Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso clnico 19. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 18 de Julio del 2012. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Paciente masculino de 56 aos de edad portador de diabetes mellitus desde hace 10 aos mal controlada con sulfonilureas, hipertenso de 5 aos de evolucin y con hbito tabquico intenso desde los 20 aos se presenta en el servicio de urgencias por presentar lesin indolora a nivel plantar derecho de aproximadamente una semana de evolucin. en la exploracin fsica encontramos paciente con fiebre de 39oc, mal hidratado, cuello con pulsos normales, cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible no doloroso con soplo sistlico en mesogstrio, pulsos femorales poplteos y distales presentes, en mpd se observa el primer dedo eritematoso, edematizado e hipermico con solucin de continuidad en el espacio interdigital drenando material purulento, a nivel del primer metatarsiano se observa ulcera de 2x2 cms. profunda con abundante material purulento y fibrina ftido no hay crepitacin de la zona ni exposicin tendinosa.

1.-Segn la clasificacin de la Universidad de Texas para el pie del diabtico la estatificacin de este paciente es:

b) 2B

a) IA

c) 3C d) 4D e) 2

PIE DIABETICO: Se define como la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de diversa gravedad en las extremidades inferiores, en pacientes diabticos. Se refiere a complejos de enfermedades que pueden envolver a cualquier componente de tejidos que involucran el pie de un paciente con diabetes, incluyendo piel, tejidos blandos, estructuras seas.

GRADO 0 1 2 3 4 5

LESIN Ninguna, pie de riesgo

CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas.

lceras superficiales Destruccin total del espesor de la piel. lceras profundas lceras profundas ms absceso Gangrena limitada Gangrena extensa Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. Extensa, profunda, secrecin y mal olor. Necrosis de parte del pie. Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Escala de Wagner Otra clasificacin de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificacin de Brodsky: 0 1 2 3

Lesin preulcerosa a completamente Ulcera superficial epitelizada

Ulcera que afecta Ulcera que penetra a hueso y en tendn o cpsula articulaciones

b c d

Infeccin Isquemia Infeccin e Isquemia

Infeccin Isquemia Infeccin e Isquemia

Infeccin Isquemia Infeccin e Isquemia

Infeccin Isquemia Infeccin e Isquemia

Clasificacin de las lceras diabticas segn la Universidad de Texas Diabetic Foot Disease Nidal A. Younes, MD, MS; Azmi T. Ahmad, MD. Endocrine Practice. 2006;12 (5):583-592. 2006 American Association of Clinical Endocrinologists.

2.- La lesin plantar es secundario al cambio de apoyo del pie y es consecuencia de: a) Neuropata autnoma b) Neuropatia sensitiva

c) Neuropatia motora

d) Insuficiencia arterial e) Infeccin

Neuropata Lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de la neuropata Est implicada en la fisiopatologa de la lcera del Pi Diabtico en el 85%-90% de los casos Isquemia aproximadamente en la mitad.

Neuropata Motora
Atrofia la musculatura intrnseca del pie. Acortamientos tendinosos Alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie Deformidades: Dedos en martillo y en garra Prominencia de las cabezas de los metatarsianos Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.

La Neuropata sensitiva
Inicialmente la sensibilidad profunda sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos

Posteriormente la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa.

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3.- El manejo inmediato de este paciente es: a) Antibitico terapia iv, hemorreolgicos iv y reposo b) Antibitico terapia iv, oxigeno hiperbrico y hemorreolgicos c) Antibitico terapia, antiagregantes plaquetarios y amputacin infracondilea

d) Antibitico terapia, desbridacin extensa y reposo

e) Antibitico terapia, oclusin con apsito de plata y reposo.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Cuidado de las heridas Desbridacin extensa, lavado quirrgico.

Evitar el sobrepeso Reposo Control metablico ptimo Uso apropiado de antibiticos

Intervencin quirrgica. Asegurar adecuado aporte sanguneo a la extremidad afectada Factores de crecimiento en las lceras. Cuidados del Pie Protectores Cuidados generales Lubricacin Revisin peridica

4.-La importancia de realizar placa simple AP y Oblicua del pie es:

a) Descartar la presencia de gas

b) c) d) e) Descartar calcificacin de las arterias del pie Valorar la densidad sea y estado articular Descartar osteomielitis Evaluar la profundidad de la lesin

LA IMPORTANCIA DE ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN PARTES BLANDAS

5.- Para establecer el pronstico para la extremidad del paciente es necesario considerar:

a) Profundidad de la herida y presencia de pulsos

b) c) d) e) Tipo de micro organismos y profundidad de la extremidad Grado de destruccin del tejido y localizacin de la lesin Presencia de pulsos y grado de dolor Leucocitosis y nivel de glucosa

1.

La necrosis del pie del diabtico es consecuencia de: Ateroesclerosis (microangiopata)

2. Infeccin sndrome compartamental 3. Respuesta metablica al trauma alterada

Infeccin

Respuesta hipermica local abolida Alteraciones en fagocitosis, diapdesis disminuida y quimiotaxis insuficiente Disfuncin endotelial

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

Riesgo bajo:

Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurolgicas. A estos pacientes se los controla una vez por ao.

Riesgo alto:

Hay vasculopata y / o neuropata perifrica con o sin deformaciones seas. En estos casos, adems de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopata y / o neuropata. A estos pacientes se los controla cada tres meses.

Riesgo muy alto

Pacientes con antecedentes de lcera y/o amputaciones, o una lesin actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamacin, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento especfico de acuerdo al caso y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses.

6.-Desde el punto de vista vascular de este paciente debemos considerar que: a) Siempre estn afectadas las arterias pedias b) La lesin endotelial es totalmente diferente a la observada en el paciente hipertenso

c) La lesin arterial es mas evidente en vasos tibiales

d) Se afectan principalmente la aorta y vasos iliacos e) No existe diferencia con respecto a las lesiones del paciente no diabtico

Las lesiones ateroesclerosas afectan arterias poplteas, tibiales, femoral superficial pero respeta en un gran porcentaje los arcos plantares y dorsales del pie. Macroangiopatia (enf. de vasos tibiales)

Ausencia de pulsos bilaterales simtricos. Soplos en arterias perifricas Cambios trficos Claudicacin intermitente

7.-La lesin de los nervios autnomos se manifiesta por:

a) b) c) d)

e) Anhidrosis y edema

Ausencia de dolor Contractura muscular de los msculos flexores Infeccin por anaerobios Palidez e hipotermia del pie

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8.- Qu estudio es el mejor para descartar la posibilidad de osteomielitis?

a) Radiografa simple b) Fistulografa c) Ultrasonido

d) Resonancia magntica
e) Tomografa computada

Un diagnstico temprano de infecciones musculoesquelticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exmenes de imagenologa juegan un rol importante en la evaluacin de pacientes con sospecha o cursando una infeccin musculoesqueltica. La radiografa simple contina siendo el examen inicial en la evaluacin, considerando su baja sensibilidad y especificidad en las infecciones agudas. La resonancia magntica es altamente sensible para la deteccin de osteomielitis aguda y artritis sptica. La tomografa computada es de mayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiracin de muestras, y para la evaluacin de infecciones subagudas o crnicas. El ultrasonido es til para la deteccin de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones lquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso seo. La medicina nuclear con los distintos radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnstico de osteomielitis aguda, pero es menos especfica.

9.-La clasificacin de severidad de la infeccin nos indica que se trata de infeccin que pone en riesgo la extremidad, as que esquema antibitico ser el mejor:

a) Ciprofloxacino 400 mg IV c/1 2 hrs + clindamicina 600 mg iv c/8 hrs

b) c) d) e) Metronidazol 500 mg i.v c/8 hrs+ amikacina 500 mg iv c/12 hrs Dicloxacilina 500 mg v.o. c/6hrs + metronidazol 500 mg iv c/12 Vancomicina 500 mg iv c/12 hrs + ceftibuten 500 mg iv c/8 hrs Vancomicina 500 mg iv c/8 hrs + amikacina 500 mg iv c/12 hrs

Antibitico terapia:

Extremidad sin peligro = Gram. positivos Extremidad en peligro = doble esquema En peligro la vida = esquema con vancomicina, imipenem, y contra anaerobios.

Bibliografa:

1. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor. Diabetes in america. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995. Bethesda: National Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95- 1468 y 485-99. 2. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam: May 1999; p. 1-96. 3. Martinez Gmez DA, Morales G, Pellicer E, Prez JM, Alarte JM, Aguayo JL. Resultados de la hospitalizacin en pacientes con pie diabtico. Comunicacin al XXIV Congreso Nacional de Ciruga. Madrid 2002. Cir Esp 2002;72:45-6. 4. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Micobiol 1999;26:259. 5. OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001;88:421. 6. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofet F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;13:156-9.

10.-La articulacin o pie de Charcot se refiere a: a) Proceso infeccioso con destruccin osteo articular severa b) Fracturas atpicas en relacin con infeccin de tejidos blandos

c) Luxacin articular secundario a resorcin sea

d) Osteomielitis y presencia de absceso intertendinosos e) Osteorartrosis post inflamatoria a nivel del tobillo

El pie de Charcot es una complicacin lenta, progresiva, indolora, crnica de la Diabetes mellitus (1,2,3,14). Acontece en una o varias articulaciones del pie y se asocia a la polineuropata simtrica distal observada comnmente en la diabetes y relacionada con un dficit neurolgico subyacente. Se trata de una alteracin osteoarticular no infecciosa que cursa con sinovitis, inestabilidad y luxaciones articulares, fracturas patolgicas y espontneas, y destruccin sea severa (1). stos procesos llevan a una desestructuracin de la arquitectura del pie que es causa frecuente de deformidad, con el consiguiente riesgo de ulceracin, infeccin y en muchas ocasiones de amputacin (1,15). El pie de Charcot es considerado una de las ms devastadoras consecuencias de la diabetes en el mbito podolgico.

Referencia:
F. Noriegaa, P. Villanuevaa y S.T. Hansen Jrb

aInstituto Internacional de Ciruga Ortopdica del Pie. Madrid. bHarborview Medial Center. Department of Orthopaedics. University of Washington. Seattle. Washington. USA.

11.- Cul de las siguientes condiciones es un criterio de amputacin? a) Osteomielitis b) Infeccin severa de tejidos blandos aun con pulsos distales c) Infeccin superficial y ausencia de pulsos distales

d) Infeccin profunda e imposibilidad de revascularizacin

e) Fetidez e infeccin por anaerobios

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

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