SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas

Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador)

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas

2004

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador) 1 Edicin Ediciones Abya-Yala Av. 12 de Octubre 14-30 y Wilson Casilla 17-12-719 Telf.: 2 506-251 / 2 506-247 TeleFax: 2 506-267 / 2 506-255 e-mail: editorial@abyayala.org http: //www.editorial.org Quito- Ecuador Agencia BOLHISPANA Oficina Tcnica de Cooperacin en La Paz (Bolivia) Agencia Espaola de Cooperacin Internacional Calle Capitn Ravelo, N 2161 (Pasaje detrs del Hotel Radisson) Casilla 4176 Telf.: (591-2) 2443434 / 2444280 Fax: (591-2) 2441138 / 2441305 e-mail: joseluis.baixeras@aeci.int.bo http: //www.bolhispania.org.bo La Paz (Bolivia) Universidad de Castilla-La Mancha Vicerrectorado de Relaciones Internacionales Rectorado Calle Altagracia, 50 13071 Ciudad Real Telf.: 34-926-295356 e-mail: vic.relacionesinternacionales@uclm.es http: //www.uclm.es Espaa Autoedicin: Ediciones Abya-Yala Quito-Ecuador Extracto del Mural El Cristo de la Higuera, Walter Soln Romero, ubicado en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor San Andrs (UMSA) de La Paz (Bolivia). Dilogo intercultural, Arturo Asensio Moruno. 9978-22 Producciones digitales Abya-Yala Quito-Ecuador

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Impreso en Quito-Ecuador, julio 2004

A Jos Fernndez de Henestrosa, nuestro querido PPH. Con el recuerdo, el cario y el agradecimiento de los que te conocimos en las infinitas pampas aymaras de Qorpa, preocupado por la salud de sus gentes y por el respeto a sus costumbres.

NDICE

1. Presentacin: La llama de Tintn Gerardo Fernndez Jurez (coord.) Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ............................................. 2. El regreso de las culturas. Diversidad y prctica mdica en el S. XXI Josep M. Comelles. Universitat Rovira i Virgili, Espaa ...................................................................................... 3. Proceso socializador en ciencias de la salud. Caracterizacin y crtica del modelo hegemnico vigente Mayte Carams Garca. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ............................................................... 4. Salud y migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar Arancha Meaca. Universitat Rovira i Virgili, Espaa ....................................................................................... 5. Interculturalidad y salud Xavier Alb Corrons. Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado (CIPCA), La Paz, Bolivia ..................................................................................................................................... 6. Salud intercultural y pueblos indgenas: La experiencia de un programa de salud de atencin primaria con comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per Luisa Abad Gonzlez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .................................................................. 7. Willaqkuna. Un programa en salud intercultural en Bolivia Roberto Campos Navarro, UNAM, Mxico Luca Citarella, Pontificia Universidad Catlica de Chile .................................................................................... 8. Hacia un sistema de salud intercultural en Bolivia: de la tolerancia a la necesidad sentida Jacqueline Michaux, Universidad Mayor de San Andrs, La Paz, Bolivia .......................................................... 9 Experiencias sobre salud intercultural en Amrica Latina Roberto Campos Navarro, UNAM, Mxico ......................................................................................................... 10 Promotores rurales de salud en el Oriente de Guatemala. De la negociacin a la desorientacin ante capacitaciones mdicas occidentales Julin Lpez Garca. Universidad de Extremadura, Espaa ............................................................................... 11 La barca que sube y la barca que baja. Sobre el encuentro de tradiciones mdicas Oscar Calavia Sez Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil ................................................................... 12 Una etnografa del ao de provincias y de cuando no hay doctor. Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional Juan Antonio Flores Martos, Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ........................................................ 13 La corte mdica en el espiritismo venezolano. Encuentros y desencuentros entre la biomedicina y la cura mstica Francisco Ferrndiz. Universidad de Deusto, Espaa .......................................................................................... 14 En el Museo de la Medicina Maya Pedro Pitarch Ramn. Universidad Complutense, Espaa ..................................................................................

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15 Cuando el cuerpo est lejos. Enfermedad, persona y categoras de la alteridad entre los indgenas Pum de Venezuela Gemma Orobitg Canal. Universitat de Barcelona, Espaa ................................................................................ 16 Del proyectil al virus. El complejo de dardos-mgicos en el chamanismo del oeste amaznico Jean-Pierre Chaumeil. Equipe de Recherche en Etnologie Amrindienne. C. N. R. S. Pars, Francia ..................................................................................................................................... 17 Ajayu, Animu, Kuraji. La enfermedad del susto en el altiplano de Bolivia Gerardo Fernndez Jurez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .......................................................... 18 Salud y enfermedad en el candombl de Baha Andrea Caprara. Universidad Estatal de Cear, Brasil ....................................................................................... 19 Conceptos y clasificaciones tradicionales mapuche de la biodiversidad vegetal Luca Citarella, et al, Pontificia Universidad Catlica de Chile ........................................................................... 20 EPLOGO: Reflexiones en voz alta acerca de las precisiones e imprecisiones de la llamada salud intercultural Luisa Abad Gonzlez, Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ..................................................................

PRESENTACIN La llama de Tintn

Hace tiempo aprend que las llamas de los Andes escupen con certera puntera. Fue de la mano del genial Herg y su personaje del tup, Tintn, quien cumple ahora los 75 aos de existencia, en una aventura sobre incas contemporneos en un fabuloso Templo del Sol1. Sin duda la lectura apasionada de aquel cmic constituy mi primer viaje alucinado a los Andes. Aquel recuerdo de mi adolescencia salt de repente a la actualidad de mi vivencia del altiplano en Bolivia, varios aos despus, el mismo da en que la comunidad Aymara de Tuqi Ajllata Alta, muy cerca del lago Titicaca, se alz con el segundo puesto en el torneo cantonal de ftbol en Ajllata Grande. El trofeo otorgado como galardn para el segundo clasificado era una llama negra. Debatamos en el pequeo patio de la escuela seccional los pormenores del torneo entre los jvenes integrantes del equipo, las autoridades comunitarias y los comuneros en general, compartiendo, como es costumbre, trago de alcohol, cigarrillo y pijchu de coca, al tiempo que discutamos qu hacer con el animal. Las diferentes propuestas no lo dejaban muy bien parado: realizar una wilancha2 ceremonial con su sangre y posterior banquete colectivo en la comunidad pareca la opcin ms aplaudida por todos. Yo creo que el orgulloso auqunido debi escucharnos e hizo intencin de tomar las de villadiego; se apart de la plaza e inici una pequea galopada que tuvo que frenar en seco ya que se asfixiaba con el amarro de la correa de seguridad que le haban colocado para evitar su fuga. El animal jadeaba y apenas poda llenar sus pulmones de aire. Ni corto ni perezoso, el justicia3 de aquel ao, yo creo que por razones de su cargo, se apiad del animal e hizo intencin de acercarse para aflojarle la correa todo su deseo era facilitar el bienestar del animal, pero en cuanto se acerc a dos palmos de la llama, una sustancia espesa y verdosa impact de repente en la cara del justicia ante el asombro primero y carcajada general de todos los presentes. El justicia, ofendido por la reaccin del animal, a quien pretenda aliviar de su asfixia, elev la correa para golpearlo, pero un segundo proyectil verdoso impact en su cara con tal densidad y estrpito que casi da con sus huesos en el suelo. El justicia, al recibir el impacto, solt la correa, lo que aprovech la llama para iniciar una dramtica escapada hacia los cerros, seguido de cerca por el infortunado justicia, que haba cambiado su generosidad inicial por un enfado furibundo, amenazando al pobre bicho con los puos y dando patadas en el aire durante la persecucin. En la plaza de la escuela la carcajada era monumental, recuerdo sujetarme los intestinos con las manos al tiempo que buscaba a la desesperada un lugar apacible donde poder aliviarme. La escena de la llama y del pobre justicia de Ajllata parece ambientada en alguno de los proyectos de salud y postas sanitarias diseminadas en poblaciones indgenas de Amrica. No hace mucho tiempo, un directivo paceo de una ONG espaola, que trabajaba en proyectos de salud a mediados de los noventa en Bolivia, me comentaba con gran preocupacin los numerosos problemas que se le planteaban en sectores quechuas de Cochabamba y Potos en relacin con un ambicioso proyecto de salud con importante desembolso econmico. El problema se manifestaba en el apedreamiento del vehculo todoterreno del equipo sanitario en cuanto apareca por las comunidades indgenas que formaban parte, aparentemente, del proyecto. Las poblaciones indgenas implicadas no slo no se sentan aliviadas por la presencia de los mdicos y sanitarios, sino profundamente disgustadas y amenazadas respondiendo, como la llama de nuestra ancdota, enfrentndose a quienes supuestamente los visitaban para ayudarles, o escapando a toda prisa de su alcance. Cmo es posible que proyectos de actuacin sanitaria muy bien pensados y dotados econmicamente choquen con la airada reaccin contraria de aqullos que

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supuestamente iban a ser sus beneficiarios? Recuerdo la desazn de Cleo Alaru, auxiliar Aymara de la posta sanitaria de Qurpa cuando alguno de los enfermos, al acercarse a la posta, le preguntaban: Est el doctor? S pues, andate, que ahorita te va a recibir, contestaba Cleo, a lo cual responda el propio enfermo con rotundez: No, ms mejor, cuando NO est vuelvo, ante la impotencia y desesperacin de la pobre auxiliar4. De esta forma, la difcil comunicacin entre los mdicos convencionales y los usuarios indgenas de dichos servicios semeja una novela negra de intriga y permanente sospecha entre unos y otros que hace difcil el acercamiento a un enfoque intercultural aplicado a la salud. Indudablemente, cualquier planteamiento intercultural sobre lo que sea ha de partir del respeto mutuo y del dilogo permanente a partir del reconocimiento de la vala de lo que el otro puede ofrecer. Las relaciones asimtricas de poder, el paternalismo y la tacha mutua sobre superchera e ineficiencia, tan usuales cuando se trata sobre la salud y la enfermedad en contextos culturales distintos, nada propician sino arraigados fundamentalismos que dificultan, cuando no impiden, la simple comunicacin entre las partes afectadas. As las cosas, seguiremos sin comprender por qu la llama escapa de quien desea ayudarla o cmo los equipos mdicos son apedreados por aqullos que debieran constituir su soporte ms eficaz. Un grupo de profesores de la Universidad de Castilla-La Mancha interesados en las aplicaciones que la Antropologa Social y Cultural puede sugerir en relacin con la salud y la enfermedad en poblaciones indgenas de Amrica, iniciamos en el ao 2001 un proyecto de investigacin con los auspicios del Vicerrectorado de Cooperacin Internacional de nuestra Universidad, la que durante los aos 2001, 2002 y 2003 ha financiado nuestro trabajo de campo en Bolivia5. El proyecto surge de la cooperacin existente entre nuestra institucin universitaria y el Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado de La Paz (CIPCA), con la inestimable ayuda de Xavier Alb. En principio el proyecto pretenda centrarse en la actuacin del Equipo de Salud Altiplano (ESA), cuya sede se encuentra en la localidad de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) en pleno altiplano aymara; sin embargo, el desarrollo posterior del trabajo nos hizo tener en cuenta otras situaciones de carcter ms general en relacin con los nuevos planteamientos que sobre los modelos sanitarios de actuacin se estn efectuando en Bolivia6. El contacto establecido con otros colegas interesados en problemticas similares en diferentes reas de Amrica Latina nos anim a preparar el proyecto editorial que ahora el lector tiene en sus manos como colofn de la investigacin realizada y con el deseo de dejar impronta sobre situaciones y categoras que tienen que suscitar, al menos, la oportuna reflexin entre todos los actores implicados en asuntos de salud en Amrica Latina. sta es, pues, la contribucin de un nutrido grupo de antroplogos con un enfoque peculiar, probablemente distinto al de los profesionales de la salud, los historiadores de la medicina o los propios cooperantes al desarrollo. El libro puede dividirse en cuatro partes ms o menos diferenciadas; una primera, ms terica si cabe, con las contribuciones de Comelles, Carams, Meaca y Alb donde se discuten, critican y analizan las caractersticas del modelo biomdico occidental y sus limitaciones histricas para entender y afrontar otras realidades sobre salud y enfermedad diferentes a las que configuran dicho modelo. En segundo lugar, las aportaciones de Abad, Citarella y Campos, Michaux, Campos, Ferrandiz, Calavia, Flores, Pitarch y Lpez, recogen diferentes ejemplos sobre experiencias interculturales de salud en Amrica Latina, ya sea entre poblaciones indgenas o mestizas que afecten a proyectos de salud, inclusin de postas sanitarias, programas de capacitacin entre promotores indgenas de salud, peculiaridades del ao de provincias entre los mdicos o museos de medicina indgena. La tercera parte del libro se centra en la reflexin sobre algunos modelos indgenas y afroamericanos de conceptualizacin de las enfermedades, sistemas teraputicos y su relacin con las categoras de cuerpo y persona, sustancialmente distintas de las vigentes en el modelo biomdico occidental (Chaumeil, Orobitg, Fernndez, Caprara y Citarella et al). Por ltimo, la colaboracin final de la profesora Luisa Abad, a modo de eplogo del libro, propone una reflexin general sobre las imprecisiones del concepto de salud intercultural y sus consecuencias en las dinmicas de relaciones existentes entre la medicina convencional y las medicinas indgenas en Amrica Latina.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

El libro presenta experiencias y situaciones propias de diferentes grupos y reas culturales de Amrica Latina (Mesoamrica, Andes, Amazona), coincidiendo en aspectos que tienen que ver con las dificultades idiomticas, las categoras indgenas sobre enfermedades, terapias y conceptos sobre cuerpo y persona, la perspectiva indgena de las medicinas occidentales, las relaciones entre mdico y enfermo y otras mltiples. Quisiera hacer algunos breves comentarios al hilo de la experiencia de nuestra investigacin en Bolivia. Recuerdo la afirmacin de un conocido ex ministro de educacin en el aeropuerto de El Alto, de La Paz: Nadie pone en duda hoy la interculturalidad en Bolivia, pero as mismo, nadie la entiende ni sabe cmo aplicar eso7. En el campo de la salud y la enfermedad, uno de los factores primordiales de cara a la simple comunicacin entre los diferentes actores implicados en cualquier situacin de crisis sanitaria es el idioma; indudablemente el hecho de que los equipos mdicos convencionales manejen con destreza las lenguas de las naciones originarias facilita de una manera importante el enfoque intercultural; de todas formas hemos podido contrastar, por un lado, el empleo del aymara, desde una perspectiva exclusivamente biomdica, por parte de mdicos de origen indgena que no reconocen pblicamente esta circunstancia, lo que no facilita el acercamiento intercultural, as como la actuacin de mdicos que sin tener ni idea, en este caso del aymara, suplan con creces dicha carencia con un entusiasmo encomiable hacindose traducir de forma literal por la auxiliar aymara correspondiente y creando un ambiente de franca camaradera y complicidad con los enfermos aymaras. Por esta circunstancia creemos que una formacin en lenguas indgenas resultara un complemento imprescindible entre los equipos mdicos y sanitarios que desempean su funcin entre poblaciones indgenas; como afirma Alb en este libro, quiz merezca la pena invertir en la formacin mdica y sanitaria de aqullos que ya conocen las lenguas, impulsando la presencia de poblacin indgena originaria de estudiantes en las facultades de medicina. Hay que ser consciente de la precariedad institucional que supone el llamado ao de provincias en muchos lugares de Amrica Latina. Los mdicos recin egresados de las facultades de medicina precisan realizar su ao de provincias para poder luego dedicarse a su cometido profesional. Este sistema de reclutamiento forzoso como mano de obra barata y sin experiencia, por parte del Estado provoca no pocos conflictos e inoportunidades e incluso situaciones traumticas tanto para los enfermos como para los propios mdicos8. Actuaciones de menosprecio hacia los usuarios indgenas de las postas mdicas, chistes humillantes sobre la condicin indgena9 o el desconocimiento de normas bsicas de costumbre pueden dificultar de una forma contundente las relaciones entre el equipo sanitario y los enfermos 10. Las consideraciones indgenas sobre salud y enfermedad afectan a un conjunto de categoras que tienen que ver tanto con la realidad corprea como con la esfera social, los conceptos sobre cuerpo y persona y su propia cosmovisin, como se aprecia en algunas de las contribuciones presentes en este libro. Por otra parte, no siempre es compatible la posta o el hospital con las manifestaciones teraputicas indgenas. El mdico indgena lo que hace, habitualmente, es acudir a la casa del doliente para tratarlo en una forma de atencin domiciliaria que cada vez va contando con mayores adeptos en el sistema mdico occidental. El hospital constituye un dominio extrao, costoso, de atencin deshumanizada, donde los pacientes indgenas se encuentran generalmente perdidos y desorientados11. Con razn resulta tremendamente habitual la frase lapidaria que con tanta frecuencia escuchamos de las familias indgenas ante cualquier crisis de salud: el hospital es el lugar donde la gente va a morir, es decir, no se le reconoce competencia teraputica sino que constituye un verdadero foco de abusos y de humillaciones con los pacientes indgenas12. Los enfermos achacan a los mdicos convencionales una tendencia desmedida a la operacin quirrgica, a la apertura contranatura de los cuerpos, adems de resultar tremendamente costosa; el mdico, se dice, abre los cuerpos para curiosear, saca sangre para vender a otros cuando, desde la perspectiva indgena, no resulta teraputico ni conveniente hacerlo. Otro aspecto a tener en cuenta son las connotaciones estadsticas de la medicina convencional que slo reconoce hacer medicina a partir de una presencia masiva de enfermos en sus postas e instituciones hospitalarias. Los mdicos indgenas dedican toda la sesin de trabajo a un nico paciente, ya sea toda la noche, el da completo, varios das con sus noches o el tiempo que haga falta en el tratamiento teraputico de

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su dolencia, en casa del propio enfermo generalmente; para los mdicos convencionales las relaciones personales, hablar con la gente, no es precisamente hacer medicina13, mientras que los modelos de atencin y cuidados indgenas, no se entienden sin esta predileccin por la palabra, como en otros rdenes de la vida comunitaria14. En fin, sera inoportuno quiz presentar ahora ms aspectos, algunos de los cuales se tratan con atencin en los estudios incluidos en la presente publicacin; s quisiera al menos resaltar finalmente tres problemas: por un lado, lo que el profesor Pitarch achaca al museo de medicina maya en que realiza su observacin etnogrfica y que me parece un serio aviso, en otros planteamientos, sobre las poltica interculturales en salud, el desalentador resultado que produce la mezcla de tradiciones teraputicas. Un yatiri de Qurpa me coment en cierta ocasin que l nunca trabajara con el mdico en la posta; el yatiri tiene su dominio de eficacia, igual que el mdico presenta el suyo, cada uno de ellos posee su espacio y tiempo de actuacin especficos, sin mezclarse.15 Cmo puede influir en las medicinas indgenas y su eficacia la institucionalizacin a la occidental de sus saberes? Ser la repentina moda de la medicina intercultural con sus retricas polticas aplicadas a la salud otra excusa para la secular postergacin de las poblaciones indgenas americanas? Otra cuestin a tener en cuenta es lo indicado por la investigadora Meaca, que alude a la exotizacin que en el mundo occidental se achaca a los emigrantes y sus rasgos culturales, frente a la paradjica invisibilidad que aparentemente sufren en sus pases de origen; finalmente es preciso tener en cuenta que estamos hablando generalmente de poblaciones que viven en situaciones de pobreza extrema, precariedad econmica que igualmente afecta a los equipos de salud desplazados en dichas zonas. Cuando habl con Fabio Garbari, director del Equipo de Salud Altiplano de Bolivia, sobre las cuestiones de interculturalidad aplicadas a la salud, me dijo con una rotundez expresa: Eso estar muy bien en un hospital sueco, aqu tenemos que pelear hasta la ltima jeringuilla.16 Este libro es el resultado de varias voluntades unidas. Quiero agradecer a Xavier Alb su inestimable ayuda y entusiasmo junto a Jos Fernndez de Henestrosa y Fabio Garbari, pilares firmes del Equipo de Salud Altiplano en sus orgenes y proyeccin actual. Agradezco igualmente a los doctores Jorge, Rubn, Sandra e Irene, miembros del ESA, entre los aos 1995 y 2002; al conjunto de auxiliares aymaras del ESA en especial la labor de Cleo Alaru, Hilaco y Francisca. Agradezco a todos los colaboradores del libro su calurosa y entusiasta acogida, particularmente a mis amigos y compaeros de vicisitudes en la Universidad de Castilla-La Mancha, los profesores Luisa Abad Gonzlez, Mayte Carams Garca y Juan Antonio Flores Martos, miembros del equipo de investigacin. Igualmente a las entidades que han participado en el proyecto de coedicin del libro, como es el caso de la Agencia Bolhispania de la Oficina Tcnica de Cooperacin en La Paz, Bolivia, dependiente de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional (AECI) en las personas tanto de su director, D. Fernando Mudarra, as como del responsable del rea de salud, D. Jose Luis Baixeras; igualmente al Vicerrector de Relaciones Internacionales de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), D. Publio Pintado Sanjun, y a la coordinadora de ediciones de la Editorial Abya-Yala, D Anabel Castillo. A la sensibilidad y saber hacer de Arturo Asensio debemos el dibujo de la portada. Gracias a todos por hacer realidad esta obra que esperamos sirva de reflexin a todos aquellos actores sociales implicados en temticas de salud en Amrica Latina, a la vez que permita un reconocimiento pblico de la necesidad de articular el enfoque intercultural a la salud, como ya se ha hecho en el mbito educativo. Quisiera despedirme con las palabras de Severino Vila, mdico kallawaya originario de los recnditos valles de Charazani, al Norte del Departamento de La Paz, que aplica con una envidiable simplicidad los retos de la interculturalidad cada da entre sus pacientes paceos:
No est bien. De todos modos hay relacin [entre mdicos y kallawayas]. Hay relacin. Ya ha reconocido el gobierno todo. Casi el mismo camino; como decir cientficos, dicen. Los doctores igual, muchas veces tambin curan, pero muchas veces tampoco no curan; eso es lo uno por lo otro. Ahora el mdico, cuando no puede, el curandero cura; el curandero no puede el mdico cura. Lo uno por lo otro.

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No es tampoco no puedo decir que el mdico no cura; cura tambin, cada uno su persona; cada maestro tiene su tcnica de curar, diferentes clases. Entonces igual tambin, los mdicos tambin, algunos no pueden entonces el curandero le cura! se sera.

Gerardo Fernndez Jurez (coord.) Toledo, Marzo de 2004 Notas

1 2 3 4 5 6 Herg, Tintn en el templo del sol, Edit. Juventud, Barcelona, 1977 [1949]. Wilancha, sacrificio de sangre, frecuente en las regiones andinas que consiste en el degello del animal para asperjar ceremonialmente con su sangre la tierra y los lugares sagrados. Justicia. Autoridad del sindicato agrario de la comunidad. Interviene en los conflictos que afectan a los comuneros aplicando las normas de costumbre y buscando el consenso entre las partes en litigio. Ver, Gerardo Fernndez Jurez, Mdicos y yatiris. Salud e interculturalidad en el altiplano aymara, OPS/OMS, Ministerio de Salud y Previsin Social, CIPCA, La Paz, 1999. Ttulo del proyecto: Enfermedad y cultura: Lneas de aplicacin interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indgenas de Bolivia, 2001, 2002, 2003. Caso, por ejemplo, del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) de reciente aplicacin en Bolivia, que pretende otorgar prestaciones de salud con carcter universal integral y gratuito a las mujeres embarazadas hasta los seis meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos para todo el Estado, segn recoge la ley N 2426 de 21 de noviembre de 2002 y el Decreto Supremo 26874 de Reglamento de Prestaciones y Gestin del SUMI de 21 de diciembre de 2002. Ver la reflexin del doctor Flores Martos sobre las retricas de la interculturalidad aplicadas a la salud en Bolivia, en este mismo libro. Uno de los mdicos entrevistados en La Paz me aseguraba que los criterios ms valorados en la solicitud de las plazas, adems de la mueca inevitable para conseguir las mejor dotadas, era el que estuvieran cerca de las grandes ciudades o al menos de las carreteras ms transitadas para poder regresar con cierta asiduidad a la casa domstica. Segn el criterio de este mdico, corroborado por sus colegas, cerca del 90% de los mdicos no regresan nunca al lugar donde efectuaron su ao de provincias. En Bolivia este ao de provincias de repente se ha convertido en trimestre. Cabe pensar las enormes dificultades de planificar una actividad continua de esta forma, as como los recelos de los enfermos indgenas que cada tres meses tienen que acostumbrarse al trato con nuevo personal mdico. Ver al respecto el trabajo del profesor Flores Martos en este mismo libro. Recuerdo el comentario sobre un paciente aymara a quien el mdico de turno entonces denomin mosca por las penosas condiciones higinicas que presentaba, ante la indignacin tanto del propio paciente, que no volvi ms a la posta, como de la auxiliar aymara presente en la consulta. Igual de delicadas pueden ser las simples auscultaciones u observaciones si contemplamos la variable de gnero. Cleo comentaba escandalizada cmo el mdico de turno haba dejado a una pobre paciente vestida slo con su manqanchita (ropa interior de las cholitas aymaras) mientras la examinaba. Tenemos varios ejemplos, como la denegacin de la placenta a los familiares de la parturienta, el empleo de los aparatos mdicos sin ninguna explicacin para los enfermos, las extracciones de sangre o los sistemas de auscultacin, en condiciones donde el examen del cuerpo humano desnudo supone enormes dificultades. Estos aspectos podran ser contemplados en la formacin de los mdicos si apareciera en el pensum de estudios de las facultades de medicina alguna asignatura o rea de conocimiento de Antropologa Social en general y Antropologa de la Salud y de la Enfermedad de forma ms especfica. Es curioso cmo las escuelas de enfermera parecen ms permeables a estas reas de conocimiento, frente al hermetismo dogmtico de las facultades de medicina. Que sepamos, tan slo la Universidad Toms Fras de Potos recoge en su curricula de formacin en ciencias de la salud asignaturas de este talante, incorporadas de forma reciente al hilo del desarrollo del proyecto Willaqkuna. La profesora Luisa Abad me coment el caso de un anciano quechua, peruano, que apareci aparcado en el rea de Psiquiatra del hospital de La Paz, en Madrid, simplemente porque nadie entenda el idioma, dando por sentado el equipo mdico que el pobre hombre sufra algn tipo de desequilibrio mental o demencia senil. Se temen las extracciones sanguneas y el posible trfico de rganos. La CSUTCB paraliz en Bolivia la ley de transplante de rganos, en parte, por estos temores. Ver el artculo del doctor Flores Martos en este libro. Los mdicos espaoles de la Seguridad Social han realizado hace unos meses una pequea huelga testimonial reclamando al menos 10 minutos! de atencin, en los consultorios, por paciente.

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Algunas experiencias se han hecho al respecto, pero respetando el espacio de actuacin de cada especialista; es el caso de la posta sanitaria de Rakaypampa en Cochabamba, Bolivia. Ver, Pablo Regalski (edit.), Los jampiris de Rakaypampa, Cochabamba, 1993, o la articulacin de los diferentes despachos de atencin de salud en la sede de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), La Paz, Bolivia, Ver, Gerardo Fernndez Jurez, Testimonio kallawaya. Medicina indgena en la ciudad de La Paz, Asclepio. Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia, LIII (1), pp. 245280, 2001, o la apertura de la oficina de atencin intercultural, willaqkuna, en el Hospital Daniel Bracamonte de Potos. En este sentido, incluso era preciso racionar la gasolina indispensable para la ambulancia que, adems, dependa en aquel entonces del Municipio de Viacha, muy lejos de los dominios del ESA. Quisiera llamar la atencin igualmente a las ONGs de salud que exigen rendimientos estadsticos a los proyectos de salud que se benefician de sus fondos, centrados casi exclusivamente en atencin materno-infantil, lo que provoca una verdadera neurosis por los nacimientos, embarazos, y seguimiento inmunitario incluso a costa de sobredimensionar las cifras de resultados para conseguir el beneficio de los fondos econmicos. Y el resto de dolencias y enfermedades? Qu pasa con los ancianos y sus patologas especficas? Recuerdo las colas de ancianos aymaras en los clebres desayunos de Mariano Alique (un abrazo desde estas pginas como sencillo homenaje a su quehacer) en la comunidad de Qurpa, quien a travs de las ventas de sus pinturas se ocupa de paliar en lo posible la desatencin permanente de este colectivo.

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Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Equipo de Salud Altiplano. Prevencin dental. Pampas de Machaqa.

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Equipo de Salud Altiplano. Prevencin dental. Pampas de Machaqa.

EL REGRESO DE LAS CULTURAS

Diversidad cultural y prctica mdica en el siglo XXI

Josep M. Comelles
Universitat Rovira i Virgili, Espaa

La biomedicina quiso abandonar la cultura durante el siglo XX. Ahora, cuando parece haber triunfado tanto en el diagnostico como en la teraputica, cuando todo, o casi todo parece estar protocolizado y todas las respuestas, o casi todas, parecen venir de la biologa molecular, de la resolucin de las cadenas del genoma, o de los mediadores neuronales, el gobierno federal norteamericano anuncia que no financiar instituciones hospitalarias que no se acrediten como culturalmente competentes, y en Europa las migraciones extra-comunitarias y la presencia de la diversidad cultural en el Estado del bienestar plantean contradicciones aparentemente irresolubles en su cartera de servicios. Qu significa hoy el retorno de la cultura al sector salud y de qu cultura estamos hablando? Se trata de la cultura entendida como taxonoma tnica, se trata de culturas como significados, se trata de la medicalizacin como arena de produccin de significados culturales en curso de cambio? Negar la cultura para crear culturas profesionales El proyecto de la biomedicina, desde el siglo XIX, aspiraba a alcanzar la mxima eficiencia diagnstica, pronstica y teraputica, depurando, casi patolgicamente, la clnica y el laboratorio de cuantas variables fuesen accesorias a esos tres actos. Operaba sobre una transformacin de la construccin del conocimiento mdico, conocido como el nacimiento de la clnica moderna, y que es coetneo con el despliegue del Estado liberal. 1 En este perodo desapareci el valor del contexto el del medio, la sociedad y la cultura del enfermo y de la enfermedad en la prctica clnica, quedando el cuerpo desnudo del paciente en la mesa de exploracin o el del cadver en la de autopsias en busca de la utopa de una prctica tcnica que condujese a una toma de decisiones racional. El paciente ideal viene a ser hoy uno intubado, monitorizado, que recibe alimentacin parenteral para que no defeque, que orina mediante una sonda, y sobre el cual las computadoras alimentan de parmetros objetivos las decisiones que un mdico supervisa desde un dispatching, desde el cual dicta rdenes al personal tcnico que realiza los inevitables cambios de curas o de ropas del paciente hasta que los robots sean capaces de hacerlo. 2 En esa arena la cultura, segn los mdicos y en todas sus acepciones habra dejado de existir. Aunque en casos concretos y circunstancias particulares sea posible acercarse a esa utopa, en algunos pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, en pacientes en coma dpass a los que puede mantenerse en vida largo tiempo conectados, o en donantes, legalmente muertos pero biolgicamente vivos mientras esperan la llegada del receptor, la anulacin completa de la capacidad interactiva y de la nter subjetividad entre el profesional y el entorno el paciente, su red social, la propia institucin, los otros profesionales, no se cumplen jams. Aunque el ideal goffmaniano de institucin total se aproxime ms a esas Unidades de Cuidados intensivos que al manicomio custodial o la crcel. 3 Incluso en las ms perfectas, donde parecen imposibles las adaptaciones primarias y secundarias de pacientes y del personal, la evidencia etnogrfica revela la produccin de culturas idiosincrsicas que afectan al personal, a los enfermos, a los familiares y an al conjunto de la institucin. 4

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Con notable timidez, aunque en pblico suela afirmarse lo contrario, el monolitismo de la racionalidad clnica se ve truncado y as lo denuncia la experiencia etnogrfica, por cambios sutiles en reglamentos y protocolos, por la permanente construccin de prcticas y representaciones que, sin ser del todo verbalizadas, ponen de manifiesto grietas y contradicciones que tratan de resolver, significan mediante estrategias corporativas que permiten legitimar adecuadamente los mbitos de conflicto. Las contradicciones se recubren mediante rituales, mediante estilos retricos, mediante silencios, y cuando son irresolubles llevan a vindicar o la tica o la humanizacin de las prcticas, casi nunca fruto del distanciamiento crtico que emerge de la observacin etnogrfica, sino de la asuncin individual raras veces colectiva, de valores religiosos o cvicos que por su naturaleza quedan por encima de los imperativos de la racionalidad cientfica.5 Tanto es as que, incluso los mdicos que no salvan vidas porque no atienden casos de gravedad mortal, pueden pensar que la bsqueda de la mxima frialdad emocional y la mayor distancia en relacin al cuerpo de sus pacientes y reducir cuanto haya de subjetivo en la relacin mejoran los resultados de su tarea.6 Si cualquier observador desapasionado puede comprender y aceptar, la lgica de tal proceder en circunstancias extremas, tambin advierte su imposible aplicacin al conjunto de las personas que piden ayuda a profesionales. Si lo cultural y lo social pueden venderse como accesorios en tomas de decisiones vitales, no es menos cierto que en ciertas tomas de decisiones en circunstancias crticas emergen expresiones como la salvaremos porque es joven y tiene dos hijos; si tuviese ms de cincuenta Negar lo cultural y lo social en la medicina no ha sido en definitiva ms que una forma de construir un cultura profesional especfica. Hasta que Claude Bernard (1984), en 1865, la convirti en experimental, y abri la puerta a una disciplina tan cientfica como la Fsica, la Medicina fue una tekhn, o un ars que combinaba una hermenutica de los escritos de autoridades, con conocimiento emprico sobre salud y enfermedad fruto de la interaccin ms o menos sistemtica con el medio y con las poblaciones tratadas, experiencia sobre la physis que proceda de la teora hipocrtica y de la ciencia aristotlica. 7 Esa tekhn se limitaba al entorno mediterrneo clsico, islmico o cristiano, a Europa y a las poblaciones criollas de las colonias americanas. Por eso la medicalizacin, un proceso de hegemona que sigue hoy, fue inicialmente un hecho local ciudadano en la Edad Media, hasta los primeros intentos de polticas pblicas a escala de Estado, muy tmidas an corresponden al siglo XVI. 8 Hay suficiente evidencia histrica para afirmar que lo que llamamos pluralismo asistencial o mdico, fue y es la norma generalizada del conjunto de las sociedades, aunque el modelo mdico, a partir de su articulacin con el estado liberal, sea hoy hegemnico y su influencia cultural gigantesca. Antes de Claude Bernard, la bsqueda de la hegemona de los mdicos se limitaba a adquirir una patente poltica de monopolio cuyos lmites eran notorios, 9 puesto que la produccin de conocimiento y experiencia clnica era el producto consciente de la interaccin entre distintos especialistas, entre distintos discursos, como los religiosos, y de los saberes compartidos que se engendraban en la cabecera de los enfermos con la red de stos. 10 Creo que en este contexto puede aplicarse propiamente la idea de co-produccin de saberes que propone Alberto Bialakowski. La coproduccin explica la apropiacin por los mdicos, albitares y boticarios de las teraputicas y de la materia mdica popular que se transport a las farmacopeas, y la asuncin de las interpretaciones hipocrtico-galnicas sobre la causalidad por parte de los profanos, que los folkloristas del siglo XIX definieron como medicina popular para caracterizarla como supervivencia de un conocimiento sincrtico, al tiempo que tuvieron buen cuidado de discernir entre aquellos saberes empricos que podan incorporarse a la biomedicina, y los que quedaban fuera de sus lmites la medicina popular como taxn de una presunta especificidad cultural de la prctica y las representaciones sobre la salud y la enfermedad, admitiendo que el embodiment colectivo de dichas experiencias compartidas era constitutivo del proceso de salud /enfermedad/ atencin, aunque lo calificasen de supervivencia a aculturar. 11 A pesar de los esfuerzos por legitimar el arte mdico anterior al siglo XIX, la cultura profesional contempornea de los mdicos es muy reciente y tiene su origen entre finales del s. XVIII y 1850. 12 El nuevo proyecto profesional vena del intento de los mdicos para ubicarse como los intelectuales orgnicos de un proyecto de ingeniera social asociada al despliegue de la gubernamentalidad en el Estado

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moderno (Peter, 1975; Foucault, 1979; Peset, 1993), implicaba desarrollar una forma distinta de produccin del conocimiento cientfico menos dependiente de la experiencia clnica cotidiana y de la co-produccin de saberes, 13 y pronto cuestion las teoras de la causalidad ambientalistas propias del neo-hipocratismo, as como el valor de la observacin etnogrfica en la prctica mdica. 14 Condujo a cambios sustanciales en el mercado mdico, en la reproduccin de relaciones de poder entre el curador y el profano, en la posicin de mediador orgnico de los profesionales en la sociedad actual y en el significado de las instituciones sanitarias en la sociedad actual. Todo ello da lugar a cambios culturales al deshacer la relacin anterior propia del neohipocratismo, entre medio y cultura y enfermedad, para dejarla en una relacin exclusivamente entre naturaleza y enfermedad. Esta transicin entre la tekhn como prctica local y la biomedicina cientfica y experimental no es un cambio brutal, sino un proceso largo y complicado que no sigue la misma pauta en todas partes, ni supone procesos homogneos o idnticos incluso dentro del territorio de los Estados nacionales. Tanto es as que la fase actual del proceso de medicalizacin, y que ha conducido a la hegemona de lo que Menndez (1978) llamara modelo mdico, lejos de ser un proceso monoltico, se muestra como el producto de procesos histricos ms complejos, puesto que va a girar en torno a tres pilares complementarios: el desarrollo en s mismo del Estado liberal, 15 el camino en los Estados europeos desde el Estado social al Estado providencia; la ruptura que signific en los Estados Unidos el Flexner Report en la gestin, administracin y organizacin profesional de los hospitales, articulada con la involucin del Estado social. 16 Esos tres pilares, y el dilogo entre ellos, permiten caracterizar las lneas de fuerza fundamentales que han modelado en los distintos pases procesos de medicalizacin distintos diversos, con sus formas culturales articuladas con procesos histricos idiosincrsicos. 17 Estas formas culturales se configuran a partir del embodiment por la poblacin de su experiencia en relacin a los dispositivos desplegados por la concatenacin entre polticas pblicas y privadas y el Estado. La diferencia entre el arte mdico, que antao caracteric como modelo clsico, y la biomedicina moderna es que no signific la suplantacin completa del primero por la segunda, sino su subalternidad, 18 a pesar que durante el siglo XX se vindique al primero como el ideal type de la prctica mdica, menos por su eficacia teraputica que por su actitud abierta y comprensiva al paciente y a su circunstancia. Su subalternidad y su condicin ideal se ponen de relieve porque la retrica actual respecto al mdico generalista fue tambin una forma de combatir la socializacin y la salarizacin de los mdicos, vistos como un atentado a la libertad del mercado mdico. Tambin responde, en algunos casos, a la sensacin de prdida de identidad y de poder, que significa un trabajo en hospital o en atencin primaria, cada vez ms estructurado en forma cooperativa y en la que el diagnstico, el pronstico y la teraputica acaban siendo el producto de un trabajo en equipo. Junto a ello est el debate por la hegemona de dos formas de racionalidad y de subjetividad. En la tekhn el peso de la experiencia en el sentido aristotlico del trmino, era el valor fundamental, ms all del propio conocimiento libresco y exiga una estrategia de incorporacin de la misma que por definicin era intersubjetiva, por muy cnica y venal que pudiera resultar desde el punto de vista de la ubicacin profesional del mdico. Ms aun, la tekhn combinaba una mirada clnica sobre el paciente, con una mirada etnogrfica sobre el contexto del paciente, que le permite manejar esa produccin de conocimiento intersubjetivo mediante tcnicas etnogrficas y favoreca el despliegue de saberes en el espacio (locus) del paciente. En cambio, en el modelo hospitalario, en la biomedicina, la estrategia de conocimiento pasa por eliminar lo ahora accesorio, dejando al cuerpo libre de los accidentes sociales y culturales, eliminando la etnografa y apostando por la sla clnica. Para ello el enfermo se transporta a un espacio (locus) de conocimiento en el cual el cuerpo se individualiza. Ntese que si en el primer caso el mdico busca la co-produccin de saber, aunque conserve sus parcelas de secreto, en el segundo se trata de excluir de la co-produccin de terceros. El papel cultural de los mdicos en la tekhn era local; en la biomedicina deja de serlo al articularse con una filosofa poltica global. Y como excluye la experiencia intersubjetiva, y acenta la deslocalizacin del enfermo de su medio, acaba disolviendo la produccin individual de conocimiento a favor

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de un conocimiento compartido19 lo suficientemente inespecfico para efectuar una definicin de salud global. 20 Liberalismo y modelo mdico Las relaciones entre el pensamiento liberal, marxista, socialcristiano o socialdemcrata y el pensamiento mdico no han dado lugar a excesiva labor hermenutica, y s a muchas simplificaciones. Foucault, en sus trabajos sobre la medicalizacin y el biopoder, o Castel (1995), sobre la salarizacin, o Menndez (1978), sobre el modelo mdico, establecen las profundas relaciones entre pensamiento liberal y modelo mdico. Escritas desde perspectivas crticas y con una voluntad explcita de toma de conciencia colectiva en contextos histricos bien definidos, su lectura poco crtica puede favorecer una imagen monoltica, mecnica y reduccionista del proceso de medicalizacin, lo que no es el caso. Prefiero tomar esas propuestas como hiptesis o puntos de partida para explorar sus dimensiones, y muy particularmente su papel en la produccin de significados culturales, lo que nos obliga a no poner en el mismo saco, por ejemplo, las relaciones del modelo mdico con el pensamiento liberal en Estados Unidos y las que se producen en el Estado de bienestar europeo en sus muy diversas manifestaciones. 21 Sus facetas son tan variadas que el problema que he enunciado al principio, el regreso de lo cultural, tampoco puede ser contemplado bajo los mismos criterios y parmetros. 22 En Europa, los caminos son tan diversos de un extremo a otro del continente, que no slo es imposible pensar en un proceso de medicalizacin homogneo, sino que probablemente la propia nocin de medicalizacin no tiene el mismo significado en unos lugares que en otros. Buena parte de teora sobre la medicalizacin procede de los casos francs, britnico y norteamericano como referentes histricos en la evolucin del Estado liberal. Enfatizan el significado de los dispositivos de proteccin social, y en las implicaciones jurdicas y polticas en el mismo del despliegue de dispositivos de proteccin social, no slo los mdicos, sino tambin los psiquitricos y los de asistencia a los pobres. 23 Ewald (1996) cree que el nacimiento del Estado social se enraiza en la verificacin emprica de los efectos colaterales del liberalismo econmico y poltico, a principios del siglo XIX, y de la discusin sobre la nocin de responsabilidad que contribuir a la configuracin de una cultura civil igualitaria. Castel (1995) la ha desarrollado para comprender los recientes procesos de desafiliacin a esa civilidad, relacionndola con el auge y la decadencia del modelo de salarizacin de la ciudadana. La crtica de Castel al dispositivo comunitario de proteccin social del Antiguo Rgimen debe verse desde su adhesin a la filosofa poltica republicana francesa. Para l la comunidad como instancia de solidaridad no tiene su lugar ms que como supervivencia, y por tanto la individualizacin de los actores sociales mediante el salario, tendra su correspondencia en la individualizacin de los cuerpos propia de la transicin hacia una biomedicina, brazo armado de la poltica, en la retrica del combate de sta contra las desigualdades derivadas del hambre, la mortalidad y las epidemias. En el modelo de Castel no cabe la diversidad cultural sino como arcasmo. Sospecho que Castel piensa en la diversidad cultural como el producto de una identificacin administrativa de lo cultural, pero en absoluto en los trminos que la entenderan en Antropologa Bahba (2002) o Appadurai (2001), o en poltica Kymlicka (1996). Es la rigidez republicana y civil de las concepciones sobre lo cultural que, a mi juicio, debilitan las argumentaciones de Castel, no para los objetivos de la biomedicina o de la psiquiatra, hasta la crisis del petrleo de 1975, ni por su precoz y brillante aportacin a la gestin del riesgo (Castel, 1981), sino porque el edificio de su concepto de desafiliacin, pasa por una suerte de nihilismo respecto a la reconstruccin de las relaciones societales que se desmiente cada da en torno a los movimientos de agrupamiento y de construccin de nuevas identidades y movimientos sociales caractersticos del sector salud, como los grupos de ayuda mutua, y que tienen su correlato en formas muy complejas de construccin de sociabilidad y de construccin cultural en la sociedad moderna. 24 En ningn caso Castel se plante, a finales de los setenta, que el problema de la crisis del Estado de bienestar haba dejado de ser un pro-

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blema de cantidad basado en indicadores sanitarios, para serlo de calidad en la atencin. Eso significa que el problema no es tanto que el proyecto biomdico no haya triunfado y sus valores hayan sido embodied por la poblacin, como que ahora la demanda de ayuda de la poblacin al sistema ya no corresponde a las prioridades tradicionales, como la atencin a la enfermedad aguda, a los accidentes de trabajo, al hambre y a la pobreza, sino los malestares de una sociedad tericamente sana, entendida sta como una sociedad que ha disminuido la mortalidad por infecto contagiosas y la morbimortalidad infantil y materna, y ha aumentado dos o tres veces la esperanza de vida y a la que pueden aplicarse los aforismos aqullos de que la salud es un estadio transitorio que no presagia nada bueno, o el de que un hombre sano es simplemente un enfermo que ignora su condicin Cuando Menndez formul en 1978 las caractersticas del modelo mdico, olvidamos que lo pens desde su experiencia sobre dos pases sin estado de bienestar (Mxico y Argentina), y en un momento en que en otros la propia Espaa, discutan el despliegue del modelo, cuando en Francia, Alemania, Gran Bretaa y Suecia ya haban alcanzado sus objetivos de manera que nuestros objetivos no podan ser presentados sino como un perodo de transicin, relativamente breve un cuarto de siglo, tras el cual nos habramos de confrontar con las nuevas necesidades de una sociedad sana.25 Quera llegar aqu puesto que el debate sobre la diversidad en salud y sobre el papel de lo cultural surge en dos circunstancias histricas distintas. La primera es el despliegue del proyecto de la biomedicina y la salud pblica en pases no occidentales que no tienen por qu compartir los rasgos judeo cristianos o ilustrados caractersticos de la articulacin entre el modelo mdico y el pensamiento liberal occidental. Aun en mi modesto conocimiento de Japn, es evidente que el proceso de medicalizacin en Oriente adquiere unas caractersticas idiosincrsicas que permiten poner en cuestin el etnocentrismo con que los occidentales lo concebimos, 26 y casi no hace falta insistir en el papel que ha jugado la antropologa cultural en el despliegue de servicios sanitarios en el llamado Tercer Mundo. La segunda circunstancia es distinta y se refiere al problema que plantea hoy en los pases desarrollados una demanda cualitativamente sesgada basada en cuidados de salud, enfermedades crnicas y degenerativas, y medicalizacin de malestares y formas de afliccin en toda la poblacin, as como los problemas que plantea la diversidad cultural actualmente percibida por el impacto de la inmigracin comunitaria, en la relacin comunicativa que se produce entre el demandante de servicios y los profesionales que los ofrecen. 27 Los lmites del modelo mdico hegemnico y su negacin de lo cultural se ponen de manifiesto por dos bandas: por la banda alta, la que corresponde, simplificando a las clases altas y medias y a los sectores ms prsperos del proletariado, porque no responde adecuadamente a los cambios culturales en las representaciones de la salud y de la enfermedad; por la banda baja, porque la sofisticacin del dispositivo tcnico de la biomedicina desarrollada en pases industrializados y bien capitalizados no puede utilizarse por falta de recursos en la mayor parte de pases del mundo. El sistema de salud cubano, que fuera, durante dcadas, el mejor de Amrica Latina, entra en crisis cuando el Estado cubano, carente de recursos, no puede sostener el ritmo de inversiones que la biomedicina necesita en la actualidad, ni soportar la enorme rapidez de las amortizaciones de recursos y tecnologa. Pero la biomedicina entra en crisis, en el tercer mundo, por la inadecuacin del modelo a la necesidad de construccin de la experiencia nter subjetiva con las amplsimas clases populares sin recursos. En esas circunstancias no es posible la complejidad diagnstica y teraputica de la biomedicina y sta debe acantonarse en un modelo de prctica hegemnico la prctica primaria, que ahora es un paradigma subalterno de la biomedicina. El fiasco del modelo mdico se produce por su incapacidad de adaptarse al cambio de una demanda sostenida por el riesgo de muerte, a otra que trata de evitar el riesgo del sufrimiento a medio o largo plazo en el cual el paciente se halla inerme puesto que la cultura de la biomedicina no asegura su seguimiento de modo adecuado salvo en casos singulares. 28 Es en buena medida el producto de haber abandonado los criterios de co-produccin con los profanos que ha llevado a infravalorar su papel y su conocimiento respecto a la salud, y por ese camino, a alentar su dependencia de terceros, 29 especialmente cuando la implantacin del derecho universal a la salud ha derribado las barreras de mercado pa-

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ra el acceso a los profesionales y los servicios. En el tercer mundo, y no slo en l, el auge de los movimientos alternativos representa formas de organizacin y de resistencia que conducen precisamente a reinventar estructuras de produccin de conocimiento colectivo que puedan actuar como grupos de presin, o como alternativas a las carencias de los dispositivos. 30 La falta de anlisis cualitativo y de evaluacin sobre la biomedicina en el Estado de bienestar nos mantiene prisioneros del esquematismo de las propuestas que tratan de justificar los problemas derivados de la medicalizacin, casi exclusivamente a partir de las insuficiencias jurdicas, de valores humanistas o de la psicologizacin o la psicodinamizacin de la relacin mdico-enfermo. Slo ms recientemente, la teora antropolgica ha asumido el problema de la construccin de significados culturales a partir de nociones como el embodiment31, pero no ha sido abundante la produccin de evidencia emprica en contextos europeos32 Muy poca investigacin se construye sobre etnografas de las relaciones entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones, y menos an se plantea que el hecho de que la diversidad cultural y sobre todo la construccin de significados culturales en un contexto como en el que vivimos no puede hacerse sobre la base de protocolos de identificacin cultural administrativa, sino comprendiendo la complejidad de las identidades mltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna. Es en este escenario basado en el mestizaje cultural y la hibridacin donde pueden observarse cambios muy profundos y diversos, en la percepcin de las amenazas de salud en las sociedades desarrolladas, en los patrones de uso de los servicios y en la retrica poltica que sustituye hoy la idea de enfermedad por la de salud, menos mdica y ms poltica, menos particular y ms universal en un contexto en el que se habla, precisamente de reducir el catlogo de prestaciones de enfermedad. Pero en un contexto en el que la diversidad cultural es un problema nuevo, crucial para el sector salud y para los antroplogos que nos confrontamos con l. Dispositivos y diversidad cultural
The following national standards issued by the U. S. Department of Health and Human Services (HHS) Office of Minority Health (OMH) respond to the need to ensure that all people entering the health care system receive equitable and effective treatment in a culturally and linguistically appropriate manner. These standards for culturally and linguistically appropriate services (CLAS) are proposed as a means to correct inequities that currently exist in the provision of health services and to make these services more responsive to the individual needs of all patients/consumers. The standards are intended to be inclusive of all cultures and not limited to any particular population group or sets of groups; however, they are especially designed to address the needs of racial, ethnic, and linguistic population groups that experience unequal access to health services.

sta es una de las respuestas del Gobierno de Estados Unidos al problema de la atencin a la diversidad cultural. Hace referencia a la necesidad de acreditacin cultural de los hospitales pblicos que deseen recibir subvenciones federales. Si hasta ahora la acreditacin haca referencia a la prctica sanitaria, acadmica u hotelera, ahora se extiende a un escenario de diversidad cultural en pos de mejorar la equidad en la atencin. Tras ella se halla el concepto de competencia cultural (cultural competence), que aparece reiteradamente en la literatura biomdica norteamericana desde hace aos, y que revela un cambio en la conciencia de los profesionales, de los responsables polticos, respecto a la diversidad cultural, en la lnea de la discusin sobre los derechos de las minoras (Kymlicka, 1996). Para un antroplogo europeo, que lea por encima esto, puede parecerle un avance. Y no dudo que en algn aspecto lo es, especialmente en lo que hace referencia a la necesidad de los hospitales de asegurar una traduccin en lenguas diversas a la documentacin clnica que firma el enfermo a su ingreso, as como al derecho del enfermo a ser informado adecuadamente consentimiento informado de las actuaciones que van a ejercerse sobre l. Esta dimensin cuyos efectos son fundamentalmente ju-

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rdicos, no significa demasiado, es una medida que trata de blindar a las administraciones hospitalarias de la malprctica relacionada con las dificultades de colectivos cada vez ms numerosos en Estados Unidos que no entienden el ingls, y mucho menos la redaccin leguleya de los documentos de autorizacin que, por docenas, un paciente firma a su ingreso en el hospital o antes de la intervencin. A mi juicio, este aspecto no responde tanto a una idea amplia de la diversidad cultural, como a una cultura jurdica en la que la jurisprudencia basada en la common law debe garantizar la seguridad jurdica del ciudadano. Pienso, como contraste en el caso lamentable de la muerte de un infante magreb en el servicio de urgencias del Hospital de Melilla hace un par de aos, que fue despachado sin ms por la ministra de turno, insinuando que la culpa era de la madre que no hablaba espaol En este punto, lo que se plantea no es un problema de competencia cultural concepto sobre el que volver algo ms tarde, sino algo que podramos llamar competencia lingstica, o competencia jurdica, y que tiene que ver con el ms elemental sentido comn en un contexto globalizado en el que el recurso a las instituciones sanitarias, tanto en situaciones de emergencia como en otras, plantea a las instituciones sanitarias pblicas el problema de poder traducir las demandas de atencin. En los pases tursticos, como Espaa, ste es un fenmeno bien conocido desde los primeros sesenta, pero que durante dcadas no plante problemas pues el turista accidental pagaba su visita y era reembolsado posteriormente por sus cajas de Seguridad Social, y ms tarde ese turista llevaba su blok de convenio o dispona de un seguro de viajes que aseguraba su repatriacin o la atencin de emergencia. Esta problemtica se acenta con la llegada de inmigrantes extracomunitarios, por el hecho de que el catlogo de lenguas se ampla solo en Catalua la Conselleria de Sanitat tiene censadas 37 habituales, algunas de ellas no eran muy frecuentes en nuestros pagos urdu, bereber, y muy a menudo la demanda de atencin no es slo la emergencia, que puede resolverse mediante un sistema de traduccin por telfono en el peor de los casos, sino la continuidad y el seguimiento de los casos. Desde el punto de vista de la competencia lingstica, esto no significa, pues, que se produzca un cambio cultural en el modelo mdico. Ni mucho menos: el mdico recibe traduccin telefnica o usa un vocabulario multilinge para traducir los signos y reificar los sntomas, sin que ello suponga ninguna sensibilidad especial a favor de la diversidad cultural del paciente. Finalmente, nos hallamos en un escenario administrativo, en el cual la narrativa del paciente, y el modo cmo expresa su enfermedad, tengan que tener relevancia en el diagnstico, pronstico, teraputica y seguimiento, puesto que una vez traducido el sntoma, la racionalidad aplicable es la misma. Es ms, el sistema espera que a la vuelta de dos o tres aos la competencia lingstica del inmigrante sea suficiente como para prescindir del mediador en esta etapa. Es en este punto donde puede comprenderse la falacia de la idea de competencia cultural, lo cual explica la hostilidad de los antroplogos norteamericanos al respecto. Tal y como se formula en Amrica, no slo no pone en peligro al modelo mdico, sino que protege a los profesionales de las acciones judiciales debidas a malas prcticas derivadas de la lengua o de la idiosincrasia cultural de los pacientes. Es cierto que, en su modestia, la acreditacin cultural tiene la virtud de ampliar el espacio de la acreditacin a variables de naturaleza cultural, y significa una primera llamada de atencin respecto a los derechos de las minoras, pero su fundamentacin en un modelo de taxonoma tnica y cultural muy rgido tiene a mi juicio efectos indeseables importantes. El principal es el que no pone en cuestin la racionalidad mdica, y por tanto una forma de construccin del pensamiento que excluye el valor de lo cultural y lo social en la prctica, pero que permite aadirlo, sin ms, a la lista de tems que deben registrarse en los protocolos clnicos. Kleinman nos comentaba tiempo atrs, riendo, que sus estudiantes acaban escribiendo en las historias: signos, sntomas, exploraciones y modelo explicativo de la enfermedad, convirtiendo lo cultural en un tem polticamente correcto, pero sin que contribuya a una produccin dialctica de saberes. Sin embargo, la presencia cada vez mayor de inmigrantes en los pases desarrollados est produciendo un efecto distinto al anterior, mucho menos reducible a variables discretas, y que s pone en cuestin la propia racionalidad del modelo mdico. Me refiero no a los problemas que plantea la atencin

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de emergencia que sera el caso clsico, como los problemas que plantea a los servicios de salud la presencia de una poblacin inmigrante, previamente medicalizada en sus pases de origen y a menudo con formacin media o superior, 33 cuya demanda corresponde a atencin primaria, en salud mental o que va a precisar seguimiento. Es decir, un escenario de prctica en el cual la comunicacin intercultural, la intersubjetividad y la co-produccin de saberes van a ocupar la parte principal de la escena34, de un modo idntico a como se produce con los ciudadanos del pas, pero ante una situacin en la que, entre los nuevos clientes y profesionales, no puede haber, a corto plazo, las mismas complicidades que se han construido durante dcadas entre los profesionales de la salud y los ciudadanos, y que dan lugar a la produccin de prctica y representaciones con las que nos manejamos en lo cotidiano. El efecto de la inmigracin tiene el valor de llamar la atencin sobre la necesidad de co-producir y de gestionar las variables culturales, una vez que las culturas en torno a la salud parecan tan compartidas por la ciudadana que pareca que no deban merecer atencin, puesto que nuestra ciudadana ya haba asumido y comparta un estilo de funcionamiento idiosincrsico y a menudo muy automatizado. La diversidad cultural asociada a la inmigracin representa elementos de reorganizacin de la cultura de la salud en el conjunto de la poblacin, tanto porque desafa la organizacin de los dispositivos o abre espacios imprevistos de uso, porque desafa las culturas de organizaciones de los profesionales y de las instituciones exigiendo cambios y nuevas estrategias de formacin, y porque supone, desde el punto de vista poltico y especialmente en Europa, un reconocimiento de los derechos de las minoras que habitualmente se haba escudado en el principio de la homogeneidad cultural nacional, para disimular la diversidad cultural. En la literatura sanitaria europea el concepto de cultural competence no ha llegado apenas, puesto que nuestro Estado de bienestar, basado en el derecho al acceso universal de la salud con independencia de la variabilidad cultural del ciudadano resuelve, al menos sobre el papel, el uso de los servicios, aunque no los efectos de la diversidad cultural sobre un sistema, cuyo proyecto fundacional era y es radicalmente igualitarista. Amparada en este principio, que le permite trazar polticas pblicas idosincrsicas, la filosofa y la prctica poltica europea suelen ser reacias a introducir lo cultural, 35 incluso en contextos, como el cataln, que deberan ser ms sensibles a la variabilidad cultural. As, en los Plans de Salut (Health Plans) bianuales de la Generalitat de Catalunya, el principio de la salud igual para todos parece excluir para siempre cualquier atisbo de discriminacin por razones tnicas, culturales o religiosas, lo mismo que la Constitucin espaola36 y la Ley General de Sanidad de 1986, pero la realidad es ms tozuda que la escritura leguleya y, tanto en welfare states como en los que carecen de l, la discriminacin y la falta de equidad, y las desigualdades de acceso asociadas a variables culturales, identitarias o lingsticas son un hecho cotidiano por accin u omisin, puesto que los proveedores de los servicios, las instituciones y los profesionales construyen ellos mismos sus propias culturas institucionales y corporativas en las que se proyectan no slo los perfiles profesionales sino tambin las identidades mltiples de sus miembros. ste es el punto clave. Hasta aqu la medicalizacin haba sido embodied en los pases desarrollados, como un rasgo ms de los instrumentos de homogenizacim cultural nacional y de ciudadana. Ahora, los inmigrantes ponen de manifiesto que su diversidad no es nicamente suya, sino que es compartida tambin por el conjunto de la ciudadana, en la medida que la demanda de servicios es ahora matizadsimanente diversa, del mismo modo que es diversa la economa post-fordiana. Pero la cultura de la fase presente de la medicalizacin se construy en un escenario fordiano: reparacin de mano de obra, lucha contra la mortalidad, etc, mientras ahora el conjunto de la poblacin padece menos enfermedades que malestares y esos son mucho ms diversos que la diversidades de perfumes que pueden encontrarse en las tiendas de cosmticos de los centros comerciales Ante estos malestares el peligro est en pensar que los malestares de la ciudadana no son culturalmente diversos, o pueden reducirse todos o casi todos a ansiedad y depresin y tratarse dentro del modelo mdico fordiano, mientras que son singulares los de los inmigrantes, aun cuando el mayor inters sera verlos reducidos tambin a ansiedad y depresin. Pero lo peor es no comprender que en ese modelo de gestin de esos

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malestares estamos tambin co-produciendo saberes que conducen a que la demanda sobre la base de malestares crezca indefinida y exponencialmente si nos limitamos a actuar sobre las consecuencias y no sobre las races. El reto del futuro La superacin del concepto de competencia cultural debe partir de la revisin de las concepciones taxonmicas de cultura en la cual incluso los politlogos ms abiertos, como Kymlicka (1996), se sienten ms cmodos, y el acercamiento a las concepciones fluidas de la cultura en la lnea de lo sealado desde los colonial studies (Appadurai, 2001; Bahba, 2002) o de la literatura sobre el embodiment (Csordas, 1994). Por eso, ms que pensar la acreditacin en trminos de asegurar el conocimiento de las taxonomas culturales, o de disponer de los recursos de traduccin, por otra parte indispensables, el problema remite a cambios sustanciales en las abilities, a la de agency y a la de profesionalidad, necesarias para una concepcin de cultura flexible y en constante construccin y deconstruccin, capaz de responder a la variabilidad y la complejidad de las identidades en un universo esencialmente mestizo, 37 en donde la produccin de etnoscapes es un fenmeno constante atrapado en historicidades particulares, y por lo tanto sometido a procesos transaccionales permanentes que a su vez constituyen formas de saber, saberes o formas de agency. En este mbito se trata de plantear anthropological abilities en la prctica profesional para acabar ante las situaciones de desconcierto ante la diversidad cultural y mitigar las respuestas situadas en la banda discriminatoria del espectro aludido. En una comunicacin reciente destinada a una reunin profesional de mdicos de familia, Xavier Allu (2003) lo sintetiza: El mdico debe tener una percepcin de su propia cultura y su estatus y de las diferencias en control y poder existentes en la relacin mdico /paciente, y un conocimiento bsico de cmo la teora y la prctica de la Medicina estn condicionadas culturalmente, de la existencia de fenmenos de exclusin (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolticos que repercuten sobre la existencia de los pacientes y de los sndromes o enfermedades culturalmente construidos (culture-bound syndroms). Adems debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de interaccin con el paciente en funcin de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o conceptualizaciones preestablecidas. Entre sus cualidades se deben incluir la empata, el respeto, la capacidad de inspirar confianza, la comprensin y establecer lazos que faciliten la colaboracin, que proporcionen esperanza y nimo y que permitan al paciente asumir el control propio de su proceso (empowering). De un mdico y destinado a mdicos se trata de, a partir del fenmeno inmediato, la toma de conciencia de los mdicos a partir de la novedad de la presencia de extranjeros en las consultas, derivar esa toma de conciencia, inicialmente identificatoria, hacia un modelo mucho ms comprensivo del contexto cultural y de la diversidad de todos sus pacientes. Y aunque para muchos antroplogos esta propuesta estara an demasiado cerca de un concepto taxonmico de cultura, no debe olvidarse que resulta difcil, desde un punto de vista pedaggico y en este momento histrico, explicar a profesionales sanitarios con una formacin radicalmente neopositivista y taxonmica y en que slo algunos han desarrollado una conciencia de la diversidad cultural, asumir que las nuevas concepciones de lo cultural exigen imperativamente deconstruir sus propias identidades y en algunos sentidos su propia racionalidad.

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Notas
1 2 Sobre la transicin entre la medicina galnico-hipocrtica y la clnica moderna sigue siendo fundamental Foucault (1978) y Ackercknetch (1986). El desarrollo de la medicina de la evidencia es una consecuencia del desarrollo de la epidemiologa clnica y apunta hacia ese objetivo. En un monogrfico reciente (Traynor, 2003) de la revista Health, Pope (2003) la presenta como un nuevo movimiento social y no nicamente clnico y analiza las resistencias de amplios sectores clnicos a su penetracin. Croje & Fullan (2003) resaltan la utopa de la bsqueda de una nueva racionalidad en ese tipo de acercamientos. Goffman no pudo conocerlas en los cincuenta, puesto que su diseo se defini hace apenas una dcada. Pallars (2002) hace una interesante revisin de sus fundamentos tericos. Hay en castellano algunas etnografas sobre unidades de cuidados intensivos. Las referencias fundamentales son las de Allu (1996, 1997, 1999) y Pallars (2003). Ver tambin Pouchelle, 1995; Comelles (2000) y la autobiografa de Tellechea Idgoras (1991). Un reciente libro de Boixareu (2003) hace una interesante revisin de la literatura al respecto desde la perspectiva de la antropologa filosfica y la antropologa social. En Perdiguero & Comelles (2000) se discute largamente la cuestin. Para una discusin amplia de la cuestin, ver Comelles (1993, 1998, 2000). La mejor aproximacin a los inicios locales de la medicalizacin estn en Garca Ballester, McVaugh & Rubio Vela (1989) y McVaugh (1993). Una buena aproximacin a la problemtica de la legitimacin poltica de la prctica mdica est en el dossier de la revista Dynamis sobre el Protomedicato en Espaa (Lpez Terrada, 1996) y McVaughn (1993) La mejor aproximacin en castellano a esta problemtica es el excelente dossier de Dynamis compilado por Ballester, Lpez Terrada & Martnez Vidal (2002), especialmente, Perdiguero (2002). Tambin Zarzoso (2001). Sobre el papel de los folkloristas mdicos y la medicina popular, ver Comelles (1996) y la reciente aportacin de Ballester & Perdiguero (2003) desde el caso del mdico Rubio i Gali. Aunque el clsico de Foucault (1978) suele ser la referencia, el problema fue estudiado largamente por Rosen desde los aos cuarenta (Rosen, 1985). Ver tambin, para Alemania, Von Bueltzingsloewen (1997). Y que se acua en torno al desarrollo del modelo antomo-clnico, el pastorianismo, las teoras degeneracionistas y la clnica kraepeliniana en Psiquiatra, todos ellos a remolque del experimentalismo. Ver al respecto el esclarecedor libro de Larrea (1997) sobre el auge y la crisis de la teora miasmtica, y Comelles (2000), sobre la crisis de la etnografa a favor de la clnica. Includas en l modelos radicales como los fascistas o los comunistas. Esto signific cambios en la gestin y en la administracin de los hospitales (Vogel, 1980), en las estrategias profesionales de los mdicos, en el significado de las instituciones en la formacin mdica y en el proceso salud /enfermedad / atencin, y en la creacin de un mercado de salud especfico muy distinto del que caracterizara la prctica mdica desde antes de la Ilustracin. Ver tambin el clsico de Freidson (1963). Para una discusin sobre la diversidad de los procesos de medicalizacin y la especificidad de los dispositivos, ver Comelles (1991). Para una discusin terica, ver Comelles (1993). Uribe (1996) analiz magistralmente la produccin cultural de subalternidad desde un centro de atencin primaria. Aqu no est de ms invocar los textos clsicos de Fleck (1986) y de Latour & Woolgar (1995) sobre la produccin del conocimiento experimental. Sobre la ideologa de la salud pblica en el modelo mdico es indispensable el interesantsimo estudio de Lupton (1995). El lector comprender que el caso de Japn, y en general la mayora de los del llamado Tercer Mundo, son un universo que no me puedo ni de lejos plantear, pero que exigen estudios idiosincrsicos. El propio Freidson (1978), aunque destina un captulo de su libro clsico a los modelos de seguros sociales europeos no poda tener suficiente perspectiva, ya que cuando prepara su monografa a finales de los sesenta el Estado de bienestar europeo estaba en plena construccin. nicamente Castel (1981) apunt algunas ideas clave sobre su evolucin. De Francia, Alemania y Gran Bretaa se ocuparon Castel, Foucault y Rosen en obras ya citadas; sobre los Estados Unidos, ver Rothman (1971) y Castel, Castel & Lovell (1980). Ver tambin el reciente ensayo de Castel (2003) sobre la inseguridad social Sobre los grupos de ayuda mutua y el debate sobre esta cuestin es indispensable Canals (2002); sobre la problemtica de los colectivos diferentes, ver sobre todo Allu (2003). Esto lo apuntaba en algunos aspectos De Miguel (1985). Ver ejemplos en el volumen colectivo de Otsuka, Sakai & Kuriyama (1999).

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Este problema fue detectado en los sesenta y dio lugar a la literatura y los posicionamientos respecto a la idea de participacin ciudadana en salud, cuyos lmites ha examinado recientemente Serapioni (2003). La evolucin de un modelo de participacin ms o menos colectivo, a nuevas formas de participacin, mucho ms cualitativa, ha sido examinada por Canals (2002). La estrategia de los hospice como dispositivos de cuidados paliativos se plantea como una atencin a trmino, siempre en un relativamente corto plazo, pero no sucede lo mismo cuando la experiencia del dolor se prolonga aos y aos. Ver al respecto Allu (1999). Para una crtica, ver sobre todo Allu (2003) y Canals (2002), desde la perspectiva del derecho de los usuarios. Ver, por ejemplo, las formas de organizacin de las mujeres en Amrica Latina, por ejemplo, en Mdena (1990), Osorio (2001) y Gonzlez Chvez (1998). Ver Csordas (1994) y Lock & Scheper-Hughes (1998). Ver a este respecto los dos readers de Van Dongen & Comelles (2001) y Comelles & Van Dongen (2002), en el que hay bastantes aportaciones sobre casos europeos. A veces parece a los profesionales de aqu que los inmigrantes no hayan visto antes un hospital en su vida, ignorando que un 60% de los que estn ahora en Catalua tienen Bachillerato o grados superiores de educacin. La diferencia es que aqu la asistencia es gratuita y en muchos de sus pases no necesariamente. Es lo que Menndez (1991) llama transacciones, y que corresponde a los consensos de que hablara Gramsci. Una comparacin entre Espaa y los Estados Unidos en torno a las problemticas de la diversidad cultural est en Greenhouse (1998) y Greenwood & Greenhouse (1996). Para el papel de lo cultural en la Constitucin espaola de 1978, ver Prieto de Pedro (1992). La distincin entre identidad identificacin se la debemos a Ignasi Terradas. La idea de mestizaje est presente en Laplantine (1999), Laplantine & Nouss (1997) y Appadurai (2001).

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PROCESO SOCIALIZADOR EN CIENCIAS DE LA SALUD

Caracterizacin y crtica del modelo hegemnico vigente

M Teresa Carams Garca1

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa

Introduccin La socializacin comprende, segn Valle, T. (1991: 87), un conjunto de procesos de familiarizacin-adquisicin de aquellas caractersticas (normas, valores, smbolos) sobre las que hay acuerdos acerca de su necesidad para desenvolverse dentro de un marco cultural determinado. En el proceso se da una formacin que puede ser explcita o implcita, as como una aquiescencia por parte del individuo, que conduce a una interiorizacin; las formas de cmo se procede, segn la autora, pueden ser muy variadas y en todo ello la asignacin de roles y la presentacin de modelos juegan un papel principal. En el caso que nos ocupa, proceso socializador en ciencias de la salud, el proceso de formacin persigue crear y/o establecer una estructura tcnico-ideolgica en los sujetos a socializar, desde la cual basar o reproducir a travs de la prctica, el modelo interiorizado. Por Modelo Biomdico se entiende un modelo de prctica e intervencin cientfica, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico y tcnico (racionalidad cientfico- tcnica)2 en el abordaje del fenmeno salud- enfermedad-atencin. 3 Si nos trasladamos al campo de la salud o de ciencias de la salud, como parece querer definirse ms recientemente, el proceso de formacin reviste similar propsito, independientemente de las particularidades que presentan cada una de las formaciones o socializaciones que este nuevo epgrafe parece querer aglutinar: diplomado en enfermera, diplomado en fisioterapia y diplomado en terapia ocupacional; ya que medicina se mantiene separada del mismo. Conviene tambin sealar que el proceso de formacin en ciencias de la salud supone igualmente un proceso de construccin ideolgico-cultural y no solamente de adquisicin de habilidades tcnicas, lo que a su vez determina formas de ver y, consecuentemente, de abordar el fenmeno salud-enfermedad-atencin, entre otras: la propia enfermedad, el sujeto enfermo y su cuerpo, as como las relaciones entre el profesional sanitario y el paciente. Al mismo tiempo, dicho proceso de construccin ideolgica no se da en el vaco, sino dentro de un contexto social e histrico determinado. Entendemos que estos aspectos no pueden seguir siendo invisibilizados a travs de un abordaje superficial durante el proceso de formacin, especialmente cuando la realidad social actual evidencia cada vez ms cmo aspectos estructurales de desigualdad, como la falta de equidad4 en el acceso a la salud, por motivos como la pobreza, la edad, el gnero o la etnicidad5, perpetan o bien incrementan el grado de enfermedad en las diferentes poblaciones humanas. (PNUD, 1997; Brown, 1997; Gwatkin y Guillot, 1998; Feachem, 2000; Hartigan, 2001).

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Desde el reconocimiento de la existencia de esa desigualdad estructural, vigente en el marco de las relaciones sociales que vivimos, se hace evidente el carcter invisibilizador del modelo biomdico. Por carcter invisibilizador nos referimos a que dicho modelo subsume la compleja realidad que rodea al fenmeno salud-enfermedad-atencin, contemplndola exclusivamente bajo una perspectiva de ndole biolgica. Dicha perspectiva contina vigente en el denominado campo de las ciencias de la salud, tanto en sus aspectos de formacin como de prctica, al seguir obviando en su respectivo proceso de formacin, una dimensin clave del fenmeno de salud-enfermedad-atencin: el carcter social del mismo, expresado en trminos de hecho sanitario, y al mismo tiempo, su dimensin de encuentro cultural, encuentro entre el sistema sanitario y los distintos usuarios del mismo. En consecuencia, la caracterstica fundamental y predominante, tanto del mbito asistencial del sistema sanitario como el de la formacin en ciencias de la salud, sigue siendo el biologicismo. Por ello, el propsito que perseguira el presente trabajo6 sera plantear, frente a una construccin biomdica hegemnica en los programas de estudio de ciencias de la salud, la incorporacin de una perspectiva, tanto analtica como conceptual, que permita explorar y ahondar en las complejas relaciones sociales que inciden en el fenmeno humano de salud-enfermedad-atencin. En concreto, se opta por la perspectiva de gnero, de cara a poder comprender mejor cmo el modelo biomdico invisibiliza las relaciones de desigualdad existentes entre hombres y mujeres, y por tanto, contribuye, al ignorarla, a reproducir la desigualdad de gnero y, en consecuencia, la desigualdad e inequidad en el acceso a la salud. En relacin a lo anteriormente sealado, se presenta una crtica del modelo biomdico situndola dentro de un contexto de crtica ms amplio, el de crtica epistemolgica, en particular, de crtica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biolgico; seguidamente se pasa a caracterizar el modelo biomdico y el proceso de construccin ideolgico-cultural que lo define, y en ltima instancia, se incorporan las perspectivas feminista y de gnero, caracterizndolas de cara a poder comprender sus posibles aportes al campo que nos ocupa, el de la formacin en ciencias de la salud. 1. Modelo cientfico: crtica epistemolgica Previamente a la caracterizacin de lo que se entiende por Modelo Biomdico en el campo de la salud, sera conveniente clarificar dos importantes conceptos relacionados con el mismo, como son: paradigma y modelo cientfico. El concepto de paradigma fue incorporado por Thomas S. Kuhn (1970) en su libro La estructura de las revoluciones cientficas, donde revisa, desde una perspectiva histrica, la historia de la ciencia, en particular la de las ciencias fsicas. Como apunta Luque (1985: 49), para Kuhn la ciencia sigue una evolucin que en absoluto puede considerarse como acumulativa, al estilo del positivismo del siglo XIX, sino ms bien la historia de la ciencia (ciencias fsicas) est caracterizada por una sucesin de paradigmas. Por paradigma Kuhn entiende aquellas realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica (1970: 175). Los paradigmas incluiran, por tanto, teoras, leyes, normas de aplicacin e instrumentacin de cara a proporcionar modelos tericos como puntos de referencia para la comunidad cientfica. Por modelo cientfico se identifica toda estructura o mecanismo utilizado como analoga, para interpretar un fenmeno natural y social; los modelos, por tanto, son utilizados para facilitar la comprensin de las teoras, para modificar las ya existentes o para desarrollar nuevas aplicaciones o conceptos. Pero tanto los paradigmas como los modelos no se dan en el vaco sino que, por el contrario, son elaborados y mantenidos dentro de un contexto histrico, social, cultural y poltico, y por tanto revelan igualmente la concepcin que subyace con respecto a lo que es definido y considerado como ciencia. Como reconoce Luque (1985: 48) con respecto al pensamiento cientfico: estos factores medioambientales (o de contexto) son, en suma, los que estn presentes tanto en el contexto de descubrimiento como en el de justificacin, y no slo en el primero.

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A tal efecto, tanto la concepcin como el paradigma sobre lo que es considerado ciencia y modelo cientfico se ha elaborado dentro del contexto conocido como mundo occidental y, desde l, se ha exportado e impuesto al resto del mundo. Dicho modelo contempla la ciencia, el mtodo cientfico desde una perspectiva positivista, desde la cual se enfatizan los aspectos de recoleccin de datos, cuantificacin y su posterior generalizacin, a travs de un procedimiento inductivo (mtodo inductivo-estadstico); esto conduce al establecimiento de lo que Popper (1980: 67) denomina enunciados estrictamente existencialistas contra los cuales no cabe ninguna argumentacin: no podemos registrar la totalidad del mundo con objeto de determinar que algo no existe, nunca ha existido y jams existir. De este modo, la investigacin cientfica de los hechos, como reconoce Luque (p. 5), se concibi al modo positivista, es decir, de manera separada, atomstica [] por dos razones: primera, porque cada hecho se contemplaba como algo capaz de ser aprehendido mediante un acto aislado de conocimiento, y segunda, porque cada hecho se conceba no slo como aislado del resto de los hechos, sino independientemente del observador. A la larga, esto vendra a entronizar la premisa de neutralidad valorativa con la que an hoy siguen debatindose las ciencias sociales. Esta manera de concebir el mtodo cientfico, y por ende la investigacin cientfica, genera un punto de vista reduccionista y determinista que le conduce, entre otras cosas, a confundir un hecho cientfico demostrado con una verdad. Este proceso es reconocido por autores como Fernndez Montraveta (2000), para quien la ciencia est rodeada de un aura de incuestionabilidad, que implica que cualquier afirmacin que proceda de un campo de conocimiento cientfico preferentemente de carcter biolgico, gozar de antemano, de credibilidad general. Esta credibilidad confiere a los hechos cientficamente demostrados la carta de verdades indiscutibles. Igualmente como reconocen Gimeno y Monreal (1998: 44), desde este punto de vista lo objetivo y lo subjetivo constituyen dos mundos totalmente separados y estancos; lo objetivo posibilita el conocimiento, mientras la experiencia y la conciencia, asignadas a lo subjetivo, son vistas como algo residual y distorsionador que hay que delimitar y aislar: los sentimientos, experiencias y conciencia del investigador no deben enturbiar su capacidad de juicio, segn las premisas de este mtodo. Es por esto que la fuerza de las teoras que se generan con esta metodologa radica, como reconocen algunos autores (Lewotin Rose y Kamin, 1991; Fernndez Montraveta, 2000; Maqueira, 2001) en el tratamiento que se hace de los fenmenos sociales como anlogos a los fenmenos naturales fenmeno de naturalizacin de las construcciones culturales, como lo ejemplifica el caso de la sociobiologa, al tiempo que ha convertido al mtodo cientfico en la forma hegemnica de construccin de conocimiento en el mundo occidental. Esta forma hegemnica de conocimiento, nos hace rescatar otra importante caracterstica del conocimiento cientfico vigente, su conexin con el poder. Nos parece que este punto es especialmente tratado por Kabeer (1998: 88), para quien el poder se encuentra asociado con una visin particular del mundo y, por ende, con la construccin del conocimiento: algunas excavaciones en los cimientos metodolgicos de esta visin reduccionista del mundo han contribuido a descubrir la jerarqua de conocimiento sobre la que est construida esa visin del mundo, una jerarqua que privilegia ciertos tipos de informacin (cientficos y positivistas) sobre otros (empricos y locales) y ciertos tipos de informadores (neutrales e imparciales) sobre otros (comprometidos, involucrados). Segn esta autora, los orgenes de esta jerarqua se encuentran en la tradicin epistemolgica liberal, que contempla la realidad de una manera esencialmente atomizada, tipificada y dicotmica. Este acercamiento reduccionista a la produccin de conocimiento supone que las complejidades de la naturaleza y la sociedad se pueden descomponer en trozos, en piezas y que su estudio puede efectuarse a partir de esas partes por separado y de forma aislada y fija. Este planteamiento ha conducido a la supresin de las conexiones e interrelaciones entre las esferas natural y social (Wolf, E., 1987) y ha contribuido a ocultar en qu medida, quienes disponen mayoritariamente de los recursos tanto materiales como simblicos, tambin ejercen un gran dominio sobre las ideas y las vidas de las personas, al tiempo que ha conducido a errores de apreciacin o planteamiento en el anlisis de lo social.

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Como apuntan Gimeno y Monreal (p. 44): la reduccin de lo social a formas fijas es un error y lo es ms cuando consideramos el cambio en un mundo en transformacin. La conciencia y la experiencia no son un asunto individual, son construidas social y culturalmente en momentos histricos determinados. Pero la forma de abordar el conocimiento de manera tan reduccionista tambin es una forma cargada de problemas, como reconoce Shiva (1989: 22), para quien funciona como una metfora de la naturaleza y la sociedad, vistas como una mquina en vez de como un todo orgnico: todos los sistemas se ven en trminos de los mismos constituyentes bsicos, no relacionados y atomizados; descuida por tanto, segn Birke (1986: 61), las interacciones complejas que se dan entre las unidades, entre la unidad y el todo, y la posibilidad de que un fenmeno, como la enfermedad, pueda ser simultneamente una unidad y parte de un todo ms amplio. El resultado de todo esto suele ser que con frecuencia se confunde la apariencia superficial de un fenmeno con la realidad global que lo circunscribe. En definitiva esta forma de conocimiento conduce a la atomizacin tanto del sujeto de estudio, en nuestro caso el enfermo, como del objeto de estudio, la enfermedad, lo cual dificulta a su vez la posibilidad de contemplar y abordar sta ltima, de una manera procesual, dialctica y contextualizada. De este modo la organizacin de los servicios de salud en torno a tecnologas de investigacin y de curacin tiene, como consecuencia, segn reconoce Collire (1993: 134), la agrupacin de las personas que tienen problemas diferentes pero que presentan sntomas similares alrededor de un mismo proceso patolgico o de un mismo rgano: servicio de gastroenterologa, de nefrologa o de leucmicos o reumticos. Esta divisin de los servicios alrededor de los equipamientos tcnicos crea una configuracin social de los enfermos y del personal (profesional). Los enfermos pierden todo lo que habitualmente fundamenta su identidad para asumir la identidad de la enfermedad que invade todo su campo espacial, temporal y de relaciones. La categora de la enfermedad en la que son clasificados por el diagnstico mdico les confiere una identidad en la que deben aprender a reconocerse. En nuestro estudio de caso, formacin de ciencias de la salud, podemos encontrarnos cmo el estudio de la enfermedad diabtica, diabetes mellitus, se aborda fundamentalmente desde el prisma biolgico en forma de disfuncin de piezas anatomo-patolgicas, disfuncin pancretica y dficit de la hormona de la insulina, lo que implica, a su vez, el conocimiento de una serie de signos y sntomas y la prctica de toda una batera de mediciones y pruebas diagnsticas de naturaleza bioqumica, sin que en la descripcin, como en el abordaje de la enfermedad, se contemple y vincule simultneamente la particularidad de esa enfermedad con el contexto social, personal, familiar y de red social concreto de la persona que la vive, a la que, por otro, lado este proceso cientfico despersonaliza, cosifica y le acaba convirtiendo en una categora diagnstica neutra como es pie diabtico.7 Como apunta Collire (1993: 115), los enfermos son conocidos por la categora de su enfermedad: el cncer de hgado, de esfago, o por su rgano, el rin, el corazn, el pulmn. El tipo de enfermedad es el que confiere al enfermo su estatus y su rol, relegando y borrando todos los otros estatus que pudiera tener, as como todos los roles relacionados con estos estatus; esta falta de conexin propicia a su vez que las intervenciones estn desenraizadas de todo el contexto de vida cotidiana de la persona atendida, y nos conduce a la comprobacin de que gran parte de los conocimientos ofrecidos en el campo de la formacin en ciencias de la salud, se basan en la enfermedad8 y la tcnica, o lo que es igual, en el modelo biomdico, como podremos demostrar en prrafos posteriores. 2. Modelo biomdico
Las construcciones de los lmites de un organismo, el trabajo de los discursos [] son poderosos mediadores de las experiencias de enfermedad y de muerte para los seres industriales y postindustriales (Haraway, D., 1995)

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Como hemos constatado con anterioridad, la crtica al Modelo Biomdico se sita por tanto, dentro de un contexto de crtica ms amplio, el de crtica epistemolgica, en particular de crtica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biolgico tanto a nivel descriptivo como explicativo de la causalidad e intervencin en el mbito de la salud y enfermedad humanas. Este hecho es reconocido por diversos autores, como Haraway, D. (1995: 361), para quien los humanismos cientficos y los determinismos biolgicos podan ser autorizados y contestados a partir del organismo biolgico sinnimo de la naturaleza, creado en las ciencias biolgicas posteriores al siglo XVII; de este modo la autora seala cmo el lenguaje de la biomedicina no se encuentra nunca slo en el terreno de los significados que proporcionan poder []. El poder del lenguaje biomdico, con sus formas sociales y tecnologas, para dar forma a la desigual experiencia de la enfermedad y de la muerte de millones de personas, es un hecho social, que se deriva de continuos procesos sociales heterogneos. Lo que Haraway pone de manifiesto es, por un lado que el lenguaje biomdico es un hecho social y, como tal, est cargado de significados sociales que manifiestan, entre otras cosas, relaciones de poder, y que al mismo tiempo este lenguaje, al estar investido de un aura de poder, est legitimado para construir formas de conocer, intervenir, as como de homogeneizar, entre otros, al cuerpo pieza anatomopatolgica, al individuo enfermo paciente, a la propia enfermedad entidad nosolgica, a las relaciones profesional sanitario-usuario mdico-paciente, en definitiva al mundo. El lenguaje contribuye, pues, como reconoca Foucault (1989), al proceso de construccin de realidades sociales, al resaltar que los discursos poseen efectos de verdad. En consecuencia, los discursos ayudan a configurar las instituciones y las polticas concretas, a travs de las cuales se pretende, en momentos histricos determinados, organizar el proceso de atencin sanitaria. En esta lnea tambin es importante sealar las influencias y consecuencias que el poder del discurso biomdico posee, de cara a influir y modelar un determinado tipo de formacin y de prctica, en particular prctica mdica, como as lo reconocen autores como Illich (1984: 228): los mdicos se apoderan del lenguaje [], la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta ms an con la mistificacin lingstica. Antes de que el lenguaje referente al cuerpo fuera dominado por la jerga cientfica, el repertorio del habla comn era excepcionalmente rico en este campo. Dada la importancia, a nuestro modo de ver, del papel del discurso dentro de la configuracin y perpetuacin del modelo biomdico, se presenta a continuacin un anlisis ms pormenorizado del mismo, siguiendo como modelo la propuesta de Foucault, actualizada por Arturo Escobar. Segn Escobar, A. (1996: 88), por discurso se identifica: el proceso a travs del cual la realidad social llega a ser, [] la articulacin del conocimiento y el poder, de lo visible y lo expresable; acercando dicha definicin al anlisis que nos ocupa, habra que preguntarse cmo el modelo biomdico se ha convertido en un espacio para la creacin sistemtica de conceptos, teoras y prcticas acerca de la salud y la enfermedad humanas. Una primera aproximacin a la naturaleza del modelo biomdico como discurso son sus premisas bsicas; por modelo biomdico se entiende un modelo de prctica e intervencin cientfica, propio de la biomedicina9, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico y tcnico en el abordaje del fenmeno salud-enfermedad-atencin. Pero la construccin, as como la perpetuacin del modelo biomdico, no se ha conseguido solamente por el estudio y la elaboracin de sus premisas fundamentales, sino que adems ha sido el resultado de un proceso, dentro del cual se ha producido el establecimiento de un conjunto de relaciones entre dichos elementos o premisas, instituciones y prcticas, as como la sistematizacin de sus relaciones. Por tanto, el discurso biomdico no estuvo nicamente constituido por la organizacin de los posibles objetos de estudio, las enfermedades, sino especialmente por la forma en que gracias a este conjunto de relaciones fue capaz de crear sistemticamente los objetos de los que hablaba y disponerlos de cierta forma, para de este modo conferirles unidad propia. De esta forma, las enfermedades se convier-

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ten en entidades nosolgicas, clasificables segn un sistema reconocido de taxonoma clnica, del que se derivarn los consiguientes tratados de patologa clnica. En resumen, lo que la propuesta de Escobar en relacin al discurso nos permite incorporar con respecto al anlisis del modelo biomdico, es que no basta slo con incorporar a su anlisis los elementos o premisas fundamentales del mismo, tales como definicin y caracterizacin de su modelo de prctica, sino que adems es especialmente esclarecedor incorporar el sistema de sus relaciones recprocas. Es este sistema de relaciones el que permite, segn Escobar (p. 88-90), la creacin sistemtica de objetos, conceptos y estrategias; el discurso biomdico, en definitiva, ha definido un espacio perceptual estructurado a travs de formas de observacin, interrogacin y registro, as como de intervencin sobre problemas de salud, lo que a su vez ha generado un conjunto de relaciones y una prctica discursiva10 que produce sistemticamente objetos, conceptos, teoras y estrategias relacionados entre s. Lo anterior explicara el hecho de que, a pesar de introducir nuevos enfoques tericos en el escenario de la formacin en ciencias de la salud, decisin que slo contempla un elemento de la complejidad del discurso, el modelo biomdico se mantenga an vigente en nuestro medio, como modelo hegemnico de interpretacin, as como de intervencin en materia de necesidades de salud, gracias a las prcticas discursivas de las diferentes instancias institucionales que participan en el mismo: ministerio de sanidad, colegios profesionales, universidad, escuelas, centros asistenciales, sindicatos, poblacin, etc., dado que la arquitectura discursiva, al seguir prcticamente igual, ha permitido que el discurso biomdico se adapte aparentemente a las nuevas demandas sociales y consecuentes condiciones. El resultado ha sido la sucesin de una serie de polticas y estrategias de formacin, como la modificacin de los planes de estudios en los diferentes mbitos de la enseanza en ciencias de la salud, pero siempre dentro de los lmites del mismo espacio discursivo. Siguiendo en esta lnea de crtica al modelo biomdico, otros autores, como Treichler (1987), han criticado el esquema de causalidad seguido por el mismo en el abordaje de la enfermedad. As, en el caso del Sida dicho autor apunta: si los postulados de Koch deben ser cumplidos para identificar una enfermedad con el microbio que la causa, quizs sera provechoso al reescribir el texto del Sida, tener en cuenta los postulados de Turner: a) la enfermedad es un lenguaje; b) el cuerpo es una representacin y c) la medicina es una prctica poltica. Este argumento de Treichler evidencia que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida en exclusividad a un problema individual de ndole biolgica y consecuentemente de disfuncin o alteracin orgnica; por el contrario, la enfermedad posee adems un significado y un sentido vinculados al contexto social y cultural de pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores, amistades, entorno laboral) en el cual tambin hay que situar y analizar no slo su causalidad sino tambin su tratamiento. Igualmente la enfermedad es un lenguaje a travs del cual se manifiestan un conjunto de mediaciones y relaciones, sntomas de ndole diversa y dentro de un contexto, a travs de los cuales se articula la historia y causalidad de la misma, por lo que la enfermedad expresa y manifiesta tambin relaciones sociales que le confieren de igual modo un carcter estructural, tal como apunta Scheper-Hughes (1997: 169): Hay un intercambio de significados, imgenes y representaciones entre el cuerpo personal y el cuerpo social colectivo y simblico. Entendemos que este hecho o carcter estructural de la enfermedad, debe ser tenido tambin en cuenta de cara a poder comprender mejor el proceso necesario de articulacin que reviste tanto la causalidad biolgica como la historia social que rodea la gnesis de la enfermedad. En esta lnea, se han realizado diferentes aportaciones desde el mbito de las ciencias sociales, en particular desde la antropologa, que han contribuido al esclarecimiento ideolgico que sustenta el biologicismo. Para Maquieira, (2001: 131-132), los supuestos o asunciones no contrastables que vertebraran la ideologa del determinismo biolgico seran: 1. El determinismo biolgico est comprometido con la opinin de que los individuos son ontolgicamente previos a la sociedad y de que sus caractersticas son consecuencia de su biologa.

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2. En consecuencia, asume que los procesos sociales -incluyendo los sistemas de desigualdad- son consecuencia de las caractersticas biopsicolgicas de los individuos. 3. Se equipara lo innato a lo inmutable, lo que parece implicar cierto predominio a lo natural sobre lo artificial. 4. Basa sus argumentaciones en la pretensin de que la naturaleza humana, entendida como las tendencias biolgicas que comparten todos los seres humanos, da lugar a sociedades jerrquicamente organizadas en trminos de estatus, riqueza y poder. La ideologa del determinismo biolgico cristaliza tambin dentro del campo de las ciencias de la salud, en forma de modelo biomdico, el cual se construye a lo largo de un proceso histrico, particularmente con los modelos mecanicistas, surgidos en Europa, durante los siglos XVI y XVII. La figura aglutinadora del mismo fue Ren Descartes (1619), cuya visin matemtica y geomtrica de la naturaleza fsica de las cosas le hizo concebir el cuerpo humano como una mquina, cuyas cualidades se resuman en monotona, fijeza e inmovilidad y a la enfermedad, como una alteracin etiquetable de aqulla: Deseo que consideris, finalmente, que todas las funciones que atribuyo a esta mquina, tales como digestinnutricin respiracin, vigilia y sueo; recepcin de la luz, de los sonidos, de los olores, la impresin de ideas en la memoria; los movimientos inferiores de los apetitos y pasiones; y por ltimo, los movimientos de todos sus miembros externos; deseo que consideris, digo, que todas esas funciones tienen lugar en esta mquina solamente en virtud de la disposicin de sus rganos, de forma no menos natural que los movimientos de un reloj. (Ren Descartes, Trait de lhomme)11. Lo caracterstico del modelo cartesiano o mecanicista era que no slo desarrollaba un modelo lgico y ordenado del universo, sino que describa tambin un modelo de seres humanos. Esta visin, como reconoce Dossey (1986: 37), dio lugar a una concepcin fisicalista del hombre, que virtualmente exiga una definicin dualista de la composicin del ser humano. De este modo, el ser humano era dividido en dos elementos, cuerpo y mente, sin relacin entre s. El cuerpo era considerado como mera materia, mientras se identificaba a la mente con el pensamiento y el espritu. Se caracterizaba al cuerpo, segn Dossey (p. 128), como una coleccin estructurada de sustancias qumicas encerradas en una bolsa de piel. Esta concepcin del cuerpo humano propici el desarrollo de las bases filosficas del modelo biomdico vigente, que termin por explicar la enfermedad con una idea mecanicista, ajena a la integridad biopsicosocial del ser humano. Un ejemplo de todo lo que estamos desarrollando lo evidencia el relato de Bertherat (1987: 7475) que presentamos a continuacin: Una enfermera entr en la sala, sujetando firmemente por un brazo a un chiquillo de siete a ocho aos. A guisa de presentacin dijo: escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda, angulacin x grados Ni nombre, ni apellido. Menos an un diminutivo: el nombre de una enfermedad. La monitora lo cogi por los hombros y nos lo mostr de espaldas, de perfil, de frente, indicando sus deformaciones con un instrumento metlico sostenido con la punta de los dedos. Pero conservo pocos recuerdos del cuerpo del pequeo. Fueron sus ojos los que me impresionaron, unos grandes ojos oscuros, muy abiertos a causa del terror Una vez expuesto a los estudiantes, Escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda volvi a manos de la enfermera, que le encasquet en la cabeza un tubo de tela de punto blanco, destinado al parecer a sujetarle el pelo, y le desliz otro sobre el trax. As disfrazado, lo acostaron en la mquina y le sujetaron la cabeza, los hombros, la cintura y las piernas. El grado de desviacin de su columna vertebral haba sido ya medido. Ahora haba que regular la mquina en funcin de esas medidas. La mquina se puso en marcha. Estiraba el cuerpo del chiquillo. Un giro de manivela, y la mquina se detuvo. El tiempo de comprobar las cifras. Luego volvi a funcionar. Parada. Comprobacin. Nueva puesta en marcha Hasta que las cifras indicaron que el trabajo haba terminado. Todas las atenciones se centraban en la mquina. El nio no perciba ms que una orden de cuando en cuando: no moverse, no llorar, so pena de estropear el trabajo de la mquina. Cuando al fin, hipando a causa de los sollozos contenidos, lo retiraron de la mquina, fue para meterlo inmediatamente en un cors que deba, al parecer, mantener las rectificaciones obtenidas.

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El ejemplo descrito pone de manifiesto las consecuencias del modelo de intervencin que venimos desarrollando, modelo biomdico, en diferentes niveles, que a continuacin pasamos a detallar: Persona: En el ejemplo, representado por un nio de siete aos, no existe como tal, salvo en su dimensin fsica, es una cosa, una pieza de inters escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda; existe una absoluta ceguera a las dimensiones emocionales y de vulnerabilidad de la persona que tienen delante, ignorando el hecho de que nuestras emociones pueden tambin afectar de gran manera a nuestra salud (Goleman, 1997: 42). Cuerpo: Es concebido como algo puramente biolgico, lo que corrobora el hecho de que el conocimiento mayoritario del cuerpo por parte del profesional sanitario se aprende a travs de la representacin del mismo en clave anatomopatolgica: el cuerpo se convierte en el objeto de la medicina, el cuerpo portador de una enfermedad que hay que identificar, y luego eliminar, el cuerpo cuya mecnica hay que reparar (Collire, p. 111); un objeto medible, una mquina compuesta por piezas sin interrelacin; ajeno a las emociones - el terror en los ojos del pequeo, no se ve! - a su significado, a su vinculacin social, en definitiva, el cuerpo no es contemplado desde una ptica de integridad biopsicosocial; importa por el simple hecho de su posibilidad de ser medido (angulacin x grados); lo que nos lleva a constatar las palabras de Haraway, D. (p. 348): los cuerpos no nacen, son fabricados, han sido completamente desnaturalizados como signo, contexto y tiempo. Enfermedad o problema: Es considerada exclusivamente como un problema biomdico y susceptible de intervencin clnica. Intervencin: Presenta, por un lado, un carcter mecanicista y unilateral, dirigida a la alteracin biolgica diagnosticada, as como un distanciamiento emocional del paciente; autoritaria y vertical, en el sentido de que el que decide en todo momento el cmo y el cundo de la misma es el profesional; el paciente es situado dentro del escenario de la intervencin en una posicin de vulnerabilidad, o lo que es igual, de menor poder, reforzada por el hecho de estar solo y por el de que la finalizacin del procedimiento teraputico prescrito es decida una vez ms de manera unilateral, es decir, por la mquina y el profesional. Lenguaje: El lenguaje manejado en el ejemplo manifiesta o expresa formas distintas de pensar, sentir y ordenar el problema; por un lado, el profesional maneja durante todo el tiempo un lenguaje tcnico y asptico, mientras que el paciente, en el ejemplo un nio, utiliza todo el tiempo un lenguaje no verbal.

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En resumen, el ejemplo pone de manifiesto no slo el modelo mecanicista de intervencin sobre un problema particular de salud, sino especialmente el hecho de que sus presupuestos y asunciones presentan un carcter anacrnico, al basarse en conceptos sobre el cuerpo y la enfermedad, en definitiva sobre la vida, procedentes del siglo XVII. Continuando con el proceso histrico de construccin de dicho modelo, igualmente coadyuvaron a su construccin conceptual los descubrimientos acontecidos durante el siglo XIX acerca de la Teora Celular y la Teora Microbiana de la enfermedad, que, junto con el surgimiento de las concepciones anatomopatolgicas del siglo XX, consolidaron la visin mecanicista del ser humano y de la enfermedad, pasando a convertirse dicha visin en dogma cientfico. Como sealan Rodrguez Artalejo y Abecia Incharregui (2000), desde el siglo XIX los mdicos han utilizado mtodos basados en la experimentacin y la observacin rigurosa para identificar las causas de las enfermedades. El desarrollo de la medicina cientfica basada en estos mtodos se produjo en tres frentes principales: la bsqueda de la alteracin anatmica subyacente a la enfermedad, la indagacin de las alteraciones de la funcin o fisiolgicas y, finalmente, la investigacin etiolgica dirigida a la bsqueda de los microorganismos causantes de las enfermedades. En el desarrollo de cada una de estas tres vas se encuentra el germen del modelo biomdico de atencin a la salud.

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De este modo, el profesional de la salud que opera bajo este modelo intenta explicar los sntomas y las molestias del enfermo a travs de una alteracin anatmica, de un desorden fisiopatolgico o de las respuestas a la invasin por un microorganismo para intentar, de esta forma, corregir la anomala mediante la administracin de un frmaco que controle la alteracin funcional o destruya el microorganismo, o bien la manipulacin quirrgica de la alteracin anatmica, y en algunos casos tambin de la alteracin funcional (Corral, 1994). En consecuencia, la evidencia cientfica que maneja este modelo est basada significativamente en la dimensin cuantitativa y biolgica del problema de salud. El modelo biomdico, por tanto, minimiza o margina la importancia de la causalidad social y cultural en la gnesis de la enfermedad, recurriendo para ello a estrategias ideolgicas como la medicalizacin de muchos aspectos de la vida cotidiana, como el embarazo, el nacimiento y la crianza, la sexualidad, la vejez o la muerte, como sealan diferentes autores (Illich, I., 197412; Menndez, E., 1981; Foucault, M., 1989). Como ejemplo, en el rea de la salud reproductiva de los jvenes ha predominado un enfoque de riesgo segn el cual se han producido una cantidad de estudios de tipo epidemiolgico donde los jvenes, segn Cuesta (2002), son considerados poblacin vulnerable, en riesgo de contraer, por ejemplo, una enfermedad de transmisin sexual, incluso por su comportamiento se les considera un grupo de alto riesgo. Al prevalecer este enfoque epidemiolgico, segn la autora, los asuntos de salud de los jvenes se construyen mdicamente como un producto de causas o agentes causales, y a los adolescentes como huspedes de las mismas; de este modo, los problemas de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y quedan medicalizados en los estudios tradicionales de investigacin en salud. Un ejemplo aun ms notorio de lo que venimos desarrollando lo representa el embarazo en la adolescencia, el cual se medicaliza al extremo de presentarse como una epidemia y un problema de salud pblica; pareciera, como reconoce Cuesta (2002) que ste es una enfermedad que hay que erradicar y no un acontecimiento social que hay que comprender. Queda, pues, evidenciado que, dentro de esta estrategia de medicalizacin, no cabe el reconocimiento de la causalidad social en la gnesis de la enfermedad; no hay proceso patolgico o funcin del cuerpo alterada, que no encuentre su explicacin en el terreno de la biologa; as lo reconocen autores como Scheper-Hughes (p. 181-182), al sealar, a travs de ejemplos etnogrficos, el ocultamiento de los factores sociales en la causalidad social de la enfermedad: Sospechaba que la parlisis de la cual se quejaban Toms y tantos otros habitantes del Alto era en parte fsica (debilidad del hambre) y en parte metafrica o simblica. Tenerse en pie y caminar era algo ms que una simple actividad locomotora. Los hombres como Toms estn paralizados dentro de una economa semifeudal en la cual juegan un papel superfluo y dependiente. La debilidad de la que se quejan estos hombres es tanto fsica como de estructura social. Estn atrapados en una posicin dbil. Una persona vigorosa y sana ni siquiera se para a pensar en los actos de respirar, ver y andar. Ocurren sin pensar y no es necesario hablar de ellos. Pero estos hombres (y mujeres) se han hecho extremadamente conscientes de funciones corporales automticas. Se representan a s mismos como seres con dificultad para respirar, flojos, desorientados, incmodos, de un andar inseguro. Cmo se ha llegado a esto? Podemos comenzar por preguntar qu significa simblica y existencialmente estar recto, encarar el mundo frente a frente, sostenerse sobre los dos pies. Los ejemplos sealados nos conducen a la constatacin de que el cuerpo no es slo un mosaico orgnico de entidades biolgicas, susceptibles de ser etiquetadas conforme a un modelo adecuadamente estandarizado; el cuerpo es tambin un espejo en miniatura, de smbolos altamente significativos, un depsito de generacin de sentimientos y significados sociales, como reconoce Taussig (p. 114). 3. Estructura tcnico-ideolgica: prctica mdica Sealbamos al principio que el proceso de formacin en ciencias de la salud supona tambin un proceso de construccin ideolgico-cultural y no nicamente de adquisicin de habilidades tcnicas; en

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concreto, dicho proceso de construccin ideolgica se materializa en la denominacin de Prctica Mdica (P. M.), definida, segn Menndez (1991), como el conjunto de caractersticas que conforman en el profesional de la salud, una estructura tcnico-ideolgica que a su vez configura toda una amplia gama de estereotipos en los diferentes trabajadores de la salud, segn su respectivo proceso socializador. De esta forma, la PM puede ser contemplada igualmente como un escenario, en palabras de Gimeno (1995), en el que se ponen en contacto, y frecuentemente en colisin, la cultura mdica, fuertemente institucionalizada, y la de los pacientes, cultura vinculada a sus prcticas cotidianas, desde las cuales otorgan significado y sentido a las acciones que realizan. Algunos autores, como Scheper-Hughes (p. 197), reconocen especficamente el papel de esta estructura tcnica, dentro de lo que venimos a denominar PM, al sealar: la medicina es, entre otras cosas, una prctica tcnica para racionalizar el sufrimiento humano y contenerlo en mbitos seguros, mantenindolo en su lugar, amputando as su potencial crtico. Igualmente en esta lnea, Taussig (p. 115-116) apunta que las manifestaciones de una enfermedad son como smbolos, y el profesional sanitario que realiza el diagnstico los ve e interpreta con el ojo entrenado por las determinaciones recibidas a travs del modelo de socializacin en que se ha formado. Esta determinacin ideolgica es invisibilizada por todo un proceso de construccin epistemolgica modelo biomdico, que considera a sus creaciones como cosas slidas y sustanciales en s mismas. Lo que estos autores, junto a otros (Haraway, 1995; Montraveta, 2000), manifiestan, es que el carcter de certeza e infalibilidad, y por tanto de verdad, que parece querer conferirse a la considerada verdadera formacin cientfica en el mbito de las ciencias de la salud, no deja de ser algo que se construye dentro de un contexto social y cultural, en el cual operan y deciden una serie de intereses polticos contradictorios, valores diversos, relaciones sociales de desigualdad, entre otros, que inciden y determinan tambin el correspondiente modelo de formacin. En consecuencia, se configura toda una estructura de condicionamiento tcnico-ideolgico del que deviene una determinada forma de ver y abordar el fenmeno salud-enfermedad-atencin. De este modo, la PM se ha convertido en un instrumento singularmente importante para mantener la negacin en cuanto a la influencia social de los hechos, en la gnesis de la enfermedad. Segn Menndez (1991), los rasgos que caracterizaran la P. M. seran, entre otros, los siguientes: 1. Biologicismo: No es solamente el elemento de mayor carga formativa, tanto a nivel terico como prctico, a travs de los denominados programas clnicos13, sino que adems aparece como antittico con otros enfoques o perspectivas de atencin a la salud, como son etnomedicina o promocin de la salud. El inters predominante se centra en la naturaleza orgnica de la enfermedad, ms que en todo lo que la enfermedad o problema supone de alteracin en la vida cotidiana; a partir de ello, el hecho de saber profesionalmente conduce a una concepcin unilateral: lo biolgico se constituye en el principio nico explicativo del problema de salud que se enfrenta; esto origina que lo biolgico sea no solamente un principio explicativo, sino tambin de intervencin. Adems, lo fundamental de la currcula es la curacin de la disfuncin o alteracin biolgica que provoca la enfermedad, y no tanto prevenir; por ello la formacin mayoritariamente est orientada haca la curacin. Ahistrica: En su acercamiento a la realidad. La visin prevalente frente a las enfermedades es contemplarlas como entidades fijas, aisladas y homogneas; no hay una concepcin histrica o perspectiva procesual donde evidenciar la comprensin de los sistemas de salud, y por ende de las enfermedades, como productos histricos en proceso de permanente construccin y cambio, y por tanto de redefinicin (Gimeno, 1995). Asocial: Se constituye en uno de los rasgos caractersticos de este tipo de prctica, que desvincula y no reconoce explcitamente el importante papel que los factores de ndole social representan en la causalidad del fenmeno salud-enfermedad-atencin. En relacin con esto, tanto los signos como los sntomas que definen una enfermedad, como reconoce Taussig (p. 110), no son slo co-

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sas biolgicas y fsicas en s mismas, sino que tambin manifiestan signos de relaciones sociales disfrazadas como cosas naturales; es por eso que este rasgo es considerado como una de las reas de mayor trabajo de los cientficos sociales (antroplogos y socilogos), especialmente en lo referente a la relacin mdico-paciente. Tpicamente la relacin del profesional o proveedor de la salud con el usuario, conocida como mdico-paciente, en los trabajos de Antropologa Mdica, es fundamentalmente una relacin tcnica, tal como seala Taussig (p. 141): tanto los mdicos como los proveedores de la salud no son menos inmunes a la construccin social de la realidad que los pacientes a quienes atienden, y la realidad de una atencin esmerada se define tanto por el poder y el control como por los smbolos pintorescos de la cultura. La consecuencia de ello es que este tipo de concepcin prctica propicia lmites a su capacidad de diagnstico y tratamiento. La enfermedad biomdica oculta las relaciones sociales que estn detrs de la enfermedad, o dicho de otra forma, reducir el estudio de la enfermedad al modelo biomdico limita la comprensin global de la enfermedad humana: En todas partes la medicina es una empresa moral y por ello da inevitablemente contenido al bien y al mal. En cada sociedad, la medicina, como la ley y la religin, define lo que es normal, propio o deseable. Sin embargo, la medicina occidental es la nica que encubre esta realidad, basndose en fundamentos cientficos que estaran exentos de evaluacin moral Illich, (1984: 62). Eficacia pragmtica: La finalidad u objetivo de la P. M. es la eficacia pragmtica frente al dao, la dolencia o la enfermedad. La intencin de la eficacia-comparativa es presentar la superioridad de su mtodo con respecto a otras alternativas teraputicas, unido a otro elemento que la impregna de vigencia, inmediatez, rpido abatimiento, y as, un largo etc., que no deja de simbolizar un conjunto de concepciones tcnicas, tales como ciruga reparadora, sofisticados procedimientos tcnicos de diagnstico, frmacos eficaces. La tcnica adquiere, en este contexto, un valor mtico de poder, de recurso supremo para solucionar problemas sanitarios, como reconoce Collire (p. 134). Relacin mdico-paciente: En toda sociedad la relacin mdico-paciente es algo ms que una relacin tcnica. Supone en gran parte, como seala Taussig (p. 114), una interaccin-social que puede reforzar poderosamente las premisas bsicas de la cultura vigente. La persona enferma en este contexto es considerada una persona vulnerable, ignorante y por tanto dependiente y maleable en las manos del mdico o experto y del sistema de salud. La informacin, as como el conocimiento del paciente, es relegada, cuando no ignorada, al igual que su participacin en cualquier tipo de decisin o intervencin tcnica, dejando a su vez muy claro, quin sabe, el profesional, y quin no sabe, el paciente; quin puede y quin no puede hacer. Como reconoce Taussig (p. 130131): la situacin clnica (enfermedad) se convierte en una zona de combate donde se desarrollan disputas de poder y definiciones sobre la enfermedad y los grados de discapacidad, lo que sucede en la situacin clnica actual engendra una situacin contradictoria en la cual el paciente oscila como un pndulo entre una pasividad alienada y un intento de autoafirmarse, tambin alienado. De este modo, el potencial inherente del paciente para poder desarrollar un medio teraputico conjunto se corta de forma abrupta, y en consecuencia, origina que la relacin de ste con los profesionales sanitarios se convierta en algo puramente de carcter instrumental y objetivo. Diferentes estudios al respecto, tanto desde el campo de la Sociologa como de la Antropologa (Kleinman, 1980; Comelles, 1984; Balaguer y Perdiguero, 1991; Bartoli, 1991; Taussig, 1995; Scheper-Hughes, 1997) han caracterizado esta relacin como asimtrica, paternalista y autoritaria. Como reconoce Gimeno (1995), se hace necesario utilizar una perspectiva de anlisis, que haga nfasis en el carcter de encuentro cultural activo y desigual, como forma adecuada de entender la relacin entre los sistemas sanitarios y los pacientes. Este escenario ofrece la posibilidad de contemplar dicho contacto como un encuentro cultural, encuentro cultural sanitario, dentro del cual subyace, por un lado, el problema de la distancia entre el sentido comn del paciente y el conocimiento cientfico de la enfermedad que posee el profesional tcnico; y por otro lado, la dife-

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rencia entre la enfermedad diagnosticada por el profesional y la enfermedad vivida, sentida por quien la sufre y los que lo rodean. Culpabilizacin del paciente: Rasgo tambin asociado al carcter individualista de esta prctica. Tanto a nivel causal, como de xito o no teraputico, la problemtica se centra en la responsabilidad del sujeto que sufre la enfermedad, dado que el modelo enfatiza un tipo de atencin individualizada; esto provoca que el problema, es decir, la enfermedad, sea contemplado mayoritariamente desde el plano individual. Como seala Gimeno (1995), en las instituciones sanitarias modernas no existen lazos sociales que vinculen a los profesionales sanitarios y los pacientes. Las enfermedades se entienden como una carga individual del paciente; de este modo, el contexto de tratamiento suele ser de aislamiento y alienacin la persona enferma est separada de la sociedad en lugar de ser algo participado, consensuado por el propio paciente y las personas ms prximas de su entorno. Adems esto exime de responsabilidad, tanto en la gnesis como en la solucin del problema, al contexto social de referencia de la persona enferma. Burocratizacin creciente: Referida a los profesionales y a la organizacin del sistema sanitario, que detentan este tipo de prctica. Esto se traduce en la creacin de rutinas muy establecidas y diferenciadas que obedecen a una orientacin de la atencin de tipo eficiente, que obliga a la realizacin de controles mecnicos fijos que den cumplida cuenta de los estndares preestablecidos de calidad y eficacia dentro de la organizacin (ejemplo: Cartera de Servicios en Atencin Primaria). El tipo de asistencia resultante se caracteriza por presentar un modelo de relacin mecnico y estandarizado, las intervenciones se convierten en entidades en s mismas y se bastan a s mismas; no existen, como seala Collire (p. 116), interrelaciones entre lo que vive la persona que requiere atencin, lo que es en sus diferentes estatus y roles sociales, y lo que padece; el enfermo y su dolencia son etiquetados numricamente, a efectos de elaborar informes estadsticos, reducindolos de esta forma como usuarios del sistema, a un caso, a una variable, a un simple dato numrico cdigo de barra x.

Dentro del anlisis que sobre la PM venimos desarrollando, conviene preguntarse tambin acerca de qu funciones cumplira dicha prctica. Se podra apuntar, en primer lugar, que las funciones de dicha prctica iran dirigidas a aliviar e intentar curar la enfermedad o dao, aunque en un nivel ms elaborado de anlisis surge otra funcin, no menos importante, como la de normalizar, es decir, proveer normas de comportamiento, de cara a desarrollar la funcin de control social que diferentes autores han reconocido con respecto a la PM (Foucault, 1989; Illich, 1984; Taussig, 1995); dicha funcin se consigue cimentar o inducir a travs de principios de educacin que no permiten tomar conciencia de lo que son realmente: normas de conducta. Gran parte de esta normalizacin se expresa a travs del proceso de medicalizacin, como extrapolacin no slo al padecimiento o enfermedad sino incluso sobre la vida sana. De este modo, lo que era cotidiano, se convierte en un problema de salud y por tanto susceptible de ser objeto de medicalizacin. Este proceso de medicalizacin se va proyectando cada vez ms en reas de la vida cotidiana, lo que supone no slo una expansin de esa prctica, sino tambin la creacin de nuevas necesidades sociales e ideolgicas en los conjuntos sociales. Esto ltimo es lo que algunos autores (Illich, 1984; Menndez, 1991; Haraway, 1995) identifican como proceso histrico de expansin medicalizada; de esta forma, la PM entra en correlaciones con algunos elementos de la sociedad que permiten o necesitan la medicalizacin, intencional y funcionalmente, para su subsistencia. Viene al caso citar el caso del sndrome folk nervos (hambre nervioso), presentado por Scheper-Hughes (p. 170): La medicalizacin del hambre y la desnutricin infantil en las clnicas, farm acias y cmaras polticas de Bom Jess da Mata (Brasil) supone unas relaciones polticas e institucionales deformadas. Gradualmente el pueblo hambriento de Bom Jess ha llegado a creer que necesita desesperadamente aqullo que est preparado para serle administrado (medicinas), y ha olvidado que lo que ms necesita es lo que ms se le niega (comida).

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A travs de este ejemplo, la autora nos presenta el caso de cmo situaciones cotidianas, como son la crianza, la alimentacin y el cuidado de los nios, se ven profundamente afectados y condicionados por el contexto social de referencia. Las condiciones reales de extrema pobreza de los habitantes de Bom Jess da Mata, en particular, la importante desnutricin infantil como consecuencia del hambre crnica que padecen los nios y dems habitantes del contexto de estudio, evidencian una situacin estructural de dificultad y carencia social, as como de indiferencia y falta de voluntad poltica para subsanarla. No obstante esta realidad, en donde debera situarse tambin el anlisis de la causalidad del problema, est encubierta por el discurso biomdico, a travs de una estrategia mltiple de medicalizacin: por un lado, la utilizacin de un discurso sobre el cuerpo de la madre como incapaz de alimentar a su hijo; en segundo lugar, la elaboracin de todo un mecanismo de culpabilizacin del paciente (madre) a travs de configurar la creencia del cuerpo como algo enfermo y dbil, incapaz por tanto de alimentar adecuadamente al nio: cuando la leche del pecho comienza a fallar las mujeres del Alto enseguida ven en ello una indicacin de su propia debilidad. De forma similar cuando dicen que su leche es escasa, amarga, la leche materna est sirviendo como una poderosa metfora que habla de escasez y aspereza de sus vidas de mujeres. A travs del mdium del cuerpo, las contradicciones del orden social se reproducen en la imagen inquietante de mujeres necesitadas, con hambre, dependientes, que deben negar su leche a sus bebsLa incapacidad percibida de amamantar reafirma el deterioro, ya bastante acentuado, de cualquier sentido que estas mujeres puedan tener de valor interno, autoestima, autosuficiencia, todo lo cual lo encarna el acto autnomo de dar el pecho a un recin nacido. Lo que se les ha quitado a estas mujeres es su creencia en su capacidad de dar: no tenemos nada que dar a nuestros hijos (p. 315). En ltimo trmino, esta estrategia culmina en el consumo y utilizacin de un preparado mdico-farmacolgico, Nestgeno (leche en polvo de la casa Nestl), lo que equivale a constatar que los nios del contexto etnogrfico de estudio se alimentan con medicinas: existe la creencia de que es necesario dar al recin nacido un buen comienzo en la vida, usando el concentrado ms caro y especializado de Nestl. Scheper-Hughes sugiere cmo la estrategia de medicalizacin realmente oculta el poder y la dominacin que est en juego cuando se define a una poblacin como enferma; como la propia autora seala, reconocer que el hambre, verdadera causa del problema, no es un trastorno individual sino una enfermedad social, equivaldra al suicidio poltico para lderes cuyo poder viene de la misma economa de plantacin, principal responsable del hambre en el lugar. Si no se puede satisfacer el hambre, al menos s que se puede tranquilizarlo con pseudoalimentos medicinas, como ejemplifica el caso del Nestgeno. Medicalizar el hambre supone, por tanto, individualizar el problema, legitimar una situacin de desigualdad social existente, generar lazos de dependencia de las multinacionales para la crianza de los nios (Nestl, en el ejemplo) y, consiguientemente, incrementar la explotacin y la dependencia econmica; en definitiva, no ver o ignorar la causalidad estructural del problema. La informacin que podemos extraer del ejemplo precedente con respecto al campo de la salud es que obviar la dimensin social que poseen los problemas de salud, tiene consecuencias; supone no slo un abordaje superficial de los mismos, insuficiente o limitado, sino tambin algo ms grave y contrario a la propia tica, la no erradicacin del problema de salud, existiendo conocimientos, recursos y medios para ello, y la consiguiente prdida de vidas humanas por indiferencia y dejadez social, de la cual tambin participa el modelo biomdico asumido en el proceso de atencin sanitaria del ejemplo citado. 4. Perspectiva feminista Hasta ahora hemos revisado y caracterizado tanto las bases como las crticas realizadas hacia el modelo cientfico hegemnico de produccin de conocimiento, para dar paso a continuacin a la caracterizacin y anlisis del modelo biomdico, as como la estructura tcnico ideolgica que lo define, prctica mdica, aportando algunos ejemplos de crtica.

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A continuacin se presentan los aportes que la perspectiva feminista, como antecesora de la perspectiva de gnero, ha realizado con respecto a la concepcin sexista de la ciencia, para posteriormente caracterizar y ofrecer las aportaciones de la perspectiva de gnero. 4. 1. Crtica epistemolgica a los presupuestos sexistas de la ciencia El feminismo14 es un movimiento social y poltico, cuyos objetivos fundamentales son la transformacin de las relaciones de poder entre hombres y mujeres y la crtica epistemolgica, de cara a esclarecer el origen contextual e histrico de los conceptos, definiciones y categoras modelos tericosque constituyen la base del pensamiento cientfico occidental, al tiempo que intenta redefinir las estructuras conceptuales de las ciencias sociales, en el tratamiento de la subordinacin de la mujer o de las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres (Sabat Martnez, et. al., 1995: 38). A continuacin pasamos a desarrollar la relacin que ha existido entre feminismo y antropologa. Dentro de la antropologa, durante mucho tiempo prevaleci como modelo de estudio de los mecanismos de evolucin cultural, el de las sociedades forrajeras, sociedades supuestamente basadas en el intercambio recproco, la existencia de un sistema de valores de apoyo y solidaridad, la no existencia de acumulacin de la riqueza y, por tanto, tampoco de la jerarqua. Posteriormente, autores como M. Sahlins y E. Service resituaron el estudio de la evolucin social de las comunidades humanas a partir de sus trabajos de campo; as hablaban ms de sociedades de cazadores que de sociedades forrajeras, al considerar la caza como la forma bsica de obtencin de alimentos, y por ende, bsica para la supervivencia y evolucin social de las mismas. Este modelo terico que prima la caza de cara al anlisis de la evolucin social, se identific como Modelo del hombre cazador, al situar al varn (a sus actividades y sus relaciones) como el factor central de esa evolucin. En los aos sesenta, la antropologa feminista inicia todo un proceso de reflexin y crtica de la disciplina acadmica, realizando diferentes estudios, que coinciden en sealar los sesgos androcntricos del conocimiento antropolgico, en los trabajos de campo realizados por los autores considerados clsicos de la antropologa tradicional. En estos estudios (Lee, B.; De Vore, I. 1968), entre otros aspectos, se apunta que estos autores focalizaron excesivamente el proceso de seleccin y obtencin de los datos sin recabar informacin sobre el papel de las mujeres en torno a su contribucin a la reproduccin social, cultural, econmica y poltica de esas sociedades. En torno a una serie de actividades identificadas en estas sociedades, se obtuvieron los siguientes resultados (Ver tabla anexa):
Cuadro 2 Actividades identificadas en comunidades forrajeras tropicales*
Actividades identificadas Recoleccin (realizada por mujeres) Caza Pesca Caza y recoleccin Caza y pesca Pesca y recoleccin Proporcin 58% 25% 8% 3% 3% 3%

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*: Muestra comparativa de 90 comunidades forrajeras tropicales. Fuente: B. Lee, R.; De Vore, I. 1968, Man the hunter. Aldine Press. Chicago

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Lo que la observacin y medicin de la contribucin econmica al grupo evidenci en la muestra estudiada fue que el peso de la recoleccin se constitua en la fuente econmica principal del grupo, 58%, frente a los esquemas anteriores (que lo ocultaban), que se lo asignaban a la caza, obteniendo un 25%, con la consiguiente creacin del estereotipo de que las mujeres eran improductivas, salvo en las labores de crianza. El estudio revel que la subsistencia del grupo descansaba mayoritariamente en las actividades materno-filiales y en la recoleccin, ambas realizadas significativamente por mujeres. Lo anteriormente sealado no poda dejar de tener repercusin, como refiere Maquieira (2001), en los modos de conceptualizar el discurso cientfico de la propia disciplina, en tanto discurso legitimador por excelencia. La antropologa social fue un terreno privilegiado donde germinaron, desde comienzos de los aos setenta, nuevos desarrollos tericos. Particularmente, estos desarrollos cristalizaron en torno al concepto de etnocentrismo15 y la crtica sobre sus aplicaciones prcticas constructos etnocntricos16. El feminismo, igualmente, vino a desvelar una dimensin fundamental de las relaciones de poder17 inscritas en las elaboraciones tericas, al plantear que el sujeto de conocimiento haba sido siempre un sujeto masculino androcentrismo y que, desde esa situacin de poder, elabor discursivamente el lugar atribuido a hombres y mujeres en la vida social, a la vez que proyect con carcter universal determinados conceptos y categoras que invisibilizaban la situacin real de las mujeres y los mecanismos de desigualdad presentes en los diferentes sistemas sociales. A este respecto caben destacar los planteamientos formulados por Michelle Rosaldo (1979): malogramos nuestro proyecto al no reconocernos como herederas de unas tradiciones tericas que nos hicieron permanecer prisioneras de una serie de categoras y preconcepciones profundamente arraigadas en la sociologa tradicional (Rosaldo, 1979). Las aportaciones de Rosaldo inciden, o ms bien hacen una llamada de atencin, que entiendo no slo es aplicable al campo de la antropologa sino ms bien a todos aquellos campos de la investigacin social, en el sentido de que no solamente tenemos que centrarnos en el aspecto de la crtica que todo investigador debe realizar sobre lo dicho y especialmente sobre lo no dicho, como reconoce Gonzlez Guardiola (2000: 20) en su respectiva rea de trabajo, sino que la crtica se debe convertir tambin en autocrtica de todo lo que hemos asimilado en nuestra formacin intelectual como profesionales de la salud, de tal forma que estn presentes e identificados nuestros presupuestos previos con respecto a nuestro saber de gnero. Es en relacin a esto ltimo que la crtica feminista ha remarcado que el reduccionismo biolgico, tambin ha contribuido a disfrazar y a legitimar las asimetras de gnero presentes en la construccin del conocimiento:
as como el gnero es una representacin construida socialmente del sexo, la ciencia es una reflexin socialmente construida de la naturaleza (Kabeer, 1998: 97)

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La alternativa, pues, al reduccionismo, como forma de conocimiento, segn la perspectiva feminista que venimos presentando, seran los conocimientos parciales, localizables y crticos, como reconoce Haraway (p. 97), que admiten la posibilidad de conexiones e interrelaciones y que colocan el significado de la objetividad feminista en el campo de los conocimientos situados o contextualizados. 5. Perspectiva de gnero La perspectiva de gnero tiene una historia de crtica conceptual sin la cual es difcil comprender el gnero en el momento actual, y que entendemos es necesario sealar.

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5. 1. Historia de un concepto Como hemos visto, la importancia que adquirieron los movimientos feministas de los aos sesenta influy significativamente, como reconoce Gonzlez Guardiola (2000: 23), en la aparicin de una nueva corriente en el seno de las ciencias sociales, promovida por mujeres feministas, cuyas primeras denuncias se centraron en el androcentrismo que caracterizaba a los planteamientos tradicionales de estas ciencias, as como el efecto de ocultamiento que ste provocaba sobre la vida de las mujeres. El androcentrismo como estructura contemplara tres niveles, segn Moore: (1999: 14): el primer nivel correspondera a la visin personal del antroplogo que incorpora a la investigacin una serie de supersticiones y experiencias presupuestos previos acerca de las relaciones entre hombres y mujeres, y acerca de la influencia de dichas relaciones en la percepcin de la sociedad; el segundo efecto o nivel distorsionador del androcentrismo es inherente a la sociedad objeto de estudio. Segn la autora, en muchas culturas se considera que la mujer est subordinada al hombre, y esta visin de las relaciones entre ambos sexos ser la que con mucha probabilidad se transmita al investigador; por ltimo, el tercer nivel de esta estructura androcntrica hace alusin a un aspecto de parcialidad ideolgica provocada por el propio referente cultural del investigador, mayoritariamente socializado en la cultura occidental; de este modo, los investigadores, guiados por su propia experiencia o referente cultural, equiparan la relacin asimtrica entre hombres y mujeres de otras culturas con la desigualdad y la jerarqua que presiden las relaciones de gnero entre los dos sexos en la cultura occidental. Estos aportes conformaron dentro de la disciplina antropolgica un campo de estudio al que se denomin Antropologa de la Mujer (Ortner, 1977; Rosaldo, 1979). De la crtica feminista dentro de la Antropologa Social, surgi, pues, la crtica y el sealamiento de la falta de atencin y distorsin de que era objeto la mujer y sus actividades. Aunque la presencia de la mujer en los informes etnogrficos no obstante ha sido constante, debido al tradicional inters antropolgico por la familia y el matrimonio lugares preferentes de asignacin del rol de la mujer, como reconoce Rosaldo (1979: 165), las mujeres llevan una vida que parece ser irrelevante para la articulacin formal del orden social. Su estatus deriva del estadio del ciclo vital en que se encuentren, de sus funciones biolgicas, y, en particular, de sus lazos sexuales o biolgicos; es decir, etnogrficamente haba mucho material emprico, pero el principal problema no era de orden emprico, como reconoce Moore, H. (p. 13), sino de representacin; en consecuencia, el verdadero problema de la incorporacin de la mujer a la antropologa no estaba tanto en el terreno emprico, sino en los terrenos tericos y analticos de la disciplina. Igualmente, y dentro de esta confluencia entre feminismo y antropologa, es importante sealar que, durante este perodo de la dcada de los setenta, se planteaba por primera vez el cuestionamiento de los saberes de las denominadas disciplinas acadmicas, y por tanto, la necesidad de redefinirlos, con el consiguiente cuestionamiento de las instituciones acadmicas, como mbitos donde se genera y transmite el conocimiento. As, las protagonistas de esta accin social eran a la vez no slo parte de este movimiento, como mujeres, sino tambin acadmicas, es decir, agentes transmisores de conocimiento, que empezaron a cuestionar su actividad dentro de ese mbito institucional. Dicho cuestionamiento gener todo un trabajo de reflexin, que entre otros evidenci los siguientes aspectos: por un lado, que los saberes no son neutrales, es decir, el saber presenta un carcter ideolgico, y por otro, el papel central del conocimiento para la transformacin de las relaciones sociales de desigualdad o, por el contrario, como perpetuador del estatus de la desigualdad. Este cuestionamiento de las mujeres antroplogas a la disciplina en su conjunto cristaliz en la crtica y denuncia de la invisibilidad y distorsin de las mujeres en el discurso de la disciplina, como consecuencia del canon cientfico hegemnico masculino en cuanto a la produccin de conocimiento (modos de representacin ideolgica, formas de conocimiento, modelos y formas de vida), as como

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constatar que la ciencia, adems de ser subjetiva, tiene gnero, y que ese gnero es masculino. De ello se deriva que sus productos, sus pensamientos y sus modelos lo son tambin. Fruto por tanto de la relacin entre feminismo y antropologa, expuesta anteriormente, se materializ una reestructuracin crtica de la categora universal mujer, y como consecuencia de ello, la antropologa feminista18 empez a consolidar, segn Moore, H. (p. 24), nuevos puntos de vista, nuevas lneas de investigacin terica as como a redefinir su proyecto de estudio de la mujer como estudio del gnero, dentro de un espacio acadmico identificado como Antropologa del Gnero.19 5. 2. Perspectiva de Gnero El trmino gnero como categora de anlisis se introdujo en los estudios feministas en la dcada de los aos ochenta. Segn Stolcke, V. (1992: 89-90), el concepto analtico de gnero pretende poner en cuestin el enunciado esencialista y universalista de que la biologa es destino; trasciende pues el reduccionismo biolgico, al interpretar las relaciones entre mujeres y hombres como construcciones culturales, al atribuirles significados sociales, culturales y psicolgicos a las identidades sexuales biolgicas. Desde esta perspectiva, se hizo necesario distinguir entre gnero20, como creacin simblica, trmino reservado para designar la elaboracin cultural de lo femenino y lo masculino; sexo en referencia al hecho biolgico de ser hembra o macho y por ltimo sexualidad referido a las preferencias y a la conducta sexual. A partir de estas premisas se realizaron diferentes aproximaciones y propuestas para enmarcar una definicin del concepto de gnero. De entre ellas, y siguiendo los planteamientos tericos ofrecidos por Maquieira (2001), se presenta la definicin dada por Lourdes Benera (1987: 46):
El concepto de gnero puede definirse como el conjunto de creencias, rasgos personales, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades que diferencian a hombres y mujeres a travs de un proceso de construccin social que tiene varias caractersticas. En primer lugar, es un proceso histrico que se desarrolla a diferentes niveles, tales como el Estado, el mercado de trabajo, las escuelas, los medios de comunicacin, la ley, la familia y a travs de las relaciones interpersonales. En segundo lugar, este proceso supone la jerarquizacin de estos rasgos y actividades, de tal modo que, a los que se definen como masculinos, se les atribuye mayor valor.

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El concepto de gnero en tanto categora social de anlisis constara de varias dimensiones: en primer lugar tendra una especificidad histrica, es decir, no es algo que se haya construido en el presente, sino ms bien posee un devenir histrico que lo ha ido constituyendo, lo que le conferira, a su vez, una cualidad de modificable en funcin del tiempo; en segundo lugar, presenta un carcter de transversalidad social, en el sentido de que permea simultneamente diferentes niveles sociales, confiriendo y construyendo valores y creencias socialmente estructuradas que influencian, entre otros, los procesos de eleccin social de las personas, las diferentes instituciones y niveles sociales (legislacin, educacin, religin, modelos de organizacin social, salud, trabajo, etc.); en tercer lugar, el gnero expresa la relacin de desigualdad social existente entre hombres y mujeres en nuestra sociedad. Con el concepto de gnero, por tanto, se pretenda acabar con las omnipresentes teoras deterministas biolgicas que interpretaban el lugar de hombres y mujeres en el marco de la estructura social como consecuencia de caractersticas biolgicas. De este modo, se intentaba rescatar a las mujeres del mbito de la naturaleza al cual se las adscriba y bajo cuyos parmetros se las conceptualizaba. A travs de esta operacin conceptual se consegua colocarlas en la cultura como seres sociales que se construyen (a travs de su actividad) y son construidas (estructura) en la historia (Molina Petit, 2000: 259). Una vez introducido el concepto de gnero, se desarroll la teora del gnero, la cual, con respecto a las anteriores perspectivas de estudio feministas, introdujo un enfoque relacional segn el cual so-

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lo pueden comprenderse las experiencias de las mujeres si se analizan en sus relaciones con los hombres (Stolcke, p. 90). Igualmente este trabajo de anlisis feminista abord la crtica a la existencia de una esencia femenina, y por extensin, se llev la crtica a todo tipo de esencialismo entendido como la atribucin de caractersticas inherentes y ahistricas referidas a personas y grupos sociales: Tendemos repetidamente a enfatizar y contrastar diferencias esenciales entre hombres y mujeres en lugar de preguntarnos cmo esas diferencias son creadas por relaciones sociales y, especialmente, por relaciones de desigualdad (Rosaldo, 1980). Se evidencia, pues, que la incorporacin de la categora de gnero, como categora social de anlisis, se mostr extremadamente til, para designar la elaboracin cultural de las asignaciones y mandatos atribuidos a hombres y a mujeres; dicha incorporacin evidenci cmo reconoce Maquieira (2001) que la relacin entre hombres y mujeres no es slo un dato por describir, sino una construccin social por aclarar, as como posibilit vislumbrar nuevos problemas de investigacin en el marco de las diferentes disciplinas, y por tanto, ha contribuido a cuestionar y redefinir los marcos tericos heredados. 6. Conclusiones Esta aportacin no plantea que el modelo biomdico, como modelo de conocimiento, sea errneo o falso; indudablemente posee un alcance explicativo importante, pero al dejarse fuera aspectos tales como la organizacin social, las relaciones sociales y, por ende, la estructura social de desigualdad existente, los problemas de salud derivados o relacionados con estos aspectos, a nuestro juicio, no los puede ver, ni por tanto tratar adecuadamente. La incorporacin de la perspectiva de gnero entendemos, ayudara no slo a visibilizar y comprender mejor esas relaciones sociales, sino tambin posibilitara la necesaria apertura, tanto en el campo de la formacin en ciencias de la salud, como en el de la prestacin de servicios de salud a la poblacin, a la perspectiva de la interculturalidad. Como reconocen algunos autores (Aguado, T. 2003), tanto en pedagoga como en la capacitacin de recursos humanos para la salud, es necesario tener en cuenta que todos los grupos y personas tenemos caractersticas culturales diferentes (visin del mundo, expectativas, creencias, significados compartidos en diferentes grupos) que influyen en nuestro aprendizaje en nuestra salud, en los procesos y en los resultados. As es evidente que la enseanza debera modularse en funcin de tales caractersticas. No podemos seguir ignorando el progresivo avance del fenmeno intercultural en sintona con un contexto creciente de globalizacin econmica a nivel mundial. Quizs en el terreno que nos ocupa, haya llegado la oportunidad, tanto tiempo esperada, de que podamos contribuir al necesario cambio, que implique una apertura, un dejar atrs la visin monocultural del modelo biomdico, como modelo hegemnico de conocimiento e intervencin sobre el fenmeno humano de la salud-enfermedad. Acogiendo e incorporando, tanto en los aspectos tericos como en los de prctica, una perspectiva ms amplia, ms acorde al contexto actual de globalizacin, donde los hombres y las mujeres, con reconocimiento y respeto mutuos, iniciemos un dilogo, una nueva andadura en la construccin conjunta del conocimiento, de los significados y las relaciones en clave de salud intercultural. Notas
1 Enfermera y antroploga. Profesora titular de Enfermera Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo. UCLM. Correo electrnico: Teresa. Carames@uclm. es Segn el Modelo Occidental. Esto incluye adems la internalizacin de los principios ticos y morales necesarios para ganar la confianza de los pacientes, de los profesionales y de la poblacin, as como para mantener su estatus profesional.

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Falta de equidad o inequidad: Una inequidad es una desigualdad injusta y remediable. Las inequidades y las desigualdades se refieren a un estado de salud relativo, entre ricos y pobres, hombres y mujeres, grupos tnicos, regiones. No mide los progresos del grupo desfavorecido en trminos absolutos, sino en relacin con el grupo favorecido. A pesar de la creciente diversidad cultural de nuestra realidad social, hoy por hoy no parece que tengamos razones suficientes para pensar que el tratamiento dado a la diversidad cultural en el mbito de las ciencias de la salud de nuestro contexto de referencia sea el ms adecuado, o en cualquier caso, est bastante alejado de lo que se ha definido como Salud Intercultural: conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna; que se dirige, ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integridad fsica y mental, y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familias que estn en permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural. (Lorca L., 2003) El presente trabajo forma parte del proyecto de investigacin: El Proceso Socializador en Ciencias de la Salud: Puede la Perspectiva de Gnero superar los lmites del Modelo Biomdico?, presentado por la autora para el Diploma de Estudios Avanzados, como apartado del proyecto de tesis del Programa de Doctorado en Antropologa Social de la Universidad Autnoma de Madrid. (Abril, 2003) Existe un proceso acumulativo centrado en la enfermedad que desconecta los cuidados de salud de su contexto y los hace muy alienantes. Los conocimientos centrados en la enfermedad constituyen la base de la cultura general de las enfermeras, que a su vez se complementan con los conocimientos centrados en las tcnicas, determinando casi en exclusiva a la prctica profesional de enfermera (Collire, p. 117-118) Biomedicina: Tambin llamada medicina occidental, cientfica; designa al sistema mdico desarrollado en Occidente desde la Ilustracin y que se caracteriza por asumir la distincin cartesiana entre cuerpo y mente y por su comprensin de las enfermedades en tanto que entidades definidas y producidas por causas nicas y de ndole biolgica (Comelles, JM; Martnez Hernez, A. 1993) Prctica discursiva que conforma el cuerpo, la mente y las emociones. Colin Blakemore. Mechanics of the mind. Cambridge University Press. 1977 p. 22. Lejos de una progresin en el bienestar, la medicalizacin de la sociedad slo ha conseguido una usurpacin y alineacin del individuo frente a sus expectativas de salud y enfermedad. Programas clnicos: Constituidos por las ciencias mdicas bsicas: anatoma, fisiologa, patologa, ciencias de la conducta, farmacologa, microbiologa, as como diferentes pruebas (tcnicas) de laboratorio y de diagnstico, de cara a poder solucionar problemas clnicos. Feminismo: En tanto que crtica social, crtica poltica y factor desencadenante de una actividad poltica, se identifica con las mujeres no con las mujeres situadas en distintos contextos sociales e histricos, sino con las mujeres que forman parte de una misma categora sociolgica (Moore, H. L., p. 24). Etnocentrismo: Creencia en la superioridad de los propios valores y costumbres culturales con respecto a otros grupos, y por tanto la exclusin o infravaloracin de lo ajeno. Constructos etnocntricos: Instauran una clasificacin jerrquica de las realidades socioculturales y se convierten en legitimaciones poderosas de la desigualdad entre poblaciones y grupos sociales. Poder: Segn Max Weber, el poder significa la probabilidad de que un actor dentro de una relacin social est en condiciones de hacer prevalecer su voluntad, incluso contra su resistencia, al margen de la base sobre la que descansa dicha probabilidad (es decir, al margen de si el ejercicio del poder es o no justo, es o no legtimo). Relaciones de poder: Relaciones sociales que hacen posible que los hombres movilicen un abanico mayor de recursos smbolos y significados, autoridad y reconocimiento, objetos y servicios en una gama mayor de terrenos institucionales: poltico, econmico y familiar. Antropologa Feminista: Contempla el estudio del gnero en tanto que principio de la vida social humana. (Moore, H., 1999: 219). Antropologa del Gnero: Contempla el estudio de la identidad del gnero y su interpretacin cultural sin adoptar un punto de vista feminista (Moore, H., 1999: 219). Gnero: Construccin sociocultural de los comportamientos, actitudes y sentimientos de hombres y mujeres. (Maquieira, V. 2001: 159).

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Bibliografa
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SALUD Y MIGRACIONES
Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar1

Arancha Meaca Universitat Rovira i Virgili Espaa

En la actualidad, en pases receptores de migrantes, como Estados Unidos, Canad, Francia, Alemania, Pases Bajos, Suiza, Inglaterra o Australia, se cuenta con un gran nmero de publicaciones que aplican a su mbito sanitario trminos como multiculturalidad, comunicacin intercultural, relaciones transculturales, etnicidad o competencia cultural. Esta produccin reflexiona sobre ciertas preocupaciones y problemas que los profesionales sanitarios encuentran al fijar su atencin en los sujetos de procesos migratorios vigentes, as como en otras minoras formadas en los procesos migratorios-colonizadores previos. Para una mejor comprensin de estas propuestas, es necesario contextualizarlas histrica y geogrficamente, as como vincularlas con la produccin, desarrollo y debate de las teoras de las ciencias sociales donde dichos trminos tienen su origen. A lo largo de las prximas pginas pretendo exponer una pequea parte de estos contextos y vnculos, entre los que incluyo las recientes inquietudes de los profesionales sanitarios espaoles en su interaccin con sujetos inmigrantes. Busco tambin analizar algunas de las aportaciones y olvidos que traen consigo estos enfoques culturalistas. Para, en una segunda parte de este artculo, llamar la atencin sobre otro tipo de propuestas de investigacin antropolgica, menos utilizadas en el mbito sanitario, que abren nuevas posibilidades de comprensin de las relaciones entre los procesos de salud-enfermedad-atencin y los fenmenos migratorios. Ejemplificar este tipo de propuestas con algunos de los primeros datos obtenidos en una investigacin que estoy llevando a cabo entre el rea metropolitana de Barcelona y distintas zonas de Ecuador. Migraciones y salud: focos de inters habituales El estudio de las relaciones entre salud y migraciones es harto reciente en el Estado espaol. No ocurre lo mismo en otros pases europeos, ni en Norteamrica, donde los distintos sistemas de salud tienen ya una amplia trayectoria plantendose y enfrentndose a las situaciones novedosas que supone la inmigracin, en un primer lugar en el contexto de los especialistas en salud pblica y posteriormente en otros mbitos del sistema sanitario. Ahora bien, las propuestas de los distintos pases no son idnticas. Las posiciones relativas en el contexto global, los desarrollos histricos, los planteamientos polticos y legales, las organizaciones de sus sistemas sanitarios, las tradiciones en investigacin sociosanitaria y otros elementos del contexto sociocultural inciden en las diferencias de planteamientos de unos y otros. As, por ejemplo, el concepto de competencia cultural, cultural competence, tan extendido en la literatura biomdica de los Estados Unidos, no parece cuajar en la tradicin europea de Estado del Bienestar (Comelles et. al., 2003). Realizando las simplificaciones necesarias para un abordaje terico de las distintas propuestas, se puede decir que son tres los focos de atencin principales al estudiar las situaciones de salud de los migrantes y/o las minoras tnicas, siempre desde la perspectiva de la sociedad receptora, y en este caso

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concreto, de su sector sanitario: el hecho mismo de migrar, las desigualdades socioeconmicas y las diferencias culturales. As, uno de los primeros enfoques que se tom y sigue presente, cuyos antecedentes histricos podran llegar a situarse en la Edad Media (Keane y Gushulak, 2001), es el de la preocupacin por la importacin de enfermedades. Preocupados por el transporte de posibles agentes patgenos, el nfasis en este caso se pone en el acto de migrar, en el viaje, en el traslado tanto de enfermedades tropicales a un entorno donde tienen una prevalencia casi inexistente, o ya se han erradicado como es el caso de la malaria o en el riesgo de enfermedades infecciosas que, presentes ya en el pas, se consideran necesarias de controlar, como es el caso de las infecciones de transmisin sexual, el VIH o la tuberculosis. En los Pases Bajos, por ejemplo (van Dijk y van Dongen, 2000), en un primer momento, los aos sesenta, los problemas de salud de los migrantes slo salen a la luz cuando suponen una amenaza a la Salud Pblica, instaurndose controles de la tuberculosis para inmigrantes recientes en 1966. Controles y cribados que siguen formando parte de los protocolos de asistencia sanitaria a los refugiados. En la literatura sanitaria espaola hay un amplio inters por este tipo de enfermedades, a pesar de que se reconoce que no constituyen ms que una pequea parte de las demandas de salud de los inmigrantes. Llama la atencin el caso de Gua de atencin al inmigrante (Alonso et. al., 2003), uno de los primeros libros temticos publicados en Espaa sobre el tema de la inmigracin y destinado a los mdicos de Atencin Primaria. En uno de sus captulos iniciales se reconoce que los problemas por los que los inmigrantes demandan asistencia son muy similares a los de la poblacin joven que acude a las consultas de Atencin Primaria, y que las enfermedades importadas no representan un peligro para la salud pblica del pas receptor (Daz, 2003). Sin embargo, ms de la tercera parte del libro se dedica a detallar posibles patologas importadas: desde la tuberculosis, el VIH, las hepatitis y las infecciones de transmisin sexual, hasta la lepra, una amplia variedad de parasitosis y otras enfermedades transmitidas por distintos artrpodos. En el estudio de este tipo de enfermedades vinculadas, no slo a las migraciones sino tambin a otras culturas del viaje: turistas, cooperantes, etc., las ciencias sociales deben aportar el anlisis de los componentes polticos, econmicos, sociales y culturales vinculados a las mismas. As, por ejemplo, los procesos de regulacin legal de los controles pertinentes, las prcticas y el lugar que en los imaginarios mdicos y sociales tienen las enfermedades importadas, pueden ser mejor comprendidos desde las distintas teoras que los cientficos sociales han ido desarrollando sobre el riesgo. Se pone tambin el foco en el acto de migrar, pero esta vez centrndose no en las enfermedades que se puedan importar sino en el individuo migrante, en toda una serie de propuestas referidas a posibles problemas de salud mental que se consideran especficos de los inmigrantes, como el duelo migratorio, el estrs aculturativo, el sndrome de Ulises (Achotegui, 2000) o la condicin migrante (van Dongen, 2003). En todas ellas se plantean los efectos negativos que el cambio de contexto sociocultural produce, tanto por la prdida de un contexto cultural relevante, como por el enfrentamiento con otro novedoso. Algunos cientficos sociales y representantes de la medicina social han llamado la atencin sobre la insuficiencia de plantear y tratar de resolver este tipo de sufrimientos de los migrantes desde la perspectiva de la biomedicina, aplicando en muchos casos meras soluciones farmacolgicas (Sayad, 1999, Campaa, 2001). Asimismo, en este tipo de propuestas se puede entrever un componente de medicalizacin de las experiencias migratorias, entendiendo como medicalizacin el proceso segn el cual cada vez ms reas del comportamiento social e individual son patologizadas (Menndez, 1990, p. 37). En segundo lugar, existe la posibilidad de poner el nfasis en los factores socioeconmicos. La situacin de pobreza, marginacin y exclusin en que, en muchas ocasiones, se encuentran los inmigrantes en el pas receptor. En el Reino Unido, un pas donde la etnicidad se define por adscripcin y no por pas de nacimiento, al contrario que en otras partes de Europa, est abierto el debate sobre si las diferencias tnicas en salud, encontradas en los estudios epidemiolgicos, van o no ms all de las diferencias socioeconmicas. Chandola (2001) plantea que si se utilizaran medidas de clase social ms elaboradas, capaces de valorar, por ejemplo, las condiciones del autoempleo, se podra explicar, a partir de

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ellas, todava una mayor parte de las diferencias que, en los trabajos actuales, se consideran tnicas dependientes del grupo cultural al que una persona se adscribe. Por otra parte, antroplogos crticos estadounidenses como Farmer (1999) han planteado cmo distintas infecciones entre las que se encuentran la tuberculosis, el VIH y otras de las enfermedades infecciosas que anteriormente incluamos dentro de las enfermedades importadas estn fundamentalmente relacionadas con situaciones de pobreza y desigualdades, tambin en pases occidentales. Las condiciones de ilegalidad, precariedad e inseguridad laboral, el hacinamiento y las malas condiciones de vivienda, que experimentan una notable cantidad de inmigrantes; la pertenencia a los ms bajos estratos socioeconmico, como les sucede a gran cantidad de las personas incluidas en las llamadas minoras tnicas, estn sin duda entre los factores relacionados con las condiciones y vivencias de salud / enfermedad. A la hora de llevar a cabo estudios que se centren en las desigualdades estructurales en salud, no debemos olvidar que stas no slo han sido el foco de inters de los antroplogos crticos estadounidenses, sino que histricamente ya se haba incidido en su estudio desde planteamientos marxistas, y que la medicina social de Amrica Latina lleva muchos aos trabajando sobre ellas, abogando por una epidemiologa socioestructural (Menndez, 1990) o crtica (Breihl, 2003). La mayor parte de los libros generales sobre salud y migraciones destinados al pblico sanitario reconoce la existencia e influencia de este tipo de factores tanto en las condiciones de salud de los inmigrantes y grupos tnicos, como en su acceso a los cuidados sanitarios. Sin embargo, una vez admitidos, pierden protagonismo en los desarrollos as como la bsqueda de soluciones. Teniendo en cuenta que el modelo biomdico hegemnico centra sus conocimientos, tcnicas y prcticas en lo biolgico del cuerpo, la salud y la enfermedad, y, en menor medida en lo psicolgico, resulta comprensible que el grueso de los profesionales sanitarios consideren que los factores socioeconmicos forman parte de las condiciones previas a su trabajo, ante las cuales no tienen poder o competencia para actuar. Tendencia que, probablemente, est relacionada con el amplio inters que el sector sanitario ha puesto en el tercero de los focos en que divid esta exposicin: la cultura. Lo cultural aparece tanto en los llamados sndromes culturalmente delimitados como, de una manera ms general, en el proceso de comunicacin sector sanitario-usuarios. En el primer caso hablamos de aquellos padecimientos folk no reconocidos por la biomedicina. Principalmente han sido estudiados en las sociedades tradicionales de pases perifricos, aunque tambin forman parte de los conocimientos, prcticas y creencias de los sectores folk y popular (conceptos de Kleinman, 1980) de partes de las sociedades occidentales. En la actualidad los inmigrantes y minoras presentes en los pases occidentales tambin son objeto de este tipo de anlisis. Es muy amplia la bibliografa psiquitrica y antropolgica dedicada a este tipo de estudios sobre, a modo de ejemplos, la cada de mollera en inmigrantes mexicanos o las agonas en inmigrantes portugueses (Baer y Bustillo, 1998; James, 2002). Otros problemas que se asocian a las creencias exticas sobre la salud y la enfermedad de quienes tienen un origen no occidental son las somatizaciones (van Moffaert y Vereecken, 1989) y las explicaciones sobre la enfermedad que hacen referencia a lo que nosotros llamaramos causas ltimas, como la brujera (Streit et. al., 1998). Josep M. Comelles2 seala cmo los sndromes de Ulises, junto con la manifestacin de sndromes culturales en una consulta mdica aadira yo (Meaca, 2003), son tan excepcionales como la patologa importada; cmo los procesos de somatizacin no son exclusivos de los inmigrantes, y cmo el principal problema en las consultas de psiquiatra est relacionado con cuestiones comunicacionales. La comunicacin, tanto por las barreras que puede suponer la presencia de lenguas muy diferentes, como por las diferencias culturales, parecera entonces, segn lo visto hasta el momento, ser la ms importante causa de problemas en la atencin a los inmigrantes. As lo ve una gran parte de los profesionales sanitarios, que estn preocupados por los posibles errores en el diagnstico, y las faltas de seguimiento adecuado de los tratamientos. En Estados Unidos, tal y como comentbamos anteriormente, se ha desarrollado el concepto de competencia cultural: con el objetivo de garantizar que todo usuario del sistema de salud reciba un tratamiento efectivo e igualitario de una manera cultural y lingsti-

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camente apropiada, han ideado un sistema de estndares for Culturally and Linguistically Apropiate Services (CLAS), que pueda ser un medio de correccin de las desigualdades frente a dicho objetivo (Office of Minority Health, 2001). Entre las recomendaciones lingsticas que incluye, se encuentran algunas referidas a los intrpretes, a los materiales e informaciones que se editan y las lenguas en las que se atiende a los usuarios. Entre las referidas a aspectos culturales, se propone que haya en las plantillas profesionales representativos de las caractersticas demogrficas del rea, que se incluyan en la historia clnico datos relativos a la raza, etnicidad y lenguas que el paciente escribe y habla, y que se prepare y eduque al personal sanitario en materias de diversidad cultural. No es Estados Unidos el nico pas donde se han propuesto medidas para eliminar las barreras lingsticas y de diferencias culturales. En otros pases receptores de inmigrantes tambin se han puesto en marcha diferentes recursos lingsticos y se ha hecho llegar a los profesionales sanitarios informacin sobre las culturas de los distintos grupos de inmigrantes o minoras. Ahora bien, en lo que respecta a la informacin y educacin sobre la diversidad cultural, cmo se ha llevado a cabo ese tipo de educacin? Tomando el ejemplo de los Pases Bajos, van Dijk (1998) apunta que tanto el concepto de cultura que en repetidas ocasiones se ha manejado, como los conocimientos culturales enseados a los profesionales, no han resultado tan tiles como se esperaba: en numerosas ocasiones se ha reducido la informacin cultural acerca de los inmigrantes a sus culturas tradicionales, estereotipadas y exotizadas; se ha dado excesiva importancia a los componentes religiosos de las mismas en detrimento de otros tipos de saberes, prcticas y valores; se ha hecho uso, en definitiva, de un concepto de cultura esencialista, presentndolas como conjuntos de conocimientos, valores y creencias inflexibles y rgidos. En lugar de resultar buenas herramientas para el profesional sanitario, muchas veces le han podido llevar a malentendidos, a ser ms rgido que los propios migrantes en la interpretacin de sus normas y tabes culturales. A mi modo de ver, el principal error de estos planteamientos es que, con la mirada centrada en el profesional biosanitario occidental, se ha empleado un doble rasero cultural. Explcitamente se habla de la cultura de los inmigrantes: tradicional, extica, rgida, en la que no cabe el cambio. E implcitamente, se presenta a los profesionales como portadores de unos conocimientos, que no cultura, cientficos, racionales y que pueden aumentar y enriquecerse en la medida que se enfrentan con nuevas situaciones como, en este caso, la de las migraciones. Ambas concepciones toman exclusivamente una pequea parte del universo cultural de los inmigrantes o de los sanitarios. La situacin comunicativa que se dibuja con esta unin tiene dos actores claramente desiguales. En la actualidad existen mltiples propuestas que son crticas con el concepto de cultura rgido y exotizado que, en relacin a los inmigrantes y minoras, se maneja en el sector biosanitario, profundizando en el papel de la cultura en la comunicacin con el paciente. Rob van Dijk apunta que es necesario una concepcin de cultura dinmica y situacional, que permita incorporar los cambios culturales que el proceso migratorio implica, as como los diferentes conocimientos y estrategias que ponen en juego distintos actores en situaciones diversas: no utiliza los mismos recursos ni se comunica de igual manera una joven magreb, de origen urbano, con estudios secundarios y varios aos de estancia en el pas en un servicio de urgencias, que una, tambin magreb, madre de familia con menor nivel de estudios, recin llegada, tramitando la asistencia a un centro de atencin primaria. Por otra parte, Comelles3 y Allu (2001) hablan de la importancia de no exotizar a los pacientes inmigrantes y consideran necesario hacer ver a los profesionales del sector salud que lo cultural est presente en el contacto con todo usuario del sistema sanitario, sea o no inmigrante. En otras ocasiones se propone a los profesionales de la medicina trabajar habilidades como la empata, la capacidad de ponerse en el lugar del otro, la sensibilidad cultural y la reflexin acerca de sus propios valores culturales, como un ejercicio necesario para traspasar las barreras culturales. Estos tres enfoques brevemente expuestos, siguen teniendo en su aplicacin prctica el mismo destinatario: son conocimientos -nuevas formas de entender lo cultural de los inmigrantes- y habilidades que el personal sanitario puede aprender, desde los libros, las conferencias, los cursos y talleres y luego aplicar a la prctica, en la consulta en su relacin con el inmigrante.

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Los enfoques interculturales, por su parte, incorporan a los inmigrantes en el proceso de aprendizaje, buscan la solucin en el dilogo, en la implicacin y la colaboracin entre profesionales mdicos e inmigrantes en un proceso conjunto de aprendizaje. Para lo cual se hace necesario la participacin de los migrantes, pero cmo se materializan este dilogo y esta participacin? Es necesario revisar crticamente los procesos mediante los cuales unos planteamientos tericos se llevan a la prctica (Menndez, 2000). Ya que en muchas ocasiones su significado se pierde al quedar reducidos a tcnicas, constreidos en unos momentos de educacin formal: cursos, charlas, grupos de discusin, que no llegan a articularse con las prcticas cotidianas ni de los sanitarios, ni de los inmigrantes. Se corre, entonces, el riesgo de que el dilogo intercultural quede reducido a unos momentos puntuales en los que unos determinados profesionales del sector salud y unos muy concretos inmigrantes tienen una conversacin. Tambin hay que ser cuidadosos en el anlisis de las formas concretas que toma la participacin de los inmigrantes en salud. En los Pases Bajos (van Dongen, 2003) se ha constatado poco inters por parte de los inmigrantes y sus asociaciones para implicarse en proyectos institucionales; instituciones que, por su parte, principalmente demandan informacin, ms que participacin, a las asociaciones y organizaciones de inmigrantes. Menndez (1993), refirindose a la participacin que los servicios de atencin primaria en salud, demanda de la poblaciones de Amrica Latina, relata cmo el servicio de salud contina estableciendo una relacin y uso de la poblacin en trminos de recurso, y cmo, si realmente se pretendiese una participacin distinta, el servicio de salud debera modificar sus polticas, sus actividades y reorientar realmente sus recursos, inclusive sus recursos ideolgicos (pg. 155). De igual manera se podra plantear que, si realmente se busca la participacin de los inmigrantes en una dinmica de dilogo intercultural, se hacen necesarios planteamientos que sobrepasen el mbito micro de los procesos comunicativos y la influencia de la cultura en ellos, y se planteen reorientaciones de polticas, actividades y recursos en los distintos niveles del sistema de salud. En mltiples ocasiones los profesionales mdicos reconocen que las dificultades que encuentran a la hora de trabajar con pacientes inmigrantes no slo se encuentran en las caractersticas de la nueva poblacin con su cultura, dificultades socioeconmicas y procesos migratorios sino tambin en la estructura, polticas y recursos del sistema sanitario, as como en la relacin entre inmigrantes y sistema sanitario. En el Estado espaol, entre los primeros manifiestos de los trabajadores sanitarios al enfrentarse a las nuevas situaciones llegadas con la inmigracin, se encuentra la demanda de recursos personales, formativos y de organizacin para atender con calidad a los nuevos contingentes de poblacin (Martn Laso, 2001; Jans y Borrell, 2002). Tambin consideran necesario que no slo se forme a los profesionales sobre las caractersticas diferenciales de los inmigrantes, sino que se informe tambin a los segundos de las normas, funcionamiento y posibilidades del sistema sanitario. Esta doble mirada hacia los dos componentes de la situacin conflictiva: migrantes y sistema sanitario, es fundamental para llevar a cabo estudios relacionales4 de la misma. Desde este tipo de concepciones de la realidad, una de las medidas que se considera necesaria para comprender las situaciones consiste en estudiar a los distintos actores presentes, teniendo adems en cuenta sus diferentes puntos de vista y consideraciones sobre la situacin. Resulta necesario desarrollar posiciones sociolgicas y antropolgicas centradas en el actor inmigrante abordando su perspectiva mic y aportando interpretaciones tic a sus discursos y prcticas que vayan ms all de lo reseado hasta el momento, donde slo hemos hablado de las preocupaciones y planteamientos de estudio de los profesionales sanitarios cuando encaran las dificultades que encuentran en su relacin con los grupos migrantes, es decir, de la perspectiva profesional. Asimismo, sera necesario llevar a cabo interpretaciones de sus discursos y prcticas profesionales desde la antropologa, sociologa, historia y filosofa de la ciencia. La intencin de esta primera parte del artculo es la de caminar en esa direccin. Recapitulemos. Al plantearse los problemas que encuentran en su atencin a los inmigrantes y/o minoras, el sector sanitario ha centrado su mirada, principalmente, en el otro. En las ocasiones en que se cuestiona a s mismo, principalmente se ha centrado en aspectos de gestin de recursos, y en algn caso tambin en aspectos legales. Tambin sera necesaria la reflexin sobre aspectos ideolgicos y culturales del sistema sa-

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nitario y los grupos profesionales que lo forman: cmo los conocimientos, valores y prcticas incorporadas al quehacer diario, influyen en las maneras de relacin con las personas inmigradas. Con la mirada puesta en el inmigrante, el sector salud ha reconocido tres posibles focos problemticos: el acto migratorio, las condiciones socioeconmicas y las diferencias culturales. Es en ellas donde ha concentrado una gran parte de sus intereses, como lo demuestran la diversidad de estudios centrados en lo inter, trans y multi-cultural, as como en los distintos grupos tnicos que estaran caracterizados por su identidad y diferencias culturales. Este concepto de cultura y nfasis en lo cultural tiene sus orgenes en la antropologa. Una disciplina en la que las tendencias hegemnicas actuales tambin ponen el nfasis en las diferencias grupales e identitarias, el relativismo cultural, la etnicidad, etc., y ha dejado de lado el estudio de las condiciones socioestructurales donde se enraizan todas esas culturas (Menndez, 2002). Es necesario seguir investigando en las definiciones concretas y los usos que se hacen del trmino cultura. En el caso de los profesionales de la salud, hemos podido ver que, aunque en gran parte de las ocasiones ha resultado ser un concepto esencialista y limitado a una serie de rasgos exticos, se puede enriquecer, hacindolo ms complejo, lo que le posibilitara tomar en cuenta tambin la situacin dinmica que el proceso migratorio implica, as como la heterogeneidad dentro de los grupos de migrantes y las similitudes con la poblacin local. Asimismo, hay que profundizar en la interrelacin entre el individuo y su cultura que aparece en las distintas propuestas; en la capacidad de accin y de transformacin de las situaciones que considera, implcita o explcitamente, que tiene el sujeto. Tanto cuando se insiste en la importancia de la formacin de los profesionales, como cuando se plantean estrategias interculturales participativas, se debe cuestionar el recurso a la (in)formacin y a la educacin como principal manera de solucionar los problemas, as como el salto que existe entre los discursos y las prcticas. Como en otros muchos mbitos, aprender y decir nuevos y ms complejos discursos sobre la relacin del sistema sanitario con los inmigrantes no va necesariamente unido con la transformacin de dichas realidades. Migraciones y salud: una propuesta antropolgica Desde la antropologa, al igual que desde otras ciencias sociales, podemos realizar un cambio de la perspectiva desde la que miramos las relaciones entre los diversos sistemas sanitarios y sus pacientes inmigrantes. Desde fuera, desde el no ser ni sanitarios, ni inmigrantes, podemos aportar nuevos elementos interpretativos y articular distintas propuestas explicativas. Por ejemplo, en lo que se refiere a la situacin espaola, existen trabajos antropolgicos que ponen el nfasis en los aspectos estructurales de dichas relaciones y no en las condiciones culturales de la comunicacin. En un trabajo sobre la salud de la poblacin inmigrante ecuatoriana en Murcia se plantea que es necesaria la reflexin sobre tres factores fundamentales: en primer lugar, el significativo incremento de inmigrantes ecuatorianos en las comarcas sealadas en el perodo 2000-2002; en segundo lugar, la interrelacin entre determinadas condiciones estructurales del CIE (colectivo de inmigrantes ecuatorianos) y sus condiciones de vida junto con otros factores laborales y socioeconmicos que estn repercutiendo de forma significativa en la conformacin de determinados patrones de morbilidad diferencial y en ciertas condiciones y perfiles de demanda asistencial del colectivo; en ltima instancia, las enormes dificultades con que los dispositivos sanitarios se encuentran para asumir la cada vez mayor y diferencial demanda sanitaria procedente del CIE y de otros colectivos de inmigrantes (Rufete, 2003, pg. 242). Factores demogrficos, como es el incremento de la poblacin de un determinado origen en una determinada rea, factores laborales y socioeconmicos, as como caractersticas de los dispositivos sanitarios, se encuentran articulados en el centro de su propuesta, un centro bien distinto al que ponen la prctica totalidad de los textos sanitarios. Es ms, podemos cambiar el foco de la mirada, y, recordando que el mbito de la salud no es exclusivamente el de las formas biomdicas, alejarnos del sistema sanitario, para incluir en el anlisis otras relaciones existentes entre los procesos de salud / enfermedad / atencin (s/e/a), y las dinmicas y expe-

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riencias migratorias. En este camino, en el que son los inmigrantes quienes toman un mayor protagonismo como en los trabajos donde se estudia sus modelos explicativos de las enfermedades, sus vivencias y estrategias para con las enfermedades, sus procesos de autoatencin o sus itinerarios teraputicos (Browner y Preloran, 2000; Zhang y Verhoef, 2002; Bartoli, 2001), se hace necesario tener cuidado en no caer en el exotismo y la rigidez explicativa que antes criticbamos. A mi modo de ver, todava es necesario un paso ms, y recoger para la antropologa de la medicina aportaciones que han realizado distintos estudiosos de las migraciones5. Hace falta reconocer, como defendi Sayad, que los inmigrantes son siempre primero emigrantes, y que por tanto los estudios sobre migraciones no deben comenzar por las preocupaciones de las sociedades receptoras, sino en las comunidades de partida, con su historia, estructura y contradicciones (Bourdieu y Wacquant, 2000; Herrera, 2002). La antropologa de la medicina puede volver la mirada hacia los pases de origen de distintas maneras. Para comenzar, es necesario realizar investigaciones en el contexto de las comunidades y redes transnacionales, ya desarrollado en mltiples trabajos sobre los procesos econmicos, polticos y culturales asociados a las migraciones. Utilizo el concepto ms genrico6 de comunidades y redes transnacionales: el que plantea que, en el marco de la globalizacin, con el desarrollo de los nuevos medios de transporte y de las tecnologas de la informacin, las relaciones entre los miembros de una comunidad que emigraron a distintos pases y los que permanecen en el lugar de origen, se han hecho ms intensas que en tiempos precedentes, cambiando, al menos en parte, su significado y utilidad. Puede resultar muy valioso analizar los papeles de las comunidades transnacionales en los procesos de s/e/a tanto de los que permanecen en el lugar de origen como de los que emigran, y los cambios que en estos procesos estn teniendo lugar por influencia de las dinmicas migratorias (Gonzlez Chvez, 2002). Ahora bien, teniendo en cuenta distintas limitaciones de los estudios transnacionales (Vertovec, 2001), no debemos olvidar los aspectos estructurales que vinculan los procesos migratorios y los de s/e/a. Ni tampoco los resultados y expresiones de la histrica relacin de dominacin internacional, tanto material como simblica (Bourdieu y Wacquant, op. cit.) que encontramos tanto en los procesos de salud / enfermedad / atencin con la hegemona del modelo biomdico, como en los procesos migratorios, como en las relaciones que entre ambos existen. Esbozar brevemente estas propuestas con algunos datos generales de la situacin de Ecuador7. Se puede considerar que en torno a 1998 comienza un nuevo proceso migratorio en Ecuador que diversifica tanto los lugares de destino como las provincias de origen de la migracin internacional. En una etapa anterior, adems de un fuerte movimiento de migraciones internas, se dio una migracin internacional de la regin del Sur (Azuay y Caar) hacia Estados Unidos. En el nuevo proceso, el fenmeno migratorio se generaliza por todo Ecuador y se dirige a distintos pases europeos, principalmente Espaa e Italia. (Herrera, op. cit.). Otras caractersticas diferenciales de esta nueva etapa podran ser la feminizacin de los procesos migratorios, de amplias repercusiones en el mbito de la salud, as como la fuerza de las redes y conexiones transnacionales, y los roles emergentes del Estado y de otros actores no estatales en la formalizacin del proceso migratorio (Jokisch y Pribilsky, 2002). Detrs de este fenmeno de migracin masiva se encuentra la fuerte crisis econmica y poltica vivida en Ecuador a partir de 1997 (Centro de Investigaciones CIUDAD, 2001), que se superpone a los procesos previos de estancamiento econmico y deterioro de las condiciones de vida y salud (CEAS, 1990), que habran comenzado en torno a 1982, cuando el Ecuador inicia nuevos planes de ajuste neoliberal. Entre los aos 1995 y 2000 el porcentaje de poblacin pobre se increment, del 34% al 71%, y la que vive en condiciones de pobreza extrema de un 12% a un 31% (ILDIS, 2003). Mientras tanto, en esos cinco aos, el gasto pblico social no supera el 6, 1% del PIB cifra que corresponde a 1999 ni el gasto pblico en salud del Gobierno Central el 1, 1% del PIB 1995. En una situacin de crisis econmica, en la que adems la inversin social (educacin, salud, trabajo y bienestar) tiene un descenso a la mitad entre 1996 y el 2000 del 36% al 17% (v. v. a. a., 2001), qu sucede con las familias, con sus con-

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diciones de vida y salud, con sus recursos para hacer frente a la enfermedad? La emigracin internacional ha sido una de las respuestas de la poblacin a la crisis. As, un 83% de los receptores de remesas que respondieron a una encuesta (Benedixen & Associates, 2003, pg. 31) estaban de acuerdo en que una de las principales razones por las cuales la gente emigra del Ecuador es para poderle mandar dinero a sus familias. Estas remesas tienen su significado en lo que se refiere a los recursos destinados para la salud. Si tenemos en cuenta que en este tiempo ha habido una disminucin del gasto en salud segn los estudios de las Cuentas Nacionales en Salud, en 1997, el gasto total en salud8 habra sido equivalente al 3, 8% del PIB, un 21% menos que en 1995; que de ese gasto casi un 40% correspondera a gasto directo de los hogares, en adquisicin de medicamentos, pagos de atencin mdica y otros insumos y exmenes (v. v. a. a., op. cit.); y que ms del 61% de los receptores de remesas las utilizan en gastos diarios, como son pagar la renta, comprar comida o medicinas (Benedixen & Associates, 2003). Resulta evidente el papel que las remesas estn jugando como sustitutas del gasto social en general (ILDIS, 2002), y en concreto, del gasto en salud. No slo se trata de un envo de dinero que les permite a las familias receptoras de remesas afrontar ciertos gastos necesarios en salud. Una parte importante de las migrantes ecuatorianas -habamos sealado anteriormente la feminizacin de las migraciones en esta nueva etapa- estn dedicadas en Espaa al cuidado de nios y ancianos, as como al servicio domstico. Los aprendizajes que realizan desde esta posicin tambin pueden revertir en sus familias, ya que en algunos casos en lugar de dinero envan medicamentos concretos: aqullos que utilizan con las personas a las que cuidan, personas que comparten caractersticas etarias con las que se suelen quedar en Ecuador. El flujo de recursos para el cuidado de la salud no se da exclusivamente en una direccin: medicinas, remedios naturales y recursos tradicionales como los brazaletes para el mal de ojo, parten desde las familias en el Ecuador hacia Europa, principalmente de madres y abuelas, en las que puede que, en un momento previo, hubiese cado la responsabilidad de cuidar de sus nietos. La circulacin de medicinas es una prctica coherente con otras que se llevan a cabo en Ecuador; all la automedicacin9 y la venta de medicamentos sin receta mdica son procesos habituales. En el estudio de una comunidad nahua multisituada entre Estados Unidos y Mxico, Gonzlez Chvez (op. cit.) describe cmo no slo circulan recursos materiales, sino tambin pueden llegar a hacerlo los enfermos: en direccin a Estados Unidos, donde algunos adultos pueden ser diagnosticados y/o tratados, o en direccin donde una vez retorne algn migrante enfermo sus familiares no dejan de brindarle sus formas de cura. Tambin existe un flujo de profesionales. Junto con los trabajos que muchas inmigrantes ecuatorianas realizan en el sector de cuidados, hay que tener en cuenta que entre los emigrantes ecuatorianos hay personas con distintos grados de estudio en el mbito de la salud, incluyendo licenciados mdicos y odontlogos; sin embargo, por lo costoso y largo de la equiparacin de ttulos en Espaa, se ven forzados a aceptar trabajos mucho menos cualificados o, en algunos casos, trabajar de manera irregular al servicio de compatriotas. La circulacin de profesionales en sentido contrario no est estrictamente asociado al fenmeno migratorio, sino a distintas maneras de cooperacin internacional, a travs de las distintas ONGs espaolas que trabajan por el territorio ecuatoriano. Debe quedar claro que ninguno de estos flujos es simtrico, lo que se enva en una direccin no es equiparable a lo que se manda en la otra. Se podra decir que mientras en un sentido se enva dinero, tecnologas sanitarias y medicamentos modernos, en el otro se enva tradicin cultural y cario; mientras excepcionalmente pueden algunos enfermos beneficiarse de los derechos adquiridos por algn familiar migrante y regularizado, los nios y ancianos, quienes ms altas cotas tienen de morbilidad se quedan en Ecuador; mientras los profesionales ecuatorianos se sitan en puestos de salud devaluados o no obtienen los derechos para llevar a cabo su profesin de manera reglada, los profesionales espaoles encuentran respeto y gratitud. Considero necesario seguir profundizando en el estudio de estos desequilibrios, que son producto y expresin de las relaciones de dominacin econmica y simblica a las que nos referamos con anterioridad, para ver cmo dichas relaciones se articulan en ejemplos con-

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cretos. Es importante tambin sealar que no son todo beneficios lo que, en cuestin de salud, reciben los emigrantes y sus familiares del proceso migratorio, aunque en una primera mirada superficial y etnocntrica pudiera parecer que s. La desestructuracin familiar que resulta del proceso migratorio, considerada especialmente grave cuando es la madre de familia la que se va, se piensa la causa, en las comunidades de emigracin, de graves desrdenes psicolgicos en los nios y nias y del alcoholismo, la drogadiccin y los embarazos precoces en los y las adolescentes (Herrera y Martnez, 2002), mientras que, como vimos anteriormente, tambin se considera que la migracin, por las prdidas y el enfrentamiento a situaciones nuevas que supone, es causa de malestares mentales en los inmigrantes. Teniendo en cuenta que desde la obra de Durkheim existe una larga tradicin de estudio que relacionan a la familia con los procesos de s/e/a como factor explicativo de los mismos (Menndez, 1993 op. cit.), los procesos migratorios son, sin duda, un buen campo donde profundizar en dicha relacin. Reconocer el papel de la familia y las redes sociales en los procesos de salud es importante, pero tambin lo es tratarlo en su complejidad. Herrera y Martnez (op. cit.) apuntan que esta imagen de la migracin como la causa principal de ruptura y desestructuracin de las familias, que lleva asociada una importante estigmatizacin social de los hijos e hijas de los emigrantes, no es tan real, y que son necesarios trabajos de investigacin que aporten datos sobre las distintas estructuras familiares que existan previamente, as como las que se conforman a partir de los procesos migratorios. Tambin es necesario realizar investigaciones en los contextos receptores que nos faciliten el reconocimiento de los distintos factores que permiten a muchos inmigrantes organizar su vida, gestionar sus duelos y procesos de adaptacin, sin la necesidad de ser diagnosticados ni tratados de trastornos mentales. Para finalizar con las aportaciones que una mirada al origen puede suponer para el estudio de las relaciones entre salud y migracin, quisiera volver al problema de la comprensin de las culturas de los inmigrantes. El anlisis en su complejidad de los contextos de partida nos facilita el paso de tomar en cuenta exclusivamente los factores exticos de las mismas: sus religiones, sus medicinas folk, sus remedios tradicionales, a tomar tambin en cuenta que en los pases de origen existen sistemas de salud biomdicos, y que muchas veces no son demandas exticas las que generan los malentendidos entre los profesionales sanitarios europeos y los pacientes inmigrantes, sino diferencias en las prcticas y organizaciones de unos y otros. Pongamos como ejemplos, para el caso de la pediatra, las diferencias entre el sistema mdico cataln y el ecuatoriano en el calendario vacunal; en los exmenes considerados necesarios para otorgar certificados mdicos escolares; en el uso de la desparasitacin -sistemtica cuando las parasitosis son endmicas y posteriores a unos anlisis y diagnstico en Espaa, donde en su mayora son excepcionales-; o en el uso de los complementos alimenticios y vitaminas (Meaca, op. cit.). En definitiva, a lo largo de estas pginas he tratado de mostrar los distintos focos donde han puesto su inters mltiples investigaciones sobre salud y migracin; y cmo una perspectiva que incluya el lugar de origen, que utilice un mismo nivel de complejidad para el anlisis de los conocimientos, las prcticas y las culturas presentes en la relacin, y que tenga en cuenta las condiciones histricas y estructurales en las que esta relacin sucede, puede aportar nuevos elementos de anlisis y comprensin. Notas
1 Este trabajo lo ha hecho posible una beca predoctoral FPU del Ministerio de Educacin y Cultura que est vinculada a los proyectos financiados con fondos europeos Partners for Health I y Partners for Health II. As como la asociacin, en calidad de investigadora, a FLACSO-Ecuador, durante una fase del trabajo. Quiero agradecer, en especial, el apoyo recibido en Quito tanto por parte de la citada universidad, como por el CEAS, as como el recibido en Cotacachi por distintos participantes del Sistema Descentralizado de Salud. Comelles, J. M. (2003), comunicacin personal, comentarios a un borrador del trabajo que coordinan Balanz, X., Faixedas, M. T. y Guayta, R., que lleva por ttulo provisional: Quadern de bona praxi. La immigraci y els immigrants i la seva salut. Comunicacin personal citada.

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Propuesta de E. L. Menndez (2002) en el doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Resulta inquietante la falta de comunicacin que, en gran medida, existe entre la especialidad de antropologa de la medicina y la de las migraciones; los primeros tardan mucho en recoger los nuevos planteamientos tericos que se van desarrollando en el mbito de las migraciones en general, y los expertos en procesos migratorios no muestran prcticamente ningn inters en los vnculos de stos con la s/e/a. Hay autores que plantean que el uso del apelativo transnacional se debe restringir a actividades de tipo econmico, poltico o cultural siempre que los protagonistas les dediquen la mayor parte de su tiempo de manera regular (Portes, 1999) (traduccin y subrayado mo). Sin embargo, otras muchas veces, se habla de redes transnacionales, as como de comunidades multisituadas, disporas, etc., de manera equivalente y ms genrica, tal y como me planteo hacer en estos momentos. Los datos que se presentan a continuacin son generales, y pueden ser objeto de mltiples matizaciones en la medida que la investigacin etnogrfica avance. No hay que olvidar la diversidad presente en el Ecuador entre los contextos de Costa, Sierra y Selva; entre las situaciones rurales y urbanas; entre las poblaciones indgenas, afroecuatorianas y mestizas; o entre distintas etapas del proceso migratorio con sus caractersticas y tiempos diferenciales. Entre los proveedores de salud en Ecuador, dentro del sector biomdico, se encuentran: 1) Los seguros pblicos: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, los Institutos de Seguridad Social de la Polica Nacional y las Fuerzas Armadas, y el Seguro Social Campesino; 2) Otras instituciones pblicas, como el Ministerio de Salud Pblica (MSP) y los municipios, que realizan servicios fundamentalmente para poblacin no asegurada; 3) Instituciones privadas sin nimo de lucro, como la Junta de Beneficiencia de Guayaquil, la Cruz Roja Ecuatoriana, SOLCA, INFA, etc., y 4) La medicina privada, dentro de la cual se incluyen aseguradoras, medicina pre-pagada y servicios directos. Existe tambin un sector de medicinas alternativas y tradicionales. En algunos lugares se estn llevando a cabo proyectos interculturales de salud, integrando, por ejemplo, las medicinas tradicionales y/o alternativas, a las prestaciones del MSP (como en Guaman, Quito) o a los planes municipales de salud (como en Cotacachi, municipio donde adems se han descentralizado las competencias en salud). Comunicacin personal de la prof. Nilda Villacrs, FLACSO-Ecuador. Tambin en Espaa, si bien existen algunas restricciones ms que en Ecuador, pero menos que en otros pases occidentales, a la venta de medicamentos, tambin nos encontramos con mltiples situaciones de automedicacin.

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INTERCULTURALIDAD Y SALUD

Xavier Alb Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado (CIPCA). La Paz. Bolivia

En la mayora de nuestros pases y ciudades convive gente de diversas extracciones culturales. No viven encapsulados, cada uno dentro de su propio grupo, sino que establecen relaciones entre s, unas positivas, otras negativas. Aqu presentar primero algunos conceptos bsicos sobre qu es y que implica la interculturalidad1 y en una segunda parte aadir algunas aplicaciones de ello al campo de la salud. 1. Interculturalidad Interculturalidad es cualquier relacin entre personas o grupos sociales de diversa cultura. Por extensin, se puede llamar tambin interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. Algunos hablan tambin de interculturalidad, en trminos ms abstractos, al comparar los diversos sistemas culturales, como por ejemplo la cosmovisin indgena y la occidental. Pero ste es un uso derivado del anterior, sobre todo desde una perspectiva educativa. Las relaciones interculturales son negativas si llevan a la destruccin del que es culturalmente distinto (como en la ex Yugoslavia) o por lo menos a su disminucin y asimilacin, como sucede en nuestras sociedades neocoloniales. Son, en cambio, positivas si llevan a aceptar al que es culturalmente distinto y a enriquecerse mutuamente, aprendiendo unos de otros. La simple tolerancia del que es culturalmente distinto, sin un verdadero intercambio enriquecedor, no llega a ser todava una interculturalidad positiva. Los dos polos bsicos: identidad y alteridad La interculturalidad as entendida es un caso especfico de las relaciones de alteridad o como otros prefieren de otredad, es decir, entre los que son distintos, sea por su cultura, por su gnero, su afiliacin poltica, etc. Estas relaciones son positivas si unos y otros aceptan su modo distinto de ser. En todos estos casos, unos y otros aprenden de los otros distintos, pero sin perder por ello su propio modo de ser. Todos se van enriqueciendo y transformando mutuamente, pero sin dejar de ser lo que son. Para ello deben fortalecerse los dos polos el de la propia identidad y el del otro distinto y asegurar que se producen intercambios constructivos entre ambos. El polo de la propia identidad El reconocimiento de la propia identidad es echar races hacia adentro. Empieza en el reconocimiento y aceptacin de la propia personalidad, del yo, pero tiene enseguida su expansin social natural al sentirse parte de un grupo social bsico de referencia, de un nosotros compartido entre varios.

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Los grupos de expansin de la propia identidad hasta formar un nosotros pueden ser muchos: la familia, la comunidad, la regin o pas, el grupo cultural; el gnero, la clase social; el colegio, el equipo de trabajo; el partido poltico. Pero dentro de esas mltiples referencias, la identidad con el propio grupo cultural suele aglutinar otras muchas formas comunes de convivencia la familia, la comunidad, el territorio, la lengua comn, por lo que constituye un mecanismo bsico para fortalecer la estructura interna personal y grupal. A este nivel de grupo ocurre lo mismo que al nivel personal. Todo pedagogo y psiclogo sabe que el primer requisito para el desarrollo personal es que uno se conozca y acepte tal como es, con sus luces y sombras. Y lo mismo debe ocurrir con su grupo cultural de referencia. Es particularmente necesario trabajar en esa autoidentificacin cultural en el caso de los miembros de las culturas subordinadas. Por serlo, es ms comn que sus culturas sufran distorsiones y que ellos se sientan discriminados por los miembros e instituciones de la cultura dominante. En consecuencia, tienden ms fcilmente al autorechazo, como resultado de tantos siglos de sentirse despreciados por los otros. Valorar lo propio, aunque otros les rechacen, es entonces el punto de partida desde el que empieza a ser posible construir una relacin de genuina interculturalidad. El polo del otro distinto Bien asentada la propia identidad hacia adentro, la otra cabeza de puente es hacia afuera, es decir, la actitud de apertura hacia los otros, que son distintos por provenir de culturas distintas, quizs incluso desconocidas. Esto implica ante todo que se entra en alguna forma de comunicacin con ellos, es decir, aunque siguen siendo otros, ya empiezan a ser vistos al mismo tiempo como t, ustedes. Si, adems, esta relacin es de respeto y acogida, ya ha surgido un relacionamiento positivo. No se acepta a alguien simplemente por ser mejor ni se lo rechaza por ser peor, sino que, por principio, se lo acoge con apertura a pesar de ser distinto y quizs desconocido. De ah, esta actitud de apertura se extiende tambin hacia las realizaciones provenientes de otras culturas, en cuanto son distintas: ciertos hbitos y costumbres, lenguas, msica, ritos, instituciones, artculos de intercambio, etc. Los dos polos se necesitan Si falla alguno de los dos polos, no podemos hablar de interculturalidad positiva. Habr simplemente: Fundamentalismo, si un grupo (o miembros de l) se cierra en s mismo como el nico que vale. De ah, surgirn conflictos crnicos, que pueden llegar incluso al etnocidio cultural, si el grupo ms poderoso elimina o absorbe por la fuerza al otro. Alienacin, si un grupo (o miembros de l) se asimila y deja absorber en otro grupo ms poderoso con prdida de la propia identidad.

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En cambio, si se mantienen ambos polos, empieza a generarse una dinmica nueva, que enriquece a ambas partes sin prdida de ninguna de ellas. Los miembros de un grupo amplan sus horizontes por el mero hecho de aceptar a los del otro. A partir de ello, y a medida que van descubriendo las alternativas que ha desarrollado el otro, pueden dar un sentido ms relativo y contextualizado a sus propios logros, al tiempo que los del otro grupo hacen otro tanto. Se percibe y vive la complementariedad (ms que oposicin) entre unos y otros. Surgen apropiaciones selectivas de algunos logros de un grupo por parte del otro, en ambos sentidos. Ntese que esta interculturalidad positiva no implica transculturacin, es decir, el paso de la propia cultura a otra, por considerarla mejor o superior. Exige a la vez el mantenimiento y fortalecimiento

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de la propia identidad cultural y la apertura a la gente distinta de otras culturas sin que ello suponga ya la prdida de la identidad de unos u otros. Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que funcionar en ambos sentidos, con alguna forma de mutua reciprocidad y basarse en cierta simetra de relaciones, para que llegue a funcionar adecuadamente a lo largo del tiempo. De lo contrario, tarde o temprano la relacin se deteriora hacia alguna de las desviaciones arriba mencionadas: fundamentalismo y conflictos crnicos; alienacin y asimilacin. Pero es posible que la simetra slo se logre despus de largos, pacientes y quizs dolorosos procesos. El nivel estructural de la interculturalidad Para lograr todo esto hay que trabajar simultneamente en varios planos: el interpersonal, el grupal y el estructural. La raz fundamental de la interculturalidad positiva est ciertamente en las relaciones interpersonales, es decir, entre personas y entre grupos de personas; stos son los dos niveles ms inmediatos de la interculturalidad. Pero no podemos quedarnos slo en ellos. Se debe llegar tambin a penetrar y transformar las instituciones y estructuras que constituyen todo el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones estn estructuradas de tal forma que reflejen y a la vez facilitan las relaciones positivas entre los diversos grupos de personas. Este es el nivel estructural de la interculturalidad. Por ejemplo, toda la organizacin del sistema educativo, los medios de comunicacin, las iglesias, el sistema judicial, el sistema poltico, la polica, el ejrcito y otros aparatos de seguridad del Estado, etc. Finalmente, la plenitud intercultural se dar cuando, a travs de este trabajo simultneo en los tres niveles, se llegue a transformar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptacin pblica y en nuestras oportunidades pero distintos en nuestras identidades personales y de grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgullosos de vivir en una sociedad basada y organizada en funcin de este respeto por su diversidad cultural que a todos nos enriquece. El cruce con la estructura socioeconmica Dentro de este nivel estructural, el punto ms complejo pero clave para consolidar la interculturalidad positiva de toda la sociedad es el de su estructura socioeconmica. Lograr relaciones de interculturalidad positiva sera ms sencillo si se tratara de gente de culturas distintas pero de igual posicin y prestigio social; por ejemplo, entre dos pases o dos pueblos indgenas semejantes en contacto. Pero lo comn es que cada grupo est en una posicin social y econmica distinta y entonces hay que superar mayores bloqueos. As ocurre, por ejemplo, el los pases coloniales, en otros ya independientes pero que mantienen una estructura neocolonial, en los pases del Primer Mundo receptores de inmigrantes de otros pases, en pases y reas con refugiados polticos de otro origen, en pases pluritnicos con un grupo hegemnico, o incluso por migraciones internas de tipo laboral dentro de un mismo pas, etc. Podramos concluir que, de una manera cada vez ms generalizada, las relaciones interculturales asimtricas son un ingrediente presente en cualquier parte de ese mundo cada vez ms globalizado y a la vez injusto. Entonces los que se sienten de la cultura dominante difcilmente aceptarn como iguales a los que ellos consideran inferiores y los discriminan. Les falla el polo otro distinto. A su vez, los que sufren tal discriminacin (por ejemplo, por ser indgenas o de origen africano), tienden a subvaluar su propia cultura, olvidarla y adoptar slo la de los que les dominan, siquiera para no sufrir ya tanta dis-

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criminacin. Les falla el polo nosotros. No se puede entonces hablar de interculturalidad positiva ni en unos ni en otros. Esta situacin nos recuerda el tpico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la direccin indicada, todos brindan al unsono: arriba, abajo, al centro, adentro. Pero, al aplicarlo a un brindis intercultural, el orden lgico es otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro. Cada una de estas direcciones indica una actitud que debemos aprender a desarrollar: (a) La actitud hacia adentro de la propia cultura es para fortalecer la estructura interna personal y grupal: la propia identidad. Es la primera cabeza del puente intercultural, al que ya tanto nos hemos referido. La otra cabeza de puente los otros distintos implica acentos y actitudes diferenciadas si tenemos en cuenta la estructura socioeconmica y de poder. (b) La actitud hacia arriba, como primera situacin social para acercarse al otro, es la ms tpica de los grupos oprimidos, siquiera como un mecanismo para escapar de las marginaciones y discriminaciones que les hacen sufrir los que se sienten arriba. Pero slo ser una actitud intercultural positiva cuando no implique el rechazo de la propia cultura ni tampoco la imitacin servil de todo lo que hacen los de arriba sino una apropiacin selectiva de aquellos rasgos culturales que les parezcan buenos para su propio fortalecimiento. (c) La actitud hacia abajo, como segunda situacin de acercamiento al otro, desde una situacin de mayor poder, es la ms difcil pero a la vez la ms necesaria para llegar a establecer relaciones interculturales de equidad en el conjunto de la sociedad. Para que esta actitud sea plenamente positiva tiene que superar no slo las habituales discriminaciones sino tambin una actitud de simple servicio salvador de quien se siente con todas las soluciones, y aceptar ms bien al distinto como tal, aunque est socialmente ubicado en una situacin desfavorable. Finalmente, como ideal resultante de todo lo anterior, deberan desaparecer las relaciones hacia arriba o abajo, para aceptarse unos a otros, como iguales en calidad y derechos, desde sus identidades distintas. Por eso hablamos de: d) La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se acepta a s mismo, tiende desde ah un puente a los otros, y todos se encuentran en el centro de una sociedad realmente pluricultural e intercultural. Pero no debemos engaarnos. La raz de estas actitudes contrapuestas entre los que se sienten arriba y abajo es la estructura injusta de dominacin econmica, poltica, social y cultural que tiene nuestra sociedad desde la Colonia, si no antes, hasta los actuales esquemas de globalizacin excluyente. Mientras persista esta estructura desigual e injusta, seguir generando estas actitudes contrapuestas. Hay que trabajar, por tanto, en transformar esta estructura hacia otra ms equitativa. Pero esto nos lleva mucho ms all de nuestro tema. Limitmonos de momento a recordar que esta tarea implica un cuidadoso trabajo interdisciplinario para la slida formacin tica, social, poltica y econmica de docentes y alumnos y que sta debe desembocar en una accin interinstitucional coherente. 2. Hacia un enfoque intercultural de la salud No se necesita mucha perspicacia para ver que tambin en el caso de la salud se necesita desarrollar un enfoque intercultural. En este caso no slo est en juego la buena relacin social y convivencia entre los interlocutores de distinto origen cultural. Con frecuencia tener o no una buena comunicacin y actitudes entre distintos puede acarrear tambin consecuencias en la futura calidad de vida y hasta en la sobrevivencia misma del enfermo. Como vimos, una primera dimensin en la que deben fomentarse relaciones interculturales positivas es en las actitudes entre personas. stas son un factor teraputico fundamental cuando se trata de curar a un paciente. Sin embargo, las relaciones interpersonales entre mdico y paciente estn tambin en crisis desde que el viejo concepto de mdico de cabecera o mdico de la familia ha quedado

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sustituido por la relacin ms impersonal e institucional que prevalece en los hospitales, el sistema de seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, est adems de por medio el riesgo de que un paciente abra un juicio legal millonario contra el mdico que lo atendi mal, la relacin de partida entre ste y sus pacientes puede enfriarse todava ms. Los mdicos evitan entonces cualquier relacin e informacin innecesaria al paciente, si perciben que en algn momento sta podra ser utilizada en su contra. En las siguientes pginas esbozar muy brevemente algunos problemas y pistas de solucin tomando en cuenta, muy particularmente, la problemtica y las experiencias que yo he conocido en Bolivia. Pero de ah no resulta difcil inferir lo que podra hacerse tanto en otros pases de caractersticas comparables como incluso en pases del Primer Mundo, que ya no pueden reproducirse sin el aporte cada vez mayor de inmigrantes llegados desde las culturas del tercer mundo. Bloqueos culturales Si el personal de salud y sus instituciones pertenecen a culturas distintas a la de sus pacientes, los bloqueos de comunicacin ya mencionados tendern a aumentar. Distingamos entre la perspectiva del mdico ms su personal de apoyo y la de los pacientes de otro origen cultural, junto con sus familiares. La perspectiva mdica Lo primero que en estas diversas circunstancias suele ocurrir es que cada interlocutor ignora la situacin y supuestos del otro, lo cual es particularmente grave en el caso del mdico y dems personal de salud que supuestamente debe ponerse al servicio de sus pacientes y clientes. Con frecuencia se parte ya de un bloqueo casi general debido a la ignorancia de la lengua del otro, lo que obliga al silencio mutuo o a recurrir a intrpretes pocas veces disponibles y, si los hay, no siempre fiables. Pero, se conozca o no la otra lengua, esta ignorancia puede expandirse a otros muchos mbitos relacionados con la salud y la enfermedad, como las creencias y expectativas en torno a los procesos de curacin, la expectativa de que se realicen determinados ritos curativos o el rol que deben jugar los familiares en todo ello. Si, por aadidura, estos pacientes sufren algn tipo de discriminacin y desprecio social por su origen cultural, las relaciones se vuelven todava ms enrarecidas. A lo anterior se suma entonces la subvaloracin del mundo del paciente, conzcase o no, por parte del personal mdico. sta suele ser la situacin habitual en aquellos pases con una historia colonial y neocolonial y ocurre tambin cada vez ms en pases del Primer Mundo que reciben inmigraciones masivas de determinados pases. La reaccin del personal mdico ante un paciente negro, indio, sudaca o moro puede que se inicie ya con una serie de prejuicios quizs inconscientes pero muy activos, originados por el simple hecho de su origen cultural. Si la relacin entre las dos culturas es ya habitual pero con esa carga de discriminacin, las particularidades culturales del paciente, aun cuando tal vez ya se conozcan, se subvalan, se desprecian o incluso se prohben en las premisas del hospital o centro de salud. A estos pacientes se los tildar de ignorantes. La causa de su falta de reaccin tender a justificarse con frases como ese no entiende nada, sin darse cuenta que quien no quiere entender al paciente diferente es el propio mdico o enfermera que emite tal juicio. Se le considerar sucio, tal vez se le gritar como a la empleada domstica en el hogar. No sobra mencionar que a veces algunos misioneros de orientacin fundamentalista, si bien suelen dar una atencin ms esmerada y manifiestan ms sintona con los pacientes, puede que acten as por afanes proselitistas. Su eficaz accin mdica es su anzuelo. Si curan mejor que la medicina tradicional local, su dios tambin debe ser mejor Por suerte este enfoque es cada ms raro. Pero todava existe.

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La perspectiva del paciente Desde la perspectiva del propio paciente surgen tambin otros bloqueos. Pensemos en el caso frecuente en Bolivia de enfermos provenientes de alguna comunidad indgena que, por su pobre condicin de salud, deben internarse en un hospital. La aceptacin o no de esta medida depender de cules hayan sido sus experiencias previas. En muchos lugares rurales el mdico es un sujeto raro que reside por un tiempo corto en la poblacin central realizando su ao de provincias, que de hecho ahora se reduce a tres meses o incluso menos. La gente local suele ver caras distintas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el doctor. ste, por otra parte, est ms preocupado por su futuro que por las responsabilidades que momentneamente est asumiendo en aquel preciso lugar. Encontrar a un buen mdico en esas circunstancias es cuestin de lotera. Slo ocasionalmente en determinados lugares bien atendidos por un mdico o enfermera estable, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna iglesia o alguna ONG, los pacientes se sienten en casa y entonces puede llegar a crearse una relacin muy fuerte y familiar. Cuando, por la gravedad o complejidad del caso, el doctor decide que un paciente debe ir al hospital, la reaccin de ste y la de sus familiares suele ser negativa, con mucho susto e incertidumbres: el traslado al hospital, en la distante ciudad, es visto como una antesala de la muerte. Quin le atender? Le vamos a dejar slo? Y el gasto! Cmo podremos pagar tanto? Slo cuando ya existe una relacin previa y ms personal con el personal de salud aumenta la probabilidad de que el paciente y sus familiares acepten la recomendacin de ir al hospital. Entonces ya se fan de quien se lo recomienda y, posiblemente, le acompaa hasta ah. Una vez internado, tendr que sufrir pacientemente y en silencio la probable discriminacin. Tal vez llorar no tanto por el dolor fsico la mayora resiste con un admirable estoicismo y autocontrol, aprendido en el duro ambiente rural de los Andes o la selva sino ms bien por su soledad en medio de tantos desconocidos o por el temido costo, si no se ha logrado un arreglo favorable Subrayemos que en este punto hemos visto tambin bastantes casos de una solidaridad ejemplar. Dentro de las culturas oprimidas, slo algn intelectual ms ideologizado puede que tome una actitud o ms exactamente, un discurso retrico de pleno rechazo a la medicina occidental que se ensea en las facultades de medicina. Remeda as a contrapunto la actitud e ideologa fundamentalista de tantos mdicos que piensan ser slo ellos los poseedores de toda la verdad mdica. En una ocasin realizbamos un diagnstico de la salud en una regin rural de Bolivia y tuvimos la audacia de pedrselo simultneamente a un mdico universitario y a un especialista en medicina tradicional. Nuestra idea era poder dar despus un paquete de recomendaciones que tomaran en cuenta las dos vertientes. Pero fracasamos. Ninguno de los dos aceptaba el punto de vista del otro, al que atribua todas las deficiencias observadas en el diagnstico. La dimensin institucional Mucho de lo anterior implica ya el nivel institucional. Las estructuras y el ambiente o paisaje cultural y lingstico de los establecimientos de salud tienen mucho que ver con la aceptacin o rechazo por parte de pacientes de otro origen cultural. Qu lenguas se escuchan? Hay algn lugar adecuado para los familiares visitantes, sobre todo si stos llegan del campo y no tienen familiares y amigos en la ciudad? Seguro que el hospital tendr una capilla y un capelln catlico, probablemente es frecuentado tambin por pastores evanglicos. Pero dar tambin alguna facilidad para que yatiris, ipayes u otros especialistas religiosos realicen rituales propios de la cultura y religin originaria de los pacientes? La calificacin lingstica y cultural del personal que atiende a los enfermos de diversos orgenes tiene tambin su dimensin estructural. Cmo puede apoyarse el proceso de curacin si el personal del

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hospital ni siquiera puede comunicarse con sus pacientes? Con frecuencia los nicos intrpretes a mano son personal de limpieza de las salas y otros subalternos, sin ninguna preparacin especfica en el campo de la salud. Debera existir una poltica institucional de cupos mnimos de personal mdico (no slo subalternos) idneo en determinada lengua y cultura, de acuerdo al origen cultural de los pacientes que llegan o deberan llegar a cada establecimiento. El currculum Toda esta problemtica arranca desde la formacin de los futuros mdicos, enfermeras y dems personal en la respectiva facultad. Se pretender justificar la prematura y exclusiva especializacin en slo su rama mdica por razones prcticas de recursos y tiempo. Pero si esta formacin no se complementa con una debida calificacin intercultural y otros correctivos, los efectos pueden ser fatales. Volviendo al aspecto lingstico, no faltan a veces dentro de la carrera ofertas de cursos en alguna lengua ms hablada en el entorno local. Pero no suelen ser cursos eficaces para ensearla. Tal vez sera mejor potenciar ms a quienes ya la saben. Volveremos despus a este tema. Un primer captulo, regularmente descuidado, que debiera incorporarse en el currculum es el anlisis de conceptos bsicos vigentes en la esfera de salud y enfermedad en las culturas en que el futuro personal mdico deber despus desempearse. Dentro de ello juega casi siempre un papel fundamental toda la esfera psicolgica y religiosa. Todos sabemos que para curar a un enfermo hay que tomar en cuenta a toda la persona, no slo al rgano afectado. Si el paciente no tiene ganas de vivir, hay que ayudarle para que vuelva a tenerlas. Si, dentro de su cultura, est convencido de que su dolencia es un embrujo o mal puesto por otros, no bastarn las pastillas o inyecciones. El enfermo deber tambin convencerse de que se ha atacado adecuadamente a estas otras causas de su dolencia, tal vez slo culturales para otros pero muy reales para el paciente. Pero ms all de esta formacin cognoscitiva lo ms fundamental que debe asegurarse a lo largo de toda la formacin de los futuros mdicos y enfermeras, en este campo de la salud intercultural, es una actitud de apertura, aceptacin y sintona con los pacientes culturalmente distintos, aun en el caso de no comprenderles. El bloqueo de fondo Pero tambin en el campo de la salud intercultural, como en los dems mbitos, el principal bloqueo estructural de fondo es la estructura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdades de su composicin socio econmica con la persistencia de discriminaciones culturales. Seguimos siendo neocoloniales en lo econmico, poltico, social y cultural. En trminos econmicos es evidente que los que ms necesitan de mdico son los que menos pueden pagarle. Por tanto, si el nivel de atencin queda librado a las leyes de la oferta y la demanda, seguirn muriendo antes de hora los que siempre murieron antes. Este factor de suyo econmico tiene, sin embargo, tambin sus consecuencias culturales porque los ms pobres suelen ser adems los miembros de otras culturas distintas de la hegemnica. En general puede afirmarse que, por toda la estructura socioeconmica, los niveles de atencin son mucho ms bajos en las regiones rurales con alto porcentaje de poblacin indgena. Los dos ltimos censos de poblacin y vivienda en Bolivia (1992 y 2001) han permitido medir el nivel de necesidades bsicas insatisfechas en el mbito de los servicios bsicos de salud. Se lo ha medido en trminos de la proporcin de mujeres que han sido atendidas por mdicos, enfermeras o auxiliares de enfermera sea o no institucional con los siguientes resultados diferenciados en el rea rural (con alta concentracin de poblacin indgena) y en el rea urbana:

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% con necesidades bsicas de salud insatisfechas: 1992 44, 2 66, 6 2001 31, 2 54, 5

en rea urbana en rea rural

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El porcentaje de poblacin mal atendida no slo es mucho mayor en el campo, mayormente indgena, sino que adems el ritmo de mejora de un censo a otro es ah mucho ms lento que en la ciudad, pese a los notables esfuerzos que ha realizado el Estado en este campo. En concreto, qu mdico querr realmente ir al campo, de manera espontnea, careciendo all de todas las comodidades bsicas, teniendo adems pocas posibilidades de ganarse la vida a un nivel razonable y sintindose para colmo totalmente en corral ajeno, sin comprender a la gente ni entender su forma de vida? Si los egresados van para su ao mejor, meses de provincia, es slo por ser ste un requisito indispensable para el ttulo. Pasan entonces por ese trance como gato sobre brasas quedando vacunados para el resto de sus das. Se puede discutir el sesgo etnocntrico del mtodo mismo adoptado para esta medicin. Por ejemplo, quienes slo han acudido al yatiri, partera o a otros curanderos empricos, han sido automticamente clasificados como mal atendidos. Pero indirectamente ello muestra tambin la distancia psicolgica entre las dos medicinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las pocas camas hospitalarias existentes estn subutilizadas. El mdico de turno no se preocupar por ir a las comunidades del contorno o exigir para ello pagos superiores a lo que los pacientes podran darle y stos se resistirn tambin a quedarse en el hospital. La combinacin entre actitudes y estructuras interculturales no deja de generar paradojas como sta. Esta estructura socioeconmica que genera una brecha creciente se reproduce adems a s misma con su doble ropaje cultural de rasgos neocoloniales. Cmo es la composicin tnica y cultural de Colegio Mdico, del profesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? Se hace algo para modificar esta composicin? Los pocos indgenas que llegan a la facultad, fortalecen all su identidad o acaban ms bien rechazndola y rechazando a los suyos cuando retornan para el ao/meses de provincia? Pistas de solucin Por suerte no todo es negativo ni partimos siempre de cero. Existen ya experiencias muy positivas en la direccin correcta. Una de ellas es lo que algunos han llamado los mdicos descalzos, que se inici ya hace aos en Guatemala. De manera ms general, todos reconocen que en pases pluriculturales donde el sector rural es a la vez el ms pobre y el ms distinto en trminos culturales, esta doble circunstancia bloquea mucho ms su atencin. Tal es la situacin de Guatemala o de Bolivia. En tales circunstancias, el personal clave para superar la brecha es cabalmente el personal mdico auxiliar surgido del propio campo y de su cultura. Es cercano a la gente y a la vez abierto a mdicos y enfermeras. Llmense mdicos descalzos, promotores de salud, responsables populares de salud [RPS] o sanitarios, constituyen ellos la bisagra clave. Nuestra propuesta ira ms lejos. Hemos mencionado ms arriba las dificultades irresueltas para lograr que mdicos y enfermeras manejen las lenguas de cada lugar con la debida soltura. Qu ser ms prctico? Ensear eficazmente las lenguas a todos esos mdicos o lograr que surjan nuevos mdicos calificados de entre este personal auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensamos que esta segunda va ofrece ms posibilidades no slo en el campo lingstico sino en todo el de un enfoque realmente intercultural, siempre que se lo acompae de manera adecuada de principio a fin. Pero una condicin sine qua non es que en toda su formacin se respete y valore su origen y experiencia cultural previa, tambin en el campo de la salud. Cumplirla supone cambios drsticos en el actual esquema formativo y algo quizs ms viable a corto plazo un acompaamiento cercano y personal a estos futuros mdicos con races en la tierra fresca de cada pueblo.

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Como un complemento para superar los bloqueos de la actual estructura socioeconmica, que llevan a la crnica marginacin del campo en la salud, habra que fomentar y estructurar con audacia y seriedad una rama especializada de salud intercultural y/o de salud rural, segn las caractersticas de cada pas. Es evidente que el estilo previo de ao de provincias es slo un parche y de mala tela. Ahora se lo est suprimiendo pero sin sustituirlo por algo mejor. Se dejan simplemente los agujeros y desgarres a la vista sin parche alguno. Una pregunta es si habr candidatos para tal especialidad. Una primera cantera podran ser el personal brotado ya de las propias comunidades, al que me refera en el prrafo anterior. Pero no es la nica. Aqu la condicin indispensable para que los haya es que tengan una retribucin estimulante y condiciones adecuadas de trabajo. Todo ello no puede dejarse a las leyes del mercado neoliberal, porque como vimos ste a la larga acaba dando mejores servicios slo a los que mejor puedan pagarlos; pero no a los que ms los necesiten. El Estado, con el apoyo de organismos internacionales solidarios, debe hacer una discriminacin positiva a favor de estos sectores ms pobres y culturalmente distintos, que son ahora los ms olvidados. A este propsito cabe resaltar otra experiencia positiva que se inici hace varios aos en Potos, Bolivia, con apoyo de la OMS/OPS y de la cooperacin italiana y con la participacin de docentes visitantes llegados desde Mxico o Chile. Me refiero al diplomado en salud intercultural ofrecido conjuntamente por la Universidad Toms Fras y el Hospital Bracamonte. Su principal resultado es que un grupo muy entusiasta de jvenes mdicos y otro personal de salud tuvo la vivencia muy positiva de compartir sus conocimientos y prcticas con parteras, yatiris y otros especialistas de salud tradicional. En el seminario de cierre del programa resultaba altamente estimulante escuchar, por ejemplo, a un mdico cirujano explicando cmo los yatiris atendan tambin a sus pacientes. Como resultado de aquel programa, el Hospital Bracamonte de Potos es ahora pionero en tener una sala especial de atencin a los pacientes y familiares que llegan desde el campo quechua. Lamentablemente, aquella experiencia no ha podido proceder hasta ahora en el siguiente paso previsto de ofrecer una maestra internacional en salud intercultural. Pudieron ms las restricciones de la estructura socioeconmica dominante que, con demasiada frecuencia, se contenta con resultados rpidos y espectaculares sin llegar a incidir en las causas de fondo. Habr que seguir bregando. En esta misma lnea convendra poder avanzar hasta llegar realmente a desarrollar una interculturalidad de fondo en el campo de la salud, de manera que mdicos tradicionales y acadmicos lleguen a compenetrarse y complementarse, de modo que uno y otro ofrezcan lo que puedan dar y a la vez tengan la hidalgua de avisar al paciente cundo deben ms bien (o tambin) acudir al otro. Interconsulta lo llama el Dr. Jaime Zalles, muy bregado en esas lides. Para ello debern tambin fomentarse talleres y encuentros regulares entre los representantes de una y otra(s) medicina(s) como fuentes complementarias del saber mdico, asegurando que en ellos se d un ambiente de equilibrio intercultural, de modo que ningn sector quede marginado o subordinado al otro. A la larga, estos talleres debieran permitir avanzar en el conocimiento de los respectivos diagnsticos y tratamientos, en las distintas lgicas y concepciones subyacentes, tanto mdicas como religiosas e incluso filosficas, y de los contextos sociales y ecolgicos en que discurre y se desarrolla cada cultura. No es tampoco ajena a todo ello la diversa concepcin y sentido metafsico que pueda tener el momento trascendental de la muerte para unos u otros. Qu sentido puede tener, por ejemplo, para tantos pueblos indgenas seguros de que la muerte es el paso a otra forma de vida y de relacin con la comunidad y con el cosmos renovador de vida, esta especie de obsesin del Primer Mundo para mantener de manera artificial la vida de un paciente terminal con un bosque de tubos y sondas? Basten de momento estas rpidas pinceladas para subrayar que el enfoque intercultural, en sus diversas dimensiones, tiene tambin mucho que caminar en el campo de la salud y la enfermedad.

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Nota
1 Retomo ah partes de mis textos Iguales aunque diferentes (La Paz: Ministerio de Educacin, UNICEF y CIPCA, 4 edicin, 2002) y Cultura, interculturalidad, inculturacin (Caracas: Federacin Internacional de Fe y Alegra, 2003).

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Prevencin dental. Equipo de Salud Altiplano. Pampas de Jess de Machaqa. Bolivia

SALUD INTERCULTURAL Y PUEBLOS INDGENAS

La experiencia de un programa de salud de atencin primaria con Comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per1

Luisa Abad Gonzlez Universidad de Castilla La Mancha Espaa

I. Introduccin La problemtica de la salud es, sin duda, una de las mayores preocupaciones que priman en nuestra sociedad actual. Esa misma preocupacin no es ajena a los pueblos indgenas que, hasta hoy, padecen una situacin de vulnerabilidad clara en el campo de la salud y en otros. Un elevado nivel sanitario, una mejora en la calidad de vida de las personas son metas que todos los pases desean obtener mediante determinadas polticas. Los pueblos indgenas aspiran tambin a conseguir esas metas. Una de las razones principales de esta situacin de vulnerabilidad es, por una parte, el abandono y la falta de acceso a los recursos pblicos y, por otra, la imposicin de un sistema de salud ajeno que no se adecua a la idiosincrasia cultural de estas poblaciones. Es necesario que se pongan en marcha verdaderas lneas de aplicacin interculturales para Centros de Salud y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo que trabajen en poblaciones indgenas. En estos ltimos aos, los proyectos de cooperacin en salud en reas indgenas reproducan salvo honrosas excepciones el sistema de salud emanado por los Estados y se copiaban las pautas y esquemas de infraestructuras de salud que se podan dar en zonas urbanas o urbano-marginales. Se impona la medicina acadmica en detrimento de las prcticas locales de salud. Otros muchos proyectos jugaban con la introduccin de figuras como parteras nativas, chamanes o yerberos/as para dar ese toque de interculturalidad a sus programas. Nuestro anlisis se centra en que, para aplicar realmente la interculturalidad en estas poblaciones, es necesario estudiar a fondo la etiologa de enfermedades, las formas de terapia indgenas y su farmacopea correspondiente, las relaciones existentes entre patologas, medio ambiente y espacio teraputico; las variables de gnero en la consideracin de la enfermedad y su tratamiento; las relaciones institucionales y de poder entre mdicos, pacientes y especialistas mdicos nativos, etc2. Es necesario analizar la interaccin entre el sistema de salud formal y el indgena y para ello tambin debemos tener en cuenta las experiencias que en este campo estn surgiendo en pases como Chile, Honduras, Bolivia, Mxico o bien el Programa de Salud Indgena (que no intercultural) que ha puesto en marcha AIDESEP3 en la Amazona peruana. II. Los programas de salud en zonas indgenas y los profesionales mdicos Las primeras experiencias de salud en zonas indgenas han ido casi siempre de la mano de proyectos puestos en marcha por las distintas iglesias o grupos religiosos que se encontraban trabajando en

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la zona. Los recursos e infraestructuras estatales de salud prcticamente no llegaban ni llegan hoy a estos territorios. De haberlos, estaban cerca de un centro urbano o su cobertura era muy escasa. Las segundas instituciones en poner en marcha programas de salud en zonas indgenas fueron las Organizaciones no Gubernamentales, que, en la mayora de los casos, reproducan los mismos esquemas a la hora de aplicar sus programas de salud4. Los primeros trabajos de estas instituciones fueron, mayoritariamente, elaborar censos de poblacin para tener una idea cuantitativa del alcance que deban tener sus programas. La principal labor propiamente de salud fue poner en marcha sistemas de atencin mdica asistencial descentralizada mediante la construccin y dotacin bsica de postas comunales y la capacitacin de promotores locales en salud, dirigidos por un misionero/a, pastor, mdico, monja, enfermero o tcnico sanitario no indgena. Las infraestructuras sanitarias que se asociaban a este tipo de programas de salud reproducan en pequea escala aquellas infraestructuras de las que se dispona en las zonas urbanas: hospitalillo, farmacia, sala de curas, zona de consultorio, laboratorios rudimentarios e incluso modestas instalaciones de agua potable y luz elctrica, todo ello sostenido econmicamente por financiacin externa y ajena a la propia economa indgena. Una vez que estaban puestas en marcha estas infraestructuras, las coordinaciones con los respectivos Ministerios de Salud para integrar a estas postas dentro de los sistemas estatales era inmediata o paralela al proceso de construccin. La mayor parte de las acciones de los Ministerios iban encaminadas a las campaas de vacunacin, control de enfermedades infecciosas (diarreicas y respiratorias) y a facilitar personal y recursos para los cursos de capacitacin de promotores. El seguimiento y supervisin de estos programas permita, en cierta medida aunque no siempre se haca, elaborar diagnsticos de salud de estas zonas. En esos momentos, ni por parte de los pueblos indgenas ni por parte de los tcnicos forneos que colaboraban con estos programas poda hablarse de criterios de salud intercultural tal y como se manejan hoy, aunque haba intentos por lograr esa va alternativa e integral de atencin en salud para estas poblaciones. La salud (y los recursos en salud), que es/son un derecho de todos los seres humanos, se converta entonces y ahora en un poderoso mecanismo de control de la poblacin, generaba una gran dependencia econmica e institucional y, paulatinamente, creaba nuevas pautas de terapia y consumo ajenas al sistema sociocultural indgena. La capacidad de autogestin de estos programas por parte de los propios indgenas ha sido muy limitada o nula. Una vez retiradas las ayudas, o desaparecidos los tcnicos forneos, las infraestructuras creadas iban cayendo en desuso por la imposibilidad de mantenerlas. Esto ha ocurrido en mayor grado con aquellos programas puestos en marcha por ONGs, dado que las postas creadas por rdenes religiosas suelen mantener el tutelaje mayor tiempo o siempre, sobre todo si las comunidades de referencia son satlite de un centro misional. Otro de los problemas asociados a estos programas fue el efecto de mimetismo que se dio entre comunidades o entre organizaciones indgenas. Paralelamente al crecimiento y multiplicacin en Europa y sobre todo en Espaa de mltiples ONG5, van surgiendo y fortalecindose las organizaciones indgenas en el mbito de las bases y a escala nacional. Todas quieren que se les financien proyectos. Los programas de salud son una prioridad para las ONG y, por tanto, unos de los productos ms solicitados o ms consumidos. El modelo de proyecto de salud se repite: infraestructuras cuasi hospitalarias, farmacias llenas de remedios y la aparicin de un elemento importante a escala social: la figura del sanitario o promotor local, que, al igual que el profesor de escuela, va a adquirir un prestigio social y un sueldo por parte del Estado si ste es reconocido mediante los respectivos cursos de capacitacin. No slo se mitifican ciertas infraestructuras, sino que se idealizan ciertos medicamentos occidentales y ciertos aparatos como, por ejemplo, fonendoscopios y tensimetros, autnticos smbolos de la prctica mdica, que todo sanitario o promotor local quiere llevar.

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En estos momentos, se da la coexistencia entre la medicina occidental o acadmica y las formas de terapia indgenas, pero estas ltimas quedan solapadas por la primera y tienen escasa cabida en los proyectos. Como se ha dicho anteriormente, el abandono por parte de los Estados de las poblaciones indgenas en el campo de la salud ha sido siempre una constante. Sin embargo, una de las maneras que han tenido los Estados de Amrica Latina para paliar este abandono ha sido mediante la figura del estudiante recin licenciado en medicina, el cual debe realizar un servicio rural obligatorio, si quiere posteriormente ejercer profesionalmente en la ciudad. Esta prestacin se da en la mayora de los pases latinoamericanos con poblacin indgena y, como veremos, tiene muchas limitaciones. Los jvenes estudiantes que se incorporan a este Servicio Rural (o tambin llamado Ao de provincias) suelen ser de clases medias urbanas que, como ya hemos dicho, se ven obligados a acudir por un ao a una zona alejada de su ciudad a prestar este servicio. Las plazas suelen adjudicarse por sorteo y el estudiante no siempre puede controlar dnde va a ser enviado. Casi todos quieren puestos de salud cercanos a sus ciudades de origen o incluso en zonas urbano marginales antes que desplazarse a recnditos lugares donde la dificultad de los accesos y la escasez del transporte hace muy difcil los retornos a casa en perodos de vacaciones o festivos. Ser enviado a una zona de selva, andina o de altiplano es considerado toda una condena, salvo que la persona se lo tome como unas vacaciones de aventura o un rito de paso. Hay que tener en cuenta tambin otras factores: los sueldos de estos jvenes son escasos; algunos de ellos, debido a sus estudios, no han salido jams de sus ciudades y, probablemente, tengan ciertos prejuicios sociales debido a su educacin y falta de conocimiento de la propia realidad social de su pas. Prcticamente ningn estudiante de medicina recibe durante la carrera nociones de etnomedicina o de antropologa mdica, por lo tanto, desconocen los rasgos socioculturales de la enfermedad. Adaptarse al puesto rural donde son enviados supone para estos jvenes un autntico choque cultural y, la mayora de ellos, acceden a ello por ser el nico puente que les separa de esa ansiada plaza de hospital mejor remunerada o clnica privada urbana; los sentimientos de solidaridad o filantropa no estn en la primera lnea del pensamiento. Aun as, hay que decir que la actuacin mdica de estos jvenes es correcta y muchos de ellos cambian de actitud al acabar su ao de servicio rural. Por parte de las sociedades receptoras, es decir, los pueblos indgenas, estos mdicos/as son vistos como individuos ajenos a su sociedad, que les cuesta adaptarse al medio, que no representan para ellos una continuidad en el trato y una asuncin de sus costumbres y con los que, diariamente, tienen que negociar para obtener un remedio. Para estos jvenes estudiantes, este Servicio rural supone su primera andadura profesional y, por tanto, la primera vez que tienen toda la responsabilidad para diagnosticar y pautar tratamientos. Esa falta de experiencia muchas veces es detectada por la poblacin indgena que recela de la idoneidad de los mismos. Por otra parte se aade el hecho de que estos jvenes son, mayoritariamente, castellano parlantes, lo que supone una nueva barrera para el entendimiento con las poblaciones locales. Dentro de esa falta de comunicacin estara la propia barrera que se crea en la relacin mdico-paciente, que no atiende tanto al carcter de si se es o no indgena sino a factores de relacin/demostracin de poder. Se observa un claro rechazo a acudir a los hospitales o postas sanitarias. No es difcil escuchar comentarios como: quien entra all es para que salga muerto o cosas similares o incluso el rechazo se da porque al acudir a la posta en busca de ayuda lo que se recibe es una reprimenda cuando no insulto, de por qu se lleva a un paciente en determinado estado, o de si est sucio o mal vestido6. III. Estado de la cuestin Ya hemos visto cmo la tendencia ha sido y es la deficiente preparacin y conocimientos sobre la realidad indgena de los profesionales de salud destinados en esas zonas. No slo por parte de los m-

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dicos locales sino de los cooperantes o tcnicos forneos que han ido a trabajar all. No basta con tener criterios de solidaridad ni muy buena voluntad, hace falta ir bien preparado y conocer la realidad sociocultural de las poblaciones con las que vamos a trabajar de modo conjunto. La aplicacin de criterios de interculturalidad se hace cada vez ms necesario, ms aun cuando vemos que las cifras de mortalidad infantil, morbilidad, etc. en territorios indgenas, incluso en aqullos donde llevan aos trabajando ONGs, no se han reducido lo que fuera deseable. El azote de ciertas enfermedades sigue siendo el mismo y, lo ms importante, el grado de satisfaccin sanitaria de estas poblaciones no es el deseado. Los proyectos de cooperacin destinados a programas de salud deben ir encaminados a mejorar la relacin y aceptacin mutua entre ambos sistemas mdicos acadmico e indgena intentando evitar conscientemente el continuo rechazo de uno u otro. Comprendemos que esto no resulta fcil a primera vista y que para ello se requiere de un amplio conocimiento del sistema mdico indgena por parte de los equipos de salud forneos o no indgenas. Si la aplicacin de la llamada educacin bilinge-intercultural no resulta fcil en la prctica en las escuelas, del mismo modo la convivencia de ambos sistemas mdicos debe hacerse progresivamente y sobre la base de una estrecha colaboracin entre todos los agentes implicados en la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. En primer lugar, por parte de las propias organizaciones indgenas que deben tener la iniciativa y el control de la aplicacin de estos sistemas y, por otra parte, de los agentes o equipos de salud no indgenas. No hay que olvidar en este proceso la participacin importantsima de los especialistas mdicos indgenas y sus conocimientos sobre el tratamiento de las enfermedades, su concepcin de la persona, sus criterios acerca de la salud y la enfermedad y su opinin sobre la calidad de los servicios sanitarios no indgenas que se puedan estar aplicando en sus comunidades7. Es necesario comprender tambin que la salud debe entenderse como un todo integral y que sta no se limita exclusivamente a tratar al cuerpo o a la persona, sino que forma parte de un todo en consonancia con la tierra, el medio ambiente y su cosmovisin8. Conocer estas dimensiones y comprenderlas ayudar tambin a aplicar mejor estos criterios de interculturalidad en los programas de salud. IV. Estudio de un caso: la experiencia de un programa de salud de atencin primaria con comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per Varios han sido los intentos por parte del pueblo Aguaruna por paliar esa situacin de abandono en el campo de la salud, ponindose en marcha en su territorio distintas acciones o proyectos que a continuacin se van a describir. En el caso concreto que nos afecta, mencionaremos la experiencia que en 1990 se puso en marcha en el Alto Amazonas: el Proyecto de Salud Manseriche-Per, financiado por la ONG espaola Prosalus y dirigido netamente por una organizacin indgena de base: Ijunbau Chapi Shiwag. Este programa se integr en otro mayor llamado Programa de Salud Indgena AIDESEP Regin San Lorenzo, financiado por la ONG italiana Terra Nuova. Si bien es cierto que, en esos aos, an no se manejaba plenamente en el contexto de las organizaciones indgenas ni en el contexto de los tcnicos forneos que colaboraban con ellas el criterio de la interculturalidad como hoy lo entendemos, ya se esbozaban en las acciones estas nuevas vas alternativas a travs, no slo de desarrollar reas relacionadas con la salud, sino tambin la capacitacin dirigencial y la informacin continua a la poblacin. Se pretendi crear, mediante la construccin de una Posta de Salud Indgena llamada Ampimatai Ympan, un espacio para la tolerancia atendiendo a las necesidades no slo de la poblacin indgena Aguaruna local y vecina, sino a cualquier peruano que lo requiriera sin discriminacin de origen, etnia o religin. Se completaba el proyecto con el desarrollo y fomento de la medicina tradicional Aguaruna, especialmente a travs del cultivo y conservacin de especies vegetales destinadas tradicionalmente a fitoterapia.

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El desarrollo del proyecto se realiz satisfactoriamente, a pesar de las dificultades creadas ese ao en Per por la epidemia de Clera, que alter enormemente el ritmo normal de la poblacin y de las instituciones sanitarias. Sin embargo, la consecucin y mantenimiento del mismo no fueron los esperados debido a la falta de apoyo posterior y barreras propias creadas y mantenidas por el propio sistema de salud peruano, que no acept reconocer oficialmente este puesto de salud y que, por tanto, no pudo nunca beneficiarse de los recursos institucionales. Por el contrario, alent a los promotores indgenas de salud a trabajar en las dos postas oficialmente reconocidas por el Ministerio en la zona Flix Flores y Saramiriza, ambas situadas en poblaciones mestizas y una de ellas dirigida entonces por una secta Pentecostal Noruega (Iglesia de Salem), con lo cual se cohartaba totalmente la libertad de actuacin del pueblo indgena, que tena derecho a poner en marcha sus propios criterios de salud y que nuevamente caa en una dependencia social e institucional. 4. 1. Los Aguaruna Los Aguaruna pertenecen al llamado grupo etnolingstico Jbaro o Jibaroano. Culturalmente se incluyen en este grupo otros pueblos, como el Shuar, en Ecuador, y los Huambisas y Achuales, en Per. De todos ellos el ms numeroso es el pueblo Aguaruna, con una poblacin total estimada en 45. 137 habitantes9, localizados fundamentalmente en las cuencas de los ros Maran, Cenepa, Mayo, Potro y Apaga. Representan un 8% de la poblacin indgena de la Amazona peruana, precedidos de los Cocama-Cocamilla (15%), los Quichua del ro Napo (17%) y sus vecinos los Chayahuita, del Departamento de Loreto, con un 22%. El trmino Aguaruna no le es propio a este pueblo, sino que es una antigua imposicin, aceptada con el tiempo, de la unin de la palabra espaola agua y la palabra quchua runa que significa hombre. Aguaruna significara hombre o gente del agua. Tradicionalmente ellos se autodenominaban como ii aents o aentst, que significa nosotros la gente y, en la actualidad, se autodenominan Awajn aguaruna o Wamps huambisa. El pueblo Aguaruna sufri histricamente diversos intentos de conquista y dominacin. Primeramente a manos del Inca Tupac Yupanqui10 y el Inca Huayna Capac11, los cuales fueron fallidos. En segundo lugar, a manos de los conquistadores espaoles que llegaron hasta territorio Aguaruna con vistas a tomar cada uno de los confines del entonces imperio incaico. En 1549 alcanzaron una de las entradas a territorio Aguaruna y fundaron la ciudad de Jan de Bracamoros y, posteriormente, Santa Mara de Nieva en pleno territorio indgena. Debido a los innumerables abusos cometidos por los espaoles, obsesionados con la idea del oro que abunda en estas regiones, en 1599 se produce un levantamiento del pueblo Jbaro que acaba con la vida del entonces Gobernador de Logroo de los Caballeros. La zona fue abandonada ante el rotundo xito de las incursiones defensivas de los Jbaro. Fueron muy numerosos los intentos por lograr reducirlos desde el ao 1600 en adelante. En 1619 se funda la ciudad de San Francisco de Borja12, que fue principio de las misiones jesuticas en el Maran, y que empiezan a adoctrinarlos en el 1638. La resistencia indgena fue constante y las llamadas caceras de Jbaros se sucedieron por espacio de varios aos, hasta que en 1704 se pone freno a estas campaas por ser perjudiciales a la misin13. La primera mitad del siglo XIX se caracteriz por una cierta tranquilidad, hasta que en 1865 se estableciera en Borja una colonia agrcola que qued destruida a manos de los Aguaruna al ao siguiente. El siglo XX no qued exento de circunstancias violentas dentro del territorio de este pueblo. Fue momento para la progresiva entrada de agentes externos misioneros, militares, caucheros, regatones, aventureros, antroplogos, etc. y para la forzosa asuncin y tolerancia de los Aguaruna ante la entrada de elementos no nativos.

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4. 2. Situacin actual Podemos decir que el territorio Aguaruna conforma uno de los ms importantes espacios geopolticos y estratgicos del pas no hay que olvidar que se sitan en la frontera con el Ecuador y que esta zona ha sido escenario de varios conflictos blicos muy recientes. Contradictoriamente, este territorio fronterizo constituye una de las zonas ms deprimidas y olvidadas desde el punto de vista social. Un 93% de la poblacin que habita este territorio es Aguaruna-Huambisa y, si nos atenemos a las cifras, su situacin socio-econmica no es muy alentadora. La tasa de mortalidad infantil es del 88, 8/mil; la tasa de desnutricin crnica es del 73%. El ingreso per cpita promedio flucta, segn zonas, entre los 14, 58 a 34 dlares, lo que supone un ingreso de unos cuatro soles al mes por habitante. Si tenemos en cuenta parmetros de zonas urbanas o semi urbanas, la carencia de luz, agua potable y servicios bsicos es del 99%. La alimentacin bsica de la poblacin consiste en un 80% en slo yuca y pltano. Este hecho, agravado por la creciente degradacin del medio ambiente, ha hecho que la caza y la pesca disminuyan espectacularmente y, por tanto, la posibilidad de acompaar de estos alimentos la ingesta diaria14. Segn datos del INEI de 1993, el analfabetismo en las comunidades indgenas de la selva peruana afecta a un 33% de la poblacin, de los cuales, un 44% son mujeres y un 23%, varones. Todas estas cifras ponen de manifiesto la situacin de vulnerabilidad de estos pueblos y justifican sobradamente todas las acciones que estn llevando a cabo las organizaciones indgenas de la selva amaznica, que en Per vienen representadas principalmente por la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), entre otras.

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4. 3. Antecedentes del programa de Salud 4. 3. 1. El grupo DAM Durante la dcada de los setenta se puso en marcha en territorio Aguaruna una interesante experiencia en el campo de la salud: el proyecto del grupo denominado Desarrollo del Alto Maran (DAM). Este proyecto pretendi apoyar el desarrollo integral de la poblacin Aguaruna y, durante su labor, se llevaron a cabo diversas acciones, tales como: a) Elaborar el primer censo de poblacin Aguaruna que, para entonces, arroj un cmputo de 22. 000 personas15. b) Crear una granja de serpientes venenosas el serpentario para obtener la materia prima indispensable para la fabricacin de sueros antiofdicos. c) Poner en marcha un sistema de atencin mdica asistencial para ello se construye la Posta de Yampits que funcionar de 1971 a 1980, un programa de viajes sanitarios del personal de DAM y atencin mdica descentralizada basada en promotores comunales (a partir de 1977). d) Poner en marcha programas dirigidos a lograr infraestructuras mnimas de salud: hospitalillo, farmacia, sala de curas, consultorio, laboratorio, instalacin elctrica y de agua potable, un equipo mdico fluvial, letrinas escolares, botiquines comunales, etc. e) Organizacin de una red sanitaria: servicio mdico fluvial, campaas de vacunacin, supervisin, promocin y coordinacin. Se constituyen Comits de promotores de Salud y de orientacin organizativa. Las acciones se realizan coordinadas con el Consejo Aguaruna y Huambisa. f) Puesta en marcha de diversos cursos de capacitacin. g) Programa de investigacin dirigido a elaborar diagnsticos de salud de la zona.

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El proyecto DAM fue pionero en este tipo de acciones en el territorio Aguaruna y marc notablemente su influencia en el rea, haciendo que otras zonas ms alejadas del territorio tambin quisieran poner en marcha iniciativas similares a sta. El objetivo final del proyecto era llegar a ser innecesario, de tal forma que el pueblo Aguaruna fuese autogestionario y tuviese la capacidad de solucionar sus propios problemas. Para ello se haba potenciado la formacin y se haban fomentado las relaciones intercomunitarias, a fin de fortalecer sus capacidades organizativas. Para que el esfuerzo no quedase aislado, se realizaron contactos con sectores gubernamentales para la posterior continuidad de las acciones. No obstante, al tener el proyecto un enfoque marcadamente asistencialista, no se puede hablar en estos momentos de criterios interculturales, puesto que todo el desarrollo del programa se centra en trminos de salud desde el punto de vista acadmico u occidental. No parece que se hayan contemplado en estos tiempos la coexistencia del programa con terapias indgenas o el uso de medicamentos tradicionales. Una vez finalizado el proyecto y desaparecidos los tcnicos forneos, poco a poco todas las infraestructuras creadas van dejando de funcionar paulatinamente debido al abandono institucional por parte del Estado y a la falta de recursos por parte de las organizaciones indgenas. 4. 3. 2. Napuruka y el Consejo Aguaruna Huambisa El Consejo Aguaruna y Huambisa es una organizacin indgena que surgi en 1977 para luchar a favor de los derechos de su poblacin. Empez trabajando en su propio desarrollo sin ningn apoyo econmico exterior retomando sin duda las experiencias aprendidas del grupo DAM. Ante los graves problemas de salud que atravesaban las comunidades, se decidi construir una posta mdica en la comunidad de Napuruka (entonces sede del Consejo) para que pudiera ser atendida la poblacin de la zona. Para tal objeto, el Consejo pidi apoyo a instituciones estatales y no consigui nada. Entonces pidieron apoyo a un representante de una institucin financiera y les dijo que para poner en marcha la posta deberan aportar por lo menos la construccin del local o casa donde se iba a desarrollar la labor sanitaria. Entonces, con la participacin de toda la comunidad, construyeron una casa grande e hicieron pequeas divisiones. Con aportaciones de cada comunero implementaron una pequea farmacia. Posteriormente, y a la vista de este esfuerzo, llegaron apoyos estatales para mejorar la infraestructura, pagar un sanitario, etc. Al final, la publicidad estatal ensalz la gran obra que se supona ellos haban construido, cuando en realidad haban sido los Aguaruna sus autores. Estos mismos esfuerzos se repitieron con escuelas, locales comunales, construccin de embarcaciones para transporte de productos, etc. Pero las aportaciones de los comuneros tenan un lmite y nunca llegaba nada del Estado. El xito de la posta de Napuruka trascendi nuevamente a todo el territorio Aguaruna y, del mismo modo que haba sucedido con el grupo DAM, otras zonas queran imitar el ejemplo y solicitaban, a travs de la organizacin de mbito nacional (AIDESEP), que se les brindase apoyo para poner en marcha iniciativas similares. Todas las comunidades ms representativas queran tener su posta y sus sanitarios capacitados, incluso laboratorio y farmacia, tal y como la tenan en Yampits o en Napuruka. Es un momento en el que, si bien es cierto los problemas de salud integral eran graves, se mitificaba e idealizaba en extremo la medicina acadmica y se dejaba de lado la medicina tradicional aunque no deja de practicarse en ningn momento. La figura del sanitario, sanicho, como se les llama coloquialmente, adquira socialmente un prestigio que muchos queran obtener, adems de que si lograban ser reconocidos por el Ministerio de Salud, conseguan un sueldo, lo cual no era nada despreciable dada la precaria situacin econmica en la zona y el paulatino incremento de la sociedad de mercado en territorio indgena.

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4. 3. 3. El Ministerio de Salud del Per y el SERUMS. Como ya venimos avanzando, el abandono por parte del Estado respecto a estas zonas indgenas ha sido una constante en la historia del Per. Es un hecho que las distancias en Per y las caractersticas geogrficas hacen muy difcil el acceso a mltiples lugares, sobre todo en zonas andinas y de selva. La falta de infraestructuras viarias, una red de ferrocarriles casi inexistente, el elevado costo del transporte areo, hace que se reduzca a las grandes zonas urbanas y zonas perifricas la mayor parte de la atencin. Muchas de estas carencias intentan paliarse a travs de la cooperacin al desarrollo y la labor de ONGs e instituciones de carcter religioso. Otro de los factores que ha determinado este abandono ha sido el hecho de que los pueblos indgenas, hasta hace pocos aos (dcada de los noventa) no haban sido oficialmente censados, es decir, para el Estado peruano eran inexistentes, esos territorios estaban vacos. Una de las vas que tiene el Ministerio de Salud para llegar a las comunidades ms alejadas y brindar sus servicios es a travs del SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud. Las personas que van a brindar fsicamente estos servicios van a ser los jvenes de distintas reas de las Ciencias de la Salud que acaban de terminar sus estudios universitarios. Este servicio a la comunidad es de carcter obligatorio, ms aun si se tiene la intencin de realizar una especialidad mdica, obtener algn tipo de beca o ingresar en la administracin pblica. El Serums desde su puesta en marcha en 1981 est dirigido a profesionales de la Medicina, Odontologa, Enfermera, Obstetricia y Farmacia. Posteriormente16 se ampli a otras licenciaturas como Nutricin, Tecnologa Mdica (fisioterapeutas y tcnicos de laboratorio) y Trabajo Social. Las ltimas incorporaciones han sido en los campos de la Biologa, Psicologa, Veterinaria e Ingeniera sanitaria17. El Ministerio distribuye y asigna las plazas a nivel nacional mediante un sorteo. Los serumistas pueden optar por hacer este servicio por cuatro vas: a) Plazas correspondientes al Ministerio de Salud. b) Plazas correspondientes al Seguro Social. c) Plazas correspondientes a Sanidad Privada: empresas petroleras, hidroelctricas y mineras principalmente. d) Plazas correspondientes al Ejrcito peruano. Si atendemos a las preferencias de los postulantes, stos optan, por orden de importancia, por la sanidad privada, dado que se pagan buenos sueldos y las condiciones de vida son generalmente agradables. En segundo lugar, el Seguro Social en sueldo es mejor que en el Ministerio de Salud y sus plazas suelen estar en zonas urbanas y perifricas. En tercer lugar estara el Ministerio de Salud en condiciones de ofrecer el mayor nmero de plazas, muchas de ellas en zonas alejadas y de difcil acceso. Y, por ltimo, las plazas del ejrcito, que suelen estar en zonas de frontera, conflictivas, de muy difcil acceso y donde se aade el hecho de que adems de prestar servicios sanitarios, el serumista debe hacer algo de instruccin de tipo militar. Geogrficamente se suelen preferir aquellas plazas que estn cerca de los centros urbanos y reas perifricas y casi nadie quiere irse a las zonas ms alejadas. La eleccin de las plazas se hace por sorteo, a cada postulante se le asigna un nmero y, si tiene la suerte de sacar su nmero de los primeros, podr elegir plaza en los lugares de preferencia; los que se van quedando los ltimos se tienen que conformar con las plazas que nadie quiere. La mayora de las veces no se cubre la demanda total de plazas, es decir, hay ms centros de salud necesitados de personal sanitario que serumistas disponibles para brindar estos servicios. El perfil del serumista est bastante definido:

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Joven hombre o mujer de clase media-alta (hay que tener en cuenta que la carrera de medicina puede durar 10 aos y no muchas familias pueden sostener estos estudios). Dependiendo de la familia y de la educacin que hayan tenido, pueden tener o no ciertos prejuicios sociales y de clase respecto a las poblaciones rurales o indgenas. Jvenes acostumbrados al medio urbano y cuya edad oscila entre los 23-25 aos. Jvenes que, normalmente, debido a sus estudios, no han tenido oportunidad de viajar por el pas y que desconocen la realidad social de las zonas ms alejadas. Jvenes que por su edad y circunstancias desean ganar dinero cuanto antes y establecerse, si es posible, en la ciudad a realizar una especializacin o a trabajar en algn centro mdico privado. Una minora suele estar casada y con cargas familiares y, por tanto, anhela una plaza lo ms cerca de un centro urbano o con fciles vas de comunicacin. Una minora se suele quedar a trabajar en aquella zona donde ha sido enviado a hacer Serums.

La obligatoriedad del Serums hace que este servicio sea considerado como un rito de paso imprescindible para alcanzar otras metas18. 4. 3. 4. Iglesias y salud Otras de las instituciones que durante tiempo vienen prestando servicios de salud a la poblacin ms alejada de los centros urbanos y, ms especficamente, a la poblacin indgena, son las distintas iglesias o sectas religiosas que abundan por el territorio peruano. Las ms antiguas son las misiones catlicas que cuentan con postas o dispensarios mdicos que atienden a la poblacin feligresa y de las que surgen posteriormente centros de salud debidamente reconocidos por el Ministerio. Por otra parte, las postas creadas por la Iglesia Evanglica principalmente, en las que varios Aguarunas se fueron capacitando como sanitarios y luego desarrollaron esta labor en sus propias comunidades. En ambos casos, se ofrece salud a cambio de fe y no siempre han estado claros los principios de igualdad o imparcialidad, pues cada iglesia daba prioridad a sus propios feligreses para cualquier campaa de salud o atencin personalizada en detrimento de aquella poblacin que se mantena al mrgen de las creencias. Muchos de los sanitarios capacitados ejercan a su vez de pastores en sus comunidades. Muchas campaas de vacunacin slo llegaban a aquellas comunidades que profesaban una determinada religin. Slo eran evacuados en avionetas para ser operados o tratados de enfermedades graves aquellos enfermos o familiares que practicaban una determinada religin, de una u otra ndole. Esto hizo que en muchas comunidades llegaran a surgir rivalidades entre hermanos, parientes o familias por el slo hecho de compartir o no una determinada creencia y por crearse esas notorias desigualdades de trato. En el rea donde se desarroll el proyecto Manseriche, concretamente en el pueblo ribereo mestizo de Saramiriza, surgi un centro de salud creado por una Secta Pentecostal Noruega perteneciente a la Iglesia de Salem. El trabajo misionero estaba dirigido por el matrimonio John y Gro Agersten. Primeramente construyeron una iglesia en 1987; posteriormente, en 1989, comenz la construccin del centro de salud con financiamiento del NORAD, la cual fue inaugurada en agosto de 1990. En 1997 este centro de salud fue entregado a las autoridades peruanas y hoy forma parte de la red de salud del Ministerio. Este centro de salud segua el mismo esquema que los vistos anteriormente. Contaba con mdico, matrona, enfermeros, ayudante de laboratorio y farmacia. Durante sus inicios cont con personal auxiliar indgena (un sanitario Aguaruna), pero eso no garantizaba en absoluto la atencin integral a estas poblaciones, incluso, para su mantenimiento, el centro de salud cobraba por sus servicios y eso implic una gran barrera para la poblacin indgena carente de recursos.

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4. 3. 5. PetroPer Otro de los centros no indgenas que brindaban salud en la zona era el Hospital de Campaa de la Estacin N 5 de PetroPer. Incluso hasta la construccin del Centro de Saramiriza, el nico lugar a donde acudan los Aguarunas del distrito de Manseriche a paliar sus problemas de salud era en este hospital de los petroleros. Pero la atencin mdica en PetroPer estaba precedida por una serie de barreras fsicas y sociales que hacan que no fuera una atencin idnea. Adems, hay que redordar que Petroper es una empresa privada dentro del sistema de salud, es decir, sus pacientes potenciales son sus trabajadores y el hecho de atender a otro tipo de poblacin se consideraba como mera labor social y buena imagen institucional. El Hospital de Campaa de Estacin 5 est situado en uno de los tramos del famoso Oleoducto Nor-Peruano que lleva el petrleo de la selva hasta la costa de Puerto Bayovar y cuya construccin finaliz en 1977. La Estacin N 5 tiene la finalidad de acopiar y bombear ese petrleo por el tramo restante de oleoducto. La zona est protegida militarmente, habiendo un destacamento en el interior de la estacin y, para el acceso a la misma, hay que pasar un control policial. Precisamente en los aos en que tuvo lugar el proyecto, esta estacin fue lugar estratgico en los conflictos armados con Ecuador y objetivo de las acciones terroristas de los grupos subversivos, como Sendero Luminoso o MRTA. El clima que se viva dentro de la estacin era de cierta tensin. El hospital dispona de sala de consultas, sala de hospitalizacin con baos, farmacia y laboratorio. Algunos Aguarunas tambin se capacitaron como sanitarios o hicieron prcticas en l. Para los Aguarunas de Manseriche era uno de los ejemplos a seguir junto con la posta de Napuruka.

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4. 4. Desarrollo del Programa de Salud Manseriche 4. 4. 1. Los primeros pasos El distrito de Manseriche est situado en la provincia de Alto Amazonas, en el Departamento de Loreto, y se encuentra justamente a la derecha de la llamada Cordillera del Cndor o Condorcanqui, territorio legtimo y ancestral del pueblo Aguaruna. Muchas de las familias que hoy componen las comunidades que integran esta zona provienen del otro lado de la cordillera, muchos de sus habitantes haban visto ya el desarrollo de los proyectos de salud antes citados y conocan tambin el progresivo poder que iba obteniendo el Consejo Aguaruna y Huambisa a la hora de obtener recursos econmicos para poner en marcha sus iniciativas de desarrollo. Por esta razn, en Manseriche se crean dos organizaciones de base: la primera, Ijunbau Chapi Shiwag, situada en los mrgenes de la carretera marginal del oleducto nor-peruano; la segunda, ONAPAA (Organizacin Nativa Aguaruna de la Provincia de Alto Amazonas), situada en los mrgenes de los ros Potro y Apaga. La situacin de salud de estas comunidades, para los aos 1988 y 1989, se podra resumir en los siguientes puntos: a) Existan algunos sanitarios capacitados, ya fuera por las iglesias, ya por PetroPer. b) No haba botiquines comunales en todas las comunidades y, de haber stos, carecan de materiales bsicos para realizar un trabajo de promocin de la salud y atencin primaria. c) Debido a las distancias hasta el hospital de campaa de Petro y a la accidentabilidad del terreno, algunos pacientes graves moran en el trayecto o llegaban en psimas condiciones. d) La atencin en PetroPer era ms o menos satisfactoria dependiendo de qu mdico estuviera ese mes prestando sus servicios. La queja ms frecuente de los Aguaruna era que caminaban horas bajo el sol o la lluvia para recibir atencin mdica y lo nico que siempre conseguan eran, como mucho, bolsitas de suero de rehidratacin oral.

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e) Era frecuente que el mdico increpase o regaase a una madre o a un enfermo por su estado, apelando a su dejadez o ignorancia y culpndole prcticamente de su mal estado de salud19. f) Debido a los controles policiales, muchos enfermos deban esperar en la garita de control hasta ms de dos horas para poder pasar al hospital de campaa y ser atendidos. g) Aun as, para casos graves, PetroPer pona a disposicin de la poblacin la posibilidad de evacuacin por va area a la ciudad de Piura o Iquitos. El problema era pagar los costos de la atencin mdica una vez all. h) Exista una idealizacin o mitificacin de ciertos medicamentos remedios, como son llamados coloquialmente y los comerciantes mestizos especulaban con ellos, vendiendo algunos de ellos caducados o de dudoso origen y composicin. i) Tambin estaba mitificada e idealizada la figura del mdico de bata blanca, a los que todos los sanitarios queran parecerse. Todos anhelaban tener un fonendoscopio y un tensimetro en sus botiquines comunales. De esta manera, y teniendo claro que la situacin de la salud en la zona era de absoluta precariedad, la organizacin decidi elaborar un proyecto de salud para ver si era financiado. El modelo de proyecto fue prcticamente copiado de los que se realizaban en el Consejo Aguaruna y Huambisa. En el proyecto se contemplaban, a grandes rasgos, los siguientes objetivos: a) b) c) d) Capacitacin de promotores de salud. Construccin de infraestructuras mnimas y locales. Obtencin de equipos de atencin primaria. Obtencin de fondos para poner en marcha una farmacia central que abasteciera a los botiquines comunales. e) Realizacin de convenios institucionales que garantizaran el desarrollo y mantenimiento del programa. En cuanto a los equipamientos solicitados en el proyecto, se vi que eran una copia del escaparate que los sanitarios haban visto en el hospital de campaa y que, muchos de los equipos o de las medicinas que se solicitaban, estaban muy por encima de los conocimientos y atribuciones de un sanitario especfico para atencin primaria. Otro de los materiales que se solicitaba con insistencia era el conocido libro de David Werner, Donde no hay doctor. Una gua para los que viven lejos de los centros mdicos, que en Per estaba editado por el Centro Bartolom de Las Casas y que era muy utilizado en el medio rural andino. De hecho, el libro estaba adaptado para comunidades campesinas andinas, pero dado su sencillo lenguaje era el ms deseado por los sanitarios20. Ante estos hechos y antes de que se pusiera en marcha el programa de salud, tuvo lugar en San Lorenzo, en 1989, una asamblea para definir realmente las necesidades de salud en la zona y los errores que se estaban cometiendo a la hora de planificar estos proyectos. En esta asamblea participaron representantes indgenas de toda la selva norte: Aguarunas, Achuales, Chayahuitas, Candoshis, Cocamas y Shapras, adems de representantes de AIDESEP, de ONGs y del centro de salud de San Lorenzo perteneciente al Ministerio. Los resultados de esta asamblea fueron bsicamente los siguientes: a) Necesidad de realizar investigaciones sobre las prioridades de salud en las distintas zonas. b) Necesidad de identificar qu tipo de enfermedades requeran ser tratadas por el mdico y cules por el brujo (sic). Para ello se deba contar con equipos de investigacin mixtos. c) Necesidad de contar con expertos en medicina tradicional y curanderos. d) Reivindicar las enseanzas de los antepasados y reivindicar el valor de las plantas medicinales. e) Necesidad de elaborar cartas de entendimiento con los centros de salud oficiales. f) Promocionar la prevencin de enfermedades a travs de la vacunacin. g) Capacitacin de sanitarios.

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h) Creacin e implementacin de postas sanitarias. i) Creacin de fondos de salud para el mantenimiento de dichas postas. j) Promocionar los estudios de secundaria para que jvenes indgenas puedan acceder a los estudios de: medicina, enfermera y laboratorio. k) Mejorar la produccin de alimentos y la alimentacin. Con estas premisas asumidas por los directivos de las organizaciones, se puso en marcha en 1990 el Programa de Salud Manseriche, con apoyo de la ONG espaola Prosalus y con gestin netamente indgena21. 4. 4. 2. Dificultades y logros Si bien es cierto que en el proyecto no se hablaba especficamente de salud intercultural, se intent en todo momento tener en cuenta la idiosincrasia del pueblo Aguaruna para su realizacin. La influencia del escaparate del hospital de PetroPer y de iniciativas anteriores era muy fuerte y se tenda constantemente a la imitacin de esos modelos. La idea de poder poseer un hospital como aqullos o de parecerse al mdico era un criterio de prestigio sin embargo, era slo una cuestin de apariencia porque, realmente, la medicina acadmica como tal no estaba asumida. Siguiendo las premisas de potenciar y reivindicar la medicina tradicional, se decidi poner en marcha una chacra comunal donde se cultivasen ciertas plantas medicinales; el terreno fue preparado en las inmediaciones de la posta central Ampimatai Ympan con el objeto de que los sanitarios pudieran hacer uso de ellas cuando el caso lo requiriese, pero jams se plant nada en l. Las razones eran obvias: el uso de las plantas medicinales se ha dado siempre en el mbito domstico y la encargada de prepararlas era la madre de familia o pariente experto. Las plantas medicinales las cultiva cada mujer con una finalidad especfica y una carga simblica especfica. La chacra de plantas medicinales al lado de la posta con supuestas plantas medicinales con sabe dios qu carga simblica y la mediacin de un sanitario extrao (a pesar de ser Aguaruna) rompa el esquema tradicional de administracin de este tipo de terapia y su consiguiente eficacia. Tambin se habl de recuperar las enseanzas en salud de los antepasados, sobre todo la figura del hroe mitolgico Bikut. Bikut fue el personaje que dio las pautas al pueblo Aguaruna para la salud medio ambiental, cuidado de las casas y alrededores, consumo de alucingenos, pautas de comportamiento e higiene personal, etc. En charlas comunales se habl de la figura de Bikut, los viejos recordaban su historia, pero Bikut no curaba la leishmania, no quitaba la fiebre, no evitaba la transmisin de la hepatitis B, no curaba el clera, por tanto, no era vlido en su totalidad y se haca necesaria la presencia del medicamento. El tercer y ltimo intento por reivindicar la medicina tradicional se hizo con una campaa de desparasitacin intestinal a base de consumo de leche de oj22, que es probadamente un excelente vermfugo. En asamblea comunal se puso de acuerdo para la iniciativa a toda la comunidad y se extrapolara la experiencia a otras comunidades. El encargado de administrar la leche de oj a los nios con parsitos fue el sanitario. La jornada se llev a cabo satisfactoriamente y hasta result ldica y agradable, pero el tratamiento con oj debe darse a largo plazo para que se obtengan resultados y para qu esperar tanto tiempo si tomando el famoso Penalcol23 en cosa de unos das los nios botan las lombrices? Durante el tiempo que dur el programa asistimos varias veces a sesiones de curacin de diversos enfermos por parte del curandero. Pareca estar asumido por los presentes que haba determinadas enfermedades que no podan ser curadas ni con remedios ni por el mdico de Petro. Nosotros tambin asumimos la necesidad de combinar las terapias cuando fuera necesario y jams manifestamos rechazo alguno ante las prcticas tradicionales. Los propios sanitarios Aguarunas sospechaban cundo una enfermedad era de su competencia y cundo deba ser tratada por el brujo. Pero el brujo no poda,

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ni quera, ni tendra eficacia su terapia si hubiera trabajado coordinadamente con el sanitario en la posta. Hubiera supuesto un conflicto de intereses y, adems, nuevamente sera sacar de su propio contexto y marco simblico una situacin. Por otra parte, la mayora de los pacientes que acudan a la posta llevaban la idea preconcebida de que se les iba a administrar o regalar un medicamento, del mismo modo que as lo esperaban cuando iban al hospital de campaa de PetroPer. Los mdicos de Petro se quejaban de que muchas veces estos pacientes no seguan los tratamientos y lo nico que hacan era acumular medicamentos en sus casas, los cuales solan tomar despus aleatoria e indiscriminadamente siguiendo criterios tales como el color o la forma de las pldoras24. Los mdicos de PetroPer cambiaban anualmente, salvo el jefe o encargado de los puestos de salud del oleoducto y algunos enfermeros. Este personal rotaba constantemente al mes, cada mes entraba un mdico/a y enfermero/a nuevo para que el saliente descansase. Salvo honrosas excepciones, la relacin entre estos mdicos y los pacientes Aguarunas no eran muy fludas. La comunicacin era escasa y frecuente el trato prepotente, aunque esto se poda dar al mismo nivel con un paciente que no fuera Aguaruna; era una cuestin de mantener una posicin de poder entre mdico y paciente. La mayora de estos mdicos/as eran Serumistas que haban optado por la va privada por el aliciente econmico en primer lugar y por el afn de aventura en segundo lugar. El sistema de rotaciones de los mdicos de Petro haca que el escaso contacto con el paciente Aguaruna tuviese constantes rupturas. Tambin se daba el caso de que un mdico tuviera fama de bueno. Los criterios eran: a) b) c) d) Un trato agradable y humanitario. Porque exploraba y examinaba de verdad a los enfermos. Porque regalaba medicamentos. Porque se acercaba a visitarlos a la comunidad.

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En estos casos, los Aguaruna podan esperar el mes o meses que fuera necesario hasta que ese mdico volviera, pues su grado de confianza hacia l era absoluto. Slo acudiran al hospital en su ausencia en caso de extrema necesidad. Este tipo de situaciones no se establecen por medio, criterios interculturales especficos, sino premisas lgicas propias de la relacin mdico-paciente de cualquier origen. Otro de los problemas que se detectaron durante el desarrollo del programa fue la falta de coordinacin con las autoridades sanitarias del rea y la imposicin de ciertas actuaciones sin previa consulta, a pesar de existir un comit de salud y un proyecto en marcha. El caso ms notorio fueron las campaas de vacunacin. Se llegaron a dar situaciones absurdas que slo trajeron como consecuencia la reticencia y rechazo a las vacunaciones. En primer lugar y sin previo aviso, llegaban los mdicos de PetroPer a una comunidad siempre aledaa a la carretera marginal del oleoducto exigiendo que en el menor plazo posible se reuniera a todos los nios de determinadas edades. En ningn momento se tuvo en cuenta el tipo de poblamiento disperso de los Aguaruna y que muchas casas estaban alejados del ncleo comunitario. Si se solicitaba un aplazamiento para as poder reunir en su totalidad a todos los nios, ste era rechazado porque tenan prisa o porque no estaba planificado. Al final se vacunaba a los pocos que en ese momento haba, sin mediar una mnima charla previa que explicara en qu consista lo que se les iba a hacer y los efectos secundarios de algunas vacunas en algunos nios (posibles reacciones). Si alguna persona que viva en alguna comunidad alejada de la carretera solicitaba que se fuera a vacunar a sus nios, se aduca que para 11 o 20 nios no iban a fletar un helicptero25. Un caso similar se dio con el personal del centro de salud Saramiriza, cuando estaba gestionado por los pentecostales. Sin previo aviso ni previa coordinacin llegaron a la comunidad, ordenaron poner a mujeres gestantes y nios en fila en la posta comunal, con amenazas de que si no se colaboraba in-

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formaran al Ministerio de que las organizaciones indgenas se negaban a cooperar en salud. Sin mediar ms palabras que las propias amenazas, vacunaron a todos aqullos a los que se pudo reunir y se marcharon. En ambos casos, jams volvieron a poner las segundas o terceras dosis y jams vinieron a dar charlas de educacin sanitaria previas a la vacunacin. Este tipo de situaciones deterioraba enormemente cualquier intento de hacer factible una aceptacin y coexistencia de la medicina acadmica con la tradicional, pues un solo caso de mala experiencia se extrapolaba a toda posible actuacin futura. Finalmente y antes de un ao de la puesta en marcha del proyecto, se haba construido la posta central Ampimatai Ympan y se haba implementado con el material solicitado, excluyendo aquel material y medicamentos que no podan ser empleados por sanitarios de atencin primaria. En la ceremonia de inauguracin de la posta se obsequi a cada sanitario capacitado con un fonendoscopio (como as haba sido su propio deseo) y al encargado de la posta central se le dio adems un tensimetro, smbolos de prestigio en s mismos pero artefactos intiles a la hora de solucionar los problemas integrales de salud de la poblacin. 4. 5. Final del proyecto y conclusiones Desde el punto de vista logstico y administrativo, el proyecto se finaliz con xito. Se realiz a su debido tiempo, gastando menos dinero del presupuestado, con la participacin de toda la poblacin, consolidando la capacidad organizativa de la federacin indgena, dejando abiertas las debidas coordinaciones con el sector ministerial de salud para su consecucin y mantenimiento y con la organizacin indgena a nivel nacional. La realidad fue que, aun contando con la posta debidamente implementada, se segua recurriendo al mdico de Petro o a Saramiriza para la obtencin de un diagnstico o la obtencin de medicamentos. Algunos sanitarios capacitados, en su celo por realizar su trabajo lo ms clnicamente posible, fueron acusados de querer tocar a las mujeres cuando lo que intentaban hacer era explorarlas tal y como haban visto hacer en el hospital de campaa. El Ministerio de Salud, a pesar de reconocer la existencia de la posta y del programa para as enviar los medicamentos correspondientes a los diversos programas institucionales (Infeccin Respiratoria Aguda, Zoonosis, Paludismo, Enfermedad Diarrica Aguda, etc.), jams reconoci a Ampimatai Ympan como centro de salud y, por tanto, no reconoci la figura del sanitario capacitado y este nunca recibi el sueldo del Ministerio. Al trabajar voluntariamente muchas veces no cumpla un horario26 y se les acusaba de flojera, abandono y cosas similares, lo que llevaba al enojo y desercin de la persona en cuestin. Durante aos posteriores han habido varios intentos para que Ampimatai Ympan saliera adelante y fuese reconocida oficialmente, todos intiles. Se han aprovechado las instalaciones para dar cursos y charlas sanitarias a cargo del personal de Saramiriza, pero poco ms27. Todas estas circunstancias, que se repetan, ms o menos, no slo aqu sino en otros lugares de la Amazona, llevaron a AIDESEP a replantearse su poltica de salud. Se analiz la situacin y primeramente definieron qu era para ellos el concepto de salud indgena, mencionado en pginas anteriores. Posteriormente, llegaron a una serie de conclusiones: 1) Persiste el hecho de la vulnerabilidad de la salud de estos pueblos tanto a la hora de enfrentarse a enfermedades tradicionales como nuevas. 2) La distribucin de los recursos oficiales sigue siendo mnima. 3) Se evidencia el paulatino deterioro del sistema cultural indgena como transmisor bsico de sus sistemas de salud.

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4) Se hace necesario revitalizar la cultura sanitaria y el uso y manejo de las plantas medicinales desde la tradicin familiar (chacras familiares). 5) Se evidencia la incapacidad (por falta de recursos, ajenidad, insuficiente capacitacin) para hacer frente a los problemas de salud; por tanto, se plantea la necesidad de la bsqueda de recursos propios. 6) El sistema preventivo de salud indgena se traduce en el conocimiento de los elementos, de las normas, del cumplimiento y transmisin de la cultura. 7) Por ello es necesario potenciar la figura del shamn o experto en salud indgena como persona que atesora la mayora de conocimientos28. 8) Se complementar todo lo anterior con charlas educativas, talleres de formacin, demostraciones, etc., teniendo en cuenta los relatos o historias de vida propias del acervo cultural de cada pueblo. 9) El Programa de Salud Indgena coordinar con el Instituto Nacional de Salud para poner en marcha programas de control de las principales enfermedades que afectan a los pueblos indgenas. Se debern elaborar indicadores de salud para estas poblaciones y se plantea el hecho de trabajar coordinadamente tambin con universidades e instituciones afines. 10) Para todo lo anterior, es necesario el fortalecimiento de las instituciones indgenas y la defensa de sus derechos, tales como la propiedad intelectual, la diversidad cultural y biolgica. En estos momentos, este nuevo planteamiento del Programa de Salud Indgena est en pleno desarrollo y an es pronto para valorar los resultados. El proceso es lento y costoso y habr que esperar unos aos para ver los efectos sobre la poblacin. Una cosa est clara, las organizaciones indgenas no desean ni quieren ser meros receptores pasivos de ayuda humanitaria y estn sentando las bases para gestionar su propio sistema de salud. Es necesario que las instituciones oficiales reconozcan, asuman y comprendan estos nuevos planteamientos que slo pretenden la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. V. Conclusiones 1. Durante los ltimos 25 aos, los programas de salud en zonas indgenas se han caracterizado por su tendencia a extrapolar modelos urbanos (urbano marginales) ajenos a la realidad social e idiosincrasia de estas poblaciones. 2. Las propias organizaciones indgenas, llevadas por las pautas marcadas por las ONG y dems entidades financieras, han ido repitiendo estos modelos ajenos (desarrollistas), los cuales se han ido abandonando y han sido objeto de frustracin por la imposibilidad de poder darles una continuidad basada en la autogestin. 3. En estos programas no se tenan en cuenta las opiniones, concepciones y percepcin de la salud y de la enfermedad que tienen los propios pueblos indgenas, incluso cuando stos tuvieran presentes figuras tales como parteras tradicionales, yerberos o sanadores. 4. Los verdaderos ejecutores de esos programas eran los agentes forneos y no los verdaderos destinatarios; de ah sus frecuentes fallos a la hora de retirar la ayuda exterior. Hoy da, tericamente, estos agentes pasan a ser facilitadores y los indgenas los reales ejecutores y protagonistas de los programas. 5. Sera necesario que los Estados facilitaran, mediante la creacin de un marco legal, la puesta en marcha de programas de salud interculturales donde ambos sistemas de salud se complementen y no se confronten. 6. Debe llevarse a cabo un constante dilogo con los diversos actores sociales para valorar el grado de satisfaccin sanitaria de la poblacin y la mejora en los indicadores de salud de estos pases.

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7. Sera fundamental que se replantearan los criterios para enviar a zonas rurales e indgenas a licenciados de medicina, y que se priorizaran estudios de antropologa mdica en las facultades de medicina. Notas
1 Parte de este artculo fue presentado en el VIII Encuentro de Latinoamericanistas Espaoles, dentro del rea Pueblos, culturas y desarrollo en Amrica Latina y del grupo de trabajo sobre Desarrollo y relaciones de cooperacin, celebrado en la Casa de Amrica en Madrid, del 13 al 15 de noviembre de 2001, organizado por IEPALA. En este sentido nos acogemos a los planteamientos de Gerardo Fernndez Jurez para los estudios de salud e interculturalidad. AIDESEP (Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana). Hay que tener en cuenta, por lo menos en el caso de Espaa, que las primeras ONGs espaolas que han trabajado mayoritariamente en la promocin de la salud, han derivado, la mayora, de instituciones de carcter religioso: jesuitas, hermanos de San Juan de Dios, dominicos, etc. Sobre todo desde finales de los aos ochenta y principios de los noventa (paralelo a la conmemoracin del V Centenario del llamado Descubrimiento de Amrica o Encuentro entre dos mundos en versin light). Y ni siquiera entramos en la polmica de aquellos programas de salud o postas sanitarias que han sido utilizadas para esterilizar mujeres indgenas sin su conocimiento y consentimiento, alegando que se trataba de mtodos de planificacin familiar. Observemos que hasta hace poco se ha estado utilizando la palabra brujo para referirse a quien hoy se reivindica como especialista en medicina indgena. El trmino brujo ha sido utilizado desde un punto de vista peyorativo por las iglesias, sectas y misiones para identificar a esos especialistas rituales y asociarlos con toda clase de connotaciones negativas y dainas, del mismo modo que en Europa o en Amrica del Norte se empleaba tradicionalmente el trmino. El brujo era un ser demonizado y que provocaba el rechazo social. La salud indgena es el estado de normalidad, de equilibrio del hombre con su propio espritu, con su familia, con su grupo social, con la naturaleza y con los espritus y fuerzas que la rigen. Esta armona, es consecuencia del cumplimiento de un conjunto de normas de conducta transmitidas culturalmente. La prdida de este equilibrio trae sufrimiento y la necesidad del restablecimiento de uno nuevo. AIDESEP (Programa de Salud Indgena) Vase www. coppip. rcp. net. pe. La poblacin Aguaruna en Per se distribuye de la siguiente manera: Departamento de Amazonas: 37. 453 habitantes; Dpto. Cajamarca: 646; Dpto. Loreto: 6. 249; Dpto. San Martn: 1. 789. Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Censos nacionales de 1993. Probablemente en su marcha hacia la conquista del reino de Quito. El mandato de Tupac Yupanqui fue de 1471 a 1493. El mandato de Huyana Capac fue de 1493 a 1525, intentos de consolidacin de la soberana incaica. Cabeza del Gobierno y Provincia de los Maynas. Vase Maroni, 1988 (1738): 279-280). Datos ofrecidos por el Ministerio de la Presidencia y el Instituto Interamericano de Cooperacin para la Agricultura IICA- 1999. Se realiz en 1977. 1986. 1993. Prcticamente comparable al Servicio Militar. Muchos serumistas reconocen volver distintos despus de hacer su Serums. Se han visto solos, se han tenido que desenvolver por su cuenta, han tenido que tomar sus propias decisiones, etc. El mdico representa la posicin de autoridad y es el listo. El paciente representa la posicin de inferioridad y es el ignorante, en cualquier contexto cultural en la relacin mdico-paciente. En el ao 1989, AIDESEP edit un libro de similares caractersticas, pero adaptado a la realidad de la selva amaznica. El libro se titul Manual de Salud para la selva. La Direccin del Programa la asuma la Directiva de la Organizacin y un Comit de Salud donde participaban: el Director del Programa de Salud, la Directora del Programa Materno Infantil, un tesorero y la cooperante de la ONG colaboradora. Savia de las especies Ficus Insipida y Ficus Mxima. Frmaco a base de Mebendazol o Albendazol. Hay que tener en cuenta tambin que los mdicos de Petro tenan restringida la entrega de medicamentos a los trabajadores de la estacin y stos ltimos no vean con buenos ojos que sus medicinas fuesen entregadas alegremente a

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los indgenas. Hubo algunos mdicos que consiguieron medicinas por otros cauces y las reservaban para las donaciones o tratamientos para los indios. Pero eran pocos los casos. Paradjicamente se daba el caso de que el piloto que comandaba el helicptero de la base aceptase un traslado a alguna comunidad ndgena con el nico objeto de conseguir una mascota extica (loros, monitos, etc.) para la novia o esposa de algn colega. Para un Aguaruna el hecho de cumplir un horario es algo muy relativo puesto que siempre han sido libres de su tiempo. Segn datos de la enfermera jefe del Centro de Salud San Lorenzo en 1997. Ya no se emplea el trmino brujo, que, como hemos dicho, es ajeno a la propia terminologa indgena.

VI. Bibliografa
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VII. Direcciones de inters en internet

www. minsa. gob. pe www. inei. gob. pe www. coppip. rcp. net. pe

www. usuarios. tripod. es/ozonas/DAM www. petroperu. com www. ombudsman. gob. pe

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WILLAQKUNA1 Un programa de formacin en salud intercultural en Bolivia

Roberto Campos Navarro. UNAM. Mxico Luca Citarella. Pontificia Universidad Catlica de Chile

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1. Introduccin Uno de los problemas fundamentales de la prctica biomdica en las regiones indgenas de Amrica Latina es la ausencia parcial o total de una capacitacin especfica de los mdicos, enfermeras y dentistas, sobre las caractersticas socioculturales de los pueblos indgenas con los cuales se pretende trabajar en forma cotidiana. La formacin universitaria no contempla en sus contenidos curriculares el aprendizaje de elementos, herramientas y metodologas cuali-cuantitativas. Ciertamente aparecen algunas materias como salud pblica, medicina preventiva, desarrollo comunitario, medicina social, sociologa de la medicina, antropologa de la salud y antropologa mdica, pero, en conjunto, ellas constituyen una minora absoluta con respecto a las materias tcnicas de rden clnico. nicamente interesa el cuerpo humano en detrimento del contexto social y cultural donde se desenvuelve el hombre concreto. En otras palabras, se desestima su cuerpo social. En esta presentacin, damos a conocer una experiencia concreta de sensibilizacin y capacitacin intercultural en una de las regiones ms pobres de nuestra Amrica: el Departamento de Potos, en Bolivia. 2. Contexto El Departamento de Potos es una rea de pluralidad tnica y cultural conformada por grupos quechuas y aymaras, el 83% es hablante del quechua y el monolingismo alcanza una tercera parte de la poblacin departamental. Esta pluralidad se refleja en mltiples concepciones del proceso salud-en-

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fermedad y en la coexistencia de varios modelos mdicos (domstico indgena, curanderil y biomdico). Tiene los indicadores sanitarios ms bajos de Bolivia y de Amrica Latina, por lo que su morbimortalidad es elevada, sobre todo en enfermedades infecto-parasitarias. Y el acceso a los servicios de salud es sumamente limitado: slo el 40% de los partos los atienden las instituciones, y la cobertura institucional es baja en los programas materno-infantil y en el control de enfermedades diarricas y respiratorias. A todo esto debemos aadir la conocida desconfianza y rechazo de la poblacin indgena hacia los servicios que brinda el Estado. En el caso concreto de los servicios mdicos existen mltiples barreras socio-culturales en cuanto a cosmovisin, lengua, comunicacin intercultural, informacin mdica limitada y otras. Con la ayuda tcnica y financiera de la Cooperacin Italiana, el hospital regional Bracamonte de Potos ha modernizado sus instalaciones fsicas. Y desde el ao 2000 se aplican acciones que contribuyan a disminuir las barreras culturales, mediante la creacin de una oficina intercultural de gua, apoyo y orientacin al paciente hospitalizado, pero tambin intentando modificar la formacin de pre y postgrado de mdicos y enfermeras. En este sentido, a partir del ao 2001, con la participacin de organismos internacionales (OPS, OMS, ONU, UNESCO y Cooperacin Italiana), autoridades gubernamentales bolivianas y universidades latinoamericanas (Universidad Autnoma Toms Fras de Potos y Universidad Nacional Autnoma de Mxico) se desarrolla un proyecto de educacin de postgrado dedicado a trabajadores de salud (mdicos, enfermeras y otros) del Departamento de Potos y La Paz, con la finalidad de elevar la calidad de atencin en sus respectivas reas de trabajo (asistencial, acadmico, etc.). Por ello, el Curso de Postgrado en Salud Intercultural pretende no slo mejorar el nivel de competencias de los profesionales sanitarios en el tratamiento de las problemticas de salud y contribuir a mejorar la calidad de la atencin y a humanizar los servicios de salud del departamento, sino tambin formar un grupo de docentes locales que puedan progresivamente hacerse cargo de la coordinacin tcnica y acadmica del curso, en vista de una posible extensin regional de la iniciativa y de la creacin de un polo de referencia a nivel regional (latinoamericanos) en las temticas de salud intercultural (1). Es preciso sealar que desde su comienzo el programa se gener con un enfoque terico- prctico. La idea era generar una serie de nuevos conocimientos y habilidades que pudiesen ser aplicadas por los equipos de salud en sus mbitos de trabajo; as mismo, el curso se pens en la perspectiva de generar cambios en los modelos de gestin de los servicios de salud que estn afectados por problemticas de tipo interculturales. El programa de estudios se ha articulado en torno a 12 mdulos didcticos que han sido implementados por docentes de distintos pases y disciplinas acadmicas. Los contenidos acadmicos del curso han sido los siguientes: Metodologa de la investigacin-accin. Interculturalidad, nacin y acceso a los servicios del Estado. Experiencias de salud intercultural en Amrica Latina. Modelos y sistemas mdicos. Bases y prcticas de la medicina indgena. Farmacopea indgena y remedios herbolarios. La eficacia teraputica y el enfoque biosicosocial de la enfermedad. Las enfermedades prevalentes y la interculturalidad. La relacin medico- paciente: enfoques y experiencias. El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educacin para la salud. La alimentacin en contextos interculturales. Metodologa de planificacin y presentacin de proyectos.

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El nmero total de tiempo- aula fue de 240 horas. A ello, hay que agregar el tiempo que los tesistas-becarios invirtieron para hacer el trabajo de campo (recoleccin de datos etnogrficos mediante entrevistas y observacin en terreno), que se estima en un promedio de 250 horas, ms las horas que le dedicaron al trabajo de revisin bibliogrfica y trabajo de gabinete (sistematizacin e interpretacin de datos etnogrficos) que se estiman en otro promedio de 250 horas. Por lo que horas aula, ms horas de trabajo de campo y ms horas de trabajo de gabinete, hacen un total de 740 horas acadmicas. Cada taller fue dirigido por un docente responsable y varios invitados, quienes han desarrollado el taller en tres o cuatro das, generalmente en un fin de semana para asegurar la presencia de los estudiantes becados que provenan de lugares alejados del Departamento de Potos. El auxilio acadmico provino de la universidad local (Universidad Autnoma Toms Fras) y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (que proporcion docentes experimentados, as como la documentacin oficial que validara el curso). Los organismos internacionales (la Cooperacin Italiana, la OPS, la UNICEF, el UNFPA) han proporcionado apoyo tcnico y financiero a la iniciativa, facilitando adems la generacin y legitimacin de un espacio institucional en el tema de salud intercultural, no solamente a nivel del departamento de Potos sino en el sistema de salud pblica boliviano. Otras instituciones de salud pblica y acadmicas universitarias han participado en el curso a travs de la participacin de docentes y expertos: quisiramos recordar, entre otras, el Ministerio de Salud y el Hospital de Maquehue de Chile, la Universidad de Castilla-La Mancha en Espaa, la Fondazione Angelo Celli en Italia. 3. Resultados Participantes La convocatoria atrajo a ms de 70 profesionales de diversas ramas del conocimiento, aceptndose finalmente 33 plazas de profesionales de la salud (entre ellos, mdicos -generales, pediatras, cirujanos- enfermeras, docentes universitarios, una arquitecta, una antroploga). Para la realizacin del curso se dispusieron 30 becas que fueron financiadas por los organismos internacionales que respaldaron la iniciativa. Un primer resultado importante del curso guarda relacin con la participacin de los alumnos seleccionados: de los 33 alumnos iniciales, 29 finalizaron con xito el ciclo acadmico, y 25 presentaron proyectos de investigacin accin cumpliendo con el programa previsto. La participacin de los estudiantes fue entusiasta, amplia y constante. Se les brind no slo la informacin necesaria, sino tambin elementos formativos para un cambio que favorezca el mejoramiento personal e institucional de la prctica biomdica. Todos los acadmicos docentes del curso ofrecieron asesora permanente para el desarrollo de los proyectos de investigacin-accin. Cabe mencionar que, si bien el curso ha sido diseado para la capacitacin de profesionales de la salud, con docentes nacionales e internacionales que no son indgenas, en el curso participan los facilitadores interculturales del hospital regional, que son hablantes del quechua y el aymar. Adems se han incorporado en forma espontnea de dos a tres oyentes indgenas, a quienes tambin se les proporcion una constancia de asistencia y participacin. Su presencia fue invaluable porque en forma permanente se convirtieron tambin en educadores-docentes e, incluso, han desarrollado socio-dramas relativos a la atencin mdico-paciente, con la necesaria perspectiva indgena. Experimentacin exitosa de un currculo y una metodologa didctica Un segundo resultado importante de Willaqkuna fue el haber experimentado exitosamente un currculo y una metodologa didctica que se ha demostrado adecuada a las necesidades formativas y a

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los requerimientos de los profesionales de la salud que se encuentran trabajando en reas rurales o de contacto intercultural. 2 Los alumnos, por lo general, han manifestado conformidad con la articulacin temtica de los cursos y han participado activamente en la mayora de los talleres y sesiones acadmicas. En lo que se refiere a la metodologa didctica, hay que destacar dos aspectos: por una parte, se ha trabajado para integrar en el curso, adems de la tradicional didctica de aula, otras metodologas de enseanza-aprendizaje: en los talleres se manejaron diversas tcnicas pedaggicas, especialmente aqullas referidas a la participacin grupal, la exposicin docente tradicional, seminarios bibliogrficos y el aprendizaje por problemas. La mayora de los mdulos didcticos han contemplado momento de aprendizaje activo y los alumnos han sido constantemente requeridos en la aplicacin de los contenidos didcticos en situaciones-problemas vinculados con su realidad laboral. Por otra parte, hay que destacar el gran esfuerzo realizado para activar una estrategia de seguimiento de los alumnos en el terreno: en este mbito el equipo responsable del curso se ha centrado en una metodologa que apuntaba a la aplicacin de los contenidos didcticos en los servicios de salud y al desarrollo de un ciclo de investigacin-accin. En forma obligatoria, todos los alumnos formularon un proyecto que tena que ver con algn aspecto de mejoramiento de la calidad de los servicios en sus respectivos centros laborales. En concreto, el ciclo de proyecto contemplaba: el diagnostico y anlisis de problemticas relevantes desde el punto de vista de la salud intercultural, la elaboracin de hiptesis de trabajo, la aplicacin de instrumento de investigacin, el procesamiento de los datos y finalmente el diseo de proyectos de intervencin que pudiesen contribuir a la mejora de los servicios y programas de salud. Es importante sealar que el trabajo de seguimiento ha implicado activar un equipo de supervisores que han mantenido un constante intercambio con los alumnos para la elaboracin de sus investigaciones y proyectos de intervencin.

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Generacin de proyectos de innovacin El elemento ms innovador y exitoso del Postgrado Willaqkuna ha sido el haber logrado que los nuevos conceptos y competencias adquiridas a nivel de aula fueran efectivamente moldendose en propuestas y proyectos de cambio en los establecimientos de salud, ONGs y otras instituciones de los cuales provenan los participantes. Varios fueron los temas abordados: el personal directivo de un hospital rural plante la introduccin de facilitadores interculturales que hablen el idioma indgena y que puedan orientar, apoyar, aconsejar a los pacientes que asisten al nosocomio. Otros estudiantes plantearon la bsqueda de los factores culturales que condicionan y determinan los comportamientos sociales con respecto a enfermedades infantiles (diarricas y respiratorias) prevalentes en el Departamento, con la finalidad de establecer cambios que favorezcan su atencin integral desde un punto de vista de tcnica mdica y de adecuacin cultural. Con este mismo sentido, otros alumnos trabajaron cuestiones relativas a la salud reproductiva (e incluso esos proyectos fueron apoyados financieramente por organismos internacionales). Otros se abocaron a cambios en los espacios arquitectnicos para transformar la sala de atencin de partos en el Hospital Regional Jatn Jampina Wasi Daniel Bracamonte en un lugar adaptado a los usos y costumbres indgenas. Un grupo ms se dedic al tema del acercamiento con los mdicos indgenas del Departamento para el inicio de un intercambio respetuoso de saberes y prcticas curativas, y que este intercambio ayude asistencialmente a los enfermos hospitalizados. Por ltimo, otros se aproximaron a los recursos herbolarios regionales para su conocimiento e introduccin en el medio hospitalario. Todos estos trabajos (con sus respectivos resultados parciales e incluso finales) fueron presentados como tesinas, para acceder a la acreditacin acadmica del curso. A continuacin se presenta el listado de los proyectos presentados:

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Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Relacin mdicopaciente rural.

Breve resumen de objetivos y contenido Describir y analizar los elementos culturales que intervienen en la relacin mdico-paciente rural que se produce en el Hospital Eduardo Egua de Tupiza, a fin de disear estrategias de comunicacin intercultural entre mdicos y pacientes rurales quechuas. Determinar las relaciones del Hospital E. Egua de Tupiza con la comunidad, y crear la Oficina Intercultural de Salud, a fin de mejorar y elevar la calidad de los servicios de salud con enfoque intercultural. Describir y analizar los factores que inciden en la disminucin de las atenciones del Fondo Comunitario de Salud en el municipio de Tupiza, a fin de re-lanzar su promocin y desarrollo, tomando en cuenta la interculturalidad regional. Describir y analizar las concepciones y prcticas populares en torno a los problemas durante el embarazo y determinar los principales factores de riesgo obsttrico que reconocen las mujeres del rea peri-urbana de la ciudad de Potos, con el objeto de crear materiales educativos culturalmente validados. Describir y analizar los CAP`s en torno a las diarreas que se producen en la regin de Calcha, as como los factores socio-culturales que inciden en la ineficacia de las campaas de educacin sobre las EDA`s, con el objeto de introducir componentes interculturales que permitan mejorar la calidad y eficacia de las campaas educativas, y consiguientemente, disminuir los cuadros de morbi-mortalidad diarreicas. Determinar los factores sociales, polticos, econmicos y culturales que posibiliten la administracin intercultural del hospital de Yura recientemente construido, con la participacin compartida del personal de salud institucional, comunidades indgenas, organizaciones sociales y polticas de la regin.

1). Dr. Rubn Durn

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

2). Dr. Miln Romn

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

Creacin de la Oficina Intercultural.

3). Lic. Olga Bustamante

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

Evaluacin y reorientacin del Fondo Comunitario de Salud.

4). Dra. Daly Santa Mara

CARE-Potos.

Concepciones y prcticas en torno a los problemas durante el embarazo.

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5). Dr. Edwin Pacheco

Centro de Salud de Calcha.

Conocimientos, actitudes y prcticas (CAP`s) en torno a las diarreas.

6). Lic. Ana Dewulf de Bejarano

Investigacin Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-Potos.

Administracin intercultural del nuevo hospital de Yura.

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Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Procesos de continuidad y cambio entre curanderos tradicionales.

Breve resumen de objetivos y contenido Describir y analizar los procesos de continuidad y transformacin sobre salud/enfermedad/atencin de mdicos kallawayas y mdicos tradicionales del departamento de Potos, a travs del levantamiento de historias de vida de algunos de los asistentes al proceso de organizacin de curanderos tradicionales, promovido por WILLAQKUNA. Determinar los factores sociales, polticos, econmicos y culturales que posibiliten la coordinacin y articulacin del personal de salud biomdico y el personal de salud tradicional de la regin de Cotagaita, con el objeto de reducir los ndices de morbi-mortalidad materno-infantil. Describir y analizar la relacin mdico-paciente que se produce en centros de salud de barrios perifricos de la ciudad de Potos, a fin de disear estrategias de comunicacin intercultural entre mdicos y pacientes. Determinar los factores sociales y acadmicos que posibiliten un nuevo diseo curricular de la carrera de Enfermera de la UNSXX que contenga componentes interculturales, a fin de fortalecer procesos de aproximacin y comunicacin de los nuevos profesionales en enfermera con la realidad cultural e indgena de la regin de Llallagua. Describir y analizar las barreras lingstico-culturales que se presentan entre los estudiantes de enfermera y los pacientes de origen quechua en torno al reconocimiento y tratamiento de las diarreas, y elaborar un diccionario local quechua sobre las diarreas. Identificar los factores socioculturales y acadmicos, as como las tendencias favorables a la interculturalidad en la carrera de Trabajo Social, a fin de introducir y modificar el plan curricular con enfoque intercultural.

7). Lic. Ingrid Tapia

Unidad Departamental de Asistencia Indgena y Pueblos Originarios (UDAIPO)-Potos.

8). Dr. Ismael Gonzles

MCDI-Cotagaita.

Articulacin entre la biomedicina y la medicina tradicional.

9). Dr. Ivn Salguero

Servicio Departamental de Salud (SEDES)-Potos.

Relacin mdicopaciente en centros de salud de la ciudad de Potos.

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10). Lic. Sonia Rocha Carrera de Enfermera, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua. Diseo curricular de la carrera de Enfermera.

11). Lic. Ruth Lpez

Carrera de Enfermera, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua.

Barreras lingsticoculturales en el reconocimiento de las diarreas.

12). Lic. Anatolia Aylln

Carrera de Trabajo Social, UATF-Potos.

Currcula intercultural en la carrera de Trabajo Social.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Trabajo Social y Perfil Comunitario en Salud.

Breve resumen de objetivos y contenido Determinar las caractersticas del Perfil Comunitario de Salud de la ciudad de Potos, y establecer las formas de participacin de los trabajadores sociales en la problemtica regional de salud y de los grupos indgenas y urbanopopulares de Potos. Describir y analizar las distintas concepciones que hay entre el personal de salud cirujano y los pacientes indgenas en torno a las prcticas de ciruga, con el objeto de establecer formas de comunicacin intercultural y rescatar las concepciones y prcticas que tienen los indgenas con relacin al cuerpo y las prcticas de ciruga.

13). Lic. Olga Ibaez

Carrera de Trabajo Social, UATF - Potos.

14). Dr. Marco Valencia

Hospital Obrero N 5 Caja Nacional de Salud (CNS).

Relacin entre personal mdico cirujano y pacientes indgenas.

15). Lic. Plcida Quiroz

Carrera de Enfermera, UATF-Potos.

Materiales educativos en Describir y analizar las concepciones salud sexual y reproductiva indgenas y populares sobre SSR y (SSR). determinar la eficacia de los programas educativos en SSR y si stos se adecuan a la realidad cultural de las comunidades rurales y urbano-marginales de Potos, a fin de desarrollar instrumentos y programas educativos con enfoque intercultural. Manejo de herbolaria en el tratamiento de diarreas. Determinar cules son los tratamientos herbolarios que maneja la poblacin de la ciudad de Potos para resolver problemas de diarreas, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atencin de los centros de salud de la ciudad de Potos. Indagar los pensares, sentires y haceres de las mujeres que fueron atendidas en el proceso de pre-parto, parto y puerperio en el HDB, con el objeto de: a) implementar un servicio de obstetricia que brinde una atencin de calidad y calidez con enfoque intercultural y, b) construir una casa de partos. Aplicacin de conocimientos y prcticas de la medicina indgena yura en la atencin de diarreas. Rescatar y fortalecer las percepciones y prcticas de los habitantes del Ayllu Yura acerca de las diarreas, con el objeto de encontrar su relacionamiento y articulacin con la biomedicina en el tratamiento de diarreas de nios menores de cinco aos del municipio de Tomave.

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16). Lic. Isabel Delgado

Carrera de Enfermera, UATF-Potos.

17). Arq. Ruth Velasco

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

Rehabilitacin del servicio de maternidad del HDB con enfoque intercultural y construccin de casa de partos.

18). Lic. Zenaida Prez

Investigacin Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-

Potos.

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Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Introduccin de herbolaria en los protocolos de atencin del HDB.

Breve resumen de objetivos y contenido Identificar medicamentos tradicionales, particularmente medicamentos herbolarios, que son utilizados por la poblacin indgena y popular de la ciudad de Potos, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atencin del HDB en el tratamiento de patologas prevalentes. Determinar la importancia de la construccin de una vivienda temporal para pacientes provenientes del rea rural de Potos, con el objeto de mejorar la calidad y calidez de atencin a pacientes y familiares indgenas que llegan al HDB.

19). Dr. Jos Calle

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

20). Dr. Mario Zambrana

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

Vivienda temporal para familiares de pacientes indgenas internados en el HDB.

21). Dr. Jess Balderrama

Hospital Daniel Bracamonte.

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22). Dra. Roxana Torres Oficina Intercultural Willaqkuna, HDB Potos.

Prcticas de discriminacin Determinar los factores sociales, y mal trato en el HDB. culturales y econmicos que posibilitan la presencia de prcticas de mal trato y discriminacin social y tnica por parte del personal de salud del HDB, a fin de realizar abogaca en favor de los derechos de los usuarios, mejorar el servicio de atencin y erradicar las prcticas discriminatorias y de mal trato. Concepciones y prcticas en torno al recin nacido. Describir y analizar las concepciones y prcticas que tienen las parteras tradicionales, las mams y el personal de salud durante el parto y en torno al recin nacido, particularmente conocer las maniobras que desarrollan para ayudar a los neonatos, con el objeto de desarrollar talleres de capacitacin intercultural destinado a las parteras, mams y personal de salud. Describir y analizar las concepciones y prcticas que tienen los habitantes del barrio de San Benito de la ciudad de Potos en torno a las diarreas, a fin de incorporarlas en los programas de educacin del personal de salud de los centros de salud de la ciudad de Potos. Describir y analizar las percepciones y prcticas de los pacientes de origen rural y popular en torno a la tuberculosis y otras patologas emparentadas a sta, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlas en los protocolos de atencin de pacientes tuberculosos del Hospital de Clnicas de La Paz.

23). Lic. Guadalupe Mendizbal

Centro de Salud San Benito - Potos.

Concepciones populares en torno a las diarreas y educacin en salud intercultural.

24). Dra. Carmen Ovando

Hospital de ClnicasLa Paz.

Concepciones y prcticas indgenas y populares en torno a la tuberculosis.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Consultas pre-natales con calidad y calidez y satisfaccin de las usuarias.

Breve resumen de objetivos y contenido Determinar cul es la calidad de atencin que otorgan los proveedores de salud y el grado de satisfaccin de las usuarias de consulta pre-natal en el Hospital La Paz, a fin de mejorar servicio de atencin, introduciendo componentes interculturales.

25). Lic. Blanca Kremsberger

Hospital La PazLa Paz.

La revisin de los contenidos de los proyectos permite destacar una vez ms el carcter aplicado y prctico que ha guiado el Postgrado Willaqkuna: la mayora de las iniciativas presentadas han abordados problemticas centrales para el mejoramiento de la atencin clnica de los pacientes, la humanizacin de los servicios, la mayor eficacia de los programa de salud preventiva, y han propuestos acciones de cambio que en muchos casos tienen la ambicin de beneficiar no slo a la poblacin indgena, sino ms en general a los usuarios de los servicios de salud. Este resultado se ha obtenido sin afectar la calidad cientfica y acadmica del curso que, al contrario, ha mantenido un nivel de excelencia en lo que se refiere a los aportes tcnicos y docentes. Impacto en las polticas formativas de la Universidad El curso de Postgrado Willaqkuna tambin ha generado un importante cambio en las carreras de la salud de la Universidad Toms Fras y de la Universidad Siglo XXI de Llallagua. Luego de la participacin en el ciclo formativo, la mayora de los docentes involucrados en el proceso han planteado la necesidad de ir introduciendo modificaciones y cambios en el pensum de las ctedras de su responsabilidad e incluso en la malla curricular de las carreras (enfermera, trabajo social, medicina) Impacto en las polticas de salud pblica locales Otro elemento que es necesario relevar guarda relacin con el hecho que el Postgrado Willaqkuna ha contribuido a poner el tema de la interculturalidad en las agendas de las instituciones regionales y nacionales que se ocupan de la salud pblica. Hoy en da, tanto el Ministerio de Salud como los servicios regionales, los municipios, las ONGs locales han avanzado en el reconocimiento de la diversidad cultural como un desafo fundamental de trabajo: esto, tanto en lo que se refiere a atencin de salud como en los programas de promocin y educacin. 3 4. Comentarios finales El Postgrado, luego de haber cumplido con todos los talleres modulares, finaliz con una presentacin pblica de los resultados durante el Seminario Internacional de Salud Intercultural que se realiz a finales de abril del ao 2002 en la ciudad de Potos. Este Seminario cumpli satisfactoria y exitosamente con los objetivos planteados, en particular por lo que se refiere a la presentacin de 25 propuestas de trabajo sobre temas de salud pblica e interculturalidad. Como parte de los xitos logrados en este evento, est la asistencia de alrededor de 500 personas en calidad de expertos, participantes y equipo tcnico de apoyo. Llegaron 22 expertos internacionales provenientes de pases como EE. UU., Mxico, Guatemala, Panam, Venezuela, Colombia, Ecuador, Pe-

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r, Chile, Argentina, Brasil, Espaa, Italia y Japn. Y ms de cincuenta expertos nacionales provenientes de Beni, Santa Cruz, Tarija, Chuquisaca, Cochabamba, La Paz y Oruro. Adems de estos expertos, asistieron tambin otras personalidades del departamento de Potos, pertenecientes a organismos gubernamentales y no gubernamentales que trabajan en el mbito de la salud y la educacin intercultural. Igualmente asistieron alrededor de 30 mdicos tradicionales de la regin andina del pas, quienes compartieron sus experiencias en salud, enriqueciendo el debate en las mesas de discusin. Asimismo, en este evento, se sentaron las bases para la creacin de una red latinoamericana sobre salud e interculturalidad, que est conformada por personalidades que trabajan en universidades latinoamericanas, instituciones gubernamentales y ONG`s, El objetivo de esta red es promover experiencias de salud intercultural a nivel latinoamericano y gestionar polticas de salud intercultural que pudieran implementarse desde el Estado y la sociedad civil. Como efecto de los buenos resultados obtenidos, el curso de postgrado en Salud Intercultural WILLAQKUNA constituye hoy en da una trascendental experiencia de interculturalidad en salud y una referencia latinoamericana en lo que se refiere a polticas de salud en zonas indgenas y rurales. Para un siguiente ciclo se pensaba transformar el postgrado en una maestra en salud intercultural, y extender su matrcula a toda Bolivia e incluso a otros pases latinoamericanos. Sin embargo, problemticas de financiamiento han estancado un proceso que pareca proyectarse hacia futuros muy promisorios. 4 En funcin de los resultados alentadores, igualmente deseamos extender dos polos ms de desarrollo: uno en Chile (que ha desarrollado ya un programa gubernamental de medicina intercultural) y Mxico-Centroamrica. Creemos trascendente que esta experiencia boliviana pueda ser ampliada en pases centroamericanos, donde la presencia indgena es importante en trminos cuali y cuantitativos. Y que los servicios de salud intercultural adecuada puedan ser incorporados en forma completa e integral en trminos socio-culturales. Notas
1 2 3 Willaqkuna es una palabra quechua que significa el que orienta o el que informa. Esta apreciacin se basa sobre las opiniones recopiladas por los responsables acadmico, durante el desarrollo del curso. Vale la pena sealar (a modo de ejemplo) que a raz del Proyecto Willaqkuna se est implementando en el municipio de Tinquipaya (Potos) una iniciativa de formacin sobre salud intercultural liderada por varios de los docentes y participantes del Postgrado. El financiamiento del Ministerio de Relaciones Exteriores Italiano al Hospital de Potos y al Proyecto Willaqkuna se encuentra estancado desde el ao 2002.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

ANEXO MDULOS DIDCTICOS DEL POSTGRADO WILLAQKUNA

En el plano acadmico, este curso de postgrado desarroll doce mdulos acadmicos (diez mdulos planificados y dos mdulos extraordinarios), de acuerdo con el siguiente detalle:

Mdulos Fechas Horas Modulo I 18-19 Abril, 2001 16 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dra. Mara del Carmen Daroca Lic. Luca Citarella INVITADOS Dr. Oscar Velasco Dr. Roberto Campos Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sez M. C. S. Ivn Castelln

Temario

Breve resumen de contenido

Metodologa de la investigacin-accin

Validez de la investigacinaccin en el conocimiento y transformacin de los procesos de salud, enfermedad y atencin en zonas indgenas y pluriculturales. Introduccin a la metodologa cualitativa. Tcnicas etnogrficas: observacin, entrevistas, grupos focales y otros. Elaboracin de guas de entrevistas sobre la base de la metodologa del RAP.

Mdulo II 20-21 Abril, 2001 24 horas aula

TITULAR Dr. Roberto Campos INVITADOS Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sez Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln

Experiencias de salud intercultural en Amrica Latina

El desarrollo del enfoque intercultural en la regin de la Araucana (Chile). La formacin del mdico general, el proyecto mapuche, la oficina intercultural Amuldungum. El desarrollo de polticas sanitarias hacia la poblacin indgena en Mxico, experiencias de los aos cincuenta y setenta. Experiencias de hospitales mixtos. Los distritos sanitarios indgenas en Brasil. Aproximaciones finales para la implementacin de polticas interculturales en salud.

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Mdulo III 11- 13 Mayo, 2001 24 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella INVITADOS Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln

Modelos y sistemas mdicos

Introduccin al concepto de cultura y medicinas. Introduccin al concepto de modelo y sistema mdico. Bases ideolgicas, etiologa, agentes teraputicos, enfermedades. Medicina tradicional indgena, medicina popular y medicina occidental. Interaccin entre sistemas: estudio de casos e itinerarios teraputicos.

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Mdulos Fechas Horas Mdulo IV 15-17 Junio, 2001 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln INVITADOS Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln Kallawaya Hugo Ticona

Temario

Breve resumen de contenido

Bases nosolgicas y prcticas de la medicina indgena del departamento de Potos.

Cosmovisin indgena y religin. El pensamiento mgico-simblico. Modelo de salud-enfermedad en el mundo indgena quechua-aymara. Etno-clasificaciones, etiologa, herbolaria medicinal y recursos empricos, eficacia teraputica, la curacin ritual y el modelo shamnico. Procesos de transformacin del patrimonio mdico indgena. Elementos de contacto y de conflicto con la medicina convencional.

Mdulo V 27-29 Julio, 2001

TITULAR 24 horas aula Dr. Xavier Alb INVITADOS Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco

Interculturalidad, nacin y acceso a los servicios del Estado.

Multiculturalidad y Estado en Amrica Latina. Bases histricas y sociales del Estado. Estado y nacin. Estructuras de poder de las sociedades latinoamericanas.

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Legislacin sobre multiculturalidad en Bolivia y Amrica Latina. La administracin del Estado y la interculturalidad. Procesos de desarrollo de las autonomas territoriales. Experiencias en Europa y Amrica Latina. La utopa pluricultural. Mdulo VI 31, Agosto 1-2 Septiembre, 2001 24 horas aula TITULARES Dra. Abigail Aguilar Dr. Bruno Parodi INVITADOS Dr. Jaime Zalles Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco Farmacopea indgena y remedios herbolarios. El papel integral de las plantas: hierbas, remedios empricos y contexto cultural. Etnocategoras de plantas, nombre y uso. Propiedades teraputicas de las plantas. Incorporacin de recursos herbolarios en los protocolos de atencin hospitalarios. Experiencias y estudios de casos en Amrica Latina. Primer Mdulo Extraordinario 28-29 septiembre, 2001 16 horas aula TITULARES Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco Metodologa de la investigacin accin Ajustes en la elaboracin de los perfiles de proyecto de investigacinaccin. El trabajo de campo en la investigacin etnogrfica. Entrenamiento en el manejo de tcnicas de recoleccin de informacin cualitativa.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Mdulos Fechas Horas

Docentes Titulares e Invitados

Temario

Breve resumen de contenido

La observacin, las entrevistas, los grupos focales. Los cuadernos de campo y el registro etnogrfico. Mdulo VII 11-12 Octubre, 2001 16 horas aula TITULAR Dr. Andrea Caprara INVITADOS Dr. Roberto Campos Dra. Adriana Ruz Dr. Gerardo Fernndez Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln La relacin mdico-paciente: enfoques y experiencias. La relacin mdico-paciente como una relacin de poder. La comunicacin mdico-paciente en reas indgenas: encuentros y desencuentros, conflictos y armonas. Identificacin de principales problemas en la interaccin entre personal de salud y usuarios. Tcnicas para el mejoramiento de la relacin mdico-paciente. Estrategia de comunicacin intercultural, presentacin y discusin de casos. Humanizacin de la relacin mdicopaciente. Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. Mdulo VIII 13-14 Octubre, 2001 16 horas aula TITULARES Dr. Roberto Campos Dr. Oscar Velasco INVITADOS Dr. Andrea Caprara Dra. Adriana Ruz Dr. Gerardo Fernndez Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln Enfermedades prevalentes e interculturalidad. Aspectos psicolgicos y relacionales de la enfermedad. Dimensiones sociales y culturales de la enfermedad. Los conceptos de salud, enfermedad, atencin y prevencin en reas indgenas y multiculturales. Clasificacin y conceptualizacin de las enfermedades prevalentes desde el punto de vista intercultural. Sndromes culturalmente determinados: enfermedades indgenas y enfermedades occidentales. Estudio de casos: el empacho en Mxico, la mancharisga en reas andinas, la brujera y otros. Mdulo IX 30 Noviembre 1-2 Diciembre, 2001 24 horas aula TITULAR Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln INVITADOS Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman Lic. Fiorella Caldern Lic Vicente Nicols Lic. Patricia Amatller Lic. Justiniano Snchez Lic. Carmen Fuentes El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educacin para la salud. La educacin intercultural bilinge en zonas indgenas. Experiencias de bi-alfabetizacin en zonas quechuas. Educacin para la salud. Los conceptos de informacin, educacin y comunicacin (IEC) y su aplicacin en reas indgenas. Experiencias educativas en el rea de salud sexual reproductiva.

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Mdulos Fechas Horas Mdulo X 18-20 Enero, 2002 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Alberto Vargas Dr. Jaime Zalles INVITADOS Lic. Fiorella Caldern Dra. Denise Y. Arnold Prof. Juan de Dios Yapita Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman M. C. S. Ivn Castelln Lic. Vicente Nicols

Temario

Breve resumen de contenido

Conceptos y prcticas sobre dietas y nutricin intercultural.

Las polticas alimentarias prehispnicas. Los casos mesoamericanos y andinos. La dieta europea del siglo XV y su influencia en los pueblos indgenas de Amrica. La contribucin de los pueblos indgenas a la alimentacin mundial. Los centros de poder y la poltica mundial de alimentacin. Los crculos nutricionales segn la cultura y los grupos humanos: primario o bsico, secundario y marginal. La papa y el maz en culturas andinas y mesoamericanas. Otros productos: la soya, quinua, amaranto.

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Segundo Mdulo Extraordinario 30, Marzo, 2002 8 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella INVITADO M. C. S. Ivn Castelln

El marco lgico.

Elaboracin de proyectos de desarrollo en salud. Identificacin de rbol de problemas. Construccin de rbol de objetivos. Transformacin y permanencia en el diseo de las polticas de intervencin. ndice del perfil de intervencin.

Bibliografa
WILLAQKUNA 2001 Posgrado en Salud Intercultural. Mimeo. Universidad Toms Fras. Universidad nacional Autnoma de Mxico. Cooperacin Italiana. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsin y Salud Pblica de Bolivia. 2001-2002 Postgrado en Salud Intercultural WILLAQKUNA INFORME TCNICO Gestin: abril 2001 - abril 2002. WILLAQKUNA 2002 Maestra Aplicada en Salud Intercultural. Documento de proyecto Cooperacin Italiana. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsin y Salud Pblica de Bolivia.

HACIA UN SISTEMA INTERCULTURAL DE SALUD EN BOLIVIA De la tolerancia a la necesidad sentida

Jacqueline Michaux1 Universidad Mayor de San Andrs La Paz. Bolivia

La ineluctabilidad de la interculturalidad en Bolivia El problema de la salud en Bolivia es comparable a un cubo mgico: imposible armar una cara sin afectar a los dems lados. Las caras de la problemtica de la salud en un pas multicultural son mltiples: polticas, econmicas, mdicas, cognitivas, simblicas e imaginarias, psicolgicas, histricas y legales. Cada tpico alude a los dems, y todos se articulan en un profundo desencuentro intercultural. Mal fsico, mal social As, por ejemplo, el costo de la salud, evocado a menudo por la poblacin aymara para justificar su veto a la atencin mdica, no alude a la sola disponibilidad monetaria de los interesados, pues sabemos que ciertos tratamientos espirituales llegan a costar veinte o treinta veces ms que un tratamiento mdico (gratuito para nios pequeos y mujeres parturientas), sino que revela una disconformidad ms general hacia el orden social. El discurso aymara sobre el precio de la atencin institucional revela una crtica aguda al biopoder2. La enfermedad se vuelve metfora3: Porque exige una interpretacin, la enfermedad se vuelve entonces el soporte del sentido, significante cuyo significado es la relacin del individuo al orden social, y, en el contexto neocolonial que caracteriza a Bolivia, revela la relacin de los pueblos indgenas al orden hegemnico criollo. As, toda situacin local de salud, en pueblos indgenas, se hace eco de la historia poltica de este pueblo con el Estado. Eso no desvalida la necesidad imprescindible de un seguro universal de salud, sino que pone a luz la dimensin polisemntica de los discursos sobre la salud y la necesidad de diferenciar varios niveles de anlisis: por un lado, lo explcito, lo dicho, las explicaciones de los sujetos (costo de la atencin, trato inadecuado de parte del personal de salud, problemas de comunicacin, diferencias cognitivas entre enfoque biomdico e indgena, etc.) y, por otro lado, lo latente, lo imaginario, las representaciones con las cuales se interpretan y relatan los hechos, y que en ltima instancia remiten a relaciones de poder, empezando con la desigualdad de la poblacin boliviana frente a la enfermedad, en un pas con dos ofertas de salud (pblica y privada) muy diferenciadas en trminos de calidad y de costo. La enfermedad est reclutada para expresar un desencuentro entre poblacin e instituciones de salud: el mdico no nos trata bien, nos desprecia, nos da recetas nada ms, no nos explica, mandan aprendices noms, las vacunas matan a nuestros hijos, los anticonceptivos dan cncer, los mdicos no saben de larpha, de katja4, eso no curan, y cada denuncia siendo acompaada de pruebas contundentes porque son vividas por algn familiar o vecino en la comunidad. El imaginario aymara de la medicina occidental es un imaginario de la dominacin colonial e incluso del asesinato (las vacunas ma-

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tan a nuestros hijos). Triste suerte de una ciencia destinada a dar la vida y la salud que ha de ser acusada de promover la muerte de sus usuarios. Esta visin no es generalizable, y es verdad que los numerosos cursos de capacitacin en salud organizados en las comunidades por los servicios de salud, en general privados (ONGs), llegan a disipar ciertos malentendidos. Pero stos a su vez revelan otras dificultades, pues tienen como objetivo cambiar las actitudes o las prcticas de la poblacin consideradas a menudo como poco saludables: higiene, uso de anticonceptivos, asepsia en el parto domiciliario (el llamado parto limpio), uso de sales de rehidratacin, equilibrio en la dieta diaria, higiene bucal, son algunas de estas recomendaciones preventivas. Pero est claro que el aprendizaje de prcticas preventivas, sin la comprensin de los motivos cientficos que la fundamentan (la existencia de microorganismos patolgicos, en especial) releva ms de la fe que de una real interiorizacin de conocimientos. Entonces, si bien un primer malentendido reside en confundir la vocacin de la medicina occidental con el uso poltico de esa (controlar la poblacin de parte del Estado), un segundo problema ms profundo todava surge cuando el paradigma cientfico en el que se basa esta medicina es desconocido por la poblacin, y ms aun entra en contradiccin con el paradigma de salud de los usuarios, como lo veremos ms adelante. La nueva repartija del poder Pero si bien la enfermedad remite a relaciones de poder, stas no son inmutables. En los ltimos veinte aos se ha ido gestando un nuevo pacto social entre pueblos indgenas y Estado. Bolivia ha sido reconocida como un pas pluricultural y multilinge en la Constitucin Poltica del Estado (CPE, 1995), lo que permiti la promulgacin e implementacin de leyes especficas a favor de la participacin y del empoderamiento de los pueblos indgenas-originarios en el pas5. La Ley de Participacin Popular (1994) fortalece el poder local de los ayllus y comunidades indgenas, reconociendo la legalidad de las organizaciones sociopolticas indgenas; la ley del Servicio Nacional de Reforma Agraria (1996) ofrece la posibilidad legal de una tenencia comunitaria de la tierra, bajo el denominativo de Tierras Comunitarias de Origen; la ley de Municipalidades (1999) permite un real poder local, con distritos indgenas, con vista a la creacin de municipios indgenas6. En este sentido, los ayllus y comunidades indgenas, a travs de su gobierno municipal, tienen legalmente la posibilidad de proponer una poltica de salud original. Este proceso est ligado a una reflexin crtica de fondo sobre el tipo de desarrollo deseable y posible para Bolivia. Aunque existe una fuerte y tenaz resistencia ante ello, tanto en el medio de las ONGs e instituciones de desarrollo como en el mbito poltico, no podemos ya ignorar los anlisis realizados sobre la imposibilidad7 de promover un desarrollo de tipo occidental, en un pas en mayora no-occidental, no-industrial, no-capitalista, cuya mayora est enmarcada, al contrario, en un paradigma de desarrollo cualitativo basado en el principio de reciprocidad8, generador del lazo social. Las cosas no son como antes de octubre, se escucha a menudo en La Paz. En el mes de octubre del presente ao, ms de ochenta aymaras fueron muertos por las fuerzas armadas y centenares heridos a balas, bajo las rdenes del Ministro del Interior, en la ciudad de El Alto, La Paz y en la provincia Omasuyos, del departamento de La Paz (Warisata). Estos asesinatos se inscriben en la memoria larga de las relaciones Ayllus/Estado, puntuada de rebeliones y sublevaciones reprimidas. Pero a diferencia de las dems revueltas (guerra, dicen algunos), sta concluy con la renuncia del Presidente de la Repblica, Gonzalo Snchez de Lozada, y de su gobierno. Mientras protagonizaba la fuga del gas natural al exterior, termin huyendo por el aire, en helicptero, y con l todo un modelo neoliberal. Una asamblea constituyente debera ser elaborada el prximo ao para concertar una nueva Constitucin con enfoque intercultural, que permita una real representacin poltica del 62% de la poblacin boliviana, que es indgena (Medina, 2003).

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En este contexto, la interculturalidad ya no es slo una trasversal introducida a regaadientes entre las lneas de los proyectos y planes de desarrollo porque as lo exigen los financiadores (sic), sino la piedra fundamental en la que deberan reposar las polticas nacionales y locales. Y en este campo, los pueblos indgenas tienen ventajas, pues son cinco siglos que construyeron su identidad en relacin con el otro, el Estado, la sociedad occidental, aprendiendo a manejar el idioma del conquistador, sus leyes, su economa, su sistema poltico, su tecnologa, y logrando crear mltiples espacios de mediacin entre s y el otro. Al contrario, la sociedad criolla no habla hoy el aymara o el guaran, no conoce la justicia comunitaria, ni la economa de reciprocidad, porque seguramente pensaba que la corriente de la historia llevaba a todos en el nico cauce de la occidentalizacin. Pero, en Bolivia, el pueblo aymara jug una mala pasada a la historia9. As, si bien para los unos, los pueblos indgenas, las dos Bolivias eran concebidas como incluyentes, para los otros, las dos Bolivias eran excluyentes. En este sentido, si la interculturalidad parte de un verdadero dilogo intercivilizacional, todos debemos aprender a hablar el lenguaje de la diversidad, de la heterogeneidad y de la pluralidad de los saberes y paradigmas, para crear luego sistemas de traduccin y mediacin entre estas territorialidades mentales. Una poltica de salud ya no puede pensarse nicamente a partir de inversiones en infraestructuras de salud y equipamiento. Una poltica de salud monocultural ya no es viable, no slo porque genera la suspicacia de la poblacin indgena, sino porque las relaciones de poder han sido redistribuidas, y ms aun, porque es privar al conjunto de la sociedad de un abanico de capacidades y potencialidades que se desenvuelven hoy en ms de la mitad del sistema de salud boliviano. Es en este contexto general, algo alborotado, que se inscribe el presente artculo en el que quisiera aportar algunos elementos de reflexin basados en estudios de carcter terico y en una experiencia concreta realizada en el municipio de Ancoraimes desde 1999. En primer lugar, presentaremos las bases tericas del modelo propuesto, analizando en especial los principales conceptos en los cuales reposa esta propuesta de humanizacin e interculturalidad en salud. Describir luego las caractersticas del modelo propuesto, sus principales componentes y las estrategias desarrolladas para su validacin en el municipo de Ancoraimes. Bases tericas e hiptesis Diferencias culturales y antagonismos de civilizaciones La interculturalidad supone la pluriculturalidad, es decir, la coexistencia en un espacio delimitado, de personas o grupos que se identifican o pueden ser identificados como pertenecientes a culturas distintas. Eso implica una clarificacin del concepto de cultura. Toda persona o grupo construye su sentimiento de identidad a partir de relaciones concretas que establece con los dems. En todas las sociedades, estas relaciones se basan en el principio de reciprocidad que ubica a cada persona en la situacin peculiar de donador o donatario, pero lo llamativo de esta situacin es que el donador es un donatario potencial, y el donatario, un donador futuro, en funcin de las tres obligaciones del don: dar, recibir, reproducir el don (Mauss 1924). Estas relaciones de reciprocidad se organizan segn distintas estructuras: binarias (entre dos partenaires), ternarias (entre ms de dos), simtricas o centralizadas. Por ejemplo, la relacin materna posiciona a una mujer entre su madre y su hija: la madre da a su hija lo que ella recibi de su madre (los cuidados), lo que la pone en la situacin particular de ser madre de su hija e hija de su madre, es decir, que est integrada a una estructura ternaria entre generaciones. El yatiri (sacerdote aymara) se ubica tambin al centro de una relacin entre un donador-consultante y la naturaleza, representada como donadora de las condiciones de la produccin (lluvia, tierra frtil, sol, etc.). Y as el padrino, el ahijado, los aynis, los compadres, de tal manera que cada familia se encuentre enlazada a las dems en una red de relaciones sociales cada vez ms amplia. En el contexto andino, las relaciones familiares (filiacin, alianza, parentesco espiritual), las relaciones interfamiliares econmicas y

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polticas, las relaciones intercomunitarias (ferias, campeonatos de ftbol, tinku, competencias festivas, etc.) corresponden a estructuras de reciprocidad particulares que, combinadas entre s, son sistemas de reciprocidad propios a cada comunidad o regin. La reciprocidad, como principio generador del lazo social, es universal, pero su concretizacin en lo real (qu don?, cundo?, cmo?, a quin?) y las expresiones simblicas que representan el lazo social creado mediante estas relaciones sern propias de cada comunidad (danza, textil, msica, lengua, etc.), pues reflejan los imaginarios locales. Las comunidades aymaras gozan de sus diferencias culturales, llamadas costumbres (kustumri), que las diferencian las unas de las otras, haciendo hincapi en sus variaciones rituales, lingsticas, festivas, etc., incluso entre comunidades distantes pocos kilmetros. En las sociedades occidentales, dominada, por el sistema de intercambio, las ocasiones de crear este lazo social se han vuelto escasas, las relaciones sociales estn siendo regidas por contratos laborales o transacciones comerciales. Los espacios de creacin del lazo social se han limitado a la esfera familiar y a grupos limitados de personas (amigos, por ejemplo), mientras que en las sociedades indgenas toda relacin con el otro tiende a ser enmarcada en una estructura de reciprocidad, todo acontecimiento est reclutado para crear o reforzar el lazo social. Por supuesto que las comunidades andinas, desde el siglo XVI, estn en relacin con la economa de intercambio, mediante la venta de su fuerza de trabajo y de sus productos, o mediante prstamos bancarios. Pero estas relaciones se diferencian de las relaciones intracomunitarias, como si existiesen dos territorialidades mentales diferenciadas: la una, propia de la comunidad, basada en la reciprocidad (dones y contradones, ayuda mutua, redistribuciones, etc.) y por ende a la produccin material y social; y la otra, propia de la otra sociedad (intercambio), destinada a la obtencin de valores materiales. Una situacin intercultural pone en contacto personas o grupos de culturas distintas, pero a menudo entendemos la interculturalidad como relaciones entre personas o grupos indgenas con personas o grupos no indgenas. Las diferencias entre ambas culturas no son del mismo orden que las variaciones locales entre comunidades de reciprocidad. Las diferencias entre comunidades se ubican en el nivel imaginario, mientras que entre sociedades indgenas y occidentales reflejan antagonismos fundamentales entre dos civilizaciones: la una basada en la reciprocidad y la creacin del lazo social; la otra, en el intercambio y el inters privado. Los cambios en el mbito de los imaginarios son necesarios para lograr adaptarse a los cambios tcnicos o histricos, mientras los cambios a nivel de sistema desestructuran a las comunidades, las deshumanizan. La historia de las Amricas es la historia de la confrontacin de dos civilizaciones antagnicas, la historia de la dominacin del sistema de intercambio sobre el sistema de reciprocidad10. Ahora bien qu tiene que ver todo eso con la salud? Medicina moderna occidental y medicina indgena: dos paradigmas opuestos Paradigmas cientficos occidentales La medicina occidental se ha constituido sobre el paradigma cientfico clsico occidental, que tuvo su apogeo en el siglo XX, basado en la lgica aristotlica y los postulados de identidad, de contradiccin (en realidad se debera decir de no-contradiccin puesto que no reconoce la posibilidad de un valor en s contradictorio) y del tercer excluido, que se resume a una lgica llamada binaria o bivalente. Analiza la realidad a partir de una serie de oposiciones irreducibles: cuerpo/mente, individuo/sociedad, enfermedad/salud, naturaleza/cultura, etc., que deben ser estudiados separadamente en funcin de una exigencia analtica: la realidad est recortada en unidades mnimas a partir de las cuales se piensa llegar a la totalidad del fenmeno o del objeto de estudio. Estos elementos aislados los unos de los otros deben ser, adems, estudiados en condiciones objetivas para evitar toda influencia del contexto o del investigador (exigencia de objetividad). La medicina occidental moderna utiliza estas premisas y promue-

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ve el estudio del cuerpo (dejando el estudio de la mente y del espritu a otros campos, la religin o las disciplinas psi-, por ejemplo), de manera mecanicista, promoviendo una especializacin cada vez mayor para el estudio de cada una de sus partes. Por un lado, el cuerpo est aislado de las dems dimensiones humanas (social, mental, afectiva, espiritual), y por otro lado, dentro de la misma biomedicina, el estudio del cuerpo humano est fraccionado en partes cada vez ms pequeas. De hecho, esta objetivizacin del cuerpo humano permiti los grandes adelantos mdicos que conocemos hoy, y sin los cuales muchos de nosotros no estaramos hoy discutiendo del tema. Pero a la vez, este paradigma (analtico, reduccionista, positivista, universalista11) se generaliz a todos los campos de la medicina, desvalorizando aquellos campos mdicos que promovan enfoques ms holsticos, tales como la medicina general12, por ejemplo. A mediados del siglo XX, los descubrimientos de la fsica cuntica cuestionan los postulados de la ciencia clsica, de la fsica newtoniana, de la lgica binaria, de una visin mecanicista de la realidad. El llamado nuevo paradigma cientfico muestra lgicas no-aristotlicas (trivalente, polivalentes, contradictorial)13, una metodologa sistmica (cada parte influye sobre la totalidad), la subjetividad a partir de la cual un objeto no puede ser desligado del sujeto que lo analiza, el reconocimiento del tercer incluido14. En el campo mdico, se plantea la necesidad de un nuevo paradigma, ms holstico. Chunchei Chi (2003) ha mostrado que el nuevo paradigma mdico, incluyente y holstico, parte de premisas distintas. Plantea que la mejor manera de llegar a una generalizacin es partiendo de la totalidad hasta llegar a las partes mnimas; porque cada parte ejerce un efecto no-independiente sobre la totalidad, esta totalidad no puede ser aprehendida mediante el anlisis de cada una de sus partes independientemente; la totalidad es siempre mayor a la suma de sus partes porque cada sistema tiene propiedades o comportamientos que sus partes no tienen; todos los problemas pueden ser considerados como parte de totalidades ms grandes; plantea que los problemas deben ser entendidos en sus interrelaciones con los dems problemas. Adems, se basa en el principio de relatividad (Einstein, Heisenberg): no existen leyes universales sino procesos dependientes de un contexto. Finalmente, Chi constata la ineluctabilidad de la subjetividad: ni el problema estudiado, ni la metodologa son independientes del investigador o de sus valores. Resume en el cuadro siguiente las principales diferencias epistemolgicas entre ambos paradigmas:
Paradigma analtico Concepto de salud y enfermedad La salud como ausencia de enfermedad Enfermedades como consecuencias de las interacciones de los organismos individuales humanos con los organismos enfermos Soluciones individuales (comportamentales) y tcnicas Paradigma holstico La salud como un estado de bienestar y adaptacin Enfermedades como consecuencias de las interacciones del ser humano con su mbito social y fsico

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Concepciones de los problemas de salud

Soluciones de los problemas de salud

Soluciones colectivas (sociales, econmicas, polticas, epidemiolgicas y espirituales) y soluciones individuales

Visiones analtica y holstica de la salud y de la enfermedad (Chunchei Chi, 2003) Paradigma mdico andino y paradigma biomdico El paradigma mdico amerindio opera una suerte de relacin analgica entre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmolgico (Devish, 1995): un trastorno en uno de estos cuerpos afecta a la totalidad del sistema. En otro trabajo, he mostrado cmo los trastornos visibles, fisiolgicos, refieren siempre en ltima instancia a un trastorno en el orden de las relaciones de reciprocidad. Las llamadas creencias, que son considerados por las mentes positivistas como supersticiones insensatas, son

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formas concientes de recordar los imperativos de reciprocidad. Por ejemplo, en el Altiplano Norte, se considera a menudo que una granizada, destructora de la cosecha, est producida en el cielo por angelitos, que no son sino nios abortados no socializados, es decir, no bautizados o no enterrados, segn las normas rituales especficas a esta situacin. Estos angelitos haran bolitas de nube para castigar a la comunidad de su destino. Se busca la culpable en la comunidad y se pide indemnizacin (un don) para retornar al orden. Son en general las adolescentes que abortan porque su embarazo es fruto de un encuentro espordico, es decir, de relaciones que no son socialmente legitimadas por la comunidad, pues no se basan en una alianza entre familias (jaqichasia). Un trastorno individual (aborto), influye sobre el orden social (mala produccin agrcola), mediante la intervencin de las fuerzas del cosmos (el granizo, como fuerza espiritual). Todas las fuerzas de la naturaleza son representadas como fuerzas espirituales materializadas en lluvia, granizo, viento, nieve, trueno, relmpagos, etc., porque la naturaleza participa, en la visin aymara, de la reciprocidad en calidad de donadora por excelencia (Pachamama). Un trastorno en el orden social, es decir, en las relaciones de reciprocidad, afecta los dems niveles individual y cosmolgico. Diferenciar estos niveles permite a la vez cuestionar ciertas creencias, en la medida en que corresponden a la expresin de un imperativo social. Las expresiones pueden cambiar, y por ende las normas sociales, mientras se respeta los imperativos primordiales de reciprocidad. En este sentido, no existe una separacin entre lo biolgico y lo espiritual. El nivel fsico es el soporte de la vida espiritual, que expresa a su vez la vida relacional de una persona con su entorno. Tras una enfermedad y sus causas fisiolgicas, se buscar siempre la causa original del mal en el orden social. A menudo, son relaciones de reciprocidad negativa entre familias (brujera, por ejemplo) o el no respeto a la reglas de reciprocidad, que explicarn una disfuncin fisiolgica. Entendemos as las diferencias fundamentales existentes entre la biomedicina tal como se la ensea y prctica hoy en Bolivia, y el enfoque teraputico andino. De manera general, estas diferencias han sido constatadas no slo en Bolivia, sino entre la medicina occidental y todas las medicinas tradicionales:
La medicina occidental (oficial, aloptica, cientfica, ortodoxa) est basada en la ciencia; la curacin tradicional (alternativa, complementaria, energtica, holstica, tradicional, y espiritual) est basada en la espiritualidad. La ciencia asume que los seres humanos emergieron de la materia; el enfoque espiritual propone que los seres humanos emergieron de la conciencia (universal). Por supuesto, la verdadera espiritualidad toma en cuenta los descubrimientos de la ciencia. La ciencia se basa en el intelecto; la espiritualidad se basa en el corazn. El intelecto usa la mente racional (lgica), mientras el corazn se basa en la mente intuitiva. La mente racional quiere ser objetiva, la mente intuitiva es necesariamente subjetiva. La objetividad es la base de la ciencia, la subjetividad es la base de la espiritualidad. Los cientficos reconocen e investigan (slo) la materia, los msticos investigan la conciencia, y aprehenden distintos niveles del ser humano: espiritual (la libre voluntad, el amor incondicional y la inteligencia universal), psquico (mental y emocional), y fsico (pranic [informacional-energtico] y material). La medicina occidental considera que los seres humanos son mquinas bioqumicas; la terapia tradicional, por otro lado, considera que los humanos son seres concientes y regidos por mltiples leyes, en las cuales el cuerpo fsico es slo una dimensin. (Kononenko, 2003).

Pero cabe preguntarse: a qu conciencia aluden las medicinas tradicionales, que las diferenciaran de la medicina occidental? Si la medicina occidental ha podido objetivizar la materia, desligarla de toda carga afectiva, no sera acaso porque la materia dej de ser, en el pensamiento occidental, la representacin, el smbolo visible, de la vida espiritual? Y entonces, de dnde viene esta vida espiritual, esta afectividad? Temple (en prensa) ha presentado los aportes fundamentales de Stphane Lupasco que se basan en el principio de antagonismo y la lgica de lo contradictorio:

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Todo fenmeno que se actualiza est ligado a un anti-fenmeno que se potencializa. Entre las actualizaciones-potencializaciones antagonistas, aparece una tercera polaridad, la de lo contradictorio. En los eventos contradictorios, toda actualizacin es aniquilada. Toda materia o energa se borra. En su lugar nace lo que los fsicos llaman la energa del vaco, el vaco cuntico. Asimismo, toda potencializacin est aniquilada por su contrario. Lupasco interpreta entonces la potencializacin como una conciencia elemental. En el espacio contradictorio, las conciencias elementales se relativizan mutuamente para dar lugar a una conciencia de conciencia. La energa del vaco puede ser considerada hasta como una conciencia de conciencia. Esta relativizacin mutua de fuerzas antagnicas, de la que emerge este espacio contradictorio, es un espacio de libertad, no de la libertad de hacer una u otra cosa, sino una liberacin frente a las fuerzas de la naturaleza de las que naci. Esta libertad sera probablemente una experiencia de la nada, si no se sintiese a s mismo como afectividad. Y tal libertad, sin relacin a nada sino a s mismo, tiene forzosamente el carcter de lo absoluto (Temple, ibid.). La conciencia revelada a s misma es afectividad, es la conciencia afectiva. Si el antagonismo crece en desmedro de sus polaridades no contradictorias, esta conciencia de conciencia se despliega. Si una de las polaridades no contradictorias no se anula totalmente, sta aparece entonces como el horizonte de esta conciencia de conciencia que est definida de manera unilateral por ella. Llamaremos tal conciencia de conciencia, la conciencia objetiva.

Es decir, que la conciencia afectiva (cuyo significante es la chuyma en el mundo aymara) y la conciencia objetiva se diferencian en el hecho que las fuerzas que hacen intervenir ambas estn orientadas de manera inversa: la primera hacia lo contradictorio, la segunda hacia lo no-contradictorio. Tomemos el ejemplo de dos fuerzas antagnicas naturales: la vida y la muerte. En la naturaleza, estas fuerzas se relativizan en ciertas circunstancias: el animal que se sabe observado por un depredador, inmvil, en acecho, sentir un instante esta liberacin de toda determinacin de las fuerzas de la naturaleza. Pero esta libertad es efmera, puesto que directamente ser sobrellevada por la actualizacin de la vida (la presa escapa), o de la muerte (la presa muere). Temple (ibid.) muestra que es la reciprocidad que permiti a las sociedades humanas escapar de las determinaciones de las fuerzas de la naturaleza, puesto que implica la creacin de una afectividad compartida entre dos o varios participantes, superior al sentimiento de existencia de cada participante. Es el sentimiento de humanidad que nace de toda relacin de reciprocidad y que se expresa a su vez como espritu, el espritu del don. Si insisto en proponer, aunque de manera demasiado resumida, esta teora de la afectividad, es que permite explicar lo que est en juego en el campo de la salud en comunidades indgenas. En otro trabajo, he mostrado cmo el sacerdote aymara, el yatiri, recrea esta vida espiritual en cada ritual. El sacrificio de la llama, representado por un feto de llama ubicado al centro de las ofrendas rituales en los Andes, es el sacrificio de las fuerzas de la naturaleza, para dar nacimiento a la vida espiritual. El espritu del don se encuentra proyectado a todo lo que compone el universo: los cerros, los ros, la lluvia, los productos agrcolas, los animales, los seres humanos. Todo est animado de una vida espiritual, porque todo est considerado como protagonista y partcipe de una relacin de reciprocidad. Los espritus de los productos agrcolas (ispalla), de los animales y de la gente (illa), son las expresiones del sentimiento compartido en la comunidad. Un agricultor de la provincia Camacho me explic que la mala cosecha de papa del ao se deba a la desaparicin del espritu de la papa. Antes, los pastores de Ulla Ulla tenan relaciones de reciprocidad con los habitantes de la regin de Umanata, llevndoles lana y recibiendo papa. Pero las comunidades de Ulla Ulla ya no bajan, y la papa se vende en la feria semanal. Los compradores se llevan la papa, y el espritu de la papa ya no est en la comunidad. Las relaciones de reciprocidad generan un lazo social expresado como espritu que anima a todo lo que se produce y se hace en las comunidades aymaras.

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La representacin andina del desorden, del mal, remite a un desorden social fruto del debilitamiento de las relaciones de reciprocidad entre comunidades o familias. As, las diferencias entre paradigmas de salud remiten a oposiciones ms generales entre sociedades fundadas en el intercambio, que no producen sino valores materiales, y las sociedades de reciprocidad que ponen la produccin material al servicio de la produccin de valores humanos. El siguiente cuadro presenta las principales diferencias entre el paradigma andino y el paradigma biomdico moderno:
Conceptos prcticas Cuerpo Paradigma biomdico occidental Paradigma andino

- Organismo vivo (o muerto) concebido como sustancia material visible: opuesto al alma. - Su funcionamiento interno y las manifestaciones de sus disfunciones ha dado lugar a un estudio cientfico, cada vez ms especializado y tecnificado. - Visin segmentada del cuerpo en rganos, partes, etc.

- Soporte material de la vida espiritual que depende de las relaciones de la persona con su entorno social y cosmolgico. - No se puede disociar la sustancia corporal, de lo espiritual y de lo social: su funcionamiento no puede ser analizado en su sola materialidad. - Visin holista del cuerpo.

Salud

- Ausencia de enfermedad = de trastornos corporales (sentido restringido). - Estado de bienestar fsico, mental y social (sentido amplio).

- Relaciones armnicas en la familia, en la comunidad, y con el cosmos(pacha) = respetar las reglas de reciprocidad entre humanos y con la naturaleza.

Enfermedad

- Trastorno de una funcin o de un rgano. - La enfermedad es individual (o concierne a un conjunto de individuos en el caso de las epidemias).

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Etiologa

- Sntoma de un desorden social (enemistad, no respeto de ritos, no respeto de reglas sociales aborto, adulterio, etc.).

- Un agente externo material (bacteria, parsito, etc.). - Una deficiencia gentica. - Una agresin del entorno fsico.

- Un comportamiento inadecuado en la comunidad puede tener repercusiones sobre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmolgico: estos cuerpos estn relacionados. - Un agente externo invisible que representa una relacin social perturbada (maldicin, kharikhari, etc.).

Mtodo de deteccin

- Diagnstico a partir de la auscultacin del cuerpo del enfermo y/o de anlisis de sustancias corporales (sangre, orn, heces) o exmenes que permiten observar el cuerpo. - Centrado en el cuerpo.

- Adivinacin en la coca (u otras tcnicas) que permiten dar un sentido (explicacin en relacin a lo invisible) a la enfermedad. - Centrado en las relaciones del sujeto con su entorno. - Desplazamiento de la atencin del individuo a lo social, de lo visible a lo invisible. - Realizacin de ritos que permiten al individuo restablecer en su imaginario una coherencia perdida (reincorporacin del ajayu, por ejemplo). - Recordar las reglas sociales de reciprocidad con el entorno. - Accin sobre la energa psquica.

Procedimiento teraputico

- Recuperacin de la funcin alterada mediante el consumo de medicamentos que actan sobre la materia o de una intervencin quirrgica (con posible extraccin de la parte daada). - Accin sobre la materia biolgica.

Rol del paciente

- En general, pasivo porque est sometido a los conocimientos e intervenciones del especialista. - Responsabilidad individual en cuanto al cumplimiento del tratamiento.

- Participativo y activo: el paciente debe realizar el ritual (recrear un mundo coherente con los ingredientes rituales) con el yatiri y vivir emocionalmente con l la curacin. - Responsabilidad comunitaria: antes, los mallku se preocupaban de la salud de todos los miembros del ayllu. - Reconocimiento dependiendo de la voluntad del paciente, en dinero o en productos (a veces un plato de comida, chuo, etc.). - Depende del reconocimiento y del prestigio que el paciente quiere expresar al yatiri.

Relacin con el paciente

- Remuneracin monetaria establecida por tarifas fijas (aunque variables).

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

La interculturalidad como interfase entre civilizaciones Definicin general de la interculturalidad

Para los individuos y los grupos pertenecientes a dos o varios conjuntos culturales, reclamndose de culturas distintas o pudiendo ser referidos a stas, llamaremos interculturacin los procesos mediante los cuales, en las interacciones que desarrollan, [los individuos o grupos] involucran implcitamente o explcitamente la diferencia cultural que intentan metabolizar. (Denoux, 1994, p. 72)

El criterio fundamental de la interculturalidad, tal como la concibe Denoux, es la implicacin de la diferencia cultural de los sujetos en interaccin. As, muchas situaciones interculturales, es decir, en las cuales intervienen personas pertenecientes a culturas diferentes, no llegan a crear un proceso de interculturacin. Tal es el caso, por ejemplo, de un jardinero aymara empleado en la casa de una familia criolla. Su interaccin con su empleador es de tipo laboral. Diramos que el jardinero no hace intervenir sus concepciones sobre las relaciones sociales, la naturaleza y la fertilidad de la tierra divinizada, etc., sino que pone adelante sus capacidades tcnicas de jardinero que permitirn satisfacer la demanda del dueo de casa. La relacin laboral, regida por la ley del trabajo, permitir establecer un contrato, borrndose las diferencias culturales de ambas partes. Lo que s se espera del propietario, es una actitud de respeto humano hacia el empleado, sea cual sea la pertenencia cultural de ste. El respeto y el trato humano, si bien son una condicin previa a toda relacin (intercultural o no), no son suficientes para generar un proceso de interculturacin, porque se puede realizar una transaccin laboral sin conocer, apreciar o rechazar la cultura del otro. Sin embargo, en el caso mencionado, ciertas circunstancias pueden conllevar ambas partes a una relacin de tipo intercultural: la ausencia del empleado por motivos festivos o porque tiene que cumplir un cargo en su comunidad, por ejemplo, puede hacer intervenir las diferencias entre derecho comunitario y derecho laboral positivo. En este caso, el proceso de interculturacin supondr una elaboracin cultural nueva entre las dos culturas, y que no es propia ni de la una, ni de la otra. Denoux considera este tercer espacio de la relacin como la metabolizacin de la diferencia, pues la interculturacin no se resume a los efectos separados de este intercambio sobre la relacin de cada uno a su cultura (), sino que reside, a travs de los actores del intercambio, en una elaboracin cultura tercia de este intercambio. Este espacio podra ser llamado tambin interfase entre sistemas culturales, pues es un espacio que nace entre cada cultura. Denoux ilustra su propuesta con el ejemplo de una persona bilinge que deca tener dos culturas y a la que se contest que deba seguramente existir un tercer lugar a partir del cual estaba pasando de la una a la otra. Este lugar sera el espacio intercultural, segn el autor. De manera ms concreta, la interculturalidad implica una relativizacin de las concepciones, representaciones y prcticas del uno por las del otro, es decir, un proceso consciente de reflexin y anlisis. Tomaremos un ejemplo de ello: los miembros del personal de salud que trabaja en rea rural, los auxiliares de enfermera en el caso del municipio de Ancoraimes, conocen y manejan ambos enfoques mdicos, puesto que han crecido y viven en la comunidad, y han recibido una formacin paramdica. En realidad, la insercin de agentes de salud aymaras en los establecimientos de salud tena como objetivo mejorar la comunicacin con la poblacin gracias a la mediacin de estos personales biculturales, para decirlo as. Sin embargo, las cosas no fueron tan sencillas: Pensbamos que iban a solucionar los problemas de relacin con la poblacin, pero en vez de eso les hemos conflictuado, comenta un mdico de Carabuco. Este conflicto se refiere a la dificultad para los auxiliares de establecer puentes, interfases entre los conocimientos y representaciones mdicas y aymaras. En s, su identidad profesional entra en contradiccin con su identidad cultural. La interculturacin no es un proceso espontneo ni natural.

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Requiere de un aprendizaje. El error de las instituciones de salud es haber pensado que los auxiliares de enfermera (antiguos agentes de salud comunitarios) iban a realizar una suerte de sntesis espontnea entre el paradigma biomdico y el paradigma andino. Por otro lado, el error ha sido tambin, a mi parecer, de integrar a estos agentes de salud dentro de la institucin de salud, en vez de favorecer su dependencia hacia sus propias autoridades polticas y morales (yatiris, por ejemplo). En el contexto social y poltico actual, esta dependencia fue interpretada como cierta falta de lealtad hacia las comunidades. Fue entonces necesario crear otra categora de agentes de salud, los responsables populares de salud, llamados comnmente RPS, quienes trabajan voluntariamente al servicio de la institucin de salud en prevencin y registro de patologas y embarazos. Actualmente, estos RPS reciben una formacin bsica en medicina natural, a manera de agradecer sus servicios y de permitirles elaborar medicamentos naturales (pomadas, jarabes, etc.) a ser vendidos luego en su comunidad para obtener algn ingreso econmico. En este contexto, llama la atencin, por un lado, la falta de valoracin real del grado de complejidad que implica la interculturacin y, por otro lado, la marginacin de la comunidad como instancia de poder, de decisin y de control. El sistema de salud se ha pensado desde un esquema verticalista monocultural encabezado por la institucin de salud, mientras las comunidades conciben sus relaciones en forma de red. La interculturacin implica un triple proceso: afectivo (trato humano, no discriminatorio), cognitivo (entender el sentido de las diferencias culturales y metabolizarlas) y poltico (empoderamiento de las comunidades en asuntos de salud). Factores determinantes del encuentro intercultural en salud

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El campo de salud refleja las dificultades del dialogo intercultural existente en el pas. Se traducen en general por una insatisfaccin tanto de parte de la poblacin como del personal de salud. Esta insatisfaccin se traduce a su vez en opiniones y actitudes de rechazo hacia las instituciones de salud (prefiero morir en mi casa que dar a luz en el hospital, el mdico nos trata mal, nos desprecia, etc.), y crticas del personal de salud hacia la poblacin (no valoran nuestro esfuerzo, caminamos horas y no nos dan ni un vaso de agua, prefieren cuidar a sus animales que a sus hijos, etc.). En realidad, tanto la poblacin como el personal de salud padecen de una falta de comunicacin. Estas insatisfacciones estn determinadas por una serie de factores contextuales, no directamente mdicos, que influyen en el encuentro intercultural, y toda intervencin para mejorar el dialogo intercultural debe tomarlos en cuenta. Podemos clasificarlos de la siguiente manera: a) Contexto poltico Ya hemos hablado de las relaciones de poder existentes entre sociedad criolla y pueblos indgenas. Cabe subrayar que mientras existan en Bolivia prcticas y opiniones discriminatorias hacia los pueblos indgenas, ser imposible establecer un verdadero encuentro intercultural entre las instituciones de salud y las comunidades aymaras, pues el imaginario de la dominacin invadir el escenario de las relaciones teraputicas. No se trata aqu de un problema intercultural, sino de un problema de respeto humano.

b) De tipo institucional Disfuncionamiento del sistema de salud que se plasma en el sub-equipamiento de los establecimientos rurales, la remuneracin insuficiente del personal de salud, las exigencias laborales que dejan poco tiempo a la promocin de la calidad y la formacin permanente, las condiciones de

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trabajo difciles en especial para llegar a comunidades aisladas, etc. De ah que la motivacin del personal para abordar la problemtica cultural es reducida. Insuficiencia de la formacin mdica y para-mdica, que no contempla una enseanza mnima en ciencias sociales (antropologa, psicologa, sociologa, idiomas nativos, etc.). Slo la carrera de enfermera propone una materia de antropologa, pero cuyo contenido no se basa en la realidad concreta a la que se enfrentan las enfermeras en las comunidades aymaras. Esta falencia en la formacin mdica hace que el personal de salud no logr comunicarse adecuadamente con la poblacin, ms aun si esa es de cultura aymara. Esta poca sensibilizacin del personal a la dimensin subjetiva y humana de su trabajo interviene directamente en la relacin teraputica, pues en todo momento, la competencia del profesional y las tcnicas que hace intervenir estn mediatizadas por el encuentro con el enfermo y el clima que existe en el servicio (Le Breton, 1989: 168). Eso incluye la poca sensibilidad de las direcciones de los establecimientos de salud para realizar cierta adecuacin de la infraestructura en vista de una mayor humanizacin.

c) De tipo psicolgico/cultural Gran parte del personal de salud del rea rural puede ser considerado como perteneciente a la cultura aymara; sin embargo no logran asumir su propia identidad pblicamente, como si ser mdico o enfermera fuese sinnimo de dejar de ser aymara. A menudo, el personal de salud proyecta sobre la poblacin estereotipos y estigmas atribuidos a lo aymara (son sucios, son ignorantes, etc.), intentando as desmarcarse de su propio origen. Indirectamente, la formacin mdica incita a una sobrevaloracin de lo occidental, lo que impide a los estudiantes asumir su propia identidad cultural. Las relaciones dentro de la institucin mdica son sumamente jerarquizadas, entre profesiones y dentro de cada profesin, de tal manera que es difcil para el personal de salud aceptar una relacin ms horizontal, de tipo dilogo de saberes, con personas que no tienen una formacin escolar completa. Las relaciones internas, competitivas y jerarquizadas, dentro del equipo de salud, repercuten sobre las relaciones de cada profesional con los pacientes. El profesional, sea cual sea su rango, que no es respetado en su diferencia personal y en su competencia, no puede respetar la alteridad de los enfermos porque est permanentemente en conflicto consigo mismo. Dedica su energa a defenderse o a restaurar una imagen deteriorada de s mismo (). El clima relacional de un servicio es un elemento decisivo que favorece o traba la eficacia teraputica (D. Le Breton, 1989, p. 168). En los servicios y equipos de salud con los cules trabaj, las diferencias de competencias siempre generaban diferencias de estatus, cuando en realidad, una auxiliar de enfermera o una enfermera es tan importante como un mdico, si es que su competencia profesional est claramente definida y valorada.

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Toda intervencin en el campo de la interculturalidad debera tomar en cuenta estos factores como esenciales, y por lo menos explicitar su influencia en la resolucin de los problemas interculturales. Implica a la vez movilizar el inters de instancias superiores, educativas y mdicas, por enfrentar la interculturalidad desde el nivel de la formacin profesional, e incluso escolar. Los desencuentros interculturales actuales En este contexto, las modalidades de la interculturalidad que intervienen en la relacin mdico/paciente suelen ser a menudo inoperantes. Estas modalidades pueden clasificarse de la siguiente manera: malentendidos o quid pro quo (el uno interpreta en su propio sistema de pensamiento o de representacin, en funcin de su propio paradigma, lo que dice o hace el otro, y recprocamente), y existen ne-

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gociaciones unilaterales (se acepta slo ciertos aspectos de la cultura del otro, sin verdaderamente entender su sentido). a) Malentendidos o quidproquos interculturales Como lo he explicado antes, la prctica mdica procede de una definicin biolgica que no tiene su equivalente en el pensamiento aymara, puesto que la vida biolgica aparece como el soporte de la vida espiritual. As, los mdicos interpretan las prcticas aymaras en funcin de su eficacia (o supuesta ineficacia) biolgica. El thalthapia (manteo), por ejemplo, es una prctica que consiste en sacudir ligeramente a la parturienta echada en un poncho (en general, el poncho del padre si no est presente), para ubicar l beb en una posicin ms adecuada para nacer. Esta prctica, considerada ineficaz, hasta peligrosa, por el personal mdico, permite en realidad que la madre, ubicada en un foro textil tal como su beb lo es en su tero, provoque las contracciones necesarias al nacimiento del beb. Ms aun, el poncho paterno reemplaza la presencia real del padre, lo que, en el imaginario aymara, evita que el feto espere el retorno de su padre. Lo vemos, la eficacia de esta prctica proviene de la eficacia sobre el sujeto, en este caso, la madre. Pero el proceso simblico en accin es totalmente desconocido del personal de salud; ste considera esta prctica como ineficaz, puesto que tales movimientos no podran mover a un beb al final del embarazo. Otro quidproquo procedente del personal de salud: considerar que los yatiris (sacerdotes aymaras) son naturpatas (Podemos intentar hacer un inventario de las plantas, en torno a eso hay que integrar a los yatiris). Pero el yatiri no trabaja a partir de las cualidades qumicas de las plantas, sino de su eficacia simblica. El reglamento del ejercicio de la medicina tradicional (1987) refleja otro malentendido, pues otorga a los mdicos el rol de supervisar y controlar a los yatiris: pero, cmo un mdico, cuya competencia est orientada a controlar los trastornos fisiolgicos, podra evaluar la actividad de un sacerdote, cuya competencia es espiritual? De hecho, este artculo nunca fue aplicado. La poblacin aymara muestra una serie de quidproquos en su interpretacin de la eficacia mdica. A menudo, los pacientes aymaras atribuyen al mdico un poder curativo distinto al que posee realmente. El mdico piensa que el paciente viene a consultarlo por su competencia mdica y supone entonces que el paciente aceptar y cumplir su tratamiento. Los pacientes aymaras, al contrario, piensan que el mdico se inscribe en su propio sistema de representacin, o por lo menos, no entienden que un tratamiento mdico pueda exigir ciertas condiciones precisas de duracin, de posologa, de horarios, etc. La confianza se basa entonces en fundamentos distintos. El mdico piensa que el paciente tiene confianza en la medicina occidental, mientras el paciente ubica su confianza en el mdico como persona, tal como lo hacen con los yatiris. Otro ejemplo de quidproquo consiste en asimilar los mdicos a los kharikhari, estos seres misteriosos que adormecen a sus vctimas para sacarles la grasa (fuerza) y, eventualmente, la sangre. En la Colonia, estos kharikhari eran representados por los curas, vestidos de negro, acusados de extraer la grasa de sus feligreses para hacer las velas de la iglesia. Los mdicos, que manipulan escalpelos, jeringas y otros instrumentos cortantes, que extraen sangre y sustancias corporales para los anlisis bioqumicos, encarnan a menudo los kharikharis de la tradicin andina. De manera general, se ve que los malentendidos provienen de la imposibilidad de interpretar la competencia teraputica del otro en funcin de criterios que no son los criterios de la cultura propia. El personal sanitario intenta valorar una prctica de orden simblico a partir de criterios bio-fisiolgicos, y la poblacin interpreta las prcticas mdicas en funcin de una eficacia simblica que no tienen. b) Negociaciones y compromisos unilaterales Las negociaciones unilaterales son estrategias adoptadas por las personas de culturas diferentes a partir de criterios subjetivos, personales, y no as por un real entendimiento mutuo.

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En los ltimos aos, varias instituciones de salud han intentado adecuar sus servicios y su atencin a las caractersticas de la poblacin. El hospital Bracamonte de Potos bas su adecuacin cultural en el factor lingstico y la acogida de los pacientes en el nosocomio: los paneles del hospital han sido traducidos al quechua, y se cre una oficina intercultural a cargo de facilitadores bilinges que explican a los pacientes los pasos a seguir, y los acompaa en caso de necesidad. El CIES de El Alto humaniz su infraestructura con adornos florales, sala de espera con televisor, atencin ms personalizada, pintura de colores pasteles en las paredes. El Seguro Bsico Materno Infantil, promovido por el gobierno anterior, prevea la entrega de la placenta a las madres que lo deseaban y la eleccin libre de la posicin de parto (las mujeres aymaras suelen dar a luz en una posicin vertical). El hospital San Gabriel de La Paz acepta la presencia de los yatiris a la cabecera del paciente, mientras sus prcticas no perturben el buen funcionamiento del servicio. Encontr una concesin ms original, pues un mdico del distrito III de La Paz accedi a la demanda de una de sus pacientes, quien le pidi llamar su ajayu15 con su manta y su sombrero. El mdico tuvo que realizar dicha accin en los corredores del hospital, bajo la mirada sorprendida y burlona de sus colegas. Sin embargo, por ms buena que sea la intencin del mdico, realizar prcticas reservadas a ciertos especialistas (o a la madre, si se trata de un nio enfermo), como llamar el ajayu o leer en la coca, puede llegar a acentuar las confusiones frecuentes realizadas entre la competencia mdica (bio-fisiolgica) y la competencia chamnica (espiritual). Un mdico no est habilitado a llamar ajayu, como un yatiri tampoco lo es para recetar antibiticos. Negociar con la cultura del otro no significa aceptar cualquier compromiso. Hay que diferenciar aquellas medidas que mejoran las condiciones de la atencin (adecuacin de los ambientes y de la atencin con el idioma, la refaccin de los ambientes, la personalizacin de la atencin, etc.), y aqullas que integran prcticas propias de las otras cultura. Si bien las primeras medidas son beneficiosas (y eso para todos los usuarios), las segundas acentan las dificultades de ambos sectores, mdico y aymara, en delimitar los alcances y lmites de su propia competencia. Del lado de la poblacin, existen tambin muchas formas de transar con el sistema biomdico de salud. B. Bradby16 cuenta cmo una mujer del departamento de Chuquisaca se dirigi hacia el hospital para dar a luz, no porque crea en la necesidad del parto institucional, sino porque saba que la medicina occidental era eficaz en caso de retencin placentaria. De hecho, aprovech la ausencia del personal de salud para dar a luz de cuclillas en su cuarto, como ella lo quera. En una reunin con habitantes de la zona de Pampajasi, en La Paz, las mujeres expresaban sus preferencias en cuanto a atencin prenatal y postnatal: algunas escogan el prenatal para seguir el desarrollo de su embarazo, pero no vean el beneficio del control postnatal; otras privilegiaban el control postnatal para tranquilizarse en cuanto a la salud del recin nacido. Es frecuente tambin que las mujeres embarazadas acudan al control prenatal pero den a luz con una pariente o una partera a domicilio. Estas elecciones libres de ciertos servicios de salud parten en general de consideraciones y preferencias subjetivas y no as de un real conocimiento de los procedimientos biomdicos. La experiencia de implementacin de un sistema intercultural de salud en el municipio de Ancoraimes El municipio de Ancoraimes corresponde a la segunda seccin de la provincia Omasuyus del departamento de La Paz. Segn el ltimo censo de 2001, el 94% de la poblacin total del municipio (aprox. 14. 951 habitantes17) se identifica como indgena. De hecho, Ancoraimes es un municipio indgena. Los servicios de salud del municipio han sido delegados por el Ministerio de Salud al Consejo Rural de Salud Andino, institucin no gubernamental con financiamientos privados norteamericanos. Los servicios de salud del municipio se componen de un centro de salud, el Hospital Frank Beck, en homenaje a un mdico metodista que lo cre en los aos sesenta, y de cinco postas sanitarias ubicadas en otros cantones a cargo de auxiliares de enfermera. Los servicios se dedican esencialmente a la atencin primaria.

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En 1999, el CSRA contrata mis servicios para la realizacin de una investigacin antropolgica en todas sus reas de trabajo18 para enfrentar de manera ms adecuada la dimensin intercultural de sus actividades en salud sexual y reproductiva. Conjuntamente con una antroploga norteamericana, Anne Sebert, realizamos una investigacin durante un ao para contrastar las opiniones, prcticas, representaciones y concepciones del personal de salud y de la poblacin19. Esta investigacin contaba con un equipo pluricultural para la investigacin de campo: una lingista, un yatiri, una naturpata, una partera, un dirigiente de la provincia y dos antroplogas. Esta investigacin mostr a la institucin distintos niveles de desencuentro, y posibles estrategias para enfrentar el dilogo intercultural. Gracias a la voluntad decidida de la Dra. Mara Elena Ferrel, actual responsable de la gerencia tcnica de la institucin, los resultados de la investigacin fueron socializados al personal de salud mediante una serie de talleres realizados durante el ao 2001. En 2002, el CSRA me pidi elaborar una propuesta de intervencin para el municipio de Ancoraimes. Esta propuesta fue elaborada a fines del 2002 y su implementacin-validacin, prevista para el ao 2003. Se trataba de trabajar las distintas dimensiones de la problemtica intercultural (polticas, psicolgicas y mdicas) para llegar a la implementacin de un sistema de salud que tendra las siguientes caractersticas: Concepcin del sistema municipal como una verdadera red en la que estn integrados todos los actores sociales (comunidades, autoridades municipales y cantonales, ONGs, Iglesias, etc.). Protagonismo esencial de las comunidades indgenas en la toma de decisiones y aplicacin de medidas de salud, mediante la integracin de autoridades de salud dentro del sistema de cargos polticos comunitarios y cantonales y su participacin efectiva en las reuniones del Directorio Local de Salud (mxima instancia de decisin desde la Municipalizacin de la Salud). Reconocimiento del pluralismo mdico que, de hecho, existe en todos los municipios aymaras, mediante una poltica de valoracin y mejoramiento de las medicinas tradicionales, y la creacin de mecanismos de interaccin con los servicios de medicina occidental (sistema de referencia mutua, por ejemplo). Adecuacin cultural y humanizacin de los servicios de medicina aloptica. Adopcin de una poltica de salud intercultural municipal validada mediante ordenanzas.

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Para llegar a tales resultados, hemos elaborado dos estrategias principales: la sensibilizacin del personal de salud en humanizacin e interculturalidad y el empoderamiento de la poblacin en interculturalidad y medicinas naturales. Se trataba entonces de realizar talleres de formacin en la institucin de salud, con todo el personal de salud, y con la poblacin. Hemos realizado siete talleres con el Centro de Salud de Ancoraimes y una decena de talleres con la poblacin, con las autoridades comunitarias de cuatro cantones y con dos grupos de mujeres organizadas. Estos talleres fueron organizados por un equipo de facilitadores, compuesto de siete jvenes antroplogos y dos naturpatas, todos aymaras20 (menos dos antroplogas). Los talleres con el personal de salud fueron realizados en castellano, con materiales y metodologas diversas (cartillas para cada componente, videos, dinmicas, invitados externos, etc.), mientras los talleres cantonales se realizaron en idioma aymara, con prcticas en medicina natural. Los mdulos o componentes abordados son los siguientes: Derechos comparados El objetivo de este mdulo es sensibilizar a los participantes con la existencia de varios tipos de derechos: el Derecho positivo nacional y las leyes internacionales (incluido los Derechos Humanos) que promueven los derechos de igualdad y de participacin de todos en asuntos de salud; los Derechos Indgenas, que se basan en el Convenio 169 de la OIT, que recomienda la adecuacin cultural de los ser-

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vicios y de la atencin de salud; los Derechos comunitarios, no escritos, pero que implcitamente contemplan los derechos y obligaciones de todos, incluida la comunidad, frente a la enfermedad. Este mdulo implica la necesidad de promover el respaldo legal de un sistema municipal de salud con enfoque intercultural mediante ordenanzas municipales. Paradigmas de salud e interfases Este mdulo es sin duda el ms importante, y ms complicado de la formacin en humanizacin e interculturalidad, pues supone analizar las diferencias entre paradigmas occidental y andino, no slo en el campo de la salud, sino en todas sus dimensiones: sociales, polticas, econmicas, religiosas y finalmente mdicas (concepciones y representaciones de la persona, del cuerpo, de la salud y de la enfermedad, del nacimiento). A partir de este enfoque contrastivo, ha surgido la necesidad de adoptar una definicin intercultural de la salud, como punto de partida para la interculturacin. De hecho, las nuevas reflexiones realizadas actualmente en el mundo mdico occidental abren esta va: la salud es un estado fsico y mental, relativamente exento de molestia y de sufrimiento, que permite al individuo funcionar lo ms eficazmente y por el tiempo ms largo posible, en el medio en el que la casualidad o la eleccin lo han ubicado (Dubos en Grmy, 2002). Esta definicin ha sido aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (Ottawa, 1986) para completar la definicin demasiado ideal de 1946: Un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades (en Grmy, ibid.). La nueva definicin hace hincapi en la dimensin de adaptacin del individuo a su medio (natural, social, psicolgico), lo que de alguna manera tiene correspondencia con la idea que la poblacin aymara tiene de la salud como capacidad de adaptacin a las agresiones externas (sociales, espirituales). Es cuando una persona, una familia o una comunidad no logra enfrentar ciertas amenazas y ataques externos que surge la enfermedad, individual o social, fsica o anmica. Otro aspecto importante de este taller fue la elaboracin de algunos puentes de comprensin entre medicinas occidental y andina. Por ejemplo, si bien resulta difcil convencer a un mdico de la importancia de los ataques en brujera sobre la salud, es posible sensibilizarlo a las dimensiones afectivas y psicolgicas de toda enfermedad, acudiendo, por ejemplo, a los avances en medicina psicosomtica. Lograr explicar un elemento de la cultura aymara a partir de categoras medicales occidentales (y no en trminos de creencia errnea) es un proceso de interculturacin. Al revs, sin embargo, resulta difcil explicar a la poblacin que la medicina occidental pretende combatir las dimensiones biolgicas de las enfermedades sin tomar en cuenta sus dems facetas (afectivas, espirituales, etc.). Humanizacin La humanizacin de los servicios y de la atencin de salud comprende varios aspectos: humanizacin de la relacin personal entre profesional de la salud y paciente, humanizacin de los servicios de salud (infraestructura y protocolos de atencin), humanizacin del paradigma occidental clsico de la salud. Cada aspecto ha sido trabajado de manera distinta. Por ejemplo, para la humanizacin de la infraestructura, el equipo de facilitadores ha realizado unas entrevistas con mujeres del cantn para conocer sus aspiraciones y preferencias en cuanto a la sala de parto. Luego se ha sistematizado la informacin para proponer al CSRA la refaccin de la sala de parto. Hoy la sala de parto es un cuarto de nacimiento, con una cama ancha, un colchn para acompaante, una cocina, cueros de ovejas para el parto en posicin vertical, cortinas y estufa (cf. foto 1 de la sala de parto original y la foto 2 del cuarto de nacimiento).

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Pluralismo mdico A menudo se entiende la interculturalidad como la existencia de relaciones entre enfoques mdicos distintos (aloptica y tradicionales). Insistimos aqu en mostrar que el reconocimiento del pluralismo mdico es slo una faceta de la interculturalidad, y no forzosamente la ms importante. Lo ms destacable de este taller fue la exposicin de la Dra. Mnica Aranbar, mdica holstica que present las principales caractersticas de la medicina ayurvdica, y termin su intervencin por una prctica destinada a detectar, con un pndulo, los puntos energticos (chakra) bloqueados del personal de salud (foto 3). Pensbamos que la experiencia de la Dra. Arnibar, mdica aloptica al origen, facilitara la aceptacin del personal de salud hacia la diversidad de los enfoques mdicos. La idea central de este taller era la de valorar cada enfoque mdico en sus alcances y lmites, para mostrar al personal de salud los lmites y alcances de cada medicina. Relaciones interinstitucionales En Ancoraimes, los actores principales de la red de salud son: el Consejo de Salud Rural Andino, distintas ONGs tienen algunas actividades ligadas a la salud, pero en complemento de actividades de servicio; las autoridades municipales y cantonales. El Directorio Local de Salud (DILOS) es la instancia mxima de poder en el municipio en materia de salud. Est compuesta por el Alcalde, los Concejales (cinco en Ancoraimes), la directora de la red de salud, el representante del Comit de Vigilancia (una persona), quien representa a la poblacin. La comisin de salud del Consejo Municipal est a cargo del propio Alcalde. El objetivo de este componente era puntual: lograr el compromiso de todos los actores para participar en la elaboracin e implementacin de un Sistema Municipal de Salud con enfoque Intercultural. Desgraciadamente, no se pudo contar con la participacin de todos los actores invitados, sino slo de las autoridades de cuatro cantones y representantes de la Iglesia Metodista, lo que muestra la importancia muy relativa que se atribuye a la interculturalidad en los niveles de decisin. Metodologa de la formacin intercultural Hoy no existen mtodos y medios especficos para el abordaje de la enseanza intercultural. La composicin pluricultural del personal de salud debera ser el punto de partida para toda reflexin e intervencin en este campo. Sera fundamental que equipos pluridisciplinarios y multiculturales trabajen especficamente la elaboracin de medios especficos para cada sector involucrado. Si bien las autoridades cantonales que participaron en los talleres expresaron su inters en textos sobre interculturalidad (cartillas, folletos, etc.), hemos constatado que el uso real de dicho material era muy limitado. Es necesario priorizar la elaboracin de materiales audio-visuales y dinmicas adecuadas a los patrones comunicacionales de las comunidades. Conclusiones En primer lugar, mi intervencin quera mostrar que la interculturacin en Bolivia es un proceso largo y complejo. Para algunas autoridades nacionales de salud, la interculturalidad es algo muy simple (sic), pero si fuese tan simple, no hubiramos llegado a las matanzas del mes de octubre, y de tantos meses anteriores. Una cosa es vivir relativamente bien una situacin de doble cultura a nivel individual; otra cosa es construir un pas partiendo de su composicin pluricultural. En cuanto a la experiencia de Ancoraimes, resulta difcil evaluar un proceso en curso. De manera general, considero que la interculturacin de los sistemas de salud municipales es una necesidad senti-

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da por la poblacin y un proceso ineluctable, tomando en cuenta el contexto poltico nacional y la redistribucin del poder que est en proceso. En lo que concierne al trabajo realizado con el personal de salud, en cierta medida debo reconocer que he subestimado las dimensiones contextuales de la interculturalidad, en especial la motivacin del personal de salud y su dificultad personal en abordar la temtica cultural, pues cuestiona aspectos muy sensibles de su propia identidad. Las relaciones existentes dentro de la institucin de salud, entre profesionales que dependen de varias instituciones (Ministerio de Salud, Alcalda y CSRA) han interferido en el inters y la motivacin de los participantes de los talleres, pues para aqullos que no dependen del CSRA, la formacin en interculturalidad no fue considerada con mucha seriedad, pues no era una exigencia de sus empleadores. Los talleres realizados con las autoridades cantonales y grupos organizados de mujeres mostraron que existen demandas y aspiraciones de parte de las comunidades en fortalecer sus capacidades en medicina natural. Creo que era el punto de partida a partir del cual se tena que haber pensado el Sistema de Salud en Bolivia, en vez de combatir los recursos propios de la comunidad y ahogar sus potencialidades. En este campo, las comunidades y municipios indgenas deben controlar directamente sus servicios (familiares?, comunitarios?, cantonales?) de medicina natural, respetndose la idea de Red y la delimitacin de competencias entre medicina aloptica y medicina holstica. No sera conveniente que el Ministerio de Salud controle el mbito de las medicinas tradicionales (natural, y otras) sino una instancia interinstitucional especfica, en la que el sector mdico aloptico tendra una representacin minoritaria. La interculturalidad supone tambin repensar la distribucin del poder mdico en Bolivia. En este campo, tambin, hubo un inters marcado a la idea de integrar un cargo poltico destinado a asuntos de salud en la organizacin poltica comunitaria y cantonal. Sin embargo, esta propuesta no se ha efectivizado hasta la fecha. De manera general, debo subrayar el inters marcado de parte de la poblacin por los talleres realizados, lo que deja pensar que la consolidacin y la formulacin de una poltica municipal de salud con enfoque intercultural partir de los gobiernos municipales indgenas, y no as de las instituciones de salud. Finalmente, a lo largo de los talleres con el personal de salud, he tenido la triste sensacin que estbamos tratando de remedar todos los vacos dejados por la formacin mdica de las Facultades de Medicina y los Institutos de Formacin para-mdica, y tal vez ms aun de la educacin primaria y secundaria. Mientras las autoridades educativas no se adapten a las nuevas exigencias de la sociedad boliviana, ser muy difcil, con algunos talleres sueltos, sensibilizar al personal de salud sobre todas las dimensiones que conlleva la atencin mdica en un contexto pluricultural. Notas
1 2 Doctorada en antropologa en la Universidad Libre de Bruselas, investigadora en la institucin Talleres Abiertos sobre Reciprocidad e Interculturalidad (TARI), catedrtica en la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz. Entendemos biopoder en el sentido que le dio Michel Foucault, en 1976, como la conjuncin de una anatomopoltica, que representa lo que se llama el control del cuerpo-mquina por tecnologas que intervienen sobre sus actitudes, tales como la escuela, la crcel y la medicina, y por otro lado, de una biopoltica, que se impone a lo que se designa como cuerpo-especie, a travs de dispositivos que regulan su natalidad, su fecundidad, su morbilidad, hasta su muerte y su mortalidad, hacindolo en trminos de conocimiento, gracias a la demografa o a la epidemiologa, como en trminos de accin, por la planificacin familial o la salud pblica. Didier Fassin, La patetizacin del mundo. Ensayo de antropologa poltica del sufrimiento, copiado en septiembre 20, 2003, del sitio web: http: //www. colciencias. gov. co/seiaal/congreso/Ponen6/FASSIN. htm. Susan Sontag, citado por Claudine Herzich en Marc Aug et Claudine Herzlich, Le sens du mal. Anthropologie, histoire et sociologie de la maladie, Editions des Archives Contemporaines, Pars, [1984] 1991, p. 202. Larpha: enfermedad de causa espiritual que afecta a los nios pequeos a causa de un espritu que hubiera entrado en el tero durante el embarazo mediante olores de cadveres; katja: literalmente agarrado, pues el enfermo hubiera sido agarrado por la tierra. Existen mltiples enfermedades de carcter espiritual consideradas incurables por la medicina occidental.

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37 pueblos indgenas andinos y amaznicos, representando, segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, 62 % de la poblacin total. El ltimo Censo Nacional de Poblacin y Vivienda (2001) mostr que 62% de la poblacin boliviana se considera perteneciente a algn pueblo indgena, cifra probablemente ms elevada si se toma en cuenta las dificultades de la poblacin mestiza-chola en identificarse como aymara, asociado a menudo a lo campesino y pobre en el imaginario boliviano. A nivel municipal, 219 de los 314 municipios del pas tienen por lo menos un 50% de su poblacin que se autoidentifica como indgena, o sea, que el 70% de los municipios se consideran como indgenas. Existen hoy tres municipios indgenas legalmente reconocidos: los municipios indgenas aymaras de Machaqa y de Mocomoco (La Paz) y el municipio indgena guarayo de Urubich (Santa Cruz). Meli, Nuningo, Mirando y otros en Medina (2001, 2002, 2003), Arnold (2000), Yampara (2001), entre otros. Temple (en prensa). Un anlisis pormenorizado del llamado sector informal muestra que, en realidad, este sector se basa en mecanismos de produccin y redistribucin propios de la reciprocidad. Y, en Bolivia, nueve de cada 10 empleos se genera, en este sector llamado informal (Cfr. Javier Medina, 2002: 132). En efecto, no se trataba de intereses personales aymaras, puesto que las reservas de gas natural estn ubicadas en las tierras bajas y no as en el Altiplano, y que la explotacin de los recursos hidrocarburferos no beneficiara directamente a los departamentos altiplnicos. Lo que estaba en juego en el conflicto de octubre era la dignidad de un pueblo que se auto-defini como guardin de la soberana nacional frente a intereses privados transnacionales, dimensin simblica y tica totalmente subestimada por parte de los miembros del gobierno, que pensaron que todos actuaban como ellos mismos, es decir, en funcin de sus intereses personales. Cf. El Quid pro quo histrico en los caribes, El Quid pro quo entre los aztecas, El Quid pro quo entre los guaran, en Temple (en prensa). Chunhuei Chi (2003), Igor Kononenko (2003). Van Dormael (1995). D. Temple (Los fundamentos filosficos de la reciprocidad) (en prensa), J. Medina, Lectura de la visin indgena desde el nuevo paradigma ecolgico (2001). Stphane Lupasco (1996 y 1997). En la visin aymara, el ajayu o espritu vital de la persona puede salir de su cuerpo por susto o maldicin. Este ajayu suele volver a la persona mediante llamados personalizados. B. Bradby, Will I return or not?: migrant women in Bolivia negociate hospital birth, Dublin, Trinity college, s/f. Datos de poblacin del Distrito de Salud Ilampu y Altiplano Valle Norte, 1999. En 1999, el CSRA estaba a cargo de los servicios de salud de la provincia Camacho, con cuatro centros de salud (Puerto Acosta, Carabuco, Amban y Umanata) y varias postas sanitarias. J. Michaux y Anne Sebert (1999). Los facilitadores son: Edwin Mamani, Corina Layme, Graciela Mamani, Rosemery Cabrera, Raquel Nava, Nilda Gutirrez, Vctor Lpez; con los naturpatas Gabino Quispe y Virginia Orosco.

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Fig 1. La sala de parto antes de la remodelacin. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 2 Sala de nacimientos. Hospital de Ancoraimes.

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Fig. 3. Los saberes de Mnica. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 4. Taller de mujeres. Hospital de Ancoraimes.

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Roberto Campos Navarro2 UNAM, Mxico

Para los fines de esta presentacin, entendemos por medicina intercultural el ejercicio de la prctica mdica acadmica (de origen occidental) con personas que poseen una cultura diferente, donde se trata de establecer una relacin de dilogo con bsqueda de consenso. En otras palabras, la podemos definir como la prctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervencin, consejera) sean satisfactorios para las dos partes. En la relacin se pretende un mutuo entendimiento y comprensin que se basa en el aproximado o pleno respeto a los respectivos saberes, valores y creencias de los actores sociales involucrados. En contextos mutitnicos y pluriculturales, la medicina intercultural se constituye en un proceso permanente de transacciones, en el cual se da una enorme cantidad de adaptaciones, adecuaciones e intercambios a nivel tcnico, terico e ideolgico. Desde esta perspectiva coincidimos con la conceptualizacin que nos ofrece A. M. Oyarce, que define la interculturalidad en salud como: la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prcticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biolgico, social y relacional (1996: 79). Con cierta rigidez y unilateralidad, las escuelas y facultades de medicina de Mxico, y en general de Amrica Latina, desdean, e incluso desconocen, los elementos socioculturales vinculados con la prctica mdica cotidiana. Se concede un valor supremo al conocimiento del cuerpo biolgico, de su anatoma, su fisiologa, su estructura gentica y las desviaciones a los patrones fsicos de normalidad, olvidndose del cuerpo social y el contexto cultural donde se da la interrelacin entre el mdico y los enfermos. Recordemos que el biologicismo y la asocialidad son caractersticas estructurales de la medicina acadmica, o mejor dicho, del modelo mdico hegemnico (MMH) construido por las sociedades metropolitanas europeas desde el siglo XVIII y XX (Menndez, 1978), asociadas con las instituciones escolares con estudios superiores, es decir, las universidades. Experiencias interculturales en Mxico como mdico general Habiendo ingresado a la escuela de medicina de la UNAM en 1971, el plan de estudios confirmaba la hegemona de la esfera biolgica u orgnica, por encima de los contenidos psicolgicos y socioculturales. El desbalance era (y sigue siendo) muy evidente: en las aulas del campus universitario nos impusieron en forma memorstica la anatoma, la embriologa, la histologa, la fisiologa, la bioqumica, la microbiologa, la parasitologa, la farmacologa y la patologa general. Luego vendran las materias clnicas en los hospitales, donde los enfermos son cuerpos con alteraciones en la cabeza, el cuello, el trax, al abdomen y las extremidades superiores e inferiores, de donde nacen las variadas especialidades mdicas: neurologa, otorrinolaringologa, oftalmologa, neumologa, cardiologa, gastroenterologa, urologa, gineco-obstetricia, traumatologa y ortopedia, dermatologa.

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Y en este panorama de clulas y tejidos, rganos y funciones, microbios y parsitos, malestares, y enfermedades, hospitales y centros de salud, como verdaderas islas de las humanidades aparecan algunas (muy pocas) lecciones de psicologa mdica, introduccin a la medicina humanstica, historia de la medicina, salud pblica. De antropologa social ni su sombra; quiz alguna materia optativa de antropologa fsica. Podra afirmar que mi primera y a todas luces incompleta experiencia intercultural fue con el cadver de diseccin. Se trataba del cuerpo de una desconocida cuyos rasgos eran de una persona con rasgos fsicos indgenas. Le tenamos cierta conmiseracin pero abramos sus entraas sin contemplacin alguna. Ms adelante, en los ciclos hospitalarios, los enfermos de clases populares tenan que aguantarnos con nuestras bateras de preguntas para llenar las obligatorias historias clnicas, y soportar nuestras manos inexpertas en el momento de la exploracin. Eran, ms que enfermos, unos pacientes, en el completo sentido de la palabra. Por supuesto, menos accesibles eran los enfermos de las instituciones de seguridad social, y nunca los internados en los hospitales privados de primera clase. Cuando era todava estudiante del tercer ao de medicina, visit a un querido amigo que estaba ofreciendo su servicio social mdico3 en Santa Teresa, pequeo poblado ubicado en la sierra nayarita, en el occidente de Mxico, con acceso nico por avioneta desde Tepic. Atenda pacientes indgenas de origen cora, mexicaneros y algunos huicholes. En su pequeo centro de salud daba consulta a los enfermos que llegaban, pero tambin atenda enfermos en sus humildsimas chozas. Y de manera eventual, visitaba comunidades alejadas. Para m es inolvidable que ah, con estos indgenas coras, aprend mis primeras lecciones en la aplicacin de inyecciones. Resulta que de la migracin frecuente hacia la costa de Jalisco y Nayarit, los hombres coras se metan con mujeres mestizas infectadas de sfilis, y cuando retornaban se daban cuenta que haban sido premiados con el padecimiento venreo, y que, adems, lo re-transmitan a sus respectivas esposas. Por ello, en forma diaria acudan por el tratamiento antibitico, hombres y mujeres, siendo la penicilina inyectable el medicamento de eleccin. Y yo, el estudiante de medicina, el bisoo aprendiz de la tcnica curativa. Desde ese momento decid que mi compromiso debera estar al servicio de comunidades indgenas. Por ello, semanas antes del servicio social busqu centros de salud cercanos a ciudades como Ciudad Obregn, en el Estado de Sonora (para ello visit Vicam y otros pueblos yaquis), as como Villahermosa, Tabasco, en el sureste del pas, con pueblos chontales a su alrededor. Cuando mi esposa, que estudiaba tambin medicina, le toc realizar su ao de internado en el hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, mi eleccin se redujo al centro de salud ubicado en Nacajuca, que por desgracia, la plaza ya estaba ocupada. Por esa razn, fui a caer en el pueblo de Jalapa, Tabasco, cuyos habitantes se sentan orgullosos de no tener en sus fronteras poblacin indgena alguna. A estas alturas de la narracin debo reconocer que cuando egres de la Facultad de Medicina, en 1976, tena una completa y absoluta ignorancia de los saberes y prcticas relacionados con la medicina popular-tradicional. Mis maestros nunca se refirieron a ella, ni se pensaba que aqullo fuera necesario conocer. No formaba parte del mundo acadmico ni de los intereses de la ciencia. Estbamos en el terreno seguro y preciso de los mtodos y las tcnicas cientficas. En el otro lado, y ms bien en la plena oposicin, se encontraba el desconocido mundo de las denominadas medicinas primitivas, las medicinas paralelas, las medicinas folklricas. No vala la pena ni siquiera su mencin, simplemente no existan. La exclusin era ms que evidente. En este contexto de unilateralidad, no resulta extrao que durante el servicio social el desencuentro con parteras y sobadores fuera la regla y no la excepcin. Para los mdicos pasantes en servicio social, las parteras constituan un gremio en extincin, conformado por seoras incultas e iletradas. Se les nombraba con el ttulo despectivo de comadronas. El disgusto era maysculo cuando llegaban parturientas ya tocadas, exploradas y manipuladas por las parteras. Todos los partos deberan ser atendidos por los mdicos del pueblo. Aqullas eran unas brutas e ignorantes.

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Aos ms tarde, comprendera que su papel es importantsimo en las zonas rurales e indgenas de nuestro pas, y que en realidad los partos normales, es decir, los no complicados, deben ser atendidos por ellas. Igualmente aprendera que ellas no slo atienden los partos sino que juegan un papel social ms profundo, que va desde la consejera prenatal hasta los cuidados de puericultura en el recin nacido. Y tantas veces que les dbamos plticas en los cursos de capacitacin, cuando nosotros tenamos no ms de veinte partos atendidos, mientras que ellas tenan la experiencia de cientos de partos, cuando ellas adems saban de manteos, versiones externas y baos de temascal! Qu soberbia la nuestra! Los sobadores eran famosos en todo el Estado de Tabasco, y se concentraban en Astapa, un pueblo poco distante de la cabecera municipal. Nuestra escasa experiencia en asuntos traumticos haca que furamos ms tolerantes con su presencia. All en Jalapa, tuve por primera vez conocimiento de las ensalmadoras. Una ocasin que conviva con campesinos de un centro ejidal del municipio, jugaba con una linda nena que se encontraba en una hamaca. Se rea a carcajadas. En eso pasaba el camin que me llevara de regreso al centro de salud y con rapidez me desped de la familia anfitriona. Una semana despus regres y con amabilidad me solicitaron que, antes de irme, le pusiera en la frente de la nia unas gotas de un lquido verdoso contenido en un pequeo frasco. Se trataba de una hierba medicinal armatica en una solucin alcohlica. Tal y como me indicaron, hice la seal de la cruz en su frente y por supuesto pregunt qu haba pasado. Resulta que ese da que me retir en forma repentina, la nia qued muy inquieta y que no dejaba de llorar y llorar. El diagnstico fue mal de ojo y el tratamiento una limpia acompaada de un conjunto de oraciones. Todo ello realizado por una experta de la comunidad, la ensalmadora. Resultado del tratamiento: la neutralizacin de la enfermedad. La estrategia para prevenir nuevos eventos: que el doctorcito, ojeador involuntario de nias bonitas, le tocara en la frente con el remedio ritual. Desde esos aos, el inters por la antropologa social fue en aumento. Guardaba como una joya, la primera edicin en espaol publicada por el Fondo de Cultura Econmica del libro Antropologa Aplicada, escrito por George Foster. Lea y relea los mltiples ejemplos del cambio planificado, y deseaba hacerlos realidad en una comunidad campesina cercana a Jalapa. Qu ingenuidad! No hice nada, excepto lo valioso de tener amigos y una familia en compadrazgo. La leccin ms importante fue dejar de pensar que el mdico de pueblo es el superman de las comunidades rurales, y bajarle al envanecimiento que la escuela de medicina introyecta a sus estudiantes, que les hace pensar que el mdico es el profesionista ms importante del universo en funcin de sus amplios y profundos conocimientos del cuerpo humano. Que la nica medicina vlida es la nuestra y que los verdaderos saberes slo proceden de la tradicin mdica occidental. En 1977, con mi esposa estaramos viviendo en un pueblo cercano a Metepec, Estado de Mxico. Ella haciendo su servicio social, y yo dando consulta en Atlatlauca, una localidad prxima a Tenango del Valle. Lo ms recordable de ese pequeo consultorio pueblerino fue la fiesta patronal donde me invitaron a participar como mdico de plaza en la corrida de toros. Aquel da, yo me la pas rogando al santo patrono y dems protectores celestiales por que no hubiera accidentes. Por fortuna, los toretes eran de escasa monta, ya muy toreados puesto que la suerte torera no conclua con la estocada fatal, y los animales se volvan a utilizar en alguna otra fiesta local. Al final, los toreros agradecieron mi presencia, pues ello decan les brindaba seguridad. Terminamos el festejo con un exquisito mole acompaado de cervezas4. Experiencias interculturales en Mxico como mdico familiar Aos ms tarde, en 1979, cuando fui residente de medicina familiar en un hospital del IMSS, ubicado al oriente de la ciudad de Mxico, posterior a un curso de antropologa de la salud, inici una primera aproximacin ya sistematizada a la medicina popular-tradicional.

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En esa poca, por primera vez tuve conocimiento del susto o espanto. Era un seor de clase media, casero de un amigo mo, quien me llam para que le consultara y recetara. En aparencia, se trataba de un problema inflamatorio articular en ambas manos que no cedi con los varios tratamientos medicamentosos que le indiqu. Meses ms tarde, me enter que su problema desapareci cuando acudi con un curandero, quien le diagnostic susto. En efecto, el enfermo haba hecho un reciente viaje por una sinuosa carretera que conduce de Oaxaca a la costa, y el trayecto haba sido duro y accidentado. El curandero le oblig a recorrer nuevamente la carretera para recobrar su alma perdida y le hizo un tratamiento ritual. La eficacia del proceso teraputico fue casi inmediato. En el servicio de urgencias observ que las madres llevaban a sus hijos a consulta, pero ya traan los restos de tratamiento populares previos: azcar en la cabeza (para el tratamiento de cada de la mollera), emplastos adheridos al vientre (para la curacin de empacho), manchas circulares en la espalda (que revelaban el uso de ventosas), utilizacin de pulseras rojas para contrarrestar el mal de ojo. Un estudio del hospital sobre la situacin de salud de la zona, que contena adems los recursos de salud de la poblacin, indicaba que la automedicacin era elevada, y que la medicina popular era usada por ms de un 50% de los usuarios del hospital. Con estos mnimos datos, nos dimos a la tarea de hacer una investigacin ms amplia y profunda sobre estos procesos. El paso inicial consisti en reconocer el papel protagnico de las madres de familia en las estrategias de atencin curativa. En el estudio de tesis interrogamos a 50 madres sobre su saber y prcticas cotidianas con respecto a las principales enfermedades infantiles que fueran reconocidas o no por la medicina acadmica. De tal manera que nos enteramos sobre sus conocimientos relativos a las enfermedades infecto-parasitarias, como las faringo-amigdalitis, gastroenteritis, ascariasis, etc., pero tambin de enfermedades como el susto, el empacho, la cada de mollera o el mal de ojo. En esa investigacin demostramos que el proceso de autoatencin curativa es un fenmeno social generalizado; que la automedicacin es creciente en los sectores populares; que existe una bien conservada cultura mdica materna (que no es mayor al 50%, sino del 100%, puesto que todas tienen saberes y prcticas curativas); que ellas establecen estrategias particulares para cada evento de enfermedad de acuerdo a sus conocimientos y experiencias previas; que realizan complementariedad de tratamientos biomdicos y populares, y que estas estrategias curativas deben ser conocidas por el personal de salud, con el fin de establecer una mejor relacin mdico-paciente. En 1980, durante el tercer ao de la residencia (denominado como ao de campo), el trabajo profesional se realiz en un hospital ubicado en los Altos de Chiapas, con nfasis en familias indgenas de los municipios de Zinacantn y Tenejapa, tzotziles los primeros y tzeltales los segundos. All aprend la importancia que tiene el manejo de los idiomas locales, aprend algunos trminos indispensables, como aqullos referidos al dolor, la fiebre, la diarrea, el dolor de cabeza, la tos, la tuberculosis, la tos ferina, etc. Ciertamente tenamos auxiliares de enfermera que nos ayudaban en la traduccin, cuando el paciente o sus familiares eran monolinges, pero en la mayora de los casos eran los parientes del enfermo quienes fungan como intermediarios bilinges. Slo hubo un tmido intento por establecer clases de tzeltal con la inestimable ayuda de un profesor universitario local. La correspondencia entre los saberes y prcticas locales en relacin a la biomedicina era un problema constante. Con harta frecuencia, los pacientes nos manifestaban kush kotn (en sentido literal, dolor de corazn), pero cuando les pedamos que nos sealaran con un dedo el lugar exacto del dolor, ms bien corresponda al abdomen en su rea epigstrica. En otras nos sealaban la presencia de latido como enfermedad compleja, cuando la medicina acadmica slo nos enseaba e indicaba que ello corresponda la palpacin normal de la aorta abdominal. No se diga cuando la autoridades nos solicitaban si un padecimiento de una persona corresponda a hechicera, y si nuestra palabra hubiera sido positiva, las consecuencias sociales hubieran sido catastrficas para aquel individuo sealado como brujo: simplemente la muerte por lapidacin comunitaria. Algo que me impact en el hospital fue la insensibilidad para solucionar el problema de la alimentacin regional. Resulta que en todo el Estado de Chiapas, y sobre todo en las reas indgenas, el maz es

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consumido en forma cotidiana y abundante: tortillas, atoles y pozol son elementos imprescindibles de la dieta local. El pozol (maz cocido y martajado, que se mezcla o no con el cacao, y se deshace en agua contenido en una jcara), es la bebida preferida a medio da y desde los tiempos prehispnicos es considerado como un alimento fundamental para la vida, pues -segn el Popol Vuh- los dioses crearon al hombre a partir del maz. Como existe prohibicin hospitalaria para su consumo, los familiares lo introducen en forma clandestina. Y en alguna ocasin que sugerimos su ingestin, el director exclam: ste es un hospital! Que se chinguen! Aos ms tarde, cuando era funcionario del rea comunitaria de la institucin que administra los hospitales y unidades mdicas rurales en varios estados de la Repblica Mexicana, hice un oficio dirigido a los nueve hospitales del Estado de Chiapas para que se brindara el pozol a los pacientes que no tuvieran alguna restriccin alimentaria. El oficio fue bloqueado por la seccin mdica argumentando que las dietas las establecen nicamente los doctores tratantes. Que no me metiera con sus hospitales, pues el control del hospital corresponda a ellos, y que de las bardas del nosocomio hacia fuera eran los dominios de la accin comunitaria. Semanas ms tarde me enter que, as como exista un Cuadro Bsico de Medicamentos, de igual manera haba un Cuadro Bsico de Alimentos, cuyo primer componente es precisamente el maz en todas sus modalidades! Es decir, que se puede ofrecer como tortillas, atoles, tamales y la infinita variedad de formas regionales: pinole, gorditas, huaraches, totopos, uchepos y, por supuesto, pozol. De todos modos, no se pudo convencer a los funcionarios mdicos del sector central. Era (y es) una cuestin de ejercicio del poder. Como mdico familiar en una clnica del IMSS ubicada al sur de la ciudad de Mxico, tuve la oportunidad de brindar mi servicio a enfermos de colonias populares de Coyoacn, Tlalpan, Xochimilco y Milpa Alta. La interculturalidad no podemos ni debemos reducirla a la prctica mdica en los pueblos indgenas del pas, pues tambin se da y se ejerce en los espacios urbanos. Pues hay que recordar que nuestros orgenes nacionales se alimentan de las races amerindias, europeas, africanas y las migraciones de grupos diversos en el Siglo XX (entre ellos chinos, libaneses, rusos, judos, espaoles republicanos, criollos argentinos, chilenos, indgenas guatemaltecos, etc.). En mi diario de campo utilizado en el consultorio (1981-2001) aparecen frecuentes notas sobre la relacin mdico-paciente, y en especial, sobre la omnipresencia de las entidades clnicas populares como el susto, el empacho, el mal de ojo, e incluso, hechicera. De esos casos han aparecido artculos en revistas y libros. (Campos-Navarro, 2000a, 2001, en prensa) Lo importante es mencionar el respeto hacia esos saberes, profundizar en las prcticas curativas popular-tradicionales para entender y comprender su significado, pero sobre todo, interactuar en forma positiva con el paciente y sus familiares. Como en las escuelas y facultades de medicina no se ensea nada sobre estos aspectos, la informacin es nula, y el futuro profesional mdico convierte su ignorancia en evidentes prejuicios sobre los saberes populares. Los desprecia, los minimiza e incluso los rechaza. Yo tom un rumbo distinto. No se trataba de irme a una posicin diametralmente opuesta donde la medicina popular-tradicional es considerada como una prctica maravillosa, milagrosa y llena de conocimiento, sino valorar con mesura, prudencia y una buena dosis de sentido comn todo aquello que me platicaban mis pacientes. Ello brinda un espacio inigualable de confianza. Se trata de la construccin creativa de una consulta clnica intercultural donde el enfermo participa no slo con sus dolencias y padeceres, sino tambin con su intervencin, sus percepciones y sus saberes heredados socioculturalmente. El enfermo y sus familiares entran en una alianza teraputica con el mdico. Por ello no extraa que llegramos a considerar los diagnsticos de susto y empacho, e hiciramos el envi del paciente afectado a mis amigos curanderos de la ciudad de Mxico. Al oriente de la ciudad con Doa Marina, quien fue mi informante y maestra en los aos ochenta. (Campos-Navarro, 1997). En la delegacin de Xochimilco, con Doa Flora, una linda y sonriente abuela que ejerce el cu-

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randerismo en Tepepan, y a quien conoc como enferma en la clnica del IMSS. Ellas fueron (y siguen siendo) mis especialistas de confianza, pese a que existen cientos de curadores populares urbanos. Por cierto, he de mencionar que cuando haba un diagnstico de este tipo en mi consulta institucional, anotaba en el expediente y la hoja de registro estadstico la denominacin popular. As apareci: SUSTO (Sndrome de filiacin cultural). Por supuesto, al da siguiente apareca el responsable de las estadsticas preguntndome que dnde colocaba ese diagnstico en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y siempre fueron a dar al costal de las entidades clnicas psiquitricas poco o mal definidas. Aunque al estadgrafo ya lo habamos enterado de que se trataba de enfermedades no consideradas por la medicina acadmica. 5 Precisamente para profundizar en una entidad clnica popular considerada por algunos facultativos como fantasmal, dediqu algunos meses como investigador comisionado en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), en la recopilacin de textos histricos y contemporneos sobre el empacho. No se trataba slo de lograr un objetivo terico (demostrar su existencia histrica y su continuidad a travs del tiempo), sino de establecer, en la praxis, los fundamentos para su comprensin clnica en el presente. El resultado fue un texto con 79 artculos que fueron recopilados desde 1552 hasta 1994, donde aparecen escritos de mdicos indgenas, funcionarios novo hispanos, misioneros cristianos, mdicos universitarios, literatos, promotores culturales y antroplogos. (Campos-Navarro, 2000a) Tanto no se trata de una entelequia intelectual que una investigacin reciente, coordinada por nosotros, encontr registros de mortalidad por empacho en el siglo XIX (ocupando el noveno lugar de mortalidad general en la parroquia de San Jacinto, en San ngel, durante el perodo de 1834 a 1867), con las caractersticas clnicas y epidemiolgicas que an se reconoce en la medicina popular contempornea. (Campos-Navarro y Ana Liviere, 2002). Experiencias interculturales en Mxico como funcionario Con la experiencia clnica intercultural y el conocimiento de la medicina indgena de Mxico y otros pases latinoamericanos, ingres en 1995 como funcionario del IMSS-Solidaridad, a cargo de una oficina dedicada prioritariamente a continuar su programa de interrelacin con la medicina tradicional y conducir las relaciones con los mdicos indgenas que recin se haban corporativizado. Los objetivos ms amplios que me marqu seran los de establecer en forma explcita que la oficina se dedicara a establecer las bases para un cambio en cuanto a la adecuacin de los servicios a las culturas locales. No era slo una cuestin de curanderos y plantas medicinales, sino tambin considerar hospedaje a familiares (ya existentes en el sistema hospitalario), establecer la alimentacin regional como dieta normal en los hospitales (pinole, totopos, pozol, etc.), lograr una mayor participacin comunitaria, introducir muebles locales en hospitales (como son las hamacas en el sureste del pas), capacitar al personal sobre las adecuaciones de los servicios, etc. Nuestra primera tarea fue dar continuidad al programa de interrelacin con la medicina tradicional que funcionaba desde 1982, y que desde 1990 se haba transformado en una relacin ms estrecha con las recientes organizaciones de mdicos indgenas tradicionales, que culmin con una serie de convenios con la ms fuerte organizacin estatal, que es la OMIECH (Organizacin de mdicos indgenas del Estado de Chiapas) y con el CONAMIT (Consejo Nacional de Mdicos Indgenas Tradicionales). (Campos-Navarro et al, 1997a) En ese perodo se apoyaron con partidas presupuestales asignadas diversos proyectos colectivos, entre ellos la construccin de consultorios, farmacias, centros de desarrollo y museos referidos a la medicina tradicional, temascales y huertos medicinales, actividades cuyos resultados estn pendientes de una honesta y reflexiva evaluacin. En lneas previas, ya hemos descrito el fracaso que represent la introduccin del pozol en hospitales de Chiapas. Sin embargo, vale la pena comentar el caso del hospital de San Juanito, en la sierra ta-

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rahumara. All las autoridades hospitalarias locales se dieron cuenta que, si no incluan el pinole en la alimentacin del indgena rarmuri, el hospital estaba destinado a ser un fantasma. Por ello implementaron un programa de alimentacin hospitalaria donde el pinole constituye un elemento central. Un caso sorprendente es el hospital ubicado en Matas Romero, donde la poblacin abomina las tortillas de harina de trigo y las carnes fras (salchichas, jamones y chorizos), y precisamente se les imponen las conocidas sincronizadas, que son elaboradas con esos ingredientes. Y en cambio, no les distribuyen los riqusimos totopos (tortillas tostadas), porque las seoras que las elaboran y venden carecen de registro fiscal. Estbamos en las modificaciones respectivas cuando vino mi renuncia a la institucin. En otro hospital que sirve a la poblacin con predominio indgena distribuan pan de caja, hasta que se dieron cuenta que los pacientes no la consuman, se desperdiciaba, y en cambio, la tortilla de maz era sumamente demandada y consumida. Tarde o temprano, siempre la realidad se impone. Durante nuestra fugaz estancia en el IMSS-Solidaridad, intentamos capacitar al personal sobre cuestiones socio-culturales; esto se logr con algunos funcionarios medios del rea comunitaria, pero fue mnima o nula en la seccin mdica. Con sorpresa nos enteramos que la capacitacin al personal mdico que ingresaba al sistema se realizaba nicamente sobre aspectos administrativos-organizacionales, y cuando se abordaba algn tema antropolgico era con materiales etnogrficos de los aos cuarenta del siglo pasado. Como si los indgenas de ahora fueran los mismos a los de aquella poca! Debemos de reconocer que la idea de tener hospedaje para los familiares de los enfermos hospitalizados surgi y se mantiene en la mayora de los 65 hospitales institucionales, lo cual es un avance muy significativo que debe ser continuado y ampliado. Quiz el acontecimiento ms significativo de aquellos aos (1995-1997) fue la tormentosa y polmica introduccin de hamacas en el hospital de Hecelchakn, Campeche. La idea surgi de una pareja de mdicos originarios de la Ciudad de Mxico que haban realizado su servicio social en Yucatn. Cuando se enteraron de mi ingreso al aparato administrativo del Programa IMSS-Solidaridad, me sugirieron introducir hamacas en los hospitales ubicados en la pennsula de Yucatn, en funcin de que la absoluta mayora de los campesinos mayas las utilizan en forma cotidiana para dormir. Por qu no hacerlo en un hospital? Elaboramos un proyecto experimental detallado que abarcaba Yucatn y Campeche. Se realizaron encuestas previas a potenciales usuarios y personal hospitalario. Los resultados indicaban que el sitio idneo era el hospital de Oxcutzcab en Yucatn; sin embargo, pese a la plena aceptacin de los directivos y personal del hospital, el delegado mdico de la Institucin se opuso en forma obstinada, pese a que tal personaje es hablante del maya y disfruta de la hamaca en su casa. Por ello, el proyecto fue retomado con entusiasmo por los compaeros de Hecelchakn, Campeche, que cuando se enteraron de la anuencia verbal del coordinador nacional del Programa, ni tardos ni perezosos quitaron tres camas metlicas de una sala de mujeres y colocaron sendas hamacas tamao king size. La respuesta fue extraordinaria, las usuarias mostraron su plena y total satisfaccin. En la semana santa de 1996 los supervisores mdicos enviados desde la Ciudad de Mxico, enojados por tal atrevimiento, ordenaron la cancelacin del proyecto en forma unilateral. La reaccin local no se hizo esperar: enviaron un oficio a las oficinas centrales donde manifestaron su desacuerdo, porque formaba parte de un proyecto experimental aprobado por el Coordinador. La re-instalacin se hizo pocas semanas despus. Se concluy la fase experimental. Todas la mujeres usuarias de las hamacas hospitalarias expresaron su aprobacin. Publicamos los resultados en revistas nacionales y del extranjero (Campos-Navarro, et al., 1997b y Campos-Navarro, 1997, 1998). Y que ha sucedido con el proyecto hamacas? En un libro reciente del propio Programa se apunta la consolidacin:
El servicio de hamacas, en el hospital de Hecelchakn, Campeche, sigue brindando buenos resultados: hasta diciembre de 1999, un total de 1. 158 pacientes utilizaron hamacas en el hospital, lo que representa el 13% de los egresos hospitalarios. Estos pacientes estuvieron, en su mayora, en el rea de gineco-obstetricia

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y en menor medida en la de medicina interna. De acuerdo a la evaluacin del director del hospital, las hamacas no representan un problema para las pacientes purperas, ya que les permiten permanecer en las posiciones longitudinal, oblicua y transversal. Es oportuno sealar que se pretende impulsar la instalacin de hamacas en otros hospitales y albergues comunitarios de zonas calurosas, donde la poblacin haga uso cotidiano de este mobiliario. (IMSS-Solidaridad, 2001: 340).

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Todava gozamos y nos regocijamos de esta experiencia, pero queda an la interrogante: por qu si desde hace cinco aos ya estn demostradas las ventajas de las hamacas en el espacio hospitalario an no se amplan a los hospitales yucatecos? Por qu contina la resistencia de los funcionarios mdicos a su extensin? Siguen las manos negras? Ahora la institucin se refiere a este programa consolidado de hamacas hospitalarias en trminos encomiables y exitosos; sin embargo, hubo que vencer barreras y obstculos que no vinieron de los pacientes sino de los funcionarios mdicos que mantienen sus cmodas oficinas en la Ciudad de Mxico. (Campos-Navarro, 2001). Mi renuncia al IMSS-Solidaridad se debi a varias causas estructurales, en especial, la subordinacin y sumisin del rea comunitaria al poder autoritario de los mdicos-funcionarios (recurdese que ingres como antroplogo y no como mdico), a la recurrente oposicin -abierta o encubierta- a los novedosos proyectos de interculturalidad que planteamos (alimentacin regional en hospitales, hamacas, hospitales amigos del indgena); a la continuidad pasiva y acrtica del programa de interrelacin con la medicina tradicional (con una relacin clientelar con los mdicos indgenas y sus organizaciones, la ausencia de capacitacin sobre medicina tradicional de los mdicos de la institucin, o bien, usando materiales etnogrficos arcaicos) y la discrepancia entre el discurso institucional y la prctica real (donde se dice y escribe sobre la necesidad del cambio, pero lo observable es la ausencia del cambio, la continuidad del status quo). Antes de salir de la institucin pensaba en algo ms que hamacas en Hecelchakn, me planteaba la posibilidad de elaborar, construir e implementar un hospital modelo donde la interculturalidad fuera completa, es decir, que inventramos indicadores socio-culturales que fueran posibles de cumplir. De este modo, en 1997 surgi la idea de los hospitales amigos del indgena. Se trataba de que los hospitales ubicados en regiones indgenas tuvieran las siguientes caractersticas: uso cotidiano del idioma local, capacitacin intercultural obligatoria del personal institucional no indgena, mayor participacin indgena de la administracin y organizacin hospitalaria, consumo de alimentos regionales como dieta normal, uso del mobiliario regional, interrelacin positiva con la medicina indgena, creacin de huertos medicinales demostrativos, uso de arquitectura regional, adecuaciones en la relacin mdico-paciente, directivos sensibles a la interculturalidad, presencia de hospedaje a familiares de enfermos hospitalizados, entre otras. De alguna manera, el hospital de Hecelchakn vena a representar esa posibilidad de hospital modelo que estamos seguros que s se puede calificar o certificar como intercultural con indicadores y criterios objetivos desde el punto de vista sociocultural, e independiente de la certificacin desde un punto de vista tcnico biomdico (Campos-Navarro, 1999b, 2000, 2001). Experiencias interculturales en Mxico como docente Uno de los puntos nodales de nuestra propuesta es la capacitacin intercultural. Desde 1987 desarrollamos un programa de antropologa mdica en el Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina de la Facultad de Medicina de la UNAM. El objetivo no es convertir a los estudiantes de medicina en antroplogos ni en curanderos; simplemente que conozcan, comprendan y reflexionen sobre el proceso salud-enfermedad-atencin desde una perspectiva socio-cultural; la existencia de una diversi-

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dad de modelos mdicos (incluidas la medicina acadmica y las alternativas); el papel social de los curanderos indgenas y mestizos, rurales y urbanos; los recursos materiales y simblicos de la medicina tradicional; la existencia de los sndromes dependientes de la cultura y, sobre todo, la posibilidad de una intervencin intercultural adecuada del personal de salud (mdicos, enfermeras, dentistas) en pueblos indgenas y en zonas urbanas y suburbanas de nuestra Repblica Mexicana. Creemos que existe un balance positivo (Campos-Navarro, 1999a). Una de las experiencias ms enriquecedoras tiene que ver con la excepcional clase de herbolaria medicinal que desarrollamos con la Maestra en Ciencias Abigail Aguilar Contreras. Ella es la responsable del herbario de plantas medicinales ms importante de Amrica Latina, ubicado en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Conduce como titular el nico curso monogrfico del IMSS sobre medicina tradicional y herbolaria. Pues bien, con ella implementamos una sesin anual en el Paraninfo de la Antigua Escuela de Medicina, donde los alumnos deben llevar muestras frescas de plantas medicinales adquiridas en el mercado ms cercano a su domicilio, y adems, deben llevar a sus padres (u otro familiar si no fuera posible) a la clase. La finalidad es mostrar las plantas medicinales, reconocerlas y saber de sus propiedades curativas. Entonces la clase es dada por los padres (especialmente las mams) y los estudiantes caen en la cuenta de que all los maestros no somos los profesores universitarios sino sus propios familiares, e incluso, en una ocasin, un activsimo padre se revel como un autntico curandero urbano. Con este afn de construir clases que se alejen de la monotona y que constituyan una referencia concreta a las experiencias propias que tendrn los estudiantes en su internado y su servicio social, intentamos un equilibrio entre lo terico y la prctico. Por ejemplo, cuando abordamos el tema de los llamados sndromes de filiacin cultural, de forma inmediata resaltan el susto, el empacho y la brujera. Desde hace cuatro aos, tanto en mis clases en la Facultad de Medicina como en cursos nacionales (en el IMSS y el Instituto Politcnico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social) e internacionales (Casa de Amrica / Universidad Complutense de Madrid, Universidad Autnoma Toms Fras de Potos, Bolivia), suelo empezar la clase haciendo la curacin sencilla y simplificada que hace Doa Marina en la ciudad de Mxico para aliviar el susto. Primero selecciono a un alumno que haya sufrido un susto reciente, o lejano pero significativo. Le pido al estudiante / enfermo que pase al frente y nos detalle los eventos relacionados con el susto (asaltos, atropellamientos, ataque de perros, sismos, etc.). Luego, le ordeno que cierre los ojos y le realizo una limpia con alguna ropa que sea de su propia indumentaria (chaleco, camisa, chamarra). Despus de varias vueltas alrededor, rezando y haciendo la seal de la cruz, en forma repentina le arrojo un poco de agua en su cara, pronunciando su nombre: Juan, Juan, regresa a ti. Le cubro la cara y lo abrazo durante unos segundos. El grupo de estudiantes que haban permanecido callado y expectante, tambin se asusta y se re. Mientras que el asustado reacciona en diversa forma, unos gritan, otros lloran, otros permanecen en un extrao mutismo. Una vez pasada la sorpresa, se pide al enfermo que explique lo que sinti y luego pasa a su lugar de clase. Les pregunto: Qu entendieron de la curacin? Todos comienzan con una descripcin de lo observado, algunos intentan una incipiente explicacin, pero ninguno sabe cul es el trasfondo explicativo de la accin. Les digo que es poseer una tarjeta bancaria de crdito sin conocer el NIP o cdigo secreto de apertura, para realizar cualquier transaccin. Haber visto la curacin de susto no significa entender en qu consiste. Les interesa saber el secreto? A continuacin, explico que en las sociedades amerindias, a diferencia de occidente, se cree que el cuerpo es acompaado de dos o ms almas (diferencia de la cosmovisin judeo-cristiana que establece un cuerpo + una alma). Entre los pueblos mesoamericanos, en particular los nahuas, se reconocen tres entidades anmicas: una ubicada en la cabeza (tona o tonalli), otra en el corazn (teyola) y una ms en el hgado (ihyotl). Cuando la persona se espanta, sale la entidad anmica localizada en la cabeza. La persona no se muere, contina viva, pero no es la misma, se encuentra alterada, disminuida, enferma. Se dice que se le sali el alma. Pero no slo

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se le escap, sino que es atrapada por los seres sobrenaturales dueos espirituales del lugar donde sucedi el accidente. Por tanto, en ese momento se encuentran ya los varios elementos presentes en el susto: La persona que se espanta. La salida del alma. El atrapamiento del alma por una entidad sobrenatural. Un cuadro clnico caracterstico: alteracin de la vigilia, falta de apetito, dolores inespecficos y parestesias (sensacin de hormigueo en el cuerpo). e) Alteraciones en el comportamiento social de la persona asustada. Con estos datos clnicos, si la persona asiste con el mdico acadmico, diagnosticar un cuadro de neurosis por estrs post-traumtico agudo e indicar el uso de tranquilizantes. Es decir, atender los puntos 4 y 5, pero nunca atender ni podr entender los puntos 2 y 3. Cuando se llama al curandero, har el diagnstico de susto o espanto. Por tanto, sabr que tiene que establecer una negociacin con las entidades sobrenaturales para que le retornen esa alma que tienen presa. En la transaccin, el curandero obsequiar sahumerios, alcohol, flores, alimentos y plegarias. Cuando esto se ha cumplido, pasar a retornar el alma de la persona mediante el procedimiento de aspersin, llamando al enfermo por su nombre (sea mediante un susurro, o bien a gritos). En el caso urbano, el curandero hace esto en su consultorio, ya no hace ritualidad de negociacin, excepto las plegarias durante la limpia de la persona, y el evento fundamental, ser la repentina e inesperada mojada del paciente mientras le llama por su nombre. Desde un punto de vista psicolgico, se da un proceso de catarsis, y en cada dos de tres casos que hemos realizado, los resultados han sido halagadores para los estudiantes asustados, que confirman la bondad del procedimiento, que tiene ms bien objetivos pedaggicos. En la clase dedicada al empacho, se solicita antes a los alumnos que compren pan puerco en la farmacia ms cercana a su casa. Este producto es una pomada elaborada por pequeos laboratorios ubicados en la ciudad de Mxico, y que nicamente sirve para la curacin -mediante sobada- del empacho. Al igual que se compran paraguas sin mencionar alguna marca comercial en particular, el pan puerco es un producto genrico sin marca comercial. Al igual que los paraguas, que se compran y se usan para protegerse del sol y la lluvia, lo mismo sucede con la pomada, que se vende en cualquier farmacia porque es comprada por la gente en funcin de que existe una demanda concreta, en este caso de algn enfermo ahitado. Ya que los alumnos llevan el pan puerco, hacemos una demostracin pblica del masaje en la regin ventral y dorsal del cuerpo, para finalizar con la denominada tronada o quebradura del empacho, es decir, levantar la piel ubicada en la regin paravertebral hasta escuchar el tronido caracterstico que corresponde a la curacin del empacho. La gente dice que si truena es empacho y, si no, hay que llevarlo con el doctor. Despus de la prctica se hace lectura de casos clnicos que fueron elaborados por mdicos acadmicos del siglo XIX, as como los testimonios de aos recientes. En la clase dedicada a la brujera, empiezo quemando (o ms bien, encendiendo) pastillas de metenamina en un incensario. Los alumnos se asombran que un medicamento de patente sea inflamable y levante unas pequeas llamas a partir de su combustin. Esto da motivo para leer el testimonio del Dr. Larry Dossey, quien vio cmo un hombre anciano posiblemente de origen mexicano, que se deca embrujado, perda la vida por esa causa. Narra la hospitalizacin, la negatividad de los estudios clnicos, de laboratorio y radiologa, y cmo se iba muriendo el paciente, hasta que un colega lo rescata, deshace el hechizo y logra su plena recuperacin, con un dramtico ritual donde las tabletas de metenamina intervienen como un elemento ceremonial. El testimonio que aparece en Tiempo, espacio y medicina (1986) demuestra que las creencias son fundamentales en la vida del hombre, y que en este caso, la creencia en la eficacia de la maldicin puea) b) c) d)

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de conducir a la muerte, pero tambin, como la ritualidad adecuada, acompaada de la palabra curativa, pueden aliviar y salvar al hombre enfermo. Con todas estas clases sobre los llamados sndromes de filiacin cultural, los alumnos empiezan a reconocer que el curandero no es un charlatn, que posee otro saber y otras prcticas que pueden no tener una explicacin dentro del modelo biomdico y que ello no significa primitivismo ni mucho menos ignorancia. A estas alturas, invitamos a que asista una curandera urbana para que se entable un dilogo directo con los estudiantes. Se caen los pre-juicios al darse cuenta que la curandera lleva ropa ordinaria, que no carga con plumas e incensarios, y que est dispuesta a responder muchas de las dudas de los alumnos presentes. Ahora lo que estoy preparando es la argumentacin referida a los sndromes de filiacin pertenecientes a nuestra propia cultura occidental. Como nuestras actividades las catalogamos como normales y no logramos reconocer el grado de enfermedad que ellas encierran. En este caso, la visualizacin de la pintura de Salvador Dal sobre los relojes blandos sera el punto de partida. En nuestra cultura, el tiempo y la forma de contarlo resulta esencial. Creamos relojes, calendarios, agendas, horarios. Celebramos aniversarios y cumpleaos. El tiempo se vive como algo absolutamente natural. El tiempo reflejado en los relojes debe ser exacto, continuo, regular. Los relojes nos sealan estabilidad y movimiento permanente. Por ello, ver en La persistencia de la memoria a esos relojes flcidos, nos conmueven porque estn enfermos. La inmovilidad domina el escenario y la estabilidad se encuentra trastocada. El tiempo no se puede medir, o bien, la medida se encuentra alterada. En otros cuadros del propio Dal, a los relojes deformes se les caen los nmeros. En la mayora de las culturas del mundo, el tiempo y su marcaje seran elementos de normalidad. En tanto, su olvido o desprecio podran aparecer como una patologa o una enfermedad. Cuando los europeos en el siglo XIX preguntan la edad a los amerindios, estos dicen no saber. La respuesta resulta escandalosa. Entonces el europeo arrogante dice que estos hombres, que no tienen nocin del tiempo, son primitivos, tontos y estpidos. Cuando los indgenas se asoman a nuestra civilizacin, descubren que estamos muy mal porque estamos obsesionados por el tiempo, que nos encontramos esclavizados con los relojes que se encuentran por todos lados. As lo relata a sus paisanos Tuaivii de Tiavea, un samoano que conoci algunas ciudades europeas:
sienten pasin por algo que no podis comprender, pero que a pesar de esto existe: el tiempo. Lo toman muy en serio y cuentan toda clase de tonteras sobre l. Aunque nunca habr ms tiempo entre el amanecer y el ocaso, esto no es suficiente para ellos. Los papalagi [los blancos occidentales] nunca estn satisfechos con su tiempo y culpan al Gran Espritu por no darles ms. S, difaman a Dios y a su gran sabidura diviediendo cada nuevo da en un complejo patrn, cortndolo en piezas, del mismo modo que nosotros cortamos el interior de un coco con nuestro machete. Cada parte tiene su nombre. Todas ellas son llamadas segundos, minutos u horas (). sta es una historia increblemente confusa, de la cual yo mismo no he entendido todava los puntos ms sutiles, puesto que es difcil para m estudiar esta tontera ms all de lo necesario (), pero creo que debe ser una enfermedad (2000: 34-36).

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El tema de lo normal y lo patolgico tambin nos da motivo para iniciar la clase, ocupando el espacio reservado a los estudiantes, con el profesor / estudiante usando una gorra de bisbol y una camiseta turstica. Con ello queremos manifestar que la categora de normalidad y sus desviaciones constituyen una construccin social. A continuacin iniciamos una pequea encuesta sobre identidades de los estudiantes de medicina presentes en la clase. Nombramos a un escrutador, quien anotar en el pizarrn los resultados de las interrogantes:

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Identidad poltica: Quines son mayores de 18 aos? Quines votaron en las ltimas elecciones? Por qu partido votaron? Identidad religiosa: Quines se consideran de religin catlica? Quines asisten en forma cotidiana a misa? Qu otras adscripciones religiosas existen? Identidad sexual y estado civil: Quines se consideran del sexo femenino? Quines se consideran del sexo masculino? Quines estn casados? Quines continan solteros? Actividad sexual: Quines de ustedes llevan vida sexual activa? Con qu frecuencia? Quines se consideran homosexuales? Cuntos de ustedes consideran que la homosexualidad es una enfermedad? Con qu especialista lo enviaran?

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Esta batera de pregunta, sirve para establecer la diversidad de identidades dentro del propio grupo. Ante las primeras interrogantes no hay problemas, pero cuando viene la identificacin sexual se esbozan las primeras sonrisas maliciosas. Cuando se aborda el tema de la actividad sexual, algunos muchachos presumen de experiencia; otros callan. En cambio, las mujeres no responden con firmeza, se avergenzan, e incluso, hace algunos aos, una compaera sali del saln sintindose ofendida. Sobre la homosexualidad se niega, aunque el ao pasado, un compaero en forma abierta y decidida asumi su orientacin homosexual. La respuesta grupal fue de respeto incondicional. Al plantearse la ltima pregunta que explora si la homosexualidad debe entenderse como una desviacin sexual, e incluso, una enfermedad que requiere la atencin por un especialista, se inicia una polmica, puesto que la biomedicina apenas acaba de reconocer que no es una patologa sino una orientacin ms de la sexualidad individual, pero la historia de la medicina moderna muestra que la homosexualidad fue catalogada como una enfermedad psiquitrica, y requera de apoyo especializado. Concluimos la clase aceptando que los patrones de normalidad / anormalidad son elaboraciones grupales, y que el mdico debe estar preparado para aceptar y respetar la diversidad cultural de los pueblos, de la que nacen las diferentes y enriquecedoras identidades polticas, religiosas, sexuales y otras. Otra de la identidades culturales que exploramos se refiere al tipo de comida a la que estamos acostumbrados. Es la clase del taco de chicharrn con salsa picante. Este ao (2003), solicitamos a dos estudiantes que trajeran tortillas de maz y salsa picante; otros dos, el chicharrn, una fritura que se hace con la piel del cerdo y que se consigue en cualquier mercado pblico de la ciudad. El da de la clase, la mesa se llena de las viandas, pero junto a las tortillas de maz yo coloco sin hacer ningn comentario una docena de tortillas elaboradas con harina de trigo. Indico que pasen uno por uno a la mesa para que formen su propio taco. Ya que pasaron todos, y que estn disfrutando de la crujiente comida, hacemos un repaso de lo sucedido. Todos, excepto una alumna, elaboraron los tacos con la tortilla de maz y desecharon las que estn elaboradas con trigo. Con ello reconocemos nuestra identidad mexicana fincada en el maz y en los deliciosos productos que derivan de l: tortillas, tamales, atoles, quesadillas, huaraches, entre otros. Al preguntar a la nica compaera que elabor su taco con tortilla de harina de trigo, nos dijo que su familia es de Saltillo, Coahuila, y nos record que en el norte del pas se usa el maz, pero en ocasiones ms la tortilla de trigo, en especial, en la confeccin de las llamadas burritas. Al final de la clase, recomendamos la asistencia al Museo de Culturas Populares, donde se desarrolla una exposicin alusiva, Sin maz no hay pas, que lean completo el texto de Mxico Profundo. Una civilizacin negada, de Guillermo Bonfil Batalla (1994), y un corto pero excelente libro sobre la Cosmovisin Maya, cuyo autor es Carlos Lenkersdorf (1999). Despus, todos limpiamos el saln donde se desarroll la clase-comida, y observamos con absoluta complicidad el anuncio que est por encima del pizarrn: Se prohbe comer. Como una extensin de la enseanza de pregrado a los estudiantes de medicina, desde 1997 y hasta el 2002, nuestro Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina ha realizado cinco diplomados de antropologa mdica a nivel de postgrado, y a nivel internacional, un curso acadmico en San Jos de Costa Rica, dos aplicativos en Panam, y finalmente, el diplomado de salud intercultural en Bolivia.

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Con nuestra participacin, desde el ao 2000 las autoridades mexicanas de la Secretara de Salud (SS) han incluido por primera vez el tema intercultural en sus polticas y estrategias institucionales. Y desde septiembre del 2003 iniciamos cinco cursos de sensibilizacin y dos de capacitacin dirigidas al personal directivo y operativo de veintiuno de los Estados de la Repblica Mexicana que cuentan con poblacin indgena. Se parti de la idea de convencer a los funcionarios altos y medios de las ventajas del enfoque intercultural en la atencin de los pueblos indgenas, para continuar con la capacitacin a replicadores cuya funcin sera llevar en forma directa esta orientacin a los hospitales y centros de salud que atienden directamente a enfermos amerindios. Conformados en una sociedad civil denominda Yolpahtli. Servicios de Salud con calidad intercultural en pueblos amerindios, preparamos una carpeta y un disco compacto cuyos contenidos sobre el tema de salud intercultural sirvieran de apoyo a los participantes de los cursos. Los temas que se incluyeron fueron los siguientes: Una visin sobre la medicina intercultural, La cosmovisin de los pueblos indios de Mxico, La pluriculturalidad y el Estado-Nacin en Mxico, Los modelos mdicos y la interculturalidad, Los procesos bioculturales en Mxico: sexualidad, embarazo, parto, puerperio, y muerte, La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales, Las enfermedades desde un enfoque antropolgico: epidemiologa sociocultural y sndromes de filiacin cultural, Los tratamientos populares y el personal de salud. La relevancia de la herbolaria medicinal, La enseanza de la relacin personal de salud / paciente en la medicina acadmica, La relacin del personal de salud / paciente: el problema de la asimetra, La atencin del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales: de la teora a la prctica, La tica en la relacin intercultural, Experiencias interculturales en Amrica Latina y Metodologa de la investigacin-accin. A los cursos de sensibilizacin que se realizaron en las ciudades de Morelia, Tepic, San Luis Potos, Campeche y Puebla, asistieron cerca de 200 trabajadores de salud. En la capacitacin efectuada en la Ciudad de Mxico participaron cerca de 150 multiplicadores. La evaluacin de los siete cursos ha sido muy satisfactoria, y esperamos que la capacidad o competencia intercultural del personal de salud se incremente y se refleje en una mejora de la relacin que establecen con los enfermos y sus familiares. Cabe mencionar que existen en Mxico dos proyectos de la SS que brindan atencin mdica acadmica e indgena en el mismo espacio hospitalario. Se trata de los hospitales mixtos de Cuetzalan, Puebla y Jess Mara en la Mesa del Nayar. En ellos se ha experimentado sobre las vinculaciones entre personal de salud institucional y mdicos indgenas. Los resultados no han sido del todo satisfactorios porque precisamente no se han aplicado en su totalidad los elementos indicativos de una interculturalidad apropiada, es decir, indicadores socioculturales que certifiquen la calidad del servicio (oficina de facilitadores interculturales, personal bilinge mayoritario, capacitacin obligatoria del personal forneo, interrelacin con la medicina indgena, etc.). Otros cuatro hospitales en el Estado de Puebla se estaran habilitando para ofrecer servicios integrales con mdicos indgenas y doctores (Huehuetla, Coxcatln, Tulcingo y Ayotoxco). Experiencias interculturales en Panam En el otoo de 1998 visitamos por primera vez Ailigand, una isla ubicada en Kuna Yala, en la costa atlntica de Panam. El director encargado del hospital era Joaqun Chn, un enrgico, tenaz y habilidoso mdico panameo de origen chino, que ya llevaba poco ms de quince aos entre los indgenas kunas, al grado de ya dominar la lengua local. Yo le haba conocido en una reunin centroamericana sobre salud indgena, y me interesaba conocer el grado de interculturalidad lograda por su hospital. Despus de una hora de vuelo desde la ciudad de Panam, llegamos a la isla de Ailigand. Al descender de la avioneta, se nos cobr el impuesto local que la comunidad impone a sus visitantes. Recordemos que los kunas constituyen uno de los escasos pueblos que disfrutan de la condicin autonmica desde los aos veinte del siglo pasado, y que cada comunidad tiene su asamblea local, libre y soberana

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para tomar decisiones que competen a su territorio, en tanto que existe una asamblea general que conduce los aspectos organizativos de toda la regin de Kuna Yala, adems de mantener dos representantes legislativos en la capital panamea. 6 Una lancha del hospital nos recogi y nos condujo hacia las instalaciones ubicadas en el muelle de la isla. Despus del desayuno, el Dr. Chen me invit a que le ayudara en una intervencin quirrgica. Se trataba de un hombre anciano que haba padecido de un tumor en la nariz, que fue necesario quitrsela, y que ahora estaba para intentar reconstrursela, pues su calidad de vida haba menguado en forma dramtica. Al ser experto cazador de tortugas, de da siempre apareca con un pauelo que le cubriera el rostro, y slo por la noche caminaba por el pueblo sin cubrirse. Su vida ya no era vida. El da que llegu estuve como ayudante de un mdico general que haba aprendido de cirujanos extranjeros algunas tcnicas de ciruga reconstructiva. Pero algo que me impresion ms era que la relacin mdico occidental paciente kuna, durante la intervencin, era muy fluida porque el doctor Chen se diriga en el mismo idioma del enfermo, independientemente de que estaba un excelente enfermero de origen kuna. El paciente no poda sino estar feliz de recobrar un esbozo de nariz que le permitiera salir a plena luz del da sin necesidad de cubrirse la cara, y adems, ser atendido por un equipo sanitario competente, tanto en las reas quirrgicas como en aqullas de tipo intercultural. Sin que yo lo supiera, sabiendo el Dr. Chen de mis inclinaciones favorables a la medicina amerindia, invit a los inadulegan o curanderos de Ailigand e islas ms prximas para que nos reuniramos y platicramos sobre la interculturalidad mdica. En el stano de la iglesia local nos reunimos toda una maana. Como intrprete bilinge fungi un trabajador kuna del hospital. La reunin fue muy agradable y satisfactoria; intercambiamos experiencias sobre la interculturalidad en salud, y nos comprometimos para una siguiente reunin en el contexto de un seminario de capacitacin intercultural al personal del hospital. Durante la reunin, yo mencion que, en Mxico, nuestros curanderos reconocen una enfermedad que se inicia con un evento impactante y sorpresivo, que la persona enferma deja de comer y tiene problemas con el sueo, pues duerme demasiado o bien, tiene insomnio, y que todo esto es interpretado como la prdida de alma. Ellos me respondieron que tambin esa enfermedad se presenta entre los kunas, y que se requiere de un complejo ritual para hacer retornar el alma extraviada. Como una muestra de nuestra recin iniciada amistad, dos de los inadulegan me confiaron la existencia de una enferma con burba kalesa (o prdida del alma). La reunin se haba realizado en las instalaciones de la iglesia bautista, y la paciente se encontraba a unos cuantos pasos. K. L., una mujer kuna de 35 aos, que haba asistido semanas antes al hospital por un aparente problema de infeccin farngea, indicndosele antibiticos y antipirticos, un mes despus regresa solicitando la misma inyeccin, y adems, presenta cuadro catalogado como psictico, que es tratado con diazepam y biperideno (Akinetn). En su casa empieza a ser atendida por los mdicos indgenas, quienes diagnostican burba kalesa e inician tratamiento con oraciones, rituales, pociones de plantas medicinales, participacin de uchus (espritus protectores), baos de vapor, etc. Resultados positivos tras un mes de tratamiento curanderil. Un ao ms tarde, en agosto de 1999, realizamos el primer seminario intercultural en Ailigand, con la participacin del personal del hospital, de las islas cercanas, y en forma sorpresiva, de los mdicos indgenas. Y decimos de sorpresa porque el Dr. Chn invit desde un principio a los inadulegan, y no al cuarto da, como estaba previsto en un encuentro para el intercambio de experiencias. Esta modificacin sustancial nos oblig a realizar un curso donde mdicos indgenas y personal entraran en una relacin cualitativamente distinta desde el primer da. Al comenzar el encuentro se not el distanciamiento de los curanderos al abordar la cosmovisin kuna del proceso salud-enfermedad; la participacin fue pobre. Sin embargo, cuando se realiz la caminata botnica donde ellos se convirtieron en nuestros profesores, la situacin cambi en forma dramtica, pues ellos ya entendieron que exista un completo respeto a sus saberes, a sus prcticas curativas y

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que, en ningn momento, se tratara de robar sus secretos milenarios ni de llevarnos sus plantas medicinales hacia la capital panamea, o hacia Mxico. Durante la caminata botnica, como estbamos divididos en grupos, cada uno con su respectivo maestro curandero, en uno de ellos estaba un aprendiz que realizara un acto ritual para convertirse en autntico inaduled. Para ello, busc un hormiguero, de sos que sobresalen del suelo y que forman un pequeo montculo. Despus de una bsqueda nada fcil, encontraron uno del tamao adecuado. El aprendiz se desnud casi en forma completa, slo dejando protegidos sus genitales. Con un palo se ampli la entrada del hormiguero, y enterr sus brazos y rodillas. Las hormigas, enfurecidas por la violenta irrupcin a su hogar, atacaron al intruso, y ste sali con mltiples huellas sangrantes. Uno de los requisitos para ser aceptado en el gremio es que no grite. Mi maestro-gua recalcaba que, detrs de este ritual, estaba la transmisin de conocimiento que las inteligentes hormigas brindan al hombre que desea ser curador. Otra de las enseanzas de ese trabajo de campo fue compartir con la gente de la isla el entierro de una anciana. Entre los kuna de Ailigand, el cementerio se encuentra en la parte continental, a los lados de un riachuelo. Se acostumbra hacer un hoyo rectangular, y despus de hacer una serie de rituales de purificacin, se cuelga el cuerpo del fallecido en su propia hamaca, para luego echarle encima la tierra. En la superficie se colocan algunas de sus pertenencias; tales como platos, vasos, tazas, cepillo de dientes. Todo ello protegido por una techumbre de paja sostenida por cuatro maderos. En esa ocasin, coincidi con la caminata botnica. Con respeto pedimos permiso a los familiares para acompaarlos, y as tambin comprender algunos de los elementos fundamentales de la cosmovisin kuna: las concepciones y las prcticas que giran alrededor de la muerte. Retornamos al espacio hospitalario pero, como ya dijimos, con anterioridad, el ambiente era completamente diferente. Exista un pleno entendimiento entre el personal de salud del hospital y los curanderos. Al reconstituir su propio herbario de hierbas curativas, se les entregaba una metodologa para proteger, conservar y enriquecer sus mismos recursos teraputicos herbolarios. Despus de estas experiencias cruciales, los mdicos indgenas nos contaran -sin lmites- de sus diversas formas de concebir el mundo, la salud, la enfermedad y sus estrategias curativas. La clausura del curso fue emotiva y se logr la finalidad de establecer un espacio de dilogo intercultural entre el hospital y los mdicos indgenas kunas. Siguiendo los pasos de Ailigand, en agosto del 2002, realizamos -ahora en la isla de Ukupseni- un nuevo encuentro de funcionarios del sector salud y curanderos de la regin. Los resultados indican que existe un genuino inters de ambas partes por conocerse ms, y que los inadulegan desean intercambiar sus prcticas y saberes con sus pares ubicados en otras islas de la comarca, plantendose nuevos talleres-seminarios en los aos venideros. Experiencias interculturales en Bolivia Nuestra relacin en Bolivia se inici al conocer los notables esfuerzos de la Cooperacin Italiana para modificar las condiciones fsicas y humanas del hospital Daniel Bracamonte, un hospital pblico departamental ubicado en la ciudad de Potos. Con una importante aportacin financiera lograron reformar y modernizar un deteriorado y ruinoso hospital construido a mediados del siglo pasado. Lo dotaron de calefaccin y pasillos comunicadores entre los pabellones antes separados. Lo equiparon con tecnologa reciente e iniciaron esfuerzos para transformar sus condiciones administrativas, organizacionales y de atencin mdica. Siendo la poblacin usuaria en ms de un 80% poblacin amerindia (quechuas y aymaras), lo primero fue implementar una oficina de facilitadores interculturales (denominado Willaqkuna), tal y como ya se haban creado las oficinas Amuldungn en los hospitales ubicados en la regin mapuche de Chile. El objetivo era auxiliar, apoyar y orientar a los usuarios indgenas del hospital. El segundo paso

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sera crear un diplomado de interculturalidad dirigido al personal de salud departamental con extensin a los estudiantes de la recin creada escuela de medicina local. Para lograr este diplomado se uniran la Universidad Autnoma Toms Fras, con sede en Potos, y nuestra Universidad Nacional Autnoma de Mxico, mediante el Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina y la oficina de Educacin Mdica Continua, dependientes de la Facultad de Medicina. Ms los inestimables apoyos econmicos de la Cooperacin Italiana, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. El diplomado inici en abril del ao 2001 y concluy un ao ms tarde. Fueron 27 los alumnos, destacndose trabajos finales de investigacin-accin sobre temas de interculturalidad mdica: atencin de las enfermedades diarreicas y respiratorias desde un punto de vista intercultural, adaptaciones del servicio de ciruga a las caractersticas socio-culturales de los pacientes indgenas, adecuacin arquitectnica en el servicio de gineco-obstetricia del Hospital Daniel Bracamonte, el uso hospitalario de plantas medicinales, entre otros temas. Los resultados han sido muy favorables, por lo que el diplomado se transformar este ao en una maestra de salud intercultural, y se piensa en otro polo focalizador en Mesoamrica, posiblemente en Guatemala o Mxico. Experiencias interculturales en Ecuador y Chile Antes de concluir este escrito, creo necesario mencionar dos relevantes experiencias de trabajo mdico intercultural: el Jambi Huasi, ubicado en Otavalo (Ecuador), y el hospital Maquehue, en el sur chileno. En cuanto al primero, se trata de una clnica con pacientes ambulatorios que ofrece servicio de medicina acadmica y medicina indgena. Hay consulta de mdicos generales, dentistas e incluso atencin de partos. Por parte de los mdicos indgenas existe un curandero y un fregador, que realiza masajes y limpias con cuy. Se curan problemas de espanto en nios y adultos, pero tambin se atienden mujeres embarazadas a las que se les puede realizar encaderamientos. Hasta ahora, el proyecto ha funcionado, y llama la atencin que en sus estadsticas se observa que los pacientes mestizos asisten con los mdicos indgenas, mientras que los indgenas mejor asisten con los doctores y dentistas. Una primera explicacin sera que los enfermos indgenas tienen los curadores en sus propios barrios y comunidades y desean la atencin mdica en un ambiente intercultural adecuado, en tanto que los mestizos tienen tambin un espacio donde la medicina indgena se encuentra avalada y legitimada socialmente por la propia institucin sanitaria. Con respecto a Maquehue, se trata de un pequeo hospital que perteneca a la iglesia anglicana, y que fue retomado por la Asociacin Indgena para la Salud. La mesa directiva se encuentra conformada por mapuches, quienes organizan y administran el hospital con apoyos privados y gubernamentales. El director designado es Jaime Ibacache, un mdico comprometido con el pueblo mapuche. l maneja la direccin bajo el ordenamiento administrativo mapuche, y ejerce la medicina de acuerdo a los parmetros interculturales, es decir, el uso de lengua mapuche, el entendimiento de la cosmovisin indgena, la vinculacin muy cercana con las machis, el respeto irrestricto a los rituales colectivos, etc. Este modelo hospitalario es relevante porque en verdad son los mapuches quienes ejercen el poder y el control efectivo del hospital, demostrando que ya existe madurez de nuestros pueblos indgenas para organizar de manera autnoma y responsable sus propios y legtimos recursos. Con los ejemplos expuestos, y otros tantos no expresados en este escrito, deseamos dar constancia a un proceso creciente de trabajo mdico intercultural, que de ser aislado y anecdtico est pasando a ser una necesidad institucional que pueda y deba responder a las justas y pospuestas demandas y derechos de nuestros pueblos amerindios.

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Deseo finalizar con un poema escrito por un tojolabal que muri de leucemia, y que describe mejor que nadie las penalidades de un indgena en un hospital de gobierno. El texto fue recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999.
En el hospital Escuchen mis hermanos el cuento que les digo las cosas que yo veo estoy en Comitn. Enfermo estoy aqu en este hospital as lo veo bien el modo de su hacer. Pues en el hospital enfermos muchos hay de diferentes pueblos con males muy diversos. Hermanos nuestros sufren muy fuerte es su dolor y otros sin dolor segn la enfermedad. En este hospital si llega un patrn con gusto lo reciben pues s se caen bien. Si llega un hermano que es tojolabal, andamos bien perdidos dentro del hospital. La lengua no entendemos que los doctores hablan tampoco nos entienden ni nuestra enfermedad. Y si no nos entienden tampoco nos respetan su corazn les dice que no sabemos nada. La lengua de nosotros no quieren aprender porque ellos no respetan as como hablamos. Escuchen mi palabra del corazn naci

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los meros ignorantes son ellos de verdad. En este mundo, digo, iguales son los cuerpos hermanos somos todos de una humanidad. Hay blancos y morenos bambaras, chinos, indios, hermanos somos todos de una humanidad. Por ello ya nosotros debemos aprender la lengua que es de ellos que nos respeten ya. Tambin les toca a ellos el mismo aprender la lengua que es la nuestra hermanos, pues, seremos. Hermanos, me despido y que les vaya bien y no les pase nada por sendas y veredas. Nos vemos, nos hablamos, en otra ocasin platicaremos cmo estamos por ac.

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Notas
1 2 3 4 5 Versin corregida y aumentada de la ponencia presentada en la ciudad de Mexicali, en septiembre de 2002. Mdico familiar con maestra y doctorado en Antropologa. Coordinador de investigacin del Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). En Mxico, la carrera de medicina se realiza en seis aos, cuatro como estudiante, el quinto como interno de pregrado en hospitales y, el sexto, en comunidades rurales atendidas por instituciones pblicas de salud. El mole es una comida tpica: una pieza de pollo o de guajolote (pavo); es cubierta por una salsa elaborada a base de varios chiles secos, chocolate y otras especies. Se considera como el platillo nacional por excelencia. Es de mencionarse que la ltima versin de la clasificacin de enfermedades mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana ya considera algunas entidades populares dentro de un apndice de Enfermedades dependientes de la cultura. Vese la ltima edicin ntegra del DSM-IV. Vase la obra de Cletus Gregor Bari, Pueblos indgenas y derechos constitucionales en Amrica Latina: un panorama. Instituto Indigenista Interamericano, Mxico, 2000, pag. 426.

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Mdico indgena kuna (inaduled) enseando a una doctora del centro de salud gubernamental las caractersticas fsicas de una flor curativa. Intercambio de saberes y experiencias entre una partera Kuna y una etnobiloga mexicana.

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Paso de visita matutina en el hospital de Hecelchakn, Campeche, Mxico.

Oficina Willaqkuna de facilitadores interculturales. Hospital Daniel Bracamonte, Potos, Bolivia.

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Participantes en el primer curso de postgrado en salud intercultural en la ciudad de Potos.

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PROMOTORES RURALES DE SALUD EN EL ORIENTE DE GUATEMALA de la negociacin a la desorientacin ante capacitaciones mdicas occidentales

Julin Lpez Garca Universidad de Extremadura Espaa

Es de sobra sabido que los dilogos entre sistemas mdicos son especialmente difciles porque enfrentan en pie de igualdad modelos tan densamente cargados de emotividad positiva que, ms que dilogos, se podra hablar de competencia. La imagen de Quesalid, ofrecida por Lvi-Strauss, enfrentndose a otros shamanes ante diferentes enfermos, hace visible la idea extendida de competencia, celos recprocos e incomprensin mutua entre diferentes sistemas mdicos que entran en contacto. En el caso de los encuentros entre sistemas mdicos radicalmente diferentes en Iberoamrica a partir de la llegada de los espaoles, hemos asistido a distintas formas de canalizar el dilogo e intentar resolver el conflicto que se plantea. Aguirre Beltrn, al repasar ese encuentro, plantea que, a pesar de venir sobrecargada por la profunda religiosidad del medievo, la orientacin bsica de la medicina que llevaron los espaoles era racionalista, de manera que limitaba su campo de accin a la llamada esfera de lo natural, al mundo de la realidad objetiva (1987: 255); ese racionalismo se increment con el desarrollo de la teora de los grmenes, pues dio lugar a que se tuviese en la causalidad biolgica el factor nico de la enfermedad, negndose la intervencin de la causalidad emotiva que propugnaba la medicina folk. Slo mucho ms tarde, con el desarrollo de la medicina psicosomtica en occidente, que demostraba que los factores puramente emotivos son capaces de producir desarreglos orgnicos, hizo ostensible la debilidad de la motivacin biolgica como causa nica de enfermedad y propici el advenimiento de la medicina comprehensiva que engloba, en la causalidad de las dolencias, tanto los factores racionales cuanto los irracionales; los factores fsicobiolgicos y los emotivo culturales (ibid., 256). Por su parte, la medicina indgena enfocara el fenmeno de la causalidad, en lo que a la enfermedad concierne, desde un marco conceptual opuesto al racional. Para ella, lo irracional-emotivo se tiene por fundamental, y lo fsico-racional, por accesorio, de manera que pecara de unilateralidad al sostener que una causalidad nica, la emotiva, est en el origen de la enfermedad; la misma falta cometi la medicina occidental cuando sostuvo, como nica, la causalidad fsico-biolgica. Con esa divergencia en las consideraciones causales, la medicina indgena y la medicina espaola, en situacin de contacto, logran subsistir frente a frente en lo que Aguirre Beltrn llama adaptacin comensal, es decir, en el ms bajo nivel de aculturacin: Las prcticas mdicas conservan, sin alteraciones bsicas, las ideas y patrones de accin que las identifican como indgenas y la interaccin entre esa medicina y la cientfica es parca, como reflejo inexorable de los pobres niveles de integracin (ibid., 274). Por su parte, el hombre mestizo, en su proceso de integracin a la sociedad nacional, se vio obligado a consentir una conversin alternativa; una conversin que implic, segn el mismo autor, una adaptacin selectiva: Escogi, en lo que a medicina concierne, conceptos operativos de la medicina espaola alica y popular, de la medicina nativa y de la negra y, con esos elementos, construy el siste-

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ma coherente de ideas y prcticas curativas, preventivas y destructivas que hemos llamado medicina mestiza. En ella lo racional y lo irracional tuvieron cabida y esa dualidad le permiti explicar, alternativa y opuestamente, las causas y efectos de los fenmenos, sin sentir contradiccin alguna (ibid., 275276). Aguirre Beltrn termina su repaso histrico planteando cmo a partir de mediados del s. XIX se inicia un nuevo conflicto aculturativo e integrativo que puso frente a frente a la medicina mestiza, dualista y popular y a la medicina positiva, cientfica y racionalista. Con ese esquema de tres sistemas, los dos unilaterales que viven en adaptacin comensal (el indgena y el occidental) y el mezclado que integra racionalismo y emotividad, llegaramos al s. XX cuando hay un empeo claro y evidente por sustituir la medicina indgena y los aspectos de ella presente en la mezclada. Ese empeo de la medicina cientfica no llega a cuajar y, por el contrario, vamos a asistir a partir de mediados del siglo XX a un nuevo refuerzo de las causalidades emotivas, as aparecera un tipo de medicina de fusin que no slo caracterizara a la practicada por el hombre mestizo sino que socavara los cimientos unilaterales de la medicina occidental y la medicina cientfica. El concepto de medicina de fusin fue propuesto por Holland en su estudio sobre los cambios mdicos en los altos de Chiapas a partir de la llegada de la medicina moderna por parte del Instituto Nacional Indigenista de Mxico. En su trabajo considera que la fusin y no la sustitucin es el ms importante criterio para entender el cambio mdico (1989-1962). Esta misma idea ser defendida, tambin en Chiapas, por Harman (1974). El contacto intensificado implica una medicina de transicin y en esa medicina se evidencia que cuando las formas modernas y las tradicionales de curacin se funden, ambos sistemas se complementan mutuamente y forman un sistema ms o menos bien integrado de medicina psicosomtica. Holland habla de algunos casos en los que se aprecia claramente cmo en los sistemas mdicos enfrentados en situacin intercultural se producen negociaciones e integraciones. Por ejemplo, un curandero chamula que trabaj por varios aos como promotor mdico del INI, complementa ahora sus ceremonias curativas tradicionales con inyecciones. Las ltimas noticias acerca de l, indican que ha alcanzado bastante xito al aadir este tipo de tratamiento moderno a su prctica de la medicina tradicional, pues no ha habido ningn pariente furioso que haya atentado contra su vida hasta ahora (1963: 227). A la inversa refiere Holland un caso que mostr una excepcional compenetracin de los problemas interculturales que presenta la medicina de transicin, es el siguiente. El mdico de Oxchuc fue requerido para atender a un indgena que se haba cado y se haba golpeado con una roca; al examinarlo comprob que el enfermo no tena nada, pero la familia y el propio enfermo hablaban de que estaba a punto de perder su espritu; entonces el mdico se dio cuenta de que deba hacer algo muy por encima de lo ordinario; se volvi rpidamente a la mujer del paciente y le pidi que le trajera una gallina. La mujer regres unos momentos despus con el ave, el doctor la tom y, rpidamente la pas sobre el cuerpo del enfermo formando la cruz, la sostuvo luego a su lado y la degoll tal y como lo hacen los curanderos indgenas; cuando la gallina estuvo muerta, en mdico le abri un ojo y pas una luz sobre la pupila, permitiendo a todos los presentes que vieran cmo estaba inmvil y no se dilataba al ser iluminada; se volvi entonces al paciente e ilumin directamente su ojo, permitiendo tambin que los presentes vieran cmo su pupila se dilataba normalmente y procedi a interpretar estos descubrimientos diciendo: ofrec el espritu de la gallina a cambio del paciente. Fue aceptado y ahora la gallina est muerta y no tiene espritu, pero la luz nos mostr que el paciente est bien y que su espritu permanece en su cuerpo. Para mayor precaucin, el mdico le aplic una inyeccin de agua destilada que, segn explic, es muy buena para hacer que el espritu permanezca en su lugar. La familia qued tan feliz que insisti en que el doctor aceptara otra gallina como smbolo de su gratitud (ibid.: 231). Parecera que, en esa idea de transicin, se abra el camino de la verdadera medicina multilateral pero cualquiera que conozca la situacin real de los diferentes sistemas mdicos en las zonas de dominio indgena en Iberoamrica podr coincidir conmigo en que el primero de los testimonios es plenamente reconocible y responde a una pauta aditiva que viene de lejos, mientras que el segunda tiene al-

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go de engaoso y excepcional. Raramente encontramos en el sistema biomdico un comportamiento de ese tenor. En la obra de Rosa Mara Lara se comentan varios casos en Chiapas de imposibilidad de actuacin biomdica: un indgena que dijo preferir morir antes de que le tomasen una biopsia, otro que al quinto da de internamiento se quej de la comida y al da siguiente ya no estaba y, en fin, otro recin ingresado a quien se le recomend tratamiento de metronidazol e inyecciones de emetina, se fug un da despus con todo y ropa hospitalaria (1994: 241). Desde mi punto de vista, el concepto de fusin sera cuestionable y dira, incluso, que se podra hablar de una medicina indgena persistentemente aditiva y una medicina occidental estratgica y artificialmente integrativa. Puedo estar de acuerdo bsicamente en la idea de unilateralidad de la medicina occidental, pero no tanto con que sta se diese en la medicina indgena. En este campo, como en tantos otros, la curiosidad y el inters indgena por lo extrao llevaron a integrar, a amalgamar, diversos aspectos de la etiologa y la terapetica occidental en la propia, una amalgama que no implicara hibridacin o sincretismo, sino que pondra el nfasis en el pluralismo y la polifona heteroglsica (Gutirrez Estvez, 2003: 12). Se tratara de un tipo de adicin que se mantiene diferenciada en el interior de la cultura indgena, sin mezclarse (Pitach, 2003: 69). Un tipo de apertura hacia otras versiones y otras alternativas que se correspondera clarametne con el tipo de ideologa aperturista y curiosa del indgena mesoamericano, al menos (Lpez Garca, 2004). Aguirre Beltrn habla de adiciones de diferentes tradiciones para justificar la idea de sistema mdico mezclado como patrimonio de los mestizos: En 1652 acept el uso de huesos, crneo y tierra de sepultura, basado en concepciones aparentemente africanas; en 1661, introdujo el chanismo aborigen en la etiologa y la terapetica de la enfermedad; en 1693, se apropi de complejos adivinatorios, como el cedazo, la ordala y las varas mgicas, de procedencia peninsular; en 1696, agreg el pipiltzintli nativo, al acervo de drogas alucingenas; en 1725, la terapia sustentada en la ingestin de palabras sagradas escritas en latn y, en los aos que restan hasta 1810, absorbi y reinterpret un persistente conjunto de ideas y prcticas comunes a la brujera y hechicera espaolas (1987: 276). Sin embargo, eso mismo se puede decir de la medina indgena y la consulta mdica indgena; es un ejemplo de esto, pues en ella la amalgama es evidente y no es extrao que el curandero pueda recetar, junto a otros medicamentos de su entorno, medicinas de patente y no es raro escuchar en el practicante trminos que proceden de la tradicin mdica occidental. En la consulta orientada por criterios bio-mdicos, incluso en el caso en que los pacientes sean indgenas, raramente hay reacomodos y, salvo excepciones, sigue siendo el mbito donde se verifican las incomprensiones mtuas y donde se expresa claramente el etnocentrismo y el colonialismo (Fanon, 1974; Albizu, 2000). La incuestionable efectividad de la medicina occidental, segn sus practicantes y la fascinacin que provoca entre los indgenas la parafernalia mdica y ciertas medicinas como las inyecciones o el suero, se convertira en una fuente de expansin de la medicina occidental que, supuestamente, acabara sobrepasando a las medicinas indgenas. Supuestamente, porque en ese tipo de situaciones, al cabo del tiempo comprobamos que no ha sido de este modo. As, aunque es un asunto que habra que tratar de manera ms detenida, se podra decir que la consulta mdica occidental, incrustada en comunidades indgenas, no ha conseguido imponerse como modelo mdico dominante. En estas pginas, sin embargo, no voy a tratar la manera que tiene la medicina occidental de imponerse desde la atraccin sino desde la expansin; me centrar en el modelo expansivo de la medicina occidental a travs del sistema de promotores rurales de salud. Aunque utilizo datos de distintos lugares de Mesoamrica, especialmente de Guatemala, las ejemplificaciones etnogrficas provienen mayormente de la regin maya-chorti de Guatemala y del anlisis de las cartillas de informacin de paciente (historiales clnicos) de varios promotores de salud del Dispensario Bethania, que son originarios y trabajan en esa regin. Dir algo acerca de las fuentes de su competencia y me detendr, despus, en el anlisis de su prctica mdica.

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El promotor de salud y la amalgama de tradiciones mdicas Aunque se hayan querido presentar como intermediarios entre sistemas mdicos, lo cierto es que los promotores rurales de salud se han utilizado como agentes de aculturacin. Para el caso de estos promotores, adems, el concepto de aculturacin sera especialmente polismico y, segn el contexto especfico, se ha hablado de ellos como agentes facilitadores de salud pero, junto a esto, de modernizacin, de concientizacin, de valorizacin de lo propio o de justicia social. Como en otros lugares de Mesoamrica, la figura del promotor rural de salud va ligada inicialmente a Accin Catlica que, desde mediados de los aos sesenta del siglo XX, reclutar en las comunidades gentes que, convenientemente capacitadas segn los mtodos participativos de la educacin popular y las orientaciones surgidas de una lectura crtica y renovada del evangelio, se convertiran en vectores de la modernizacin y el progreso en sus comunidades, luchando contra el conservadurismo que representaban las autoridades tradicionales (Wilson, 1989; Dicesis de Quich, 1994). Una prueba de ello es que una misma persona desempear alternativa o consecutivamente las tareas de promotor de salud y catequista. El acercamiento crtico y social a la enfermedad desde la iglesia postconciliar dar lugar a la gnesis de una conexin natural entre salud y justicia social, de la que se vern imbuidos los primeros promotores; as lo reconoce un promotor ya veterano de la regin maya-chorti: Somos muchos los que hemos experimentado la pobreza en carne propia. Por eso me naci el deseo de ver cmo ayudar para que no sufrieran como yo he sufrido. Yo s que soy persona, que tengo mis habilidades y que puedo ser til a m mismo, a mi familia y a los dems. Pertenezco a una familia muy pobre, mi pap era jornalero. Conozco perfectamente la situacin de pobreza en que vive la gente. No pude ir a la escuela, pero me doy cuenta que los que tuvieron la oportunidad de estudiar, tambin les falta conocimientos prcticos, que es lo que yo s tengo (Cabrera, 1995: 117). Podramos decir que, a lo largo de los ltimos treinta aos en Guatemala, el promotor rural de salud se ha tratado de modelar de acuerdo a la impronta ideolgica y espiritual de Pablo VI y el doctor Werner. Una impronta social que de alguna manera los alejara sus comunidades al desechar o minusvalorar todo el componente tico que el complejo enfermedad-salud tendra para la comunidad. Esos empeos de reconversin total han fracasado y slo se han producido conexiones ms o menos congruentes cuando se ha dejado que se exprese el espritu del viejo Tijax del tonalamatl. As, haciendo visibles las influencias mltiples, el promotor queda legitimado comunitariamente y, en funcin de la sensibilidad de la institucin en la que se integra, tambin acaparar ms o menos autoridad de cara al exterior. En las situaciones ms propicias para el promotor, ste podr articular su actuacin manejando la tradicin y la modernidad: La tradicin se refleja en la lgica cultural que predispone a los promotores para servir a la comunidad a travs del trabajo en salud. La modernidad se refleja en el impacto de la educacin como un instrumento de cambio individual y social, as como en la redistribucin del poder local, que implica la entrada en escena de estos nuevos agentes. (Cabrera, 1995). Eso no siempre ha sido fcil, si en los aos setenta y ochenta del siglo XX los promotores fueron instados a caminar siguiendo la senda de una sola gua: la que marcaba Donde no hay doctor o el Nuevo Testamento y cosecharon mltiples fracasos en su accin y mltiples sufrimientos personales, hoy en Guatemala, a travs del S. I. A. S. (Sistema Integral de Atencin en Salud) se pretende que la accin de los promotores (rebautizados como guardianes de salud) se gue por los parmetros de los epigonales de Galeno: operarios mecnicos que siguen las directrices de sus jefes mdicos que, a su vez, reciben instrucciones claramente impositivas en favor del sistema bio-mdico por parte del gobierno que ampara el plan. Otra vez se cosecharn fracasos porque siempre se deja de lado o se subestima el peso de la cultura de origen de los promotores, se sigue subestimando al viejo Tijax. Los testimonios autobiogrficos de promotores claramente reflejan la modulacin que en ellos se opera entre distintas influencias y perspectivas. Andrs, por ejemplo, se hizo promotor movido, s, por deseos modernizadores, pero al mismo tiempo orientado por principios que vienen de tradiciones mayormente congruentes con su contexto vital.

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Lo primero que recuerdo es que cuando era chiquito yo ayudaba a curar a mis hermanitos y tambin curaba a los animales de la casa. Tambin me acuerdo de un curandero que me ense muchas cosas Don Martn se llamaba el curandero, tena como ochenta aos y viva bastante lejos en un cerro; de l aprend muchas cosas. l saba cmo curar cuando no haba medicinas de las que venden en la farmacia. Un da le llev un conejo que se haba quebrado su pata y me pregunt: Quin le puso este entablillado? Y le cont que yo se lo haba puesto. A l le pareci bien y me dijo: con esto que le pusiste es suficiente, va a sanar. En qu da naciste, Andrs?, me pregunt el curandero. Yo le cont que nac un da 28 de agosto de 1965. Ah eso quiere decir que tu da maya es Tijax y que pods curar, me dijo l. Eso me alegr mucho porque eso es lo que siempre me gust hacer. Ms adelante, l fue el que me dio la idea de ser promotor de salud. Cuando tena como 16 aos, empec a darme cuenta de que la situacin en mi comunidad era muy difcil. Me preocupaba ver tantos nios enfermos, tantas personas enfermas y que no haba ningn doctor que los atendiera. Una noche so que yo era promotor y que ayudaba a la gente de mi comunidad. As fue que me decid a ser promotor de salud, pero todava estaba muy joven y no tena la suficiente experiencia como para que la gente confiara en m. Entonces me puse a aprender todo lo que necesitaba para ser un buen promotor de salud. Ya tena un poco ms de experiencia cuando conoc a otros promotores que trabajaban juntos. Ellos me contaron qu cosas se necesitaban para trabajar como promotor. Algunas de esas cosas eran: ser mayor de edad para que la gente me respetara y siguiera mis consejos. Vivir en la comunidad y hablar el idioma que la gente habla Me acuerdo que fue la comunidad la que me nombr. Fue un da en que se reunieron todas las personas en asamblea y platicaron de las posibles personas para ser promotor o promotora de salud. Me escogieron porque me conocen, porque saben que me gusta ese trabajo, y porque saba leer y escribir, todo eso me iba a hacer ms fcil ayudar. Tambin me eligieron porque hablo el mam, que es el idioma que habla la gente en la comunidad, pero tambin hablo castellano. Despus me fui metiendo cada vez ms en lo que es el trabajo del promotor de salud, yo pensaba que slo poda ayudar curando enfermos, pero ahora s que tambin puedo ayudar enseando a la gente a prevenir las enfermedades y a darse tratamiento en las molestias ms comunes. Empec probando la medicina tradicional y otras veces usaba la medicina moderna. As fui aprendiendo que las dos formas de curar son necesarias y que las dos tienen sus cosas buenas y sus cosas malas. Como yo era promotor, tena dos trabajos: el trabajo de la salud y el de agricultor. Porque casi siempre los promotores tenemos que ganarnos la vida de otra manera, y es que los promotores no ganamos dinero, lo hacemos por la voluntad de ayudar. Ahora que ya he agarrado experiencia, lo que me interesa es buscar cada vez ms conocimientos y viajar para conocer a otros promotores y compartir nuestras ideas. Y si de algo estoy convencido es de que es necesario hacer un trabajo serio y de que el trabajo de promotor no puede usarse para engaar a la gente. Ya bastante tenemos con los mdicos que usan su profesin para hacerse ricos o para hacerse fama, y con los dueos de las farmacias que se aprovechan de la gente (Acevedo, J., y Acevedo, P., 2000: 14-26)

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En el siguiente testimonio del promotor de salud de Matasano, Don Juan, se aprecia cmo, junto a la influencia de la Accin Catlica, hay un elemento tradicional a la hora de tomar la decisin de hacerse promotor. Como ha sealado Roberto Campos, es recurrente la existencia de una crisis vital, una enfermedad o una desgracia para justificar por qu una persona se dedica al curanderismo (1997: 28); as tambin le sucedi a Don Juan.
Yo comenc a ser promotor por medio de las necesidades, los sufrimientos, porque en realidad en mi vida y en mi juventud yo viv con un pap bastante inteligente en lo que es los cultivos en el crecimiento de patojo, no vimos hambre, crecimos, tenemos maz, tenemos frijol, tenemos de todo lo que nosotros queramos, solamente nos interesbamos tambin a buscar pescado, para ayudarnos un poquito en las crianzas de la casa que eran de gallina, chumpes, tenamos colmenares En la ocasin de que l muri y nos quedamos solitos mis hermanos mayores (somos tres), se dispusieron a dividir las colmenas y se agarraron sus partes y me dejaron mi partecita a m tambin y les dije yo: entonces cada uno debemos poner cuidado a que prospere, pero no dejar que baje el nmero de cajas porque si no vamos a quedar en la miseria Cuando lleg el caso de una desgracia terrible, que yo tena cafetal, tena 45 corchos de enjambre, pe-

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ro de veras, estaba en una cosecha verdaderamente bondadosa, que quizs en ese ao yo iba a cosechar suficiente para tener dinero, porque yo tena tambin 18 quintales de caf y estaba a punto de nacer y vine a sacarle venta aqu a Camotn, no haba all y me vine aqu a Jocotn y ya cuando llegu a la plaza de aqu arriba, ya el muchacho me vino avisando: mira, no ests?, no, me vine al pueblo; su casa se quem se quem?, ser cierto?, usted vio si toc el colmenar? Mreme, las cuatro casas, se acab todo y el colmenar tambin, porque como son corchos y tienen cera eso no se apaga. Eso fue el ao 57, perd todas mis pertenencias que tena. Se quem con un descuido de cocimiento de jabn que mi hermano estaba aprendiendo A veces la cosa de aprendiz, si no se tiene cuidado Entonces ya cuando los padres belgas llegaron en mi aldea a visitarme para formar un grupito de catequesis No le gustara? Pues bien, le vamos a dar clase y despus puede dar clase usted. Ah comenzamos; fue en el 59, en agosto Entonces en mi milpita yo manejaba solamente una manzana, entonces mi cosechita estaba a punto de dobla, unas cuatro tareas para la comida y acept Entonces comienza a estudiar En octubre del 59 comenc; entonces el 60, 61 se empez a construir el oratorio, estuvimos estudiando, hasta que Hna. M Paule me dijo si yo quera ser promotor Tambin acept porque saba que poda curar a la gente; yo conozco las dolencias de la gente y tambin puedo poner alegre a la gente tocando violn.

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As, aunque con diferentes intenciones y sensibilidades se ha intentado desarraigar al promotor, lo cierto es que difcilmente se ha conseguido, y cuando se ha conseguido, el efecto ha sido limitar la efectividad de su actuacin dentro de la comunidad. Lo que habitualmente sucede es que el promotor apegado a su comunidad pone en juego una serie de recursos para modular las informaciones y capacitaciones externas y adaptarlas a los principios culturales de los que van a ser sus pacientes. No quiere defraudar a su comunidad ni tampoco a la institucin que lo contrata y por eso va buscando un tipo de dilogo que integre lo ajeno. Sin embargo, no siempre lo consigue; la intensidad coercitiva (ms o menos intencionada) que se produce en capacitaciones y, sobre todo, la presin que se ejerce por parte de instituciones de todo tipo, ante crisis sanitarias, alteran el ritmo del dilogo y producen efectos claramente perniciosos o al menos desconcertantes. A todo ello me refiero a continuacin. Las intervenciones del promotor: negociaciones y equvocos Si consideramos uno de los campos de accin de los promotores de salud, el curativo, y dejamos al margen en esta ocasin otro aspecto fundamental de su labor, el preventivo, podemos valorar la complejidad del dilogo en el que se ven inmersos. Vamos a considerar tres momentos en la intervencin paliativa de los promotores, que se recogen consecutivamente en sus Cartillas de Informacin de Pacientes; se trata de unas cartillas que han tenido todos los promotores de salud del Dispensario Bethania y que permiten recoger, cada una de ellas, 76 casos. Ah el promotor anota tres tipos de informacin bsica: 1 las quejas (sntomas) del paciente; 2) determina la enfermedad que padece el doliente, y 3) aconseja remedio. Los tres momentos son susceptibles de negociacin entre los sistemas mdicos que influyen en el promotor, fundamentalmente dos: el sistema que podramos llamar tradicional y, en segundo lugar, el sistema bio-mdico que le llega por capacitacin de parte de los agentes occidentales (con mayor o menor influencia de los epigonales de Galeno o de Werner). Aunque los matices del dilogo intertradiciones merecera anlisis muy sutiles, en este momento pretendo adentrarme en la naturaleza de las resoluciones prestando atencin a algunas posibilidades de manejo de esas tradiciones. Respecto a los sntomas, stos normalmente son enunciados en funcin de criterios tradicionales que estn en la mente de los pacientes; ante eso el promotor puede anotarlos tal cual, puede traducir esos sntomas de acuerdo a los conocimientos adquiridos en capacitaciones mdicas forneas o bien puede mezclar transcripcin con interpretacin. El repaso de cientos de anotaciones en las Cartillas de Informacin de Pacientes demuestra que se opta por la transcripcin tal cual, por reflejar los sntomas de acuerdo con lo dicho por los pacientes. As, son sntomas: la soplasn en los intestinos, dolor de humbligo, fatigamiento, bolencia, desganamiento, circulaciones de sangre, suspiros, ruidos en

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los intestinos, como aire en las costillas de adentro, desfuerzamiento del cuerpo, circulacin de sangre del cerebro, desesperacin, crudeza, pelos parados, aire en los lados del estmago, temblor de los msculos, debilidad en el cerebro, aire en los msculos, retortijones en el humbligo, pesadera, fuego en el hijar, escalofros en el cerebro (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Respecto a la nominacin de la enfermedad, igualmente se puede dar nombre tradicional o cientfico o ambos. En este punto, por el contrario, se opta por la nominacin bio-mdica, slo raramente se hace una doble nominacin (estreimiento/empacho, por ejemplo) y rarsimamente se nomina una enfermedad con el trmino de raigambre autctona. De hecho, en los ms de 300 casos revisados en diferentes cartillas, slo he encontrado un paciente cuya enfermedad es de ese tipo, concretamente Juan Lpez, promotor de Cajn del Ro (Camotn), anota prenlliz (preiz) para la enfermedad de un paciente cuyos sntomas son diarrea de color verde y calentura. Varias veces he encontrado la enfermedad llamada mal de ojo pero con sntomas del tipo dolor en la vista, tiene rojo el ojo y con bastante chele [legaas], por lo que no responde al perfil de la enfermedad tradicional tambin llamada ojo o calor; habra tambin algunas enfermedades sealadas como dolor de hijar o mollera cada o empacho, pero en porcentajes poco significativos. En algn caso, raro tambin, encontramos nominaciones que no tienen referente en ninguno de los sistemas y que parecen invencin del promotor; es el caso, por ejemplo, de ancianinad, rinllones riones. En cambio, es sorprendente el repertorio de trminos cientficos que el promotor emplea para calificar enfermedades: clico, hepatitis, anemia, dengue, gastritis, diabetes, epilepsia, artritis, oxiuriasis, disentera, diarrea viral, diarrea bacterial, embolia, fiebre amarilla, lcera, fiebre tifoidea, etc. (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Por ltimo, en lo referido al tratamiento, se da el caso singular de optar por la mezcla. En la mayora de los casos analizados, el promotor receta y recomienda medicina de farmacia junto con remedios tradicionales: mebendazol ms sbila; terramicina ms sbila; aspirinas con distintos cocimientos de hierbas o mezclada con leche materna o, en otros casos, puede recomendar indistintamente medicina de patente o natural. Por ejemplo, el promotor Santiago Snchez Vsquez receta, para la diarrea bacterial, en una ocasin cocimiento de guayabo y cscara de encino y, en la siguiente que se presenta, ampicilina; o, en fin, para tratar la tosferina, en tres casos consecutivamente tratados receta: eritromicina, hoja de tinta y, nuevamente, eritromicina (ver cuadros-resumen 1 y 2). Podemos apreciar de esta manera el deseo de adicionar conocimientos y no despreciar ninguna tradicin: los sntomas se orientan al lado tradicional, la nominacin de la enfermedad, al lado bio-mdico y, en la resolucin, se postula la mezcla. Este cuidadoso juego de equilibrio y casi de diplomacia se rompe en determinadas situaciones, en aqullas en que hay una crisis mdica o hay un nfasis capacitador tan fuerte que desorienta al promotor y le hace perder la capacidad para matizar y adicionar. Como es evidente, la experiencia vivencial de los promotores en sus comunidades alimenta y refuerza sus conocimientos tradicionales acerca de enfermedades y curaciones. Por su parte, los conocimientos respecto a diagnsticos y pautas preventivas y curativas de la medicina occidental los adquiere a travs de capacitaciones. Normalmente el procedimiento que siguen quienes plantean la capacitacin es tratar monogrficamente un padecimiento. As, se suceden a lo largo del ao capacitaciones sobre parasitismo (principalmente), afecciones pulmonares y otras dolencias. El anlisis de las Cartillas de informacin de paciente sugiere claramente que la capacitacin influye en identificacin de enfermedades. Es decir, si el tema ha sido la tosferina, las cartillas reflejan que en los momentos inmediatamente siguientes el promotor ve tosferinas, incluso llega a identificar como tal es padecimientos que pueden ser enunciados con sintomatologa muy diversa; si la capacitacin ha versado sobre las diferencias entre ascaridiasis y oxiuriasis, inmediatamente el promotor se ve impelido a notificar esa distincin y por eso rpidamente encuentra esas enfermedades en los pacientes que llegan. De algn modo la capacitacin va en contra del dilogo y en contra de los intereses del propio promotor. En la situacin de dilogo es el promotor quien se dirige a los capacitadores y va obteniendo respuestas segn sus demandas; en la capacitacin el tema es propuesto desde arriba y dan respuesta a preguntas que no han sido demandadas en la comunidad sino en la institucin. Si la capacitacin es una respuesta al deseo de paliar una dolen-

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cia, el promotor tiende a pensar que la dolencia est ah aunque l no haya reparado en ella y por ello su respuesta, polticamente correcta, es encontrar esa enfermedad que no haba considerado. Por ejemplo, Santiago Snchez, entre julio y agosto de 1991 trata siete casos, de ellos tres son diagnosticados como artritis con aire. Se trata de una enfermedad que no aparece antes ni despus en sus cartillas y que, adems, integra sntomas bastante diversos en los pacientes: paciente 1: dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los msculos y articulaciones; paciente 2: dolor en el cuello, cerebro y espalda, nervios tensos de la mandbula inferior (nuca tiesa); paciente 3: dolor en el tobillo hasta la cintura, pierna entumada, dolor en los huesos, dolor en el hijar derecho. Igualmente responden a esa lgica los ocho casos consecutivos de tosferina entre septiembre y octubre de 1994 y otras muchas concentraciones y olvidos, tal como se refleja en el cuadro N 3. Podramos decir que la capacitacin pone de actualidad una determinada enfermedad y de manera ms o menos forzada los promotores la encuentran para estar, podramos decir, a la moda. Igual sucede con el advenimiento de algn tipo de enfermedad que tiene tintes epidmicos. En esa situacin no slo son capacitados los promotores sino que toda la comunidad es informada de sntomas y efectos de la enfermedad. Todas las instituciones, el magisterio, ONGs, etc., se convierten en multiplicadores de informacin acerca de los sntomas y el tratamiento de la enfermedad. La consecuencia es que en el tiempo que sigue todos pueden a llegar a interpretar un sntoma como el de esa enfermedad aunque para ello tengan que acomodar los verdaderos sntomas a los caractersticos de ese mal. Cuando la potencia propagandstica es tan fuerte, cuando a las comunidades llega tanta gente inhabitual a hablarles de una enfermedad, parece hasta un acto de reciprocidad y casi de delicadeza social responder aduciendo que se tiene esa enfermedad. La epidemia de clera que padeci la regin en 1992 muy bien refleja lo que digo. Por ejemplo, entre mediados de agosto y mediados de octubre de 1992, en el cuaderno de informacin de pacientes del promotor Juan Lpez Prez, de Cajn del Ro (Camotn), se refleja que fueron atendidos 12 pacientes, 10 de ellos por clera. En los sntomas que refieren los pacientes aparece generalmente uno que se difundi en la radio, en carteles y se explic en capacitaciones: diarrea como horchata de masa. As transcribe los sntomas de los 10 pacientes de los que sospecha padecimiento de clera: paciente 1: asientos como horchata de masa, ms que todo blanco y vmitos; paciente 2: como quebramiento de cuerpo despus de la diarrea como horchata de masa blanco; paciente 3: dolor de barriga, diarrea como horchata de masa ms que todo blanco; paciente 4: dolor de barriga, diarrea como horchata de masa ms que todo blanco; paciente 5: diarrea como agua de arroz abundante, no para y vmitos; paciente 6: diarrea como blanco, como horchata de masa y muy abundante, como ser nada shuca y vmito; paciente 7: diarrea como agua de arroz y vmitos, calambres en todo el cuerpo, fogaje; paciente 8: con mal aire en el estmago y la diarrea normal y despus como agua de arroz y voltura; paciente 9: diarrea como agua de arroz, abundante, no para y vmitos y algo de calambre; paciente 10: dolor de barriga, diarrea como agua de arroz y vmitos. Algo similar pas con la llamada hambruna de 2001. La repercusin meditica que tuvo, aunque en realidad se trataba de algo muy similar a lo que habitualmente sucede cada ao, implic que el hambre y la desnutricin se convirtiesen en enfermedades normales. El Dr. Carlos Arriola, del Dispensario Bethania, comenta que pas de ver 50 a 120 pacientes diarios; la enfermedad llamada hambre o desnutricin fue la referida por la mayora de quienes en aquellos das acudan a consulta. Este caso prueba una vez ms que las distorsiones en los dilogos mdicos se producen cuando una de las voces se quiere hacer escuchar ms de la cuenta, alzar la voz y repetir el mensaje (por su bien, aaden). Actuar as no quiere decir que se entienda ms y mejor y tampoco quiere decir que el mensaje sea mayormente efectivo. Por el contrario, como hemos visto, a veces, la intensidad de los mensajes desorienta, confunde y provoca efectos mdicos contrarios a los que la capacitacin persigue.

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Cuadro 1 Resumen de las cartillas de informacin de pacientes de Candelario Ramos La prensa (OLOPA) de julio de 1997 a junio de 1998
Edad Sexo 3/F Sntomas Dolor de estmago, diarrea por las manllanas, le da soplasn en los intestinos. Incaparina. Dolor de estoma con nusea, no come. Nombre de la enfermedad Parsitos Tratamiento, consejo, medicina Rehidratar Mevendazol

78/M

Desnutricin y Hepatitis

Suero Buscar plantas medicinales Chichimora Incaparina Jarabe expectorante Incaparina Raz de apasote

21/F

Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, tosedera, fatigamiento. Color plido, ojos decallidos, cuerpo delgado, prdida de conocimiento. Diarrea crnica color amarillo. Nausea, dolor de humbligo.

Bronquitis

3/M

Desnutricin y Parsitos

18/M

Parsitos

Suero Rehidratar Mevendasol Incaparina Chichimora Incaparina Cola de caballo y pelo de maz Incaparina Tabaco

74/F

Dolor de cabeza, dolor de estoma y calentura por tres meses. Dolor de cintura, dolor de cuerpo.

Clico

55/F

Rinllones

6/M

Golpe, desnutricin, color plido, cuerpo delgado. Dolor de estoma, dolor de cuerpo, bolencia, calambre, desmayamiento, dolor de cuerpo. Dolor de cabeza, dolor de cuerpo.

Anemia, Colmollote

161

29/F

Epilesia-anemia

58/F

Dengue

Suero Tilenol Suero Mevendazol

8/M

Diarrea por las noches, por las manllanas, diarrea leve color quebrantado. Diarrea con nusea, dolor de estoma, calambre en los pies, bolencia. Ardores en la estoma, con medio dolor como fuego. Desmallamiento, escuridad, bolencia, circulaciones de sangre. Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, frillos y calentura. Dolor de costilla izquierdo, color plido, cuerpo delgado, sudor helado, suspiros, ms dolor al suspirar. Diarrea leve, dolor de estoma, muchos vientos en las noches y, en los das, ruidos de intestinos. Dolor de cabesa, ojos rojos, dolor de ovarios.

Parsitos

19/F

Parsitos

Suero Mevendazol

36/M

Gastritis

Sbila

20/M

Epilepsia y Diabetes

Incaparina Sbila Suero Tilenol Incaparina Blsamo de hierbas

45/F

Dengue

23/M

Clico

38/M

Parsitos y Gastritis

Incaparina Mevendazol y sbila

38/F

Dengue y Gastritis

Sbila Tilenol

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Edad Sexo 49/F

Sntomas Dolor de plasenta como aire en las costillas de adentro. En el ojo, ojos rojos, amanece con cheles, ardores en el estmago. Del pezn poca leche; primero vino bastante, despus poquita. El beb est sustenido con pacha. Desfuerzamiento del cuerpo, dolor de estoma, dolor de cabeza. Ataque, desmayamiento, circulacin de sangre del cerebro. Dolor, picasn en el ano, pop con sangre color parchos amarillo, parchos negro. Diarrea leve, dolor de umbligo, dolores de cuerpo en la espalda. Tristeza, desesperacin, como desmayamiento del cuerpo. Diarrea grave, apareci de repente como crudeza por haber comido meln. Disentera blanca, color entreverado con sangre; excremento macizo, pelos parados. De los ganglios, inchazones y dolores de cuerpo.

Nombre de la enfermedad Clico, artritis

Tratamiento, consejo, medicina Incaparina Antiespasmdico Incaparina Sbila-terramicina Incaparina Palo de mayo

50/M

Conjuntivitis, Gastritis

19/F

Causa de nervios

37/F

Amebas

Incaparina Antiespasmdico Incaparina Sbila Suero Albendazol

43/F

Epilepsia

3/M

Causas de amebas

44/M

Parsitos

Incaparina Albendazol Incaparina Ruda Suero Albendazol

77/M

Ancianidad

18/M

Parsitos

162

1/M

Amebas

Semillas de aguacate y contrahierba

52/M

Papera

Acetaminofen

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Cuadro 2 Resumen de cartillas de pacientes de Santiago Snchez Vsquez (Tachoche, Camotn) de octubre de 1988 a noviembre de 1995
Edad Sexo 49/M Sntomas Calentura, debilidad al caminar, desganamiento de comer. Nombre de la enfermedad Estreimiento (empacho) Tratamiento, consejo, medicina Aspirinas. 1 tableta de 500 mg cada 4 horas por un da. Tomar un vaso de horchata de plantas en ayunas por tres maanas (venadillo, suiynay, santo domingo, hoja de salvia, verbena, tres puntas y una tortilla quemada (tres cogollos de casa cosa). Vermox. 1 tableta en la maana y otra en la tarde despus de la comida por tres das. Piperizina. una tableta de 150 mgr. diaria por dos das.

3/M

Se rasca el ano, empez con comezn, triste y con un poco de sueo, desganado de comer. Intranquilidad, mucho sueo, comezn en el ano, por las tardes y la noches, bota lombricitas finas en el pop aguado. Retortijones en el abdomen, comezn en el ano por las noches, por el da padece mucho sueo. Dolor en el cuerpo, mucha calentura, por la noche y el da; no come los alimentos. Tose ms por la noche.

Oxiuriasis

23/H

Oxiuriasis

29/H

Oxiuriasis

Mebendazol. 6 tabletas, una en la maana y otra en la tarde, por 3 das. Jarabe para la tos. Una cucharadita cada media hora o al toser, por tres das, y aspirinas cada 4 horas, por un da. Tradicional. 1 vaso de liga de mazote de caballo, con jugo de limn cada media hora hasta cortar la salidera. Aspirina, una tableta cada 6 h. x 24 h. y el cocimiento de hierba buena con cogollo de guayabo. Tradicional: una cucharadita de guayabo y cscara de encino cocido, tres veces al da por tres das. 7 espritus y agua florida. Ffrotarle el cerebro y los sentidos dos veces al da y darle una cucharadita del mismo con agua 3 veces al da por un da. Plantas: tomar un vaso de jugo trespuntas, chact, tabardillo y frijolito tres veces al da por siete das. Mebendazol. 6 tabletas, 2 al da por 3 das. Frotarle con reumodol y calentarle el ano por la noche antes de acostarse por tres das. Darle aspirinas para el dolor. Jengibre. plantillas de jengibre en los pies, lienzos calientes en las articulaciones, baos de agua tibia (cocimiento de cogollo de pino) hasta sentir alivio.

1/H

Tosferina o tos chifladora

61/M

Retortijones de la barriga. Obra mocos con pura sangre. Sale a ensuciar cada rato. Bolencia y dolor de cabeza.

Disentera roja

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2 mes/M

Calentura, diarrea color amarillo, retortijones, llora mucho, le da dolor de cuerpo, sudor helado. Calentura, diarrea, vmitos, llora mucho, no mama, le da dolor en el cuerpo, pop verde.

Diarrea viral

3 mes/M

Diarrea bacterial

3/H

Bolencia o fluccin, cae de reprente, no le da calentura, pasa triste, sin ganas de comer.

Embolia

19/M

Dolor de cuerpo, dolor de la cintura, diarrea caf oscuro, escalofros, dolor de cabeza, dolor de la vista, calentura, bolencia. Dolor de la vejiga, obra pura sangre, se le sale el ano al obrar, sangra al caminar y meter el ano; llora mucho, diarrea y le salen lombrices grandes y chiquitas o finas.

Fiebre amarilla

3/H

Ascardiasis y oxiuriasis

49/M

Dolor de pecho, de cintura, de msculos, coyunturas, debilidad de todo el cuerpo, calambres.

Artritis

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Edad Sexo 33/M

Sntomas Dolor de estmago, en la maana y antes y despus de la comida. Aire en los lados del estmago. Dolor del estmago y retortijones en la barriga, diarrea, calentura poca, vmitos, fatiga para dormir, vomit una lombriz colorada.

Nombre de la enfermedad Clicos del estmago (empacho)

Tratamiento, consejo, medicina Horchata de plantas. 1 vaso de horchata de plantas medicinales antes de cada comida. Vermox y medicina natural. 6 tabletas, 2 al da por 3 das, juntada con leche materna hervida. Tomar dos cucharaditas de leche materna hervida con pepita de mango, 2 al da por tres das; 1/2 vaso de cocimiento de la hierba de toro, 1 vez al da (hasta que recupere). Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero. Aspirinita con leche materna cada cuatro horas por da; ponerle una gotita de agua hervida con sal de cocina en la nariz 2 veces al da.

2/M

Ascardiasis y estreimiento

10 das/H

Calentura, respiracin entretenida de la nariz, gripe. No puede llorar con fuerza, no mama bien. Nota: este nio dilat 5 minutos para soltar el llanto despus que naci. Slo pujaba y haca fuerza. Aire en el estmago, temblor de los msculos, dolor en la cintura y vientre, mareos y calambres

Congestin nasal

15/M

Dolor de hijar

Tradicional. 1 vaso 3 veces al da por 2 das de cocimiento de: altamisa, verbena, malatuerse, guanilama y salvia sija y lienzos calientes en la parte afectada,. y tomar 1/2 vaso de agua hervida con cilantro de castilla, mostaza, algalia y raz de guaco, 2 veces al da por tres das. Aspirinas. 6 tabletas 1 cada 4 horas. Poner un parche de leche de palo de giote y comemano para que revietne y salga el pus. Altamisa. Dos masajes al da por dos das con altamisa y agua florida. Tomar aspirinas 1 cada 4 horas. Tradicional. Una cucharada sopera cada media hora del agua cocida del suquinay, hoja de salvia y leche materna por dos das. Tradicional. 3 tomas de maltuerse. Lienzos y cataplasmas de la misma planta con ruda y apacn. Tradicional. Lavarlo con agua de palo giote Natural. 1/2 vaso de la horchata de guanilama, suquinay y venadillo, verbena, sto. domingo, hoja de salvia, trepunte, 2 tortillas quemadas 3 veces al da por dos das. Vermox 6 tabletas. Decaris 50 mgs. 1 tableta una sola vez. Aspirinas una cada 4 horas por un da. Suero oral 4 sobres. Piperacina. 6 tabletas, 3 tabletas al da por dos das. Aspirinitas 6 tabletas, una cada 4 horas por un da.

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14/H

Dolor en el brazo derecho, granos, hinchazn en el msculo antebrazo, bolas o carbuncos dentro de la piel.

Abcesos con pus (nacidos)

10/M

Dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los msculos y articulaciones.

Artritis con aire

1/H

Diarrea, dolor de estmago, enbultamiento de la barriga, vmitos.

Diarrea por empacho de leche

15/H

Dolor de cabeza, calentura, calambre, dolor de todo el cuerpo, gripe (fumig gramoxn con calentura). Calentura, sarpullidos en todo el cuerpo, gripe, lloradera, granos y llagas con pus. Retortijones en el estmago, en toda la barriga, aire en el cuerpo, dolor en la cabeza, cuando va a popiar hace fuerza, tiene palidez, no come.

Convulsiones por mal aire

3/H

Infeccin por bacteria

10/H

Mal de estmago

5/H

Retortijones, calentura, fatiga, desganamiento de comer, diarrea, tos, heladera de cuerpo.

Ascardiasis

8/M

Tos, calentura, retortijones alrededor de la barriga, no le sustenta la comida, gana de arrojar.

Ascardiasis

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Edad Sexo 21/M

Sntomas Vmitos, ardor y juego en el estmago, debilidad en el cerebro, orina seguido por la noche, ardores y muy caliente, amarillo.

Nombre de la enfermedad Gastritis y lcera

Tratamiento, consejo, medicina Amargor y hierba de zapo 1/2 vaso en ayunas en el almuerzo y en la cena. Media hora antes de la comida. Aspirinas 1 cada 4 horas por un da. Natural. 1 inhalacin al da antes de dormir por tres das seguidos. Darle media cucharadita de agua cocida de canela y hierba buena 3 veces al dia por 2 das. Inhalacin: organo, orosus y cebolla para desinflamar los bronquios. Ampicilina. 16 cpsulas de 250 mlg. 1 cada 4 horas, media hora antes de la comida. Suero 7 sobres Ampicilina. 12 cpsulas 1 cada 4 horas 4 veces al da por tres das.

7 mes/H

Calentura, respiracin por golpes o por tiempo (entretenido), tos, vmitos, desganamiento de mamar y comer.

Infeccin respiratoria

7/M

Calentura, dolor en todo el cuerpo, mareos, diarrea muy apestosa, flemas con sangre, temblor y calambres. Calentura, vmitos, aire en los msculos, desganamiento de la comida, diarrea y retortijones. Retortijones, diarrea color caf en puro lquido, desganamiento de comer y de jugar.

Fiebre tifoidea o sighelosis

32/M

Diarrea bacterial

1/M

Diarrea viral

Natural. Una cucharada del cocimiento de cscara de encino, cogollo de guayaba y manzanilla 4 veces al da hasta que se alivie. Medio vaso de t de manzanilla y alhucema cada 4 horas hasta que se alivie. Suero para tomar 2 sobres. 1 tableta de multivitaminas diaria por 30 das. suero para tomar 5 sobres. Natural. Tomar un vaso de t de verbena 3 veces al da por 5 das, baar con agua caliente con cogollo de pino o ciprs, verbena, jengibre y hierba de reuma 1 vez diaria por 5 das. Encino una cucharadita 4 veces al da por dos das. Juntada o sobada con la flor de muerto y brellantina, subir la mollera, una sola vez. Pin, alkaseltzer y azcar. 1 vaso de horchata de pin con azcar y alkaselzer para bajar el fuego. Cada hora por un da. Lavado vaginal con hierbamora y carbonato. Pericn y manzanilla, 2 cucharaditas cada dos horas por 4 das. Suero oral 2 sobres. Pericn y manzanilla. 1 cucharadita 4 veces al da. Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero oral, 2 sobres.

3/M

Retortijones en el umbligo, aire en el estmago, diarrea leve, embutamiento del estmago y las tripas.

Mal de estmago (indigestin)

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76/M

Debilidad en el cuerpo, desganamiento de comer, dolor de cabeza, mareos u oscuridad en la vista. Pesadera, tuidez, heladera y calambres, convulsiones, cansancio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, de cerebro, bolencia, dolor de las coyunturas, fatiga y debilidad.

Sospecha de jaqueca o debilidad cerebral

34/M

Artritis (reumatis)

1/H

Lloradera, ojos hundidos, diarrea, fatigas, desgano de mamar, malestar general.

Mollera cada o hundida

72/M

Clicos en el umbligo, dolor en el estmago. Fuego en el hijar, aire en las tripas, pop duro o reseco, dolor de cadera.

Estreimiento de la tripa y posible lcera de estmago

10 mes/ M

Diarrea, lloradera, mollera hundida, calentura, desgano de mamar y de comer. Calentura, desganamiento de comer y mamar, juego en la cabeza, diarrea o asientos cada 4 horas color clara de huevo y verde.

Mollera cada

9 mes/ H

Mollera cada

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Edad Sexo 17/M

Sntomas Acidez en el estmago, aire helado en las tripas, dolor antes y despus de comer, aventazn por la tarde y ardor.

Nombre de la enfermedad Estreimiento por empacho o gastritis

Tratamiento, consejo, medicina Hierba de zapo. 1 vaso antes de cada comida, cocido. Tomar 1/2 vaso de horchata de hierba de San Antonio en ayunas por 30 das. Fenobarbital. 1 tableta 3 veces al da; suero 6 sobres.

16/M

Pulso lento y dbil, mareo, aire en los msculos, movimientos de calambre, desvaro, escalofros en el cerebro. Calentura, ronchas rojas en la cabeza con bolsitas de agua. Dolor fuerte en la nuca o cuello, debilidad general.

Sospecha convulsiones por mala circulacin.

77/M

Ndulos linfticos

Unicilina 2 cc x 5 das. Suero oral 14 sobres. Lavarse la cabeza con cocimiento de cscara de palo de giote. Ampicilina 500 gr. 12 cpsulas, 2 cpsulas al da por 6 das. Suero oral 14 sobres. Fenobarbital 100 mg, la tercera parte de una tableta 3 veces al da. Suero oral 4 sobres.

61/M

Calentura, escalofros, dolor de todo el cuerpo y de la cabeza, de las coyunturas, tos, flemas, una bola en el hijar izquierdo. Ataques o convulsiones dos o tres das; dura 20 minutos para que se le venga el juicio. Tiene dos aos que sufre la enfermedad. Dolor de estmago, piel morada, ojos, lengua y uas color morado e hinchado, ahogamiento para caminar. Calentura, dolor de cabeza, de cuerpo, coyunturas, heladera o fro de la cintura a los pies, mareo y lagrimeo de los ojos, tos seca.

Tumor en los ovarios (apendicitis), escrito sobre lcera o hernia. Sospecha epilepsia por mala circulacin

18/H

5/M

Mala circulacin de la sangre

Ans y alhucema 1/2 vaso 3 veces al da cada vez que le da el dolor. Suero oral 3 sobres. Jengibre. Vapores por la tarde. Verbena, ciprs y trepunte por tres tardes. Cataplasma de jengibre molido en los pies por tres tardes en la misma tarde las dos cosas Suero dos sobres Eritromicina 1/2 cucharadita 4 veces al da.

78/M

Artritis y gripe

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8/H

Calentura, se ponen hinchados los ojos al toser, casi se ahoga cuando tose, ojos rojos teidos de sangre en el blanco, queda dbil para respirar, vomita la flema. Ahogamiento al toser, calentura, ojos rojos e hinchados, le ataca slo en la noche, vomita las flemas.

Sospecha tos ferina

6/H

Sospecha tos ferina

Hoja de tienta. Tomar 1/2 vaso tres veces al da. Lienzos de tinta con sal en la frente. Suero oral 3 sobres. Eritromicina 1 cucharadita 4 veces al da. Suero oral 2 sobres.

13/H

Ataque de tos, calentura, ojos hinchados y rojos teidos de sangre. Vomita las flemas al toser.

Sospecha tos ferina

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Cuadro 3 Relacin cronolgica de enfermedades diagnosticadas por Santiago Snchez Vsquez (10-10 1988a 28-11-1995)
Ascard. Diarrea bacter. Tos ferina Estrei. Gripe Amigda Mollera cada Otra

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Bibliografa
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LA BARCA QUE SUBE Y LA BARCA QUE BAJA Sobre el encuentro de tradiciones mdicas

Oscar Calavia Sez Universidad Federal de Santa Catarina Brasil

Tal vez este breve artculo no sea una prueba de cordura del autor que acept la invitacin para escribirlo, ni del organizador del volumen que le dio ocasin. A diferencia de otros captulos, no se basa en una investigacin especfica sobre el tema central de este libro. Mi trabajo de campo etnogrfico entre los Yaminawa - un pequeo grupo amaznico de lengua Pano, repartido entre los territorios amaznicos de Brasil, Per y Bolivia- se dedic sobre todo a la historia y la organizacin social. Concretamente, fue en la Tierra Indgena Cabeceiras do Rio Acre, en un territorio brasileo fronterizo con el Per, donde tuvieron lugar las experiencias aqu narradas. A partir de ellas aventurar algunas reflexiones sobre los conceptos de salud y de enfermedad, sobre las terapias a las que los Yaminawa recurren o dejan de recurrir, y sobre el sistema general de relaciones sociales/simblicas en que esas prcticas se sitan. En fin, pretendo caracterizar tambin, sumariamente, la prctica mdica tradicional del grupo, un tema sobre el que a menudo recaan las conversaciones sobre el modo de vida de los antiguos, o los numerosos mitos recogidos de boca de los animosos narradores Yaminawa. A esos datos muy parcos o incompletos en lo que se refiere a los Yaminawa sumo aqu otros debidos a los Yawanawa del Alto Ro Gregorio, que, con una lengua y una cultura muy prximas a las de los Yaminawa, me permitieron entender mejor muchos aspectos de la vida de stos que me resultaban antes demasiado fragmentarios1. Aunque la historia y la organizacin de ambos grupos sea una buena muestra de la diferencia social y cultural que dos grupos humanos muy prximos pueden generar a partir de bases similares, creo que las nociones sobre el cuerpo, la salud y la enfermedad de las que voy a tratar aqu les son en general comunes, y en buena parte intentar especificarlo cuando sea posible comunes a muchos otros grupos del tronco lingstico Pano, o de la Amazona en su conjunto. Dnde est la medicina indgena? Durante uno de los numerosos viajes que hice, durante mi trabajo de campo, entre la aldea Yaminawa y el pueblo de Assis Brasil -ncleo urbano ms prximo y primera etapa en los numerosos viajes de los Yaminawa hacia Rio Branco, la capital del Acre- presenci un breve dilogo que puede muy bien servir de introduccin a estas pginas. Por el estrecho cauce el ro bajaba una canoa indgena y suba un batelote de blancos, movido a motor. Ambos, cumpliendo la etiqueta local, detuvieron su marcha al cruzarse y sus tripulantes se preguntaron, unos a otros, adnde iban. A la ciudad, a ver al mdico, dijeron los indios; A la aldea, a ver al shamn, repusieron los blancos. Al hablar de medicina indgena, no debe suponerse sin ms que ella se encuentre en las aldeas indgenas; en cierto sentido muy legtimo, la medicina est all donde los pacientes principales protagonistas de la medicina, por mucho que suela obvirseles cuando se trata del asunto la buscan, y en el caso en que nos ocupa debemos tener en cuenta, evitando los presupuestos primitivistas que con frecuencia siguen manifestndose cuando se habla de pequeas poblaciones del interior de la Amazona, que el

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panorama de la medicina indgena estara incompleto si no nos acordsemos de incluir en l el uso que los indgenas hacen de la biomedicina. Pero aun en el caso de que identificsemos sin ms el lugar de la medicina indgena con el de sus especialistas, habra que reconocer que ese lugar es mucho ms difcil de determinar de lo que puede parecer en principio. Sabemos hace mucho que las actividades de los especialistas teraputicos indgenas se extiende a una clientela externa a su propio grupo. Pero ese aspecto sola ser instalado en un ngulo ciego de nuestras descripciones; que el shamn tuviese su clientela entre los blancos poda ser una curiosidad, pero no significaba nada. En los ltimos aos, con la decidida boga de las terapias new age, es ms fcil reconocer que ese intercambio no se clausur en alguna poca lejana, inmediatamente posterior a la conquista, y es obligado buscarle un sentido a esa hibridacin. Si algo de positivo puede extraerse de lo que va a ser dicho aqu, ser probablemente que al hablar de lo tradicional y de lo moderno en las nociones sobre la salud y en los hbitos teraputicos indgenas, no es fcil dar una definicin de lo que tiene cabida en cada una de esas alternativas, pues cada una se ha ido alterando constantemente, mirndose en el espejo de la otra. Comencemos por la canoa que baja. El uso de frmacos industriales, la busca de profesionales de la medicina oficial y de los centros de salud urbanos no es actualmente una excepcin entre los Yaminawa; es ms bien la regla, para un amplio abanico de problemas de salud, que van desde los muy graves a los relativamente triviales. Esa demanda de biomedicina no se justifica por el grado de integracin de los Yaminawa en la sociedad nacional. En realidad, y como iremos viendo, los Yaminawa, tanto por su localizacin como por su economa, estn demasiado lejos del mundo en que esa medicina acta y resulta mnimamente accesible. Las dificultades que presenta el desplazamiento hasta un consultorio o una farmacia, y la falta de medios para subvenir a los gastos que el mismo exige, son muy superiores a los que, en el caso de las poblaciones urbanas de baja renta, vienen a explicar precisamente la manutencin de sistemas alternativos de cura, ms cercanos y ms baratos. Cul sera entonces la razn de este marcado inters por una medicina casi inaccesible? Tendemos con facilidad a imaginar que se encuentra suficiente razn en la eficacia indiscutiblemente superior de esta medicina, capaz de obtener resultados inequvocamente positivos. Pero esa suposicin merece ser examinada con cuidado. Es eficaz la biomedicina? Con esta otra pregunta no pretendo provocar a los partidarios de una de las instituciones ms espectaculares y sofisticadas que la cultura occidental ha generado, ni traer a cuento sus limitaciones o su carcter fragmentador o reductivo. La antropologa de la salud y de la enfermedad se ha ocupado de ello constantemente, lo que me parece muy justo, incluso cuando a veces pueda sentirme un poco distante de la simpata que muestra, inversamente, por terapias alternativas, tradicionales u holsticas. Lo que quiero hacer aqu es mucho ms simple: es slo recordar que la biomedicina, como cualquier otra medicina, existe dentro de un contexto social del que depende su eficacia, no slo en el sentido tcnico, creando las condiciones para que ella se ejerza adecuadamente, sino sobre todo en un sentido cognitivo o valorativo, definiendo cules son los criterios por los que se mide esa eficacia, cules son los objetivos que ella debe alcanzar. Es fcil ver que ese contexto y me refiero ahora a su sentido tcnico raramente es satisfactorio en el caso de las comunidades indgenas. Los representantes de la biomedicina que actan entre los Yaminawa se pueden distribuir en tres categoras: los mdicos y otros especialistas que los indios encuentran en los hospitales urbanos, los especialistas itinerantes (por lo comn enfermeros) que visitan las aldeas especialmente con motivo de campaas de vacunacin, y los agentes indgenas de salud, formados en cursillos ad hoc organizados por instituciones indigenistas, y que permanecen en sus aldeas al cuidado de una pequea farmacia.

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Estos ltimos suelen ser jvenes, siguiendo la tradicin de las agencias civilizadoras que, desde los tiempos de la misin, prefieren difundir su mensaje a travs de agentes menos marcados por la cultura local, ms moldeables y, en fin, con toda una vida por delante para proseguir con su funcin. Son jvenes tambin porque, sin grandes compromisos familiares, disponen de ms tiempo libre para las actividades de formacin o reciclaje que se hacen necesarias para su funcin. Lo que se espera de estos agentes es que administren con el mejor criterio posible una farmacia local, que ofrezcan algunos socorros simples y urgentes, y que en la ausencia de mdico realicen diagnsticos previos y encaminen cuando sea necesario a los enfermos a otras instancias. Sea cual sea el grado muy variable de su capacitacin y su dedicacin a estas tareas, los agentes indgenas de salud enfrentan el tipo de problemas que en Brasil se sintetizan en el adagio santo de casa no hace milagro. Por un lado, estn incluidos en las redes de lealtad y desafeccin que conforman el grupo, y que en general no son tenidas en cuenta por las entidades asistenciales. A distancia, y en general sin mucho inters por las sutilezas sociolgicas de los etnlogos, esas entidades y quizs los indigenistas en general tienden a ver los grupos indgenas como comunidades. Pero las comunidades no existen en este medio, o mejor dicho slo existen y no definitivamente, sino como un logro difcil y a veces efmero en funcin del xito de un jefe que se empee en crearlas. El agente de salud no trabaja en un espacio pblico, polticamente neutro. Su actuacin se juzga a travs de un duro filtro de alianzas o enemistades, sobre todo porque, dadas las reas en que tiene que realizar su cometido, debe aproximarse a la intimidad de las familias, a su cotidiano, a su modo de criar los hijos. Muchas veces su radio de accin posible se reduce a la administracin de las medicinas puestas a disposicin del grupo por las organizaciones promotoras de estos programas de salud. Aun en ese caso, su adscripcin a un sector del grupo ser entendida siempre como un factor esencial de su actuacin. La juventud del agente es tambin, de un modo ms marcado que en nuestra sociedad, un serio inconveniente para su prestigio: en un mundo como el Yaminawa, un joven, por definicin no sabe nada; un joven, tambin por definicin, carece de la responsabilidad necesaria para las tareas de construccin y cuidado de los cuerpos. Muchas veces, viajes a la ciudad como el de la canoa de la ancdota se hacen con la intencin de solucionar problemas que deberan ser tratados por el agente local, con bajo costo de tiempo, dinero y esfuerzo, pero el recurso a agentes externos se justifica con una serie de descalificaciones: l no sabe nada o l nunca est haciendo lo que debe hacer o l no quiere darnos las medicinas. En trminos ms abstractos, podramos decir que un joven pariente resulta, al fin, un sujeto demasiado paradjico para la administracin de una medicina que para los indgenas se manifiesta sobre todo como un poder ajeno. Los equipos volantes que cuidan de las poblaciones indgenas, mantenidos por rganos gubernamentales o por ONGs, y que muy en particular se ocupan, como he dicho, de las campaas de vacunacin, deben enfrentarse siempre a las psimas condiciones para el transporte y la conservacin del material. Los Yaminawa estn a medio camino entre las poblaciones urbanas o rurales incluidas en una red de carreteras precarias y las poblaciones a las que slo se llega por va area. Hay una pequea base militar en Assis Brasil, con pista de aterrizaje y algunos recursos mdicos, que en la poca de mi permanencia ofreca algunos servicios al exterior. Pero las intervenciones mdicas provienen en general de la capital del Estado, Rio Branco, a casi trescientos kilmetros de distancia. Durante buena parte del ao el transporte est garantizado slo hasta Brasileia, a cerca de algo menos de cien kilmetros de Assis. En tiempo seco, la carretera slo en parte asfaltada que une esos dos puntos est abierta, pero el ro entre Assis y la aldea Yaminawa est seco, y presenta muchas dificultades para ser remontado. En tiempo de lluvia, por el contrario, la navegacin es posible, pero debe hacerse desde Brasilia, al estar cerrada la carretera; el viaje ro arriba consume das. Por el ro o por la carretera, la visita reviste el carcter de una expedicin. Los agentes suelen llegar a las aldeas provistos con la pesada municin apropiada para la supervivencia en un lugar reputado como esencialmente insalubre: potabilizadores de agua, repelentes de mosquitos, sueros antiofdicos, etc. Una vez all, suelen escandalizarse con el lamentable espectculo de los perros -famlicos y cargados de parsitos- y como siempre abogan por su exterminio, obteniendo al final alguna promesa ms o me-

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nos vaga, pero nunca cumplida, de llevarlo a cabo. Con frecuencia, manifiestan su descontento con las condiciones de higiene de las casas, con el modo de manipular los alimentos o de guardarlos, con el uso o el desuso de cepillos de dientes o letrinas; en media, el xito de estas admoniciones no est garantizado, porque si bien los indgenas entienden perfectamente el mensaje, no comparten el horror hacia microbios y parsitos demasiado cotidianos, que fundamenta en la ciudad (por cierto, habitada por microbios y parsitos en media ms peligrosos) el respeto a todas esas normas purificadoras. El modo en que el mensaje se expresa no siempre es el ms adecuado, dando a veces lugar a un cierto resentimiento por parte de sus destinatarios. Los agentes se instalan en alguno de los edificios pblicos de la aldea. La escuela suele servir como lugar de hospedaje para los grupos que vienen de fuera, al igual que para las fiestas o reuniones; el puesto de salud en rigor una casita donde se almacenan los medicamentos del grupo sirve como enfermera. En general, la interaccin con los indgenas se da en estos enclaves creados por los proyectos de desarrollo, a donde los Yaminawa acuden desde sus caseros, a veces distantes, y no en su lugar habitual de residencia. Hay que advertir que, pasado el impulso del proyecto que dio origen a la actual ubicacin de la aldea, la mayor parte de los vecinos fue abandonando esa sede central y distribuyndose en caseros mucho menores en las inmediaciones2. Aparte del poco gusto de los Yaminawa por aquel gran espacio abierto y por la concentracin en torno del jefe, la cra de ganado vacuno, promovida por aquel proyecto, converta la sede central en un lugar inhspito, plagado de moscas, estircol y alambre de pas. La insalubridad de la vida indgena que apesadumbra a los agentes de salud es en buena parte fruto de una hibridacin reciente. No hay que decir que, durante su estancia, los visitantes comen aparte, por un lado porque su presencia supondra un peso difcil de soportar por un hogar indgena, pero tambin para mantenerse, mientras estn en la aldea, en un enclave familiar a sus costumbres y por supuesto inmune a los peligros de la selva. En ese hbito acaban por resumirse todos los problemas de comunicacin que minan la accin de los equipos sanitarios, convirtindola en algo muy parecido a un dilogo de sordos. Si ese comer aparte es decididamente un obstculo a la comunicacin con la poblacin indgena pues acaba representando, aunque sea involuntariamente, con una de las marcas ms evidentes de la avaricia y la antisocialidad de los forasteros- l contribuye tambin, en la modesta medida que le corresponde, a difundir el prestigio de una alimentacin basada en aquellos elementos que la medicina se empea en desterrar de la dieta de las poblaciones urbanas: alimentos industrializados, pastas alimenticias, azcar. La versin de la gastronoma euroamericana a la que los indios son iniciados no es, ciertamente, la ms digna de respeto; en otros grupos indgenas, la tendencia creciente a la obesidad es un resultado comn de estas prcticas; entre los Yaminawa, las consecuencias se manifiestan por lo pronto en la denticin, invirtiendo el paisaje que parecera natural entre nosotros: las dentaduras Yaminawa sanas y completas son casi exclusivamente dentaduras de viejo. Ms que criticar la accin de profesionales o voluntarios que merecen ms incentivos que censuras, lo que quiero dejar claro aqu es que las visitas ponen en evidencia las distancias o las diferencias entre los dos mundos; para encontrarse no basta coincidir brevemente en un mismo espacio, y no es raro que la efectividad de las intervenciones se vea minada por la simple y llana prisa de los agentes por volver a casa. Tomemos as esta pintura cum grano salis; ciertamente no faltan agentes de salud muy avezados al campo en que trabajan, y con habilidades comunicativas muy superiores a las que estoy describiendo; pero los inconvenientes sealados son datos muy comunes, no previstos y por tanto no anotados en los informes de actividades de las organizaciones de salud, y que pesan sin duda en los resultados obtenidos. Nadie debera, por lo dems, escandalizarse del escndalo de quienes se ven obligados a tratar eventualmente con un estilo de vida que no es, definitivamente, el propio, pero sera, aun as, interesante notar que la calumnia del infierno verde influye en exceso en el modo en que las agencias de salud se aproximan a los pueblos amaznicos. Lo mismo puede decirse de la visin para unos, aliada con la solidaridad; para otros, con el simple prejuicio de los pueblos indgenas como pueblos que se pueden definir cmodamente por lo que les falta. En general, la imagen que guardo de las aldeas Yaminawa es reconozco que es una opinin de profano, y hago notar que la regin tiene la fortuna de estar libre de malaria, muy comn en reas muy

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prximas la de lugares muy saludables a pesar de las apariencias. La alimentacin indgena, basada en races y frutas frescas y en carne de caza y pescado, suele superar en calidad, variedad y equilibrio a lo que se puede encontrar en los pueblos del interior, y en la mayor parte de las casas de comida de la ciudad. De las enfermedades que recuerdo haber contrado durante un trabajo de campo razonablemente largo en el cual las precauciones bsicas fueron pronto dejadas de lado, so pena de renunciar, si las mantena, a una convivencia normal con mis anfitriones las nicas de alguna consideracin ya venan conmigo de fuera, y simplemente se desarrollaron por el desgaste fsico ocasionado por las largas marchas y las condiciones de vida a las que no estaba habituado. Aparte de los profesionales itinerantes a los que me he referido, hay que notar tambin que cualquier visitante que pasa por una aldea indgena, en virtud de nuevo de esa visin carencial de las poblaciones del cuarto mundo, se siente un poco mdico o farmacutico. A fin de cuentas, podemos pensar, ms vale poco que nada. Pero no estoy seguro de que esa opinin merezca refrendo en el caso de la farmacopea industrial, que tantos viajeros suelen dejar como recuerdo de su paso por la aldea. Sea cual sea la eficacia de nuestra produccin medicinal, se ve seriamente mediatizada por las condiciones en que es consumida: muy frecuentemente fuera de su plazo de validez, en dosis inadecuadas y con una periodicidad o una duracin muy lejos de la que sera normalmente prescrita. En una ocasin, dediqu algunas horas a la traduccin de los prospectos de una caja de medicinas que haba sido dejada en el lugar por los visitantes de una ONG francfona. En cada una de las cajetillas se haba escrito sumariamente la indicacin del uso de cada medicina, pero no se haba hecho lo mismo, con las contraindicaciones o las incompatibilidades, a veces muy graves. En el polo contrario de los agentes indgenas de salud, los mdicos de la ciudad doctores distantes, revestidos con ropas especiales, a los que slo es posible acceder despus de largos y penosos viajes gozan de un prestigio decididamente superior entre los indgenas, y los hospitales, aunque vistos desde Europa o desde las ciudades costeras de Brasil pueden mostrar terribles precariedades, desde la aldea pueden parecer lugares repletos de recursos y saberes ignotos. Pero sera difcil mostrarse muy optimista en cuanto a los resultados globales de ese trabajo. Como veremos ms tarde, la enfermedad, y a fortiori la muerte por enfermedad, careca prcticamente de lugar en el panorama cognitivo de los antiguos Yaminawa. En buena medida, podra decirse que ocurre lo mismo hoy en da, ya que una buena parte de las dolencias por las que los Yaminawa llegan al hospital se deben a causas tcnicamente ftiles, que podran ser prevenidas con algunos cambios en los hbitos. Entre ellos, en primer lugar, la intensa aunque espordica ingestin de un alcohol inadecuado para el consumo humano, exactamente el alcohol de 97 grados que supuestamente se destina a la limpieza domstica o a la ignicin de fuegos de carbn. El consumo de esa substancia, declaradamente txica, produce todo tipo de enfermedades, principalmente hepticas, y al lado de ellas un nmero crecido de accidentes, muy especialmente ahogamientos; sin duda, contribuye tambin por la frecuencia de borracheras dormidas al raso a la gravedad de las enfermedades pulmonares que acometen con frecuencia a los Yaminawa. La esperanza media de vida actual de los Yaminawa est por debajo de lo que la biomedicina puede garantizar con recursos mucho ms simples que los hospitalarios. La mortalidad es, en una medida decisiva, producto de accidentes. Teniendo en cuenta ese panorama, podremos reconocer que la eficacia que pueda tener el tratamiento en centros urbanos o la internacin hospitalaria se ve oscurecida por sus resultados perversos, ya que al acompaar a la ciudad a sus parientes hospitalizados procedimiento habitual son familias extensas enteras las que acceden a fuentes inagotables de ese tipo de accidentes. Rebasando los lmites de nmero o de tiempo que las instituciones indigenistas de asistencia les acuerdan para el acompaamiento de sus enfermos en sus alojamientos, o prolongando sin ms una estancia en la ciudad iniciada con ese acompaamiento, los Yaminawa pasan largos perodos de tiempo en la ciudad, o ms exactamente en las calles, propicias a numerosos inconvenientes. En primer lugar, al consumo de alcohol, que consume rpidamente los recursos propios o puede continuar por medio de una fcil convivialidad (como me deca un Yaminawa, es raro que alguien te d de comer, pero a beber todo el mundo invita);

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una habitacin inadecuada (en favelas, o debajo del puente); un rgimen de alimentacin muy precario, y a veces muy peligroso, como cuando se recurre a la recogida de restos de alimentos en basureros; el eventual recurso a la prostitucin, etc. Los accidentes, o los episodios de violencia, se ofrecen tambin en abundancia a visitantes poco habituados a los vericuetos urbanos. La biomedicina puede ser tal vez eficaz para los enfermos que trata en los lmites estrictos del hospital, pero hay que reconocer que su contexto es tambin eficaz, y en un sentido claramente negativo, para el balance general de la salud del grupo. Las consideraciones que he presentado aqu pueden ser, ya lo he advertido varias veces, demasiado parciales. Por un lado, se trata de experiencias muy concretas a las que no puedo dar una significacin ms general, y se refieren a un caso, el de los Yaminawa, cuyos problemas rebasan la tnica comn de las sociedades amaznicas. En otros casos, en el mismo estado del Acre, el sistema de los agentes locales puede funcionar mejor, la relacin entre el grupo y las organizaciones de salud puede ser ms fluida, y una mayor estabilidad poltica puede limitar y domesticar ese flujo hacia la ciudad que en el caso de los Yaminawa causa tantos daos. Pero tambin podra decirse lo contrario: que estas observaciones son demasiado generales y demasiado obvias para quienes conviven diariamente con ese tipo de problemas; y que, mucho ms all del mbito estricto de los pueblos indgenas, pueden aplicarse a otras poblaciones rurales o a sectores populares de baja renta. Gajes del oficio, quizs. El caso es que, sea como sea, en el encuentro de las barcas que inici este artculo hay una considerable simetra. Si la barca que sube lo hace en busca del poder simblico que para los hombres blancos representan los habitantes de la selva secreta, y en medida an mayor sus chamanes, la barca que baja no lo hace movida por un clculo racional, o por la evidencia emprica de mejores resultados de un nuevo tipo de tratamiento. Sean cuales sean estos resultados, se superpone a ellos el poder simblico de otro mundo distante y mal conocido, de especialistas dotados de un prestigio y unos mtodos llenos de misterios, habitantes de una ciudad que, a su modo, es tambin una selva. Qu cura la medicina indgena? Pero si queremos completar esa simetra, habra que decir algo sobre las terapias indgenas, sobre su prctica y sobre su eficiencia; a fin de cuentas, el prestigio que las medicinas exticas (las amaznicas, en particular) renen en nuestra sociedad debe mucho a la eficiencia emprica que se les atribuye, no circunscrita a los efectos de la fe o de la sugestin, y que sin demasiados rodeos puede ser transferida para nuestro dominio en forma, por ejemplo, de nuevos frmacos de origen vegetal. Pero hay un serio inconveniente que se opuso tenazmente a mis observaciones a ese respecto: nadie en la aldea Yaminawa pareca recurrir a la medicina tradicional. Durante mi trabajo de campo esperaba que alguna vez surgiese la ocasin de verla en accin. Con alguna frecuencia se me mostraba una planta que se usaba como remedio para tal o cual afeccin: inflamaciones de los ojos, tumores, males de la piel, etc., pero aunque esas molestias no estuviesen totalmente ausentes de la vida de la aldea, nadie pareca querer paliarlas con su ayuda. Una vez pude ver a un Yaminawa, pariente del chamn, exprimiendo en sus ojos, aquejados tal vez de conjuntivitis, unas hojas que l me haba presentado otra vez como apropiadas para el caso; se quej del vivo escozor, pero lo aguant pacientemente; l mismo, hombre resistente al sufrimiento, se ofreci alguna vez a tomar en mi presencia la inyeccin de sapo, que consiste en la aplicacin sobre pequeas quemaduras en la piel de la sustancia ponzoosa segregada por la piel de un sapo, un remedio certero contra la incapacidad cinegtica y la pereza, que provoca mareos y vmitos violentos y que tiene como resultado una purificacin general del organismo. No quise animarle a que cumpliese su oferta, en vista de que, siendo el mejor cazador de la aldea, no pareca estar necesitado de tal tratamiento. Un buen da en rigor, un mal da se present al menos una ocasin en que el uso de la farmacopea tradicional pareca insosla-

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

yable: un joven haba sido picado por una raya. Adems de extremamente dolorosa, la herida que la raya produce con su arpn puede fcilmente ser invadida por infecciones o parsitos, y en el extremo acabar produciendo mutilaciones. Transportado en una canoa, el joven gema manteniendo el pie junto a un pequeo fuego de lea verde, cuyo humo deba espantar los insectos que acudan a cebarse en la herida; con la ayuda de sus parientes, fue llevado a su casa. De entre aquellas medicinas que se me mostraban a veces, la ms comn y fcil de identificar era el ibi-rao, remedio contra las heridas de raya. En el alboroto que sigui, imaginaba yo que lo vera aplicar. Pero los Yaminawa esperaban lo mismo, en sentido inverso: que yo por fin aplicase mi propia medicina, y as me lo hicieron saber. Busqu en mi botiqun, extremamente sumario, lo que me pareci ms apropiado para el caso, es decir, agua oxigenada, mercurocromo, vendas y esparadrapo. El joven sali del trance cojeando con su pie vendado; no supe en qu acab su caso, pues poco despus concluy mi estancia en la aldea. No fueron pocas las ocasiones en que pregunt a mis anfitriones por qu aquellos remedios do mato de los que se me hablaba, y que tanto prestigio tenan, no eran ms utilizados, o no eran en absoluto utilizados por sus conocedores. La respuesta no era, como poda esperarse de un pueblo tenido como poco respetuoso de sus tradiciones, la falta de fe en su eficacia. Se aluda a la dificultad de encontrar el remedio apropiado, o al desconocimiento, o se optaba por puras y simples evasivas. Una vez, sin embargo, alguien me present un motivo mucho ms contundente, y congruente con lo poco que yo saba al respecto: los remdios do mato duelen mucho, arden, escuecen; las medicinas de los blancos, por el contrrio, son ms dulces y agradables, y es esa la razn de su demanda. Los Yaminawa parecan preferir la enfermedad a aquel tipo de tratamiento antiguo, tal vez eficaz pero en cualquier caso drstico. La mayor parte de esa medicina tradicional entra dentro de lo que nosotros llamaramos medicina preventiva, y consiste sobre todo en una larga serie de restricciones dietticas, que invierten con tino, me inclino a creer el curso que nosotros damos a las restricciones dietticas. Los tabes Pano se aplican en su mxima potencia a los nios recin nacidos, se van aflojando para los nios mayores y los jvenes, alcanzan a los adultos en momentos de crisis (sobre todo, cuando tiene lugar un parto o a la enfermedad de algn pariente) y prcticamente desaparecen para los viejos, que pueden comer lo que quieran, beber lo que quieran y fumar lo que quieran. En trminos muy generales, todo lo que un ser humano puede ingerir se divide entre substancias dulces (lo dulce incluyendo lo salado, en esta clasificacin) y substancias amargas. Lo dulce abarca todas aquellas substancias que sirven a la comunicacin y el intercambio entre los miembros del grupo, sean alimentos, sean fluidos corporales (leche materna, semen) que crean y sostienen los vnculos de parentesco. En conjunto, equivalen a la sangre de un cuerpo que trasciende las fronteras fsicas del individuo, un cuerpo social que, a diferencia de lo que ocurre con nuestro uso metafrico de esa expresin, no deja de ser un cuerpo corporal. Lo amargo, en contrapartida, y tambin en trminos muy generales, se vuelve hacia la comunicacin con el mundo de los espritus, o sea, con todos los sujetos que quedan fuera de lo humano propiamente dicho, incluyendo animales, muertos, yoshiwo (espritus sin ms, que podramos traducir tambin como demonios o fantasmas). Amarga es, por excelencia, la ayahuasca3, pero tambin el tabaco o el picante; amargas son las sustancias inyectadas por los animales con aguijn que tan importante lugar tienen en la iniciacin chamnica, el veneno del sapo, etc. Lo amargo equivale a nuestra nocin de frmaco, con un acento puesto por igual en sus virtualidades positivas y negativas. Lo amargo fortalece, cura y defiende el cuerpo imbuido de l, pero tambin es eminentemente capaz de hacer dao, sobre todo a un cuerpo no suficientemente maduro. Lo dulce no hace dao, pero no fortalece; lo muy dulce debilita. Lo dulce se torna objeto de restricciones cuando es necesario endurecer el cuerpo; durante el proceso de iniciacin chamnica, por ejemplo, deben evitarse las bananas maduras, el azcar, la sal, la carne; debe evitarse tambin, y muy especialmente, la sexualidad y en general el contacto con el cuerpo social. La dieta de los matadores de antao segua el mismo patrn. La accin de los frmacos es principalmente depurativa: sirven para eliminar un exceso de substancias dulces, o paralizadoras, como la yupa que dificulta las operaciones del cazador, o que por extensin induce a la pereza de cualquier tipo. Su accin, en ltimo trmino, produciendo la acumulacin de amargura, es capaz de generar un cuerpo enjuto, lige-

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ro y duro, y en definitiva un cuerpo masculino, preparado para la guerra y la caza. El cuerpo femenino es un caso menor en este paradigma: aunque est sujeto a la misma lgica, el endurecimiento excesivo es indeseable para l, sobre todo en la medida en que ese cuerpo sirve de albergue o nutre a los cuerpos inmaduros por excelencia, los de los hijos pequeos. Por lo tanto, y aunque sea recomendable evitar tambin reblandecimientos excesivos, es prioritario que las mujeres eviten la ingestin de la carne de animales dotados de un espritu fuerte, o de sustancias amargas. Las prescripciones relativas al alimento, al modo de consumirlo o a otros aspectos del comportamiento en general4 manifiestan un espritu conservador, remitiendo como modelo a costumbres propias de un modo de vida ya casi totalmente abandonado: es el caso del vestido, juzgado como un modo debilitador de conservar el calor del cuerpo, al que debera preferirse la exposicin al calor del fuego, nico medio disponible cuando la desnudez era la norma. Si dejamos de lado esa dimensin preventiva o de endurecimiento del cuerpo, la medicina Yaminawa, muy distante de nuestras nociones mdicas actuales, no deja de mostrar una cierta afinidad con una de las tradiciones teraputicas de occidente: la que se ha llamado, muy acertadamente medicina heroica, que estaba en boga hasta finales del dieciocho, o incluso mediados del diecinueve, y que recurra constantemente a las sangras y a las purgas, poniendo la purificacin en el centro de la accin teraputica, y ciertamente desafiando la resistencia de los pacientes. Aunque la sangra recurso muy frecuente, por ejemplo, entre los grupos del Xing no se encuentra entre los Pano, los remedios Yaminawa parecen entrar casi en su totalidad en las categoras de purgas o cauterios. Medicina heroica exige pacientes heroicos; ms que curar las enfermedades, desafa a los enfermos; y sa es la razn de que la medicina tradicional Yaminawa permanezca ms como un ideal nativista que como una alternativa en oposicin a la biomedicina. La vieja buena salud Yaminawa ya no tiene espacio en el nuevo orden. Pero en ese caso habra que preguntarse cul es el papel del especialista indgena. A qu se dedica el chamn? Hablar de medicina tradicional Yaminawa supone uno de esos errores de traduccin sin los que la etnografa difcilmente podra escribirse, y an menos divulgarse; aunque no podamos eludir ese error, tampoco nos podemos eximir de esclarecerlo un poco. Los Yaminawa suelen proponer por s mismos un error de traduccin mucho ms detallado cuando aplican a sus propios especialistas las categoras profesionales que han aprendido en los hospitales de la ciudad. As, el iumu la ms alta categora de chamn, no reconocida a nadie en la actualidad es el equivalente de un doctor, el koshuiti es un mdico auxiliar, y quienes lo secundan en sus sesiones de cantos e ingestin de ayahuasca son los enfermeros. Pero antes de entender esa traduccin como una analoga ms o menos evidente, vale la pena pensar en el tipo de sombras chamnicas que se han lanzado sobre la figura del mdico y de sus auxiliares antes de que ellos puedan aclarar las funciones de los especialistas indgenas. Lo que ms llama la atencin en esa analoga es la marcada jerarquizacin de las funciones, su orden burocrtico. En casos muy prximos al Yaminawa, como por ejemplo el Kaxinaw, el chamanismo es una habilidad relativamente extendida, y que se actualiza ms por la iniciativa de los espritus que del propio interesado. Es la enfermedad la que obliga a un paciente a transformarse en chamn, a iniciar y perfeccionar un trato con los espritus que, malfico en primera instancia, puede convertirse ms tarde en fuente de curacin5. En el caso Yaminawa, por el contrario, la iniciacin al chamanismo es un acto voluntario y en cierta medida planificado, que sigue a un clculo sobre las agruras y los beneficios que la vida de chamn puede dar. La iniciacin es un proceso largo, complejo y enormemente penoso, que en cierta medida reproduce artificialmente la enfermedad espontnea del chamanismo Kaxi. Bajo la direccin del chamn iniciador, el candidato atraviesa un largo perodo de aislamiento social, continuo o intermitente, de abstinencia sexual, y de extremas restricciones alimenticias. De hecho, su alimentacin pasa a ser esencialmente amarga: toma continuamente ayahuasca y tabaco, aprende los cantos, y a mo-