UNIVERSIDAD METROPOLITANA DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA PROGRAMA GRADO ASOCIADO

ESTUDIO DE CASO

Norma Torres Ortiz Prof. Luis Pea 1Nurse 203

Tabla de contenido Introduccin Perfil del cliente Etapa de crecimiento y desarrollo Tabla de medicamentos Pruebas diagnsticas Diagnstico mdico Plan de cuidado Nota DAR Conclusin Referencias Pg. 3 Pg. 4 Pg. 5 Pg. 6 Pg. 7 Pg. 8 Pg. 9 Pg. 11 Pg. 12 Pg. 13

Introduccin El siguiente estudio de caso tiene como fin trabajar con el Proceso de enfermera en relacin a una paciente con problemas cardiovasculares que se encontraba recluida en el Hospital Cardiovascular con diagnstico clnico de Sndrome aorta coronario. Se realizaron diagnsticos de enfermera en algunos de los patrones funcionales alterados y trabajamos con los planes de cuidado para la paciente aqu mencionada.

Este trabajo tiene como objetivo principal aplicar los dominios de aprendizaje en clase con relacin al Proceso de Enfermera en el rea clnica de Mdico Quirrgico.

Perfil del cliente Paciente mujer de 79 aos de edad con diagnstico de Sndrome aorta coronario. Paciente refiere tener dolor de pecho severo en 6 segn escala d dolor. Paciente utilizaba en el hogar Proventil para el asma hace una semana. Signos vitales: P 166 x/m R 23x/m T 37 C BP 69/56 Segn estimado paciente evaca 1vez cada 8 das y no tiene buenos hbitos alimenticios. Paciente vive sola Se le est administrando Lasix 20 mg IV q 12 hrs, Plavix 75 mg PO diario, Lipitor 20 mg oral daily, Amiodarone 150 mg IV La cliente sufri un episodio de presin baja 69/56 y una FC de 166 x min

Etapa de crecimiento y desarrollo Teora Erik Erikson Integridad del yo frente a desesperacin Segn el teorizante Erik Erikson en esta etapa el ser humano acepta su vida como una que ha sido productiva o se desespera por la incapacidad de vivirla. La paciente muestra un afrontamiento eficaz de su enfermedad y acepta su etapa de vejez con aptitud positiva estando dispuesta a someterse a sus tratamientos aunque conoce que por su edad su condicin puede desmejorar.

Tabla de medicamentos Medicamento Indicacin Diurtico. Impide que el cuerpo absorba demasiada sal y sea desechada en la orina. Evita la retencin de lquidos en personas con fallos cardiacos. Efectos adversos Dolor de cabeza, mareo, leucopenia, trombocitopenia. Puede incrementar niveles de glucosa en pruebas de sangre y disminuir niveles de hemoglobina, potasio y sodio. Consideraciones de enfermera

Lasix 20 mg IV q 12 hrs

Monitorear signos vitales. Monitorear por diuresis excesiva.

Plavix 75 mg PO diario

Anticoagulante.

Edema, hemorragia, dolor abdominal, mareos.

Educar paciente sobre sangramiento inusual.

Lipitor 20 mg oral daily

Antilipidmicos. Es un inhi bidor de la enzima HMG-CoA Reductasa. Inhibe la enzima responsable de convertir grasas a colesterol en el hgado.

Estreimiento, nuseas y flatulencia

Paciente debe tener dieta baja en grasa.

Amiodarone 150 mg IV Amiodarone 450/250 (No haba ms informacin en el expediente) (La cliente sufrio un episodio de presin baja 69/56 y una FC de 166 x min)

Anti arrtmicos. Se usa en el tratamiento de la taquicardia ventricular fibrilacin ventricular

Mareos, nuseas, bradicardia, arritmias, fallo cardaco

Monitorear por efectos adversos. Monitorear presin, realizar ECG.

Tridil 50/250 (Nitroglicerina) (Segn el expediente)

Para tratar anginas

Hipotensin, mareos, nuseas, dolor de cabeza.

Monitorear signos vitales mientras esta la infusin, especialmente la presin arterial.

Pruebas diagnosticas Prueba diagnstica Resultados obtenidos Valores normales Interpretacin 1. Se valora el tamao cardiaco; la relacin cardiotorcica se obtiene realizando la divisin entre la longitud transversal del corazn y el dimetro interno torcico mayor. Si es mayor a 0,5 se considera que existe cardiomegalia. 2. 1-2.Niveles de hemoglobina se encuentran en niveles un poco bajos. 3. Es una enzima heptica y aumenta en pacientes con fallas cardacas. Este es lo que llamamos el colesterol bueno. Se encuentra en niveles por debajo de lo normal presentndose normalmente en pacientes con enfermedades coronarias.

Radiologa torcica

1. Cardiomegalia 2. Congestin vascular pulmonar leve

1. Corazn tamao normal 2.

CBC

1. Hmgl 11.6 (L) 2. Hct 35.9 (L) 3. AST 59 U/L

1. 14.0-18.0 g/dL 2. 42-52% 3. 9-40 U/L

Lipid panel

Direct HDLc 29 mg/dL(L)

40-100 mg/dL

Diagnstico Mdico Diagnstico Signos y sntomas Tratamientos

Aorta Coronary Syndrom/ NSTEMI Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI). Es uno de los tres tipos de sndrome coronario agudo, y como todos los ACS, NSTEMI debe considerarse una emergencia mdica. NSTEMI es idntica a la angina inestable, excepto por una cosa; en contraste con angina de pecho inestable, los anlisis de sangre de enzimas cardacas son anormales, lo que indica que al menos algn dao real de la celda se est produciendo a las clulas del msculo del corazn. Fundamentalmente, sin embargo, en todos los dems aspectos NSTEMI y la angina inestable son idnticos. Ambos indican que una placa se ha roto en una arteria coronaria, que la placa rota y el cogulo de sangre asociada estn produciendo bloqueo parcial de la arteria, y que el msculo del corazn suministrado por la arteria que se encuentra en grave peligro de sufrir daos irreversibles. En otras palabras, el riesgo inminente de un infarto de miocardio "completo", con la muerte irreversible de la parte del msculo del corazn, es muy alta, tanto en NSTEMI y angina inestable.

Dolor de pecho, sudoracin, mareos, nausea, ansiedad extrema, sensacin de muerte inminente.

Tratamiento farmacolgico: Nitroglicerina, analgsicos, vasodilatadores, anti lpidos Tratamiento quirrgico Bypass de arterias coronarias

Plan de cuidado Patrn funcional alterado Patrn cognitivo perceptual S. Paciente refiere dolor severo de pecho en el lado izquierdo segn escala de dolor. O. P. 166 x/m, B/P 69/56, Resp. 23 x/m Temp. 37.4 Diagnstico de enfermera Dolor de pecho severo en 6 segn escala de dolor relacionado a infarto al miocardio manifestado por paciente lo verbaliza Resultado esperado Ausencia del dolor en una hora luego de las intervenciones de enfermera. Ordenes de enfermera 1. Medir signos vitales cada 4 horas. 2. Observar episodios de dolor por intensidad, frecuencia, duracin y localizacin. 3. Conectar monitor cardiaco 4. Proveer ambiente tranquilo. 5. Administrar medicamentos segn ordenado 6. Educar paciente sobre medicamentos Racional cientfico 1. Observar cambios para ver mejora o efectos secundarios por medicamentos. 2. Notificar al MD cualquier cambio significativo. 3. Verificar ritmo cardiaco del paciente. 4. Medidas para disminuir dolor 5. Mejorar sntomas del dolor 6. Pueda notificar cualquier sntoma de reaccin adversa. 1. Vigilar cualquier cambio significativo y notificar para actuar con prontitud. 2. 3. Verificar ritmo cardiaco del paciente. 3. Mejorar sntomas de disrritmias Evaluacin Paciente verbaliza tener dolor leve 2 segn escala de dolor luego de las intervenciones de enfermera.

Patrn de percepcin y tratamiento de la salud S. Paciente refiere dolor severo de pecho en el lado izquierdo segn escala de dolor. O. P. 166 x/m, B/P 69/56, Resp. 23 x/m Temp. 37.4

Disritmia cardiaca relacionado a la alteracin en las condiciones elctricas manifestado por cambios trazados en ECG

Paciente logre tener frecuencia cardiaca normal luego de las intervenciones de enfermera.

1. Monitorear cambios en ECG 2. Conectar monitor cardiaco 3. Administrar medicamentos segn ordenado. 4. Educar al paciente a cuidados propios.

Paciente logra estabilizar su frecuencia cardiaca a niveles normales luego de las intervenciones de enfermera

Patrn Nutricional y metablico S. Paciente refiere sentirse mareado O. Paciente presenta B/P 57/50 Patrn de eliminacin S. Paciente refiere tiene evacuaciones una vez cada 8 das. Paciente refiere no tener buenos hbitos de alimentacin. O. Paciente no ha tenido evacuaciones durante su estancia en el hospital.

Riesgo de shock relacionado a presin baja

Paciente suba su B/P a nivel adecuado dentro de los prximos 15 minutos luego de las intervenciones de enfermera. Paciente logre tener un buen patrn de eliminacin durante su estancia en el hospital.

1. Administrar Amioradone 450/250 segn orden mdica.

1. Tratar arritmia ventricular

Paciente logra aumentar su B/P a 99/77luego de las intervenciones de enfermera.

Estreimiento relacionado a pobres hbitos de alimentacin manifestado por ausencia de heces fecales durante su estada en el hospital.

1. Aumentar ingesta de lquidos 2. Educar sobre cambios en la dieta y aadir alimentos con fibra. 3. Proporcionar educacin de auto masajes abdominales. 4. Referir al doctor sobre dificultad de eliminacin fecal.

1. Ayuda a promover mejor la digestin. 2. La fibra sirve para facilitar la eliminacin y ayuda en la prevencin de estreimiento. 3. Ayuda a facoilitar el movimiento peristltico para mejor eliminacin. 4. Referir algn laxante

Paciente lograr mejorar su eliminacin fecal a 1 cada dos das. Continuar con cuidado y reevaluar paciente.

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Nota DAR Fecha y hora 11 de abril de 2013 10:23 a.m. Foco Manejo teraputico Presin baja Nota DAR D. Cliente presenta presin baja 57/50 A. Se notifica Dr de turno quien evala cliente y refiere orden mdica. Se administra Amiodarone 450/250 segn orden mdica por fibrilacin atrial segn resultado de EKG. R. Se toman nuevamente signos vitales y cliente presenta B/P 99/77 NTO ADN UMET.--------------

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Conclusin Este estudio de caso fue uno bien interesante ya que la experiencia que tuve en clnica fue una muy abarcadora. Aprend muchos trminos nuevos sobre condiciones cardiovasculares y entiendo que una buena promocin y prevencin podra evitar un por ciento grande de estas condiciones.

Pude poner e n practica nuevamente lo aprendido sobre el proceso de enfermera. Mis puntos fuertes son el deseo de aprender y mis puntos dbiles estn todava en como describir un buen diagnstico y establecerlos en prioridad, conocimiento que se seguir aumentando poco a poco.

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Referencias. 1. Feldman, R. S. (2012). Psicologa para Bachillerato. Mexico: Mc Graw Hill. 2. texasheartinstitute.org. (s.f.). Recuperado el 3 de Mayo de 2013, de http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/dilat_sp.cfm 3. Wilkins, L. W. (2011). Nursing 2011 Drug Handbook. Philadelphia: Wolters Kluwer .

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