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Mod. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (1) (Articoli 38, 46, 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n.

445)

AL ________________________________ ______________

__l__ sottoscritt__ dott./dott.ssa Cognome


(le donne coniugate devono indicare solo il cognome da nubile)

Nome Comune di nascita Stato Estero di nascita

Data nascita Prov.

consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, cui pu andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso e formazione di documenti falsi, (2)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA

di essere non essere cittadino italiano o equiparato/a (barrare la casella corrispondente;

di godere non godere dei diritti politici (in caso negativo indicare i motivi):

di avere non avere riportato condanne penali per delitti non colposi o a pena detentiva per contravvenzioni e di essere non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza (in caso positivo indicare le condanne
e i precedenti):

di essere non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti non avere in corso procedimenti amministrativi per penali e di avere lapplicazione di misure di sicurezza o prevenzione (in caso positivo indicare i procedimenti):

che sussiste non sussiste alcuna delle cause di incompatibilit previste dallart. 7 della circolare vigente in materia (in caso positivo indicare quali): di non essere di essere iscritto allalbo professionale dei consulenti tecnici del Tribunale di :

di non essere di essere stato revocato o non confermato per inidoneit nelle funzioni di magistrato onorario (in caso positivo indicare gli estremi del provvedimento): di non essere essere legato da vincolo di parentela, affinit o coniugio con altri giudici onorari e con magistrati togati operanti presso il Tribunale per i minorenni o la Sezione per i minorenni della Corte di Appello (in caso positivo indicare con chi) :

di esercitare non esercitare la professione forense: (in caso positivo indicare tipo ed ampiezza dell attivit svolta):

di avere non avere rapporto di coniugio con avvocato che esercita la professione forense nel distretto (in caso positivo indicare tipo ed ampiezza dell attivit svolta) :

svolgere attivit di operatore socio sanitario dei servizi territoriali pubblici e privati (in caso positivo indicare il tipo di attivit) : non svolgere

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Dichiarazione resa, confermata e sottoscritta. Luogo, ____________________________________ Data _____________________________________ Firma ______________________________ ____________
(1) Ai sensi dellart.13 del decreto legislativo 30.06.2003, n. 196, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate esclusivamente ai fini della nomina. (2) Questa Amministrazione proceder, ai sensi dellart. 71 del D.P.R. 28.12.2000, n, 445, a controllo, anche a campione sulla veridicit delle dichiarazione sostitutive rese. (3) Ai sensi dellart. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, la presente dichiarazione valida se sottoscritta dallinteressato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o spedita unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identit in corso di validit del sottoscrittore.
(3)