atencin urgente

Tratamiento de las cefaleas en urgencias

Ana Isabel Menndez Fernndeza y Almudena Quintana Morgadob
a b

Mdico de Familia. Centro de Salud Valle Incln. rea 7. Madrid. Mdico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Valle Incln. rea 7. Madrid.

Actuacin inmediata
La cefalea es un motivo de consulta frecuente en urgencias, tanto de atencin primaria como especializada. Una buena historia clnica y una adecuada exploracin son la base para un diagnstico certero y para descartar una cefalea secundaria que, sin un correcto tratamiento, hara peligrar la vida del paciente.

llas cefaleas benignas que se repiten a lo largo de los aos (cefaleas primarias). Las caractersticas clnicas de este primer tipo de cefaleas, se detallan en la tabla 2. En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuacin ante una cefalea en atencin primaria.

Historia clnica
Anamnesis
Comenzaremos por recoger los antecedentes personales y familiares y los tratamientos que realiza el paciente (algunos frmacos pueden ocasionar cefaleas, como los anticonceptivos hormonales orales, etc.). Posteriormente recogeremos algunas caractersticas de la cefalea (prdromos, localizacin del dolor, intensidad, duracin, perfil temporal, sntomas asociados, factores agravantes o desencadenantes), as como los factores que la pueden aliviar. Los sntomas que indican un trastorno grave que podramos denominar criterios de alarma se detallan en la tabla 1 y sugieren una cefalea secundaria.

Descripcin de la situacin
Quin no ha tenido un dolor de cabeza alguna vez? Podemos decir que es excepcional el ser humano que no ha presentado una cefalea a lo largo de su vida. Sabemos que las cefaleas pueden ser primarias o secundarias. Las primeras representan entre el 64 y el 98% de las cefaleas atendidas en urgencias. Sin embargo, por el riesgo vital que stas pueden conllevar para el paciente, el reto para el profesional es identificar las secundarias. Las estructuras sensibles al dolor son: las ramas sensitivas de los pares craneales V, IX, X y las 3 primeras races cervicales, la duramadre, las arterias de la duramadre y el segmento proximal de las grandes arterias intracraneales, los senos venosos, el periostio, los msculos pericraneales, las arterias epicraneales, el tejido celular subcutneo y la piel; el parnquima cerebral, la pia-aracnoides y las estructuras seas del crneo carecen de sensibilidad. Una cefalea con sntomas de alarma (tabla 1) plantea posibilidades diagnsticas graves entre las que se encuentran: meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma, sinusitis purulenta, etc. (cefaleas secundarias) y diferentes de aque-

Exploracin fsica
Constantes bsicas: presin arterial, pulso y temperatura. Exploracin general que incluya exploracin neurolgica completa (signos menngeos, rigidez de nuca, pares craneales, dficits focales, etc.). Exploracin oftalmolgica: fondo de ojo, presin intraocular, etc. Exploracin otorrinolaringolgica: senos paranasales, odo, boca, articulacin temporomandibular. En las personas mayores de 50 aos no se debe olvidar la palpacin de las arterias temporales.

Pruebas complementarias
Si la exploracin fsica y neurolgica es normal, dado que lo ms frecuente es que se trate de una cefalea primaria, no es necesario realizar al paciente pruebas complementarias urgentes. Slo cuando se trata de una cefalea aguda de comienzo reciente o subaguda progresiva junto con una exploracin neurolgica anormal es necesaria la realizacin de pruebas complementarias entre las que se encuentran: analtica con protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular (en mayores de 50 aos para descartar una arteritis de la temporal); puncin lumbar (previamente se debe

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Tabla 1

Sntomas y signos de alarma

tratamiento abortivo se recomienda si hay prdromos, y el profilctico cuando se trata de episodios muy repetidos.

Primera cefalea intensa de inicio brusco Cefalea que empeora a lo largo de das o semanas Exploracin neurolgica anormal Fiebre asociada a sntomas no explicados Cefalea que empeora con los cambios posturales o maniobras de Valsalva Cefalea que interrumpe el sueo o aparece al despertar el paciente Cefalea estrictamente unilateral Comienzo despus de los 55 aos Falta de respuesta al tratamiento Cefalea asociada a enfermedades sistmicas

Migraa
Se caracteriza por ser una cefalea aguda recurrente. El dolor puede ser unilateral o bilateral, pulstil o continuo. Se suele presentar acompaada de fotofobia y a menudo de fenmenos vegetativos. Empeora con el consumo de alcohol y ante determinados factores alimentarios (ayuno, chocolate, quesos, etc.) o psicofsicos (estrs, falta o exceso de sueo, ansiedad, etc.). El consumo de anovulatorios y la menstruacin tambin pueden empeorar la migraa y suelen existir antecedentes familiares (50%). Representa aproximadamente un 35-45% de los pacientes que acuden a urgencias por cefaleas y dura entre 4 y 72 h. Por lo general, los pacientes han sufrido crisis similares previamente y el motivo de su visita a urgencias es la no respuesta del dolor al tratamiento analgsico habitual. Se describen varios tipos principales de migraa:  Migraa sin aura (comn): es la ms frecuente.  Migraa con aura (clsica): las auras ms frecuentes son las visuales (escotomas, fotopsias), las somatosensoriales (parestesias) y las motoras. Las alteraciones neurolgicas focales son ms frecuentes durante la crisis de cefalea que como sntomas prodrmicos. El trmino mi-

realizar una tomografa computarizada [TC] craneal); radiografa simple de crneo (sinusitis, mastoiditis); TC craneal (hemorragia subaracnoidea); resonancia magntica (RM) craneal (trombosis venosas, malformaciones de la charnela occipitovertebral, hipotensin licuoral). Las indicaciones de TC y RM se detallan en la tabla 3.

Evaluacin y tratamiento del paciente con cefalea primaria

El tratamiento de la cefalea primaria en el episodio agudo se debe basar en un tratamiento sintomtico. El

Figura 1

Algoritmo de actuacin ante una cefalea en atencin primaria

Consulta por cefalea

Anamnesis y exploracin fsica S No

Sntomas y signos de alarma

Sospecha de cefalea secundaria

Sospecha de cefalea primaria

Sntomas de gravedad

No

Iniciar tratamiento y abordaje

Derivacin a urgencias

Valoracin por atencin especializada

Valorar derivacin segn respuesta

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Tabla 2

Diagnstico diferencial de las cefaleas secundarias graves ms importantes

Sntomas caractersticos Pruebas complementarias TC craneal Puncin lumbar TC craneal RM craneal TC craneal Puncin lumbar

Meningitis, procesos infecciosos Lesin ocupante de espacio, masa intracraneal

Dolor holocraneal agudo + fiebre + fotofobia + rigidez de nuca Dolor subagudo y progresivo, no muy severo, nocturno, de predominio matutino, que vara con cambios posturales, nuseas y vmitos, crisis comiciales, confusin, debilidad, cambio de carcter, edema de papila Cefalea aguda, irritacin menngea, de inicio sbito, de mxima intensidad en menos de 1 min Cefalea centinela, inicio sbito y recuperacin posterior que precede semanas o meses a una hemorragia subaracnoidea y que puede durar slo 1 h Cefalea pulstil unilateral, mayores de 50-60 aos, elevacin de la VSG, anemia normoctica, claudicacin mandibular (poco frecuente) y alteraciones visuales La presin diastlica debe ser > 120 mmHg Dolor ocular intenso, a veces con nuseas y vmitos, ojos rojos y midriasis media Infeccin sistmica o paramenngea (sinusitis)

Hemorragia intracraneal

Arteritis de la temporal Encefalopata hipertensiva Glaucoma

VSG, PCR

Radiografa de crneo, senos paranasales

Otros (no urgencia vital)

HTA (> 120 mmHg) Seudotumor cerebral Tos (descartar malformacin de Arnold-Chiari) Pospuncin lumbar RM

HTA: hipertensin arterial; PCR: protena C reactiva; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

graa complicada se utiliza para referirse a aquella que presenta manifestaciones neurolgicas focales transitorias o que dejan un dficit neurolgico persistente.  Migraa basilar: se presenta acompaada de sntomas por alteracin de la funcin troncoenceflica como vrtigo, disartria o diplopa. Posteriormente, un 25% de los pacientes presentan un estado confusional. Los sntomas neurolgicos pueden persistir de 20 a 30 min e ir seguidos de una cefalea occipital pulstil. Lo habitual es que el episodio se siga de una recuperacin completa.  Equivalente migraoso: episodios bruscos de escotomas, vrtigo, hemiparesia o hemianopsia no acompaados de cefalea de duracin inferior a 60 min y que pueden plantear diagnstico diferencial con un accidente isqumico transitorio.  Migraa oftalmopljica y migraa retiniana.  Estatus migraoso: se define como la migraa que dura ms de 72 h y no debe confundirse con la fase de recuperacin ni con la cefalea por abuso de analgsicos.

Indicaciones de tomografa computarizada y de resonancia magntica. Sociedad espaola de neurologa, 1995 Tabla 3
Indicaciones de tomografa computarizada Cefalea intensa de origen brusco Cefalea subaguda con empeoramiento progresivo Cefalea con focalidad Cefalea con rigidez de nuca y papiledema Cefalea con fiebre y vmitos no explicados por enfermedad sistmica Mala respuesta al tratamiento Pacientes que dudan del diagnstico y/o el tratamiento ofrecidos Indicaciones de resonancia magntica Hidrocefalia en la tomografa computarizada Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso Cefalea tusgena (malformacin de Arnold-Chiari I) Signos de hipertensin intracraneal con tomografa computarizada normal

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Tabla 4

Tratamiento de las migraas segn la severidad del cuadro

Cefalea pulstil ocasional Cefalea moderada intensa con repercusin moderada en la vida cotidiana, clnica vegetativa Cefalea intensa, ms de 3 episodios al mes, repercusin importante sobre la vida cotidiana, nuseas y vmitos intensos AINE, analgsicos combinados, agonistas de 5-HT1 v.o. Agonistas de 5-HT1 (v.o., nasal o s.c.), antiemticos (metoclopramida, domperidona) v.o. Agonistas de 5-HT1 (s.c., i.m., o i.v.) Antiemticos (metoclopramida, domperidona) i.m. o i.v. Frmacos profilcticos Reposo en cama, sedacin con benzodiacepinas, rehidratacin con sueroterapia i.v., dexametasona (4 mg/da i.v. durante 5 das) o 40-50 mg/da de prednisona con disminucin de la dosis en 1-3 semanas

Migraa leve

Migraa moderada

Migraa severa

Estatus migraoso

Duracin mayor de 72 h a pesar del tratamiento

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; s.c.: subcutnea; v.o.: va oral.

Tratamiento
En la tabla 4 se describe el tratamiento segn la severidad del cuadro.

Tratamiento sintomtico
Se recomienda evitar los factores desencadenantes: estrs, caf, alcohol, determinados alimentos, etc. Tambin est indicado el uso de analgsicos: A. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En estudios aleatorizados con controles de placebo se ha demostrado la eficacia de ibuprofeno (400-600 mg), naproxeno (550-1100 mg), diclofenaco (50-100 mg), ketorolaco (30-60 mg) y cido acetilsaliclico (AAS) que resultan beneficiosos en pacientes con migraa con o sin aura. Hay evidencias de que la indometacina por va rectal puede ser eficaz en pacientes con nuseas. No hay estudios comparativos entre AINE. Se ha demostrado que la combinacin de AAS y metoclopramida es equivalente a una dosis nica de sumatriptn (900 mg + 10 mg). B. Paracetamol. Su eficacia tambin se ha demostrado en estudios aleatorizados de paracetamol (en dosis de 1g) frente a placebo. Asimismo, se puede usar tambin en terapia combinada con AINE y la asociacin de paracetamol y AAS con cafena y codena puede ser eficaz, aunque hay que tener precaucin con los opiceos por la posibilidad de generar cefaleas secundarias si se mantiene el uso de dichos medicamentos. C. Antiemticos. Frmacos como la metoclopramida (10 mg) y la domperidona (10-20 mg) mejoran el dolor y la absorcin de otros frmacos al disminuir las nuseas y los vmitos y restablecer la motilidad gstrica.

D. Ergotamnicos. Ofrecen un medio inespecfico para la estimulacin de los receptores 5-HT1. En general producen ms nuseas que los triptanes, aunque las recidivas de las cefaleas son menores. Tienen un riesgo potencial de provocar cefaleas por abuso de analgsicos y cefaleas de rebote. Las presentaciones orales se suelen asociar a 100 mg de cafena. No es recomendable sobrepasar los 10 mg semanales. Debe administrarse lo ms precozmente posible y su uso est contraindicado en caso de hepatopata, uremia, insuficiencia vascular perifrica, cardiopata isqumica, hipertensin arterial y embarazo. E. Triptanes. Se consideran la terapia ideal porque actan sobre el mecanismo fisiopatolgico de la migraa. Todos inhiben la liberacin de pptidos vasoactivos, promueven la vasoconstriccin y bloquean los mecanismos cerebrales del dolor y son agonistas selectivos del receptor 5-HT1. No existen estudios que comparen los triptanes entre s y es difcil decidir cul es mejor. No obstante, se ha publicado un metaanlisis de 53 estudios con 24.000 pacientes en el que se observa que todos son eficaces y bien tolerados aunque rizatriptn, eletriptn y almotriptn son los que preferan los pacientes por su eficacia en el tratamiento. Naratriptn es el que tiene menos recurrencias, aunque presenta menor tasa de xito inicial porque tarda ms en iniciar su accin. Rizatriptn es el de accin ms rpida. Todos los triptanes estn contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Los triptanes se pueden administrar por va oral, nasal y parenteral. La va nasal es la formulacin no parenteral de accin ms rpida que puede ser autoadministrada de forma eficaz a los 30-60 min (tabla 5).
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Tabla 5

Triptanes
Comprimidos de 50100 mg, 20 mg por va intranasal o 6 mg/s.c. 2,5-5 mg/v.o. 2,5 mg/v.o. 10 mg/v.o. comprimidos o liotabs 12,5 mg/v.o. Mximo 200 mg/v.o., 40 mg por va intranasal o 12 mg/s.c. Contraindicado en cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, HTA, nios y ancianos, evitar en migraa basilar, hemipljica, retiniana, aura prolongada. Iniciar con 50 mg/v.o. y repetir a las 2 h Mximo 10 mg/da, iniciar con 5 mg y se puede repetir a las 2 h Repetir a las 4 h, menor tasa de recurrencias, tarda ms en iniciar su efecto Mximo 30 mg/da, iniciar con 10 mg, si persiste repetir a las 2 h; si se asocia propranolol disminuir a 5 mg

Sumatriptn (Imigran) Zolmitriptn (Zomig) Naratriptn (Naramig) Rizatriptn (Maxalt) Almotriptn (Almogran)

HTA: hipertensin arterial; v.o.: va oral; s.c.: subcutnea.

F. Otros agentes.  El sumatriptn en combinacin con naproxeno (85/500) en formato combinado (una nica pastilla) parece ser ms efectivo que ambos por separado. Segn 2 estudios aleatorizados de similar diseo en 3.000 pacientes, las conclusiones fueron que dicha combinacin era ms eficaz que el placebo (o que los principios activos independientes) y que era bien tolerada.  Segn un metaanlisis de 7 ensayos clnicos, aadir dexametasona por va parenteral al tratamiento reduce la recurrencia del dolor, aunque no tiene efecto sobre el dolor agudo.  Telcagepant. La modulacin farmacolgica del pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) ofrece la perspectiva futura de curar los ataques de migraa aguda, actuando directamente en la fisiopatologa del proceso. El estudio preliminar, aleatorizado, sugiere que los antagonistas del receptor CGRP telcagepant y olcegepant son beneficiosos para el tratamiento de la migraa aguda. Un estudio aleatorizado sobre 1.300 adultos con migraa demuestra que el tratamiento con telcagepant oral es ms efectivo que el placebo y que la dosis mxima de zolmitriptn para migraas moderadas-severas. Es un frmaco bien tolerado y las recidivas a las 48 h son menores que con zolmitriptn; aunque todava no se ha aprobado en ningn pas del mundo.

 Bloqueadores beta. Propranolol (Sumial): comenzar con 40 mg/da hasta un mximo de 240 mg/da. Atenolol (Tenormin): 50-100 mg. Su uso est contraindicado en: bloqueo cardaco, asma, depresin, migraa con aura prolongada, hemipljica y basilar.  Antagonistas del calcio. Flunaricina (Sibelium y Flurpax): se debe comenzar con 5 mg por la noche hasta un mximo de 10 mg. Es el tratamiento de eleccin en migraa hemipljica, basilar y con aura prolongada.  Antidepresivos tricclicos. Su uso est indicado en cuadros de ansiedad e insomnio asociados. Amitriptilina (Tryptizol): 25-50 mg/da antes de acostarse.  cido valproico (Depakine). Es el tratamiento de eleccin si la cefalea est asociada a epilepsia, ansiedad, trastorno bipolar: 400-1.000 mg/da repartidos en 2 dosis.

Cefalea en racimos
Se trata de una cefalea grave, entre 15-180 min de duracin, unilateral, de localizacin periorbitaria o temporal que aparece ms de 8 veces al da y se acompaa de signos disautonmicos ipsilaterales: sndrome de Horner, lagrimeo, ojo rojo, congestin nasal, sudoracin, edema palpebral o miosis del mismo lado. Los episodios suelen presentarse a una hora fija (fases iniciales del sueo o primeras horas de la maana). La incidencia en los varones es 8 veces ms frecuente que en las mujeres. Es patognomnica su respuesta cambiante al alcohol, que consiste en la aparicin de crisis ante pequeas ingestas durante los perodos sintomticos.

Tratamiento preventivo
Est indicado cuando aparecen ms de 3 crisis al mes y tambin en casos muy debilitantes o complicados (infarto migraoso) y en los de patrones predecibles (p. ej., cefaleas relacionadas con la menstruacin). El tratamiento se debe mantener durante 5 o 6 meses una vez conseguida la estabilizacin del paciente y, posteriormente, iniciar una reduccin gradual. Los frmacos ms efectivos son:

Tratamiento sintomtico
Como tratamiento sintomtico se recomienda:  Oxigenoterapia: con FiO2 (fraccin inspirada de oxgeno) alta durante 15 min.

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 Ergotamina: 2 mg sublinguales o por va rectal, o 6 mg de sumatriptn subcutneo.  Analgsicos. Como en la migraa, destaca la eficacia de la indometacina.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Ho TW, Mannix LK, Fan X, Assaid C, Furtek C, Jones CJ, et al; MK-0974 Protocol 004 study group. Randomized controlled
trial of an oral CGRP receptor antagonist, MK-0974, in acute treatment of migraine. Neurology. 2008;70:1304-12. Epub

Tratamiento profilctico
Los frmacos ms utilizados son:  Corticoides: prednisona 60 mg/da durante 3-4 das con disminucin posterior de 10 mg cada 3 das.  Ergotamina: previene los ataques nocturnos; 2 mg 2 h antes de la hora prevista del ataque o antes de acostarse (mximo 10 mg/semana).  Antagonistas del calcio: verapamilo (80-120 mg cada 8 h).  Metisergida: 4-10 mg/da, mltiples efectos secundarios.  Carbonato de litio: 300 mg cada 8 h.  cido valproico: 500 mg cada 8 o 12 h.

2007 Oct 3.

Olesen J, Diener HC, Husstedt IW, Goadsby PJ, Hall D, Meier U, et al; BIBN 4096 BS Clinical Proof of Concept Study Group. Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute treatment of migraine. N Engl J Med. 2004;350:1104-10. Penas Prado M, Moreno Ramos T, Estrada de la Viuda S. Cefaleas y algias craneofaciales. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5. ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003; p. 863-72. Raskin NH. Cefalalgia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16. ed. Mxico: McGraw-Hill; 2006. p. 98-108.

Cefalea tensional
Sensacin de opresin o dolor difuso de intensidad moderada, generalmente bilateral, a nivel occipital, parietal o frontal. Tiene una duracin de 30 min a 7 das. Puede ser episdica o crnica (ms de 15 das al mes). Es frecuente en todas las edades y predomina en las mujeres. Puede coexistir con ansiedad o depresin.

A TENER EN CUENTA
l Las

herramientas diagnsticas ms importantes de una cefalea son una adecuada historia clnica y una correcta exploracin neurolgica. cefaleas ms frecuentes en urgencias son las primarias. pruebas complementarias slo son necesarias si sospechamos una cefalea secundaria. cefalea ms frecuente es la migraa; un tratamiento abortivo precoz previene en muchas ocasiones el desarrollo de una crisis posterior ms fuerte.

l Las

Tratamiento
Consiste en tcnicas de relajacin, analgsicos simples y relajantes musculares solos o asociados. En los casos crnicos se recomienda tratamiento profilctico con amitriptilina en dosis bajas (10-50 mg al acostarse).

l Las

l La

Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos

Se recomienda suspender el analgsico implicado y pautar amitriptilina (75 mg/da) junto con naproxeno o ibuprofeno.

ERRORES MS HABITUALES
l Tratar

el sntoma sin profundizar en la historia clnica con el riesgo que esto supone: no diagnosticar una cefalea secundaria. tarde el tratamiento, cuando la migraa ya est instaurada. estudios complementarios a veces innecesarios.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

l Comenzar

l Pedir

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