Schistosomose

Joo Pedro Madal FMUC Maro 2006

Aspectos histricos
Ovos de Schistosoma em mmias Cientistas do Imperador Napoleo descreveram homens com menstruao no Egipto 1950 (Egipto): tratamento parentrico da bilharziose em massa, usando a mesma agulha para vrios indivduos, responsvel pela actual elevada prevalncia de VHC

Parasitas que causam a doena

Espcies do gnero Schistosoma, pertencente ao Filo Platyhelmintes Espcies intestinais:
S. mansoni S. japonicum S. mekongi S. intercalatum

S. haematobium S. dermatitis (E.U.A.) e outras

Caractersticas dos Schistosoma e do seu Ciclo Evolutivo

Parasitas intravasculares obrigatrios Corpo simtrico bilateralmente e achatado no sentido dorsiventral (vermes adultos) Duas proeminentes ventosas Sistema digestivo incompleto Ciclo evolutivo:
Hospedeiro definitivo (Homem):
Vermes adultos Reproduo sexuada

Hospedeiro intermedirio (caracis): multiplicao assexuada das formas larvais

 Cercrias:
2mm comprimento Ventosas aderem superfcie cutnea e facilitam penetrao

Tecido subcutneo: cercria transformase em schistossmulo

Membrana trilaminar externa Membrana heptalaminar
(mantida por todo o ciclo evolutivo no Homem)

Principal mecanismo adaptativo de sobrevivncia do parasita no Homem

 S. adultos:
Comprimento: 1-2cm Macho:
Levemente + curto Corpo achatado Canal ginecforo

Fmeas: + longas, delgadas e circulares em corte transversal

Tropismo dos vermes sexualmente maduros:

Veias intestinais: S. mansoni (principalmente mesentrica inferior), S. japonicum (principalmente mesentrica superior), S. mekongi e S. intercalatum Veias vesicais: S. haematobium

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

 Aps acasalamento: fmeas grvidas adultas viajam contra a corrente sangunea at pequenos vasos tributrio para depositar os ovos (espao intravascular) Ovos cruzam parede venosa (secrees enzimticas) at alcanarem lmen para ser eliminados Metade dos ovos ficam retidos no hospedeiro:
Localmente Outros rgos: levados pelo fluxo sanguneo

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

Deposio dos ovos:

S. mansoni e S. japonicum: 4-5semanas aps a infeco
Nota: o S. japonicum produz uma grande quantidade de ovos em relao os outros!

S. haematobium: 2-3 meses depois

Genoma dos S.: 16 cromossomas

Epidemiologia
Incidncia (reas endmicas): baixa Prevalncia (reas endmicas): mxima aos 15-20A (nalguns casos 100%), estabilizando depois e diminuindo levemente aps os 40A Intensidade da infeco (contagem ovos nas fezes / urina): acompanha evoluo prevalncia

 Infeco pelos S. intestinais: manifestaes clinicamente relevantes apenas numa pequena proporo de pessoas infectadas Schistosomose urinria: manifesta-se clinicamente na maioria indivduos infectados Pacientes com infeco simultnea HIV+S. mansoni excretam muito menos ovos nas fezes do que aqueles s com infeco pelo S. mansoni; ambos os grupos respondem favoravelmente teraputica

In: http://www.ilgirodelmondo.it/malattie/schistosomiasi.html , 23/3/2006

In: http://www.ilgirodelmondo.it/malattie/schistosomiasi.html 23/3/2006

In: http://www.ilgirodelmondo.it/malattie/schistosomiasi.html 23/3/2006

Patognese
Estgio invasivo: dermatite associada s cercrias reflecte respostas inflamatrias drmicas e subdrmicas (humoral + celular) Doena aguda:
Praticamente concomitante com a maturidade sexual dos parasitas e a postura dos ovos Imunocomplexos solveis: devido ao excesso de antignios; podem depositar-se em vrios tecidos (doena renal?)

Doena crnica: maior parte manifestaes clnicas deve-se a ovos retidos no hospedeiro

 Reaco granulomatosa em torno dos ovos:

Incio: recrutamento fagcitos, linfcitos T especficos para os antignios e eosinfilos Posteriormente: predominam fibroblastos, clulas gigantes e linfcitos B Citocinas/quimiocinas produzidas por linfcitos T activados:
FNT MCP-1 IL-1 IL-4 IL-5
Recrutamento de clulas para a formao granuloma

 Organomegalias e obstruo: resultado da formao dos granulomas Sub-regulao resposta hospedeiro aos ovos: importante na limitao da extenso das leses granulomatosas (e consequentemente da doena) Fibrose:
Aps resposta granulomatosa Produz sequelas + duradouras da doena

Doena urinria:
Hidroureter e hidronefrose: obstruo fluxo urinrio pela formao granulomas extremidades inferiores ureteres Leses vesicais que podem sangrar / ulcerar Estgio crnico: cicatrizao e deposio de clcio nas paredes da bexiga

 Doena heptica:
Ovos levados pelo sangue portal alojam-se em pontos pr-sinusoidais (mbolos)
Hepatomegalia Formao granulomas

HT portal e anastomoses porto-cava

Hematemeses Rotura Varizes esofgicas

Continuidade da funo heptica normal por vrios anos: arterializao compensadora, devido ao curso lento das alteraes da hemodinmica heptica nesta doena

 Fibrose heptica:
Interaco de linfcitos T com clulas da famlia dos fibroblastos Citocinas que estimulam fibrognese:
TGF IL-1 IL-2 IL-4

Cirrose: s ocorre quando h envolvimento doutros factores (nutricionais ou infecciosos)

Defesas do Hospedeiro
Resultado da infeco e da doena reflecte processo multifactorial Imunidade inata: incapacidade do S. dermatitis (entre outros) de chegarem maturidade nos seres humanos Imunidade adquirida:
Estabelece-se durante o curso da infeco em adultos jovens Mecanismo: anticorpos, complemento, eosinfilos

Manifestaes Clnicas

Dermatite
Fase de invaso pelas cercrias Entidade clnica auto-limitada mais intensa em contactos posteriores com o S. nica manifestao da infeco por S. dermatitis (e outras espcies): aps invaso, morrem logo no tecido subcutneo

Doena Aguda
Alta morbidade em turistas/viajantes em reas endmicas mais observada com o S. japonicum Achados laboratoriais:
Leucocitose Eosinofilia Anticorpos especficos contra parasita detectveis antes dos ovos

Febre Calafrios Cefaleia Perda de peso Linfadenopatia generalizada Hepatoesplenomegalia

Evoluo geralmente benigna Casos fatais descritos

Doena Crnica
Espcies Intestinais

Fase Intestinal
Incio meses aps a infeco; pode durar anos Gravidade directamente proporcional intensidade da carga parasitria Pacientes sintomticos:
Clicas abdominais e diarreia sanguinolenta Astenia Evidncias de atraso de crescimento

reas endmicas do Egipto: polipose do clon (S. mansoni)

Fase Hepatosplnica
Manifesta-se durante 1 ano infeco (sobretudo em crianas) com hepatomegalia (leses granulomatosas) Directamente proporcional intensidade infeco Posteriormente: obstruo pr-sinusoidal do fluxo sanguneo
HT portal Esplenomegalia

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

 Hepatomegalia: dor arrastada quadrante superior direito que pode envolver o esquerdo medida que esplenomegalia avana Hematemeses Estadios tardios:
Deteriorao funo heptica (fibrose) Incio ascite Exacerbada Hipoalbuminemia /acelerada Anormalidades coagulao
Deficincias nutricionais / infeco VHB e VHC

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

Doena Crnica
Schistosoma haematobium

 Manifestaes clnicas ocorrem relativamente + cedo. 80% crianas infectadas:

Disria Polaquiria Hematria

Exame urina:
Sangue Albumina Infeco bacteriana vias urinrias e metaplasia celular do sedimento urinrio (por vezes)

 Manifestaes directamente proporcionais com:

Intensidade infeco Presena granulomas bexiga Ulcerao

20-50% crianas infectadas: hidroureter e hidronefrose Cistoscopia: manchas arenosas tpicas devido fibrose dos granulomas da bexiga Carcinoma epidermide da bexiga: aparecimento mais precoce comparando com carcinoma clulas transio

Doena Crnica
Outras Localizaes

Schistosomose Pulmonar
Arteriolite necrosante aguda (embolizao pequenas arterolas) e formao granulomas S. mansoni e S. japonicum: ovos alcanam pulmes aps desenvolvimento de anastomoses porto-cava S. haematobium: ovos podem alcanar directamente os pulmes atravs de conexes entre circulao vesical e sistmica

 Fase posterior:
Endarterite obliterante HT pulmonar Cor pulmonale

Sintomas:
Tosse Febre Dispneia Hemoptises

Casos avanados: IC direita

SNC
Menos comum do que a schistosomose pulmonar Crebro: S. japonicum
Reaces granulomatosas (ovos) Epilepsia jacksoniana; 2 causa epilepsia reas endmicas

S. mansoni e S. haematobium: mielite transversa (ovos):

Fraqueza aguda ou rapidamente progressiva parte distal pernas Disfuno esfncteres

Outros locais menos frequentes

Pele rgos genitais

Diagnstico Diferencial
Febre em viajantes que esto de regresso:
Dengue Febre entrica Leptospirose Riqutsias Malria

 Hematria:
Cistite bacteriana Tuberculose Litase urinria Tumor

Hepatomegalia:
Hepatite viral Tuberculose miliar Malria Leishmaniose visceral Doena etlica

Diagnstico / Abordagem Paciente

Anamnese Doena aguda: clnica, eosinofilia e serologia positiva para Ac anti-S. Pesquisa ovos fezes / urina Exame urina Bipsias rectais TAC: leses calcificadas de ovos de S.

Ovo S. haematobium

Ovo S. japonicum

Ovo S. mansoni

Pictures in: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

Ovo S. mekongi

Ovo S. intercalatum

Pictures in: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Schistosomiasis_il.asp?body=S-Z/Schistosomiasis/body_Schistosomiasis_il_th.htm

, 23/3/2006

In: http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/trematodes.htm , 23/3/2006

Profilaxia
Evitar contacto com todas as coleces de gua doce nas reas endmicas Se ocorrer exposio consulta mdica Quimioterapia para os residentes nas regies endmicas, tratamento das guas

Teraputica
Suporte Especfica: praziquantel oral:
S. mansoni, S. intercalatum, S. haematobium:
20mg/Kg 2id - um dia (2 doses)

S. japonicum e S. mekongi:
20mg/Kg 3id um dia (3 doses)

Abreviaturas
IC: Insuficincia cardaca VHC: Vrus da Hepatite C S.: Schistosoma HIV: Vrus da Imunodeficincia Humana IL: Interleucina FNT: Factor de necrose tumoral MCP-1: Protena quimiottica dos moncitos HT: Hipertenso TGF: factor de crescimento transformador VHB: Vrus da Hepatite B

Bibliografia Aconselhada
Hunt R et al Microbiology, Virology, Immunology, Bacteriology, Parasitology, Mycology Online. 2004. Disponvel em: URL: http://pathmicro.med.sc.edu/book/welcome.htm [consultado em 29/3/2066] Kasper DL, Fauci, AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editores. Harrison Medicina Interna. 16 edio. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill; 2006 Melio-Silvestre A, Saraiva da Cunha JG, editores. Doenas Infecciosas: O Desafio da Clnica. Coimbra: Minerva Coimbra; 2003 Murray PR, Pfaller MA, Rosenthal KS, editores. Medical Microbiology. 4a edio. New York: Mosby; 2001