INFECTOLOGIA Y MEDICINA TROPICAL

HISTORIA CLINICA

DOCENTE:
Dr. Chirinos

INTEGRANTES:

Regalado Rocha Wilinton Jacob Remn Malca Mara Lorena Rojas Snchez Deyvi

CICLO:

2013 I

Chiclayo, Junio del 2013

HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA
: Estado de no gravedad aparente : 75 : Edema en miembro inferior

Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:

Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religin Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis

: : : : : : : : : : : : : :

Lucio Hernndez Becerra 78 aos Masculino Mestizo Catlico no practicante casado Primaria completa Jubilado hace 17 aos hoy permanece en casa zaa cayaltil 03/06/2013 Hijo: Julio Cesar Bernal fiestas Mixta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales

: : : : :

Hinchazn y dolor en miembro inferior derecho 21 das Insidioso Progresivo 1. Edema de miembro inferior 2. Fiebre 3. Flogosis de miembro inferior

Descripcin cronolgica: 21 das antes del ingreso (10-05-2013), paciente sufre cada, por lo que se lacera la piel a la altura de rodillas, lesin que cicatriza y el paciente no le da importancia. 7 das antes del ingreso paciente empieza cuadro caracterizado por hinchazn y dolor de rodilla que inicialmente limita el movimiento (paciente se desplaza con bastn), este cuadro se presenta sin fiebre. 4 das antes del ingreso esta hinchazn aumenta hasta abordar la regin del muslo y pie derechos, aumentando tambin el dolor. Esta vez el paciente ya no puede desplazarse solo, sus familiares tienen que apoyarlo para movilizarse, el paciente permanece sin fiebre. Al ver la gravedad de la afeccin sus familiares lo llevan a una clnica particular (JUAN PABLO II), donde le realizan una ecografa dopler, el resultado de este examen es insuficiencia venosa moderada severa, adems de ello descartan tromboembolismo venoso. Al no ver mejora con el problema del paciente. Familiares ingresan al paciente por emergencia el da 3 de junio de 2013, donde le vuelven a realizar otro examen de ecografa dopler, obteniendo el mismo resultado (no tromboembolismo venoso profundo y presencia de insuficiencia venosa severa). Ya estando en nuestro nosocomio, el paciente refiere haber presentado fiebre los das 03, 04, 05 de junio, pero solo por la tarde, una fiebre de 38.4, 38.6, 38.9 respectivamente, que se acompaaba de escalofros y ceda al tomar paracetamol. Adems de ello los das 8, 9, 10 y 11 de junio el paciente presenta diarreas semilquidas con moco de color blanco. Funciones Biolgicas: Apetito Deposiciones Sed Diuresis Sueo
Variacin Ponderal : : : : : : Disminuida Actualmente de caractersticas normales Conservado Conservado Conservado No refiere

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Vestimenta Habitaciones Ocupaciones

: : : : : :

Viajes hace 5 meses a Lima (2) y Piura (3) Niega Alquilada. De material noble Aseada, con grado de conservacin aceptable 1 cuarto y 1 sala Trabajado en la empresa de

anteriores

cayaltil,teniendo en ocasiones trabajo de campo y de oficina, pero la mayora de tiempo se desempeo como trabajor de campo(40aos aproximadamente) Si ( x) No ( ) Otro : Si (x) No ( ) Otro : Si (x ) No ( ) Otro : : : : : : : Ninguno Niega No Niega Aspirina 100 mg /dia

Servicios Bsicos Luz elctrica Agua potable Desage Crianza de animales o mascotas Hbitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual Personas con quien vive FISIOLGICOS Hbitos sexuales: no refiere PATOLOGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes enfermedades Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Medicacin actual

: : :

Influenza H1N1 No refiere Niega

de : : :

Niega Niega Hemorroides Hernia Umbilical Peritonitis Hernia Discal En las operaciones En cada hospitalizacin Captopril aspirina

: : :

3.2 FAMILIARES
Madre Padre Hermanos : : : Muerta 80 aos, causa desconocida Muerto peritonitis 65 aos

III.

EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura

b. SOMATOMETRIA Peso actual Talla Superficie corporal IMC

: : : : : : :

22 respiraciones por minuto. 90 latidos x min. 120/70 mmHg. 36.5C

c. APRECIACION GENERAL Estado general : Regular estado general Fascies : No caracterstica Tipo constitucional : Normosomica para su talla Actitud : Decbito Dorsal activa Estado de Nutricin : Normal estado nutricional Estado de hidratacin : Hidratado Estado de conciencia : Despierto ,activo, LOTEP

d. PIEL Y FANERAS

Piel Sistema Piloso

: :

Uas

Color trigueo, normotrmica, elstica, consistencia delgada, turgente, no cianosis, no erupciones. Cabello color entrecano, delgado, lacio, de buena consistencia, implantacin y distribucin de acuerdo a al edad y al sexo. No hirsutismo ni alopecia. Blanquesinas, de forma redondeada y consistencia dura,Onicomicosis en pies

e. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: De gran cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. Presencia de edema en miembro inferior derecho

f. SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

g. APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni dolor a la movilidad. Falta de mano izquierda

2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Crneo:

Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin. Forma: ovalada, simtrica.

Cara :

Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos Cejas: Pobladas, rectas. Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. Esclertica: No hemorragia. Conjuntivas: Plidas. Sin congestin ni petequias. Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones. Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotoreaccin, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual, campo visual Reflejos: fotomotor, consensual(presentes) , acomodacin: ausente

Nariz :
Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-) Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones.

Odos:

Boca y garganta:
Labios: Delgados simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni lesiones. Mucosa bucal y encas un poco plidas, hmedas, sin ulceraciones, petequias ni varices. Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda. Sin ulceras, lesiones ni atrofia papilar.

b. CUELLO:

Cuello Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos

: : : : :

Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloracin. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos. No desviacin. No ingurgitacin yugular.

c. TRAX Y PULMONES
Inspeccin : Trax simtrico, respiracin costo-abdominal superior, rtmica de amplitud conservada, ritmo respiratorio normal, no presencia de tiraje, no se observa circulacin colateral. Cicatriz de 1 mm en trax medio posterior

Palpacin Percusin Auscultacin

: : :

izquierdo Vibraciones vocales abolidas en 2/3 inferiores de HTI. Conservadas en HTD Matidez en 2/3 inferiores de HTI. Sonoridad conservada en HTD Murmullo vesicular abolido en HTI. Conservado en HTD Sibilantes en ambos campos pulmonares

d. CARDIOVASCULAR
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos : : : : : No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta, ni deformacin precordial. Se palpa latido apexiano en 5 to espacio intercostal y lnea medioclavicular izquierda Matidez cardiaca conservada Ruidos cardiacos anormales, presenta soplos cardiacos sistlico y diastlico en el foco mitral. Perceptible en arteria radial(arritmico)

e. ABDOMEN
Inspeccin : Abdomen simtrico, se moviliza con la respiracin, no circulacin colateral, ni ictericia No movimientos peristlticos, no pulsaciones en regin epigstrica. Ausencia tumoraciones. Ruidos hidroareos presentes Matidez heptica 2cm perceptible por debajo de reborde costal derecho. Superficial: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpacin. Profunda: No se palpa visceromegalia .

Auscultacin Percusin Palpacin

: : :

f. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:

Inspeccin Puo percusin Lumbar Puntos Renoureterales : : : No se evidencia lesiones. Negativa. Negativo

g. NEUROLGICO:
Estado de conciencia: : Orientada en persona, en tiempo y espacio.

Funciones Nerviosas Superiores : Habla y lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento : : : :

Habla sin alteraciones, lenguaje comprensible y coherente Reconoce objetos, personas (gnosia visual) Si realiza todo tipo de acciones. Conservada. Normal.

Funcin Motora Movimientos activos fuerza muscular

Disminuida derecho Conservada Ausentes No se evalu

en

miembro

inferior

Movimientos pasivos y : tono muscular Movimientos involuntarios : Estacin de pie y marcha :

Funcin sensitiva:
Sensibilidad o Tacto leve o Dolor o Temperatura : : : Presente Presente Normal

LISTA DE PROBLEMAS Fiebre por las tardes de aproximadamente 38.5 Infeccin de vas respiratorias bajas Flogosis en miembro inferior derecho Prdida del apetito DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1. Celulitis 2. Artritis infecciosa 3. Pseudogota

PLAN DE TRABAJO 1. 2. 3. 4. Hemograma completo Hemocultivo RM de partes blandas en pierna derecha Estudios de liquido sinovial a nivel de la rodilla

5. Rx de trax