UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA CAMPUS XALAPA ABRIL 2013 FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE: traumatismo craneoenceflico severo

NOMBRE: VERONICA HERNANDEZ HERNANDEZ, ROCIO LOPEZ CARRETO. MAESTRO:DOLORES GARCIA CERON

Nivel de atencin: Primero ( X ) Segundo ( ) Tercero ( ) 1. Descripcin General del Requisito universal de autocuidado: (Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.) Paciente con temperatura arriba de los valores normales.
TIPO DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA RIESGO 340 Dominio:11: SEGURIDAD/PROTECCION Clase: 6 TERMORREGULACIN ETIQUETA (PROBLEMA) (P): HIPERTEMIA FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Anestesia Diminucin de la sudoracin Deshidratacin Aumento de la tasa metablica CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas) Crisis convulsivas Piel enrojecida Aumento de la temperatura por encima del lmite normal Convulsiones Taquicardia Taquipnea Calor al tacto Control riesgo de hipertermia Pg. 351 Signos vitales Pg. 661 Identifica signos y sntomas de la hipertermia Reconoce condiciones de salud que aceleran la produccin de calor. Temperatura corporal RESULTADO (NOC) Control de sntomas Pg. 335 INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a:2 Aumentar a:5

Reconoce el comienzo del sntoma Reconoce la intensidad del sntoma

Nunca demostrado Recientemente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado Nunca demostrado Recientemente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado Desviacin grave del rasgo normal Desviacin sustancial del rango normal Desviacin moderada del rango normal Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango Nunca demostrado Recientemente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

Mantener a:2 Aumentar a:5

Mantener a:2 Aumentar a:5

Termorregulacin Pg.

Presencia de piel de gallina cuando hace frio Sudoracin con el calor Frecuencia cardiaca apical Comodidad trmica referida

Mantener a:2 Aumentar a:5

INTERVENCIN DE ENFERMERA NIC: precauciones en la hipertermia maligna pg.670 SISTEMA DE ENFERMERA: Apoyo educativo ( )
Parcialmente compensador ( X )

INTERVENCIN DE ENFERMERA NIC: regulacin de la temperatura pg.707 SISTEMA DE ENFERMERA: Apoyo educativo (
Parcialmente compensador ( x )
ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada 2hrs. Si procede. Observar el color y la temperatura de la piel.

Totalmente compensador (

) Totalmente compensador (

ACTIVIDADES Mantener el equipo de emergencia para hipertermia, segn, protocolo en las zonas operativas. Observar si hay signos de hipertermia maligna. ( hipercarbia, elevacin de la temperatura, taquicardia, taquipnea, arritmias, cianosis, rigidez, sudacin profusa y presin sangunea)

Discutir la importancia de la termorregulacin y los posibles efectos negativos del exceso de frio, si procede.

Proporcionar hielo estril y soluciones i.v. fras. Motorizar signos vitales incluyendo la temperatura, presin sangunea, ECG y niveles de dixido de carbono corriente, en gases de la sangre arterial).

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

INTERVENCIN DE ENFERMERA NIC: tratamiento de la exposicin al calor pg. 770 SISTEMA DE ENFERMERA: Apoyo educativo (
Parcialmente compensador ( x )
ACTIVIDADES

INTERVENCIN DE ENFERMERA NIC:

pg.

) Totalmente compensador (

SISTEMA DE ENFERMERA: Apoyo educativo (

) Parcialmente compensador ( )
ACTIVIDADES

) Totalmente compensador (

Retirar al paciente de la luz solar directa y/o fuente de calor. Aflojar y quitar la ropa si procede. Trasladar a un ambiente si procede. Administrar lquidos i.v. si procede. Mejorar la superficie corporal y ventilar al paciente. Motorizar la temperatura corporal central, si procede.