1.

Tulburari circulatorii
Tulburrile circulatorii cuprind 3 categorii de modificri : modificri de mas sangvin, procese obstructive vasculare i pierderi de mas sangvin. Excesul de mas sangvin poart denumirea de hiperemie, iar diminuarea denumirea d e ischemie. Hiperemia activ se numete congestie, cea pasiv se numete staz. Procesele obstructive vasculare sunt reprezentate de tromboz i embolie. Cauza cea mai frecvent a trombozei este placa de aterom fisurat. Embolia poate fi ortograd (direct), retrograd sau paradoxal. Pierderile de mas sangvin se numesc hemoragii. Ele pot fi interne, externe sau exteriorizate. ocul reprezint o insuficien circulatorie acut cu suferin celular. Patogenie Creterea fluxului sangvin se poate produce prin :

relaxarea generalizat a arteriolelor dintr-o regiune, cum ar fi n exerciiile fizice ncordate creterea debitului cardiac pentru compensarea hipoxiei tisulare (ex.: n anemii sau boli pulmonare cronice) creterea ratei metabolice (ex.: pacieni cu tireotoxicoz sau stri febrile) creterea marcat a vascularizaiei locale (ex.: boala Paget, fistule arterio-venoase) Reducerea fluxului sangvin se face cel mai adesea prin obstrucia unui vas sau prin spasm vascular. Obstrucia vascular poate fi parial sau total; n prezena unei circulaii colaterale, blocarea brusc a unui vas duce la deschiderea anastomozelor i irigarea compensatorie a teritoriului ischemiat. Hiperemia : Reprezint creterea masei sangvine ntr-o regiune a organismului. Hiperemia poate fi de 2 feluri :

Hiperemie activ ce reprezint creterea aportului sangvin arterial, cu circulaie venoas normal. Apare tipic n inflamaii, dar poate fi cauzat i de stimuli neurogeni (emoii), hiperactivitate (efort muscular) sau la cldur. Hiperemia activ patologic se numete congestie i se prezint sub form de eritem, care cnd este confluent formeaz exantemul la nivelul pielii sau enantemul la nivelul mucoaselor. Histologic, vasele sunt dilatate i pline cu hematii. Este temporar i re versibil. Prelungirea hiperemiei dat de inflamaii poate determina diapedeza hematiilor n esutul interstiial. Hiperemie pasiv (staza) reprezint creterea aportului sangvin venos, ntr-un teritoriu cu circulaie arterial normal. Hiperemia pasiv poate fi acut sau cronic, regional sau sistemic. Insuficiena cardiac dreapt determin staz hepatic, iar insuficiena cardiac stng staz pulmonar.

1.1 Staza
Staza acut se caracterizeaz macroscopic prin creterea dimensiunilor organului, care este cianotic, cu temperatur sczut i umed. Microscopic se observ capilare i venule dilatate, pline cu hematii alipite i de colorabilitate inegal. Staza cronic se caracterizeaz macroscopic prin cianoza, induraia i scleroza teritoriului afectat prin proliferarea fibroblatilor n condiii de hipoxie. Microscopic, se constat capilare dilatate, cu extravazri de hematii, care vor fi fagocitate de macrofage, depuneri de hemosiderin, leziuni distrofice cu fibroz. Plmnul de staz Staza acut apare n edemul pulmonar acut, ca o consecin a insuficienei ventriculare stngi prin infarct acut de miocard sau valvulopatii mitrale. Pe seciune se scurge un lichid de edem spumos, rozat, aerat, iar la docimazie fragmentele plutesc ntre 2 ape. Microscopic, vasele sunt dilatate i pline cu hematii alipite i alveole, pline cu serozitate (lichid de edem vacuolizat, prin bule de aer, cu aspect dantelat), n care plutesc pneumocite descuamate i hematii.

Plaman de staza acuta; accentuat edem pulmonar, pe un fond de vasodilatatie cu staza cronica, HE, 4x

Plaman de staza cronica; numeroase celule cardiace intra-alveolare (macrofage cu continut hemosiderinic intracitoplasmatic), HE, 10x

In staza cronic, plmnul este indurat prin fibroz, brun-cianotic, pe seciune se scurge snge venos negricios (induraie brun). Microscopic, septurile sunt ngroate prin fibroz i au vase dilatate pline cu hematii; alveolele au lichid de edem, hemoglobina din hematiile intra-alveolare se transform n hemosiderin, care este fagocitat de macrofage. Aceste macrofage sunt cunoscute sub denumirea de celule cardiace . Hemosiderina conine fier care poate fi detectat histochimic prin coloraia Perls (albastru de Prusia). Ficatul de staz cronic Capsula Glisson este destins, cu suprafaa neted, culoare cianotic, marginea anterioar rotunjit, iar la seciune se scurge un snge venos negricios. In evolutie, ficatul de staza cronica strabate urmatoarele etape: 1. Staz venoas incipient pericentrolobular, cu cordoane hepatoc itare atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate (ficat muscad) 2. Ficatul n cocard, cu 3 zone diferite :

zona centrolobular, cu capilare dilatate i atrofie celular (macroscopic este cianotic) zona mediolobular, cu steatoz, prin distrofie lipidic datorit hipoxiei (macroscopic este galben)

zona portal, aparent indemn (macroscopic este brun) 3. Ficatul intervertit, n care celulele centro- i mediolobulare sufer necroz, iar cele de la periferie sunt distrofice; macroscopic, lobulul are 2 zone :

una brun, n jurul spaiului port i una galben n jurul venei centro-lobulare 4. Ciroza cardiac micronodular - nu este obligatorie

Ficat muscad (aspect macroscopic pestrit)

Staza cronica hepatica, asociata cu steatoza; numeroase hematii in capilarele sinusoide, HE, 10x

Staza hepatica cronica pericentrolobulara, HE, 4x

Rinichiul de staz Macroscopic, se prezint ca un rinichi mare pestri, cu suprafaa neted, capsul destins, consisten elastic, friabil; la seciune se scurge un snge venos negricios, corticala este violacee cu picheteuri roii, iar medulara este mai intens colorat cianotic dect corticala. Microscopic, capilarele sunt dilatate, pline cu hematii, epiteliile tubulare au leziuni distrofice, uneori cu hematii extravazate.

Rinichi de staza cronica; vasodilatatie cu staza accentuata, la nivelul zonei medulare, HE, 4x

Splina de staz cronic

Macroscopic are aspect de sfecl coapt, pe seciune se scurge un snge venos, negricios, capsula este destins, cianotic, cu suprafa neted, omogen. Microscopic, sinusurile pulpei roii sunt dilatate, pline cu hematii, cu perei fibrozai; cu timpul apar o serie de noduli sidero-fibrotici, rou-maronii, centrai de vase dilatate (noduli Gamna Gandy); cristale de colesterol Uneori, se poate depune hialin in capsula splenica, dnd un aspect n hart geografic.

Splina de staza cronica

1.2 Placa de aterom

Striuri lipidice (fatty streaks) n care sunt prezente macrofagele spumoase ncrcate cu colesterol Placa de aterom fibrolipidica format din :

acoperiul fibros (are colagen, fibroblaste, acoperite de intim) centrul necrotic (lipid core) ce conine detritusuri celulare, colesterol, calciu i macrofage spumoase media distrofic Placa de aterom complicat fisurare cu tromboz, calcificare, anevrism (frecvent pe aorta abdominala de tip fusiform), disectie de aorta.

Placa de aterom aortica, numeroase cristale de colesterol, HE, 4x

Placa de aterom; detaliu cu cristale de colesterol si macrofage spumoase, HE, 10x

Ateroscleroza coronariana severa, cu ingustarea lumenului vascular, van Gieson, 4x

1.3 Tromboza
Reprezint coagularea sngelui intravascular n timpul vieii. Trombii pot fi albi (apar n artere i sunt constituii din fibrin, trombocite i puine hematii), roii (apar n vene i sunt constituii din fibrin, trombocite i multe hematii) sau micti. Trombul mixt conine elemente de tromb alb i rou i este format dintr-un cap (partea mai veche, albicios), un corp (cu suprafaa stratificat, ca dungile de nisip de pe malul mrii liniile Zahn) i o coad (tromb rou). Apariia trombozei presupune un dezechilibru ntre 2 categorii de factori :

factori protrombotici reprezentai de sistemul coagulrii , factori proagregani plachetari i factori inhibitori ai fibrinolizei factori antitrombotici reprezentai de sistemul fibrinolitic, factori antiagregani plachetari (PGI2, EDRF), antitrombina III. Patogeneza trombozei are la baza triada Virchow: staza, hipercoagulabilitate si leziuni endoteliale. Leziunile endoteliale minore, n vasele mici, apar frecvent i sunt reparate prin adeziunea plachetelor n zona afectat, urmat de creterea endoteliului peste ele, cu restaurarea continuitii vasculare. In leziunile endoteliale severe apare o vasoconstricie temporar, ce limiteaz hemoragia; plachetele ader la fibrele rupte de colagen, sufer un proces de metamorfoz vscoas i mpreun cu reeaua de fibrin formeaz un dop hemostatic, ce previne sngerarea. Coagulul este apoi acoperit prin creterea endoteliului, restaurndu -se continuitatea vascular i este ndeprtat prin fibrinoliz sau organizare. Mecanismul de formare al trombului cuprinde 4 etape :

aglutinarea trombocitelor transformarea fibrinogenului n fibrin aglutinarea eritrocitelor precipitarea proteinelor plasmatice Cauza principal a trombozei o reprezint placa de aterom fisurat. Placa de aterom este o consecin a hipercolesterolemiei i conine celule, fibre i lipide (colesterol)

Caracterele morfologice ale trombusului vs cheag agonic Trombusul trebuie difereniat de cheagul agonic (care se formeaz post-mortem), acesta din urm putnd fi cruoric (rou) sau lardaceu (alb-glbui). Trombusul Aderent Rugos Friabil Opac, uscat, dur Cheagul agonic Neaderent Neted Elastic Lucios, umed, moale

Perete vascular cu leziuni Perete vascular fara leziuni

Tromb venos mixt, pe cale de organizare si recanalizare, HE, 4x

Liniile Zahn; depuneri succesive de fibrina si hematii, ca dungile de nisip de pe malul marii, HE, 20x

Localizarea trombilor In inim trombii se formeaz n ventriculi, n zonele adjacente unui infarct miocardic (trombi murali). Trombul se formeaz datorit perturbrii fluxului sangvin (turbulene) n zonele akinetice miocardice i prin eliberarea F III (factorul III al coagulrii) din zona necrozat. Trombii mai pot fi gsii i pe cuspidele valvulare n endocardite i se numesc vegetaii. Astfel de vegetaii trombotice apar n endocardita reumatismal (vegetaii roz -cenuii la marginea de nchidere valvular, compuse din plachete i fibrin), n endocardita bacterian subacut (n care vegetaiile sunt mari, friabile i colonizate de microorganisme) sau n lupusul eritematos sistemic (endocardita Liebmann-Sachs prin depunere de complexe imune n pereii valvulari si la nivelul cordajelor tendinoase). In artere, trombii se formeaz pe o plac de aterom preexistent fisurat, frecvent n arterele coronare i cerebrale, producnd ocluzie i infarcte. In aort, ateroamele scad rezistena peretelui i duc la dilataii localizate numite anevrisme, n care se formeaz trombi. De asemenea, leziunile traumatice ale arterelor pot fi cauz de tromboz.

Sindromul anti-fosfolipidic : Ac anti-fosfolipidici + tromboze ale membrelor inferioare + avort spontan In vene tromboza membrelor inferioare este obinuit la pacieni imobilizai la pat timp ndelungat pentru fracturi, traumatisme, post-chirurgical sau post-partum. Pacienii post-chirurgical au o trombocitoz pasager cu creterea adezivitii plachetare, n timp ce pacientele post-partum au o scdere a ntoarcerii venoase din membrele inferioare datorit presiunii uterului pe venele pelvine. Consecina trombozei membrelor inferioare sau a venelor micului bazin este trombembolismul pulmonar. Trombii venoi calcificai se numesc flebolii. Infeciile locale dau natere la inflamaii ale venelor (flebite), cu tromboz secundar (tromboflebite, frecvent n venele poplitee i femural); de asemenea, pot fi afectate alternativ mai multe vene (tromboflebita migratorie a lui Trousseau) la pacieni cu neoplasme viscerale prin eliberarea de TNF alfa (ex.: cancerul de cap de pancreas sau ovar). Leucemia i policitemia vera dau tromboze venoase prin creterea vscozitii sangvine. In capilare, tromboza apare n cadrul reaciilor inflamatorii acute, reaciei Arthus secundar leziunilor endoteliale i n coagularea intravascular diseminat.

Consecinte tromboza

Organizarea si recanalizarea Disparitia prin fibrinoliza Propagarea si obstruarea vasculara cu gangrena sau infarct Fragmentare cu embolie Pacienii trombocitopenici pot avea hemoragii spontane din vasele mici n piele (purpura senila), n timp ce pacienii cu defecte de coagulare (ex.: hemofilicii) pot prezenta hemoragii n vase mari, frecvent intraarticular. Fibrinoliza (liza cheagului sangvin) se realizeaz prin activarea plasminogenului n plasmin, care degradeaz fibrina n produi plasmatici solubili. Organizarea trombilor se face prin retracia cheagului iniial, urmat de invadarea lui cu celule miointimale din peretele vascular, dup care se formeaz o serie de spaii, ce se epitelizeaz, dnd natere la noi canale vasculare supra- i subjacente, ce se anastomozeaz i restabilesc circulaia (recanalizare).

Tromb arterial cu organizare si recanalizare, HE, 10x

1.4 Embolia
Reprezint vehicularea sangvin a unui material anormal i oprirea lui ntr-un vas. Embolii pot fi : fragmente de trombi, celule tumorale, picturi de lipide, aer sau bule de gaz (azot sau oxigen), lichid amniotic, esut septic, material strin. Locul n care ajung embolii depind de locul din care acetia pleac (ex.: embolii origina ri din partea stng a inimii vor ajunge n circulaia sistemic i de acolo n arterele cerebrale, renale sau splenic; embolii cu punct de plecare n venele membrelor inferioare ajung n plmn). Toate acestea poart denumirea de embolii directe sau ortograde (n sensul circulaiei sangvine). La pacienii cu gaura oval persistent, embolii din sistemul venos pot trece din partea dreapt n cea stng a inimii i ajung n circulaia sistemic. (ex.: un embol din venele hemoroidale, poate ajunge n artera cerebral medie). Astfel de embolie se numete embolie paradoxal. Embolia retrograd presupune vehicularea embolului n sens contrar circulaiei sangvine. Creterea presiunii intraabdominale sau intra-toracice (prin tuse) duce la vehicularea embolului din vena cav inferioar prin legturile dintre venele prevertebrale i intrarahidiene n venele intracerebrale.

Tipuri de emboli

Consecinele emboliei pot fi :

obstrucia unui vas cu ischemie i apariia infarctului, gangrenei sau ramolismentului (n creier) septicemia (emboli septici) deces subit prin trombembolism pulmonar masiv

Embol de mari dimensiuni in trunchiul arterei pulmonare (embol calaret)

Embolia pulmonara Embolii pulmonari i au originea n venele poplitee i femural, iar efectul lor este funcie de mrimea lor i de statusul circulaiei pulmonare. Embolia pulmonar masiv (blocarea > 90% din circulaia pulmonar prin obstrucia trunchiului arterei pulmonare embol clre) determin moarte subit, n timp ce blocarea a < 50% din circulaia pulmonar (prin obstrucia unei artere pulmonare), determin insuficien cardiac dreapt acut. Embolii de dimensiuni medii pot produce infarct pulmonar hemoragic prin blocarea unei ramuri a arterei pulmonare. Embolii mici, multipli, recureni pot produce hipertensiune pulmonar. Embolii septici conin bacterii piogene i provin din focare de endocardit sau dintr-o ven implicat n supuraie. Peretele vasului n care se oprete embolul se subiaz i se dilat (anevrism micotic). Embolia grsoas apare dup fractura oaselor lungi i embolii ajung n plmn.

In leziunile osoase cu zdrobiri, globule de grsime pot apare i n circulaia sistemic. Pacientul este confuz, cu febr, dispnee, tahicardie i cu rash peteial. In cazurile severe apare cianoza, hemoptizie, com i moarte. Embolia gazoas apare cnd presiunea negativ din vasele gtului (ex.: vena jugular extern) aspir aerul i determin embolie cerebral; volumele de aer mici ( < 100 ml) nu cauzeaz probleme (aerul se resoarbe), dar volumele mari (> 300 ml) sunt fatale. Injectarea a 100-150 cm3 de aer n sistemul vascular determin embolie gazoas cu deces. Boala scafandrilor (embolia cu azot); Azotul este puin solubil n snge la presiune atmosferic, ns devine solubil odat cu creterea adncimii (in timpul scufundrii ctre adncimea de lucru, apare fenomenul de dizolvare a azotului n esuturi i n lichidele interstiiale); dac revenirea la suprafa este prea rapid, azotul se degaj din snge sub form de bule care pot deter mina dureri articulare; dac aceste bule astup vasele sanguine, se produce o embolie gazoas care poate conduce la paralizie sau chiar moarte. Datorita efectelor mecanice ale presiunii sunt afectati n special plmnii, urechea medie i sinusurile, precum i tubul digestiv (colicile scafandrului). Mai pot apare si efecte biochimice cum ar fi narcoza azotului (betia adancurilor), hipoxia si hipercapnia, insotite de atacuri de panica.

Embolie cu maduva osoasa intr-un vas pulmonar de dimensiuni medii, HE, 10x, M, 50 ani, resuscitare ATI cu fractura sternului

Embolie grasoasa intr-un capilar pulmonar septal, Scharlach, 40x

Embolie pulmonara cu lichid amniotic, HE, 40x, F, 30 ani, deces post-partum

Embol tumoral intr-un vas pulmonar de dimensiuni mari, HE, 10x

1.5 Infarctul
Reprezint necroza ischemic a unui esut i se produce n condiiile obstruciei unuia sau mai multor vase prin tromboz sau embolie. Mrimea infarctului depinde de :

mrimea vasului obstruat, extinderea obstruciei, prezena vaselor colaterale, susceptibilitatea tisular la ischemie (esutul conjunctiv rezist mai mult dect cel cerebral sau miocardic). Cea mai rezistenta celula la hipoxie este fibroblastul, iar cea mai sensibila este neuronul hipocampic. Infarctele pot fi albe (n organe cu circulaie terminal) sau roii (n organe cu circulaie dubl: nutritiv i funcional la care exist anastomoze). In inim, rinichi i splin apare necroza de coagulare, n timp ce n creier apare o necroz de lichefacie. Infarctele pulmonare sunt hemoragice i bine delimitate, datorit vascularizaiei duble. Infarctele intestinale se pot produce secundar obstruciei unui vas mezenteric (prin tromboz sau embolie), secundar unui volvulus sau ntr-o hernie ncarcerat. Astfel de infarcte tind s fie hemoragice i sunt rapid infectate de flora intestinal, evolund spre gangren.

Infarct splenic constituit; zona de necroza (stanga), infiltratul leucocitar (mijloc), lizereul hemoragic (dreapta), HE, 4x

Infarctul miocardic 2 modele de aparitie:

transmural, cnd este localizat, cuprinde tot peretele miocardic i se datoreaz obstruciei totale a unei coronare subendocardic (non-Q), cnd este circumferenial, prinde numai regiunea subendocardic i se datoreaz obstruciei pariale a unei coronare Microscopic, cardiomiocitele pot prezenta necroz de coagulare (cnd sunt oprite n diastol) sau necroz cu benzi de contracie (cnd sunt oprite n sistol). Aceasta din urma apare prin descarcare masiva catecolaminergica. Electrono-microscopic se constat:

tumefierea mitocondriilor, ruperea membranelor celulare, diminuarea glicogenului intracelular Reacia cu succinat dehidrogenaz arat absena colorrii n zona de necroz, n cazul infarctului miocardic. La o sptmn de la infarct, macrofagele ptrund i fagociteaz esutul necrozat, lsnd n final loc fibroblastelor care vor produce colagen, cu nlocuire fibroas i cicatrizare. Necroza ischemica a miocardului. Cauza cea mai frecventa: tromboza pe placa de aterom fisurata.

Infarct miocardic, aproximativ 2-4 zile; fibre musculare cardiace necrozate, intens eozinofile si cu absenta nucleilor, insotite de un infiltrat inflamator acut cu PMN, HE, 10x

Localizarea IMA Obstructia a. iv. ant. stg. :

IMA perete ant. VS + 2/3 ant. sept + apex EKG: Q in V1-V4 Obstructia a. circumflexe:

IMA perete lat. VS EKG: Q in D1 si AVL Obstructia a. iv. post. distal:

IMA perete inf. VS + 1/3 inf. sept EKG: Q in DII, DIII, AVF Obstructia a. iv. post. proximal:

IMA VD; EKG: R in V1 + Q in V6 Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

Infarctul renal Infarctul renal este o necroz de coagulare ischemic, prin obstrucia arterei renale; 90% din ele se datoreaz emboliei sistemice, sursa cea mai important fiind infarctul miocardic cu tromboz parietal.

Infarct renal, HE, 4x

Infarct pulmonar Infarctul pulmonar se prezint macroscopic sub form triunghiular, cu vrful la hil i baza la pleur, cu depozite de fibrin, alb-negricios i de consisten ferm. Microscopic, alveolele sunt pline cu hematii, cu contur greu vizibil, vase dilatate i infiltrat cu PMN

Infarct pulmonar hemoragic, HE, 4x

Infarct mezenteric Infarctul intestinal apare frecvent n jejun prin obstrucia arterei mezenterice superioare. Peretele este subiat, rou-negricios, cu lumenul plin cu snge; pe seroase poate apare o reacie fibrino-inflamatorie. Microscopic, se constat necroza mucoasei, cu invazia hematiilor i cu evoluie spre perforare i deces prin peritonit septic.

Infarct mezenteric, aspect macroscopic

Infarct mezenteric; vilozitati intestinale necrozate, desprinse in lumen, invazia hemoragica a peretelui, HE, 10x

1.6 Hemoragia
Reprezint ieirea sngelui din sistemul cardiovascular in timpul vietii. Se descriu 3 mecanisme de producere:

per rhexin (prin rupere), n infarctul miocardic, anevrisme, traumatisme per diabrosin (prin erodarea peretelui vascular) n ulcer, febr tifoid, TBC per diapedesin (prin diapedez prin creterea permeabilitii vasculare) n vasculite, grip, antrax, variol Exist 4 tipuri de hemoragii : interne, externe, exteriorizate i la nivelul cavitilor naturale. Hemoragiile n cavitile naturale poart denumirea locului n care s-au format : hemopericard (la nivelul pericardului), hemotorax (n pleur), hemoperitoneu, hemartroz (la nivelul unei articulaii), hematosalpinx (la nivelul trompei uterine), hemocolecist, hematocel (la nivelul vaginalei testiculului), hematometrie (la nivelul cavitii uterine). Hemoragii exteriorizate Denumire Epistaxis Hemoptizie Melena Metroragie Menoragie Hematurie Otoragie Definitie Exteriorizarea unei hemoragii din cavitatea nazal Exteriorizarea unei hemoragii din arborele respirator prin tuse Exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare prin fecale Hemoragie uterin inter-menstrual Menstruaie abundent i prelungit Eliminare de snge prin urin Eliminare de snge prin urechi

Hematemeza Exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare prin vom

Sunt descrise i o serie de hemoragii interstiiale cum ar fi :

peteia hemoragie punctiform n derm, de origine capilar (ca exemplu, apare n tifosul exantematic); un ansamblu de peteii formeaz purpura; echimoza hemoragie de mici dimensiuni subcutanat din vase mici, sub forma unei pete violacee; hematomul colecie de snge, localizat, circumscris, cu formarea unei caviti; sufuziunea hemoragic hemoragie plat sub un nveli (piele, seroase), ce poate atinge dimensiuni mari

Microhemoragie interstitiala: evidentierea fierului in hematii cu albastru de Berlin, col. Perls, 20x

AVC hemoragic Poate fi de 4 tipuri :

Intraparenchimatos frecvent n nucleii bazali, punte i cerebel, n HTA, datorit unor vase cu perei subiri, colagenizai, predispuse la rupturi Subarahnoidian apare prin ruptura unor anevrisme berry (mur) sau a unor malformaii arteriovenoase, frecvent n poligonul lui Willis Subdural prin rupere venoas, frecvent la btrni, prin traumatisme sau HTA Extradural prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de baz de crani u)

AVC hemoragic temporo-parietal stang (hemoragie intraparenchimatoasa cu inundare ventriculara)

Hemoragie subdurala la nivelul lobului temporal drept

Cerebel cu hemoragie meningeala veche (prezenta de corpi granulosi), HE, 20x

Microhemoragie cerebrala, HE, 10x

Hemoragie subarahnoidiana, creier, HE, 20x

1.7 Edemul
Reprezint acumularea excesiv de lichid n celule, interstiiu sau cavitile organismului. Factori patogenici:

creterea presiunii hidrostatice scderea presiunii coloid-osmotice creterea permeabilitii vasculare staza limfatic Macroscopic, organele sunt mrite de volum, cu consisten pstoas, la digito -presiune rmne o depresiune (godeu); pe seciune se scurge un lichid incolor sau palid glbui. Microscopic, edemul poate fi exsudat (lichid inflamator, bogat n proteine > 30 g/l, cu reacia Rivalta pozitiv) sau transsudat (lichid de staz, srac n proteine < 30 g/l, fr celule). Edemul poate fi localizat (edemul cardiac sau cel renal), generalizat (anasarca), sau se poate acumula n caviti: pleural (hidrotorax / pleurezie) pericardic (hidro-pericard), peritoneal (ascit), articular (hidrartroz), n vaginala testiculului (hidrocel). Edemul poate fi clinico-etiologic de mai multe tipuri :

edem cerebral n infecii, traume, tumori edem facial angioneurotic (Quincke), n sindromul nefrotic, insolaie edem laringeal n oc anafilactic edem pulmonar n insuficiena cardiac congestiv, SDRA, stenoz mitral edemul braului prin obstrucie limfatic postmastectomie (sindrom Milroy) edemul gambier n insuficiena cardiac, sarcin, boli renale, tromboz venoas profund .

Edem cerebral Edemul cerebral si hematoamele cerebrale pot determina 4 tipuri de hernii: 1. 2. 3. 4. Hernie subfalciala a girusului cyngulat Hernie transtentoriala a girusului parahipo-campic Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atentie la punctia lombara !) Hernia diencefalului

Staza si edem meningo-cerebral, asociata cu focar de ramolisment al lobului temporal

1.8 Socul
Reprezint o insuficien circulatorie acut cu suferin celular. Toate tipurile de oc duc la scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzia esuturilor i anoxie. Tipuri de soc:

ocul hipovolemic (hemoragia) ocul cardiogen (infarctul miocardic acut) ocul septic (septicemia) ocul hipotonic prin vasodilataie (anafilactic) In snge - CID cu microtromboze n micro-circulaie i hemoragii pe seroase i mucoase In creier - ischemie celular, cu necroz laminar i infarcte n pnz In rinichi - necroz tubular In ficat - necroz centrolobular In plmn - edem, hemoragie i membrane hialine (fibrin i detritusuri celulare ce tapeteaz pereii alveolelor)

Infiltrat inflamator cu PMN subcapsular hepatic, HE, 10x

2. Inflamatia
Exsudatul inflamator responsabil de tumefierea local se datoreaz creterii permeabilitii vasculare n ~ 15 minute, prin formarea unor spaii (gaps) ntre celulele endoteliale capilare; uneori se pot produce rupturi ale endoteliului prin aciunea unor toxine. Exsudatul inflamator const dintr-un fluid bogat n proteine (> 30 g/l), n special fibrinogen i imunoglobuline, ce difuzeaz prin pereii vasculari n interstiiu. Capilarele funcioneaz ca un filtru i difuzia este pasiv; unele capilare sunt fenestrate i permit o difuzie bun, altele au perei continui i sunt mai puin permeabile. Exsudatul inflamator este bogat n fibrinogen, care este convertit ntr -o reea de fibrin sub aciunea tromboplastinei. Reeaua de fibrin inhib micarea bacteriilor i ofer suport pentru fagocitoz. Fluidul, de asemenea acioneaz ca diluant pentru toxine, livreaz anticorpi i substane nutritive i dreneaz materialul antigenic spre ganglionii limfatici.

Exemple de efecte ale inflamaiei Edemul laringian determin stridor prin obstrucia cilor aeriene Edemul cerebral duce la creterea presiunii intracraniene, cu compresia creierului i com n osteomielit, creterea presiunii n cavitatea medular poate determina necroza secundar a osului i apariia de sechestre n unele cazuri, reacia inflamatorie poate fi neobinuit, cum ar fi de exemplu conjunctivita i rinita consecutiv expunerii la polenul florilor sau iarb.

Procesul inflamator acut poate urma 4 ci Rezoluia se refer la restaurarea normalitii esutului afectat; apare ca rezultat al unei inflamaii uoare sau a unei infecii fr necroz tisular n condiiile n care celulele sunt capabile de regenerare (ex.: rezoluia din pneumonia franc lobar cu pneumococ sau n arsurile solare) Vindecarea prin fibroz (cicatrice) apare cnd rezoluia este imposibil ca urmare a unei necroze ntinse, cu pierderea stromei i incapacitatea celulelor de regenerare; macrofagele ndeprteaz detritusurile celulare, iar zona este populat cu fibroblati, ce secret colagen; zona se fibrozeaz sau se poate calcifica (ex.: fracturile). Supuraia este cauzat de infecii cu bacterii piogene (staphilococcus aureus, streptococcus piogenes) i formarea puroiului. Puroiul poate fi difuz, infiltrndu-se ntre esuturile plane (i se numete flegmon) sau poate colecta n focare circumscrise (i se numete abces), ce pot drena prin fistule. O dat golite, pereii abceselor ader unii de alii, mai nti prin fibrin i apoi prin esut de granulaie. Cronicizarea apare cnd stimulul lezional persist mpiedecnd vindecarea iar procesele distructive, de organizare i de reparare sunt concomitente.

Patogeneza Inflamatiei

Faza alterativa Faza exsudativa

Vasodilatatia Cresterea permeabilitatii capilare Extravazarea leucocitara: marginatia, diapedeza, migrarea in focar (chemotactism pozitiv) Fagocitoza

Aderarea Ingestia Digestia Faza proliferativa

FAZA ALTERATIV Const din alterarea esuturilor, cu distrugeri celulare, datorate toxinelor (endotoxinelor, produse de germeni gram negativi, exotoxine, produse de germeni gram pozitivi, anaerobi sau parazii) i mediatorilor chimici : amine biogene, kinine plasmatice, complement, lipide biologic active Aminele biogene sunt reprezentate de histamin i serotonin, care sunt amine vasoactive, eliberate din granulele mastocitelor i bazofilelor, determinnd vasodilataie i creterea permeabilitii capilare; serotonina este i dolorigen. Alte elemente participante la faza alterativ a inflamaiei sunt constituenii lizozomali din PMN i monocite i citokinele. Constituenii lizozomali acioneaz la pH ~ 5 i sunt reprezentai de hidrolaze acide (proteaze, lipaze etc.), mieloperoxidaze, radicali liberi de O2. Citokinele (exemplu : IL-1, TNFa) stimuleaz aderena leucocitelor, precum i vasodilataia, creterea permeabilitii capilare i chemotactismul.

Faza exsudativ Vasodilataia iniial n teritoriul lezat apare o vasoconstricie reflex, pasager; apoi, sub influena mediatorilor chimici, apare vaso-dilataie, cu creterea fluxului sangvin. Astfel apare hiperemia activ, urmat de o hiperemie pasiv (staz), prin diminuarea fluxului sangvin. Staza determin hipoxie, care la rndul ei determin acidoz i edem. Creterea permeabilitii vasculare se produce prin 3 mecanisme : contracia celulei endoteliale (prin mediatori), retracia celulei endoteliale (prin citokine) i lezarea celulei endoteliale (prin toxine i leucocite). Consecinele sunt reprezentate de trecerea plasmei n interstiiu, cu apariia edemului i creterea vscozitii sangvine. Lichidul de edem poate fi :

exsudat bogat n proteine (> 3mg / %): albumin, fibrin, IgG, conine ap i sruri minerale (Na, K, Cl) transsudat srac n proteine (< 3mg / %), conine ap, puine sruri i celule descuamate. Rolul exsudatului este de diluare a substanelor toxice, drenarea lor limfatic, iar IgG au rol n opsonizarea bacteriilor n timp ce fibrina faciliteaz fagocitoza. Extravazarea leucocitar are 3 faze: marginaia, diapedeza i migrarea. a. Marginaia se datoreaz ncetinirii fluxului sangvin, leucocitele prsesc zona axial i se dispun la periferia torentului, formnd un strat continuu pe suprafaa endoteliului, comparat cu pietrele de pavaj (fenomenul de pavimentare). Iniial se produce o aderare rapid i haotic, prin intermediul selectinelor (Pselectina si E-selectina de pe endoteliu recunosc grupari de acid sialic ale antigenului Lewis X de pe leucocite), apoi urmeaz activarea leucocitelor prin factori endoteliali. In final, leucocitele se leag stabil la endoteliu, prin intermediul integrinelor (LFA1 si VLA-4 de pe leucocite care recunosc ICAM si VCAM molecule de adeziune din superfamilia imunoglobulinelor, exprimate de endoteliu).

b. Diapedeza este un fenomen prin care leucocitele traverseaz peretele vascular; leucocitele exprima pe suprafaa lor CD31, prin care se leaga de PECAM exprimata de endoteliu, cu rol in extravazare. Leucocitele emit pseudopode i se insinueaz ntre endoteliu i membrana bazal, apoi prin secreia unor colagenaze trec prin membrana bazal i ajung n interstiiu. c. Migrarea se realizeaz datorit chemotactismului pozitiv (locomoia unidirecional a leucocitelor de-a lungul unui gradient chimic). E un proces activ, ce se desfoar cu consum de energie. Primele celule ajunse sunt PMN.

PMN se deplaseaz prin emiterea de pseudopode cu o vitez de ~ 20 m/min. Interiorul pseudopodului conine o reea ramificat de actin i miozin, ce se contract sub aciunea calciului citosolic si e reglata de calmodulina. Pseudopodul ader la substrat printr-o serie de contacte focale i trage dup sine corpul celular dezvoltnd o for de propulsie.

Migrarea PMN-urilor dintr-un vas sangvin in focarul inflamator, HE, 20x

Fagocitoza Fagocitoza are 3 etape : aderarea, ingestia i digestia particulei Aderarea se realizeaz prin interaciunea specific ligand-receptor de pe suprafaa celular; bacteriile sunt opsonizate (acoperite pe toat suprafaa cu IgG i C3b), dispunerea anticorpilor (Ac) fiind uniform, iar interaciunea receptorilor leucocitelor cu Ac se face printr-un mecanism de tip fermoar (membrane-zipper). Ingestia particulei se face prin nvluirea ei cu pseudopodele leucocitului i nglobarea ei ntr -un fagozom. Ulterior, fagozomul fuzioneaz cu lizozomul formnd un fagolizozom. Digestia particulei se realizeaz cu consum de energie i oxigen furnizat de glicoliza aerob, prin revrsarea hidrolazelor acide i a radicalilor liberi de O2 asupra microorganismului. PMN dup ce fagociteaz germenii i i consum enzimele lizozomale, sufer procese de degenerescen gras i mor, transformndu-se n globule de puroi (piocite). Macrofagele au capacitatea de a sintetiza enzime lizozomale i de a rezista la pH -ul acid din focarul inflamator continund fagocitoza.

Activarea leucocitara se face prin intermediul receptorilor TOLL-like si a unor glicoproteine transmembranare linker

Receptorii TOLL - like (TLR) sunt omologii receptorilor Toll de la Drosophila Melanogaster, unde au rol in embriogeneza in dispozitia dorso-ventrala a segmentelor insectei si in activarea leucocitara. La om, ei au rol in recunoasterea endotoxinelor (TLR4) de tipul LPS in asociere cu CD14 de pe PMN sau a lipoarabinomanului din peretele BK (TLR2).

Fagocitoza: Recunoasterea particulelor se face prin intermediul receptorilor lectinici ce recunosc grupari de manoza / fucoza ale glicoproteinelor bacteriene sau receptori TLR ce recunosc endotoxine de tipul LPSInhibitorii

Faza proliferativ

Are 2 etape : infiltrarea focarului cu macrofage, ce cur zona inflamat i repararea leziunilor tisulare, cu formarea unui esut de granulaie. In aceast etap se disting urmtoarele faze : angiogeneza, migrarea i proliferarea fibroblatilor, depunerea de matrice extracelular p rin sinteza de colagen i maturarea i remodelarea conjunctiv. Angiogeneza reprezint formarea de noi capilare prin nmugurirea vaselor preexistente; aceasta se face prin degradarea proteolitic a membranei bazale cu formarea unui mugur capilar sub influena unui factor de cretere numit VEGF (vascular endothelial growth factor), migrarea celulelor endoteliale spre stimulul VEGF, proliferarea celulelor sub form de cordoane i tunelizarea lor cu formare de tubi capilari. Iniial, esutul de granulaie are multe capilare i puine fibroblaste; apoi crete numrul fibroblastelor i scade cel al capilarelor. In final, capilarele dispar i apar fibre dense de colagen, iar esutul se repar printr-o mic cicatrice. esutul de granulaie este caracteristic proceselor inflamatorii nespecifice i presupune o proliferare a esutului conjunctiv tnr bogat vascularizat, care se maturizeaz prin scderea celulelor, creterea fibrelor conjunctive i diminuarea vascularizaiei, iar n final se formeaz cicatricea.

Vase capilare pozitive IHC la CD31, intr-un tesut de granulatie, 10x

Tesutul Granulomatos
Este format dintr-un centru cu detritus necrotic, celule gigante multinucleate, celule epiteloide dispuse radiar, care dau forma granulomului, iar la periferie macrofage, limfocite si plasmocite. Focarul inflamator poate suferi in timp procese de fibroza. Celule gigante multinucleate

Celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE, 40x

Celula giganta multinucleata Langhans, in apropierea unei zone cu necroza de cazeificare (dreapta jos), HE, 40x

Celula giganta multinucleata de corp strain cu nuclei dispusi neregulat in citoplasma, HE, 40x

Clasificari
Edem :

Transsudat - lichid de staza Exsudat - lichid inflamator Exsudat :

Seros Fibrinos Hemoragic Purulent Sindromul biologic inflamator = leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei lui Arneth + proteina C reactiva + VSH crescut + fibrinogen seric crescut. Clasificarea inflamatiilor Alterativa Exsudativa Proliferativa : Granulom nespecific

boli infectioase boli de colagen boli de cauza nedeterminata Granulom specific : TBC, lues, lepra, rinosclerom Granulom de corp strain.

Inflamatii alterative Inflamatii exudative Catarala Necrotizanta Ulcerativa Gangrenoasa Seroasa Fibrinoasa Purulenta Hemoragica

Inflamatii proliferative Epiteliale Mezenchimale

2.1 Inflamatia acuta

Celulele caracteristice inflamaiei acute sunt PMN. Exsudatul din inflamaia acut este un lichid ce conine electrolii i proteine > 30 g/l (n special fibrinogen i imunoglobuline); de asemenea conine mediatori chimici i PMN Mediatorii chimici din inflamaia acut produc manifestri specifice:

vasodilataie (ex.: prostaglandinele, oxidul nitric), cresc permeabilitatea vascular (histamina, bradikinina) i sunt chemotactici (factorul C5a i leucotriena B4). Ali mediatori produc manifestri nespecifice:

febr (IL1, TNF), durere (prostaglandine, bradikinina) sau necroza esuturilor (enzime lizozomale, radicali liberi de oxigen). Elementele clinice ale inflamaiei acute sunt: rubor, tumor, calor, dolor i functio lessa. Urmrile inflamaiei acute pot fi 4:

rezoluia (cu restitutio ad integrum) formarea unei cicatrici fibroase formarea unui abces cronicizarea. Rezoluia reprezint restaurarea structurilor tisulare normale fr cicatrizare; aceasta presupune ndeprtarea exsudatului inflamator prin lichefiere i fagocitoz, stroma de suport trebuie s fie intact, iar celulele lezate s fie capabile de regenerare. Apariia cicatricei se face urmnd secvena : leziuni tisulare inflamaie acut exsudat organizarea exsudatului esut de granulaie cicatrice fibroas. Abcesul reprezint acumularea puroiului ntr-o cavitate format prin distrugerea esuturilor de ctre enzimele lizozomale; puroiul este un lichid cremos, glbui ce conine piocite (PMN degradate), bacterii i celule moarte. Inflamaia cronic apare cnd stimulul persist, iar procesele de reparare i distrucie tisular sunt concomitente.

Tipuri de inflamatii acute

Inflamaia alterativ

Inflamaia cataral Inflamaia ulcerativ Inflamaia necrotizant Inflamaia putrid Inflamaia exsudativ

Exsudatul seros Exsudatul fibrinos Exsudatul purulent Exsudatul hemoragic

Inflamaia alterativ Inflamaia cataral apare frecvent la nivelul mucoaselor bronice, tub digestiv, ci urinare. Se caracterizeaz prin alterarea epiteliilor cu descuamare, prezena unui exsudat seros, ce devine sero-mucos i apoi muco-purulent; n corion apare vasodilataie cu edem i un infiltrat inflamator leucocitar. Inflamaia cataral evolueaz spre resorbie sau cronicizare (ex.: la nivelul mucoasei nazale, poate duce la rinit cronic hipertrofic). Inflamaia ulcerativ apare n dizenterii bacilare i amoebiene. Inflamaia necrotizant cuprinde angina necrotizant cu fuzospirili (Plaute-Vincent), hepatite acute grave fulminante cu virus hepatitic A ce evolueaz spre atrofie galben acut a ficatului (Rokitansky) i intoxicaia cu mercur. Inflamaia putrid apare prin ptrunderea n exsudat a bacteriilor de putrefacie, cu necroz i distrugeri tisulare; esudatul este cenuiu-verzui murdar, cu miros respingtor.

Alveolita sero-catarala descuamativa, HE, 4x

Inflamaia exsudativ - Exsudatul seros este un exsudat galben-citrin ce conine sruri minerale, proteine, rare celule; reprezint stadiul de debut al inflamaiei sau apare ca reacie n jurul unor focare alergice sau n nepturi de insecte. Apare pe piele n arsuri sub form de bule, n urticarie, pe mucoase (vagin), pe seroase (pleura, pericard, peritoneu), n organe (hepatita acut, apendicita acuta). Inflamaia exsudativ - Exsudatul fibrinos conine mult fibrin i apare pe mucoase, seroase i n parenchimul pulmonar. Pe mucoase, exsudatul fibrinos i zona de necroz formeaz pseudo-membrane. Prototipul l reprezint difteria cu localizarea falselor membrane pe faringe, laringe, trahee, determinnd crupul difteric ce duce la asfixie i moarte. Agentul etiologic este Corineb acterium Difteriae. Macroscopic se constat depozite aderente, cenuiu-glbui, proeminente, care la ndeprtarea de pe mucoase las o ulceraie sngernd, cu un fond hemoragic murdar. Microscopic se observ o reea de fibrin n ochiurile creia se gsesc epitelii necrozate i leucocite alterate. Reeaua se formeaz prin aciunea necrotizant a exotoxinelor bacilului difteric, cu precipitarea fibrinei. Pe seroase, se constat depozite de fibrin, filamentoase, albicioase, cu aspect de tartin de unt deslipit (Laenec); microscopic se observ filamente eozinofile dispuse linear sau granular pe un mezoteliu alterat, iar sub mezoteliu hiperemie, edem i puine leucocite. Apare n pleurezia fibrinoas (din TBC, infarct pulmonar, pneumonie lobar), pericardita fibrinoas (din reumatismul articular acut, uremie, infarct miocardic) i peritonita fibrinoas (din ulcerul gastro -duodenal, apendicit, colecistit).

Corinebacterium difteriae: Bacil Gram (+), dispus in gramezi ca literele chinezesti, sputa, 100x

Exsudat fibrino-hemato-leucocitar, HE, 10x

Cnd exsudatul e n cantitate redus e ndeprtat prin fibrinoliz, fagocitare macrofagic, drenare limfatic, cu resorbie i vindecare. Cnd e n cantitate mare exsudatul se organizeaz : fibrina e un stimul pentru proliferarea fibroblastic cu sintez de colagen i formarea unui esut de granulaie ce oblitereaz cavitile; apar astfel bride i aderene pe seroase (pe cord poart denumirea de acretio cordis). In parenchimul pulmonar inflamaia fibrinoas apare n pneumonia franc lobar cu Pneumococ. Microscopic, n faza de hepatizaie roie se observ o reea de fibrin cu hematii, iar n faza de hepatizaie cenuie, o reea de fibrin cu PMN. Macroscopic, plmnul este dens, cu o culoare i consisten asemntoare ficatului. Evoluia este spre resorbie sau organizare cu cicatrizare colagen i carnificaie.

Pneumonie franca lobara

Pneumococ, coc Gram pozitiv, dispus in diplo, col. Gram, 100x, imersie

Pneumonie franca lobara, stadiul de hepatizatie cenusie, HE, 10x

Stafilococ, coc Gram pozitiv, dispus in gramezi, col. Gram, 100x, imersie

Haemophilus Influenzae, coco-bacil Gram negativ, dispus in gramezi neregulate, col. Gram, 100x, imersie

Klebsiella Pneumoniae, bacil Gram negativ, incapsulat, col. Gram, 100x, imersie

Inflamaia exsudativ - Exsudatul purulent se datoreaz germenilor piogeni, cu mare putere de invazie, cu necroza esuturilor (stafilococul auriu, streptococul piogen). Microscopic, exsudatul conine celule alterate, germeni distrui, piocite. Macroscopic, puroiul poate fi galben-cremos, vscos, n infecia cu stafilococ, verzui-apos, n infecia cu streptococ, albastru, n infecia cu Piocianic, grunjos, ca grunele de porumb, n infecia cu Actinomyces. Prin amestec cu serozitate sau fibrin se formeaz un exsudat seropurulent sau fibrinopurulent. Evoluia inflamaiei purulente poate fi spre fistulizare (traiect patologic ntre 2 caviti), resorbie prin intermediul macrofagelor, cu vindecare i cicatrizare, drenaj chirurgical (ubi pus, ibi vacuo), sau persistena puroiului, cu transformare chistic rezidual i calcificare.

Exsudat purulent, intr-o apendicita acuta flegmonoasa secundara obstructiei cu Enetrobius Vermicularis, HE, 10x

Meningita acuta purulenta: exsudat purulent submeningeal si interscizural, HE, 4x

Neisseria Meningitidis, coc Gram negativ, col. Gram, 100x, imersie

Inflamaia purulent circumscris se numete abces. Abcesul se caracterizeaz prin acumularea puroiului ntr-o cavitate aprut prin distrugerea esuturilor sub aciunea enzimelor lizozomale; la periferie, abcesul e delimitat de membrana piogen compus dintr-o reea de fibrin, leucocite, iar la periferie, esut de granulaie i fibre colagene dense. O particularitate o prezint abcesul hepatic care poate fi pileflebitic (cu poart de intrare pe calea venei porte i apariia unor abcese parenchimatoase ce dau ficatului aspect de burete abcesul Chauffard), arterial (poart de intrare artera hepatic, cu abcese subcapsulare) i colangitic (pe calea ductelor biliare, cu o culoare verde). Furunculul este o varietate de abces ce se dezvolt n derm la nivelul unitii pilo-sebacee; e constituit dintr-un dop necrotic centrat de un fir de pr, nconjurat de puroi i o zon hiperemic dureroas. Un buchet de furuncule formeaz carbunculul, mai frecvent n zona sacrat i interscapulovertebral.

Abces hepatic intraparenchimatos, delimitat de membrana piogena, cu prezenta de colonii bacteriene, HE, 4x

Abces hepatic subcapsular

Inflamaia purulent difuz poart denumirea de flegmon. Flegmonul se caracterizeaz prin acumularea de puroi fr tendin la ncapsulare, ce se extinde difuz, de-a lungul septurilor conjunctive i a spaiilor anatomice. Acumularea puroiului ntr-o cavitate preformat se numete empiem; empiemul pleural se numete piotorax, cel pericardic - piopericard, n articulaii se numete pioartros, la nivelul colecistului piocolecist, n trompa uterin piosalpinx. Se descriu i inflamaii purulente aseptice, prin aciunea unor substane ca terebentina, sublimatul, zincul. Inflamaia exsudativ - Exsudatul hemoragic conine multe hematii i apare prin leziuni vasculare, n infecii gripale, variol, antrax, tifos exantematic, leziuni alergice i hiperergice (ex.: glomerulonefrita focal din endocarditele subacute), IRC cu uremie i la nivelul seroaselor n TBC sau cancer. Antraxul bacilul carbunos (dalacul) Bacil Gram (+), aerob, dispus in lanturi sau gramezi, in forma vegetativa sau spori in forma de rezistenta

Forme cutanate pustula carbunoasa Forme pulmonare pneumonia cu anthrax 100% mortalitate in 48h Forme digestive Forme meningeale Cel mai utilizat agent infectios in atacurile bioteroriste.

Bacillus Anthracis in cultura, col. Gram, 100x, imersie

2.2 Inflamatia Cronica

Inflamaia cronic poate apare dup o inflamaie acut, prin persistena stimulului nociv sau poate aprea de novo (ex.: ulcerul peptic cronic). Inflamaia cronic granulomatoas poate fi nespecific sau specific. Se poate uneori vindeca prin fibroz. Leziunile tisulare, inflamaia acut, esutul de granulaie, repararea i rspunsul imun au loc simultan. Caracteristic este infiltratul limfo-plasmocitar i macrofagic. Factorii predispozani pot fi persistena stimulului nociv (ex.: sucul gastric n ulcer), rspunsul imun neadecvat sau o boal autoimun persistent (poliartrita reumatoid, colita ulcerativ) Granuloamele pot fi nespecifice (ex.: granulomul Fraenkel din tifosul exantematic), specifice (ex.: granulomul cazeos din TBC) sau granulomul de corp strin.

DESCRIERE GENERAL Orice reacie inflamatorie prelungit devine cronic dup un timp (ex.: hepatita cronic dup 6 luni, bronita cronic dup 3 luni). Inflamaia cronic este ca o balan, ce menine un echilibru ntre leziunile tisulare continui i cele reparatorii, atunci cnd ele se petrec simultan. Supuraia poate progresa spre inflamaie cronic datorit ineficienei drenajului puroiului sau datorit prezenei unui material necrotic. Inflamaia cronic aprut de la nceput poate fi determinat de : corpi strini (talc, azbest), vascularizaie srac, rspuns imun neadecvat sau o serie de microorganisme cum ar fi bacilul Koch sau bacilul Hansen. Factorii ce pot ajuta la vindecarea unei inflamaii cronice includ :

Administrarea de antibiotice ndeprtarea chirurgical a materialului strin sau a esutului necrozat mbuntirea nutriiei prin administrare de vitamine i minerale.

Celulele efectoare Celulele efectoare principale din inflamaia cronic sunt limfocitele, plasmocitele i macrofagele, cu rol n eliberarea unor mediatori chimici, a radicalilor liberi de oxigen, enzime proteolitice, citokine (IL1, IL-2 etc.) i factori de cretere (PDGF, EGF). Factorii de cretere stimuleaz neoformarea de vase, diviziunea i migrarea fibroblastelor. Citokinele sunt molecule semnal cu rol n comunicarea intercelular. Inflamaia granulomatoas este o varietate particular a inflamaiei cronice, care apare atunci cnd PMN-urile nu pot fagocita i neutraliza agentul patogen. Un exemplu l constituie bacilul Koch, care scap fagocitozei, prin inhibarea fuzionrii fagozomului cu lizozomul. Alt exemplu l constituie prezena materialelor strine neviabile n esut ce nu pot fi distruse enzimatic (praf de crbune n antracoz, cristale de urai n gut, keratina n chiste epidermoide sau materialele chirurgicale: catgut, talc).

Inflamatia Cronica Granulomatoasa

Inflamaia granulomatoas reprezint o reacie de hipersensibilitate de tip IV (ntrziat, mediat celular) n care limfocitele T helper CD4+ secret o serie de citokine, ce activeaz macrofagele i le transform n celule epitelioide. Elementul definitoriu al granulomului este celula epitelioid. Ea provine dintr-un macrofag modificat care are o citoplasm eozinofil, palid, cu un nucleu alungit central, cu aspect n picot sau n pantofior, semnnd n ansamblu cu celulele epiteliale scuamoase. Prin fuziunea celulelor epitelioide se formeaz celulele gigante multinucleate, ce pot avea aspecte diferite: celula Langhans (cu nuclei aezai n potcoav n TBC), celula gigant de corp strin (cu nuclei distribuii neregulat), celula Warthin-Finkeldey n rujeol. Granulomul este format de la centru spre periferie din: un focar de necroz sau corpul strin, celule gigante multi-nucleate, celule epitelioide aezate radiar, iar la periferie o coroan de limfocite i plasmocite. Focarul poate suferi n timp procese de fibroz. Granuloamele pot fi nespecifice, specifice sau de corp strin. Granuloamele nespecifice (cu specificitate limitat sau discutabil) apar n bolile infecioase (febra tifoid, tifos exantematic, rabie, poliomielit), n boli de colagen (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid) sau pot fi de cauz nedeterminat (sarcoidoz, boal Crohn). Granuloamele specifice sugereaz etiologia bolii, fr a fi depistat agentul infecios i apar n TBC, sifilis, lepr i rinosclerom.

Inflamatii cronice granulomatoase nespecifice

Granuloamele nespecifice (cu specificitate limitat sau discutabil) apar n bolile infecioase (febra tifoid, tifos exantematic, rabie, poliomielit), n boli de colagen (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid) sau pot fi de cauz nedeterminat (sarcoidoz, boal Crohn).

Granuloame din boli in fecioase Febra tifoid: granulomul tific se dezvolt la nivelul plcilor Peyer i n ganglionii satelii i este format din celulele Rindfleisch (macrofage modificate spumoase). Tifosul exantematic produs de ricketsii se caracterizeaz printr-o endotelit proliferativ trombotic i granuloame Fraenkel (infiltrate limfo-plasmocitare i macrofagice nodulare) perivascular. Poliomielita se caracterizeaz prin alterarea neuronilor motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, sub efectul citopatic al virusului polio, mergnd pn la necroz. Structurile neuronale necrozate sunt eliminate printr-un proces de satelitoz (nevrogliile se dispun n jurul neuronilor lezai) i neuronofagie, urmat de un proces de glioz. Rabia : leziunile sunt n encefal (predominant n hipocamp), sub forma nodulilor rabici, compui din celule gliale, ce conin incluzii virale intracitoplasmatice (corpii Babe-Negri), date de virusul rabic (are form de glon).

Febra tifoida; granulom tific cu celule spumoase Rindfleisch, in corionul mucoasei intestinale, HE, 10x

Encefalita virala; infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular, HE, 20x

Poliomielita; agregat nodular limfo-plasmocitar la nivelul substantei nervoase din maduva spinarii, HE, 10x

Poliomielita; satelitoza cu neuronofagie, HE, 20x

Boala ghearelor de pisic (cat scratch disease) produs de bacili Gramm negativi (Bartonella), prin zgrieturi, se caracterizeaz prin apariia unor granuloame cu necroz supurativ central i celule epitelioide la periferie aezate n palisad, fr celule gigante. Se localizeaz mai frecvent la nivelul ganglionilor axilari, iar clinic apare sindromul oculoglandular Perinaud : adenopatie, tumefierea ochilor i regiunii mandibulare. Limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre produs de chlamydii se caracterizeaz printr-un abces stelat, cu o zon central purulent i celule epitelioide, macrofage i limfocite la periferie. Chlamydiile au un ciclu replicativ de 48h, perioad cnd se pot prezenta sub form de corpi elementari sau reticulari. Leziunea din boala Nicolas-Favre este frecvent n ganglionii inghinali, cu tendin la fistulizare prin traiecte multiple n stropitoare (poradenita inghinal).

Boala ghearelor de pisica, HE, 10x

Actinomicoza reprezint o infecie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizeaz cu predilecie n regiunea cervico-facial, dar i n alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, n particular asociat cu dispozitive de contracepie intrauterine sau cicatrici apendiculare). Infecia este endogen, bacilul fcnd parte din flora normal a orofaringelui, vaginei i tractului gastro-intestinal. Microorganismul poate invada osul subjacent i ocazional poate disemina hematogen n creier sau prin aspiraie n plmn. Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea lemnoas a regiunii cervico -faciale, febr, pierdere n greutate, leucocitoz n sngele periferic, tuse i hemoptizie cnd este implicat i plmnul. Histopatologic, caracteristic este prezena unui granulom ce conine n centru granule de sulfur (colonia de actinomicete, care are aspectul de soare care arde), nconjurate de neutrofile i fibrin.

Actinomicoza; granulom nespecific cu colonia de actinomicete in centru, inconjurata de un infiltrat inflamator mixt la periferie, HE, 4x

Actinomicoza; detaliu cu colonia bacteriana, HE, 20x

Granuloame din boli de colagen Se nsoesc de necroz fibrinoid i au o component vascular important. Un exemplu l constituie nodulul reumatoid, format din necroz fibrinoid central, delimitat de celule epitelioide n palisad i un infiltrat limfo-plasmocitar periferic. Alte boli de colagen (care au o cauz autoimun) sunt reprezentate de lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas, dermatomiozita, scleroza sistemic progresiv.

Nodul reumatoid in poliartrita reumatoida; granulom nespecific cu necroza fibrinoida centrala si celule epitelioide dispuse in palisada la periferie, HE, 10x

Granuloame de cauz nedeterminat Sarcoidoza (boala Besnier Boeck - Schaumann) se caracterizeaz prin apariia unor granuloame compuse din celule gigante multinucleate, celule epitelioide, macrofage, limfocite i plasmocite. Diagnosticul diferenial se face cu TBC prin: lipsa necrozei de cazeificare, foliculi bine individualizai fr tendin la confluare, prezena fibrozei. Relativ caracteristic este prezena corpilor asteroizi Schaumann, formai din proteine i calciu. Clinic, n sarcoidoz apare sindromul Loeffgren: adenopatii hilare bilaterale, eritem nodos i artrit. Testul Kweim (IDR cu extract de splin sarcoidotic de iepure) este pozitiv n ~ 75% din cazuri. Afeciunea rspunde excelent la tratament cu corticosteroizi.

Sarcoidoza; granulom nespecific, bine individualizat, fara necroza de cazeificare, cu celule gigante multinucleate, continand incluzii bazofile si asteroide intracitoplasmatic si frecvente celule epitelioide, HE, 20x

Sarcoidoza; detaliu cu celula giganta multinucleata continand un corp asteroid Schaumann in citoplasma, HE, 40x

Nodulul Aschoff apare n miocard, printr-o reacie de hipersensibilitate de tip IV, consecutiv unui reumatism articular acut, cu localizare interstiial i perivascular. Nodulul poate avea o degenerescen central hialin i este compus din celule Aschoff, celule Anicikow, macrofage, limfocite i plasmocite. Celulele Aschoff sunt mari, multinucleate, celulele Anicikow sunt alungite, cu nucleu central, cu aspect de bar zimat sau de omid.

Granulom Aschoff cu localizare interstitiala si perivasculara, tricrom Masson, 4x

Granulom Aschoff; detaliu cu celule Aschoff si celule Anicikow, tricrom Masson, 40x

Infecii virale, fungice i parazitare Inflamatiile proliferative epiteliale produse de virusuri sunt reprezentate de molluscum contagiosum, condilomul acuminat, veruca vulgara. Candidomicoza produs de Candida Albicans se caracterizeaz prin prezena unei inflamaii subacute mixte (limfo-plasmocitare i PMN); evidenierea filamentelor fungice se poate face cu coloraia PAS. Candidoza poate fi superficial (tegumente, mucoase), visceral sau septicemic prin vehicul are sangvin. Pneumocistis Carinii este un fung evideniabil cu coloraie Groccott (impregnare argentic), care produce o pneumonie interstiial cu plasmocite la imunosupresati si nou-nascuti; n alveole apare un exsudat spumos, ce conine fungul.

Molluscum Contagiosum; corpi piriformi molluscum intranucleari, ca urmare a efectului citopatic incluzionar al virusului Pox la nivelul celulelor epiteliale pavimentoase, HE, 10x

Condilom acuminat; proiectii papilare digitiforme, cu ax conjunctivo-vascular tapetat de un epiteliu pavimentos cu hiperkeratoza, HE, 4x

Condilom acuminat; acelasi caz, cu proliferare epiteliala akantomatoasa si prezenta de koilocite, HE, 10x. In medalion : Koilocit - nucleu neregulat, cu halou clar perinuclear, hibridizare in situ, 100x, imersie

Infectia cu citomegalovirus este determinata de un virus cu genom ADN din familia herpesviridae, care produce o sialadenita caracterizata printr-o inflamaie acut exsudativ, in care interstitiul este plin cu un infiltrat inflamator limfo - plasmocitar si macrofagic. Celulele epiteliale parazitate au nucleu mare, pleomorfic, datorit unei incluzii nucleare virale ce ocupa mai mult de jumtate din nucleu i este nconjurat de un halou clar, ce da aspectul de ochi de bufni (efect citopatic de tip incluzionar).

Acin glandular, cu celule epiteliale avand nuclei cu incluzii omogene, eozinofile, cu halou clar periincluzionar (efect citopatic), cu aspect de ochi de bufnita, in infectia cu citomegalovirus, HE, 40x

Toxoplasmoza este o afeciune produs de un protozoar (Toxoplasma Gondii) ce produce o limfadenit cronic caracterizat prin:

insule de celule epitelioide (leziunea Piringer) hiperplazie folicular limfoida i limfocitoz B monocitoid sinusal. Aspergiloza este o afeciune cauzat de o specie de fungi aflai n mediul nconjurtor, din care Aspergillus Fumigatus i Aspergillus Niger sunt cei mai frecveni. Fungul n forma vegetativ se prezint sub form de hife septate cu ramuri la 400 i cu capete de fructificare. Sporii (~ 3 m n diametru) sunt inhalai din aer o dat cu praful i ajung n alveolele pulmonare, genernd o inflamaie subacut cu PMN i macrofage.

Sporii germineaz i produc hife care invadeaz esutul pulmonar i vasele sangvine producnd ocluzie i necroz hemoragic. Din plmn, pe cale sangvin fungul poate disemina n piele, producnd foliculit hemoragic sau n creier producnd infarct cerebral cu hemiplegie. In plmn infecia cu Aspergillus poate produce pneumonie, aspergilom pulmonar sau alveolit alergic extrinsec (reacie alergic asociat cu IgE seric crescut, eozinofilie i infiltrate pulmonare fugace Loeffler - vizibile radiologic).

Aspergiloza pulmonara; hife de Aspergillus Fumigatus ce formeaza o retea de micelii, PAS, 20x

Toxoplasmoza; insule de celule epitelioide, HE, 4x

Toxoxplasmoza; imunoblaste si limfocite cu aspect monocitoid, HE, 40x

Spori de Candida Albicans in apropierea unor celule epiteliale intermediare, intr-un frotiu cervico-vaginal, col. Papanicolaou, 40x

Spori de Candida Albicans, in apropierea unor celule endocervicale, intr-un frotiu cervico-vaginal, col. Papanicolaou, 100x, imersie

Stomac, infectie cu Candida Albicans, PAS, 40x

Creier, microabcese cu Candida Albicans la un imunosupresat, PAS, 20x

Histoplasmoza este o infecie sistemic cu fungi din genul Histoplasma capsulatum sau Histoplasma Duboisii, endemic n America de Nord i Africa. Fungul este inhalat ca spori, ajunge n alveole, se replic n macrofage, ducnd la formarea de granuloame cu calcificri. Boala se poate manifesta n cteva variante :

asimptomatic infecie pulmonar acut sub form de grip infecie pulmonar cronic (cu tuse, febr, scdere n greutate, cavitate pulmonar vizibil radiologic) infecie diseminat cu afectarea mduvei osoase, ficatului i a splinei Afeciunea rspunde excelent la tratament cu amfotericin. Trichineloza este produs de un parazit animal (Trichinella Spiralis) i se caracterizeaz histologic prin prezena n muchii striai a unui granulom cu eozinofile, celule gigante la periferie, iar n centru larva torsionat. Echinococoza este produs de Taenia Echinoccocus, ce formeaz chistul hidatic, cu localizare mai frecvent n plmn sau ficat. Histopatologic, se observ prezena unui esut de granulaie, peretele chistului (membrana anhist) i vezicule fiice cu larve. Chistul conine un lichid limpede ca apa de izvor, cu nisip hidatic (scoleci).

Trichinella Spiralis, HE, 40x

Trichinella Spiralis; muschi striat cu granulom nespecific, format din celule inflamatorii mixte, predominant eozinofile, avand in centru larva torsionata, HE, 10x

Chist hidatic; membrana anhista si scolecsi, HE, 4x

Chist hidatic, scolecsi, prezentand portiunea proximala, cu discuri de suctiune, HE, 10x

Granuloamele de corp strain Corpi strini exogeni

Pulberea de talc n chirurgie, poate rmne n peritoneu, cu apariia unor granuloame albicioase, ~ 1 mm, compuse din talc, celule epitelioide, celule gigante multinucleate de corp strin (dispoziie neregulat a nucleilor n citoplasm) Materiale de sutur (catgut) granulom cu fire de catgut (care e resorbabil) Substane uleioase (instilate sau injectate) determin oleogranuloame (n regiunea fesier, noduli superficiali cnd sunt injectate; n hilul pulmonar, cu oleu camforat, utilizat n rinitele c ronice atrofice) Pulberi inhalate, n bolile profesionale (pneumoconioze) ex.: SiO2 cristalin (quartz) n silicoz determin granulomul silicoid (macrofagele ce fagociteaz quartz-ul nu-l pot degrada, mor, acesta se elibereaz, e preluat de alte macrofage i apare o reacie granulomatoas de corp strin); crbunele nu duce la apariia granuloamelor de corp strin Corpi strini endogeni

Produi de dezintegrare lipidic n necrozele esutului adipos duc la formarea unui lipogranulom Cheratina, n chistul epidermal, se acumuleaz n lumenul chistului, iar n jurul lui se formeaz un granulom Cristalele de acid uric se depun periarticular la vrstnici cu generarea unui granulom toful gutos Colesterolul

Celula giganta multinucleata de corp strain, cu nuclei dispusi neregulat in citoplasma, HE, 40x

Granulom de corp strain intrapulmonar, cu celule gigante multinucleate, continand incluzii aciculare, cristaline, HE, 20x

Inflamatii granuloase specifice

Caractere histopatologice patognomonice

Afeciunea

Agent patogen

Denumire granulom

Observaii TBC primar - complexul primar : afectul primar subpleural, limfangita, adenopatia satelit; TBC secundar: diseminare sangvin TBC miliar, diseminare bronho-gen bronhopneumonia TBC; eliminarea cazeumului caverna TBC. In faza secundar a bolii nsmnarea se poate produce n orice organ: rinichi, os, creier etc.

TBC

MycoFoliculul bacterium tuberculos tuberculosis (Koster) (bacilul Koch)

Necroz cazeoas cu celule gigante Langhans

Lues

Treponema Pallidum

Goma sifilitic

Lues primar caracteristic : ancrul dur + adenopatia Necroz cu aspect satelit inghinal (cloca cu cleios de gum pui); lues secundar arabic, caracteristic : rozeola sifilitic inconjurat de (macul cu aspect de floare de epitelioide, cire) sau sifilida (papul limfocite, cutaneo-mucoas); lues teriar macrofage caracteristic : goma sifilitic, cu 4 faze : goma crud, ulcerat, ramolit i cicatricial Exist 3 tipuri de lepr : lepra Noduli ce conin lepromatoas, tuberculoid i globii spumoi border-line; infecie pe cale Virchow; nu exist respiratorie, diseminare pe cale necroz nervoas de-a lungul axonilor Cantonare la nivel nazofaringian; poate crete n dimensiuni cu obstruarea cilor respiratorii

Lepra

Mycobacterium Leprae (bacilul Hansen )

Leprom

Klebsiella RhinoRinosclerom scleromatis (bacilul Frisch)

Granulom cu celule Granulom Mickulicz (celule rinoscleromatos spumoase cu nucleu central)

Tuberculoza Mycobacterium Tuberculosis: Bacil acid-alcoolo rezistent, Ziehl Neelsen pozitiv (rosu pe fond albastru), colonii R (rough rugoase), aerob, izolat sau in gramezi, intra- sau extracelular, are un perete ceros ce contine acizi micolici si lipoarabinomanan, ce interactioneaza cu receptori TLR2; produce tuberculoza, avand caracteristic granulomul cazeos. Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)

BAAR ce prezint un perete cu coninut bogat n acizi micolici Are un genom format din 39 pb, fr plasmide i cu transpozoni Genomul e bogat n G=C, care-i confer rezisten n mediu Boala se transmite aerian prin picturi expulzate n urma tusei de ctre o persoan infectata cu apariia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) i proliferative (foliculul tuberculos). Bacilul Koch este preluat de macrofagele alveolare, cu apariia unei inflamaii locale i recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportai n ganglionii regionali de ctre macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFN. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rmn viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creie r, rinichi, os) n interiorul macrofagelor. In majoritatea cazurilor apare un rspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; dup 2 luni de la expunere apare o reacie de hipersensibilitate ntrziat de tip IV la antigenele M. Tuberculosis. Reactivarea se poate face oricnd, cu predilecie n segmentele apicale ale lobilor superiori, ducnd la necroz cazeoas extensiv. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne n pereii

creia se dezvolt o circulaie vascular bogat (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe n timpul tusei, dnd hemoptizie.

Mycobacterium Tuberculosis, Ziehl-Neelsen, 100x

Formeaza culturi R(rough)pe mediul Lowenstein Jensen(pe baza de ou). Complexul primar TBC:

Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare) Limfangita de legatura Adenopatia satelita hilara Complexul primar tuberculos (Rancke) se poate stabiliza sau poate evolua (TBC primar progresiv). Daca diseminarea bacilului Koch este sangvina sau limfatica poate genera TBC miliara, iar daca diseminarea este bronhogenica poate genera bronhopneumonia TBC. Focarul primar stabilizat, cu bacili dormanzi, se poate reactiva in conditii de imunosupresie si duce la aparitia TBC secundar pulmonar sau ftizia pulmonara.

Tuberculoza pulmonara secundara Macroscopic exist 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze i ulcerative. Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar n plmni i pe seroase sub forma pleureziilor i peritonitelor sero -fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativ cu focare confluente de pneumonie cazeoas). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii i mucoaselor i au margine anfractuoas, cu fond neregulat, murdar; n plmn apare caverna TBC.

Tuberculoza pulmonar secundar se poate prezenta clinic ca :

pleurezie sero-fibrinoasa tuberculoza infiltrativa TBC nodular TBC cazeos-circumscris - tuberculomul (diagnosticul diferenial se face cu nodulul solitar pulmonar) TBC cazeos extensiv TBC miliar TBC cavitar (caverna) Caverna conine germeni cu densitate mare i ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone i ritmul multiplicrii inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare Microscopic, granulomul TBC (Koster) este format de la centru spre periferie din:

zona central de necroz cazeoas una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei n potcoav) celule epitelioide, aezate radiar o coroan limfocitar la periferie Granulomele TBC au tendina la confluare i devin policiclice.

Granulom cazeos in TBC pulmonar, HE, 4x; in medalion, celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE, 40x

celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE, 40x

TBC pulmonar miliar, granuloame cu celule gigante Langhans si necroza cazeoasa, cu tendinta la confluare, HE, 4x

Granulom giganto-epitelioid, cu numeroase limfocite, fara necroza cazeoasa, intr-o leziune tuberculoasa, HE, 10x

Celule implicate in dinamica raspunsului imun din TBC:

TBC pulmonar; celule epitelioide pozitive IHC la CD68 intr-un granulom, 40x

TBC pulmonar; limfocite T citotoxice pozitive IHC la CD8, 40x

TBC pulmonar ; limfocite T helper pozitive IHC la CD4, 40x

TBC in alte organe

TBC ganglionar; necroza de cazeificare extinsa, cu numeroase celule gigante multinucleate Langhans, HE, 4x

TBC renal, HE, 4x, celula giganta multinucleata Langhans (sageata)

Sifilisul Treponema pallidum este un microorganism spiralat cu 6-12 spire regulate, cu o structur alctuit din 2 membrane (cea extern constituit din murein), citoplasm granular i nucleu central, alungit. Este deci o spirocheta Gram (-), mobila, cu aspect helicoidal, anaeroba (dar poate folosi glucoza prin oxidare), creste in culturi celulare, patogen strict uman, vizibila la microscopul cu fond intunecat sau in imunofluorescenta. Bacteria execut micri de rotaie, de nurubare (n tirbuon) sau de flexie; se divide prin fi siune transversal. Se transmite sexual n > 95% din cazuri, sangvin i transplacentar. Anatomo-patologic se descriu 3 tipuri de leziuni :

leziuni exsudative sub forma unui proces de vasculit cu endotelit proliferativ cu aspect de bulb de ceap leziuni proliferative sub forma unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular n manoane, ce poate fi difuz sau nodular (plasmomul Unna) leziuni alterative necroza gomoas

Aortita luetica, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in mansoane perivascular, in jurul vasa vasorum, la nivelul adventicei, HE, 10x

Aortita luetica; infiltrat gomos, cu aspect nodular perivascular, HE, 10x

Evoluia luesului prezint 3 stadii Luesul primar apare dup o perioad de aproximativ 3 sptmni de la contact i se caracterizeaz prin 2 elemente :

ancrul dur o papul indurat la nivelul organelor genitale externe, ce ulcereaz rapid, are margini bine delimitate, este rotund, supl, nedureroas adenopatia satelit inghinal ganglionii sunt mici, elastici, mobili, nedureroi, cu un ganglion central mai mare i alii n jur mai mici, cu aspect de cloc cu pui. Sifilisul primar fr ancru dur se numete sifilis decapitat i apare la cei cu transfuzii, herpes geni tal sau tratament cu antibiotice. Luesul secundar apare dup o perioad de 40-50 de zile i are ca leziune caracteristic sifilida cu diferite aspecte :

rozeola sifilitic este o macul roz-palid, ca floarea de cire sifilida papuloas cu urmtoarele forme: papulo-scuamoas, micro-papuloas, psoriaziform sau papulo-hipertrofic (condylomata lata) sifilida papulo-eroziv pe mucoase Rozeolele se gsesc pe peretele anterior al toracelui i la baza gtului (colierul Venerei); se mai descriu alopecia luetic parcelar temporo-parietal (n luminiuri), alopecia 1/3 laterale a sprncenelor (semnul omnibusului), micropoli-adenopatii, perionixis, barba roas de molii. Luesul teriar are ca leziune caracteristic goma sifilitic, cu 4 etape de evoluie :

goma crud (nodul elastic, ce are pe seciune aspectul de miez de castan), goma ramolit (proces de necroz gomoas), goma ulcerat i goma cicatriceal. Goma se poate localiza n diferite organe determinnd aortita sifilitic pe aorta ascendent (cu anevrism i ruptur), insuficiena aortic pur prin lrgirea inelului aortei, tabesul dorsal n localizarea la nivelul coloanelor posterioare ale mduvei spinrii, ficatul legat n sfori (hepar lobatum), osteomielit, paralizia general progresiv n localizarea cerebral. Luesul congenital poate fi precoce sau tardiv. Luesul congenital precoce apare de la natere i cnd este compatibil cu viaa se caracterizeaz prin pemfigus palmo-plantar (leziuni buloase), coriz sifilitic bilateral, hepatosplenomegalie (ficatul de silex = hepatit interstiial limfo-plasmocitar cu necroz gomoas), pneumonia alb (plmni nerespirai alb sidefii cu infiltrat limfo-plasmocitar) i malformaii cardiace i orale (gnato- cheilopalatoschizis). Luesul tardiv apare la adolescen i se caracterizeaz printr-o osteocondrit diafizo-epifizar cu pseudoparalizie (sindrom Parrot) i sindromul Hutchinson ce cuprinde triada : dinii Hutchinson (incisivi n semilun), keratit interstiial i surditate labirintic.

Lues anal; granuloame cu necroza gomoasa, M, 40 ani, VDRL pozitiv, HE, 10x

Detaliu; acelasi caz, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular si celula giganta multinucleata, HE, 40x

Hepatita sifilitica (lues congenital precoce)

Hepatita luetica; infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, interstitial, HE, 4x

Elemente inflamatorii limfo-plasmocitare perivasculare, interstitial, HE, 20x

Lepra Este produs de Micobacterium Leprae (bacilul Hansen), care este un bacil acid alcoolo-rezistent, ce nu crete pe medii de cultur obinuite. Persoanele infectate secret cantiti mari de bacili n mucoasa nazal, transmisia bolii fcndu -se probabil pe cale respiratorie. Bacilul Hansen invadeaz celulele Schwann i disemineaz de-a lungul axonilor din nervii periferici. Morfologic, lepra poate fi de 3 tipuri: lepra lepromatoas, tuberculoid i border -line. Leziunile se pot localiza la nivelul mucoaselor aparatului respirator, tubului digestiv, esut subcutan (faciesul leonin), SNC. Histologic, specific este granulomul lepros (lepromul) care este un nodul format din limfocite, plasmocite, macrofage, celule epitelioide, i celule gigante (globii spumoi ai lui Virchow); nu exist necroz.

Rinoscleromul Este produs de Klebsiella Rhinoscleromatis (bacilul Frisch Gram -) i apare la nivel nazo-faringian, caracterizndu-se prin prezena unui granulom cu celule Mickulicz (macrofage spumoase cu nucleu central), limfocite, plasmocite, fibroblati. Leziunea se dezvolt n submucoas cptnd dimensiuni mari i poate evolua spre obstrucia cilor aeriene cu insuficien respiratorie.

Tipuri de agenti patogeni

Microorganismele ce produc boli infectioase pot fi evidentiate cu coloratia Gram. Coloratia Gram contine cristal violet si rosu safranina. Bacteriile Gram pozitive sunt albastre, cele Gram negative sunt rosii. Corinebacterium Difteriae: Bacil Gram (+), non-sporulat, aerob, cu dispozitie in litere chinezesti, colonii de tip S (smooth netede), produce exotoxine, determina difteria (faringo-laringiana si cutanata). Haemophilus Influenzae: Bacil Gram (-), non-sporulat, aerob, cu activitate endotoxinica prin lipopolizaharidele din peretele bacterian, produce pneumonie, meningita (la copil); H. Ducrey produce sancrul moale. Klebsiella Pneumoniae: Bacil Gram (-), incapsulat, colonii M (mucoide), din genul Enterobacteriaceae, produce pneumonie la imunosupresati, alcoolici (bloc negru pulmonar), si infectii urinare. Neisseria Meningitidis: Coc Gram (-), incapsulat, dispus in diplo, aerob, colonii M, produce meningita purulenta la adult; colonizeaza nasofaringele si are pili cu care se ataseaza de celulele epiteliale nonciliate Streptococcus Pneumoniae: Coc Gram (+), aerob, incapsulat, lanceolat, dispus in diplo, colonii M, produce pneumonia franca lobara la adult; disemineaza prin porii lui Cohn de la o alveola la alta

Stafilococcus Aureus: Coc Gram (+), aerob, colonii S, coagulaza (+), dispus in gramezi, produce infectii cutanate (furuncule, carbuncule), pneumonie (abcese pulmonare, cu empiem si pneumatocele), endocardita acuta fulminanta Mycobacterium Tuberculosis: Bacil acid-alcoolo rezistent, Ziehl Neelsen pozitiv (rosu pe fond albastru), colonii R (rough rugoase), aerob, izolat sau in gramezi, intra- sau extracelular, are un perete ceros ce contine acizi micolici si lipoarabinomanan, ce interactioneaza cu receptori TLR2; produce tuberculoza, avand caracteristic granulomul cazeos. Treponema Pallidum: spirocheta Gram (-), mobila, cu aspect helicoidal, anaeroba (dar poate folosi glucoza prin oxidare), creste in culturi celulare, patogen strict uman, vizibila la microscopul cu fond intunecat sau in imunofluorescenta. Echinococcus Granulosus: vierme lat cu un cap scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede ca apa de izvor si nisip hidatic. Are ca gazde intermed iare caninele si ierbivorele Trichinella Spiralis: Are ca gazda intermediara porcul; larvele inchistate ajunse in duoden sau jejun, trec in forma adulta, strabat mucoasa in sange si colonizeaza muschii striati (mm. extrinseci ai globului ocular, deltoidul, gastrocnemianul, pectoralii, intercostalii), unde trec in forma larvara si se inchisteaza putandu-se calcifica. Apare un granulom cu celule eozinofile si epitelioide Criptococcus Neoformans: Fung cu capsula polizaharidica (ce inhiba fagocitoza) si fenoloxidaza (converteste compusii fenolici in melanina), produce pneumonie atipica si meningita la cei cu SIDA.