Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.

T N FRACTURI

PLANUL LUCRRII I. II. III. IV. V. DEFINIIA BOLII ETIOPATOGENIE ANATOMIE PATOLOGIC SIMPTOMATOLOGIE a) ANAMNEZA PACIENTULUI b) STAREA PREZENT CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI a) CRITERII CLINICE b) CRITERII RADIOLOGICE c) CRITERII DE LABORATOR DIAGNOSTIC DIFERENIAL EVOLUIA BOLII I PROGNOSTICUL TRATAMENT 1. PRIMUL AJUTOR 2. IGIENO-DIETETIC 3. CORECIA STRII PSIHICE 4. MEDICAIE ANTIALGIC I ANTIINFLAMATORIE 5. TrATAMENT GENERAL 6. TRATAMENT PROPRIU-ZIS AL FRACTURII 7. TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE HIDROTERAPIE TERMOTERAPIE ELECTROTERAPIE 8. MASAJUL 9. KINETOTERAPIE 10 CURA BALNEAR 11 TERAPIA OCUPAIONAL 12 CULTUR FIZIC MEDICAL BIBLIOGRAFIE

VI. VII. VIII.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

I.

DEFINIIE I GENERALITI

Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducnd la apariia fracturilor. Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura". Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actual. II. ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci. a. Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore exterioare . Ca orice for, i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia fortelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat. Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor: mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire): fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei, n timp ce extemitatea opus rmne fix. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremittile fragmentelor fracturate principale se fractureaz la rndul lor. mecanismul de torsiune: fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma ntr-o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv dac extremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor. Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei, muchilor i, n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident rutier ct i fracturile prin arm de foc.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte: vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre 20 i 40 de ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a III-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor lor; rigiditatea individual a osului, acesta avnd o anumit limit de deformare elastic; aceasta este mai mare la copii i scade la adult. rezisten la oboseal sau la stress. Cnd un material este supus la cicluri repetate de ncrcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ, care n final va depi rezistena osului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat. Densitatea: rezistena osului este direct proportional cu densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). Cnd densitatea osoas scade (de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic - osteoporoza, formaiuni tumorale, infecii osoase, etc...). III. ANATOMIE PATOLOGIC

Sediul fracturii: treimea medie (este sediul de elecie), la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lete n sus ca o plnie) n treimea inferioar diafizar (unde, de asemenea, are loc lrgirea considerabil a canalului medular) Localizarea frecvent este 1/3 medie n zona ngust a canalului medular. Pot fi situate i n 1/3 superioar sau inferioar unde canalul medular se lrgete. Traiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i fracturi spiroide, cominutive sau n dublu etaj. Deplasrile sunt importante cu scurtare, unghiular i decalaj. Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale (politraumatisme). Anatomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde, pe lng leziunile osoase, i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, decolare uoar sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare; Leziunile musculature din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot
3

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

ntide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecvent este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil. Leziunile vasculo-nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii diafizare. Fracturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomo-patologice: (a) n funcie de lezarea nveliului cutanat: fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat: fracturi deschise - cu plag tegumentar. (b) Traiectul de fractur poate fi: transversal; oblic scurt oblic lung (produs prin ncovoiere); spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); fractur cu 3 fragmente cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente.

(c) Clasificarea prognostic, legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. (d) n funcie de structura osului fracturat: fractur pe os sntos, fractur pe os patologic: orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces proliferativ benign sau malign, proces infecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura.
4

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

IV.

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidentului (trafic rutier, cdere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul n care s-a acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influena evoluia fracturii. Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele mai importante. Semnele locale sunt: Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii i impoten funcional. n momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior se diminueaz, persistnd un fond dureros care se exacerbeaz la orice ncercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten funcional. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariia hematomului), apariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia extern i adducia segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. Tardiv n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni. La palpare se constat durere n punct fix, circumferenial. Prin imobilizare, n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre ele. Imprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proximal de fractur din cauza ntreruperii prghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilittii micrii. Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate. V. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI:

Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine (siguran). Semnele de probabilitate sunt: durere n punct fix; echimoza; deformare local; atitudinea vicioas. Ele pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii).
5

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Semnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: mobilitate anormal; crepitaie osoas; ntreruperea continuitii osoase; intransmisibilitatea micrilor. Fracturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate. Examenul radiologic standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili: existena fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas) prezena i tipul deplasrilor dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra- i subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii. Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii). VI. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros ligamentar); Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiz; Osteomielita Paralizii ale nervilor periferici Rupturi vasculare n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum i modificrile radiologice caracteristice. VII. EVOLUIE i PROGNOSTIC

Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologia: calum=ngroare). Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unui manon unitiv ntre cele 2 fragmente ale fracturii. n funcie de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni. Radiografic - dup aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lrgete, extremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, ntre fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i
6

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

unete fragmentele fracturate. n timp, acest calus se remaniaz, refcnd forma i structura osului. Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale. Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i depind de violena acestuia i de terenul accidentului: Embolia grsoas conduce la hipoxie prin insuficien pulmonar. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea contienei. Nu exist posibilitti efective de profilaxie. Bronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacientii n etate, pentru care ea poate fi fatal. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii. Exacerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de prostat, insuficien coronarian etc. Complicaiile locale imediate pot fi: Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori, un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri, traiectul de fractur se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare). Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de exemplu leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). n functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive. Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastomoz simpl este imposibil, impunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. 0 alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile dinafar-nuntru, de la tegument la os. Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, mai ales cnd plaga este contuz, profund, cu corpi strini. Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii. Infecia compromite procesul de consolidare. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de: litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).
7

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Complicaiile tardive locale pot fi numeroase. Calusul vicios se datorete, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existena unei unghiulri a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate). ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri. Pseudartroza (etimologic: fals articulatie) reprezint neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal, nedureroas. Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri prelungite. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin: durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem), tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice, tulburri trofice ale fanerelor). El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofce, impoten funcional marcat.

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

VIII.

TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi: Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd continuitatea anatomic; Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet; Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet.

n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general, ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i cuprinde: 1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie. 2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale. 3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator. Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete psihoterapia. 4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general. 5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm.

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii Obiective acestui tratament sunt: reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare; restaurarea funciei. Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.
9

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a frag-mentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur. Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei, tijei. uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: necesit o larg expunere a focarului de fractur; devascularizeaz fragmentele, placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios); plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent; din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive. n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la exterior. Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de: tipul de fractur, importana deplasrilor, starea tegumentelor, vrsta pacientului posibilitatea i dorina sa de cooperare.

10

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice). Recuperarea funcional Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic. Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului. HIDROTERAPIA Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. Mod de aciune: - presiunea hidrostatic; - uor factor termic. 2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. Mod de aciune: - factoru! termic; - presiunea hidroterapic a apei. 3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii: 20 -- 30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. 4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. Mod de aciune: - factorul terrnic; - factorul mecanic. 5. Bile ascendente fierbini complete Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap
11

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore. Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului. 6. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. 7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute. Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C. Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ. 8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor. Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze: - faza iniial de excitare; - faza de calmare; - faza hipertermic. mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant. TERMOTERAPIA Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.

Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

12

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. 1. Impachetarea cu parafin Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. 3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire. 4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis. Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur. 5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. 6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase. 7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. ELECTROTERAPIA

13

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. 3. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. MASAJUL Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi, obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile, cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale. Efectele masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular.
14

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Efectele fiziologice Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi: masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 3 4 masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4 masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3 kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.

Tehnica masajului n fracturile de femur Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe musculare: pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din: m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar) m. croitor m. pectineu pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din: bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune) semitendinosul semimembranosul pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia lata; pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi;

15

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi. Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i pe plica fesier. Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4 straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire pe toate anurile intermusculare. Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul trohanterului mare. Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

Tehnica masajului n fracturile gambei Gamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este acoperit de muchi, formnd 2 regiuni: pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps: m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu; m. tibial posterior, m. popliteu, m. flexor lung al halucelui, m. flexor comun al degetelor. pe partea anterioar sunt muchii extensori: m. tibial anterior m. peronieri, care au rol de a face pronaia. m. extensor propriu al halucelui m. extensor comun al degetelor. Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere. Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung pn la calcaneu). Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp. Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari. Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc. Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear. Tapotamentul se face tot la fel.

16

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

Contraindicaiile masajului. Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice) Fragilitate arterial Boli hemoragice Boli dermatologice Inflamaii acute ale articulaiilor Lipsa consolidrii osoase

KINETOTERAPIE: Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective: refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii; refacerea tonicitii i troficitii musculare; refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape : a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie), n care va trebui s se fac : Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare. Mobilizri active sau activo-pasive Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite). Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice. Antrenarea forei musculare a celorlalte membre. Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n funcie de sediul i tipul fracturii. b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective : Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate. Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic. n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

17

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind solicitat numai dup cicatrizare. O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or. Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active. Micrile active se execut dup un program special, n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri pasive i active). Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd, poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp. Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. CURA BALNEAR Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

18

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

CULTURA FIZIC MEDICAL Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior. Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric; - spalier. TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: urcatul i cobortul scrilor; maina de cusut; roata olarului; sritul cu coarda; mersul pe plan nclinat; mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

19

Tratamentul balneofizioterapeutic n fracturile oaselor lungi

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 1997 Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1974 Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare, Ed. Medical, 1963 Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 1981 Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988 Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All, Bucureti, Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului locomotor, Ed. Medical, 1999 Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1954 Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 1993 Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987

20