Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura: Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - OPERACIONES ELECTRNICAS JESUS RAFAEL ANDRADE CABRERA C. I.: V-20009538 Solicitud N: 11269664

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 11269664

Instrucciones: Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta. El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul. El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos. Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para: Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JESUS RAFAEL ANDRADE CABRERA R.I.F. / C.I: V-20009538 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 11269664

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JESUS RAFAEL ANDRADE CABRERA R.I.F. / C.I: V-20009538 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 11269664

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N SOLICITUD: 11269664

FORMACADIVI 014f-02 Fecha solicitud: 11/12/2012 Fecha de Impresin: 11/12/2012

CDIGO DE SEGURIDAD: 94036e392c221ee74a61ae87caf04450

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO ANDRADE CDULA DE IDENTIDAD V-20009538 N TELFONO 0251-2526570 / 0416-5586116 SEGUNDO APELLIDO CABRERA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400 PRIMER NOMBRE JESUS CIUDAD BARQUISIMETO CORREO ELECTRNICO andradejesusr@gmail.com SEGUNDO NOMBRE RAFAEL ESTADO LARA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CARIBE DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

CDULA DE IDENTIDAD