SADE COLETIVA: HISTRIA DE UMA IDIA E DE UM CONCEITO

Everardo Duarte Nunes *

Resumo: O presente trabalho procura resgatar de forma sinttica a trajetria histrica e conceitual da "Sade Coletiva", evidenciando as suas razes nos projetos preventivistas e da medicina social. Estes projetos, que se estenderam a partir dos anos 50 e que culminam com a idia da chamada "Sade Coletiva", apresentam aspectos que os diferenciam na apreenso do social e do coletivo. Ao tratar especificamente da idia de uma Sade Coletiva, o texto aponta para a sua trplice dimenso: como corrente de pensamento, como movimento social e como prtica terica.

Ao recuperar historicamente as idias e os momentos que, num passado no muito distante, forneceram as bases para a emergncia de um projeto denominado de sade coletiva, podemos situar, para a Amrica Latina, como data de referncia inicial, a segunda metade dos anos 50, embora a sua trajetria no seja a mesma para todos os pases latino-americanos. Assim, a partir de um ncleo inicial bastante homogneo, para o Brasil a especificidade que iria adquirir a chamada Sade Coletiva tomar-se-ia bastante evidente. Dessa forma, a fase que se estende por cerca de quinze anos, e que denomino de "pr-sade coletiva", foi marcada pela instaurao do "projeto preventivista" A segunda fase, at o final dos anos 70, no isola os ideais preventivistas, mas refora a perspectiva de uma "medicina social", e, a partir de 80 at a atualidade, vai se estruturando o campo da "sade coletiva". Lembramos que a diviso cronolgica adotada feita a partir

Professor e pesquisador - Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP.

de um conjunto de eventos que marcam uma mudana de perspectiva em relao ao social e ao coletivo, e mesmo sendo abordagens diferentes, que no podem ser confundidas, possvel encontrar no perodo mais recente aspectos das etapas anteriores. Como tem sido abordado por estudiosos desse perodo, a emergncia desses projetos reflete, de um modo geral, o contexto socio-econmico e polticoideolgico humanos. De certa forma, numa linguagem um pouco diferente, mas que me mais amplo, como tambm as sucessivas crises, presentes tanto no plano epistemolgico, como das prticas em sade e da formao de recursos

parece dentro deste raciocnio, MENNDEZ (1992) escreve: "Periodicamente se planeja a nvel social geral a reviso de conceitos, valores e estratgias que se consideram chaves a partir de uma perspectiva global. Tambm se faz o mesmo a nvel de cada disciplina, ainda que de forma mais pontual e especfica. Geralmente se sustenta que tais revises obedeceriam, no primeiro caso, a situaes de crises pensadas no somente em termos econmicos-polticos enquanto no mas tambm caso em termos ao ideolgicos-culturais, segundo obedeceria

reconhecimento da inviabilidade ou limitaes dos paradigmas dominantes ou das tendncias hegemnicas que orientem o desenvolvimento disciplina especfica". Assim, quando se analisa a emergncia de um projeto preventivista latino-americano, que tem suas origens na segunda metade dos anos 50, com as clebres e conhecidas reunies que se realizaram no Chile e Mxico, o que j se diagnosticava era a crise de uma determinada medicina, tanto em sua teoria, como em sua prtica. interessante que as reformas que vo ser defendidas aparecem de uma

estreitamente vinculadas a um projeto pedaggico, e no de reforma direta das prticas mdicas. Tanto assim, que o grande saldo desse perodo a incluso, no curso de graduao em medicina, de disciplinas e temas associados epidemiologa, cincias da conduta, administrao de servios de sade, bioestatstica. Procurava-se, dessa forma, ao criticar a biologizao do ensino, calcado em prticas individuais e centradas no hospital, no somente introduzir outros conhecimentos, mas fornecer uma viso mais completa do indivduo. A citada integrao bio-psicossocial tem aqui as suas origens, e o modelo da medicina integral, numa apropriao da expresso "comprehensive medicine", aparece na verso latino-americana, colocando nfase na medicina de famlia "integrada" no plano da comunidade. Se, no plano do conhecimento, o momento de dar espao a alguns conceitos sociolgicos, antropolgicos, demogrficos, epidemiolgicos e ecolgicos, no plano poltico-ideolgico, o projeto preventivista se expressa na chamada "medicina comunitria" e seus desdobramentos nos programas extra-muros. Nesse momento, quando se estabelecem as discusses sobre um projeto alternativo, o mundo vivia um perodo de grandes transformaes conseqentes do trmino da 2a. Grande Guerra. Junto expanso econmica, ocorreu uma intensificao da produo industrial manufatureira, principalmente em alguns pases como Argentina, Brasil, Chile e Mxico. Implantava-se um novo modelo de acumulao, baseado na substituio de importaes; ampliava-se a participao estatal no processo de acumulao, ao aumentar a produtividade da fora de trabalho. As formas adotadas para isto sero a seguridade social e os programas de saneamento ambiental nas zonas agro-exportadoras. Entra em voga neste perodo o conceito de controle e assiste-se progressiva utilizao dos antibiticos e tcnicas cirrgicas e a consolidao da confiana na ateno mdica individualizada. Fase urea das teorias desenvolvimentistas e da idia do crculo vicioso pobreza-doena, transformada em "causao circular", por Gunnar

Myrdal. Na poltica assiste-se, em meados dos 50, queda de alguns governos populistas: Peron, Vargas, Arbenz. (NUNES, 1991). neste cenrio que se discute e se tenta implantar a idia de um campo de saber e prticas denominado de Medicina Preventiva e Social, cujos principais contornos traamos acima, e que se converte em um movimento que se estende at os anos 70. Tambm, meados de 60, quando se instaura na Amrica Latina a questo do planejamento em sade veiculada pela proposta CENDES/OPS, que, dentro de uma viso economicista, fixava como bsica a determinao da relao custo/benefcio. Somente uma dcada mais tarde este marco do planejamento em sade ser revisitado. Como foi assinalado, ao se instaurar o projeto preventivista estabelecia-se um projeto pedaggico, diferente do at ento existente e que tivera seu principal modelo na formao de sanitaristas, via sade pblica. Lembre-se que a criao de um programa de residncia mdica na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, em 1962, pode ser citado como pioneiro na formao de um profissional com base na integrao das aes preventiva e curativa. At final dos anos 60 e incio dos 70, inclusive sob o impacto da na dcada de 70 que se verifica o

Reforma Universitria (1968), aparecem iniciativas que procuram reatualizar a formao de recursos, mas tambm aparecimento de alguns trabalhos que estabelecem uma contundente crtica s formulaes e s prticas, que na dcada anterior haviam se voltado contra o modelo mdico hegemnico, assim como se discutem as diferenas entre medicina preventiva, medicina social e sade pblica (GARCA, 1972, AROUCA, 1975). A prpria Organizao Pan Americana da Sade, que havia estimulado a difuso de um pensamento preventivista, assume em documento de 1974 que, do ponto de vista estrutural, os objetivos dos Seminrios de 1955 e 1956 haviam sido alcanados, com a introduo de disciplinas de medicina preventiva, mas que as

reformas preconizadas no haviam se integrado no processo global da escola mdica, e que a integrao com a comunidade estava baseada em esquemas artificiais e desvinculados dos servios existentes na comunidade. Enfaticamente, expunha que "as ambiciosas metas de obter a transformao das prticas de sade, em especial da ateno mdica, mediante a formao de um profissional capacitado para realizar essas mudanas, no haviam se concretizado..." (OPS, 1976). O trabalho de AROUCA (1975), de exatamente vinte anos atrs, ir estabelecer uma profunda anlise crtica do projeto preventivista, e, entre outros pontos, assinalar: "A Medicina Preventiva realiza um trabalho de delimitao, que por um lado afirma a sua identidade e a diferencia da prpria medicina e por outro lado estabelece suas diferenas com a Sade Pblica e a Medicina Social". Nessa tese, o autor recuperava, entre outros pontos, a discusso que os Departamentos de Medicina Preventiva e Social haviam travado no incio dos anos 70, procurando redefinir o campo de trabalho que indistintamente tratava o preventivo e o social. Sem dvida, o repensar do que havia at ento sido proposto e realizado foi decorrncia de diversos fatores, e que podem ser vistos nos diversos posicionamentos relacionados no somente formao de profissionais, mas aos contedos dessa formao, s funes que estavam sendo preenchidas, que se apresentavam como extremamente rcionalizadoras, e pelos problemas que a sociedade civil enfrentava naquele momento. Abria-se, na periodizao que adotamos, o momento da Medicina Social propriamente dita. Mas qual era a proposta dos rgos internacionais sobre a Medicina Social, que iria caracterizar um segundo momento nessa trajetria de conformar um

campo de prticas e saberes? E do ponto de vista nacional, quais eram as novas definies? Sem pretender traar uma arqueologia da Medicina Social, cujas origens europias se estendem desde a segunda metade do sculo XIX, quando a expresso foi cunhada na Frana em 1848, assinale-se que a idia reaparece em 1952, em reunio convocada pela OMS, em Nancy, sem que se possa deixar de lado que uma data, 1948, seria da maior importncia, pois com ela abria-se um novo ciclo em relao ateno sade, com a criao do Nacional Health Service, modelo e horizonte para muitos servios de sade. Quanto reunio da OMS, o relator sobre o tema foi Sigerist (ROEMER, 1960). Naquele momento, e participando do Comit de Especialistas sobre Profesional and Technical Education of Medical and Auxiliary Personnel, o j famoso historiador da Medicina no somente fez uma sntese dos progressos at ento alcanados pela medicina, como chamou a ateno para o papel do mdico que, segundo ele, deveria se tornar um "social physician". De outro lado, cumpria s escolas mdicas integrar em seus currculos a dimenso do social. Para tal, a incluso da economia e da sociologia da medicina, para as quais sugere um programa, seriam fundamentais. A retomada de idias sobre a Medicina Social seria objeto de documento da OPS, de 1974, quando esse organismo assume que o objeto da medicina social deve ser entendido como "o campo de prticas e conhecimentos relacionados com a sade como sua preocupao principal e estudar a sociedade, analisar as formas correntes de interpretao dos problemas de sade e da prtica mdica" (OPS, 1976). Basicamente, o quadro conceituai que fornecia as bases para repensar esse campo de prticas era o de considerar "que em cada formao social concreta a educao cumpre um papel fundamental na reproduo da

organizao dos servios de sade e se cristaliza na reatuaiizao e preservao das prticas especficas, tanto nas dimenses do conhecimento quanto nas tcnicas e no contedo ideolgico". Outro ponto destacava: " a prpria estrutura da ateno mdica que exerce um papel dominante atravs da estrutura do mercado de trabalho e das condies que circunscrevem a prtica mdica". Essa forma mecnica de determinao da prtica sobre o ensino no passou desapercebida para alguns estudiosos, que apontariam a necessidade de que se preservasse algum grau de autonomia universidade (BOJALIL & GARCA, 1981). No iderio nacional, e at com certa precedncia em relao s discusses internacionais, pois j em 1970 estabelecia intensa discusso sobre os caminhos da Medicina Preventiva, existia tanto a posio que rastreava nos conceitos da Medicina Social europia os seus pressupostos - enfatizando os nveis de preveno atravs das prticas individuais ou coletivas da ateno mdica, como a conceituao adotada por outros que tomava a Medicina Social "como o estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes, suas relaes com a estrutura de ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o sistema social global, visando transformao destas relaes para a obteno dentro dos conhecimentos atuais, de nveis mximos possveis de sade e bem-estar das populaes" (AROUCA, 1975). Em trabalho escrito em 1973, o Prof. Guilherme Rodrigues da Silva ir exatamente retomar a questo da distino entre os conceitos de Medicina Preventiva e Social, assinalando que "... alguns departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar, tendencialmente uma posio potencialmente mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da realidade mdico-social e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo de medicina social do que no modelo original de Medicina Preventiva" (SILVA, 1973)

Ao citar este trabalho, no se pode deixar de mencionar que os anos iniciais da dcada de 70 sero extremamente frteis em discusses tericas sobre as relaes sade-sociedade; por exemplo, o Seminrio realizado pela OPS, em Cuenca (Equador), em 1972, quando emerge com fora o paradigma marxista de anlise, especialmente na vertente trazida por Althusser. Em realidade, esse perodo foi marcado pela inquietao terica, no se esquecendo, tambm, da importncia que passaria a ter a corrente estruturalista, via Foucault e Levi-Strauss; tambm a poca em que se veiculam as discusses no campo da psiquiatria, com Basaglia, Castel, Laing e Cooper. De outro lado, tambm se assumia que a grande meta era garantir, atravs da interveno do Estado, a sade como um direito inalienvel para todos os indivduos. A extenso dos servios e a racionalizao no uso dos recursos so definidos como fundamentais, embora presentes num contexto financeiro que se caracteriza como de crise fiscal e de pessimismo com os efeitos do chamado "milagre brasileiro" Num cenrio que tinha sido marcado pelas foras de represso e pela piora crescente dos indicadores scio-econmicos e de sade, paulatinamente ia-se tentando construir um campo de prticas e saberes transformadores. Como assinala LAURELL (1986), assistia-se, j no final dos anos 60, ao incio da crise do que se pode chamar do modelo de Sade Pblica desenvolvimentista, que havia postulado que um dos efeitos do crescimento econmico seria a melhoria das condies de sade. No se trata de apontar com nmeros e dados a deteriorao dessas condies de sade, especialmente no que se refere desnutrio e emergncia de novos problemas, como o dos acidentes de trabalho e das doenas crnico-degenerativas, mas assinalar que o perfil de morbi-mortalidade de ento j apontava para uma "conformao da problemtica da sade coletiva que abarcava o "pior dos mundos", com uma mescla da patologia da "pobreza" e da patologia da "riqueza" (LAURELL, 1986).

Este novo cenrio provocar, como j assinalado, a busca de um novo paradigma. Nesse sentido, a sntese escrita por AROUCA (1975) extremamente feliz ao captar a proposta da Medicina Social: "... uma tentativa de redefinir a posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes conceituais, colocar em questo quadros tericos, enfim, trata-se de um movimento ao nvel da produo de conhecimentos que, reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre o biolgico e o psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao estas relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das cincias atuais" (AROUCA, 1975). No se esquea, tambm, que, ao apontar a crise na gerao de conhecimentos, o horizonte que se vislumbrava era o de instaurar novas prticas. Os estudiosos assinalam que a visibilidade social que a problemtica de sade adquire nesse perodo deve-se em grande parte aos movimentos sociais populares, tanto o operrio como o universitrio. A instaurao de uma outra forma de pensar o planejamento em sade, diferente da proposta de 1965, estar presente no documento que a OPS publica em 1975, aparecendo a expresso "Formulacin de polticas de sade", ttulo do documento elaborado pelo grupo do Centro Panamericano de Planificacin en Salud. Estava aberto o caminho para que se redefinisse, no mbito da formao, o estabelecimento de cursos que pudessem realizar um salto qualitativo em termos do ensino e da pesquisa em moldes acadmicos, semelhantes aos j existentes em outros campos da medicina; ou seja, formando mestres e doutores em medicina preventiva, sade pblica e medicina social. Em realidade, os primeiros cursos de ps-graduao stricto sensu foram criados em 1970, na Faculdade de Sade Pblica da USP; em 1971 na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; em 1973 na Faculdade de Medicina da USP e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Em 1974 iniciava-se o mestrado em

medicina social do Instituto de Medicina Social na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, que "visava a formar um mdico com conhecimentos nas reas de epidemiologa, planejamento e cincias sociais de tal modo entrelaados que lhe permitissem uma ao polivalente, crtica e transformadora'9. (BEZERRA Jr. & SAYD, 1993) e que permanece praticamente sem alteraes at 1986, quando substitudo pelo Mestrado em Sade Coletiva. Foi tambm na segunda metade dos anos 70 que se instalaram os cursos regionalizados de Sade Pblica, visando preparar profissionais que atendessem aos pressupostos da extenso de cobertura na rede bsica de servios. Mas, voltando ps-graduao stricto sensu e sem pretender uma histria desses cursos, lembre-se que em suas origens ela se apresenta como a possibilitadora do estabelecimento de um espao que pudesse, como apontam BEZERRA Jr. & SAYD (1993), atingir "um duplo alvo: a formao terica e a crtica poltica". Em verdade, o final dos anos 70 ir confirmar a crise que se estabelecera na segunda metade deste perodo, quando a tendncia recessiva da economia dos pases latino-americanos se acentua, com o agravamento do processo inflacionario, o aumento da dvida externa, do desemprego e do dficit fiscal, marcando de forma negativa os nveis de sade e impondo mais uma vez uma tomada de posio frente s questes de sade. No nvel internacional, instala-se o discurso da Ateno Primria; no nvel nacional, vai se consolidando uma tomada de posio frente ao problema sanitrio e aglutinao dos diversos segmentos que tratavam da medicina preventiva, medicina social, sade pblica. Alm da instalao de cursos de ps-graduao, formam-se duas organizaes, o CEBES e a ABRASCO, que, a partir desse momento, 1976 e 1978, iro se estabelecer como espaos de resistncia e anlise crtica da situao de sade e das polticas sanitrias. Concretizava-se, tambm, no final de 70, atravs da

Resoluo 08/79 a regulamentao da Residncia em Medicina Preventiva e Social, como uma das reas bsicas do programa de residncia mdica. Os desdobramentos desses programas e as resolues posteriores que revogaram a de nmero 08/79, sobretudo a Resoluo 16/81 que cria duas alternativas aos programas - o modelo da Medicina de Famlia - denominado de Medicina Geral e Comunitria, e o modelo da Sade Coletiva - e que fazem parte da histria da Residncia e de suas resistncias, no sero momentos importantes desse movimento. Dessa forma, fatores estruturais e conjunturais associavam-se para marcar a premncia de um repensar a sade em uma dimenso ampliada. Entrvamos, assim, segundo a periodizao que adotei neste trabalho, na terceira fase - a da Sade Coletiva. Vejamos um pouco sua histria cronolgica. A idia de uma rea denominada Sade Coletiva tratada em dois momentos, no ano de 1978: no i Encontro Nacional de Ps-graduao em Sade Coletiva, realizado em Salvador, Bahia e, na Reunio sub-Regional de Sade Pblica da Organizao Panamericana da Sade/Associacin Latinoamericana de Escuelas de Salud Pblica (OPAS/ALESP), realizada em Ribeiro Preto; ambas tiveram como objetivo redefinir a formao de pessoal para o campo da sade. Para isso, sentia-se a necessidade da existncia de uma instituio que pudesse congregar, atravs de uma associao, os interesses das instituies formadoras num momento em que se sentia o esgotamento de uma determinada orientao, a da sade pblica clssica e a da medicina social. Isto se concretiza em dezembro de 1979, quando criada a ABRASCO. Voltada para a formao em nvel de ps-graduao, ela assume que esta formao deveria ser orientada por "um processo gerador de anlise crtica do setor sade na realidade social em que se insere; seja aqui tratadas, mas constituem

potencialmente capaz de influir no campo da docncia, pesquisa e prestao de servios". Afirma, ainda, o documento preliminar que: "Em termos de contedo programtico, a Associao reconhece que se deva estabelecer um adequado equilbrio entre os contedos tcnicos e terico-conceituais, entre o "biolgico" e o "social", entre o "operacional" e o "crtico", como forma de evitar o "tecnicismo" e o "biologismo" presentes na tradio do ensino da rea de Sade Coletiva" (ABRASCO, 1982). Mais do que ser conformada pelo somatrio dos diversos programas das instituies formadoras que carregavam os seus referenciais preventivistas, de medicina social e de sade pblica, a sade coletiva passa a se estruturar como um campo de saber e prtica. O acmulo de experincias e o exerccio crtico e poltico esto nas bases dessa idia que vai se fortalecendo na medida em que encontra nas prticas tericas o solo que a fundamenta. Assim, vejo a sade coletiva como corrente de pensamento, movimento social e prtica terica. Sem dvida, esta formulao que se evidencia progressivamente a partir da segunda metade dos anos 70 j era percebida por Ceclia Donnangelo (1983), que, em seu ltimo trabalho, preparado em colaborao com Oswaldo de Campos e apresentado em dezembro de 1981 no Seminrio sobre Sade Pblica, organizado pela FUNDAP, procurava estabelecer "uma delimitao aproximada do campo, no atravs de definies formais e sem referncia especificidade que adquire na sociedade brasileira, determinado conjunto de prticas relacionadas questo da sade". Como delimitar esse campo? Para a autora, "Essa multiplicidade de objetos e de reas de saber correspondentes - da cincia natural cincia social - no indiferente permeabilidade aparentemente mais imediata desse campo inflexes econmicas e polticoideolgicas. O compromisso, ainda quando genrico e impreciso, com a noo de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com manifestaes particulares, histrico-concretas desse mesmo coletivo , dos

quais a medicina "do indivduo" tem tentado se resguardar atravs do especfico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam". Ao tomarmos como ponto de maior inflexo de um pensamento de sade coletiva a segunda metade dos anos 70, no ignoramos a importncia que tiveram alguns pensadores como Wilson Fadul, Carlos Gentile de Mello, Samuel Pessoa, que "transitavam no campo da formulao da poltica e da investigao scio-sanitria", como muito bem lembrado por COSTA (1992), em anos anteriores ao momento citado. Da mesma forma, especificamente em relao s contribuies das cincias sociais, mostramos (NUNES, 1985; NUNES, 1991) tambm, como h antecedentes, desde os anos 40, de investigadores que procuraram pesquisar "fatores scio-culturais da sade". Citem-se, especialmente, dois antroplogos, Charles Wagley e Kalervo Oberg, que trabalharam junto ao Servio Especial de Sade Pblica no estudo de comunidades para subsidiar trabalhos de educao e planejamento. Sem dvida, estes antecedentes de estudos e aes so importantes, embora em sua maioria se limitassem a estudos de casos. Ser, porm, a partir da anlise crtica, em particular da corrente funcionalista da sociologia, no incio dos anos 70, que se estabelece um repensar das categorias analticas que poderiam embasar a anlise da sade, trazendo para as pesquisas o referencial marxista, que se tomou fundamental para a estruturao terica do campo da sade coletiva. So marcantes os trabalhos de AROUCA (1975), DONNANGELO (1976) e, em outros dois pases da Amrica Latina - Equador, com os trabalhos iniciais de Jaime Breilh, e, no Mxico, Cristina Laurell. Se a produo de conhecimento, engendrada atravs das cincias sociais no a nica vertente que deu origem sade coletiva, como salienta COSTA (1992), no se pode minimizar a sua importncia. Para este autor, "Essas preocupaes tericas ou de procedimentos foram condies necessrias, porm no suficientes para explicar a enorme repercusso que o

campo das cincias sociais teve na sade coletiva". Retomo, portanto, neste ponto, como j foi assinalado, que entendo a sade coletiva emergindo tanto como corrente de pensamento, cuja originalidade a distanciava, at recentemente, das experincias de outros pases latino-americanos; como movimento social, que se articulou a um conjunto de condies polticas e institucionais, inclusive contando com substancial apoio financeiro para projetos (periodo de 1975-1986); e como prtica terica. So muitos os aspectos que podem ser retomados nessas trs dimenses mas que no cabem no espao desta apresentao, inclusive a discusso do conceito de coletivo que exigiria maior aprofundamento. Porm, no se pode deixar de citar duas palavras rpidas. Como escreve COHN (s.d.), esse "novo cliente" - o coletivo, que no era desconhecido desde o final do sculo XIX, ressurge de maneira singular. Resumidamente, trs so as perspectivas centrais apontadas pela autora: 1) que o coletivo ir se impor para a medicina, tanto para a prtica curativa como de preveno - "as prticas de sade se do sobre e no coletivo ao mesmo tempo que passam a se configurar como prticas coletivas de sade", 2) que a apreenso do coletivo apresenta especificidades prprias tanto para sua quantificao, como para a sua explicao; 3) que o coletivo dinmico, produto das relaes sociais e que, ao se submeterem s suas regras, os indivduos se submetem ativamente. Penso que este dimensionamento do coletivo correto, e acrescento que a sua historicizao fundamental; pois, dessa forma, pode-se reconhecer a sua existncia como fato e acontecimento, impondo que a sua apreenso seja resultado de um caminho que encontre na epidemiologa, de um lado, e nas cincias humanas, de outro, as bases para a contnua construo do seu objeto.

Construo esta que no tem sido alheia s rpidas transformaes que se fizeram sentir a partir dos anos 80, que se adensaram em seu final e com grande impacto nos atingem em anos recentes, e que imprimiro novas marcas na sade coletiva, tanto no campo epistemolgico, como das prticas, da formao, e do aparecimento de "novas11 subreas. Sem dvida, como aponta FRANCO (1994), a iniqidade ser o maior saldo vermelho no balano scio-sanitrio da humanidade, no final deste milnio. Com a iniqidade expressa numa concentrao de renda cada vez maior e sua traduo na pobreza em cifras que se elevam continuamente, crescem a fome, a m nutrio e a desnutrio. Acrescente-se violncia que se expande gerando a insegurdade social, o terceiro aspecto, o da deteriorao do ambiente. Com srios problemas sociais e sanitrios somados no efetivao das reformas dos sistemas de sade preconizadas no final dos 80, e mesmo com o crdito positivo da crescente mobilizao social, a pauta da sade coletiva torna-se mais extensa a cada dia que passa. Fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora da construo de um conhecimento ampliado da sade e na multiprofssionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/fazer das prticas sanitrias, a sade coletiva, no plano concreto dos contedos a serem transmitidos, necessita, atualmente, pensar o geral e o especfico. Ou seja, sem perder o ncleo central que a legitima e a distingue como rea - de saber, de reflexo e crtica do social/coletivo - estar atenta para a formao de determinadas reas de concentrao. No fugindo da sua vocao, a sade coletiva - constituda nos limites do biolgico e do social - ainda continua a ter pela frente a tarefa de investigar, compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da organizao social dos servios de sade, tanto no plano diacrnico como sincrnico da histria. Ou, como apontam outros autores (BIRMAN, 1991), a sade

coletiva ao introduzir as cincias humanas no campo da sade, reestrutura as coordenadas desse campo, trazendo para o seu interior as dimenses simblica, tica e poltica, o que somente poder revitalizar o discurso biolgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.ABRASCO. Documento preliminar de princpios bsicos. In: Ensino da sade pblica, medicina preventiva e social no Brasil. Rio de Janeiro, ABRASCO 1982:100-17. 2.AROUCA, A. S. S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. Campinas, 1975. [Tese de Doutorado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP] 3.BEZERRA Jr., B. & SAYD, J. D. Um mestrado para um momento preciso. Rio de Janeiro, UERJ/IMS, 1993 (Estudos em Sade Coletiva, 47). 4.BIRMAN, J. A physis da sade coletiva. Physis - Rev. Sade Coletiva, 1 (1): 7-11. 1991. 5.BOJALIL, L. F. & GARCA, J. C. La Universidad Autnoma MetropolitanaXochimilco: consideraciones sobre el marco terico de una prctica universitaria. Mxico, UAM, Rectoria, 1981. 6.COHN, A. O social e sua incorporao no conhecimento e na prtica mdica, s.d. [mimeo]. 7.COSTA, N. R. Poltica e projeto acadmico: notas sobre a gnese do campo da sade coletiva. Cad. de Hist. e Sade, 2:125-36, 1992. 8.DONNANGELO, M. C. F. A pesquisa na rea da sade coletiva no Brasil. In: ABRASCO. Ensino de sade pblica, medicina preventiva e social no Brasil. Rio de Janeiro, 1982, p.4-19. 9.DONNANGELO, M. C. F. & PEREIRA, L. Sade e Sociedade. So Paulo, Duas Cidades, 1976. 10.FRANCO, A. S. La Salud al final del milenio. Cuad. Md. Soc. (68):39-55, 1994.

11.GARCA, J. C. La educacin mdica en Amrica Latina. Washington, D. C , Organizacin Panamericana de la Salud, 1972. 12.LAURELL, A. C. El estudio social del processo salud-enfermedad en Amrica Latina. Cuad Md Soc (17):3-18, 1986. 13.MENENDZ, E. L. Salud pblica: sector estatal, ciencia aplicada o ideologia de lo posible. In: Organization Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate. Washington, D. C., 1992, p. 103-122. 14.NUNES, E. D. Tendncias e perspectivas da investigao em cincias sociais e sade na Amrica Latina: uma viso geral. In: NUNES, E. D. org. Cincias Sociais e Sade na Amrica Latina: tendncias e perspectivas. Braslia. OPAS. 1985, p.31-79. 15.NUNES, E. D. Trayectoria de Ia medicina social en Amrica Latina: elementos para su configuracin. In: Franco, S. et al. Debates en Medicina Social. Washington, D. C., OPS, 1991, p. 17-137. 16.ORGANIZATION PANAMERICANA DE LA SALUD. Enseanza de la medicina preventiva y social - 20 aos de experiencia latinoamericana. Washington, D. C. 1976.(OPS - Publ. Cient. 234). 17.PAIM, J. S. Desenvolvimento terico-conceitual do ensino em sade coletiva. In: ABRASCO. Ensino da sade pblica, medicina preventiva e social no Brasil. Rio de Janeiro, 1982, p. 4-19. 18.SIGERIST, H. E. Remarks on social medicine in medica education. In: ROEMER, M. HENRY E. Sigerist on the sociology of medicine. New York, MD Publications, Inc., 1960, p.360-8. 19.SILVA, G. R. Origem da medicina preventiva como disciplina do ensino mdico. Rev. Hosp. de Clnicas Fac. Med., 28: 91-6, 1973.