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Organizacin del Sistema Urinario

Los riones tienen 3 funciones principales: 1. Funcionan como filtros, remueven los productos metablicos y toxinas de la sangre, y los excretan hacia la orina. Regulan el balance de fluidos, electrolitos y cido-base corporal. Producen o activan hormonas que tienen que ver +2 con la eritrognesis, el metabolismo del Ca y la regulacin de la presin y flujo sanguneo.

2. 3.

Anatoma Funcional del Rin

Veremos desde el nivel macroscpico hasta el microscpico cuando veamos el nefrn, que es la unidad funcional del rin, y hay aproximadamente 1 milln en cada uno.

Los Riones son rganos pares y retroperitoneales, que comprometen una serie de elementos vasculares y epiteliales
Los riones humanos son estructuras pares con forma de poroto que se encuentran detrs del peritoneo, a cada lado de la columna vertebral. Se extienden de T12 a L3. Los 2 juntos son como el 0,5% del peso corporal, en el hombre pesan 125-170[g] y en la mujer 115-155[g]. Los riones estn cubiertos por una cpsula fibrosa. En el medio de su superficie cncava hay una apertura en la cpsula, en donde est el hilio, que es por donde entran la a y nvs renales, y por donde sale la vv renal, los linfticos y el urter. El hilio se abre a un espacio superficial llamado el seno renal, que est rodeado de parnquima renal, excepto donde se conecta al extremo superior del urter. El seno renal incluye espacios que estn llenos de orina: La pelvis renal, per s, y sus extensiones, los clices mayor y menor. La cpsula renal se refleja al seno en el hilio, y su capa interna queda mirando el seno y su capa externa los vasos sanguneos y pelvis renal. Si cortamos el rin, podemos distinguir 2 capas principales: La corteza (regin granular externa) y la mdula (regin ms oscura interna). La corteza se ve granulada por los glomrulos, pequeos manojos de capilares. La mdula no tiene glomrulos, y es un arreglo paralelo de tbulos y pequeos vasos sanguneos. La mdula se subdivide en 8 a 10 pirmides renales, que son cnicas. Sus bases son el borde crticomedular, y su punta la pelvis renal. Aqu hay pequeas perforaciones por donde la orina fluye hacia los clices menores del seno renal. la filtracin, arteriola de alta resistencia (aferente), red capilar de baja presin que rodea los tbulos renales (capilares peritubulares), y toma el fluido absorbido por estos tbulos. Una sola arteria renal entra por el hilio y se divide en ramas anterior y posterior, que dan lugar a as interlobares y luego arcuatas. Estas ltimas rodean la unin crticomedular, donde se ramifican en as interlobares ascendentes que entran en la corteza y dan lugar a las arteriolas aferentes. stas dan lugar a los capilares glomerulares, que se vuelven a unir para formar las arteriolas eferentes. Las arteriolas aferentes y eferentes determinan la presin hidrosttica en los capilares glomerulares interpuestos. El tono de ambas arteriolas est bajo control simptico y de mediadores qumicos. Ramas pequeas de la a arcuata, o la porcin proximal de la a interlobular, irrigan una subpoblacin de glomrulos juxtamedulares que se encuentran cerca de la unin de la corteza con la mdula. Las arteriolas eferentes de estos nefrones descienden hacia las papilas renales para formar vasos con forma de horquilla llamados la vasa recta, que proveen redes capilares para los tbulos en la mdula. Cerca del 90% de la sangre que entra al rin perfunde los glomrulos superficiales y la corteza; y slo un ~10% perfunde los glomrulos juxtamedulares y la mdula. Los vasos linfticos, que drenan el fluido intersticial de la corteza, pueden contener altas concentraciones de hormonas renales, como la eritropoyetina (EPO), y dejan el rin siguiendo as por el hilio. No hay linfticos en la mdula, si hubieran tenderan a drenar el fluido intersticial de alta osmolalidad, necesario para producir la orina concentrada.

Los Riones tienen un flujo sanguneo muy abundante, y capilares glomerulares que se encuentran unidos por arteriolas upstream y downstream
Los riones reciben un ~20% del gasto cardiaco. Este abundante flujo sanguneo es necesario, ya que provee el plasma sanguneo necesario para formar un ultrafiltrado en los glomrulos. La circulacin renal sigue la secuencia arteriola de alta resistencia (eferente), red capilar glomerular de alta presin para 1

La unidad funcional del Rin es el Nefrn

Cada rin tiene de 800.000 a 1.200.000 nefrones. Cada nefrn es independiente hasta que su ducto colector se une al ducto o ductos colectores de uno o ms nefrones.

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Un nefrn consiste de un glomrulo y un tbulo. El glomrulo es una agrupacin de vasos sanguneos en donde se origina el filtrado del plasma. El tbulo es una estructura epitelial que convierte este filtrado en orina. Estas dos entidades vascular y epitelial- se encuentran al final del epitelio del tbulo, llamado cpsula de Bowman. Esta cpsula rodea al glomrulo y contiene al espacio de Bowman, que es contiguo con el lumen del tbulo. Aqu el filtrado pasa desde el sistema vascular al sistema de tbulos. Los elementos epiteliales del nefrn incluyen a la cpsula de Bowman, el tbulo contorneado proximal, las ramas delgadas descendente y ascendente del asa de Henle, la rama gruesa ascendente del asa de Henle, el tbulo contorneado distal y el tbulo conector. El tbulo conector llega al tbulo colector inicial, el tbulo colector cortical y los ductos colectores medulares. En la corteza renal hay 2 poblaciones de nefrones. Los nefrones superficiales tienen loops cortos que se extienden al lmite entre la mdula interna y la externa. Los nefrones yuxtamedulares, que tienen un rol especial en la produccin de orina concentrada, tienen loops largos que se extienden hasta la punta de la mdula.

contorneado proximal corpsculo renal.

en

el

polo

urinario

del

Estructura de un Glomrulo A Glomrulo B Tbulo contorneado proximal C Tbulo contorneado distal D Aparato yuxtaglomerular 1. Membrana basal glomerular 2. Capa parietal de la cpsula de Bowman 3. Capa visceral de la cpsula de Bowman 3a. Pedicelos (procesos pediculados de los podocitos) 3b. Podocito 4. Espacio de Bowman (espacio urinario) 5a. Mesangio clula intraglomerular 5b. Mesangio clula extraglomerular 6. Clulas granulares (clulas yuxtaglomerulares) 7. Mcula densa 8. Miocitos (msculo liso) 9. Arteriola aferente 10. Capilares glomerulares 11. Arteriola eferente

La Barrera de Filtracin Glomerular, entre el lumen capilar glomerular y el espacio de Bowman, comprende: (1) el Glicoclix, (2) las clulas endoteliales, (3) la membrana basal glomerular y (4) los podocitos epiteliales. El glicoclix son GAGs cargados negativamente, que previenen la fuga de macromolculas negativas. Las clulas endoteliales de los capilares glomerulares estn casi completamente rodeadas por la membrana basal glomerular y una capa de procesos pediculados de los podocitos, excepto al centro del glomrulo, donde las clulas endoteliales se ponen en contacto directo con las clulas mesangiales, parecidas al msculo liso. La filtracin se produce fuera de las clulas mesangiales, en la porcin perifrica de la pared capilar, que est cubierta con membrana basal y podocitos. Las clulas endoteliales tienen grandes fenestraciones, que permiten el movimiento de agua y solutos pequeos hacia fuera del lumen capilar. Entonces, las clulas endoteliales probablemente sirvan slo para limitar la filtracin de elementos celulares (como los eritrocitos). La membrana basal, que se encuentra entre las clulas endoteliales y los procesos pediculados de los podocitos, separa la capa endotelial de la epitelial en todo el manojo de capilares glomerular. Esta tiene 3 capas: (1) la lmina rara interna (delgada), (2) la lmina densa (gruesa) y (3) la lmina rara externa (delgada). Esta membrana basal es importante en las propiedades de filtracin, ya que restringe el paso de solutos de tamao intermedio a grande. Adems, ya que la 2

El Corpsculo Renal tiene 3 componentes: Vasculares, el Mesangio y el espacio y cpsula de Bowman

El corpsculo renal, que es el sitio donde se forma el filtrado glomerular, consta del glomrulo, el espacio de Bowman y la cpsula de Bowman. En el rin, los procesos pediculados de los podocitos cubren a los capilares glomerulares, entonces representan la superficie visceral de la cpsula de Bowman. En el polo vascular, donde ingresa la arteriola aferente y sale la eferente, los podocitos son continuos con la capa parietal de la cpsula de Bowman. El filtrado glomerular se drena al espacio entre estas dos capas (el espacio de Bowman), y fluye hacia el tbulo

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membrana basal contiene proteoglicanos de heparn sulfato, restringe especialmente el paso de solutos grandes cargados negativamente. Los podocitos tienen procesos pediculares interdigitantes que cubren a la membrana basal. Entre estas interdigitaciones hay hendiduras de filtracin, que estn conectadas por el diafragma de filtracin, que son poros de 4 a 14 [nm]. Todas estas estructuras estn cubiertas por glicoprotenas con carga negativa, que restringen la filtracin de aniones grandes. Los diafragmas estn formados por nefrina, neph1, podocina y otras cosas que no vale la pena mencionar. En la nefrosis finlandesa, la ausencia gentica de nefrina lleva a proteinuria grave. Sosteniendo a los loops de capilares glomerulares hay una red de clulas mesangiales contrctiles, que secretan la matriz extracelular. Esta red es continua a las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y eferentes. El aparato yuxtaglomerular (JGA) incluye a las clulas mesangiales extraglomerulares, la mcula densa y las clulas granulares. La mcula densa, es una regin de clulas epiteliales especializadas de la rama gruesa ascendente, donde contraen su glomrulo. Las clulas granulares estn en la pared de las arteriolas aferentes, y son clulas musculares lisas especializadas que producen, almacenan y liberan renina.

mucho menos complejas, y tienen pocas mitocondrias y poca amplificacin de membrana. Las clulas epiteliales limitando la rama gruesa ascendente del asa de Henle se caracterizan por tener interdigitaciones altas y muchas mitocondrias, lo que se correlaciona con su funcin de hacer el intersticio medular hiperosmtico. Hasta la ltima parte del siglo XX, se defina el tbulo distal clsico como el segmento del nefrn que iba desde la mcula densa hasta la primera confluencia de 2 nefrones en el sistema de ductos colectores. Hoy se subdivide el tbulo distal clsico en 3 segmentos, basado en su ultraestructura: el tbulo contorneado distal (que empieza en la mcula densa), el tbulo conector y el tbulo colector inicial. El tbulo contorneado distal comienza en la mcula densa y termina en la transicin al tbulo conector. Sus clulas son parecidas a las de la rama ascendente gruesa. El tbulo conector, que termina en la transicin al tbulo colector inicial, consiste de 2 tipos celulares: clulas del tbulo conector y clulas intercaladas. Las primeras son nicas, ya que producen y liberan kalicrena renal, que no se sabe para qu es. Los 2 segmentos que le siguen al tbulo conector, el tbulo colector inicial (hasta la primera confluencia) y el tbulo colector cortical (despus de la confluencia) son idnticos. Estn compuestos de clulas intercaladas y principales. Las clulas intercaladas son 1/3 del total y tienen 2 + subpoblaciones, de las cuales una secreta H y + reabsorbe K , mientras que otra secreta HCO3 . Las clulas principales son 2/3 de las clulas del tbulo colector inicial y tbulo colector cortical, y tienen menos mitocondrias que las intercaladas, asimismo invaginaciones poco desarrolladas. Estas reabsorben + + Na y Cl , y secretan K .

Los componentes tubulares del nefrn incluyen el Tbulo Proximal, el Asa de Henle, el Tbulo Distal y el Ducto Colector
El tbulo proximal puede dividirse en tbulo contorneado proximal (TCP) y tbulo recto proximal (TRP). Sin embargo, basado en su ultraestructura, puede dividirse en 3 segmentos: S1, S2 y S3. El S1 va desde el inicio del glomrulo hasta la primera porcin del TCP. El S2 va desde la mitad del TCP hasta la mitad del TRP. Finalmente, el segmento S3 incluye la mitad distal del TRP que se extiende hacia la mdula. Tanto las membranas apical (luminal) como basolateral (peritubular) de las clulas tubulares proximales se encuentran amplificadas, debido a su funcin de absorcin, que corresponde a este segmento de nefrn. Las membranas basolaterales de las clulas tubulares proximales adyacentes forman numerosas interdigitaciones, llevando a las mitocondrias en contacto con la membrana plasmtica. Las clulas del tbulo proximal tienen lisosomas, vacuolas endocticas, un RE bien desarrollado y un Golgi prominente. La complejidad celular disminuye desde los segmentos S1 hacia S3, lo que se correlaciona con una disminucin de las tasas absortivas a lo largo del tbulo. De esta manera, las clulas exhiben un borde de ribete en cepillo cada vez menos desarrollado, una complejidad menor de las interdigitaciones celulares laterales, un rea de membrana basolateral menor, y una disminucin en el nmero de mitocondrias. En comparacin con el segmento S3 del tbulo proximal, las clulas limitando las ramas delgadas descendentes y ascendentes del asa de Henle son

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El ducto colector medular est limitado por un tipo celular, que aumenta en su altura hacia la papila (ducto de Bellini). Estas continan el transporte de electrolitos y participan el transporte de urea y agua regulado por hormonas.

El aparato yuxtaglomerular es la regin donde cada rama ascendente gruesa se pone en contacto con su glomrulo
Dos elementos del JGA tienen importantes roles reguladores. Primero, si aumenta la cantidad de fluido y NaCl que llega a la mcula densa de un nefrn, la tasa de filtracin glomerular (GFR) de ese nefrn baja. Esto es el llamado feedback tubuloglomerular. El segundo mecanismo de feedback se pone en marcha cuando baja la presin en la arteria renal que suple a las arteriolas aferentes. Cuando la arteriola aferente sensa esta distensin disminuida en su pared, un barorreceptor hace que las clulas granulares vecinas liberen ms renina hacia la circulacin sistmica. Esto es el eje renina-angiotensina-aldosterona, importante en la regulacin a largo plazo de la presin sangunea arterial sistmica.

La estrechez del epitelio tubular aumenta desde el tbulo colector proximal hacia el medular
Los epitelios pueden ser estrechos o no serlos (suelto), lo que supondra que estn sujetos a filtraciones. Esto depende de la permeabilidad de sus tight junctions. En general, la estrechez del epitelio tubular aumenta desde el tbulo proximal hacia el ducto colector. Gap Junctions proveen vas de baja resistencia entre algunas (pero no todas) clulas tubulares vecinas. Estas gap junctions estn en varios sitios a lo largo de las membranas celulares laterales. Existe un acoplamiento elctrico entre las clulas del tbulo proximal, pero no entre los tipos celulares heterogneos, como los que se encuentran en los tbulos tanto conectores como colectores.

Fibras nerviosas simpticas que van hacia el Rin regulan el flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular y la reabsorcin tubular
El SNA slo llega al rin a travs de su divisin simptica. No hay fibras parasimpticas en l, y las simpticas se originan en el plexo celiaco, y siguen a las arterias hacia dentro del rin. El SNP libera NE y dopamina, que llegan al msculo liso de la vasculatura y los tbulos proximales. Los efectos de la estimulacin simptica en el rin son: 1. 2. 3. Vasoconstriccin. + Estimula la reabsorcin de Na en el tbulo proximal. Estimula la secrecin de renina.

Elementos Principales de la Funcin Renal

El Nefrn forma un ultrafiltrado del plasma sanguneo y luego selectivamente reabsorbe el fluido tubular o le secreta solutos
Las fuerzas de Starling regulan el flujo de los fluidos a travs de las paredes de los capilares en el glomrulo donde hay una filtracin neta. El filtrado llega al espacio de Bowman. Los tbulos renales reabsorben la mayora de fluidos y solutos que se filtran en el glomrulo. Si esto no pasara, botaramos todo el plasma sanguneo en menos de media hora. La mayor parte de la reabsorcin ocurre en el tbulo proximal, que reabsorbe NaCl, NaHCO3, nutrientes filtrados (como la glucosa y aminocidos), +2 -2 -2 iones divalentes (como el Ca , HPO4 y SO4 ) y agua. + El tbulo proximal secreta NH4 y otros solutos al lumen. La funcin principal del asa de Henle es formar orina concentrada, a travs del bombeo de NaCl hacia el intersticio de la mdula, sin mover agua en este proceso, haciendo de esta forma el intersticio hipertnico. El ducto colector medular downstream hace efectiva esta hipertonicidad bloqueando el paso de agua por osmosis, o lo permite para que vuelva a condiciones normales. Clulas TAL secretan la glicoprotena THP, que junto a la albmina son las que hacen los ~50 mg/da de protena secretada por la orina. La THP se une a ciertas cepas de Escherichia coli y podra ser parte de la inmunidad innata contra infecciones del tracto urinario. El tbulo distal clsico y el sistema de ductos colectores son los que controlan la excrecin de NaCl y agua. Aunque estn lejos, lo que hace que poco filtrado glomerular llegue aqu, son los sitios donde actan las hormonas que regulan la excrecin de electrolitos y agua (como la AVP y aldosterona).

Los nervios renales tambin son aferentes, y estn conectados a barorreceptores y quimiorreceptores. Perfusin aumentada estimula a los barorreceptores renales, en las arterias interlobulares y arteriolas aferentes. Isquemia renal y una composicin inica anormal del fluido intersticial estimulan a los + + quimiorreceptores de la pelvis renal. ( [K ]o y [H ]o).

Los riones tambin son un rgano endocrino: producen renina, eritropoyetina, prostaglandinas y bradicinina, y activan la vitamina D
Aparte de la produccin de renina por las clulas granulares del JGA, los riones tienen otras funciones endocrinas. Las clulas del tbulo proximal convierten la 25-hidroxivitamina D circulante a su forma activa, la 1,25-dihidroxivitamina D. Clulas similares a fibroblastos en el intersticio de la corteza y mdula externa secretan EPO en respuesta a una baja en la PO2 local. En fallas renales crnicas, la deficiencia de EPO lleva a anemia severa, que se puede tratar con EPO recombinante. Tambin, el rin libera prostaglandinas y varias cininas, que tienen un efecto vasodilatador que cumple un rol protector cuando se compromete el flujo sanguneo renal.

Midiendo el Clearance y Transporte Renal

Existen varias pruebas para medir la funcin renal, las que usamos en clnica caen en 2 categoras:

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1.

2.

Tcnicas de Imagen, que proveen miradas macroscpicas excelentes del flujo sanguneo renal, filtracin y funcin excretora. Mediciones del clearance renal de varias sustancias, para evaluar la habilidad de los riones para manejar solutos y agua.

Y resolvemos para el clearance:

El clearance compara la velocidad a la cual los glomrulos filtran una sustancia vs. la velocidad a la cual los riones excretan esa sustancia hacia la orina. Haciendo esto podemos estimar la cantidad neta que es reabsorbida o secretada por los tbulos renales y evaluar las 3 funciones bsicas del rin: la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin tubular. Una limitacin de este mtodo es que evala la funcin de los nefrones como un todo, ya que el clearance suma todos los transportes individuales que ocurren secuencialmente en el nefrn, y suma el producto de los 2 millones de nefrones en paralelo.

Esta es la ecuacin clsica de clearance, que describe el volumen virtual de plasma que sera totalmente limpiado de un soluto en un tiempo dado. Slo necesitamos saber 3 parmetros para calcular el clearance de un soluto X: 1. 2. 3. La concentracin de X en la orina (Cx). El volumen de orina formado en un tiempo dado ( ). La concentracin de X en el plasma sanguneo sistmico (Px).

El Clearance de un soluto es el volumen virtual de plasma que sera totalmente limpiado de un soluto en un tiempo dado
Todo lo que se excreta en la orina viene del plasma sanguneo. De esta manera, la velocidad a la cual el rin excreta un soluto hacia la orina equivale a la velocidad a la cual el soluto desaparece del plasma. El clearance de un soluto se define como el volumen virtual de plasma sanguneo (por unidad de tiempo) necesitado para suministrar la cantidad de soluto que aparece en la orina. El clearance (o aclaramiento) renal se basa en el principio del balance de masas, y de acuerdo a la anatoma especial del rin, para cualquier soluto X, que el rin no sintetice, degrade o acumule, la nica ruta de entrada ser por la arteria renal, y las dos nicas salidas sern por la vena renal o el urter. Ya que la entrada de X iguala a la salida de X:

Las 3 funciones bsicas del rin (la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin tubular) determinan el clearance renal de un soluto. En el caso especial donde los riones limpian completamente X del plasma en solo una pasada por el rin, el clearance renal de X iguala al RPFa. El paminohipurato (PAH) cumple esta caracterstica, por lo cual su clearance es un buen estimador del RPFa, que simplificaremos de aqu en adelante a RPF. Para todos los solutos que no se comportan como el PAH, hay algo de X en el plasma venoso renal. Entonces, el volumen virtual limpiado de X en un tiempo dado va a ser menor que el RPF. Pata la mayora de los solutos, entonces, el clearance describe un volumen virtual de plasma que sera totalmente limpiado de un soluto, mientras que en verdad una fraccin mucho mayor de plasma es parcialmente limpiada del soluto. Podemos usar el clearance para estimar tambin el GFR, que es otro importante parmetro de la funcin renal. Este consiste en el volumen de fluido que se filtra hacia la cpsula de Bowman por unidad de tiempo. Imaginemos que un soluto X cumpla 2 caractersticas: que sea filtrado libremente hacia el espacio de Bowman, y que los tbulos no lo absorban, secreten, sinteticen, degraden o acumulen. Entonces, la cantidad de X que aparece en la orina por unidad de tiempo (Ux ) es igual a la cantidad de X que el glomrulo filtra por unidad de tiempo (PXGFR):

PX,a y PX,v son las concentraciones plasmticas de X en la arteria y vena renal, respectivamente. RPFa y RPFv son las tasas de flujo plasmtico renal (RPF) en la arteria y vena renal, respectivamente. Ux es la concentracin de X en la orina. es el flujo urinario (el punto sobre la V representa la derivada del volumen respecto al tiempo). El producto Ux es la tasa de excrecin urinaria, la cantidad de X excretada en la orina por unidad de tiempo. Asumimos que el rin limpia todo el X que llega de un volumen que ingresa de plasma arterial. Reemplazamos RPFa con el volumen virtual que llega, el clearance de X (Cx), que provee la cantidad exacta de X que aparece en la orina. Segundo, asignamos 0 al valor de salida renal, entonces tenemos:

La entrada al espacio de Bowman tambin se conoce como la carga de soluto filtrada, y generalmente se da en milimoles (o miligramos) por minuto. Rearreglamos la ecuacin:

Esta ecuacin es la misma que la clsica de clearance. En otras palabras, el GFR es la CX si X tiene las caractersticas requeridas. Como veremos despus, la inulina cumple estas caractersticas.

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La excrecin urinaria de un soluto es la suma algebraica de su carga filtrada, reabsorcin y secrecin tubular
La tasa de excrecin renal (EX) depende de: 1. 2. 3. La tasa de filtracin de X (FX), es decir, la carga filtrada (FX=GFRPX). La tasa de reabsorcin de X (RX) tubular. La tasa de secrecin de X (SX) tubular.

Como vimos antes, UX / PX es el clearance de X (CX):

Si estimamos el GFR como el clearance de inulina (CIn), la fraccin de excrecin de cualquier soluto que se filtre libremente va a ser la proporcin de estos clearances:

Esta interrelacin se expresa:

Tcnicas microscpicas hacen posible medir las tasas de filtracin, absorcin y secrecin de un solo nefrn
Algunas sustancias (como la inulina) no se reabsorben ni secretan. Para la mayora, la reabsorcin o secrecin determina su cantidad presente en la orina. Sin embargo, algunas sustancias se reabsorben y secretan. Si el soluto slo se reabsorbe y no se secreta, podemos obtener su tasa de reabsorcin: Para ver cmo funcionan los nefrones, y entender cmo aporta el nefrn individual a la funcin de los nefrones como un todo, existen varias tcnicas que permiten isolar nefrones o clulas renales para estudiarlas en el laboratorio, y de esta manera modelar las ecuaciones que hemos descrito hasta aqu para un solo nefrn, y asimismo estudiar su funcin individual.

Los Urteres y la Vejiga

Y al revs, si el soluto slo se secreta pero no se reabsorbe, su tasa de secrecin ser: Cuando el fluido deja la parte ms distal del ducto colector, ya tiene su composicin final de orina. Entonces, tanto la pelvis renal, los urteres, vejiga y uretra no deben cambiar esta composicin, al contrario de lo que recordamos del sistema gastrointestinal, en donde el epitelio segua modificando el contenido del tracto hasta que sala del cuerpo.

Estas dos ltimas ecuaciones tienen 2 limitaciones importantes. Primero, pata estimar la carga filtrada asumimos que PX filtra libremente. Electrolitos univalentes, la urea, glucosa y aminocidos cumplen esta condicin. Sin embargo, si el soluto se une a una protena, por ejemplo, va a dejar de filtrar libremente. +2 Para el caso de estos solutos, como el Ca , fosfato, +2 Mg y PAH, es necesario medir la unin en el plasma y corregirla para la fraccin no filtrable del soluto. Segundo, para que apliquemos la ecuacin del balance de masas, el rin no debe sintetizar, degradar o acumular el soluto. Un ejemplo de soluto que es sintetizado por el rin es el amonio. La glutamina y glutamato son degradados por el rin (para dar amonio), igualmente otros aminocidos y cidos mono y bicarboxlicos. Cuando el rin reabsorbe y secreta una sustancia, el clearance no es adecuado para describir el manejo de solutos renal. Otro parmetro til para medir cmo el rin maneja un soluto que filtra libremente es la fraccin de excrecin (FE), que es la proporcin de la cantidad que se excreta en la orina (Ux ) vs. la carga filtrada (GFRPX):

Los urteres impulsan la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga por ondas peristlticas, conducidas por un sincicio de miocitos lisos
Los urteres son conductos para el paso de la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga urinaria. Estn en el retroperitoneo. Entran a la porcin ms baja y posterior de la vejiga (unin vesicoureteral), y pasan de manera oblicua por su pared muscular, y se abren al lumen de la vejiga 1 o 2 [cm] por sobre y lateral al orificio de la uretra. Los dos orificios ureterales, conectados por una cresta de tejido, y el orificio uretral forman los vrtices de un tringulo (el trgono vesical). Una vlvula con forma de aleta de membrana mucosa cubre cada orificio ureteral. Esta vlvula anatmica ms el efecto vlvula fisiolgico que da la

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entrada oblicua del urter a la vejiga, previenen el reflujo de la orina hacia los urteres cuando la vejiga se contrae. El lumen de los urteres est revestido por epitelio transicional, que se encuentra sobre una submucosa de tejido conectivo, la cual descansa sobre una capa longitudinal interna y otra circular externa de msculo liso. Este msculo liso ureteral funciona como un sincicio, por lo que es un ejemplo de msculo liso unitario. Gap junctions conducen la actividad elctrica de clula a clula a una velocidad de 2 a 6 cm/s. Estmulos mecnicos o qumicos, o una depolarizacin de membrana supraumbral pueden gatillar un potencial de accin del tipo plateau.

Fibras Simpticas, Parasimpticas y Somticas inervan la vejiga urinaria y sus esfnteres

La vejiga urinaria consta de una porcin principal (el cuerpo) que recolecta la orina, y una porcin con forma de embudo (el cuello) que se conecta con la uretra. Epitelio transicional bordea el lumen de la vejiga. 3 capas de msculo liso conforman el msculo detrusor de la pared de la vejiga. En el vrtice inferior del trgono, el lumen de la vejiga se abre hacia la uretra posterior, que se extiende por 2 o 3 cm. La pared de la uretra posterior tiene fibras de msculo liso intercaladas con fibras elsticas, que conforman el esfnter interno. Inmediatamente adyacente a este est el esfnter externo, que est hecho de fibras voluntarias, en su mayora de contraccin lenta (o slow-twitch) estriadas. En humanos el msculo liso de la vejiga parece no tener gap junctions, por lo que es multiunitario. La vejiga y esfnteres reciben inervacin simptica, parasimptica y somtica. La inervacin simptica hacia la vejiga y esfnter interno viene de T10 a L2 va nervios lumbares esplcnicos que llegan al plexo hipogstrico, desde donde se generan los nervios hipogstricos izquierdo y derecho. Estos van hacia el plexo hipogstrico inferior o plvico, desde donde salen las fibras postganglinicas que inervan la pared de la vejiga. La inervacin parasimptica de la vejiga se origina de S2 a S4, va nervio plvico esplcnico hasta la vejiga. La inervacin somtica se origina en motoneuronas de S2 a S4. El nervio pudendo controla el msculo esqueltico voluntario del esfnter externo.

La contraccin del msculo liso ureteral es similar a la de cualquier otro msculo liso, con MLCK, PKA y CaM. Ondas peristlticas ureterales se generan en los marcapasos elctricos que se encuentran en la parte proximal de la pelvis renal y se propagan por los urteres hacia la vejiga a una frecuencia de 2 a 6 por minuto. En reposo, la presin hidrosttica intraureteral es de 0 a 5 cm H2O, pero aumenta a 20-80 cm H2O durante ondas peristlticas. El bloqueo del flujo ureteral hacia la vejiga, por un clculo renal, por ejemplo, hace que la presin hidrosttica en reposo aumente a 70-80 cm H2O por un periodo de 1 a 3 horas. Esta presin se transmite de manera retrgrada hacia los nefrones, y frena el flujo, haciendo que la filtracin glomerular llegue casi a 0. La hidronefrosis, una dilatacin de la pelvis y clices del rin, puede evolucionar en horas a das. Los pacientes se quejan de dolor clico renal agudo, que resulta de la distensin de las estructuras involucradas. Si no se soluciona este problema, la obstruccin puede causar una disfuncin renal e incluso una falla renal aguda. Aunque la peristalsis ureteral puede ocurrir sin inervacin, el SNA puede modular la peristalsis. La entrada simptica (a travs de los plexos artico, hipogstrico y ovrico o espermtico) modula la contractilidad ureteral a medida que la norepinefrina acta sobre los receptores -adrenrgicos excitatorios o -adrenrgicos inhibitorios. La entrada parasimptica estimula la contractilidad ureteral a travs de la ACh, directamente actuando sobre los receptores colinrgicos muscarnicos, o indirectamente induciendo la liberacin de NE que puede actuar sobre los receptores -adr. Algunas de las fibras autonmicas que inervan los urteres son fibras del dolor aferentes.

El llenado de la vejiga activa receptores de estiramiento, que inician el reflejo de la miccin, un arco reflejo espinal que se encuentra tambin bajo el control de centros nerviosos superiores
El tono de la vejiga se define por la relacin entre el volumen de la vejiga y la presin intravesical. Esta relacin se puede medir insertando un catter y midiendo el cambio de presin al llenar la vejiga en intrvalos de ~50 mL partiendo de una vejiga vaca. Esto genera un cistometrograma. Aumentar el volumen de 0 a ~50 mL produce un aumento moderadamente empinado en la presin. Aumentos de volumen adicionales hasta los ~300 mL casi no producen aumentos en la presin; esta alta compliance refleja la relajacin del msculo liso. A volmenes mayores a 400 mL, aumentos adicionales en el volumen producen aumentos marcados en la presin pasiva. El tono de la vejiga, hasta el punto de gatillar el reflejo de la miccin, es independiente de la inervacin extrnseca de sta. Centros corticales y suprapontinos en el cerebro normalmente inhiben el reflejo de la miccin, que coordina el centro pontino de la miccin, controlando el msculo detrusor de la vejiga y los esfnteres urinarios. En la fase de almacenamiento, receptores de estiramiento en la vejiga mandan seales aferentes al cerebro por los nervios esplcnicos

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2do. Medicina UDP

plvicos. Uno siente la necesidad de vaciar su vejiga a los ~150 mL, y siente que est llena a los 400-500 mL. Sin embargo, hasta que la situacin nos deje, impulsos eferentes desde el cerebro, en un reflejo aprendido, inhiben las neuronas presinpticas parasimpticas de la mdula espinal sacra que sino estimularan al detrusor. La contraccin voluntaria del esfnter urinario externo probablemente tambin contribuye al almacenamiento. La fase de miccin comienza con una relajacin voluntaria del esfnter urinario externo, seguida de la relajacin del interno. Cuando una pequea cantidad de orina llega a la uretra proximal (posterior), seales aferentes van hacia la corteza para avisar que la miccin es inminente. El reflejo de miccin ahora continua sin nadie que lo pare, ya que los centros pontinos dejan de inhibir las neuronas parasimpticas preganglinicas que inervan el msculo detrusor. Como resultado, la vejiga se contrae, expeliendo la orina. Al mismo tiempo, los centros corticales inhiben los msculos del esfnter externo. La miccin voluntaria tambin involucra la contraccin voluntaria de los msculos abdominales, que aumentan la presin de la vejiga y contribuyen a la miccin y vaciar completamente la vejiga. El reflejo de miccin bsico, aunque si bien es inherentemente un reflejo de la mdula espinal, puede ser facilitado o inhibido por centros superiores en el SNC que establecen el umbral para la miccin.