Fco.

Javier Caballero Granado Hospital Punta de Europa Algeciras, Cdiz

Tipos de estudios epidemiolgicos

S Existe inferencia? No

Estudio analtico Existe intervencin? No S Estudio observacional

Estudio descriptivo

Estudia causalidad? Existe aleatorizacin? S Sentido S No

No

Causa -> efecto

Efecto -> causa Series de casos Estudios ecolgicos

Experimental

Cuasi-experimental

Cohortes

Caso-control

Transversal

GRADO DE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEOS

Pinche en los recuadros sombreados para ms informacin

Estudios analticos
La finalidad del estudio es estimar el valor de determinadas cualidades de una poblacin a partir de los datos de una muestra representativa de la misma, detectando en los sujetos participantes si presentan o no determinado/s factor/es de riesgo y si presentan o no el efecto/s estudiado/s.

Estudios analticos
Ventajas:
Aportan mayor evidencia cientfica que los estudios descriptivos Si poseen un grupo de comparacin, dan idea de la magnitud del efecto estudiado.

Inconvenientes:
Mayor dificultad y ms caros que los estudios descriptivos

Optaremos por: Un diseo experimental/cuasi-experimental si deseamos evaluar el efecto de una intervencin. Un diseo observacional si se quiere estudiar la causa de una enfermedad

Estudios descriptivos
Slo se pretende describir lo que se observa en la muestra. Tipos:
Series de casos: descripcin de uno o ms casos de una determinada enfermedad, por su peculiaridad o novedad Estudios ecolgicos: descripcin de las caractersticas de toda una poblacin o la comparacin de ms de una poblacin respecto a una determinada cualidad o enfermedad, a partir de registros poblacionales existentes

Mediciones: Estadsticos resumen (media, mediana y desviacin tpica, porcentaje, etc) Optaremos por este diseo si nicamente deseamos describir una enfermedad

Estudios descriptivos
Ventajas:
Baratos y fciles Son fuente de hiptesis para estudios analticos Los estudios ecolgicos permiten evaluar el efecto de intervenciones comunitarias

Inconvenientes:
Los datos de un estudio ecolgico no pueden extrapolarse al indivduo concreto Sometido a sesgos y confusores pues no existe grupo control

Estudio transversal
Estudian la presencia en la poblacin del efecto estudiado y determinados factores posiblemente relacionados con el mismo, en un momento concreto y en un lugar concreto, a partir de una muestra aleatoria y representativa (sinnimos: estudios de corte, estudios de prevalencia). Mediciones:
De frecuencia: prevalencia De asociacin: odds ratio De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio transversal
Ventajas:
Poco costosos Dan informacin sobre prevalencia, permitiendo hacer previsiones de recursos y programas de salud Son tiles en el estudio de enfermedades crnicas

Inconvenientes:
No aportan informacin sobre incidencia de la enfermedad No son tiles para estudiar enfermedades agudas No existe seguimiento de los sujetos (prospectivo o retrospectivo) No se pueden formular hiptesis firmes de causalidad por su ambigedad temporal Sesgos de seleccin y de casos prevalentes Sobrerrepresentacin de enfermos de buen pronstico

Estudio caso-control
Se compara un grupo de sujetos que ya sufrieron el efecto estudiado (casos), con otro grupo de sujetos procedentes de la misma poblacin y semejantes a los anteriores salvo por la ausencia del efecto (controles). La seleccin de los sujetos viene definida por la presencia o no del efecto. Es por tanto retrospectivo. Mediciones:
De frecuencia: ninguna De asociacin: odds ratio De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio caso-control
Pueden realizarse:
Con emparejamiento de casos y controles: para cada caso se selecciona uno o ms controles segn semejanza de determinadas variables Sin emparejamiento

La presencia o no de emparejamiento determina un tratamiento estadstico diferente

Estudio caso-control
Ventajas:
Menos costosos que los estudios de cohorte tiles para el estudio de enfermedades raras o con latencia larga Se pueden examinar mltiples etiologas

Inconvenientes:
Ineficaces en exposiciones raras No pueden realizarse medidas de incidencia o prevalencia Dificultades para hacer definiciones apropiadas de caso y de control Posibles sesgos de seleccin e informacin Posible causalidad reversa

Estudio de cohortes
Se estudian grupos de sujetos de una poblacin definida, expuestos y no expuestos al factor de inters, y se evala la aparicin o no en el tiempo del efecto en cada grupo. La seleccin de los sujetos viene definida por la presencia o no de la exposicin al factor de riesgo estudiado. El seguimiento puede ser prospectivo o retrospectivo. Mediciones:
De frecuencia: incidencia, densidad de incidencia De asociacin: riesgo relativo, diferencia de riesgos, diferencia de tasas De potencial impacto: riesgo atribuible

Estudio de cohortes
Ventajas:
En escala de causalidad, es el diseo observacional ms cercano al estudio experimental (relacin temporal causa-efecto verificable) Es til para estudiar exposiciones raras Informa de la incidencia de la enfermedad Se pueden estudiar varios efectos causados por un factor Baja probabilidad de sesgo de seleccin, sobre todo en los prospectivos

Inconvenientes:
Difciles de realizar y costosos No tiles para el estudio de enfermedades raras

Estudio cuasi-experimental
Se analiza prospectivamente el efecto de una intervencin impuesta a un grupo de sujetos no seleccionados aleatoriamente de una poblacin objetivo. Hay mltiples tipos de diseo segn qu usemos como grupo de comparacin ( ). Segn dnde se imponga la intervencin tenemos experimentos de laboratorio, estudios clnicos o estudios de intervencin comunitaria.

Estudio cuasi-experimental
Ventajas:
Ms fciles y econmicos que los ensayos clnicos Puede ser la nica forma de hacer un estudio experimental

Inconvenientes:
Menor control de sesgos y confusores, posible efecto de maduracin y pseudoefectos de la intervencin (regresin a la media). Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparacin

Estudio cuasi-experimental
O1 I O 2 O1 O2 I O3 O1/AB I O2/AB O1 O2 I O3 O4 O5 O1 I O 2 O 3 O4
En la escala del grado de evidencia cientfica los diseos de la figura 1 aportan menor evidencia que los propuestos en la figura 2, y dentro de los propuestos en cada figura, aportan mayor evidencia aquellos en los que se realizan mltiples mediciones antes y despus de la intervencin.
Figura 1: El grupo de experimentacin puede compararse consigo mismo, antes y despus de la intervencin (estudios pre-post), e incluso realizar ms de una medicin antes y/o despus de la intervencin, lo cual mejora la calidad del diseo, ya que nos permite detectar un posible efecto de maduracin. Figura 2: Tambin puede existir un grupo control que permita comparar y medir la magnitud del efecto de la intervencin.

O1 I O 2 O1 O 2 O1 O 2 I O 3 O1 O 2 O 3 O1 I O 2 O1 O 2 I O 3

NOTA: O: se refiere a observacin o medicin en un momento dado. I: se refiere a intervencin realizada. : se refiere a la retirada de la intervencin. AB: se refiere a la medicin de ms de una variable.

Estudio experimental
Se analiza prospectivamente el efecto de una intervencin impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de una poblacin objetivo. Lo ptimo es que exista un grupo de comparacin semejante que reciba una intervencin de efecto conocido (controlado), y que no haya informacin de correspondencia sujeto-intervencin (ciego). Segn dnde se imponga la intervencin tenemos experimentos de laboratorio, ensayos clnicos o estudios de intervencin comunitaria.

Estudio experimental
Ventajas:
Aporta el mayor grado de causalidad til para valorar la eficacia de intervenciones de cualquier tipo (preventivas o teraputicas) Mximo control de sesgos y confusores Repetibles y comparables

Inconvenientes:
Coste elevado y dificultades ticas y tcnicas Dificultades de validez externa por su rigidez de diseo No tiles en el estudio de causalidad de enfermedades por razones ticas

Glosario
Inferir: Extraer generalizaciones sobre una poblacin a partir de los datos de una muestra. Intervencin: Toda manipulacin que hagamos sobre un grupo de sujetos (medicamento, placebo, psicoterapia, dieta, ciruga, programa educacional, etc). Aleatorizar: Distribuir al azar los sujetos participantes entre los grupos de comparacin.

Glosario
Causalidad: Relacin existente entre un factor y el evento que se estudia, de forma que:
Exista secuencia temporal Pueda medirse Exista un gradiente dosis-respuesta Sea repetible (consistencia) Sea coherente y posible con los conocimientos actuales Exista especificidad Exista analoga con otras relaciones causa-efecto Pueda demostrarse experimentalmente