Tratamientos Complementarios y Alternativos Manejo de Parto

Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto
Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 1
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................8 DISCUSIN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................15 Characteristics of included studies.....................................................................................................................15 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21 CARTULA................................................................................................................................................................22 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................23 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26 01 Acupresin comparada con control de simulacin........................................................................................26 01 Menor ansiedad materna........................................................................................................................26 02 Uso de analgesia farmacolgica............................................................................................................26 03 Duracin del trabajo de parto.................................................................................................................27 04 Duracin del perodo dilatante................................................................................................................27 02 Acupuntura comparada con el control...........................................................................................................27 01 Satisfaccin de la madre con el tratamiento del dolor............................................................................27 02 Uso de analgesia farmacolgica............................................................................................................27 03 Parto vaginal espontneo.......................................................................................................................28 04 Parto vaginal instrumental......................................................................................................................28 05 Cesrea..................................................................................................................................................28 06 Duracin del trabajo de parto.................................................................................................................28 07 Aceleracin con oxitocina.......................................................................................................................29 08 Intensidad del dolor................................................................................................................................29 09 Relajacin...............................................................................................................................................29 10 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................29 03 Acupuntura comparada con acupuntura mnima...........................................................................................30
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
01 Uso de analgesia farmacolgica............................................................................................................30 02 Parto vaginal espontneo.......................................................................................................................30 03 Parto instrumental..................................................................................................................................30 04 Aceleracin con oxitocina.......................................................................................................................30 05 Duracin del trabajo de parto.................................................................................................................31 06 Cesrea..................................................................................................................................................31 07 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................31 04 Aromaterapia comparada con el control........................................................................................................31 01 Uso de analgesia farmacolgica............................................................................................................31 02 Parto vaginal espontneo.......................................................................................................................32 03 Parto instrumental..................................................................................................................................32 04 Cesrea..................................................................................................................................................32 05 Audioanalgesia comparada con el control.....................................................................................................32 01 Satisfaccin materna con el alivio del dolor con "sonidos del mar"........................................................32 06 Hipnosis comparada con un grupo control....................................................................................................33 01 Uso de analgesia farmacolgica............................................................................................................33 02 Uso de epidural......................................................................................................................................33 03 Parto vaginal espontneo.......................................................................................................................33 04 Aceleracin con oxitocina.......................................................................................................................34 05 Induccin del trabajo de parto................................................................................................................34 06 Cesrea..................................................................................................................................................34 07 Minnesota Multiphasic Personality Inventory depression scale..............................................................34 08 Reanimacin de neonatos......................................................................................................................35 09 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.........................................................................35 10 Satisfaccin de la madre con el manejo del dolor por hipnosis..............................................................35 11 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................35 07 Masaje comparado con el control..................................................................................................................36 01 Duracin del trabajo de parto.................................................................................................................36 02 Satisfaccin con el parto........................................................................................................................36 08 Relajacin......................................................................................................................................................36 01 Percepcin materna del dolor.................................................................................................................36 02 Aceleracin con oxitocina.......................................................................................................................37 03 Parto vaginal instrumental......................................................................................................................37 04 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................37
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Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA
Esta revisin debera citarse como: Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 26 de junio de 2006
RESUMEN Antecedentes A muchas mujeres les gustara evitar los mtodos farmacolgicos o invasivos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto y esto puede contribuir a la popularidad de los mtodos complementarios para el manejo del dolor. Esta revisin examin las pruebas actualmente disponibles, que apoya el uso de tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Objetivos Examinar los efectos de las terapias complementarias y alternativas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto en la morbilidad materna y perinatal. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (febrero de 2006), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Nmero 1, 2006), MEDLINE (desde 1966 hasta febrero de 2006), EMBASE (desde 1980 hasta febrero de 2006) y CINAHL (desde 1980 hasta febrero de 2006). Criterios de seleccin Los criterios de inclusin incluyeron ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que compararan tratamientos complementarios y alternativos (excepto biorretroalimentacin) con placebo, ningn tratamiento o formulaciones farmacolgicas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Se incluyeron todas las mujeres, primparas o multparas, que se encontraban en la primera y segunda etapa del trabajo de parto espontneo o inducido. Recopilacin y anlisis de datos Para realizar el metanlisis se utilizaron los riesgos relativos para los resultados dicotmicos y las diferencias de medias ponderadas para los resultados continuos. Las medidas de resultado fueron la satisfaccin de la madre, el uso de medicamentos para el alivio del dolor y los resultados maternos y neonatales adversos. Resultados principales En la revisin se incluyeron 14 ensayos que informaron datos sobre 1 537 mujeres y que utilizaron diferentes formas de tratamiento del dolor; en el metanlisis se incluyeron 1 448 mujeres. Tres ensayos incluyeron acupuntura (n = 496), uno audioanalgesia (n = 24), dos acupresin (n = 172), uno aromaterapia (n = 22), cinco incluyeron hipnosis (n = 729), uno incluy masajes (n = 60) y uno relajacin (n = 34). Los ensayos de acupuntura mostraron una disminucin en la necesidad de alivio del dolor (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 1,00; 2 ensayos; 288 mujeres). En las mujeres a las que se les ense autohipnosis disminuy la necesidad de analgesia farmacolgica (RR 0,53; IC del 95%: 0,36 a 0,79; 5 ensayos; 749 mujeres), incluida la analgesia epidural (RR 0,30; IC del 95%: 0,22 a 0,40) y estaban ms satisfechas con su tratamiento del dolor durante el trabajo de parto, en comparacin con los controles (RR 2,33; IC del 95%: 1,15 a 4,71; un ensayo). No se observaron diferencias para las mujeres que recibieron aromaterapia o audioanalgesia.
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Conclusiones de los autores La acupuntura y la hipnosis pueden ser beneficiosas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto, pero el nmero de mujeres estudiadas es escaso. Pocos tratamientos complementarios han sido sometidos a estudios cientficos adecuados.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La acupuntura y la hipnosis pueden ayudar a aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero se necesitan ms investigaciones sobre stos y otros tratamientos complementarios El dolor del trabajo de parto puede ser intenso, y puede ser peor si est acompaado de tensin, ansiedad y miedo. Muchas mujeres quisieran no tener que emplear frmacos durante su trabajo de parto, as como otras alternativas para tratar el dolor. Se han intentado muchos mtodos alternativos para ayudar a tratar el dolor, incluidos la acupuntura, las tcnicas de cuerpo mente, el masaje, la reflexologa, las medicinas a base de hierbas o la homeopata, la hipnosis y la msica. Se encontraron pruebas de que la acupuntura y la hipnosis pueden ayudar a aliviar el dolor durante el trabajo de parto. No hay suficientes pruebas acerca de los beneficios de la msica, el masaje, la relajacin, los sonidos uniformes, la acupresin y la aromaterapia, ni pruebas acerca de la efectividad del masaje u otros tratamientos complementarios.
ANTECEDENTES El trabajo de parto es un reto fisiolgico y psicolgico para las mujeres. Cuando el trabajo de parto es inminente pueden aparecer emociones contradictorias; el temor y la aprensin se pueden unir a la excitacin y la felicidad. La tensin, la ansiedad y el miedo son factores que contribuyen a la percepcin del dolor por las mujeres y pueden tambin afectar su trabajo de parto y la experiencia del nacimiento del nio. El dolor asociado al parto ha sido descrito como una de las formas ms intensas de dolor que puede experimentarse (Melzack 1984). El dolor experimentado por las mujeres durante el parto es producido por las contracciones uterinas, la dilatacin del cuello del tero y al final de la primera etapa y durante la segunda, por la dilatacin de la vagina y del piso pelviano para acomodar al feto. Sin embargo, la eliminacin completa del dolor no significa necesariamente que la experiencia del parto sea ms satisfactoria para la mujer (Morgan 1982)). Es necesario individualizar el tratamiento efectivo y satisfactorio del dolor para cada mujer. El uso de la medicina complementaria y alternativa (MCA) se est haciendo popular entre los consumidores de todo el mundo. Los estudios indican que del 30% al 50% de los adultos en los pases industrializados utilizan alguna forma de MCA para prevenir o tratar problemas relacionados con la salud (Astin 1998). Las mujeres en edad reproductiva son las que ms frecuentemente utilizan los tratamientos complementarios, casi la mitad de las mismas (49%) informan que los usan (Eisenberg 1998). Es posible que una proporcin significativa de mujeres est utilizando estos tratamientos durante el embarazo. Una encuesta reciente realizada a 242 mujeres embarazadas en los Estados Unidos inform que el 9% de las mujeres utiliz tratamientos complementarios. Los productos herbarios fueron el tratamiento usado ms frecuentemente (Gibson 2001). A muchas mujeres les gustara evitar los mtodos farmacolgicos o invasivos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, lo que puede contribuir a la popularidad de los mtodos complementarios para el manejo del dolor (Bennett 1999)). El rea de Medicina Complementaria de la Colaboracin Cochrane define la medicina complementaria como "las prcticas e ideas que estn fuera del dominio de la medicina convencional en algunos pases", las que son definidas por sus usuarios como "prevencin o tratamiento de enfermedades, o promocin de la salud y el bienestar" (Cochrane 2006)). Esta definicin es deliberadamente amplia, ya que los tratamientos considerados como prcticas complementarias en un pas o cultura pueden ser considerados como convencionales en otro. Muchos tratamientos y prcticas estn incluidos dentro del mbito del Complementary Medicine Field. Estas prcticas e ideas incluyen tratamientos que las personas se pueden administrar por s mismas (p.ej. plantas, suplementos nutricionales, alimentos saludables, meditacin, magnetoterapia), tratamientos administrados por los profesionaless (p.ej. acupuntura, masaje, reflexologa, quiroprctica y manipulaciones osteopticas), y tratamientos que las personas se pueden administrar bajo la supervisin peridica de un prestador (p.ej. yoga, biorretroalimentacin, Tai Chi, homeopata, tratamiento de Alexander, Ayurveda). Las medicinas y prcticas complementarias citadas con ms frecuencia como asociadas a la provisin de alivio del dolor durante el trabajo de parto se pueden categorizar en intervenciones cuerpo mente (p.ej. yoga, hipnosis, terapias de relajacin), prctica mdica alternativa (p.ej. homeopata, medicina china tradicional), mtodos curativos manuales (p.ej. masaje, reflexologa), tratamientos farmacolgicos y biolgicos, aplicaciones bioelectromagnticas (p.ej. imanes) y medicinas
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a base de hierbas. El uso de la inmersin en agua para reducir el dolor durante el trabajo de parto no est incluido en esta revisin y es objeto de otra revisin Cochrane (Cluett 2002)). Las intervenciones cuerpo-mente tales como la relajacin, la meditacin, la visualizacin y la respiracin son utilizadas frecuentemente durante el trabajo de parto y son muy accesibles a las mujeres, ya que estas tcnicas se ensean en los cursos prenatales. El yoga, la meditacin y la hipnosis pueden no ser tan accesibles a las mujeres; pero en su conjunto, estas tcnicas pueden tener un efecto calmante y distraer del dolor y la tensin (Vickers 1999a)). La hipnosis parece ser un estado de la atencin concentrada limitada, reduccin de la percepcin de los estmulos externos y una mayor respuesta a las sugestiones (Gamsa 2003). Las sugestiones son comunicaciones verbales o no verbales que dan lugar a cambios espontneos evidentes en la percepcin, el estado de nimo o el comportamiento. Estas comunicaciones teraputicas se dirigen al subconsciente del paciente y las respuestas son independientes de cualquier esfuerzo o razonamiento consciente. Las mujeres pueden aprender a autohipnotizarse, lo que puede ser utilizado durante el trabajo de parto para reducir el dolor de las contracciones. Los adelantos recientes en neuroimaginologa han dado lugar a una mayor comprensin de los cambios neurofisiolgicos que ocurren durante la analgesia inducida por la hipnosis (Maquet 1999). Mediante la tomografa de emisin de positrones se ha demostrado que la circunvolucin cingulada anterior es uno de los lugares en el cerebro afectado por la modulacin hipntica del dolor (Faymonville 2000)). La supresin de la actividad neural entre la corteza sensorial y el sistema amgdala-lmbico parece inhibir la interpretacin emocional de las sensaciones que se perciben como dolor. La acupuntura se realiza mediante la insercin de agujas finas en diferentes partes del cuerpo. Otras tcnicas relacionadas con la acupuntura incluyen la acupuntura con lser y la acupresin (aplicar presin sobre el punto de acupuntura). El objetivo de todas estas tcnicas es tratar las enfermedades y aliviar el dolor mediante la estimulacin de los puntos de acupuntura. Los puntos de acupuntura utilizados para reducir el dolor durante el trabajo de parto estn localizados en las manos, los pies y las orejas. Se han presentado varias teoras para explicar cmo es exactamente el mecanismo de accin de la acupuntura. Una teora propone que los impulsos dolorosos son bloqueados en su recorrido hacia la mdula espinal o el cerebro en varias 'compuertas' a estas reas (Wall 1967). La mayora de los puntos de acupuntura estn conectados o localizados cerca de estructuras neurales, lo que sugiere que la acupuntura estimula el sistema nervioso. Otra teora sugiere que la acupuntura estimula al cuerpo para producir endorfinas, que reducen el dolor (Pomeranz 1989). Otras substancias que alivian el dolor, llamadas opioides, pueden ser liberadas dentro del cuerpo durante el tratamiento con acupuntura (Ng 1992)).
La aromaterapia que es el uso de aceites esenciales, se basa en los poderes curativos de las plantas. El mecanismo de accin de la aromaterapia es incierto. Los estudios que han investigado los efectos psicolgicos y fisiolgicos de los aceites esenciales no mostraron efectos sobre parmetros fisiolgicos, como la presin arterial o la frecuencia cardaca, pero mostraron mejora psicolgica del estado de nimo y de los niveles de ansiedad (Stevensen 1995). Se piensa que los aceites esenciales incrementan la produccin de las substancias relajantes, estimulantes y sedantes propias del cuerpo. Los aceites pueden administrarse por medio de masajes en la piel o pueden inhalarse usando una infusin de vapor o un mechero. La popularidad de la aromaterapia est incrementando entre las comadronas y las enfermeras (Allaire 2000)). La homeopata trabaja sobre el principio de que 'lo semejante cura lo semejante'. Los remedios homeopticos se prescriben como potencias que son el resultado de cantidades pequeas y muy diluidas de las substancias de las cuales derivan. Mientras ms se diluye la substancia y ms se agita vigorosamente (sucusin), la potencia del remedio homeoptico es mayor. El principio del tratamiento es que la substancia homeoptica estimular el cuerpo y las funciones curativas, con lo que se alcanzar un estado de equilibrio con alivio de los sntomas. Todos los productos homeopticos son medicinas naturales. Todos se derivan de hierbas, minerales u otras substancias naturales. Los remedios utilizados durante el trabajo de parto se administran de acuerdo con el tipo o los tipos de dolor que se experimenten y el estado emocional de la mujer. Se propone que la homeopata estimula determinados procesos fisiolgicos de la mujer, que al funcionar bien le permiten hacer frente al trabajo de parto y aliviarla y relajarla emocionalmente, lo que puede reducir su dolor (Charlish 1995)). Los mtodos de curacin manual incluyen el masaje y la reflexologa. El masaje incluye la manipulacin de los tejidos blandos del cuerpo. Se utiliza frecuentemente para ayudar a relajar los msculos tensos y suavizar y calmar al paciente. Una mujer que est experimentando dolor de espalda durante el trabajo de parto puede aliviarse con un masaje sobre la regin lumbosacra. Algunas mujeres encuentran consuelo con el masaje abdominal. Las diversas tcnicas de masaje pueden ajustarse a diferentes mujeres. El masaje puede ayudar a aliviar el dolor al contribuir a la relajacin e inhibir las seales dolorosas o al mejorar el flujo sanguneo y la oxigenacin de los tejidos (Vickers 1999b)). Los reflexlogos proponen que hay puntos de reflejo en los pies que se corresponden con rganos y estructuras del cuerpo, y que se puede disminuir el dolor mediante la manipulacin o la presin suave en ciertas partes del pie. Se ha demostrado que la presin aplicada en los pies produce un efecto anestsico sobre otras partes del cuerpo (Ernst 1997)). Esta revisin analiza las pruebas disponibles actualmente con respecto a la efectividad de los tratamientos sealados anteriormente y otros tratamientos complementarios y
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alternativos para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto, excepto la biorretroalimentacin, que se analizar en otra revisin Cochrane (Barragn Loayza 2006)). Los lectores que deseen informacin adicional pueden consultar las siguientes revisiones sistemticas Cochrane; "Apoyo continuo a las mujeres durante el parto" (Hodnett 2003), y si desean informacin sobre los mtodos farmacolgicos para el alivio del dolor, pueden consultar "Analgesia epidural versus analgesia no epidural o ninguna analgesia durante el trabajo de parto" (Anim-Somuah 2005) y 'Tipos de opioides por va intramuscular para el alivio del dolor de la madre durante el trabajo de parto' ('Types of intra-muscular opioids for maternal pain relief in labour') (Elbourne 1998)). OBJETIVOS Examinar los efectos de las terapias complementarias y alternativas para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto en la morbilidad materna y perinatal. Esta revisin analiza las hiptesis de que el uso de un tratamiento complementario (1) es un medio efectivo para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto, medida a travs de las disminuciones en la clasificacin que dan las mujeres al dolor durante el trabajo de parto: reduce la necesidad de intervenciones farmacolgicas; (2) mejora la satisfaccin o la experiencia emocional de la madre; y (3) la medicina complementaria y alternativa no tiene efectos adversos sobre la madre (duracin del trabajo de parto, modo del parto) o el recin nacido. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios, publicados y no publicados. Tipos de participantes Todas las mujeres primparas o multparas, durante la primera y la segunda etapa del trabajo de parto espontneo o inducido. Tipos de intervencin Tratamientos complementarios y alternativos utilizados durante el trabajo de parto (excepto la biorretroalimentacin) con o sin el uso concurrente de intervenciones farmacolgicas o no-farmacolgicas, comparados con placebo, ningn tratamiento o formas farmacolgicas de tratamiento del dolor. Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria 1. Satisfaccin o experiencia emocional de la madre con el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto.
2. Uso de frmacos para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Medidas de resultado secundarias Maternas Duracin del trabajo de parto; modo del parto; parto vaginal instrumental; necesidad de estimular con oxitocina; traumatismo perineal (definido como episiotoma e incidencia de desgarro de segundo o tercer grado); prdida de sangre materna (hemorragia posrparto definida como mayor de 600 ml); percepcin del dolor experimentado; satisfaccin general con la experiencia del nacimiento; evaluacin de la interaccin de la madre con su recin nacido y lactancia al alta hospitalaria. Neonatales Puntuacin de Apgar menor de 7 a los cinco minutos; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; necesidad de asistencia respiratoria mecnica; encefalopata neonatal. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto mediante el contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (febrero de 2006). El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: (1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); (2) bsquedas mensuales en MEDLINE; (3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos; (4) bsqueda semanal de informacin actualizada en 37 revistas adicionales. Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas ms arriba se les asigna un cdigo (o cdigos) que depende del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisin mediante estos cdigos en lugar de usar palabras clave. Adems, se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
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Controlled Trials) (The Cochrane Library 2006, nmero 1), MEDLINE (1966 hasta febrero 2006), CINAHL (1980 hasta febrero 2006) y EMBASE (1980 hasta febrero 2006) utilizando una combinacin de encabezados de trminos mdicos y palabras de texto. Los trminos de bsqueda (subject headings) incluyeron: obstetrics, labor, birth, pain, complementary medicine, alternative medicine. Las palabras de texto incluyeron los diferentes tratamientos complementarios: "acupuncture, reflexology, aromatherapy, massage, homoeopathy, yoga, meditation, imagery or visualisation, relaxation, hypnosis, breathing exercises". No se aplic ninguna restriccin de idioma. MTODOS DE LA REVISIN Se evalu la pertinencia de los ensayos para su inclusin. Cuando existan dudas acerca de la inclusin del estudio, se recuperaba el texto completo. Cuando fue posible se contact con el autor principal para obtener informacin adicional. De existir desacuerdo entre los revisores acerca de la inclusin de los estudios que no se pudo resolver mediante discusin, se solicit la ayuda de un tercer revisor. Se han indicado las razones para la exclusin de ensayos. Los estudios excluidos se detallan en la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". Despus de evaluar el ensayo para su inclusin, se evalu la metodologa del mismo. Los datos se extrajeron en hojas de datos impresas. Caroline Smith, Carmel Collins y Allan Cyna extrajeron los datos y evaluaron la calidad. Dos autores de la revisin evaluaron y extrajeron los datos de cada ensayo. Los ensayos incluidos fueron evaluados de acuerdo con los siguientes cinco criterios principales: (1) ocultamiento adecuado de la asignacin al tratamiento (p. ej., sobres oscuros, cerrados y numerados); (2) mtodo de asignacin del tratamiento (por ejemplo, asignacin al azar por un sistema informtico, tablas de nmeros aleatorios); (3) documentacin adecuada acerca de cmo se analizaron las exclusiones despus de la asignacin al tratamiento, para facilitar el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis); y (4) cegamiento adecuado de la evaluacin de resultados. Se utilizaron letras para indicar la calidad de los ensayos incluidos (Higgins 2005), por ejemplo: (1) A para los ensayos que tenan un alto nivel de calidad, en los cuales se cumplan todos los criterios; (2) B para indicar que uno o ms criterios se cumplan parcialmente, o no estaba claro si todos los criterios se cumplan; y (3) C cuando uno o ms criterios no se cumplieron. Los datos de los informes publicados se introdujeron directamente en el software Review Manager (RevMan 2003) y un co-autor (Carmel Collins) realiz la introduccin de los
datos por duplicado. Cuando los datos no se presentaron en un formato adecuado para su introduccin o si los mismos faltaban, se solicit informacin adicional a los autores de los ensayos, mediante comunicacin personal en forma de carta o correo electrnico. El doble cegamiento no fue posible debido a la naturaleza de las intervenciones. Por esto, los estudios sin doble cegamiento de la evaluacin se consideraron para su inclusin. Los datos extrados de los ensayos se analizaron del tipo intencin de tratar (intention-to-treat) (de ser posible, el anlisis se realiz nuevamente, si el mismo no se haba realizado en el informe original). Cuando faltaban datos, se solicit aclaracin a los autores originales. El anlisis estadstico se realiz mediante Review Manager (RevMan 2003) software. Para los datos dicotmicos se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias ponderadas y los IC del 95%. En el protocolo se seal que las prdidas durante el seguimiento mayores del 25% se excluiran del anlisis. Este criterio se cambi despus de la publicacin del protocolo para incluir un anlisis de sensibilidad. En dicho anlisis se excluyeron los ensayos con prdidas durante el seguimiento del 25% o mayores. Para evaluar la heterogeneidad entre los ensayos se utiliz la estadstica I2. Donde hubo heterogeneidad significativa (mayor del 50%) se utiliz un modelo de efectos aleatorios. Ningn ensayo inform medidas de resultado segn la paridad, por lo que no se realizaron anlisis de subgrupos segn la paridad. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron 25 ensayos controlados con asignacin al azar que incluyeron tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Catorce de estos ensayos (que incluyeron 1 641 mujeres) cumplieron los criterios de inclusin para esta revisin y se excluyeron 11 ensayos. No se encontraron ensayos de los efectos del yoga sobre el dolor durante el parto. Ensayos incluidos Acupresin En la revisin se incluyeron dos ensayos de acupresin (Chung 2003; Lee 2004)). El ensayo realizado por Chung 2003 se realiz en Taiwn entre mayo y septiembre de 2001. Ciento veintisiete mujeres se asignaron al azar a tres grupos: acupresin, masaje suave y un grupo control. Las mujeres haban comenzado el trabajo de parto de forma espontnea y estaban en perodo dilatante. Cinco parteras adiestradas en la tcnica administraron la intervencin de acupresin. La intervencin de acupresin dur 20 minutos y consisti de cinco minutos de presin en los puntos LI4 y BL67. Se completaron cinco ciclos de acupresin en cinco
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minutos, y cada ciclo incluy diez segundos de presin sostenida y dos segundos de descanso sin presin. Las medidas de resultado informadas incluyeron frecuencia e intensidad de las contracciones e intensidad del dolor durante el trabajo de parto. Lee 2004 inform que el ensayo se realiz en Sel, Corea. Ochenta y nueve mujeres se asignaron al azar a acupresin o tacto aplicado en el punto Bazo 6 (SP6). El grupo control recibi tacto sin presin en el punto SP6. La presin se aplic en el grupo de tratamiento. Para ambos grupos la intervencin se administr durante 30 minutos, con cada contraccin uterina. Tambin se utilizaron la respiracin profunda y la relajacin. El ensayo inform uso de frmacos para el alivio del dolor, niveles de ansiedad y duracin del trabajo de parto. Acupuntura En la revisin se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios de acupuntura (Nesheim 2003; Ramnero 2002; Skilnand 2002). Skilnand 2002) asign al azar a 210 mujeres de parto en un pabelln de maternidad en Noruega. La mujeres se asignaron al azar a recibir acupuntura o acupuntura simulada/mnima. Todas las mujeres tuvieron acceso a los analgsicos convencionales si las intervenciones de estudio no proporcionaban alivio suficiente del dolor. Se eligi una seleccin de puntos de acupuntura de 17 puntos; las agujas se retiraron despus de 20 minutos o se cubrieron y se mantuvieron hasta el parto, o si se necesitaba medicacin convencional. El grupo control incluy acupuntura mnima, que consisti en la insercin de las agujas lejos de los meridianos. El ensayo inform alivio del dolor, uso de analgsicos y uso de oxitocina. Un ensayo realizado en Noruega asign al azar a 198 mujeres a recibir acupuntura o atencin estndar (Nesheim 2003)). La seleccin de los puntos de acupuntura y la forma de la estimulacin se individualizaron. Las medidas de resultado informadas fueron: uso de analgsicos, modo de nacimiento, duracin del trabajo de parto y puntuacin de Apgar. En el ensayo sueco (Ramnero 2002), se asignaron al azar 100 mujeres a recibir acupuntura o no. Todas las mujeres en el ensayo recibieron la atencin regular obsttrica y tuvieron acceso a todos los mtodos convencionales de analgesia. El tratamiento de acupuntura era individualizado. Las agujas se dejaron en el sitio entre una y tres horas. En el anlisis se incluyeron 90 mujeres, despus que se excluyeron diez por no cumplir con los criterios de inclusin. Las medidas de resultado informadas describieron el dolor, la relajacin, el uso de analgsicos, la estimulacin del trabajo de parto con oxitocina, la duracin del parto, el resultado al nacimiento, la hemorragia anteparto, las puntuaciones de Apgar y el peso al nacer del recin nacido. Aromaterapia Se incluy en la revisin un ensayo de aromaterapia (Calvert 2000)). En este ensayo doble ciego de Nueva Zelanda, 22 mujeres multparas con un embarazo nico se asignaron al azar a recibir un bao de aceite esencial de jengibre o de aceite
esencial de hierba limn. Se pidi a las mujeres que se baaran durante una hora como mnimo. Todas las mujeres recibieron atencin regular y tuvieron acceso a tratamiento para el alivio del dolor. El ensayo inform la frecuencia de las contracciones, la dilatacin cervical, la duracin de la primera y la segunda etapa del trabajo de parto, la necesidad de alivio del dolor, los efectos secundarios de los aceites esenciales, las puntuaciones de Apgar y el retorno a la habitacin. Audioanalgesia Se incluy un ensayo de audioanalgesia en la revisin (Moore 1965)). El ensayo realizado en Inglaterra reclut a 25 mujeres; 24 mujeres completaron el ensayo. Las mujeres se asignaron al azar a recibir audioanalgesia, que consisti en un sonido uniforme de "sonidos del mar" a 120 decibeles o al grupo control, que recibi el mismo sonido a un mximo de 90 decibeles. La intervencin comenz cuando las mujeres estaban en la primera etapa del trabajo de parto. Todas las mujeres recibieron la atencin regular y la comadrona ofreci a la mujer aliviarle el dolor si ella consideraba que el alivio que senta no era suficiente. El ensayo inform sobre la percepcin de la comadrona acerca del alivio del dolor y la satisfaccin de la mujer con el alivio del dolor producido por el 'ruido del mar'. Hipnosis En la revisin se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorios que evaluaron el papel de la hipnosis (Freeman 1986; Harmon 1990; Martin 2001; Mehl-Madrona 2004; Rock 1969). Freeman 1986) En una clnica prenatal de Inglaterra, 82 mujeres primigrvidas se asignaron al azar a autohipnosis o a un grupo control. El ensayo analiz el efecto de la hipnosis sobre la duracin del embarazo y del trabajo de parto, la necesidad de analgsicos y el modo de nacimiento. Las mujeres asistieron a sesiones semanales de hipnosis desde las 32 semanas de embarazo, el grupo control recibi atencin estndar. Los autores excluyeron del anlisis posterior a 17 mujeres (20,7%) debido a preeclampsia (una); presentacin podlica (tres); parto por cesrea (nueve) y no asistir a las sesiones de hipnosis (cuatro). Harmon 1990 Despus de determinar la susceptibilidad a la hipnosis, 60 mujeres nulparas fueron reclutadas al final del segundo trimestre del embarazo en una clnica obsttrica privada en los Estados Unidos. Las mujeres se asignaron al azar a autohipnosis o a un grupo control que recibi relajacin estndar, distraccin y tcnicas de respiracin. El tratamiento se realiz en seis sesiones semanales de una hora. Las mujeres participaron en grupos de 15. El grupo control escuchaba su grabacin al comienzo de cada sesin de tratamiento. A estas mujeres se les solicit que se concentraran en sus ejercicios de respiracin, la relajacin general y la visualizacin de un punto focal. Las mujeres en el grupo de hipnosis oyeron la induccin hipntica en vivo durante la primera sesin y oyeron la induccin hipntica grabada al comienzo de las sesiones dos a la seis. Las mujeres calificaron el tipo y el grado del dolor experimentado
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durante el parto y se recogieron las medidas de resultado obsttricas sobre la duracin de la primera y la segunda etapa del trabajo de parto, las puntuaciones de Apgar y el uso de frmacos. La evaluacin psicolgica incluy el uso del Minnesota Multiphasic Personality Inventory Form R (Formulario Revisado del Inventario de Personalidad Multifsica de Minnesota) antes del parto y durante las 72 horas posteriores al parto. Martin 2001 Cuarenta y siete adolescentes con un embarazo nico se asignaron al azar a autohipnosis o a un grupo control al que se le brindaron consejos de apoyo. El ensayo se realiz en el Departamento de Salud Pblica de un hospital escuela en los Estados Unidos. Las cuatro sesiones de la intervencin del estudio se realizaron en ocho semanas. El ensayo examin el uso de medicamentos, las complicaciones y la intervencin quirrgica durante el parto, la duracin de la estancia en el hospital de las madres, y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal de los recin nacidos. Mehl-Madrona 2004 Quinientas veinte mujeres en el primer o segundo trimestre del embarazo se asignaron al azar a hipnosis o a psicoterapia de apoyo. Las mujeres se reclutaron de tres estados de los EE.UU. mediante referencias de los profesionales de la salud. Como promedio, las mujeres asistieron a cinco sesiones de hipnosis y una sesin de psicoterapia de apoyo. El ensayo tena como objetivo analizar el efecto de la hipnosis sobre el estado emocional de la mujer y los resultados del parto, incluidos el modo de nacimiento, la induccin y la estimulacin con oxitocina, la reanimacin neonatal, el uso de alivio del dolor incluida la analgesia epidural; una medida de depresin que utiliz el Beck Depression Inventory (Inventario de Depresin de Beck) y de ansiedad que utiliz la Taylor Manifest Anxiety Scale (Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor). Rock 1969 Despus de su ingreso en la sala de partos, 40 mujeres se asignaron al azar a hipnosis o atencin estndar. En la sala de maternidad de un Hospital Universitario en los EE.UU. se reclutaron mujeres sin un entrenamiento o experiencia previa con la hipnosis. El ensayo analiz el uso de alivio del dolor durante el trabajo de parto, los criterios de las mujeres sobre su experiencia y la depresin postnatal. Masaje Entre 1999 y 2000 se reclutaron 83 mujeres de un hospital regional en Taiwn (Chang 2002)). Las mujeres tenan entre 37 y de 42 semanas de gestacin con un embarazo normal, se esperaba que su compaero estuviera presente durante el trabajo de parto y la dilatacin cervical no era mayor de 4 cm. El investigador principal administr el masaje durante las contracciones uterinas y le ense el mtodo al compaero de la mujer. Las mujeres recibieron un masaje rtmico firme direccional durante 30 minutos y se incluy masaje suave, presin sacra y masaje firme del hombro y la espalda. A las
participantes se les estimul a que seleccionaran su tcnica preferida. El masaje de 30 minutos se repiti en la fase dos y en la fase transitoria tres. El grupo control recibi atencin estndar de enfermera y 30 minutos de atencin y conversacin casual de los investigadores. Las medidas de resultado evaluadas fueron dolor, ansiedad y evaluacin de la satisfaccin con la experiencia del parto. Relajacin Se incluy un ensayo de relajacin (Dolcetta 1979)). Cincuenta y tres mujeres se asignaron a entrenamiento autgeno respiratorio o a psicoprofilaxis tradicional. El ensayo se realiz en una clnica universitaria de Italia. El estudio evalu el efecto de la relajacin sobre el estado emocional durante el trabajo de parto y, despus del parto, la experiencia emocional del dolor, la puntuacin de Apgar y la duracin del trabajo de parto. CALIDAD METODOLGICA Ocultamiento de la asignacin Los ensayos de acupuntura, aromaterapia y un ensayo de hipnosis se codificaron como A (Calvert 2000; Nesheim 2003; Ramnero 2002; Skilnand 2002). Todos los otros ensayos se codificaron como B debido a que el ocultamiento fue incierto. Rock 1969 se codific C porque utiliz el ltimo dgito del nmero del hospital y no se realiz ocultamiento. Mtodo de asignacin En ocho ensayos el mtodo de asignacin se inform adecuadamente. Nesheim 2003 utiliz una secuencia generada por un sistema informtico y el ensayo Harmon 1990 utiliz tablas de nmeros aleatorios. En el ensayo Ramnero 2002 se inform que se barajaron cartas; el ensayo Chung 2003 utiliz el lanzamiento de una moneda; Skilnand 2002 realiz un sorteo; y en el ensayo Calvert 2000 se utilizaron envases codificados. Mehl-Madrona 2004 utiliz un generador de nmeros aleatorios no especificado. El mtodo de alternancia informado por Rock 1969 fue inadecuado. Chang 2002, Dolcetta 1979, Moore 1965, Freeman 1986, y Martin 2001 sealaron que la asignacin fue aleatoria pero no informaron el mtodo de asignacin. Cegamiento El ensayo de aromaterapia fue doble ciego, incluyendo los evaluadores de los resultados y el analista (Calvert 2000). Las participantes no estaban cegadas en los ensayos Chung 2003, Dolcetta 1979, Mehl-Madrona 2004, Rock 1969 y Skilnand 2002 , pero los evaluadores de resultado s lo estaban. El cegamiento de los terapeutas en el resto de los ensayos fue imposible. En los ensayos Moore 1965 y Freeman 1986 , estaba poco claro si la mujer, el evaluador de resultado o el analista estaban cegados. En los ensayos Harmon 1990, Lee 2004 y Martin 2001 , las participantes, los profesionales de atencin y los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de asignacin, lo que no sucedi con el analista. En Ramnero 2002, los evaluadores de resultado y el analista no estaban cegados.
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No hubo cegamiento en los ensayos Chang 2002 y Nesheim 2003. Anlisis del tipo intencin de tratar (Intention-to-treat analysis) Cinco ensayos informaron un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (Calvert 2000; Mehl-Madrona 2004; Nesheim 2003; Ramnero 2002; Rock 1969). En un ensayo no estuvo claro si se realiz el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (Martin 2001). Los otros ensayos no informaron si se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), pero se realiz dicho anlisis. El anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) no se realiz en Chung 2003. Prdidas durante el seguimiento No hubo prdidas durante el seguimiento en los ensayos Harmon 1990, Calvert 2000 y Rock 1969. En el ensayo de acupresin, 23 mujeres se retiraron (Chung 2003). En los ensayos de acupuntura una mujer abandon el grupo de acupuntura y faltaban seis registros en el grupo control del ensayo Nesheim 2003 . Dos mujeres se excluyeron despus de la asignacin al azar debido a que ocurri el parto antes de la administracin de la intervencin (Skilnand 2002). En el ensayo Ramnero 2002 , diez mujeres (10%) se perdieron durante el seguimiento porque no fueron elegibles despus de la asignacin al azar. Se inform un 15% de prdidas durante el seguimiento en Lee 2004. En el ensayo Freeman 1986 sobre hipnosis, 13 mujeres se retiraron del estudio por razones mdicas y cuatro no asistieron a las sesiones de hipnosis (20,7% de todas las mujeres). En el ensayo Martin 2001 de hipnosis, cinco adolescentes (11%) se perdieron del seguimiento, tres se mudaron fuera del rea y dos, una en cada grupo, no completaron el protocolo del estudio. En el ensayo de audioanalgesia (Moore 1965), se retir una mujer (4%). No se informaron las prdidas durante el seguimiento en el ensayo Mehl-Madrona 2004. El ensayo de masaje (Chung 2003) inform que las prdidas durante el seguimiento fueron del 27%. El ensayo de relajacin (Dolcetta 1979) inform que las prdidas durante el seguimiento fueron del 27%. RESULTADOS En la revisin se incluyeron 14 ensayos que informaron datos sobre 1 537 mujeres y que utilizaron diferentes formas de tratamiento del dolor; en el metanlisis se incluyeron 1 448 mujeres. Acupresin En el ensayo Chung 2003, no se presentaron datos sobre las medidas de resultado primarias. Se presentaron datos sobre una medida de resultado secundaria en relacin con la percepcin de las mujeres del dolor experimentado (97 mujeres). El ensayo inform dolor durante los perodos dilatante, latente, activo y
transitorio. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al dolor durante el trabajo de parto durante las fases transitoria y latente (no se informaron medidas generales). Se encontraron diferencias en la fase activa del trabajo de parto entre los grupos acupresin y control (diferencia de medias ponderada [DMP] -2,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,65 a -0,59). Otras medidas de resultado incluyeron contracciones uterinas (no se informaron los datos brutos) y no se encontraron diferencias entre los grupos. En Lee 2004 la acupresin se compar con un control simulado. El ensayo inform dos medidas de resultado primarias (75 mujeres). Las mujeres que recibieron acupresin informaron menos ansiedad comparadas con las mujeres del grupo control (75 mujeres) (DMP -1,40; IC del 95%: -2,51 a 0,29). No se observaron diferencias entre los grupos en el uso de alivio del dolor (riesgo relativo [RR] 0,54; IC del 95%: 0,20 a 1,43; 75 mujeres). El tiempo del trabajo de parto activo hasta el nacimiento fue significativamente menor en los grupos de acupresin (DMP -52,60 minutos, IC del 95%: 85,77 a -19,43). Acupuntura Acupuntura versus ningn tratamiento Para la comparacin entre acupuntura y ningn tratamiento se incluyeron dos ensayos con 288 mujeres (Nesheim 2003; Ramnero 2002)). Medidas de resultado primarias Satisfaccin y experiencia de la madre acerca del trabajo de parto Ramnero 2002 no encontr diferencias en la satisfaccin de la madre con el tratamiento del dolor entre el grupo acupuntura y el grupo control (RR 1,08; IC del 95%: 0,95 a 1,22; 90 mujeres). Uso de frmacos para el alivio del dolor durante el trabajo de parto En un metanlisis de 288 mujeres, se encontr heterogeneidad significativa mediante la estadstica I2 y se aplic un modelo de efectos aleatorios; el uso frmacos para el alivio del dolor fue mayor en el grupo control (RR 0,70; IC del 95%: 0,49 a 1,00). Nesheim 2003 inform que las mujeres del grupo acupuntura utilizaron menos frmacos para el alivio del dolor, comparadas con las mujeres del grupo control (RR 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,96). Ramnero 2002 inform que 20 mujeres (43%) que recibieron acupuntura no necesitaron analgsicos adicionales, comparadas con 34 mujeres (72%) del grupo control (RR 0,56; IC del 95%: 0,39 a 0,81). Medidas de resultado secundarias Los datos sobre parto instrumental estaban disponibles en los ensayos Nesheim 2003 y Ramnero 2002(288 mujeres). No hubo diferencias en la ocurrencia de partos instrumentales entre los grupos (RR 0,95; IC del 95%: 0,45 a 2,00). Los datos de Ramnero 2002 informaron sobre 90 mujeres y no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al parto vaginal espontneo (RR 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,08), la
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cesrea (RR 0,96; IC del 95%: 0,06 a 14,83), la duracin del trabajo de parto (DMP -0,30; IC del 95%: -1,79 a 1,19) y la evaluacin de las mujeres con respecto a la intensidad del dolor (DMP -0,20; IC del 95%: -0,80 a 0,40). El grupo acupuntura inform una relajacin significativamente mayor que el grupo control (DMP -0,90; IC del 95%: -1,62 a -0,18). Ambos ensayos informaron una medida de resultado neonatal, Ramnero no encontr recin nacidos con puntuacin de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, y en el estudio Nesheim 2003 un recin nacido del grupo acupuntura tuvo una puntuacin de Apgar menor de 8 a los cinco minutos (RR 2,61; IC del 95%: 0,11 a 63,24). Otras medidas de resultado (no preespecificadas) Nesheim 2003 inform otras dos medidas de resultado. A las mujeres del grupo de tratamiento se les solicit que completaran una escala analgica visual (no se inform la escala); la mediana del alivio del dolor indicada fue 5, y 89 mujeres tambin indicaron que utilizaran la acupuntura nuevamente en otro trabajo de parto. Acupuntura versus acupuntura mnima Un ensayo que incluy 208 mujeres evalu el efecto de la acupuntura versus acupuntura mnima (Skilnand 2002)). Medida de resultado primaria (208 mujeres) Uso de frmacos para el alivio del dolor durante el trabajo de parto La necesidad de frmacos para el alivio del dolor en el trabajo de parto fue menor para las mujeres del grupo acupuntura comparado con el control (RR 0,72; IC del 95%: 0,58 a 0,88). Medidas de resultado secundarias (208 mujeres) La acupuntura fue beneficiosa con respecto a la reduccin en la necesidad de estimulacin con oxitocina (RR 0,40; IC del 95%: 0,23 a 0,69). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al parto vaginal espontneo (RR 1,06; IC del 95%: 0,96 a 1,18), el parto instrumental (RR 0,64; IC del 95%: 0,27 a 1,50), la cesrea (RR 0,72; IC del 95%: 0,17 a 3,15) y la puntuacin de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (RR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 7,79). La duracin del trabajo favoreci significativamente a la acupuntura (DMP 71 minutos menos, IC del 95%: -123,70 a -18,30). Aromaterapia Un ensayo de 22 mujeres evalu el papel de la aromaterapia y compar jengibre con hierba limn (Calvert 2000)). Medidas de resultado primarias (22 mujeres) Uso de frmacos para el alivio del dolor durante el trabajo de parto No se observaron diferencias entre las mujeres que recibieron jengibre o hierba limn en cuanto al uso de frmacos para el alivio del dolor (RR 2,50; IC del 95%: 0,31 a 20,45). Medidas de resultado secundarias (22 mujeres)
No hubo beneficios de la intervencin en cuanto a la ocurrencia de parto vaginal espontneo (RR 0,93; IC del 95%: 0,67 a 1,28), el parto vaginal instrumental (RR 0,83; IC del 95%: 0,06 a 11,70) o la cesrea (RR 2,54; IC del 95%: 0,11 a 56,25). Ninguna mujer en los grupos tuvo una hemorragia postparto. No hubo diferencias entre los grupos en la escala analgica visual de McGill para el dolor, durante el bao (4,9 versus 5,2) o despus del bao (6,5 versus 8,5). No se informaron casos de lquido teido con meconio, y ningn recin nacido tuvo una puntuacin de Apgar menor de 7 a los cinco minutos ni ingres en la sala de cuidados intensivos neonatales. Audioanalgesia Medida de resultado primaria De este ensayo de 25 mujeres, solamente se inform una medida de resultado sobre la satisfaccin de la madre que fuera adecuada para su inclusin en el metanlisis (Moore 1965)). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos (RR 2,00; IC del 95%: 0,82 a 4,89 (24 mujeres)). Hipnosis Se incluyeron en la revisin cinco estudios que reclutaron 749 mujeres y que compararon el uso de la hipnosis con un grupo control (Freeman 1986; Harmon 1990; Martin 2001; Mehl-Madrona 2004; Rock 1969)). Medidas de resultado primarias Satisfaccin y experiencia de la madre acerca del trabajo de parto Un ensayo inform la satisfaccin materna con el alivio del dolor (65 mujeres) (Freeman 1986). En las mujeres del grupo hipnosis se inform una mayor satisfaccin que en las mujeres del grupo control (RR 2,33; IC del 95%: 1,15 a 4,71 [125 mujeres]). En el ensayo Rock 1969 , las mujeres informaron su experiencia como menos dolorosa (P < 0,01), aunque no se presentaron datos. Adems, ninguna mujer inform depresin postnatal durante su visita de seguimiento. En el ensayo Mehl-Madrona 2004 los datos de la escala de ansiedad y depresin se presentaron segn si el nacimiento fue complicado o no, tal como lo defini el autor. El ensayo Harmon 1990 no encontr diferencias generales entre las mujeres en la hipnosis y los grupos control en las medidas de depresin cuando se utiliz el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (DMP -2,7; IC del 95%: -7,82 a 2,42). Necesidad de alivio del dolor La estadstica I2 indic heterogeneidad significativa; cuando se utiliz un modelo de efectos aleatorios, el metanlisis para las cinco ensayos que informaron esta medida de resultado mostr una reduccin en la necesidad de frmacos para el alivio del dolor en las mujeres asignadas a los grupos de hipnosis, en comparacin con los grupos control (RR 0,53; IC del 95%: 0,36 a 0,79 [727 mujeres]).
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Los cinco ensayos informaron el uso de frmacos para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. En Freeman 1986, no hubo diferencias en cuanto al uso de frmacos para el alivio del dolor entre las mujeres que recibieron hipnosis y el grupo control (RR 1,06; IC del 95%: 0,40 a 2,82; [65 mujeres]), aunque las mujeres que calificaron su respuesta a la hipnosis como buena o moderada tuvieron relativamente menos anestesia epidural que aquellas que calificaron su respuesta como deficiente (4/24 versus 4/5; P < 0,05). En el ensayo Martin 2001 , las mujeres que recibieron hipnosis utilizaron menos anestesia que las mujeres del grupo control (RR 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,11 [42 mujeres]). Harmon 1990 inform el uso de narcticos; menos mujeres del grupo hipnosis utilizaron narcticos que las del grupo control (RR 0,21; IC del 95%: 0,08 a 0,55; [60 mujeres]). Mehl-Madrona 2004 inform que las mujeres que recibieron hipnosis necesitaron menos frmacos para el alivio del dolor (RR 0,42; IC del 95%: 0,33 a 0,52) y menos uso de analgesia epidural (RR 0,30; IC del 95%: 0,22 a 0,40 [520 mujeres]). En el ensayo Rock 1969 hubo una reduccin en la incidencia del uso de frmacos para el alivio del dolor en las mujeres asignadas a la intervencin de hipnosis, comparadas con las del grupo control (RR 0,67; IC del 95%: 0,48 a 0,94). Medidas de resultado secundarias Los tres ensayos que informaron el modo de parto (Freeman 1986; Harmon 1990; Mehl-Madrona 2004 encontraron que ms mujeres tuvieron un parto vaginal espontneo en el grupo con hipnosis que en el grupo control (RR 1,32; IC del 95%: 1,19 a 1,46 [645 mujeres]). Mehl-Madrona 2004 inform las mujeres que necesitaron cesrea y encontr una tasa significativamente menor en el grupo de hipnosis (RR 0,46; IC del 95%: 0,30 a 0,72 [520 mujeres]). Dos ensayos informaron sobre la aceleracin del parto con oxitocina (Harmon 1990; Martin 2001) y un ensayo combin la estimulacin con oxitocina con la induccin en el informe del ensayo. Al establecer contacto con el autor, el mismo proporcion informacin adicional con respecto a estas medidas de resultado (Mehl-Madrona 2004). En las mujeres del grupo con hipnosis se utiliz menos oxitocina que en las mujeres del grupo control (RR 0,29; IC del 95%: 0,19 a 0,45 [622 mujeres]) y Mehl-Madrona 2004 inform que fue menos probable que las mujeres necesitaran una induccin del trabajo de parto cuando se les preparaba para el parto con hipnosis, comparadas con el grupo control (RR 0,34; IC del 95%: 0,18 a 0,65 [520 mujeres]). Freeman 1986 inform una duracin media mayor del trabajo de parto en el grupo de hipnosis que en el grupo control (12,4 versus 9,7 horas, P < 0,05) mientras que Harmon 1990 encontr que la duracin del perodo dilatante en el grupo de hipnosis fue significativamente menor (P < 0,001) que en el grupo control; la diferencia fue mayor de dos horas. Este fue el nico estudio que defini la duracin del trabajo de parto (como el tiempo desde los 5 cm hasta la dilatacin completa).
En tres ensayos se informaron medidas neonatales limitadas. No hubo diferencias entre los grupos en relacin con el ingreso en la sala de cuidados intensivos neonatales (RR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,43 (42 recin nacidos)) (Martin 2001). La puntuacin de Apgar a los cinco minutos se inform en Harmon 1990; la puntuacin media para el grupo de hipnosis fue de 9,30 (desviacin estndar [DE] 0,65) y para el grupo control fue de 8,7 (DE 0,50). No se observaron diferencias entre los grupos en la reanimacin neonatal en el ensayo Mehl-Madrona 2004(RR 0,67; IC del 95%: 0,11 a 3,96). Masaje Medidas de resultado secundarias Hubo una reduccin significativa de la percepcin del dolor por las mujeres para el grupo de masaje comparado con el grupo control durante las tres fases del trabajo de parto (fase uno -0,57; IC del 95%: -0,84 a -0,29; P < 0,001; fase dos -0,43; IC del 95%: -0,71 a 0,16; P < 0,01; fase tres -0,7; IC del 95%: -1,04 a 0,36; P < 0,01) (Chang 2002)). Hubo diferencias en la ansiedad de las mujeres en la primera fase del trabajo de parto, donde las mujeres en el grupo de masaje informaron menos ansiedad (-16,27; IC del 95%: -27,25 a -5,28; P < 0,05). No se encontraron diferencias en la duracin del trabajo de parto (DMP 1,35; IC del 95%: -0,98 a 3,68) y la satisfaccin general con la experiencia del parto (DMP -0,47; IC del 95%: -1,07 a 0,13). Relajacin No hubo diferencias entre los grupos en la experiencia de las mujeres con respecto al dolor (DMP -1,90; IC del 95%: -3,88 a 0,08), el parto instrumental (RR 0,16; IC del 95%: 0,01 a 2,68), el aumento de la estimulacin con oxitocina (RR 1,14; IC del 95%: 0,82 a 1,59) y las puntuaciones de Apgar (RR 0,47; IC del 95%: 0,02 a 10,69) (Dolcetta 1979)). Se planific un anlisis de sensibilidad para los ensayos con prdidas del seguimiento del 25% o mayores, pero no se hizo porque no se realizaron metanlisis con estos ensayos. DISCUSIN A pesar del incremento en el uso de los tratamientos complementarios, hay una falta de ensayos controlados aleatorios bien diseados para evaluar su efectividad para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Pocos tratamientos complementarios han sido sometidos a estudios cientficos rigurosos y el nmero de mujeres estudiadas es escaso. La mayora de los ensayos eran pequeos y de mala calidad metodolgica o informados de forma inadecuada. La informacin insuficiente hace difcil la evaluacin de la calidad metodolgica y la extraccin de los datos. La heterogeneidad informada para los ensayos de hipnosis y acupuntura se puede explicar por la variacin en el diseo de las intervenciones tratamiento, incluidas las tcnicas y la duracin de la intervencin. En general, las implicaciones clnicas de los
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estudios estn limitadas por la inclusin de pocos resultados clnicos. Acupresin No hay suficientes pruebas acerca de la efectividad de la acupresin para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y se necesitan investigaciones adicionales. Acupuntura Las pruebas de los tres ensayos incluidos en la revisin (Nesheim 2003; Ramnero 2002; Skilnand 2002) indican que las mujeres que reciben acupuntura necesitaron menos analgesia, incluida la necesidad de analgesia epidural. Los resultados tambin indican una reduccin en la necesidad de aumentar la estimulacin con oxitocina. Se necesitan investigaciones adicionales. Se necesitan ensayos aleatorios con el poder suficiente para examinar la efectividad de la acupuntura sobre los resultados clnicos descritos en esta revisin. Los tres ensayos de acupuntura representan diferentes enfoques del uso de la acupuntura para tratar el dolor durante el trabajo de parto. Adems del estilo de la acupuntura usada, sta puede variar en la seleccin de los puntos de acupuntura y en las tcnicas usadas para aplicar las agujas (duracin de la aplicacin de las agujas, nmero de puntos usados, profundidad de la aplicacin, tipo de estimulacin y seleccin de los puntos). Es importante que los ensayos clnicos futuros sobre la acupuntura para el manejo del dolor durante el trabajo de parto informen las bases para el tratamiento con acupuntura y la aplicacin de las agujas como est descrito en la gua STRICTA (MacPherson 2001)). Aromaterapia No hay suficientes pruebas acerca de la efectividad de la aromaterapia para el manejo del dolor durante el trabajo de parto en ninguna de las medidas de resultado primarias o secundarias de un pequeo ensayo controlado que compar la hierba limn con el jengibre. Una cuestin metodolgica a tener en cuenta en los ensayos de aromaterapia es la seleccin de un grupo control adecuado para asegurar que los participantes y los profesionales de la atencin desconozcan la asignacin a los grupos y el uso de un grupo control, lo que permite que puedan hacerse comparaciones con sentido. Se necesitan estudios con el poder adecuado para examinar los efectos de la aromaterapia en el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Audioanalgesia No hay suficientes pruebas acerca de la efectividad de la audioanalgesia para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Se necesitan investigaciones adicionales. Hipnosis Las pruebas disponibles actualmente indican que la hipnosis reduce la necesidad de frmacos para el alivio del dolor, incluida la analgesia epidural durante el trabajo de parto. La satisfaccin materna con el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto puede ser mayor entre las mujeres que utilizan la hipnosis. Otros beneficios alentadores de la hipnosis parecen ser una mayor
incidencia de nacimiento vaginal y una reduccin en el uso de la estimulacin con oxitocina. No hubo pruebas de efectos adversos en la madre o el recin nacido. Potencialmente, la hipnosis mdica pudiera utilizarse sola para el alivio del dolor, como parte de la atencin de la mujer durante el parto. Sin embargo, es posible que en la prctica la hipnosis se vea mejor como un complemento para facilitar y mejorar otros analgsicos. En general, los datos disponibles actualmente indican que la hipnosis es efectiva como un analgsico coadyuvante durante el trabajo de parto y se asocia con una reduccin en el uso de estimulacin con oxitcicos y una mayor probabilidad de nacimiento vaginal espontneo. La acupuntura tambin parece ser beneficiosa para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los datos disponibles indican que la hipnosis reduce la necesidad de frmacos para el alivio del dolor en el trabajo de parto, reduce la necesidad de frmacos para estimular el trabajo de parto y aumenta la incidencia de nacimientos vaginales espontneos. La acupuntura puede ser una intervencin til para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. No se ha establecido la eficacia de la acupresin, la aromaterapia, la audioanalgesia, la relajacin y el masaje. Implicaciones para la investigacin Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales de tratamientos complementarios para el dolor durante el trabajo de parto. Los ensayos aleatorios adicionales deben tener un poder estadstico adecuado e incluir resultados clnicamente pertinentes como los descritos en esta revisin. Es necesario mejorar la calidad y la informacin de los ensayos futuros. En particular, en el anlisis se debe considerar e informar las caractersticas de la persona que proporciona la intervencin, por ejemplo, su entrenamiento, los aos de experiencia y la relacin con la mujer. Adems, se necesitan investigaciones adicionales que incluyan datos que midan resultados neonatales y los efectos sobre la necesidad de analgesia en instituciones con y sin un servicio de analgesia epidural "a peticin". Se debe incorporar un anlisis de coste-beneficio en el diseo de los estudios futuros. Se necesitan investigaciones sobre el momento y los aspectos especficos de la utilizacin de la hipnosis, como: el entrenamiento grupal versus individual en hipnosis; el uso de una cinta de audio o un disco compacto en la hipnosis versus hipnosis en vivo; el seguimiento a ms largo plazo para la depresin postnatal (al menos cuatro meses) y la ansiedad; los efectos relativos de la hipnosis administrados antes y despus del tercer trimestre. El diseo de los ensayos futuros de acupuntura debe considerar las recomendaciones consensuadas para el tratamiento ptimo, los falsos controles y el cegamiento. (MacPherson 2001)). Adems, en los estudios futuros se deben
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considerar las combinaciones de los tratamientos beneficiosos (acupuntura e hipnosis). AGRADECIMIENTOS Philippa Middleton por sus tiles comentarios sobre el texto preliminar de la revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Allan Cyna y Caroline Crowther realizan actualmente una investigacin que evala los efectos de la hipnosis en el trabajo de parto.
FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiacin Recursos internos The University of Adelaide, Adelaide AUSTRALIA Child Health Research Institute AUSTRALIA Child, Youth and Women's Health Services, Adelaide AUSTRALIA
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Calvert 2000 Double-blind, randomised controlled trial of aromatherapy. Computer-generated sequence and concealed by a coded number on the bottle. The women, care providers, outcome assessor and analyst were all blind to the woman's group allocation. 22 multiparous women with a singleton pregnancy were randomised to the trial. Women were excluded with previous caesarean section, major medical complications, skin allergies, hypotension, previous vaginal surgery (excluding dilatation and curettage), not receiving continuity of midwifery care. Women were recruited during the antenatal period, at a level II hospital in New Zealand. Randomisation occurred on the delivery suite prior to the woman entering the bath. Once the woman was in the bath, the seal on the bottle was broken and the oil poured into the bath. The woman was required to remain in the bath for at least one hour. The experimental group received essential oil of ginger and the control group received essential oil of lemon grass. Frequency of contractions, cervical dilatation, length of first and second stage of labour, pain experience, need for pain relief, side-effects from essential oils, Apgar scores, and rooming-in. A power calculation was performed, 116 women were required. Twenty-two women were recruited. There were no losses to follow up. An intention-to-treat analysis was performed. A Adequate Chang 2002 Single-blind, randomised controlled trial of massage versus no treatment. Randomisation was alternate. 83 women were recruited from a regional hospital in Taiwan between 1999-2000. Women were between 37 and 42 weeks' pregnant, with a normal pregnancy, the partner was expected to be present during labour and cervical dilatation was no more than 4 cm. The primary researcher gave the massage during uterine contractions and taught the method to the woman's partner. Women received directional firm rhythmic massage lasting 30 minutes and comprised of effleurage, sacral pressure and shoulder and back kneading. Women were encouraged to selected their preferred technique.The 30-minute massage was repeated in phase 2 and in the transitional phase 3. The control group received standard nursing care and 30 minutes of the researchers attendance and casual conversation. Behavioural intensity scale of pain measured by the nurse. VAS for anxiety. Subjective assessment of satisfaction with the childbirth experience. A power analysis was reported. Twenty-three women (27%) were lost to follow up. An intention-to-treat analysis was performed. B Unclear
Participants
Interventions
Outcomes
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Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Chung 2003 Single-blind, randomised controlled trial of acupressure, effleurage and a control group. The randomisation allocation sequence was by coin tossing, participants were sequentially numbered but the allocation sequence was unclear. It was not feasible for the participant and therapist to be blind to their group allocation. The outcome assessors were blind to women's group allocation but unclear for analyst. 127 women participated in the trial, during their first stage of labour. Participants needed to be between 37 and 42 weeks' pregnant, a low-risk pregnancy, singleton pregnancy and able to speak Chinese. Women who were induced with oxytocin, or received an epidural block or who planned a caesarean section were excluded from the study. The trial was undertaken in Taiwan, no other details were reported. Trained midwives administered the acupressure to women. The intervention lasted 20 minutes, consisting of 5 minutes pressure to points LI4 and BL67. Five cycles of acupressure were completed in 5 minutes, with each cycle comprising 10 seconds of sustained pressure and 2 seconds of rest without pressure. A protocol was established to control finger pressure, accuracy of points and accuracy of technique. For the effleurage group, the left and right upper arms were massaged for 10 minutes. In the control group, the midwife stayed with the participant for 20 minutes, taking notes or talking with the participant or family members. A VAS scale was used to measure the intensity of labour pain. This was administered before and after the intervention. Qualitative data were also collected on women's experience of labour pain 1-2 hours after delivery. The frequency and intensity of uterine contractions were measured from electronic fetal monitors. There was no power analysis. Twenty-three (18%) women withdrew from the study due to a need for a caesarean section, pain medication. An intention-to-treat analysis was not performed. B Unclear Dolcetta 1979 A controlled partial double-blind trial of RAT versus traditional psychoprophylaxis method. Randomisation was used but no details provided. The outcome analyst was blind to group allocation. 53 women were randomly assigned to their study group. Women were aged 20-35 years, participated in no less than 5 sessions, no physical abnormalities, obstetric score less than 30. The study was undertaken at a University Clinic in Verona, Italy. RAT consists of the women learning to auto-induce an autogenous state and to reduce her muscle tone by deep relaxation. No details provided on the control group. Emotional state during labour and after childbirth, pain, pain experience, Apgar score, length of labour. There was no power analysis. Data available on 34 women. B Unclear Freeman 1986 Single-blind, randomised controlled trial. The allocation sequence was not stated and no details were reported on blinding or concealment. 82 primiparous women, with a normal pregnancy and who wished to avoid an epidural. Women were recruited from an antenatal clinic in England.
Participants
Interventions
Outcomes
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Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants
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Characteristics of included studies Interventions Women were seen individually on a weekly basis from 32 weeks. Women were encouraged to imagine warmth in one hand and shown how to transfer this to the abdomen. The control group received standard antenatal care. Duration of pregnancy, duration of labour, analgesic requirements and mode of delivery. Thirteen (15%) women were excluded due to obstetric complications and four women failed to attend hypnosis. No power calculation and no baseline characteristics presented. B Unclear Harmon 1990 Single-blind, randomised controlled trial.The allocation sequence used random-number tables.The allocation sequence was not concealed.The outcome assessor and analyst were not blind to the woman's group allocation. 60 nulliparous women aged 18-35 years, at the end of the second trimester, referred from an obstetric private practice in the United States. Women with a history of psychiatric hospitalisation, depression during pregnancy, obstetric risk, or with borderline hypertension were excluded. Women receiving hypnosis were given a cassette tape recording of the hypnotic induction. The control group were given a cassette tape recording of 'Practice for Childbirth'. All women were told to practice their tapes daily. Use of medication in labour, length of labour, mode of delivery, Apgar scores at 1 and 5 minutes. Data on outcomes were complete. There was no power calculation. No baseline characteristics were reported. B Unclear Lee 2004 Single-blind, randomised controlled trial of acupressure or touch control. The randomisation sequence was generated from random-number tables, the allocation concealment sequence was open. The participants and outcome assessors were blind to group allocation. 89 women were randomly allocated to the trial. Inclusion criteria for the study were: greater than 37 weeks pregnant, singleton pregnancy, planning a vaginal delivery and in good health. Women were recruited to the study from publicity materials in the outpatient department of a general hospital in Korea. Women allocated to the intervention group received acupressure at SP6, or to the control group touch at SP6. The acupressure involved pressure at SP6 on both legs during a contraction during a 30-minute time period during each contraction. The pressure applied was 2150 mmHg. The control group received touch with no pressure from the thumbs. Pain was measured along a VAS and assessed at entry, before the intervention was administered, after the intervention, and 30 and 60 minutes after the intervention. Other outcomes included duration of labour, use of pain relief, and maternal anxiety. No power analysis was reported. Fourteen (15%) women did not complete the study. An intention-to-treat analysis was performed. B Unclear
Outcomes Notes
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Martin 2001 Single-blind, randomised-controlled trial of hypnosis. The allocation sequence was not stated. No details were provided on concealment of the allocation sequence or blinding. 47 teenagers, 18 years or younger, with a normal pregnancy before their 24th week of pregnancy. Teenagers were recruited at a public hospital in Florida, USA. Treatment group received childbirth preparation in self-hypnosis that included information on labour and delivery. The control group received supportive counseling. The study intervention began with individual meetings during regular clinic visits between 20-24 weeks. Continuing clinic visits were scheduled on a biweekly basis, with the intervention run over 8 weeks. Medication use, complications, surgical intervention during delivery, length of hospital stay for mothers and neonatal intensive care admissions for infants. Five teenagers were lost to follow up (10%). There was no power calculation. No details on the baseline characteristics were provided. B Unclear Mehl-Madrona 2004 Randomised controlled trial of hypnosis compared to supportive psychotherapy. The allocation sequence was not stated and random numbers were generated by a random-number generator. Participants were not blind but the outcome assessors were blind. Loss to follow up was not stated. 520 women in the first or second trimester of pregnancy were recruited to the study in the USA. Women were excluded if they were in the third trimester of pregnancy, had an anxiety disorder, major depressive disorder and other specified psychiatric disorders. Hypnosis (Cheek method) involving problem solving, brief psychoanalytical-based psychotherapy. Participants attended five sessions. The control group received supportive psychotherapy. Need for augmentation, caesarean section, newborn resuscitation, epidural anaesthesia, use of analgesia and maternal emotional experience during birthing. An intention-to-treat analysis was performed. C Inadequate Moore 1965 Single-blind, randomised controlled trial of audio-analgesia. The allocation sequence and concealment of the allocation sequence was unclear. It was unclear whether the outcome assessor and analyst were blind. 25 women with a singleton pregnancy in the first stage of labour were randomised to the trial. The trial was undertaken in England. Women were excluded if they had a history of ear disease or vestibular disturbance. Women in the experimental arm listened to white sound set at 120 decibels. Control cases listened to white sound at a maximum 90 decibels (it was presumed at this level there is no physiological effect). The intervention started when the woman was in established labour. If the women became tired the audio-analgesia was stopped and resumed later. If the midwife considered the pain relief inadequate, the audio analgesia was stopped and inhalation analgesia started.
Participants
Interventions
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Midwife's opinion of pain relief from audio-analgesia, woman's satisfaction with 'sea noise'. One (4%) woman withdrew from the trial. There was no sample-size calculation. No details were provided on baseline characteristics. B Unclear Nesheim 2003 A single-blind, controlled trial of acupuncture versus standard care. The allocation sequence was computer-generated and was concealed in opaque envelopes that were numbered consecutively. Participants and the therapist were not blind. 198 women were enrolled into the trial of acupuncture versus standard care. Women were recruited to the trial who were at term, experiencing regular contractions and had an ability to speak Norwegian. Women were excluded if their labour was induced, planning a caesarean section, a plan to request an epidural block, medical reasons for an epidural, or experiencing any infectious diseases. 8 midwives were educated and trained to practice acupuncture for the trial. All women received other analgesics on demand. The acupuncture points used were selected based on the participants' needs and included points BL32, GV20, BL60, BL62, HT7, LR3, GB34, CV4, LI10, LI11, BL23, BL27, 28, 32, LI4, SP6, PC6,7, ST36. De qi was obtained. Needles were left in place for 10-20 minutes, or removed after the needling sensation was obtained, or taped and left in place. Women in the control group received conventional care. Clinical outcomes included use of meperidine, use of other analgesics, duration of labour, mode of delivery and Apgar score. Participants also rated their pain relief along a VAS scale and asked to report any side-effects from the treatment. A power analysis was undertaken. There was one drop out in the acupuncture group, and 6 missing records. An intention-to-treat analysis was performed. A Adequate Ramnero 2002 Parallel single-blind, randomised controlled trial of acupuncture. The trial was stratified by parity. Women received acupuncture or no acupuncture.The randomisation sequence used shuffled cards and were concealed in sealed, opaque envelopes. The outcome assessor was not blind and it was unclear if the analyst was blind to treatment allocation. 100 women were recruited from an antenatal clinic in Sweden. Randomisation took place in the delivery suite following admission. Inclusion criteria: 37+ weeks' gestation, spontaneous labour, cephalic presentation, cervical dilatation < 7 cm at admission. Exclusion criteria: diabetes, pre-eclampsia, kidney disease, thrombocytopenia, psychological distress or anorexia, infectious blood disease, atopic eczema or psoriasis. All women had access to conventional analgesia. Eleven midwives completed a four-day course in acupuncture for labour pain. These midwives administered acupuncture to the treatment group. Acupuncture treatment was individualised with relaxing points combined with local and distal analgesic points. Needles were inserted at 45 or 90 degrees, stimulated manually until de qui (needling sensation) was obtained. Needles were left in situ and removed after 1-3 hours.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes Pain intensity and degree of relaxation was assessed once every hour, prior to any analgesic and 15 minutes after. Other outcomes included; the use of analgesics, augmentation of labour with oxytocin, duration of labour, outcome of birth, antepartum haemorrhage, Apgar scores, and infant birthweight. Ten (10%) were excluded from the analysis after not meeting the inclusion criteria (breech presentation, not in active labour, not in spontaneous labour, missing pain and relaxation data). No sample-size calculation was described. An intention-to-treat analysis was performed. A Adequate Rock 1969 Parallel single-blind, randomised control of hypnosis versus standard care. The allocations used the last digit of the hospital history number: odd numbers - women allocated to experimental group, even numbers to control. Allocation concealment was carried out by concealing the patient number until criteria for entry had been fulfilled and a decision had been made to enter the woman to the study. Women were not blind and the outcome assessor was blinded. No other details were stated on blinding of study personnel. 40 women randomised from the labour ward of a University obstetric hospital. Women were in early spontaneous labour with cervical dilatation no greater than 4 cm. No additional exclusion criteria stated. For women receiving hypnosis a standard script was used during labour on a one-to-one basis. This included relaxation, focused attention, self-hypnosis prompts and glove/abdominal anaesthesia. The control group received standard care. Use of pain relief, postpartum depression and participant's assessment of the treatment procedures. No women withdrew from the study and follow up was complete. No power analysis was reported. An intention-to-treat analysis was performed. C Inadequate Skilnand 2002 Single-blind, randomised controlled trial of acupuncture versus minimal acupuncture. Randomisation was assigned by drawing lots and sealed in opaque envelopes. Women were blind to their group allocation and study personnel collecting data were unaware of women's study group allocation. 210 women were recruited from the maternity ward of a hospital in Norway. Women with a singleton pregnancy, cephalic presentation, in spontaneous active labour met the inclusion criteria. 110 women refused to participate in the trial. Real acupuncture followed a treatment protocol. The protocol specified obtaining the de qi sensation, needles were taped and left in place until delivery or until conventional analgesics were required. Acupuncture points included Ht 7, LU7, ST30, ST29, GB34, ST36, SP8, SP6, KI3, GB41, LR3, GV20, BL34, BL32, LI$, BL67, BL60. Minimal acupuncture involved the same procedure but needles were inserted away from the meridians. Some needles were removed after 20 minutes if insufficient pain relief was provided by the treatment and control interventions. Conventional pain relief was made available. Midwives providing the intervention had received formal training in acupuncture.
Notes
Participants
Interventions
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes Notes Allocation concealment Pain was assessed along a 10 cm VAS, recorded at 30 minutes, 1 and 2 hours after treatment, the need for conventional pain relief and use of oxytocin. Two women were excluded from the control group because they delivered prior to the intervention being administered. No power analysis was reported. A Adequate
Notas: RAT: respiratory autogenic trainingVAS: visual analogue scale
Characteristics of excluded studies Study Browning 2000 Reason for exclusion In this trial 11, women attending childbirth education classes volunteered to participate in a trial examining the effect of music during labour. The participants were randomly assigned to receive music use and labour support or labour support alone (control group) during labour. The participants selected the music; they were instructed to listen to some music daily during their pregnancy and to play the music during labour. The paper reports on a qualitative analysis of interviews conducted with the participants within 72 hours of delivery. The manuscript does not report on any clinical outcomes described in this review. In this trial of maternal respiration in labour, no clinically meaningful data were reported. Data were reported on respiratory outcomes. In this randomised trial of music, there were no data that could be used for analysis. In this randomised controlled trial of massage, the data were not in a form suitable for analysis. This paper reported on two studies that examined the effects of music on analogued labour pain; the first involving music, the second using a combination of imagery and music. Twenty women were included in this study which was undertaken in the United States. This study was not conducted on women during labour and therefore did not meet the inclusion criteria for this review. This trial evaluated the effect of two acupuncture points on the strength and timing of uterine contractions following acupuncture. It did not report on any primary outcomes relevant to this review by study group. The data were not in a suitable form for analysis and clarification could not be obtained from the author. This trial randomised 30 women to a non-music control group and 24 to a music group. The study did not report on any clinical outcomes specified in the review. Twenty-five women recruited during labour at a maternity hospital in Israel. Thirteen women randomised to receive electroacupuncture and 12 women received no analgesia at the start of the active phase of labour (cervical dilatation 4 cm, effacement 60%). The study reported on beta endorphin levels and did not report on any measures relevant to this review. In this trial of 161 women, the effect of acupuncture on Hegu point was examined in relation to the length of the second stage of labour and the amount of postpartum bleeding. The study was excluded as it did not examine the effect on pain relief. We were unable to establish the study design quasi-random or a controlled clinical trial.
Buxton 1973 Durham 1986 Field 1997 Geden 1989
Li 1996
Phumdoung 2003 Sammons 1984 Shalev 1991
Shang 1995
Ternov 1998
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CARTULA Titulo Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA Caroline Smith y Carmel Collins conceptualizaron y redactaron el protocolo, revisaron ensayos, realizaron la extraccin de datos y conjuntamente redactaron la revisin y su actualizacin. Caroline Smith es el garante de la revisin. Allan Cyna revis ensayos, realiz la extraccin de datos e hizo comentarios sobre los textos preliminares de la revisin y su actualizacin. Caroline Crowther hizo comentarios sobre cada texto preliminar del protocolo y de la revisin y su actualizacin. 2002/1
Autor(es) Contribucin de los autores
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes
2003/2
La informacin no est disponible
26 junio 2006 Febrero de 2006Bsqueda actualizada Se identificaron diez ensayos nuevos: Se incluyeron seis ensayos en la revisin: dos ensayos de hipnosis, dos de acupresin y dos de acupuntura. Se excluyeron cuatro ensayos.Se eliminaron los ensayos de biorretroalimentacin de esta actualizacin porque se analizarn por separado en otra revisin, segn el protocolo recin publicado "Biorretroalimentacin para el dolor durante el trabajo de parto".Los ensayos con una prdida mayor del 25% no se excluyeron del anlisis. Se realiz un anlisis de sensibilidad para los ensayos con prdidas durante el seguimiento del 25% o mayores. El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores
El autor no facilit la informacin
28 febrero 2006
El autor no facilit la informacin
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Direccin de contacto
Dr Caroline Smith Visiting Research Fellow Discipline of Obstetrics and Gynaecology The University of Adelaide Level 6, Medical School North Frome Road Adelaide 5005 South Australia AUSTRALIA Tlefono: +61 8 83626622 E-mail: caroline.a.smith@adelaide.edu.au Facsimile: + 61 83624664 CD003521-ES Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Acupresin comparada con control de simulacin Resultado 01 Menor ansiedad materna N de estudios 1 N de participantes 75 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto -1.40 [-2.51, -0.29]
02 Uso de analgesia farmacolgica 03 Duracin del trabajo de parto
1 1
75 75
0.54 [0.20, 1.43] -52.60 [-85.77, -19.43]
04 Duracin del perodo dilatante
85
-2.12 [-3.65, -0.59]
02 Acupuntura comparada con el control Resultado 01 Satisfaccin de la madre con el tratamiento del dolor 02 Uso de analgesia farmacolgica 03 Parto vaginal espontneo 04 Parto vaginal instrumental N de estudios 1 2 1 2 N de participantes 90 288 90 288 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.08 [0.95, 1.22] 0.70 [0.49, 1.00] 0.98 [0.89, 1.08] 0.95 [0.45, 2.00]
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02 Acupuntura comparada con el control 05 Cesrea 06 Duracin del trabajo de parto 1 1 90 90 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 0.96 [0.06, 14.83] -0.30 [-1.79, 1.19]
07 Aceleracin con oxitocina 08 Intensidad del dolor
1 1
90 90
1.02 [0.58, 1.80] -0.20 [-0.80, 0.40]
09 Relajacin
90
-0.90 [-1.62, -0.18]
10 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos
288
2.61 [0.11, 63.24]
03 Acupuntura comparada con acupuntura mnima Resultado 01 Uso de analgesia farmacolgica 02 Parto vaginal espontneo 03 Parto instrumental 04 Aceleracin con oxitocina 05 Duracin del trabajo de parto N de estudios 1 1 1 1 1 N de participantes 208 208 208 208 208 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.72 [0.58, 0.88] 1.06 [0.96, 1.18] 0.64 [0.27, 1.50] 0.40 [0.23, 0.69] -71.00 [-123.70, -18.30] 0.72 [0.17, 3.15] 0.32 [0.01, 7.79]
06 Cesrea 07 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos
1 1
208 208
04 Aromaterapia comparada con el control Resultado 01 Uso de analgesia farmacolgica 02 Parto vaginal espontneo 03 Parto instrumental N de estudios 1 1 1 N de participantes 22 22 22 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 2.50 [0.31, 20.45] 0.93 [0.67, 1.28] 0.83 [0.06, 11.70]
Pgina 24
04 Aromaterapia comparada con el control 04 Cesrea 1 22 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 2.54 [0.11, 56.25]
05 Audioanalgesia comparada con el control Resultado 01 Satisfaccin materna con el alivio del dolor con "sonidos del mar" N de estudios 1 N de participantes 24 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 2.00 [0.82, 4.89]
06 Hipnosis comparada con un grupo control Resultado 01 Uso de analgesia farmacolgica 02 Uso de epidural 03 Parto vaginal espontneo 04 Aceleracin con oxitocina 05 Induccin del trabajo de parto 06 Cesrea 07 Minnesota Multiphasic Personality Inventory depression scale 08 Reanimacin de neonatos 09 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales 10 Satisfaccin de la madre con el manejo del dolor por hipnosis 11 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos N de estudios 5 1 3 3 1 1 1 N de participantes 727 520 645 622 520 520 60 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.53 [0.36, 0.79] 0.30 [0.22, 0.40] 1.32 [1.19, 1.46] 0.29 [0.19, 0.45] 0.34 [0.18, 0.65] 0.46 [0.30, 0.72] -2.70 [-7.82, 2.42]
1 1 1 1
520 42 65 60
0.67 [0.11, 3.96] 0.18 [0.02, 1.43] 2.33 [1.15, 4.71] 0.60 [0.32, 0.88]
07 Masaje comparado con el control Resultado 01 Duracin del trabajo de parto N de estudios 1 N de participantes 60 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.35 [-0.98, 3.68]
Pgina 25
07 Masaje comparado con el control 02 Satisfaccin con el parto 1 60 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% -0.47 [-1.07, 0.13]
08 Relajacin Resultado 01 Percepcin materna del dolor N de estudios 1 N de participantes 34 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto -1.90 [-3.88, 0.08]
02 Aceleracin con oxitocina 03 Parto vaginal instrumental 04 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos
1 1 1
34 34 34
1.14 [0.82, 1.59] 0.16 [0.01, 2.68] 0.47 [0.02, 10.69]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Acupresin comparada con control de simulacin

01.01 Menor ansiedad materna
01.02 Uso de analgesia farmacolgica
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01.03 Duracin del trabajo de parto
01.04 Duracin del perodo dilatante
Fig. 02 Acupuntura comparada con el control

02.01 Satisfaccin de la madre con el tratamiento del dolor
Pgina 27
02.03 Parto vaginal espontneo
02.04 Parto vaginal instrumental
02.05 Cesrea
Pgina 28
02.07 Aceleracin con oxitocina
02.08 Intensidad del dolor
02.09 Relajacin
02.10 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos
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Fig. 03 Acupuntura comparada con acupuntura mnima

03.03 Parto instrumental
Pgina 30
03.06 Cesrea
Fig. 04 Aromaterapia comparada con el control

Pgina 31
04.03 Parto instrumental
04.04 Cesrea
Fig. 05 Audioanalgesia comparada con el control

05.01 Satisfaccin materna con el alivio del dolor con "sonidos del mar"
Pgina 32
Fig. 06 Hipnosis comparada con un grupo control

06.02 Uso de epidural
Pgina 33
06.05 Induccin del trabajo de parto
06.06 Cesrea
06.07 Minnesota Multiphasic Personality Inventory depression scale
Pgina 34
06.08 Reanimacin de neonatos
06.09 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales
06.10 Satisfaccin de la madre con el manejo del dolor por hipnosis
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Fig. 07 Masaje comparado con el control

07.02 Satisfaccin con el parto
Fig. 08 Relajacin
08.01 Percepcin materna del dolor
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08.03 Parto vaginal instrumental
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Tratamientos Complementarios y Alternativos Manejo de Parto

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Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto

Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA

Allocation concealment Study Methods Participants

Outcomes Notes Allocation concealment

Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Notas: RAT: respiratory autogenic trainingVAS: visual analogue scale

Buxton 1973 Durham 1986 Field 1997 Geden 1989

Phumdoung 2003 Sammons 1984 Shalev 1991

Autor(es) Contribucin de los autores

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El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

02 Uso de analgesia farmacolgica 03 Duracin del trabajo de parto

0.54 [0.20, 1.43] -52.60 [-85.77, -19.43]

04 Duracin del perodo dilatante

-2.12 [-3.65, -0.59]

07 Aceleracin con oxitocina 08 Intensidad del dolor

1.02 [0.58, 1.80] -0.20 [-0.80, 0.40]

-0.90 [-1.62, -0.18]

10 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos

2.61 [0.11, 63.24]

06 Cesrea 07 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos

1.14 [0.82, 1.59] 0.16 [0.01, 2.68] 0.47 [0.02, 10.69]

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Acupresin comparada con control de simulacin

01.02 Uso de analgesia farmacolgica

01.03 Duracin del trabajo de parto

01.04 Duracin del perodo dilatante

Fig. 02 Acupuntura comparada con el control

02.02 Uso de analgesia farmacolgica

02.03 Parto vaginal espontneo

02.04 Parto vaginal instrumental

02.06 Duracin del trabajo de parto

02.07 Aceleracin con oxitocina

02.08 Intensidad del dolor

02.10 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos

Fig. 03 Acupuntura comparada con acupuntura mnima

03.02 Parto vaginal espontneo

03.03 Parto instrumental

03.04 Aceleracin con oxitocina

03.05 Duracin del trabajo de parto

03.07 Puntuacin de Apgar < 7 a los 5 minutos

Fig. 04 Aromaterapia comparada con el control

04.02 Parto vaginal espontneo

04.03 Parto instrumental

Fig. 05 Audioanalgesia comparada con el control

Fig. 06 Hipnosis comparada con un grupo control

06.02 Uso de epidural

06.03 Parto vaginal espontneo

06.04 Aceleracin con oxitocina

06.05 Induccin del trabajo de parto

06.07 Minnesota Multiphasic Personality Inventory depression scale

06.08 Reanimacin de neonatos

06.09 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales

06.10 Satisfaccin de la madre con el manejo del dolor por hipnosis