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Absceso intraperitoneal Concepto: Un absceso consiste en la coleccin bien definida de secrecin purulenta aislada del resto de la cavidad peritoneal

por adherencias inflamatorias, asas de intestino y mesenterio, epiplon mayor u otras vsceras abdominales. Es una infeccin donde hay microorganismos viables y los polimorfonucleares estn dentro de una cpsula fibrosa. El husped encierra a los microorganismos dentro de un espacio limitado, impidiendo as que la infeccin se propague. Es frecuente que se formen abscesos en la fase posterior a una peritonitis. Estos abscesos pueden aparecer por toda la cavidad peritoneal, localizarse en epiplon o mesenterio o formarse en la superficie de una vscera como hgado, bazo etc. Etiologa: Los abscesos se desarrollan en 2 situaciones:1) despus de la resolucin de una peritonitis difusa en la que persiste una zona de infeccin localizada que evoluciona a absceso, 2) despus de la perforacin de una vscera o de una dehiscencia anastomtica bien delimitada por los mecanismos peritoneales de defensa. El 74% de los abscesos intraabdominales son intraperitoneales y suelen tardar entre 1 y 4 semanas en formarse. Las causas mas frecuentes de abscesos viscerales son la diseminacin hematgena o linftica de bacterias al rgano afectado. Los abscesos retroperitoneales se forman por varios mecanismos incluyendo la perforacin del aparato digestivo hacia el retroperitoneo y la diseminacin linftica o hematgena de bacterias a los rganos retroperitoneales, especialmente del pncreas inflamado. Las enfermedades que producen abscesos intraperitoneales secundarios con mayor frecuencia son: apendicitis, diverticulitis, afectacin va biliar, pancreatitis, lceras ppticas perforadas, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal y postoperatorio de ciruga abdominal.

Generalidad: Suelen presentar signos localizados y sistmicos de inflamacin. Presentan dolor abdominal moderado y localizado a la palpacin en el sitio de la infeccin. Debido a la presencia de adherencias de epiplon, intestino o vsceras adyacentes,

con frecuencia se palpa una tumoracin difusa mas que una tumoracin delimitada. Los pacientes suelen presentar fiebre, anorexia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. La presencia de fiebre y leucocitosis persistente es muy sugestiva de infeccin y debe llevar a realizar investigaciones mas profundas del estado del paciente, ya que el empleo de antibiticos puede enmascarar el cuadro clnico. El patrn clnico suele ser el de una enfermedad secundaria aguda que aparece tras una enfermedad abdominal primaria o en el postoperatorio de una patologa abdominal. Los sntomas y signos locales varan mucho con la localizacin y la fuente del absceso. Los abscesos subfrnicos habitualmente se acompaan por hallazgos torcicos con afectacin pulmonar y/o pleural, mientras que los subhepticos tienen mayor clnica abdominal y poca pulmonar Diagnstico: El diagnstico se basa en la sospecha clnica y en la confirmacin por imagen. 1) Rx simple de abdomen y trax: Rara vez es diagnstica. Los datos radiolgicos con frecuencia demuestran la presencia de acmulo de gas extraluminal o de opacidades irregulares de tejidos blandos, cualquiera de los cuales es indicativo de la formacin de abscesos. El absceso subfrnico puede originar derrame pleural, elevacin del hemidiafragma y atelectasia basal. 2) Estudios isotpicos. Se utilizan con poca frecuencia en estos casos, dado que tienen menor especificidad y sensibilidad y son dificultosos y caros. Se han utilizado, el Galio-67 e Indio-111. La deteccin de un absceso se basa en el aumento de captacin fuera de los sitios esperados, siendo una de las desventajas que el Galio se excreta en el colon, pero es preferido para detectar abscesos subfrnicos izquierdos debido a que su captacin esplnica menos intensa permite una mejor discriminacin entre bazo y lo que le rodea. El Galio e Indio se acumulan en zonas de inflamacin como los abscesos y se presentan como reas de mayor radioactividad o manchas calientes. El Tecnecio-99 puede ser til para el espacio subfrnico derecho. Una de las limitaciones de estos estudios es el retraso de 24-72 h entre la inyeccin del istopo y la determinacin gammagrafica.58 3) Ecografia. La ecografa es una exploracin rpida y rentable desde el punto de vista diagnstico pero tiene el inconveniente de que la calidad de los estudios depende mucho del explorador y las imgenes pueden ser poco definidas ante la

presencia de gas intestinal en mayor o menor cuanta, siendo difcil estudiar pacientes con heridas abiertas o drenajes. Es til en la determinacin del tamao, forma, consistencia y relaciones anatmicas de una masa intraabdominal.. El aspecto de los abscesos vara mucho desde lesiones anecognicas hasta masas muy ecognicas, pero tpicamente se presentan como una coleccin de liquido con una pared irregular y la presencia de algunos ecos internos. 4) TAC. Es la tcnica mas exacta disponible para el diagnstico de abscesos intraabdominales. La principal ventaja de la TAC es que muestra independientemente del operador las estructuras intra y retroperitoneales con un alto grado de exactitud y resolucin. Por otra parte la definicin no se ve obstaculizada por el gas intraluminal y los cambios postoperatorios. Los hallazgos observados compatibles con un absceso incluyen una masa tisular de baja densidad y una cpsula definible. La TAC puede detectar gas extraluminal, hallazgo muy sugestivo de absceso. El material de contraste intraluminal ayuda a distinguir las asas intestinales de las cavidades del absceso, mientras que el contraste parenteral realza la cpsula circundante y permite as una mas fcil identificacin. TRATAMIENTO El principal tratamiento para cualquier absceso intraperitoneal es el drenaje. El manejo efectivo depende de la localizacin exacta del absceso, la discriminacin entre abscesos nicos y mltiplesy el drenaje temprano y adecuado. El tratamiento convencional para los abscesos intraperitoneales ha incluido usualmente el drenaje quirrgico, pero en la actualidad se ha logrado tratamiento con xito mediante drenaje percutneo por catter. No obstante en el tratamiento del absceso intraperitoneal debemos hablar de antibiticos y drenaje.59 1) Antibioterapia. La administracin de antibiticos solos tiene menos posibilidades de ser eficaz por mltiples razones, incluyendo la poca penetracin de los antibiticos en el interior del absceso, y la inactivacin del antibitico en el microambiente de la infeccin (hipoxia y acidosis) e inactividad del frmaco contra grandes inculos bacterianos. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse inmediatamente despus de obtenidas muestras de sangre para cultivo coincidiendo con la fiebre, debiendo cultivarse adems el contenido que se extraiga del mismo cuando se realice el drenaje. Los regmenes antimicrobianos sern similares a los comentados en el apartado anterior. Por el contrario el desbridamiento del absceso revierte estas situaciones adversas y aumenta la eficacia de los antibiticos.

2) Drenaje. Puede hacerse de manera percutnea con la ecografa o el TAC colocando uno o varios drenajes segn la localizacin y extensin de los mismos. Un drenaje adecuado de manera percutnea puede colocarse en un 85-90% de los casos sin efectos secundarios sobre vsceras vecinas. Tras el adecuado drenaje los signos clnicos de infeccin deben desaparecer, con retirada de la fiebre en 24-48 h, descenso de los leucocitos y desaparicin o modificacin de las imgenes en la ecografa o TAC.60 Los requisitos generales para el drenaje percutneo incluyen: 1) un absceso al que pueda llegarse adecuadamente por una va percutnea segura, 2) que sea unilocular, 3) que el absceso no est vascularizado y el paciente no tenga coagulopatas, 4) evaluacin radiolgica y quirrgica con respaldo quirrgico para cualquier complicacin o fallo y 5) la posibilidad de drenaje declive a travs del catter colocado por va percutnea. Si existe una infeccin que no pueda drenarse de forma adecuada o si no se encuentra un absceso localizado, deber valorarse la realizacin de una laparotoma exploradora. Las complicaciones con el drenaje percutneo son mnimas oscilando entre un 415%. La hemorragia por laceraciones de los vasos puede ocurrir al insertarse el catter, as como algunas fstulas enterocutneas pueden producirse con el drenaje de los abscesos.58, 59 Los criterios para extraer un drenaje percutneo son: a) resolucin clnica de la sepsis, b) secrecin mnima a travs del mismo, c) evidencia radiolgica por ecografa o TAC de la resolucin del absceso. La duracin global del drenaje es muy variable y oscila de 4 a 30 das. La laparotoma est indicada para el drenaje de los abscesos cuando se localizan en el fondo de saco, entre las asas intestinales o cuando son mltiples, sobre todo en el postoperatorio inmediato.

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