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TTTRRRAAASSSTTTOOORRRNNNOOOSSS DDDEEE AAANNNSSSIIIEEEDDDAAADDD Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
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Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Trastornos de ansiedad ❂ Patología muy frecuente en: • Atención primaria •
Trastornos de Ansiedad
Trastornos de ansiedad
❂ Patología muy frecuente en:
• Atención primaria
• Hospital general
❂ Predominio de síntomas físicos sobre los
psicológicos
❂ El médico debería ser capaz de:
• Diagnosticar
• Iniciar tratamiento
• Saber cuándo derivar al especialista
❂ Prevalece el sentido de amenaza vital
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Trastornos de Ansiedad Valoración de la amenaza Disposición Experiencia Estado somato-psíquica pasada actual
Trastornos de Ansiedad
Valoración de la amenaza
Disposición
Experiencia
Estado
somato-psíquica
pasada
actual
Factores
externos
Amenaza
indeterminada
•Sociales
•Familiares
•Laborales
Vivencia
de
Ansiedad
malestar
Rendimiento
Alertización
del SNC
Sentido
Valoración
de la
amenaza
Amenaza
Mecanismos
de ser
de no-ser
compensatorios
Acción
Angustia
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Trastornos de Ansiedad Ansiedad normal ❂ Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes ❂ La atención
Trastornos de Ansiedad
Ansiedad normal
❂ Adecuada respuesta adaptativa ante
situaciones estresantes
❂ La atención se focaliza en la situación
amenazadora
❂ Afecta al rendimiento
Rendimiento
Ansiedad
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Ansiedad patológica ❂ La ansiedad se califica como patológica cuando: • es
Trastornos de Ansiedad
Ansiedad patológica
❂ La ansiedad se califica como patológica
cuando:
• es desproporcionada para la situación
• es demasiado prolongada
• se presenta sin motivo externo
❂ En la ansiedad patológica, la atención se
focaliza en la propia respuesta del individuo
ante la amenaza, más que en la amenaza en sí.
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Trastornos de Ansiedad Ansiedad Angustia (“incomodidad”) (“estrechez”,“angostamiento”) más psíquica
Trastornos de Ansiedad
Ansiedad
Angustia
(“incomodidad”)
(“estrechez”,“angostamiento”)
más psíquica
más visceral
aceleración vital
paralización vital
actividad inquieta
actividad sobrecogida e inhibida
temor indefinido a algo presente
temor indefinido a algo futuro
falta de aire
opresión epigástrica
Miedo
la causa de la amenaza percibida es un objeto o peligro
concreto, conocido e identificado por el sujeto
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Trastornos de Ansiedad Ansiedad: efectos incapacitantes Funcionamiento Productividad social ❂ Desesperanza
Trastornos de Ansiedad
Ansiedad: efectos incapacitantes
Funcionamiento
Productividad
social
❂ Desesperanza aprendida
❂ Conducta de evitación
❂ Agorafobia
• Confinamiento en casa
• Retraimiento social
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Ansiedad: comorbilidad ❂ Depresión ❂ Abuso de alcohol ❂ Suicidio ❂
Trastornos de Ansiedad
Ansiedad: comorbilidad
❂ Depresión
❂ Abuso de alcohol
❂ Suicidio
❂ Evitación/agorafobia
❂ Complicaciones médicas
• Cardiovasculares
• Gastrointestinales
❂ Insomnio
❂ Somatización
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Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad
Actitud general ante el paciente ansioso
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad
Actitud general ante el paciente ansioso
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Generalizada Trastorno de ansiedad generalizada ❂ Ansiedad generalizada y persistente ❂
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Trastorno de ansiedad generalizada
❂ Ansiedad generalizada y persistente
❂ Sintomatología muy variable
❂ A menudo relacionado con estrés ambiental
❂ Pueden asociarse episodios depresivos
❂ Delimitación a veces difícil con trastorno de
pánico
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Ansiedad Generalizada Características sociodemográficas ❂ Edad de inicio Adultos jóvenes (20-30
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Características sociodemográficas
❂ Edad de inicio
Adultos jóvenes (20-30 años)
❂ Sexo
2 mujeres: 1 varón
❂ Estado civil
Sujetos que han estado casados
(separados, divorciados, viudos)
❂ Actividad laboral
Tareas del hogar, desempleados
por incapacidad laboral o
jubilación anticipada
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Etiología ❂ Factores predisponentes Sintomatología de la ansiedad •
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Etiología
❂ Factores predisponentes
Sintomatología
de la ansiedad
• Genéticos
• Educación en la infancia
• Personalidad ansiosa
❂ Factores precipitantes
• Acontecimientos vitales estresantes
❂ Factores de mantenimiento
• Persistencia de los acontecimientos estresantes
• Estilos de pensamiento: Interpretación catastrofista de
la sintomatología
Interpretación de los síntomas como
amenaza para la salud
física o psíquica
Respuesta neurofisiológica
de activación simpática
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Características clínicas ❂ Aspecto típico: • ceño fruncido • postura de
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Características clínicas
❂ Aspecto típico:
• ceño fruncido
• postura de tensión, inquieta y
temblorosa
• piel pálida y sudorosa
• llanto fácil
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Síntomas del TAG Cefalea Insomnio Terrores nocturnos Depresión Obsesiones
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Síntomas del TAG
Cefalea
Insomnio
Terrores nocturnos
Depresión
Obsesiones
Despersonalización
Tinnitus
Mareo
Psicológicos:
Preocupaciones excesivas
Miedos anticipatorios
Sensibilidad al ruido
Falta de concentración
Irritabilidad
Inquietud
Sequedad de boca
Dificultad para tragar
Palpitaciones
Molestias precordiales
Percepción del latido cardíaco
Hiperventilación
Constricción en el pecho
Dificultad para la inspiración
Temblor
Parestesias
Mialgias
Molestias epigástricas
Meteorismo
Aumentode las deposiciones
Diarrea
Polaquiuria
Disfunción eréctil / Dismenorrea
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Trastornos de Ansiedad Generalizada HIPERVENTILACIÓN CO2 pH Alcalosis respiratoria Molestias Mareo precordiales
Trastornos de Ansiedad Generalizada
HIPERVENTILACIÓN
CO2
pH
Alcalosis respiratoria
Molestias
Mareo
precordiales
Desvanecimiento
Tinnitus
Cefalea
Espasmo carpopedal
Parestesias peribucales, en manos y pies
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Diagnóstico diferencial - Enfermedad física: Enfermedad coronaria Tirotoxicosis
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Diagnóstico diferencial
- Enfermedad física:
Enfermedad coronaria
Tirotoxicosis
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Ansiedad generalizada:
“La gran simuladora”
- Trastorno depresivo
- Mayor intensidad de los síntomas en el
TAG
- Ansiedad antes que depresión en el TAG
- Esquizofrenia
Exploración psicopatológica
- Demencia senil o presenil
Exploración de la memoria
- Abstinencia de alcohol o drogas, abuso de cafeína
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento inicial • Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Tratamiento inicial
• Descartar la presencia de un trastorno depresivo
asociado
• Explicar la naturaleza y la causa de los síntomas,
aclarando las preocupaciones específicas
• Si la ansiedad es grave, pautar un tratamiento corto
con benzodiacepinas (no más de tres semanas)
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento posterior • Continuar lo anterior y considerar: • Entrenamiento en
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Tratamiento posterior
• Continuar lo anterior y considerar:
• Entrenamiento en la relajación
• Control de la respiración si hay hiperventilación
• Derivación para entrenamiento en el manejo de la ansiedad
• Medicación si la ansiedad es grave
•Ansiolíticos
•Benzodiacepinas: reagudización breve (dependencia y tolerancia)
•Buspirona: tratamiento prolongado
•Antidepresivos
•Tricíclicos: Amitriptilina (efectos anticolinérgicos; no si riesgo
autolítico)
•ISRS, IRSN
•Beta bloqueantes, para controlar las palpitaciones
(contraindicados en asmáticos y diabéticos)
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento psicológico ❂ Requiere la colaboración activa del paciente ❂ Es
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Tratamiento psicológico
❂ Requiere la colaboración activa del paciente
❂ Es importante precisar los siguientes puntos:
• Delimitación de las expectativas del paciente
• Explicación del contenido del tratamiento
• Instrucciones en relación con los autorregistros y las tareas entre
sesiones
❂ Procedimientos
• Técnicas de relajación
• Respiración controlada
• Conductuales (Exposición y control del tiempo)
• Cognitivos
• Distracción cognitiva
• Autoinstrucciones
• Afrontamiento (Solución de problemas)
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Trastornos de Ansiedad Generalizada Cómo solucionar problemas ! " #! ! $!" #! % •
Trastornos de Ansiedad Generalizada
Cómo solucionar problemas
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TTRRAASSTTOORRNNOO DDEE PPÁÁNNIICCOO
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de Pánico Características ❂ Ansiedad paroxística episódica ❂ Crisis recurrentes de ansiedad grave
Trastornos de Pánico
Características
❂ Ansiedad paroxística episódica
❂ Crisis recurrentes de ansiedad grave
(pánico) no limitadas a ninguna
situación o circunstancia
❂ Temor secundario a morirse, a perder
el control
❂ Duración: unos 10 minutos, a veces
más
❂ Predominio en mujeres
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Trastornos de Pánico Sintomatología • Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca • Dolor precordial,
Trastornos de Pánico
Sintomatología
• Palpitaciones, elevación de la frecuencia
cardíaca
• Dolor precordial, opresión torácica
• Disnea, sensación de ahogo o falta de aire
• Temblores o sacudidas
• Diaforesis
• Mareo o desmayo
• Náuseas
• Despersonalización, desrealización
• Miedo a padecer una enfermedad grave, o a
perder el control
• Parestesias
• Escalofríos o sofocos
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Trastornos de Pánico Sintomatología ❂ Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera
Trastornos de Pánico
Sintomatología
❂ Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen
de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo
fóbico), al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un
peligro objetivo
b) No deben presentarse sólo en situaciones
conocidas o previsibles
c) En el período intercrisis el individuo debe estar
relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la
ansiedad anticipatoria leve
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Trastornos de Pánico Evolución Primer ataque de angustia Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de
Trastornos de Pánico
Evolución
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores
Ansiedad anticipatoria
Conducta de evitación fóbica
Conducta de dependencia de otras personas
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Trastornos de Pánico Fisiopatología a) Hipótesis bioquímica - La inhalación de CO2 al 5% desencadena
Trastornos de Pánico
Fisiopatología
a) Hipótesis bioquímica
- La inhalación de CO2 al 5% desencadena ataques de pánico
específicamente en los enfermos que los padecen
- También la infusión de lactato, bicarbonato y yohimbina inducen la
aparición de crisis específicamente en estos enfermos
Lactato
Bicarbonato
CO2
Yohimbina
+
+
+
+
Centro respiratorio
(Excesiva sensibilidad
de sus receptores al
CO2)
Hiperventilación
Ataque de pánico
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Trastornos de Pánico Inducción bioquímica Marcadores biológicos: ❂ Lactato sódico (i.v.) • Aparición de
Trastornos de Pánico
Inducción bioquímica
Marcadores biológicos:
❂ Lactato sódico (i.v.)
• Aparición de nuevas crisis
• Disminución de los niveles sanguíneos de calcio
❂ Isoproterenol
• Síntomas agudos de angustia
• Estimulación de los receptores beta adrenérgicos
❂ Dióxido de carbono
• Inhalación de aire con un 5% de CO2
• Aumento de la actividad del Locus Ceruleus
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Trastornos de Pánico Fisiopatología b) Hipótesis cognitiva “Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”
Trastornos de Pánico
Fisiopatología
b) Hipótesis cognitiva
“Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”
Ansiedad
Mayor ansiedad
AAttaaqquuee ddee
ppáánniiccoo
Síntomas de ansiedad
(entre ellos,
palpitaciones)
“Voy a sufrir un
infarto”
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Trastornos de Pánico Trastorno de pánico: complicaciones ❂ 20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL ❂ 17% sufren
Trastornos de Pánico
Trastorno de pánico: complicaciones
❂ 20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL
❂ 17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL
❂ 44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO
❂ MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la
población general
❂ Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO,
DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO
❂ ABSENTISMO LABORAL
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Trastornos de Pánico Diagnóstico diferencial ❂ Trastornos psiquiátricos • Depresión • Trastorno de
Trastornos de Pánico
Diagnóstico diferencial
❂ Trastornos psiquiátricos
• Depresión
• Trastorno de adaptación
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Fobia simple
• Fobia social
❂ Trastornos médicos generales
• Enfermedad tiroidea
• Prolapso mitral
• Enfermedad coronaria
• Epilepsia
• Síndrome de intestino irritable
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Trastornos de Pánico Tratamiento ❂ Educación del paciente ❂ Medidas farmacológicas ❂ Psicoterapia •
Trastornos de Pánico
Tratamiento
❂ Educación del paciente
❂ Medidas farmacológicas
❂ Psicoterapia
• Terapia cognitivo-conductual
• Exposición
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Trastornos de Pánico Tratamiento ❂ Explicar: • El carácter inofensivo de los síntomas físicos •
Trastornos de Pánico
Tratamiento
❂ Explicar:
• El carácter inofensivo de los síntomas físicos
• El círculo vicioso causado por las preocupaciones
sobre los síntomas y la ansiedad
• La necesidad de no evitar las situaciones en las que los
ataques se han presentado
❂ Valorar la medicación
• Si los ataques son graves
• Si hay trastorno depresivo asociado
❂ Proponer terapia cognitiva
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Trastornos de Pánico Farmacoterapia ❂ Antidepresivos tricíclicos ❂ Inhibidores de la monoamino oxidasa ❂
Trastornos de Pánico
Farmacoterapia
❂ Antidepresivos tricíclicos
❂ Inhibidores de la monoamino oxidasa
❂ Benzodiacepinas
❂ Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
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Trastornos de Pánico Farmacoterapia ❂ Dosificación • Imipramina 150-300mg/día • Fenelzina 45-90 mg/día •
Trastornos de Pánico
Farmacoterapia
❂ Dosificación
• Imipramina 150-300mg/día
• Fenelzina 45-90 mg/día
• Alprazolam 3-9 mg/día
• El tratamiento se mantendrá durante 6-12 meses
❂ Terapia conductual
• Exposición in vivo e incremento gradual de la
dificultad
• Psicoterapia de apoyo
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