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Vale para Usted

SOLICITUD DE FIANZAS
DATOS DEL ASEGURADO Nombre Completo del Solicitante: Primer nombre Tipo Identificacin: Tarjeta Identidad Nacionalidad: Segundo nombre Pasaporte Primer Apellido Segundo Apellido Nmero de Identificacin: Apellido Casada Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Da Edad Nombre completo del Cnyuge: Negocio o Lugar de Trabajo. Posicin/Cargo que Desempea Tiempo de laborar en la empresa: Estado Civil: Soltero(a) Profesin, Ocupacin u Oficio: Casado(a) Mes Ao

Carnet de Residente Lugar de Nacimiento:

DIRECCION DEL TRABAJO Barrio/Colonia/Calle/Avenida Departamento Correo Electrnico

Bloque y No. de Casa Telfono Oficina Sitio Web

Ciudad o Municipio Fax

Periodo del Seguro: DIRECCION DE DOMICILIO Barrio o Colonia Ciudad o Municipio Otras referencias del domicilio Fax DIRECCIN DE COBROS Barrio o Colonia Ciudad o Municipio: Otras referencias de Ubicacin Fax

Desde

Hasta

Calle o Avenida Departamento

Bloque y No. de casa Telfono Apdo. Postal

Correo Electrnico

Sitio Web

Calle o Avenida Departamento

Bloque y No. de Casa Telfono Apdo. Postal

Correo Electrnico

Sitio Web

BENEFICIARIO Nombre, Razn o Denominacin Social

INFORMACION PERSONAL DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURIDICA SOLICITANTE

Nombre completo del representante legal (como aparece en el documento de identidad) Primer nombre Tipo de Identificacin Tarjeta de identidad Pasaporte Carnet de residente Segundo nombre Primer Apellido Segundo Apellido Numero Identificacin Apellido Casada Sexo M F

Edad

Estado Civil: Soltero(a)

Profesin, Ocupacin u Oficio: Casado(a)

Fecha nacimiento Da Mes Ao

Nombre completo del cnyuge

Direccin completa de residencia

Direccin completa de la empresa donde labora Correo Electrnico Negocio o Lugar de Trabajo Especificar detalladamente la fuente de sus ingresos Telfono Residencia Cargo/Posicin que desempea Fax Sitio Web Tiempo de Laborar en la Empresa

Mantiene plizas suscritas con otra (s) aseguradora (s)? (Especificar compaa aseguradora, tipo seguro, suma asegurada)

Beneficiarios ( anotar nombre (s) completo (s) en letra de molde)

PERSONA JURIDICA QUE ESTA SOLICITANDO EL SEGURO

Nombre, razn o denominacin social de la persona jurdica (adjuntar fotocopia, escritura social y reformas) Giro o actividad econmica Nombre comercial RTN (adjuntar fotocopia) Fecha inicio operaciones No. De inscripcin registro mercantil

Especificar detalladamente la fuente de sus ingresos (adjuntar estados financieros actualizados) Mantiene plizas suscritas con otra (s) aseguradora (s)? (Especificar compaa aseguradora, tipo seguro, suma asegurada) Beneficiarios ( anotar nombre (s) completo (s) en letra de molde)

DIRECCION DE LA PERSONA JURIDICA SOLICITANTE

Barrio o colonia Cuidad o municipio Otras referencias de domicilio Fax Correo Electrnico Sitio Web Calle o Avenida Departamento Bloque y No. de casa Telfono Apdo. Postal

PARA NEGOCIOS MERCANTILES O INDUSTRIALES Nombre del propietario del negocio:

Nombre del presidente: Nombre del Gerente General: Grupo Financiero al que pertenece:
DATOS GENERALES DEL CONTRATO Concepto (Descripcin del proyecto cuyo cumplimiento debe garantizarse)

Para Garantizar: Monto del Contrato: Plazo Ejecucin: Acta de Recepcin (Adjuntar) con Fecha:
DETALLE DE LA FIANZA REQUERIDA Tipo de Fianza Porcentaje Requerido (%) Sostenimiento de la Oferta Cumplimiento de Contrato Anticipo Buena Calidad de Obra Cumplimiento de Pago (Crdito) Aduanera Alquiler Judicial Otra CONTRAGARANTIAS OFRECIDAS PARA ESTA SOLICITUD Tipo : Fiduciarias Hipotecarias Detalle

Orden de Inicio:

Monto Afianzado

Periodo de Vigencia

Desde

Hasta

Prendaras

Otras

Nombre Aval

Direccion

Telefono

Para facilitar el tramite, srvase acompaar la siguiente informacin segn el caso: 1. 2. 3. 4. 5. Fotocopia contrato Estados financieros Fotocopia documentos personales Permiso de operacin Otros que la compaa estime conveniente. 5. Formulario CNBS 6. Principales socios 7. Constitucin de la empresa y reformas 8. Recibo de un servicio pblico ( luz, agua o telfono)

OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE En caso de que Seguros Lafise, Honduras, otorgue la fianza solicitada y como consecuencia de ella, de sus modificaciones o prorrogas , tenga que pagar alguna reclamacin derivada de cualquier responsabilidad contractual que legalmente sea establecida, me comprometo a reintegrar todo lo que por ese concepto haya quedado cubierto, as como los gastos y costas que la reclamacin del beneficiario haya originado, debiendo adems indemnizarlo con el pago de intereses a la tasa vigente del sistema financiero al momento del pago, sobre el importe de todas las erogaciones en que incurra. Aun cuando Seguros Lafise, Honduras., realice algn pago sin consentimiento expreso no me opondr su derecho de recuperacin y pagos mencionados en la clusula anterior, las excepciones que se hubieren podido hacer ante el acreedor al tiempo de efectuar el pago. Seguros Lafise, Honduras., tendr derecho a suspender la vigencia que expida o a cancelarla de conformidad con la ley en cualquier momento que lo estime conveniente sin que para ello sea necesaria la expresin de causa.

El asegurado manifiesta que todos los datos asentados en la presente solicitud son verdaderos, que ha ledo completamente el contenido de las Condiciones Generales de la pliza y que ha recibido las explicaciones de las condiciones estipuladas que contendr el contrato de seguro y sus anexos a suscribir, a las cuales ambas partes nos comprometemos. En testimonio de lo cual el asegurado afirma la presente solicitud. El seguro entrara en vigor al ser aceptada esta solicitud, por Seguros Lafise Honduras.

Dado en la Ciudad de __________________________________ el da ________________ del mes ___________________ del Ao______________ Firma del asegurado o representante legal Firma del Agente Aprob Numero Fecha

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAIA

Clase de Fianza Agente No. Duracin de la Fecha: Vigencia desde: Contra garanta: Autorizacin Contratos: Fecha: Tipo de cambio: Prima neta: Impuesto: Gasto: Sub- total: Otros: Total: Hasta: Fecha de Emisin: Entrega de fianzas: Da y Hora: Agente: Doc. Accesorio: