Assistncia de enfermagem ao idoso acamado com lceras por presso

Ana Mirce Pereira Neves

Aluna do Curso de Graduao em Enfermagem.

Damaris Gomes Maranho

Docente do Curso de Graduao em Enfermagem. Orientadora.

RESUMO O estudo, atravs de reviso de literatura, relata aspectos importantes na assistncia de enfermagem domiciliar ao idoso, focando a preveno e tratamento das lceras de presso. Ressalta, os aspectos educativos e a participao da famlia na promoo de uma melhor qualidade de vida ao idoso. Descritores: Idoso; lcera por presso; Cuidados de enfermagem.

Neves AMP. Maranho DG. Assistncia de enfermagem ao idoso acamado com lceras por presso. Rev Enferm UNISA 2000; 1: 122-5.

INTRODUO O aumento da expectativa de vida em nosso pas tem gerado novas demandas para a enfermagem, como a ateno especializada ao idoso. 0 conceito de idoso relativo, pois as caractersticas que classificam uma pessoa como idosa depende dos valores da cultura, das condies de vida e trabalho que interferem no processo de envelhecer. Em nossa sociedade, cronologicamente, so considerados idosos os indivduos com idade igual ou superior a 60 anos de idade completos (LODERS & BENUTHE, 1994). A promoo de sade do idoso, segundo a Organizao Mundial de Sade, ocorre atravs da promoo do autocuidado, do cuidado informal, do cuidado domiciliar e, em ltima instncia, do cuidado institucional (PERRACINI & QUEIROZ, 1994). Neste trabalho, estamos abordando a problemtica daqueles idosos dependentes do cuidado de familiares, que permanecem acamados durante longos perodos, seja pela patologia ou pela debilidade orgnica ou psquica. Nestes casos, o risco de desenvolvimento da lcera de presso um aspecto importante no cuidado de, enfermagem ou prestado pelo 122
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familiar, considerando as caractersticas fisiolgicas da pessoa idosa e sua mobilidade. lceras de presso so leses de tecido mole, localizadas, que resultam da compresso entre uma proeminncia ssea e a superfcie corporal. Esto entre as complicaes mais freqentes e srias observadas em pacientes com doenas debilitantes graves, que necessitem ficar retidos no leito por longos perodos de tempo ( MARTINS e col. , 1996). A partir destas consideraes, o objetivo deste trabalho , atravs de uma reviso da literatura sobre lceras de presso, destacar a importncia da preveno e do cuidado destas leses no idoso acamado, seja pela equipe de enfermagem ou pela famlia, orientada pelo enfermeiro. RESULTADOS lceras por presso (UPP) As lceras por presso (UPP), tambm conhecida por escaras, podem aparecer em qualquer rea do corpo, sendo mais freqentes em regies que possuem proeminncias sseas e pequenas quantidade de gordura subcutnea, que so submetidas a prolongadas presses. Aparecem com mais

freqncia no sacro, grande trocnter, tuberosidade isquitica, malolos e calcanhares (calcneos) (BRUNNER & SUDDARTH, 1993). A formao de uma escara atrasa o programa de reabilitao do paciente, prolonga a separao de sua famlia e ainda pe em risco sua vida com o surgimento de outras complicaes. Por outro lado, a comunidade tambm atingida porque a escara impede que o paciente retorne ao seu trabalho como um contribuinte potencial. Sendo que o enfermeiro um profissional incumbido do cuidado direto ao paciente, ele tem a responsabilidade de prover os recursos necessrios preveno e ao tratamento das escaras. (MARINHO, 1997). Fatores de risco De acordo com a literatura, a condio necessria para a ocorrncia de UPP, a imobilidade do paciente, seja por doena grave, paralisia, fratura ou doenas neurolgicas como Parkinson e outras que acometem idosos. Outros fatores, considerados acessrios, so: inabilidade de mudana de posio, causada por neuropatia, leses medulares ou coma, idade avanada, incontinncia fecal, hipoalbunemia, disfunes circulatrias e hipotenso diastlica (MARTINS e col.,1996). A atrofia da juno epidrmico-drmica, observada nos paciente mais idosos, e a diminuio vascular da derme aumentam o risco (MARTINS e col., 1996). Os fatores que desencadeiam a leso cutnea so quatro: presso, foras de deslizamento, frico e umidade. A pele normal pode resistir a presses entre 200 e 600 mmHg por at 11 a 16 horas (MARTINS e col. , 1996). Entretanto, nos casos de pacientes que apresentam fatores de risco, esta capacidade da pele em resistir a presses pode diminuir - presses de 60 a 70 mmHg em apenas uma a duas horas, podem causar degenerao das fibras musculares (MARTINS e col. , 1996). A presso aumentada induz a uma isquemia tecidual, seguida de eritema reacional. Um prolongamento da isquemia causa extravasamento de plasma para o interstcio e pode aparecer hemorragia no local. A pele, por ser mais resistente que os tecidos subcutneo e muscular, permite o aparecimento de tumorao amolecida, que pode infectar-se em caso de bacteremia. (infeco endgena) (MARTINS e col., 1996). 0 segundo fator desencadeante - as foras de deslizamento - fora exercida pela gravidade sobre o corpo do paciente imobilizado em determinada posio, angulam os vasos subcutneos e descolam a pele aumentando a presso e, em conseqncia, a tumorao ( MARTINS e col, 1996). A pele, que se encontra sensvel e adegalada pelos fatores j referidos, que se somam aos demais fatores, como frico da pele na roupa de cama ou em outras superfcies como poltronas e cadeira de banho, macerada pela umidade, sofre uma eroso. Esta eroso, dependendo dos cuidados prestados ao paciente, pode regredir ou evoluir para estgios mais avanados, se estendendo para a derme, envolvendo o tecido

subcutneo, e escavando a hipoderme, podendo atingir msculo e osso. Classificao e evoluo das UPP As UPP so classificadas em estgios de acordo com o grau de envolvimento dos tecidos: Estgio 1 : acometem a epiderme Estgio 11: atingem a derme . Estgio III atingem a hipoderme, escavando-a Estgio IV: atingem msculo e/ou osso. Os cuidados devem ser planejados aps uma avaliao pelo enfermeiro( a) do estgio da leso e do estado geral do paciente. 0 tempo do processo de cura das leses tambm depende do estgio das mesmas e dos cuidados prestados. MARTINS e col. (1996) referem que lceras no estgio 1 levam aproximadamente dias a semanas para cicatrizar; nos estgios II, III e IV, podem levar meses e algumas podem demandar tratamento cirrgico. Existe uma srie de fatores que influenciam na cicatrizao e na evoluo das leses; dentre esses a idade, sexo, estgio da leso, tcnica e curativo, qualidade dos cuidados. Outros fatores relacionados ao quadro clnico e tratamento do paciente como presena de anomalias congnitas, dficit de oxignio, anemia, ictercia, uso de medicamentos imunossupressores, esterides e citotxicos. A presena de doenas crnicas como diabetes, doenas oncologicas, insuficincia renal e vascular, assim como o estado de desnutrio, reduz a capacidade de sntese do colgeno. As deficincias vitamnicas, a m nutrio e a obesidade influem negativamente no processo de cicatrizao (MARINHO, 1997). Um aspecto a ser destacado dado a sua repercusso na composio da gordura subcutnea e na sade da pele o estado de nutrio do paciente, que muitas vezes pode ser negligenciado pela enfermagem dado que os cuidados com o planejamento da dieta acabam ficando com o servio de nutrio (MARINHO 1997; MENEGUIM, 1998). Risco de UPP no idoso A pele do idoso muito mais seca, fina e sensvel, tendo portanto uma menor elasticidade. Com isso h uma diminuio da gordura embaixo da pele que pode aparecer rugas, sendo mais susceptvel formao das UPP (DIAZ e col., 1994) Considerando esta caracterstica importante que o ( a) enfermeiro ( a) planeje cuidados de conforto e proteo da pele, lembrando-se que o banho dirio com substncias alcalinas como sabonetes, pode retirar substncias emolientes e naturais da pele. Assim preciso planejar cuidados de higiene parcial e repor a lubrificao da pele com substncias protetoras e hipoalergnicas (DIAZ e col., 1994). Outro fator, relacionado nutrio pode assumir no idoso, caractersticas peculiares. O idoso pode estar mal nutrido pela dificuldade de ingerir alimentos que exigem uma mastigao vigorosa, pois muitas vezes pode estar com problemas de sade bucal, como ausncia de dentes, uso de prteses mal adaptadas; reduo da capacidade de discriminao do
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paladar, assim como dificuldade para adquirir e preparar os alimentos, que precisam ser considerados pelo enfermeiro(a) no planejamento dos cuidados. PEREIRA & ARAJO (1994) relacionam cuidados nutricionais para idosos com escaras: 1. lquidos: deve-se oferecer de], 5 a 2 litros de lquido por dia (gua, chs, sucos) de acordo com as necessidades e recomendaes. 2. alimentos: deve-se oferecer dieta rica em protenas (cereais, ovos, leite, frango, peixe e feijo). So estes alimentos que fornecem substncias para a cicatrizao das escaras e ajudam a manter as defesas do organismo, para no ocorrerem infeces e a formao de novas escaras. Alm disto o idoso, pela caracterstica etria, est exposto a leses de diversas origens, como osteoporose com conseqentes quedas e fraturas de cabea de fmur, levandoo temporariamente ou por toda a vida, imobilidade que pode resultar em maior suscetibilidade s infeces. Cuidados com o idoso acamado com UPP Os cuidados com o idoso no domiclio visam sobretudo melhorar sua qualidade de vida e dos familiares que cuidam dele. Compete ao enfermeiro prestar assistncia, supervisionar e orientar aqueles cuidados que so prestados pela equipe ou por familiares. Relacionamos a seguir os principais aspectos a serem planejados e orientados equipe e familiares. Verificar a pele do idoso observando o aparecimento de leses sempre que expor o corpo seja na cama ou na cadeira do banho. Identificar substncias que possam estar irritando a pele como suor, fezes, urina ou pus, fita adesiva, fralda. Mudar de decbito sempre de duas em duas horas. Manter a cama seca, limpa, sem rugas ou migalhas. Fazer higiene parcial, mos, axilas e regio perianal. Orientar famlia que o banho completo dirio no necessrio devido pele do idoso ser mais fina. Fornecer uma dieta balanceada com alimentos recomendados para idosos com escara e oferecer lquidos em abundncia de acordo com a preferncia do idoso. Fazer uso de equipamentos que diminuam a presso sobre as estruturas mais sensveis : colcho de espuma perfilada ( caixa de ovo); colcho dgua; colcho com fluxo de ar varivel; colcho de alpiste ou de pele de carneiro. A escolha do colcho vai depender dos recursos econmicos dos familiares, da disponibilidade do material no servio de sade, e da observao do material que mais se adequar ao paciente, Fazer uso de almofadas, travesseiros, coxins, que podem ser de espuma perfilada, silicone, ou outro material disponvel e que favorea a reduo da presso e o conforto do paciente. Ajudar na movimentao, com exerccios passivos ou ativos dependendo da condio do paciente . Sentar o paciente em poltrona que tambm deve estar forrada com material que reduza a presso e oferea conforto. Proteger a pele dos ps com sapatilhas de espuma perfilada ou com apoios para evitar presso sobre os 124
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calcneos . Massagear a pele do idoso com substncias protetoras como cidos graxos, cremes hidratantes, vaselina slida, ou outro, que a famlia tenha condies. A qualidade do toque, ou seja, a forma como se massageia o paciente to importante como a substancia utilizada. O vestirio deve ser de fcil colocao, de preferncia que seja tecido de fibras naturais e sem pregas. Expor a pele e as escaras do idoso ao sol durante uns 30 minutos (antes das 10h00 e aps as 16h00). Cuidado com as leses O cuidado com as leses tem como objetivo desencadear o processo de cicatrizao e evitar a complicao das lceras de presso j existentes. Na literatura pesquisada encontramos diferentes procedimentos que so indicados para realizao dos curativos, assim como diferentes tipos de coberturas para a leso, que so indicadas conforme estado da mesma, sendo recomendado que, em cada paciente se avalie sua pertinncia. Compete ao () enfermeiro (a) avaliar o estado geral e a leso, optando pelo procedimento e cobertura adequado a cada caso. Conforme DECLAIR & PINHEIRO (1998). No existe cobertura que possa ser usada do comeo ao fim da cicatrizao. Ao planejar a assistncia com o idoso no domiclio, o (a) enfermeiro (a) precisa ainda levar em considerao a realidade local, ou seja, se h possibilidade de que a equipe possa estar presente para realizar o curativo diariamente, ou se depender de cuidados prestados pelos familiares. Neste ltimo caso necessrio adotar procedimentos mais simples, que no ofeream maiores riscos de contaminao. Precisa tambm considerar o custo do material, disponibilidade do mesmo para a famlia ou se ser fornecido pelo servio de sade. A seguir relacionamos os procedimentos recomendados por MARTINS e col (1996), MARINHO (1997), e DECLAIR & PINHEIRO (1998). Examinar a ferida para avali-la quanto ao estgio, presena de infeco, processo de cicatrizao. Irrigar a leso com soro fisiolgico, 0,9%, sob presso, observando reao para evitar leses adicionais. Utilizar a soluo em temperatura morna, para que se mantenha a temperatura da regio a 37 , considerada ideal para o processo de cicatrizao. Caso seja necessrio, remover pomada, gordura, fibrina ou tecido necrtico, pode-se usar o soro fisiolgico 0,9% sob presso, ou atravs de remoo mecnica, evitando traumatizar o tecido e atrasar o processo de cicatrizao. Caso haja sinais de infeco ativa (flogose, pus e odor) importante que o enfermeiro avalie a possibilidade de realizao de cultura da secreo, conforme recomenda DECLAIR & PINHEIRO (1998). Conforme o tipo de microrganismo adota-se uma conduta. MARTINS e coL, 1996: 58, recomendam compressas com pomada de sulfadiazina de prata de 2%. O cido actico a 1% recomendado nas infeces por pseudonomas aeruginosa, enquanto que a soluo saturada de bicarbonato de sdio (diluir

o p de bicarbonato de sdio em gua at que haja precipitao) deve ser usada nas infeces por Cndida sp. O uso de antibiticos locais ou de outras substncias dever ser cuidadosamente avaliado em casos especiais. DECLAIR & PINHEIRO (1998), recomendam quatro componentes bsicos no caso de necrose: desbridamento do tecido necrtico identificado inicialmente; limpeza da ferida a cada troca de curativo; preveno, diagnstico e tratamento da infeco e uso de curativo que mantenha o leito da ferida mido e o tecido ao redor da ferida seco e intacto. As autoras fazem consideraes a respeito das vantagens e riscos de desbridamento qumico ou mecnico. Quando estiver bem definida a rea de necrose ou houver associao com bacteremia, recomenda-se o desbridamento cirrgico econmico reavaliando-se periodicamente a necessidade de repeti-lo. Esse procedimento reduz a populao bacteriana local evita grandes reincises desnecessrias. Indica-se ainda massagem leve com lanolina ou soluo de cidos graxos, nas reas em redor da lcera. Iniciado o desenvolvimento de tecido de granulao, fazer apenas limpeza mecnica com soro fisiolgico, evitando outras substncias potencialmente txicas ou alergizantes para o tecido. Manter curativo seco e arejado. Trocar o curativo toda vez que estiver mido ou com extravasamento de secrees. Deve-se evitar curativos volumosos. A conduta cirrgica utilizando enxertos dever ser discutida muitidisciplinarmente, a fim de melhorar o percentual de sucesso. Outros cuidados como mudana de decbito cada duas horas, uso de colches especiais, banho de sol e cuidados com a nutrio e sono do paciente tambm so fundamentais para a recuperao. CONCLUSO O cuidado com a preveno e tratamento de idosos que apresentem risco para o desenvolvimento de lceras de presso ou leses em evoluo, demanda do (a) enfermeiro (a) conhecimento cientfico atualizado e um constante acompanhamento de cada paciente. 0 cuidado com as leses e/ou preveno das mesmas no pode ser restritos ao

procedimento de curativo, mas envolve o planejamento de cuidados integrais: alimentao, hidratao, cuidados de conforto e higiene, cuidados afetivos, ou seja a promoo da qualidade de vida do idoso e de sua famlia. A famlia que responsvel pelo cuidado cotidiano do idoso precisa ser orientada e envolvida em um programa educativo e de controle, que poder ser baseado na promoo do conhecimento da ferida, suas complicaes fisicas sociais e psicolgicas, promovendo uma integrao familiar e at mesmo comunitria. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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