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RELEVNCIA DA ANOTAO DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA HOSPITALAR: UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Suzieli Lamin Orientador

RESUMO

Este estudo teve como objetivo identificar a relevncia da anotao de enfermagem para a auditoria hospitalar, constatando as caractersticas de uma anotao de enfermagem ideal e a participao das anotaes de enfermagem nas glosas hospitalares. Trata-se de uma pesquisa de carter bibliogrfico, tendo como fonte artigos cientficos das bases eletrnicas LILACS e SCIELO. Foram includos no estudo artigos publicados entre 2003 e 2013, disponveis em texto completo e em idioma portugus. Foram excludos artigos com ano de publicao anterior a 2003 e aqueles no disponveis em texto completo. Este estudo mostrou que as anotaes de enfermagem, so sim, de grande importncia para a auditoria hospitalar, garantindo instituio o pagamento pelo servio prestado, ao cliente um atendimento de qualidade e ao profissional um respaldo legal. Deve ser legvel e coerente com a conta hospitalar. Palavras-chaves: Anotao de enfermagem. Auditoria em sade. Enfermeiro Auditor.

1. INTRODUO

A fim de diminuir custos sem perder a qualidade do atendimento ofertado, os servios de sade, principalmente o setor privado, vm utilizando a auditoria como
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ferramenta para garantir esse objetivo. Realizada por profissional auditor, trata-se da conferncia da conta hospitalar ou de procedimento solicitado, atravs de instrumentos como entrevista com cliente, pronturio mdico, anotao de enfermagem, entre outros, a fim de encontrar coerncia entre o que esta sendo cobrado ou solicitado e o que o efetivamente o cliente recebeu ou necessita.
Prtica originria da contabilidade, utilizada como ferramenta de controle financeiro, para contabilizar os gastos e os ganhos, a auditoria visa, atravs do exame de registros, apresentar concluses sobre determinada situao. Na rea da sade, a auditoria utilizada, especialmente na rea privada, como ferramenta de controle dos custos e avaliao da qualidade prestada, sendo que, um dos instrumentos utilizados para este fim a anotao de enfermagem. (PINTO; MELLO, 2010).

Sabendo que todo cuidado prestado ao cliente exige custos, a auditoria em sade atua no controle dos custos e da qualidade da assistncia prestada, para tanto, utiliza entre outras ferramentas, o pronturio do cliente. Logo, entende-se que um registro de qualidade facilita o trabalho do enfermeiro auditor, alm de, evitar as temidas glosas, que trata-se do cancelamento parcial ou total do oramento [...], referem-se aos itens que o auditor do plano de sade no considera cabvel o pagamento (FERREIRA, 2009). Levando em considerao a participao da enfermagem no processo de auditoria hospitalar, atravs, entre outras atividades, da anotao de enfermagem, este trabalho questiona a relevncia da anotao de enfermagem para a auditoria hospitalar. A anotao de enfermagem, registro de todos os cuidados prestados ao cliente desde a sua internao at sua alta ou bito ao obrigatria de quem presta o cuidado e importante instrumento no momento da auditoria. Se um procedimento est sendo cobrado pela instituio que prestou o servio, mas no esta registrado no pronturio mdico, o profissional auditor entende que este procedimento pode no ter sido realizado, levando essa conta hospitalar uma glosa total ou de determinado procedimento. Uma anotao de enfermagem coerente com a conta hospitalar evita glosas e garante a qualidade do cuidado.
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2. DESENVOLVIMENTO 2.1 Objetivos Este estudo teve como objetivos identificar a relevncia da anotao de enfermagem para a auditoria hospitalar, as caractersticas de uma anotao de enfermagem ideal para a auditoria hospitalar e constatar a participao das anotaes de enfermagem nas glosas hospitalares.

2.2 Metodologia Trata-se de uma pesquisa de carter bibliogrfico, tendo como fonte artigos cientficos das bases eletrnicas Literatura Latino Americana em Cincias da Sade (LILACS) Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Para encontrar os artigos cientficos foram digitadas em campo especifico na base de dados as seguintes palavras chaves: enfermagem e auditoria, anotao de enfermagem e auditoria e enfermeiro auditor. Foram includos no estudo artigos publicados entre 2003 e 2013, disponveis em texto completo e em idioma portugus. Foram excludos artigos com ano de publicao anterior a 2003 e aqueles no disponveis em texto completo, totalizando uma amostra de 17 artigos. A anlise dos dados ocorreu atravs de leitura e releitura dos artigos, identificando informaes relevantes para a pesquisa, confrontando as ideias dos autores em busca de responder os objetivos desta pesquisa.

2.3 Fundamentao Terica

2.3.1 Anotao de Enfermagem Tarefa ministrada em cursos de enfermagem, a anotao de enfermagem trata-se do registro de tudo que acontece e envolve o paciente assistido, como nvel
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de conscincia, alimentao, medicamentos administrados, desde a entrada do cliente na unidade de sade at sua alta ou bito. Essas informaes so registradas no pronturio mdico do cliente e assinadas pelo profissional de enfermagem que executou o cuidado. Quanto a importncia das anotaes de enfermagem para as glosas hospitalares Camelo et al.(2009, p.1022) traz informaes importantes:
Os procedimentos e aes de enfermagem geram custos, e o principal meio de assegurar o recebimento do valor atravs de anotaes de enfermagem de qualidade, visto que so de grande importncia para relatar o cuidado prestado. Sendo assim, quando utilizadas no processo de auditoria de enfermagem, as anotaes de enfermagem podem assegurar o faturamento de contas hospitalares e rever glosas. Tambm os cuidados de enfermagem so avaliados atravs dos registros, refletindo a qualidade da assistncia de enfermagem.

Segundo Setz e DInnocenzo no pronturio do paciente que esto contidas as informaes sobre o atendimento, tratamento, evoluo e reaes do paciente. Para Ferreira (2009), o pronturio mdico uma importante ferramenta legal na avaliao da qualidade da assistncia prestada ao cliente [...] e a falta de anotaes de enfermagem pode incidir em glosas das contas hospitalares. Para Scarparo et al.(2010) a utilizao dos pronturios possibilita identificar problemas e orientar a equipe e a instituio quanto ao registro apropriado das aes, bem como o respaldo tico e legal. Nota-se que os autores concordam quanto a importncia legal do pronturio, colocando como uma ferramenta indispensvel para a auditoria hospitalar.
Em enfermagem, auditoria pressupe avaliao e reviso detalhada de registros clnicos selecionados por profissionais qualificados para verificao da qualidade da assistncia. Sendo, portanto, uma atividade dedicada eficcia dos servios, que utiliza como instrumentos o controle e a anlise de registros. Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se anlise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, atravs do pronturio em geral, principalmente das anotaes, tendo em vista a qualidade da assistncia prestada. Inclui ainda, a condio de diminuir

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custos, conciliando a qualidade do cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituio de sade (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007)

Nota-se a importncia do trabalho de auditoria em enfermagem, que analisa alm dos custos decorrentes do atendimento, a qualidade do cuidado prestado. A anotao de enfermagem, alm de instrumento de defesa da equipe de sade em situaes de processos judiciais, visto que ali esto registrados todos os cuidados prestados ao cliente, ferramenta indispensvel na verificao da conta hospitalar, uma anotao de enfermagem coerente e detalhada evita glosas hospitalares e prova a prestao de cuidado de qualidade e sem desperdcios. Franco et al.(2012) sobre as anotaes de enfermagem diz que o preenchimento incorreto, a falta de periodicidade e continuidade so fatores que impossibilitam, de forma irreversvel, qualquer tipo de avaliao, certificao [...] inclusive de amparar judicialmente o profissional e a instituio. Para Faraco e Albuquerque (2004) o sucesso da auditoria da assistncia de enfermagem depende do preenchimento dos impressos pela enfermagem, tais como: histrico, prescrio e evoluo de enfermagem, registro dos sinais vitais, anotaes quanto ao cuidado prestado, etc. Stez e DInnocenzo (2009, p314) traz uma descrio interessante sobre anotao de enfermagem:
A anotao uma das formas mais importantes de comunicao da enfermagem, levando em conta que tem como objetivo estabelecer uma comunicao entre a equipe de enfermagem, servir de base para elaborao do plano assistencial ao paciente, ser fonte de dados para a avaliao da assistncia, servir para acompanhar a evoluo do paciente, ser documento legal, contribuir para a auditoria de enfermagem e o ensino e pesquisa em enfermagem.

Pode-se perceber atravs da colocao do autor as inmeras atribuies s anotaes de enfermagem. Quanto a importncia das anotaes de enfermagem para a auditoria hospitalar Silva et al. (2012) traz que:

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O registro inadequado da realizao dos procedimentos de enfermagem pode colocar em dvida a sua realizao, visto que, se no existe registro, no h como se garantir que foi executado. Alm de motivar questionamentos sobre a realizao do procedimento, o registro no realizado de forma correta promove falha na comunicao entre as equipes de enfermagem, comprometendo a continuidade do cuidado.

Em um estudo retrospectivo realizado entre janeiro e maro de 2003 em um hospital ensino, com o objetivo de identificar os recursos utilizados para rever as glosas, constatou-se que 99,6% dos recursos de glosas para materiais foram embasados nas anotaes e/ou checagem de enfermagem, o que nesse estudo representou um estorno de R$22.877,80 para a instituio (RODRIGUES; PERROCA; JERIC; 2010). Ferreira et al. (2009) em uma pesquisa documental no setor de urologia de um hospital privado, que tinha como objetivo entender como o profissional de enfermagem pode contribuir atravs dos registros para a no ocorrncia de glosas, constatou que o item medicamento recebeu o maior numero de glosas, sendo o seu valor em real de R$ 8.551,07, ainda nesse estudo o autor relata que as glosas ocorridas foram por falta de anotao/checagem de enfermagem e de justificativa [...] gerando duvidas sobre o tratamento aplicado. Os dois ltimos estudos citados mostram o impacto financeiro resultante da falta de anotaes de enfermagem ou de anotaes incompletas, acarretando ainda mais importncia ao registro do cuidado prestato.
A questo custos na rea da sade tem exigido que os enfermeiros analisem suas funes administrativas e cooperem no resultado econmico da instituio de sade. O volume em perdas de medicamentos e materiais, principais fontes de lucratividade dos hospitais, crescente e pouco controlado e a auditoria de enfermagem pode realizar um trabalho proativo em relao a este aspecto (RODRIGUES; PERROCA; JERIC; 2010, p.213).

Para Ferreira et al. (2009) deve ser de interesse de toda a equipe multidisciplinar que o pronturio esteja preenchido de maneira adequada, visto que procedimentos no anotados repercutir em glosas, acrescenta ainda que as
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anotaes no efetuadas ou efetuadas de maneira inadequada far com que a instituio seja penalizada em seus resultados financeiros. Considerando o exposto, Dias et al. (2011) relata que existe a necessidade de intenso investimento em educao continuada e permanente, com o objetivo de sensibilizar a equipe para a importncia da comunicao escrita, ainda, concordando com a ideia de outros autores citados neste estudo, o autor diz que os registros so a expresso do cuidado produzido, refletem a qualidade da assistncia. Para Silva et al. (2012):
A equipe de enfermagem poder responder pelas perdas financeiras da instituio auditada, da a importncia de que as anotaes sejam padronizadas, levando em considerao aspectos ticos e legais, visto que tal registro faz parte das obrigaes legais da profisso.

A equipe de enfermagem deve prever o tempo para fazer os registros no pronturio de cada paciente, pois fazem parte das responsabilidades legais da enfermagem(Setz, DInnocenzo, 2011). Visto que os registros no pronturio do paciente fazem parte das responsabilidades legais da enfermagem, Dias et al.(2011, p.935) traz uma questo que no se pode deixar de citar:
A crena equivocada de que o registro no prioridade na execuo do trabalho de enfermagem muito mais uma questo cultural do que tcnica. Porm, quando se discute a importncia das anotaes de enfermagem, deve-se considerar a escassez de profissional de enfermagem [...] e o ritmo de trabalho da enfermagem. Esses fatores dificultam o registro das informaes e representam uma questo chave para melhorar a qualidade das anotaes de enfermagem.

Nota-se que a qualidade dos registros de enfermagem envolve no apenas a conscincia da necessidade de efetuar os registros, mas tambm que preciso tempo para tal tarefa, e isso inclui dimensionamento de pessoal adequado. Segundo Silva et al. (2012) [...] a deficincia nos registros das intervenes de enfermagem

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pode estar relacionado ao numero reduzido de trabalhares em relao s necessidades dos pacientes e falta de tempo para registrar a assistncia prestada

2.3.2 Auditoria em Sade

Oficialmente a auditoria teve origem na Inglaterra, em 1314, com a criao do cargo de auditor do tesouro ingls (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007) . Na rea da sade, foi introduzida no incio do sculo XX, como ferramenta de verificao da qualidade da assistncia, atravs da anlise de registros de pronturios (PINTO; MELO, 2010). Como se pode notar a auditoria no uma atividade recente, e quando aplicada sade, sempre teve como instrumento principal de anlise o pronturio mdico, logo, os registros de enfermagem. Segundo Setz e DInnocenzo existem dois tipos de auditoria: a retrospectiva e a concorrente, a retrospectiva acontece aps a alta do paciente e utiliza o pronturio para avaliao e a recorrente acontece enquanto o paciente est internado.
Em 2001 as atividades desenvolvidas pela enfermeira auditora foram aprovadas pelo Conselho Federal de Enfermagem atravs da resoluo n. 266/01. Atualmente, na rea privada onde se observa um numero maior de enfermeiras auditoras, cujo conhecimento e experincia profissional so particularmente utilizados para racionalizao dos custos envolvidos na pratica assistencial, atuando em instituies hospitalares ou em operadoras de planos de sade (PINTO; MELO, 2010).

Segundo Dias et al.(2011) no mbito hospitalar [...] a enfermeira usuria da maior parte dos materiais de consumo, devendo dispor ateno aos custos envolvidos no processo de cuidar no intuito de garantir a proviso dos materiais e [...] a qualidade da assistncia. Segundo Silva et al. (2012) 50% das informaes referentes ao cuidado so fornecidas pela enfermagem.

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Verifica-se a participao da enfermagem na auditoria tanto atravs dos registros no pronturio do cliente como pela profissional enfermeira auditora, que atua na anlise dos registros. No se pode deixar de lembrar o carter educativo do profissional auditor. Segundo RODRIGUES; PERROCA; JERIC (2004):
A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensurao da qualidade (Auditoria de Cuidados) e custos (Auditoria de Custos) das instituies de sade. O processo de auditoria conceituado como uma avaliao sistemtica e formal de uma atividade realizada por pessoas no envolvidas diretamente em sua execuo a fim de determinar se a atividade esta de acordo com os objetivos propostos. Dessa forma, possvel evidenciar deficincias nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas para as mesmas.

Sendo assim, a auditoria em sade vai alm da atividade punitiva atravs das glosas hospitalares, mas ferramenta educativa, em constante processo de avaliao do atendimento prestado, tendo como resultado ao educativa no intuito de identificar possveis deficincias e sugerir melhorias. Para Dias et al.(2011) a auditoria configura-se uma ferramenta gerencial utilizada pelos profissionais de sade [...] com a finalidade de avaliar a qualidade da assistncia de enfermagem e os custos decorrentes da prestao dessa atividade. Sobre o tema Abdon et al. (2009) coloca a auditoria como um instrumento educativo com o qual possivel vislumbrar deficincias e apontar solues. Ainda em relao assistncia de enfermagem Setz e Innocenzo colocam que a qualidade dos registros [...] reflete a qualidade da assistncia e a produtividade do trabalho. Com base nesses registros, pode-se construir melhores praticas assistenciais. Padilha e Matsuda (2011) complementam essa ideia colocando que a qualidade dos produtos/servios requer o conhecimento da realidade e dos resultados [...] para que se conheam os pontos positivos e negativos que possibilitam promover reflexes e aes voltadas melhoria dessa qualidade. Segundo Santos et al. (2012, p.555):

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O objetivo da auditoria de enfermagem ainda muito restrito analise de pronturios e verificao da conformidade da conta hospitalar. Entende-se que deveria envolver um questionamento mais efetivo sobre as possveis inconformidades na assistncia de enfermagem, revendo praticas e implementando aes corretivas atravs da educao continuada, tendo como objetivo um servio de qualidade.

Scarparo e Ferraz (2008) esperam que no futuro a auditoria em sade seja utilizada como meio de apontar inadequaes da assistncia de enfermagem, reformulando suas prticas, indicando processos de educao em servio e delineando aes corretivas. Costa et al. (2009) complementa colocando que as aes de auditoria tendem a democratizar os direitos sade. Assim, pode-se entender a auditoria como um processo em constante transformao e com objetivos traados, diminuir custos, garantir a qualidade do cuidado prestado e ser referencia no direcionamento de temas para educao continuada.

CONCLUSO A auditoria sem sade deve ser entendida como uma prtica que busca um equilbrio entre controle de custos e qualidade do cuidado, como ferramentas para este fim, usa, entre outros meios, anlise no pronturio do cliente, com enfoque para as anotaes, registros e checagem de enfermagem. Sendo assim, as anotaes de enfermagem, so sim, de grande importncia para a auditoria hospitalar, garantindo instituio o pagamento pelo servio prestado, ao cliente um atendimento de qualidade e ao profissional um respaldo legal. Uma anotao de enfermagem deve ser legvel, coerente com a conta hospitalar, assinada pelo profissional que executou o procedimento e executada de maneira peridica e continua, preenchendo todos os impressos pertinentes ao pronturio.

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Mais de uma atividade com finalidade punitiva, a auditoria em sade busca identificar carncias no processo, sendo uma ferramenta de educao em servios de sade.

REFERNCIAS

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