Anamnesis

Antecedentes Personales

Nombres y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Entrevista respondida por:

Relacin con el menor:

Motivo de consulta:

-Derivacin: Si
No

De qu lugar?:_________________________________________________

Cul es la dificultad que presenta el menor?

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Desde cuando empezaron a notar esta dificultad?
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En qu caractersticas se presenta esta dificultad?
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Relacin
Con el
menor

Antecedentes Familiares
Nombre

Apellidos

Edad Ocupacin

Escolaridad Problemas de salud

-Con quin pasa la mayor parte del tiempo del da el/la nio/a?
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Antecedentes Mrbidos familiares:

Ha habido o hay alguien en la familia con:

-Alteraciones del lenguaje:
-Problemas de aprendizaje:
-Dficit atencional:
-Tartamudez:
-Epilepsia
-Alteraciones motoras:
-Discapacidad intelectual:
-Hipoacusia:
-Ceguera:
-Diabetes:
-Asma
-Hipertensin:
-Alcoholismo:
-Tabaquismo:

-Alguna persona que no sea de su familia (Historia familiar, parientes lejanos, etc) posee alguna
enfermedad o problema de Salud.
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Antecedentes del embarazo:

Antecedentes Prenatales:
-Qu enfermedades crnicas presenta o se presentaron durante el embarazo?
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-Medicamentos (Cules?):
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-Cadas o golpes:
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-Estado Emocional (Cmo lo paso durante el embarazo?):
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-Sufri sntomas de perdida? En qu mes?
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Antecedentes Perinatales:
-N de semanas de gestacin:
-Tipo de parto: Normal

Cesrea:

-Problemas durante el parto: Asfixia Perinatal

-Apgar:
-Color:
-Peso:
-Tamao
-Incubadora, tiempo:

Frceps:

Inducido

Otro (Cul?): ________________________

Antecedentes Postnatales:
-El menor ha presentado alguna enfermedad?
Encefalitis___

Hepatitis___

Meningitis___

Desnutricin___

Obesidad___

Asma___

Enfermedad
Respiratoria___

Fiebre
Alta___

Convulsiones___

Intoxicacin___

Traumatismo___

Otro

-El menor ha sufrido algn golpe o accidente importante?

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Antecedentes Mrbidos del menor:

-Enfermedades Actuales:
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-Sndrome o alteracin gentica:
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-Consumo de medicamentos (Cules? Para qu?)
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-El menor ha sufrido algn:
Traumatismo Cmo fue?:
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Hospitalizacin Por qu?:
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Ciruga De qu?:
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Desarrollo Psicomotor:

A qu edad logro.? :
Control ceflico:
Gatear:
Controlar esfnter Vesical :

Sentarse:
Marcha autnoma:
Rectal:

Desarrollo del lenguaje:

Expresin
A qu edad:
Inicio el balbuceo:

Dijo su primera palabra:

Formo frases:

Cmo se manifiesta o expresa cuando quiere algo?(gestos, sonidos, llanto, etc)

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Compresin del lenguaje:
Entiende cundo lo llaman por su nombre?
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Comprende cuando le dicen no?
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Comprende rdenes simples que usted le entrega en el hogar?
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Desarrollo Social:

Caractersticas conductuales:
-Alegre:
-Independiente
-Afectivo

-Llora mucho

-Tmido

-Rabietas
constantes
-Se frustra con
facilidad

-Introvertido

Otros:___________________________________________________________________________
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Como es la relacin del nio con:

-Sus padres:
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-Con otros adultos o familiares:
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-Nios de su misma edad:
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Antecedentes escolares:

En qu curso va?
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Cmo es el rendimiento escolar del nio?
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Qu materia es la que le cuesta ms?
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Ha adquirido la lecto-escritura?
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Se relaciona con sus compaeros?
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Observaciones:
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Nombre del entrevistador: ___________________________

Firma: ________________________