depresión tienen una tasa más alta de recurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomar medicamentos por mucho tiempo. En los pacientes adolescentes los factores de mal pronóstico, son: género femenino, varios episodios depresivos antes de los 18 años, historia familiar de depresión, rasgos de personalidad limítrofe y, en mujeres, conflictos con los padres. Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocos miembros en la familia con depresión mayor, bajos puntajes para trastornos de personalidad límite o antisocial y un visión positiva de la vida eran elementos que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. La depresión es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir un curso crónico con recaídas en la etapa del adulto joven. Además, con frecuencia se encuentra acompañada por otros trastornos psiquiátricos encabezado por abuso de sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas jóvenes, resulta de vital importancia que los médicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnóstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo.

Complicaciones:

El 15% de los deprimidos termina suicidándose

Distimia. La distimia, también llamada trastorno distímico, es un trastorno afectivo crónico de carácter depresivo leve, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnósticos de la depresión, se cree que su origen es de tipo genético-hereditario y que en su desarrollo influirían factores psicosociales como el desarraigo, la falta de estímulos y premios en la infancia, entre otras causas. Epidemiología El trastorno distímico es uno de los más frecuentes entre los trastornos depresivos, que a su vez tienen una alta prevalencia. Se considera que puede afectar a entre un 3 y un 5% de la población. El inicio suele ser temprano. Aparece con doble frecuencia en mujeres que en hombres, sola o asociada a otros trastornos psiquiátricos, sobre todo depresiones graves. Es frecuente en su evolución el deterioro social y el abuso de sustancias como alcohol y otras drogas. Sintomatología y Diagnóstico El principal síntoma es el estado de ánimo distímico persistente casi todos los días a lo largo de al menos dos años. Otros síntomas pueden ser:

• Trastorno de la alimentación: inapetencia o ingesta compulsiva.

• Trastornos del sueño: insomnio o hipersomnia.

• Sensación de déficit de energía vital, cansancio injustificado, fatiga

continúa.

• Trastornos de la memoria y la capacidad de concentración.

• Baja autoestima, sentimiento de incapacidad.

• Sentimiento de desesperanza, pesimismo.

• Incapacidad para la toma de decisiones.

• Aislamiento o fobia social, falta de locuacidad, pérdida de interés por

actividades placenteras o por la actividad sexual. El diagnóstico viene dado por la existencia del síntoma principal y alguno de los

secundarios de forma persistente y estable, si bien los pacientes pueden experimentar variaciones a lo largo del tiempo en la intensidad de la sintomatología. Pronóstico y Tratamiento. La distimia es una patología que dura años. Son pocas las personas que se recuperan completamente. Lo habitual es que el tratamiento, sin resolverlo completamente, mejore significativamente el cuadro clínico, precisando el mantenimiento de la terapia de modo crónico.

El tratamiento más eficaz es la asociación de fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina con las psicoterapias conductuales,

cognitivas, psicoanalíticas, interpersonales, de grupo

Sin tratamiento, lo

habitual es que la distimia evolucione a una depresión mayor, llamada "depresión doble"

OTROS TRANSTORNOS:

AFECTO HEBOIDE: Disposición a bromear, de un modo no empático, inadecuado y tosco. Deja la sensación de superficialidad.

AFECTO PUERIL: El paciente se mueve en una gama afectiva correspondiente a una menor edad que la cronológica. Aparece por lo tanto como infantil como poca fuerza en sus afectos. También deja sensación de superficialidad.

EMBOTAMIENTO O APLANAMIENTO AFECTIVO: Disminución d en la intensidad de la movilización afectiva .La persona puede aparecer como fría, indiferente, e incluso discordante.

PARATIMIA: Respuesta emocional incongruente con la experiencia del momento o con el contenido de lo que se está diciendo.

APATÍA: Escasez global en la respuesta emocional. Da la sensación de “pesadez” y no de ausencia como sucede en el caso del aplanamiento afectivo. Generalmente se da en ciertos C.O.C.

DESÁNIMO: Falta de respuesta emocional por falla en la motivación, en la capacidad para entusiasmarse. Habitualmente la persona se da cuenta de la dificultad. DISFORIA: Estado afectivo cambiante, en el que se transita por diversas sensaciones de desagrado: inquietud, irritación, ansiedad, tristeza, insatisfacción, desazón, etc.

DISTIMIA: Tendencia a fluctuar en el estado afectivo, especialmente con tendencia hacia el ánimo depresivo, sin que se constituya un estado depresivo propiamente tal.

PÁNICO: Miedo intenso frente a una amenaza que es percibida como extrema. Hay gran compromiso fisiológico y la capacidad cognitiva está muy interferida.

PERPLEJIDAD: Sensación de desconcierto, confusión, extrañeza y asombro al estar viviendo las situaciones habituales como raras, poco familiares. Habitualmente implica a la vez sentimientos de despersonalización y/o desrealización. A veces se presenta este sentimiento en el inicio de un primer brote esquizofrenia.

RIGIDEZ AFECTIVA: Presencia de un afecto definido que no modula o modifica en relación a la interacción con el entorno.

LABILIDAD AFECTIVA: Tendencia a presentar cambios bruscos, intensos y de poca duración en los afectivo. Resultan poco comprensibles para el interlocutor

u observador. Propio de compromiso orgánico cerebral. También se usa para la fragilidad afectiva que se observa en algunas depresiones.

INCONTINENCIA EMOCIONAL: Escasa capacidad para controlar o contener la expresión de los diversos estados afectivos, los que tienden a desbordarse en su manifestación, de un modo que parece desproporcionado con el motivo que los provocan. Deja la sensación de poca profundidad. Propio de estados con compromiso de la salud física general.

SOBREVALORACIÓN: El paciente se siente portador de capacidades magnificadas de forma poco realista.

MINUSVALÍA: Sensación de ser de poco valor, incapaz, inútil.

SENTIMIENTOS DE CULPA: Autorreproches por sentir que se ha cometido una falta. Cuando forman parte de un episodio depresivo mayor, son desproporcionados con el hecho que los motivan o se refieren a un hecho ocurrido hace mucho tiempo atrás y difícilmente se modifican con la argumentación en contra ( En ese caso pasa a ser un delirio)

SENTIMIENTOS DE RUINA: Sensación de que todo el entorno material y especialmente las pertenencias materiales están deterioradas o se van a perder completamente. Generalmente se presentan en estados depresivos, en los que toman características de delirio.

SENTIMIENTO DE DESESPERANZA: Sensación de estar en una situación que no tiene salida, sin futuro: nunca se va a sanar , la situación personal no tiene mejoría posible.

ANHEDONIA: Incapacidad para disfrutar o sentir placer. Frecuente en episodio depresivo mayor: la persona deja de sentir gusto por lo que antiguamente disfrutaba.

SENTIMIENTOS DE DESAMPARO: Sensación de soledad, de no poder enfrentar las situaciones solo y a la vez de no poder recibir ayuda ni apoyo.

SENTIMIENTOS DE PÉRDIDA DE LOS SENTIMIENTOS: Sensación de ya no ser capaz de percibir o vivenciar los distintos sentimientos. Se presenta dentro de un estado depresivo o en algunos inicios de esquizofrenia.

SUSPICACIA: Desconfianza respecto a los demás, a quienes se siente como ocultando una parte de- o toda la verdad.

RETICENCIA: Actitud de reserva por sentir escasa confianza. Puede llegar al extremo en que el paciente se queda completamente callado. Puede ser una actitud consciente o inconsciente.

5.2.- TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD, PANICO Y FOBIAS

TRASTORNO DE ANSIEDAD

¿Alguna vez ha experimentado ansiedad?, podría decirse, en virtud de que la mayoría de nosotros siente algo de ansiedad a diario en la vida. ¿Tal vez tiene hoy un examen para que el que no está “perfectamente” preparado? ¿Tuvo una cita el fin de semana pasado con alguien nuevo? ¿Y qué hay de la entrevista de trabajo que ya se acerca? Hasta pensar en ello puede ponernos nerviosos. Pero ¿alguna vez se ha detenido a reflexionar sobre la naturaleza de la ansiedad? ¿Qué es? ¿Cómo se genera?

La ansiedad es un estado de ánimo negativo caracterizado por síntomas corporales de tensión física y aprensión respecto al futuro (American Psychiatric Association, 1994, Barlow 2002). Es importante apuntar que la ansiedad es muy difícil de estudiar. En los seres humanos puede ser una manifestación subjetiva de inquietud, un conjunto de conductas (verse preocupado y angustiado, inquieto) o una respuesta fisiológica que se origina en el cerebro y se manifiesta con una frecuencia cardiaca elevada y tensión muscular. Como la ansiedad resulta difícil de estudiar en los seres humanos, la mayor parte de las investigaciones se han realizado con animales. Por ejemplo, podríamos enseñar a ratas de laboratorio que una luz indica una descarga inminente. Y estos animales desde luego, se ven y actúan con ansiedad cuando se enciende la luz. Tal vez se inquieten, tiemblen y quizá se agazapen en un rincón. Podríamos darles un fármaco para reducir su ansiedad y observar una disminución de ésta en la forma en que reaccionan a la luz. Pero ¿es acaso similar la experiencia de ansiedad de las ratas a la de los seres humanos? Parece ser similar, pero no lo sabemos con certeza; las investigaciones con animales proporcionan sol información general sobre la naturaleza de la ansiedad en lo seres humanos. Así pues, la ansiedad aún es un misterio, y apenas estamos empezando nuestra cruzada para revelarlo. La ansiedad también se relaciona estrechamente con la depresión.

Si la ansiedad no es muy placentera, ¿por qué parecemos estar programados para experimentarla casi cada vez que hacemos algo importante? Aunque parezca sorprendente, la ansiedad es buena para nosotros, al menos en cantidades moderadas. Los psicólogos saben desde hace un siglo que reaccionamos mejor cuando estamos un poco ansiosos (Yerkes y Dodson, 1908). Usted no habría salido tan bien en el examen del otro día si no hubiese tenido cierta ansiedad. Estuvo un poco más encantadora y animada en la cita del fin de semana porque estaba ansiosa. Y estará mejor preparado para la entrevista de trabajo que se acerca si está ansioso. En suma, la ansiedad impulsa y mejora el rendimiento físico e intelectual. Si ella, muy pocos de nosotros haríamos buena parte de lo que hacemos. Howard Liddel (1949) fue el primero en proponer esta idea al llamar a la ansiedad la “sombra de la inteligencia”. Pensaba que la capacidad humana del planear con cierto detalle el futuro se relaciona con esa sensación persistente de que las cosas puedan salir mal y que debemos estar mejor preparados para ellas.

Causas Contribuciones biológicas.- Hay cada vez más pruebas de que heredamos una tendencia a estar tensos o nervioso (Lander, Wing 1964, Mc Guffin Reich 1984). Como sucede con casi la mayor parte de los trastornos psicológicos y a diferencia del color del cabello o de los ojos, no parece haber un gen único que genere la ansiedad. En realidad, es el conjunto de pequeñas aportaciones de muchos genes de diversas áreas de los cromosomas el que nos hace vulnerables a la ansiedad (Kendler 1995, Plomin 1997), cuando están presenten los factores psicológicos y sociales precisos. La tendencia al pánico también parece darse por familias y tal vez posea un componente genético (Barlow 2002). Hay ciertas pruebas de que las contribuciones genética al pánico y la ansiedad difieren (Graske 1999), pero en ambas situaciones la vulnerabilidad genética, en particular en una persona que se halla bajo tensión, quizá propicie las condiciones para el pánico, aunque no lo genere de manera directa. Recientemente, métodos complejos de estudio de la genética, llamados locus de rasgos cuantitativos, permitieron que los investigadores identificaran áreas relevantes en un gran número de cromosomas de animales, incluidos el cromosoma 1, el 12 y el 15. Al parecer, son numerosos los genes que producen una tendencia a estar nerviosos, emotivos o ansiosos en exceso. La ansiedad también se asocia con circuitos cerebrales concreto, el sistema de AGAB y de benzodiacepina en particular. La reducción de los niveles de este neurotransmisor también se asocia con una ansiedad mayor, aunque la relación no es tan directa. El sistema noradrenérgico se ha asociado asimismo con la ansiedad y pruebas recientes de estudios con animales, además de investigaciones de la ansiedad normal en los seres humanos, sugieren que el sistema de neurotransmisores serotonérgicos se asocia en particular con el proceso de ansiedad (Deakin, Graeff 1991, Maier 1997). En los últimos años ha recibido una gran atención el papel del sistema de liberación de la corticotropina (CRF) en la expresión de la ansiedad (y la depresión) (Hein Ladder 2000, Sullivan 2000). El sistema CRF (corticotropin releasing factor) activa el eje HPA y tiene un amplio rango de efectos sobre las áreas del cerebro implicadas en la ansiedad, incluyendo el cerebro emocional (sistema límbico), particularmente el hipocampo, la amígdala, el locus cerúleo en el tronco cerebral y la corteza prefrontal, al igual que sobre el sistema de neurotransmisión dopaminérgica. El sistema CRF también se relaciona directamente con el sistema AGAB-Benzodiacepina y noradrenérgico.

Contribuciones psicológicas Recuerde que Freud pensaba que la ansiedad era una reacción psíquica al peligro que rodea la reactivación de una situación infantil atemorizante. Los teóricos conductuales, en cambio, ven la ansiedad como producto del condicionamiento clásico, el modelado u otras formas tempranas de aprendizaje (Bandura 1986). Se acumulan pruebas (Zimbarg 1996) que sustentan un modelo integral de la ansiedad, el cual comprende una gran variedad de factores. En la niñez, adquiramos una conciencia de que los sucesos no siempre están bajo nuestro control (Chorpita Barlow 1998). El continuo de esta percepción puede oscilar

entre la confianza total en el control de todos los aspectos de nuestra vida y una profunda incertidumbre sobre nosotros mismos y nuestra capacidad para enfrentar futuros sucesos. Esta percepción resulta más evidente como un conjunto de opiniones cargadas de peligro. Si usted está ansioso por el quehacer escolar, tal vez piense que hará mal el siguiente examen y que no hay modo de que pueda aprobar el curso, aun cuando todas sus calificaciones sean de matrícula y sobresaliente. Tal vez surja de forma temprana un “sentido de falta de control” general en función de la educación y de otros factores ambientales. Éste parece ser el factor psicológico que, posteriormente en la vida, nos hace más vulnerables a la ansiedad.

Resulta interesante comprobar que la actitud que adoptan los padres durante la primera etapa de la infancia parece fomentar este sentimiento de control o de descontrol (Chorpita Barlow 1998). En general, los padres que interactúan de una manera muy positiva y predecible con sus hijos, respondiendo a sus necesidades (hambre, alivio de dolor, etc.), especialmente cuando el niño las comunica exigiendo la atención a sus demandas, cumplen una importante función. Este tipo de actitud enseña a los niños que pueden tener control sobre su entorno y que sus respuestas tienen un efecto sobre sus padres y su ambiente. Además, los padres que permiten a sus hijos explorar su mundo y desarrollar las habilidades necesarias para hacer frente a los sucesos inesperados permiten que éstos desarrollen un saludable sentido de control. Es fundamental crear una “base segura en el hogar” de modo que los padres estén ahí si el niño los necesita mientras explora su propio mundo. Por el contrario, los padres sobreprotectores, excesivamente invasivos, que “allanan el camino” a sus críos, no dejándolos experimentar adversidad alguna, generan una situación en la que el niño jamás aprende a manejar las adversidades cuando se presentan. Así, los niños no aprenden que pueden controlar el entorno. Existen una gran cantidad de estudios que apoyan estas ideas. El sentido de control que se desarrolla a partir de estas experiencias tempranas es el factor psicológico que nos hace más vulnerables a la ansiedad en la vida adulta.

Contribuciones sociales Los sucesos estresantes de la vida desencadenan nuestra vulnerabilidad biológica y psicológica a la ansiedad. La mayor parte de ellos son de naturaleza interpersonal: el matrimonio, el divorcio, dificultades laborales, la muerte de un ser querido, etc. Algunos sucesos quizá sean físicos, como una lesión o una enfermedad. Las presiones sociales, digamos, sobresalir en la escuela, podrían proporcionar también la suficiente tensión como para desencadenar la ansiedad. Los mismos estresares pueden desencadenar reacciones físicas como dolores de cabeza o hipertensión y reacciones emocionales como los ataques de pánico (Barlow 2002). La forma en que reaccionamos a la tensión parece ser una característica familiar. Si usted tiene jaquecas, hay probabilidades de que otros familiares también las padezcan. Si tiene ataques de pánico, probablemente a otros miembros de su familia también les ocurran. Este hallazgo sugiere una posible contribución genética, al menos para los ataques de pánico iniciales.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (T.A.G.)

Descripción clínica ¿tiene alguna pariente que sea una “doña angustias”, o un perfeccionista? ¡Tal vez usted mismo! La mayoría de nosotros nos preocupamos en cierto grado. Como ya dijimos, la preocupación puede ser muy útil. Nos ayuda a planear el futuro, nos asegura que estamos preparados para el examen o nos hace revisar todos los detalles antes de encaminarnos a nuestras vacaciones. El proceso de preocupación en sí mismo no es placentero, pero sin éste nada iría muy bien. Pero ¿qué pasaría si se preocupara indiscriminadamente por cualquier cosa? Además, ¿qué pasaría si preocuparse fuera improductivo? Sin importar cuánto se preocupe, no logra decidir qué hacer respecto de un problema o una situación por venir. ¿Y qué tal si no puede dejar de preocuparse, aun cuando sepa que eso no lo conduce a nada bueno y probablemente haga desgraciados a todos los que lo rodean?. Estos rasgos caracterizan el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Considere el caso de Irene. Irene sufría el trastorno de ansiedad generalizada, el cual es, en muchos sentidos, el síndrome básico que caracteriza a cada trastorno de ansiedad (Brown Barlow 1994) . Hay ciertos trastornos de ansiedad que se complican por ataques de pánico u otras características focales de la ansiedad. En el TAG, el foco se generaliza a sucesos de la vida diaria. Por tal razón, consideraremos el TAG en primer término. Los criterios de DSM-IV puntualizan que la ansiedad excesiva y la preocupación (expectativa aprensiva) deben producirse, en el curso de por lo menos seis meses, la mayor parte de los días. Además, tiene que ser muy difícil cortar y controlar los procesos de preocupación. Esto es lo que distingue la preocupación patológica de la inquietud normal que todos experimentamos de vez en cuando en el momento de prepararnos para un suceso o un desafío que está por llegar. La mayoría de nosotros nos preocupamos por un tiempo pero podemos dejar el problema de lado y pasar a otra tarea. Aun cuando el desafío venidero sea grande, tan pronto como se acaba, la preocupación se detiene. Para Irene, nunca cesa; una vez que la crisis actual termina, pasa a la siguiente:

Los síntomas físicos asociados con la ansiedad generalizada y el TAG difieren en parte de los relacionados con los ataques de pánico y con el trastorno de pánico. Mientras que el pánico se asocia con una activación autónoma, y probablemente como resultado de una oleada del sistema nervioso simpático (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, estremecimientos, etc.) el TAG se caracteriza por tensión muscular, agitación mental (Brown Marten Barlow 1995), susceptibilidad a la fatiga (tal vez como resultado de una tensión muscular crónica excesiva), cierta irritabilidad y dificultades para conciliar el sueño. Concentrar la atención resulta difícil, ya que la mente pasa rápidamente de una crisis a otra. Para los niños, basta solo con un síntoma físico, y hay un estudio reciente que valida esta estrategia.

Causas ¿Qué ocasiona el TAG? En los últimos años hemos aprendido mucho. Como la mayor parte de los trastornos de ansiedad, tal vez en el trastorno de ansiedad generalizada también haya una contribución genética. Esta conclusión se funda en estudios que demuestran que el TAG suele transitar en las familias (Noyes Clarkson 1987, Noyes 1992). Los estudios de gemelos fortalecen esta propuesta. Descubrieron que el riesgo de TAG era algo mayor para ambos miembros de los pares de gemelos femeninos monocigóticos (idénticos) cuando uno de ellos ya tenía el TAG que en el caso de los gemelos femeninos heterocigóticos. Pero en un estudio posterior, Kendler y colabores (1995) confirmaron que lo que parece ser hereditario es la tendencia a volverse ansioso más que el TAG mismo. Las investigaciones de la ansiedad como rasgo humano muestran un claro factor hereditario, y hay buenas razones para pensar que, cuando se realicen todos os estudios adecuados, se demostrará que el TAG tiene al menos una carga hereditaria tan fuerte como el rasgo de ansiedad. Durante mucho tiempo, el trastorno de ansiedad generalizada ha representado un misterio para los investigadores. Aunque la definición del trastorno es relativamente nueva, los clínicos y los psicopatólogos han trabajo con personas con ansiedad generalizada mucho tiempo antes de que se idearan sistemas de diagnóstico. Durante años, los clínicos pensaron que la gente que presentaba ansiedad general sencillamente no había concentrado su ansiedad en nada específico. Así, tal ansiedad se describí como si tuviera una “flotación libre”. Pero ahora los científicos la han considerado de forma particular y han descubierto algunas distinciones muy interesantes. Los primeros indicios de diferencia se hallaron en la capacidad de respuesta de los individuos con TAG. Resulta interesante que estas personas no responden tan fuertemente como los individuos con trastornos de ansiedad, en los que el pánico es más frecuente. De hecho, en diversos estudios se ha descubierto que las personas con el TAG muestran una capacidad de respuesta menor en la mayor parte de las mediciones fisiológicas, como frecuencia cardiaca, presión sanguínea, conductividad de la piel y frecuencia respiratoria (Borkovec y Hu 1990), que los individuos con otros trastornos de ansiedad. Por esta razón se ha denominado a las personas con el TAG restrictotes autónomo.

FOBIAS ESPECÍFICAS

DESCRIPCIÓN CLÍNICA Una fobia específica es un temor irracional a un objeto o a una situación en concreto que interfiere marcadamente en la capacidad funcional de un individuo. Antes del DSM-IV, esta categoría se llamaba fobia “simple” para distinguirla de la condición más compleja de la agorafobia, pero ahora reconocemos que no hay nada simple con respecto a ella. Muchos de ustedes tal vez teman a algo que no es peligroso, como ir al dentista, o tengan un temor exagerado frente a algo que es solo ligeramente peligroso, digamos, conducir un automóvil o volar en avión. Por esta razón, la mayoría de la gente se identifica en cierta medida con las fobias. Estudios recientes señalan que los temores específicos a una gran variedad de objetos o situaciones se dan en

casi toda la población (Myers 1984). Sin embargo, la frecuencia misma de los temores, incluso los miedos graves, a menudo hace que la gente minimice el trastorno psicológico conocido como fobia específica. Estas fobias, en su modalidad grave, pueden ser inhabilitantes en extremo.

Por otra parte para las personas, las fobias son un fastidio, en ocasiones muy inconveniente; pero uno puede adaptarse a vivir con una fobia con solo evitarla de algún modo.

La característica principal que tiene en común muchas personas, desde luego, es el criterio del DSM-IV de un temor marcado y persistente desencadenado por un objeto o una situación específicos. Ambos han reconocido también que su temor y ansiedad son excesivos o poco razonables. Por último, los dos llegaron a grados considerables de evitación de situación en las que podría darse su respuesta fóbica. Ahí terminan sus semejanzas. De hecho, hay tantas fobias como objetos o situaciones. La diversidad de nombres griegos y latinos contribuye a la imaginativa denominación existente de las fobias. Antes de la publicación del DSM-IV en 1994, no existía una clasificación

significativa de las fobias específicas. Se han identificado cuatro subtipos principales de fobias específicas:

a) A los animales

b) Al ambiente natural (por ejemplo, elevaciones, tormentas y agua.

c) A las inyecciones, la sangre y/o las heridas.

d) Situacional (como aviones, ascensores o lugares cerrados).

Una quinta categoría, “otra”, comprende fobias que no entran en ninguno de los cuatro subtipos principales (por ejemplo, situaciones que tal vez conduzcan a la asfixia, el vómito o a contraer una enfermedad; o bien, en los niños, la evitación de sonidos fuertes o de personas disfrazadas). Aunque esta estrategia de subtipos es útil, sabemos también que la mayoría de la gente que padece una fobia suele tener fobias múltiples de varios tipos (Hofman Lehman Barlow 1997). Este hecho debilita la utilidad de la clasificación.

Fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas ¿En qué difieren los subtipos de fobia? Ya vimos una diferencia importante en el caso de una paciente. Más que la común oleada de actividad en el sistema nervioso simpático y el aumento de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea, experimentaba una disminución considerable en la frecuencia cardiaca y la presión de la sangre y en consecuencia, se desmayaba. Muchas personas que sufren fobias y experimentan ataque de pánico en las situaciones que les resultan atemorizantes informan sentir el aumento real de su frecuencia cardiaca y su presión sanguínea. Por lo tanto, quienes tiene la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas casi siempre difieren en cuanto a su reacción fisiológica de las personas con otros tipos de fobia (Barlow y Liebowitz 1995, Ost. 1992). La fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas tiene un componente familiar más fuerte que cualquier otro trastorno fóbico que conozcamos. Esta es quizá la razón por la cual quienes tienen esta fobia

heredan una respuesta vasovagal a la sangre, las heridas o a la posibilidad de una inyección, la cual ocasiona una disminución de la presión sanguínea y una tendencia a desmayarse. La fobia se desarrolla por la posibilidad de tener esta respuesta. La edad promedio de aparición para esta fobia es aprox. a los 9 años (Anthony, Brown y Barlow 1997).

Fobias Situacionales Las fobias caracterizadas por el temor al trasporte público o a los sitios cerrados se llaman fobias situaciones. La claustrofobia, temor a los pequeños espacios cerrados, es situacional, como lo es la fobia a los aviones. En un principio, los psicopatólogos pensaban que las fobias situacionales eran similares al trastorno de pánico con agarofobia (TPA). Una semejanza entre estos dos trastornos resulta ser la edad de aparición. Tanto las fobias situacionales como el TPA suelen surgir entre los 20 y los 25 años (Anthony et al 1997a). El grado de ocurrencia en las familias también es muy similar (Curtis, Hill Lewis 1990, Curtis, Himle Lewis 1989): cerca del 30% de las relaciones de primer grado tienen la misma fobia o una similar. Sin embargo, los análisis más recientes, tanto descriptivo (Anthony et al, 1997) como de laboratorio, no sustentan la semejanza sino como algo meramente superficial. La principal diferencia entre las fobias situacionales y el TPA es que la gente que sufre las fobias nunca experimenta ataques de pánico fuera del contexto del objeto o la situación que le genera el trastorno. Por consiguiente, se puede relajar cuando no tiene que enfrentar su situación fóbica. Por otro lado, las personas con el trastorno de pánico podrían experimentar en cualquier momento ataques inesperados sin claves contextuales.

Fobias a los ambientes naturales En ocasiones, las personas muy jóvenes desarrollan temores a situaciones o sucesos ocurridos en la naturaleza. A estos miedos se les llama fobias a los ambientes naturales. Los principales ejemplos son las alturas, las tormentas y el agua. Estos temores también se presentan en racimos o conjuntos (Antoux y Barlow 2001, Hofmann et al 1997): Si usted teme una situación o un suceso, como las aguas profundas, quizá le tema a otro, digamos las tormentas. Con muchas de estas situaciones hay cierto peligro asociado y por lo tanto, cuando el temor es entre leve y moderado el individuo puede adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo, sería cuidadoso en un sitio elevado o en aguas profundas. Es completamente posible que estemos preparados de algún modo para tener estas situaciones: algo en nuestros genes nos hace muy sensibles a estas circunstancias si hay presente cualquier signo de peligro. En todo caso, estas fobias tienen una edad pico de aparición alrededor de los 7 años. No son de ninguna manera fobias si solo se trata de temores pasajeros. Tienen que ser persistentes e interferir de manera sustancias en el funcionamiento de la persona, conduciéndola a la evitación de viajes en barco o unas vacaciones de verano en las montañas, donde pudiera haber una tormenta.

Fobias a los animales Los temores a los animales o a los insectos se denominan fobias a los animales. Una vez más, estos miedos son comunes pero se vuelven fóbicos solamente si se dan interferencias graves en el funcionamiento. Por ejemplo,

hemos visto casos en nuestra clínica en los que las personas con fobias a las serpientes o a los ratones son incapaces de leer revistas por temor a toparse inesperadamente con una imagen de alguno de estos animales. Hay muchos lugares a los que estas personas son incapaces de ir, aun cuando lo deseen con desesperación, como el campo para visitar a alguien. El temor experimentado por personas con fobias a los animales es muy distinto de una ligera repulsión ordinaria. La edad de aparición de estas fobias, como la de las fobias a los ambientes naturales, tiene su punto máximo a los 7 años más o menos (Anthony et al 1997a; Ost. 1987).

FOBIA SOCIAL

Descripción clínica

¿Siente usted timidez? De ser así, tiene algo en común con entre el 20 y el 50% de los estudiantes universitarios, según la encuesta que lea. Un número muy reducido de personas que sufren gravemente por encontrarse entre otros individuos, tienen fobia social. Considere el caso de Guillermo, un chico de 13 años de edad. La fobia social es algo más que una timidez exagerada (Schneier et al, 1996). Los casos siguientes son característicos de muchos que aparecen de vez en cuando en la prensa. Este problema lo desarrollamos conferenciantes, profesores universitarios, deportistas y actores muy conocidos. La cantante Carly Simon dejó de hacer presentaciones durante varios años debido a una ansiedad de ejecución intolerable. La incapacidad de un experimentado acto para aparecer en escena desde luego no encaja ene. Concepto de “timidez” con el que todos estamos familiarizados. De hecho, muchos de estos actores tal vez se hallen entre nuestros ciudadanos más gregarios. ¿Qué mantiene juntas a estas dos condiciones en apariencia distintas? Experimentó un temor marcado y persistente a una o más situaciones de desempeño social. En el caso de Guillermo, se trataba de cualquier situación en la que tuviese que interactuar con la gente. Para Carly Simón, la ansiedad era específica de tener que hablar en público. Los individuos con una ansiedad de ejecución por lo común no tienen dificultades con las interacciones sociales, pero cuando deben hacer algo frente a la gente, la ansiedad se apodera de ellos y solo piensan en la posibilidad de sentirse avergonzados

Causas Ya hemos apuntado que la parecer estamos preparados por la evolución para temer a ciertos animales salvajes y a determinar situaciones peligrosas en el medio natural. De igual modo, parece que también lo estamos para temer a las personas coléricas, críticas o que nos rechazan (Mineka Zinbarg 1995, Ohman 1986). En una serie de estudios, Ohman y sus colaboradores (Dimberg y Ohman 1983) observaron que aprendemos con más rapidez a temer las expresiones de enojo que otras expresiones faciales, y que este temor disminuye de modo mucho más lento que otros tipos de aprendizaje. demostraron mediante un estudio que, de entre las personas que vieron un

gran número de fotografías de rostros, era más probable que los fóbicos sociales recordaran las expresiones críticas, en tanto que los individuos normales rememoraban las expresiones de aceptación. ¿Por qué heredamos una tendencia a temer a los rostros enojados? Nuestros antepasados probablemente evitaban a las personas hostiles, iracundas y dominantes que pudieran atacarlos o matarlos. De hecho, en todas las especies se suele evitar a los individuos dominantes y agresivos de los estratos superiores de la jerarquía social. Es posible que los individuos que evitaban a las personas con rostros enojados tuvieran más probabilidades de sobrevivir y nos transmitieran sus genes. Desde luego, esto no es más que una teoría.

(Kagan, Reznick y Snidman 1988) demostraron que algunos niños nacen con un perfil o rasgo temperamental de inhibición o timidez evidente ya desde los cuatro meses. Los bebés de esta edad que tienen este rasgo se agitan y lloran con mayor frecuencia cuando les presentan juguetes u otros estímulos normales que los que no presentan el rasgo. Hay pruebas en la actualidad de que los individuos con una inhibición conductual excesiva se hallan en riesgo creciente de desarrollar una conducta fóbica (Biederman et al 1990, Hirsch Feld et al 1992). En cualquier caso, la inhibición se relaciona más con la fobia social generalizada que con una ansiedad discreta de ejecución, como hablar en público. Un modelo de la etiología de la fobia social se parecería un poco a los modelos del trastorno de pánico y de las fobias específicas.

Hay tres caminos posibles para la fobia social. En primer lugar, se podría heredar una vulnerabilidad biológica a desarrollar ansiedad y/o una tendencia biológica a estar muy inhibido socialmente. La existencia de una vulnerabilidad psicológica generalizada reflejada en la sensación de que los sucesos, particularmente los acontecimientos estresantes, son potencialmente incontrolables aumentaría la vulnerabilidad del individuo. Cuando está bajo estrés, la ansiedad y la atención centrada en uno mismo podrían aumentar hasta el punto de dificultar la ejecución, incluso en ausencia de una alarma (ataque de pánico). En segundo lugar, cuando se está bajo tensión se podría tener un ataque de pánico inesperado (falsa alarma) en una situación social que provocaría una asociación (condicionada) a claves sociales. El sujeto se volvería ansioso ante la posibilidad de tener alarmas (ataques de pánico) adicionales (aprendido) en la misma situación social o en otras similares. En tercer lugar, alguien podría experimentar un trauma social real que originara una alarma verdadera. Se desarrollaría entonces la ansiedad (se condicionaría) en las mismas o similares situaciones. Las experiencias sociales traumáticas quizá también partan de periodos difíciles en la infancia. La adolescencia temprana –por lo común entre los 12 y los 15 años de edad- es el momento en que los chicos pueden verse hostigados agresivamente por los compañeros que tratan de ejercer su propia dominación.

LECCION 6

6.1.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Descripción clínica Es probable que si un paciente con un trastorno de ansiedad necesita hospitalización tenga un trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Y es probable que también lo sufra el paciente al que se remite a psicocirugía en virtud de que no ha sido eficaz ni el tratamiento psicológico ni el farmacológico y debido a que el sufrimiento es insoportable. El TOC es la acumulación devastadora de los trastornos de ansiedad. No es infrecuente que alguien con el trastorno experimente una ansiedad generalizada grave, ataques de pánico recurrentes, una evitación devastadora y una depresión mayor, los cuales ocurren al mismo tiempo en conjunción con síntomas obsesivo-compulsivos. Con el TOC, incluso el establecimiento de un punto de apoyo de control y pronóstico sobre los sucesos peligrosos en la vida parece tan imposible que las víctimas recurren a la magia y a los rituales. En otros trastornos de ansiedad, el peligro por lo común se halla en un objeto o una situación externos, o al menos en el recuerdo que se tiene. En el TOC, el suceso peligroso es un pensamiento, una imagen o un impulso que el paciente trata de evitar tanto como alguien con una fobia a las serpientes evitaría a tales reptiles. Por ejemplo, ¿alguna vez alguien le ha dicho que no piense en elefantes rosas? Si de verdad se concentra en no pensar en elefantes de este color, sirviéndose de cualquier medio mental posible, se dará cuenta de los difícil que es suprimir un pensamiento o una imagen sugeridos. Los individuos con el TOC libran esta batalla todo el día y cada día y a veces durante la mayor parte de su vida y por lo común fracasan desdichadamente. El paciente experimenta pensamientos involuntario de ataques epilépticos y rezaba o movía la pierna para tratar de distraerse. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o necesidades intrusitos y generalmente sin sentido a los que el individuo trata de resistirse o intenta eliminar. Las compulsiones son los pensamientos o las acciones utilizados para suprimir las obsesiones y que proporcionan alivio.

Como cualquier que tenga el TOC, experimentaba pensamientos e impulsivos intrusitos y persistentes; en el caso del paciente eran sobre sexo, agresión y religión. Sus diversos comportamientos estaban enfocados a suprimir los pensamientos sexuales y agresivos o a protegerse de las consecuencias desastrosas que pensaba que tendrían lugar si no realizaba sus rituales. Llevaba a cabo la mayor parte de las conductas y acciones mentales repetitivas mencionadas en los criterios del DSM-IV. Las compulsiones pueden ser conductuales (lavarse las manos, comprobar) o mentales (pensar en ciertas palabras en un orden determinado, contar, rezar, etc.) (Foa et al 1996, Steketee y Barlow 2002). Lo importante es que se cree que reducen el estrés o evitan un suceso aterrador. Las compulsiones a menudo son mágica en el sentido de que muchas veces no guardan relación lógica con la obsesión.

Obsesiones Jenike, Baer y Minichiello (1986) apuntaron que las obsesiones más comunes en una muestra de 100 pacientes eran la contaminación (55%), los impulsos agresivos (50%), el contenido sexual (32%), las preocupaciones somáticas (35%) y la necesidad de simetría (37%). El dieciséis por ciento de los encuestados manifestaba obsesiones múltiples. La “necesidad de simetría” alude a mantener las cosas en un orden perfecto o hacer algo de manera muy específica. ¿Cuándo era niño no se cuidaba de no pisar las ranuras de las baldosas de la acera? Tal vez usted y sus amigos hayan hecho esto durante algunos minutos antes de aburrirse y pasar a otra cosa. ¿Pero qué sucedería si tuviese que dedicar la vida entera a evitar las ranuras? No le parecería tan divertido. Las personas con impulsos obsesivos tal vez sientan que están a punto de soltar una palabrota en la iglesia. Una joven paciente, atractiva y muy moralista, tenía miedo de subirse a un autobús por temor a que si un hombre se sentaba a su lado ella le metería la mano en la entrepierna. En realidad, esto sería lo último que haría, pero el impulso era tan aterrador que hacía cualquier intento por suprimirlo y evitaba montar en autobús o pasar por otras situaciones en las que el impulso pudiera tener lugar.

Compulsiones Leckman y otros (1997) analizaron los tipos de compulsiones de varios grupos de pacientes y descubrieron que comprobar, ordenar y arreglar, junto con lavarse y limpiarse, eran las principales categorías rituales de limpieza y lavado o revisión. Para las personas que temen entrar en contacto con objeto o situaciones que pudieran ser contaminantes, lavarse o limpiarse les restituye un sentido de seguridad y control. Los rituales de comprobación sirven para evitar un desastre o catástrofe imaginarios. La mayor parte son lógicos, como revisar de continuo la cocina para ver si uno la apagó, pero hay varios casos que pueden ser ilógicos. Por ejemplo, pensaba que si no comía de determinada forma podrían poseerlo. Si no daba pasos cortos y miraba a sus espaldas, algún desastre podría sucederle a su familia. Un acto mental, como contar, puede ser también una compulsión. Como muchos pacientes tienen ambas clases de rituales.

Ciertas clases de obsesiones se asocian estrechamente con tipos de rituales específicos (Leckman et al 1997). Por ejemplo, la agresión y las obsesiones sexuales suelen conducir a rituales de comprobación. Las obsesiones por la simetría llevan a ordenar y arreglar o repetir rituales; las obsesiones por la contaminación conducen, desde luego, a rituales de lavado. Además, un pequeño grupo de pacientes acumulan cosas de manea compulsiva, pues teme que si se deshacen de ellas, incluso un periódico de hace 10 años, luego podrían necesitarlo con urgencia (Black et al 1998). La casa y el patio de un paciente fueron declarados insalubres por la ciudad pues él había apilado un enorme montón de basura que resultaba antiestético y peligroso. Entre su cúmulo de cosas se hallaba una enorme cantidad de papel higiénico usado.

Causas Muchos de nosotros tenemos a veces pensamientos intrusitos y hasta horrendos y en ocasiones nos entregamos a alguna conducta ritual, sobre todo

cuando nos hallamos bajo tensión (Parkinson y Rachman 1981a; 1981b), pero muy pocos de nosotros desarrollamos el trastorno obsesivo-compulsivo. Una vez más, lo mismo que con el trastorno de pánico y el de estrés postraumático, la persona tiene que desarrollar una ansiedad centrada en la posibilidad de tener pensamientos intrusivos adicionales. Los pensamientos repetitivos, intrusitos e inaceptables del TOC tal vez los regule el circuito cerebral hipotético. Sin embargo, la tendencia a desarrollar la ansiedad de tener pensamientos compulsivos adicionales puede contar con los mismos precursores biológicos y psicológicos que la ansiedad en general. ¿Por qué quienes tienen el TOC centran su ansiedad en los pensamientos intrusitos ocasionales más que en la posibilidad de un ataque de pánico o alguna otra situación externa? Una hipótesis es que las experiencias tempranas les enseñan que algunos pensamientos son peligrosos e inaceptables, ya que las terribles cosas que piensan podrían suceder realmente y ellos serían los responsables. La experiencia provocaría una vulnerabilidad psicológica específica para desarrollar un TOC. Aprenden esto por el mismo proceso de falta de información que convence a la persona con fobia a las serpientes de que éstas son peligrosas y podrían encontrarse en cualquier parte. Los pacientes con el TOC igualan pensamientos con las acciones o la actividad específicas representadas por los pensamientos. Esto se conoce como “fusión pensamiento-acción”. La fusión pensamiento-acción puede estar causada por actitudes de excesiva responsabilidad y los sentimientos de culpa resultantes, todo ello desarrollado durante la infancia, cuando incluso un mal pensamiento se asocia con una intención de maldad (Salkovsky, Shafran, Recaman y Freeston 1999).

6.2.- TRASTORNOS PSICOTICOS: ESQUIZOFRENIA

La historia de la evolución de la esquizofrenia, como ha transcurrido a lo largo de los años, no tiene paralelo con ningún otro trastorno tratado. El hecho de conocer algo al respecto le ayudará a entender que la naturaleza del trastorno mismo tiene facetas múltiples y que el tratamiento es, en consecuencia, complejo. El ataque casi siempre es imperceptible; por lo común transcurren solo unos meses antes de que se vuelva objeto de atención: y los parientes tan complacientes con frecuencia se engañan con la esperanza de que solo sea una disminución de la vivacidad excesiva que conduce a una reserva prudente y a una seriedad de carácter. Preceden un grado de seriedad e inactividad aparentes, junto con una disminución de la curiosidad ordinaria que concierne a lo que está sucediendo delante de ellos; y, por lo tanto, rechazan objetos y actividades que con anterioridad demostraron ser medios de placer e instrucción. La sensibilidad parece estar particularmente embotada; no conceden el mismo afecto a sus padres y a sus relaciones: se vuelven insensibles a la amabilidad y poco cuidadosos ante al reprobación (Haslam

1809).

El médico francés Philippe Pinel escribía sobre personas a las que describiríamos como esquizofrénicas (Pinel 1801, 1809). Unos cincuenta años después, otro médico, Benedict Morel, se sirvió del término francés Démence

(demencia: pérdida de la mente) précoce (precoz: temprano, prematuro) ya que la aparición del trastorno tiene lugar a menudo durante la adolescencia.

Hacia finales del siglo XIX, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1899) se basó en los escrito de haslam, Pinel y Morel para darnos lo que aún es, en la actualidad, la descripción y clasificación más perdurable de la esquizofrenia. Hay dos logros de Kraepelin que resultan de especial importancia. En primer término, combinó varios síntomas de demencia que se habían considerado por lo común como reflejo de trastornos separados y distintos: la catatonia (alternación de inmovilidad y agitación excitada), la hebefrenia (emocionalidad “estúpida” e inmadura) y la paranoia (delirios de grandeza y de persecución). Kraepelin consideraba que estas sintomatologías compartían características subyacentes similares y las incluyó bajo el término latino dementia praecox. Aun cuando la manifestación clínica podría diferir de una persona a otra, kraepelin consideraba que la aparición temprana, en el núcleo de cada trastorno, se convertía a final de cuentas en una “debilidad mental”.

En una segunda contribución importante, Kraepelin (1898) distinguió la demencia precoz de la enfermedad maniaco-depresiva (ahora, trastorno bipolar). En el caso de la gente con demencia precoz, eran características una aparición a edad temprana y un mal pronóstico; en comparación, estos patrones no eran intrínsecos de la depresión maniaca (Peters, 1991). Kraepelin advirtió también los numerosos síntomas de la gente con demencia precoz:

alucionaciones, delirios, negativismo y comportamiento estereotipado.

Una segunda figura importante en la historia de la esquizofrenia fue un contemporáneo de Kraepelin, Eugen Bleuler (1908), psiquiatra suizo que introdujo el término esquizofrenia. La categoría era significativa por que señalaba la separación de Bleuler de Kraepelin, ya que lo que el primero consideraba que era la el problema medular era el pensamiento. La “esquizofrenia”, que proviene de la combinación de las voces griegas para escisión (esquizo) y mente (fren), reflejaba la opinión de Bleuler de que, subyace a todas las conductas desacostumbradas que manifestaban quienes padecían este trastorno, había una escisión asociativa en las funciones básicas de la personalidad. Este concepto ponía el acento en la “ruptura de hilos asociativos”, o destrucción de las fuerzas que conectan una función con la siguiente. Además, Bleuler pensaba que la dificultad de mantener la congruencia en el pensamiento, característica de todas las personas con este trastorno, conducía a los muchos y diversos síntomas que presentaban. Mientras que Kraepelin se concentraba en la aparición temprana y en el deterioro que genera, Bleuler destacaba lo que creía que era el problema subyacente universal. Por desgracia, el concepto de “mente escindida” inspiró el uso común, aunque incorrecto, del término esquizofrenia con el sentido de personalidad escindida o múltiple.

Descripción clínica Quienes trabajan en el cuidado de la salud mental por lo general distinguen entre síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Recientemente se ha agregado una tercera categoría de síntomas: desorganizados (Andreasen,

Alliger, Miller y Flaun 1995). Aún no existe un acuerdo universal sobre qué síntomas deberían incluirse en estas categorías. La sintomatología positiva en general comprende las manifestaciones más activas de la conducta anormal, o un exceso o distorsión del comportamiento normal; esto abarca los delirios y las alucinaciones (American Psychiatric Association 2000a). Los síntomas negativos implican deficiencias en la conducta normal en áreas como el habla y la motivación. Los síntomas desorganizados incluyen habla divagante, comportamiento errático y afecto inapropiado. Un diagnóstico de esquizofrenia exige que dos o más síntomas positivos, negativos y/o desorganizados estén presentes al menos durante un mes. Una gran cantidad de investigaciones se han centrado en los diferentes síntomas de la esquizofrenia, cada uno de los cuales se describe aquí con mayor detalle.

Sintomatología

Síntomas positivos

Delirios.- Una creencia que la mayor de los miembros de la sociedad consideraría como una mala interpretación de la realidad se llama un trastorno del contenido del pensamiento o delirio. Por su importancia en la esquizofrenia, el delirio ha sido llamado “la característica básica de la locura” (Jaspers 1963). Si usted cree, por ejemplo, que las ardillas son en realidad extraterrestres enviados a la tierra en una misión de reconocimiento, se consideraría que usted está delirando. Los medios de comunicación a menudo representan a personas con esquizofrenia como si éstas creyeran que son famosas o importantes (que son Napoleón o Jesucristo, por ejemplo). Un delirio común de quienes padecen esquizofrenia es que los demás están “intentando atraparlos”. Estas creencias, llamadas delirios de persecución, pueden resultar de lo más perturbadoras. Un delirio más frecuente es el síndrome de Capgras, que implica que la persona cree que alguien que conoce ha sido reemplazado por un doble, o el síndrome de Cotard por el cual una persona cree que una parte de su cuerpo (por ejemplo el cerebro) ha cambiado a una forma imposible (Black y Andreasen 1995).

Alucinaciones.- ¿Ha tenido alguna vez la sensación de que alguien lo llama por su nombre para descubrir que no hay nadie presente? ¿Ha sentido que percibe algo que se mueve a su lado aunque no haya nada ahí? Todos tenemos momentos fugaces en los que creemos que vemos u oímos algo que no está presente. Sin embargo, para muchos que padecen esquizofrenia, estas percepciones son muy reales y tienen lugar de manea regular. La experiencia de sucesos sensoriales sin ningún estímulo del medio circundante se llama alucinación.

Las alucinaciones pueden implicar a cualquier sentido, aunque oír cosas que no están presentes (alucinaciones auditivas) es la forma más común que experimentan quienes sufren esquizofrenia. “David tenía alucionaciones de esta naturaleza de forma frecuente, oía la voz de su tío”. “Guillermo, a menudo

no podía entender lo que el pariente le decía, en otras ocasiones la voz era más clara. “me dijo que apagara la telelvisión. Dijo ‘Estaba endiabladamente alta, bájala, bájala’. En otras ocasiones hablaba de ir a pescar: ‘Buen día para pescar’. Vamos de pesca”.

En nuevos e interesantes estudios sobre las alucinaciones, los investigadores se sirven de complejas técnicas de imagen cerebral para tratar de localizar estos fenómenos en el cerebro. Por medio de la tomografía computarizada de emisión de positrones (TCEP), aplicada para estudiar el flujo sanguíneo cerebral de hombres con esquizofrenia que también tenían alucinaciones auditivas, ciertos investigadores en Londres hicieron un descubrimiento sorprendente (McGuire Shah y Murray 1993). Aplicaron la técnica de imagen cerebral cuando los sujetos experimentaban alucinaciones y cuando no, y descubrieron que la parte del cerebro más activa durante las alucionaciones era el área de Broca. Esto es sorprendente porque se sabe que dicha área se asocia con la producción verbal. En virtud de que las alucinaciones auditivas por lo común comprenden entender el “habla” de los demás, se podría esperar más actividad en el área de Wernicke, la cual abarca la comprensión del lenguaje. Con todo, este estudio sustenta un hallazgo anterior, realizado por un grupo distinto de investigadores que también descubrieron que el área de Broca era más activa que la de Wernicke durante las alucinaciones (Cleghorn et al 1992). Estas observaciones apoyan la teoría de que las personas que están alucinando de hecho no escuchan la voz de otros, sino su propio pensamiento o su propia voz y no pueden reconocer la diferencia. Pueden tener déficits en el procesamiento del habla que generan estas distorsiones (Hoffman, Rapoport 1999). Tecnología de imagen más avanzada está permitiendo que los investigadores se formen una idea mejor de lo que sucede dentro del cerebro durante las alucinaciones y habrá de ayudar a identificar la función del cerebro en los síntomas observados entre las personas con esquizofrenia.

Sintomas Negativos En comparación con las presentaciones activas que caracterizan los síntomas positivos de la esquizofrenia, los síntomas negativos por lo general indican la ausencia o insuficiencia de comportamiento normal. Comprenden retraimiento

emocional y social, apatía y disgregación de pensamiento o

habla (Carpenter

1992).

Apatía.- La apatía es la incapacidad de iniciar y persistir en las actividades. Quienes presentan este síntoma manifiestan poco interés en llevar a cabo incluso las funciones diarias más elementales, como las asociadas con la higiene personal. Este síntoma también se conoce como abulia, combinación del prefijo a-(negación) y volición (acto de voluntad, elección o decisión).

Alogía.- Derivada de la combinación del prefijo a – (negación) y logos (palabras), alogia alude a la ausencia de habla. Una persona con alogia puede responder a preguntas con respuestas muy breves que poseen poco contenido, y quizá parecer poco interesada en la conversación. Por ejemplo, a la interrogante “¿Tiene hijos?”, la mayoría de los padres podría responder “Sí

tengo dos preciosos hijos, un niño y una niña. El varón tiene seis y la niña doce”. En el intercambio siguiente alguien con alogia responde a la pregunta como sigue:

Entrevistador: ¿Tiene hijos? Paciente: Sí Entrevistador: ¿Cuántos hijos tiene? Paciente: Dos Entrevistador: ¿Cuántos años tienen? Paciente: Seis y doce

Se considera que tal deficiencia en la comunicación refleja un trastorno de pensamiento negativo más que de habilidades de comunicación inapropiadas. En las investigaciones recientes, por ejemplo, se sugiere que quienes manifiestan alogia quizá tengan problemas para encontrar las palabras adecuadas y así formular sus ideas (Alpert, Clark y Pouget 1994). En ocasiones, la alogia adquiere la forma de comentarios a destiempo o respuestas lentas a las preguntas. Hablar con individuos que manifiestan este síntoma puede resultar en extremo frustrante y tal vez lo hagan sentir como si estuviera “arrancándoles las palabras” para hacer que respondan.

Anhedonia Existe un síntoma relacionado que se llama anhedonia (derivado de la palabra hedonista, que significa perteneciente al placer). La anhedonia es la aparente falta de placer experimentada por algunas personas que padecen esquizofrenia. La anhedonia, como algunos de los trastornos del estado de ánimo, señala una indiferencia por actividades que por lo común se considerarían placenteras, entre las que se cuentan comer, interactuar socialmente y tener relacione sexuales.

Afectividad plana Imagínese que las personas llevaran máscaras todo el tiempo: podría comunicarse usted con ellas pero le resultaría imposible ver sus reacciones emocionales. Cerca de dos terceras partes de las personas que padecen esquizofrenia manifiestan lo que se denomina afecto plano (Organización Mundial de la salud, 1973). Son similares a la gente que lleva máscara pues no hacen que afloren emociones cuando uno esperaría por lo general que las manifestaran. Tal vez lo mire con expresión ausente, hablen de manera monótoma y apagada, y parezca que no los afectan las cosas que suceden en torno a ellos. No obstante, aun cuando no reaccionen de forma manifiesta a las situaciones emocionales, quizá de hecho sí respondan por dentro.

La expresión del afecto –o la falta de tal manifestación- quizá sea un síntoma importante del desarrollo de la esquizofrenia. En un creativo estudio de investigación, Elaine Walter y sus colaboradores examinaron las expresiones faciales de niños que manifestaron más tarde la esquizofrenia y las compararon con las expresiones de hermanos y hermanas que no presentaron el trastorno (Walter, Grimes, Davis 1993): para ello identificaron a adultos que mostraban

otros signos de esquizofrenia y estudiaron películas caseras tomadas cuando eran niños. Los investigadores lograron demostrar que los niños que llegaban a desarrollar posteriormente esquizofrenia manifestaban de manera característica un afecto menos positivo y más negativo que sus hermanos. Esto sugiere que la emoción expresada tal vez sea una forma potencial de identificar la esquizofrenia en los pequeños.

Síntomas desorganizados

Habla desorganizada.- Una conversación con alguien que padece de esquizofrenia puede resultar particularmente frustrante. Si usted quiere entender lo que está molestando o preocupando a esa persona, resulta especialmente difícil obtener tal información. Para empezar, quienes sufren la enfermedad a menudo carecen de insight (o conciencia de que se tienee un problema). Además, experimentan lo que Bleuler llamó “escisión emocional” y lo que Paul Meehl califica de “decaimiento cognitivo” (Bleuler 1908; Meehl 1962). Estas frases ayudan a describir los problemas de habla de quienes tienen esquizofrenia: en unas ocasiones saltan de un tema a otro, y en otras hablan de manea ilógica.

Médico ¿Por qué estás aquí en el hospital? Paciente: No quiero estar aquí. Tengo otras cosas que hacer. Es el momento apropiado, y ya se sabe que cuando las oportunidades se presentan… Medico: Me dijeron que tu tío Guillermo murió hace algunos años y lo siento ¿Cómo te sientes respecto a eso en estos días? Paciente: Sí, murió. Estaba enfermo y ahora está muerto. Le gustaba ir a pescar conmigo al río. Iba a hacer de mí un cazador. Tengo armas. Puedo dispararte y estarías muerto en un segundo.

Afecto Inapropiado y Conducta Desorganizada.- En ocasiones quienes sufren de esquizofrenia manifiestan un afecto inapropiado, se ríen o lloran en momentos inadecuados. A veces presentan conductas extrañas, como acumular objetos, o se comportan de forma rara en público. Se entregan a muchos otros comportamientos “activos” que, por lo común, se perciben como inusuales. La catatonia, por ejemplo, es uno de los síntomas más curiosos en algunos individuos que padecen esquizofrenia; es una difunción motriz que va de la agitación desenfrenada a la inmovilidad. En la parte más activa, la catatonia puede implicar un balanceo corporal excesivo o movimientos estereotipados de brazos y manos. En el otro extremo, estas personas adoptan posturas poco comunes, como si estuvieran temerosos de que fuese a suceder algo terrible si se movieran (inmovilidad catatónica). Esta manifestación puede comprender, asimismo una flexibilidad cérea o la tendencia a mantener el cuerpo y las extremidades en la posición en la que alguien los coloca.

OTROS SÍNTOMAS

Extrañamiento – Despersonalización

• Se sienten distintos de cómo se sentía o veía.

• Niega y proyecta como cambios inexplicables ocurridos en su medio.

• Dificultad para diferenciar objetos y personas.

• Creen que todo lo que está sucediendo a su alrededor ocurre en

realidad.

• Las personas con perturbaciones severas pueden realizar actividades normales.

Alteraciones en el control emocional

• Explosión de enojo

• Creencias delirantes

• Pierde el control de los esfínteres

• Hablan de algo terrible que le está sucediendo o que idearon

• Reacciones de autocastigo.

Lenguaje y pensamiento

• Disgregación del pensamiento

• Han aprendido a pensar cuando así lo necesitan.

• Sufren regresiones, pierden la habilidad, causa confusiones enla conversación, hay vaguedad;

• Dispersión verbal

• Mutismo.

• La fluidez verbal se interrumpe, aparecen los neologismos.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Como ya apuntamos, la búsqueda d subtipos de esquizofrenia comenzó antes de que Kraepelin describiera su concepto del trastorno y se mantuvieron tres divisiones: la catatónica (alternación de inmovilidad y agitación excitada), la hebefrénica (desorganización; incongruencia emocional o inmadura) y la paranoide (delirios de grandeza o de persecución). Las investigaciones sustentan la división de la esquizofrenia en estas categorías, porque las diferencias entre ellas son identificables (Andreasen y Flaum 1990). Por ejemplo, el pronóstico para los individuos con el subtipo de esquizofrenia hebefrénica es más pesimista que para quienes tienen los otros subtipos. Los que poseen el subtipo de esquizofrenia catatónica tienen un curso y una respuesta al tratamiento distintos.

Esquizofrenia Paranoide.- La gente con el tipo de esquizofrenia paranoide sobresale por sus delirios o alucinaciones; al mismo tiempo sus destrezas cognitivas y afecto se mantienen más o menos intactos. En general no presentan habla desorganizada o afecto plano, y por lo común su pronóstico es mejor que quienes tienen otras formas de esquizofrenia. Los delirios y las alucinaciones usualmente poseen un tema, como la grandeza o la persecución. Los criterios de inclusión del DSM-IV-TR para este subtipo especifican que debe haber preocupación por uno o más delirios o alucinaciones auditivas

frecuentes, aunque sin una manifestación marcada de habla desorganizada, conducta desorganizada o catatónica o afecto plano o inapropiado (American Psychiatric Association 2000a).