Captulo

Seringa

A seringa um dos trs componentes essenciais do arsenal para anestesia local (os outros so a agulha e o tubete). o veculo pelo qual o contedo do tubete de anestsico introduzido atravs da agulha no paciente.

2. Devem ser capazes de aceitar uma ampla variedade de

tubetes e agulhas de diferentes fabricantes e permitir a reutilizao. 3. Devem ser baratas, autocontidas, leves e de uso simples com uma das mos. 4. Devem proporcionar uma aspirao eficaz e devem ser fabricadas de modo que o sangue possa ser facilmente observado no tubete.

TIPOS DE SERINGA
Existem oito tipos de seringas para administrao de anestesia local em uso atualmente na odontologia. Eles representam um considervel aperfeioamento das seringas usadas anteriormente para anestesia local. Os vrios tipos de seringas so listados no Quadro 5-1. As seringas que no permitem uma aspirao fcil (p. ex., seringas sem aspirao) no so discutidas, uma vez que seu uso aumenta de maneira inaceitvel o risco de injeo intravascular inadvertida da droga. O uso de seringas com aspirao (capazes de aspirar sangue) representa o padro do tratamento. Os critrios da Americon Dental Associationpara a aceitao de seringas de anestesia so os seguintesI.2: 1. Devem ser durveis e capazes de suportar reesterilizao sem danos. (Se a unidade for descartvel, deve ser acondicionada em um invlucro estril.)

Seringas

No-descartveis

QUADRO 5-1
Tipos de Seringas Disponveis na Odontologia 1. Seringas no-descartveis: a. Carregamento lateral, metlica, tipo tubete, com aspirao b. Carregamento lateral, de plstico, tipo tubete, com aspirao c. Carregamento lateral, metlica, tipo tubete, com auto-

aspirao dontal e. Injetor a jato (seringa"sem agulha") 2. Agulhasdescartveis 3. Seringasde "segurana" . 4. Sistemas de injeocomputadorizada de anestsico local
d. Seringa de presso para injeo no ligamento perio-

Carregamento Lateral, Metl:a, Tipo Tubete, com Aspirao. A seringa de carregamento lateral, metlica, tipo tubete (Fig. 5-1) a seringa mais comumente utilizada na odontologia. A expresso carregamento lateral implica que o tubete introduzido na seringa pela lateral. A agulha acoplada ao adaptador de agulha da seringa, penetra no cilindro e perfura o di~fragma de borracha do tubete de anestsico. O adaptador de agulha (tipo parafuso ou de ponta conversvel) removvel e algumas vezes descartado inadvertidamente com a agulha. A seringa [um aspirao possui um dispositivo, como uma ponta afiada (denominada arpo), que acoplado ao mbolo e usado para perfurar a espessa rolha de borrachalsilicone na extremidade oposta do tubete (oposta agulha). Se a agulha for de calibre adequado, a pressonegativa exercida no anel do polegar pelo administrador far o sangue entrar na agulha e tornar-se visvel no tubete, se a ponta da agulha estiver dentro de um vaso sangneo. A pressopositiva aplicada no anel do polegar fora o anestsico local para a luz da agulha e para os tecidos do paciente onde a extremidade da agulha est. O anel do polegar e os encaixes para os dedos permitem ao administrador um controle maior da seringa. A maioria das seringas metlicas de carregamento lateral e com aspirao fabricada com bronze cromado e ao inoxidvel (Fig. 5-2). As vantagens e desvantagens da seringa metlica de carregamento lateral com aspirao so listadas no Quadro 5-2.

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Armamentrio

PA R TE

D OI S

QUADRO 5-2
mbolo com arpo
Vantagens e Desvantagens da Seringa Carregamento Lateral, com Aspirao VANTAGENS Metlica, de

DESVANTAGENS Peso (mais pesada que as seringas plsticas) A seringa pode ser muito grande para profissionais com mos pequenas Possibilidade de infeco se houver cuidado inapropriado

Tubete visvel A
Aspirao com uma mo Autoclavvel Resistente ferrugem Longa durao com manuteno apropriada

Corpoda seringa

Adaptador de agulha

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~ B ~

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Figura 5-1. A, Seringa de carregamento lateral, metlica, tipo tubete; montada. B, Seringa de anestsico local desmontada.

Carregmnento Lateral, de Plst:o, Tipo Tuhete, com . Aspirao. Existe uma seringa odontolgica de plstico, reutilizvel e com aspirao. Devido aos recentes progressos na indstria do plstico, esta seringa autoclavvel e quimicamente esterilizvel. Ela pode ser utilizada vrias vezes antes de ser descartada, desde que haja manuseio e cuidado adequados. As vantagens e desvantagens da seringa de plstico reutilizvel com aspirao so listadas no Quadro 5-3.

Corregtmren:to LaternJ, Metlica, Tipo Tuhete, cum Autoaspirao. Os perigos potenciais da administrao intravascular de anestsicos locais so grandes e discutidos mais completamente no Cap. 18. A incidncia de aspirao positiva pode ser to elevada quanto 10% a 15% em algumas tcnicas de injeO.3Todos os profissionais de odontologia concordam que muito importante fazer o teste de aspirao antes de administrar um anestsico local. Infelizmente, fica muito claro que na prtica clnica real se presta pouqussima ateno a esse procedimento (Tabela 5-1). O administrador deve realizar propositalmente o teste da aspirao antes ou durante a infiltrao da droga quando se utilizam as seringas de carregamento lateral metlicas e tipo tubete. A palavra-chave aqui propositalmente. Entretanto, como demonstrado na Tabela 5-1, muitos dentistas no realizam o teste da aspirao antes da injeo da droga anestsica.4 Foram desenvolvidas vrias seringas com auto-aspirao para facilitar a aspirao (Fig. 5-3). Essas seringas usam a elasticidade do diafragma de borracha do tubete anestsico para obterem a presso negativa necessria para a aspirao. O diafragma repousa sobre uma projeo metlica dentro da seringa, que direciona a agulha para o interior do tubete (Fig. 5-4). A presso exercida diretamente sobre

QUADRO 5-3
Vantagens e Desvantagens Reutilizvel, com Aspirao
VANTAGENS O plstico elimina a aparncia clnica metlica Peso leve: fornece melhor "sensibilidade" durante a injeo O tubete visvel

da Seringa de Plstico,
DESVANTAGENS Tamanho (pode ser muito grande para profissionais pequenos) Possibilidade de infeco se houver cuidado inapropriado Deteriorao do plstico com repetidas autoclavagens

ti) 2cc ASPIRATING METAL DENTAL CARTRIDGE SYRINGE

Manufactured for: Smith & N"'PL. a dMslon DfSmlth & N9400 Klng Slrae~ Franldln

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Aspirao com uma mo Resistente ferrugem Longa durao com manuteno apropriada Baixo custo

Figura 5-2. Seringa com arpo para aspirao.

C A P T U L O 5 Seringa

87

TABELA 5-1
Porcentagens de Dentistas que Aspiram Antes da Injeo Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior Infiltrao Maxilar

Freqncia Sempre s vezes Raramente Nunca

Porcentagem 63,2 14,7 9,2 12,9

Cumulativo 77,9 87,1

Porcentagem 40,2 24,1 18,4 17,3

Cumulativo

64,3 82,7

o tubete atravs do anel do polegar (Fig. 5-5) ou indiretamente atravs da haste do mbolo distorce (estira) o diafragma de borracha, produzindo uma presso positiva dentro do tubete anestsico. Quando esta presso aliviada, desenvolve-se uma presso negativa no interior do tubete suficiente para pennitir a aspirao. O anel do polegar produz duas vezes mais presso negativa que a haste do mbolo. O uso da seringa odontolgica com auto-aspirao pennite a realizao com facilidade de vrias aspiraes durante o perodo de infiltrao do anestsico local. A seringa com auto-aspirao foi lanada nos Estados Unidos em 1981. Sua popularidade desta diminuiu depois de um perodo inicial de entusiasmo. Alguns profissionais achavam que ela no fornecia o mesmo grau confivel de aspirao que a seringa contendo um arpo para a aspirao. Entretanto, foi demonstrado que esta seringa realmente aspira de maneira to confivel quanto a seringa com arpo.s-7 Uma vez que o profissional no precisa puxar o anel do polegar para aspirar, e sim, apenas pression-Io e alivi-Io, pode ocorrer a sensao de que a aspirao talvez no seja to confivel. Retirar o polegar do anel e coloc-Io sobre o disco para realizar a aspirao tambm foi mencionado por muitos profissionais como desconfortvel. Embora este seja o mtodo preferido de se realizar um teste de aspirao satisfatrio com essas serin-

gas, tambm possvel obter presso adequada para aspirao simplesmente aliviando a presso do polegar no anel. A segunda gerao da seringa com auto-aspirao eliminou o disco do polegar. O principal fator que influencia a capacidade de aspirao o cnlibreda agulha utilizada.7 Alm disso, a maioria dos profissionais que usam a seringa com arpo tende a aspirar excessivamente, isto , puxar excessivamente e com muita fora o anel do polegar (freqentemente tirando o arpo da rolha). Esses profissionais sentem-se inseguros com a seringa com auto-aspirao. As tcnicas apropriadas de aspirao so discutidas no Capo 11. As vantagens e desvantagens da seringa metlica com auto-aspirao so lis-

tadas no Quadro 5-4. Seringas de Presso. Lanadas no final da dcada de 1970, as seringas de presso fizeram ressurgir o interesse pela tcnica de infiltrao do ligamento periodontal (LPD) (tambm conhecida como injeo intraligamentar [TIL]). Discutida no Capo 16, a injeo no ligamento periodontal, embora til para qualquer dente, possibilitou a anestesia pulpar regularmente confivel de um dente isolado no arco mandibular, enquanto antigamente era necessria a anestesia por bloqueio de nervo (p. ex., bloqueio do nervo alveolar inferior, bloqueio mandibular de Gow-Gates), com o problema potencial de anestesia prolongada do tecido mole (p. ex., da lngua).

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FIgura5-3. Seringa com auto-aspirao.

Figura54. A projeo de metal dentro do cilindro comprime o diafragma do tubete de anestsico local.

88

Armamentrio

P ART E D O I S

Figura 5-5. A presso sobre o disco do polegar (seta) aumenta a presso dentro do tubete. O alvio da presso do polegar produz o test<; de auto-aspirao.

Figura5-6. Desenho original da seringa de presso para injeo no ligamento periodontal (LPD) ou injeo intraligamentar (TIL).

Os dispositivos de presso originais, Peripress (Universal Dental Implements, E:dison, N.].) e Ligmaject (IMA Associates) (Fig. 5-6), foram modelados com base em um dispositivo usado na odontologia em 1905 - o Wilcox-Jewett Obtunder (Fig. 5-7). Esses dispositivos de primeira gerao, com uma empunhadura tipo pistola, so um pouco maiores que os dispositivos recentes de empunhadura tipo caneta (Fig. 5-8). Embora no sejam necessrias seringas "especiais" como essas para a infiltrao bem-sucedida do ligamento periodontal, existem vrias vantagens do seu uso, como a vantagem mecnica que do ao profissional, tornando a injeo do anestsico um pouco mais fcil. Contudo, esta mesma vantagem mecnica torna a injeo "muito fcil", levando administrao excessivamente rpida da soluo anestsica e ao desconforto do paciente durante a infiltrao e aps cessar o efeito anestsico. Todavia, quando usadas conforme a recomendao dos fabricantes, as seringas de presso so benficas na administrao dessa valiosa tcnica de anestesia.

As seringas de presso oferecem vantagem sobre a seringa convencional quando usadas em infiltraes do ligamento periodontal porque o gatilho permite que se mea a dose administrada e que o profissional relativamente fraco muscularmente supere a significativa resistncia do tecido observada quando esta tcnica realizada corretamente. Esta vantagem mecnica tambm pode ser prejudicial quando o profissional infiltra muito rapidamente a soluo anestsica 2Osegundos! dose de 0,2 ml). Todas as seringas de presso envolvem por completo o tubete odontolgico de vidro, protegendo, assim, o paciente do provvel evento de fratura ou estilhaamento do tubete durante a injeo. Os primeiros dispositivos tinham uma aparncia um pouco ameaadora, tendo o aspecto de um revlver. Os mais novos so menores e consideravelmente menos ameaadores. Provavelmente, a maior desvantagem no uso desses dispositivos seu custo; a maioria custa consideravelmente mais de 200 dlares Gunho de 2004). Por este motivo, entre outros, recomenda-se que os dispositivos de presso

QUADRO 5-4
Vantagens e Desvantagens da Seringa Metlica com Auto-aspirao VANTAGENS Tubete visvel Mais fcil de aspirar com mos pequenas Autoclavvel Resistente ferrugem Longa durao com manuteno apropriada O mbolo marcado (indica o volume de anestsico local administrado) DESVANTAGENS Peso Sensao de "insegurana" para os profissionais acostumados com a seringa com arpo. O dedo deve se mover do anel para o disco do polegar para realizar a aspirao. Possibilidade de infeco se houver cuidado inapropriado.
PATTh'TEADA PORy., do Tamanho Real.

THE WILCOX-JEWETT OBTUNDER LEE S. SMITH& FILHo, PrrrsBURG.

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The WIIcox-Jewett Obtlmder, aproximadamente

Figura 5-7. Seringa de presso (1905) planejada para uma injeo peridental.

C A P T U L O 5 Seringa

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Figura 5-8. Segunda gerao da seringa para injeo no LPD. Figura 5-9. Injetor sem agulha SyriJet. s sejam utilizados quando se constatar que a infiltrao do LPD foi ineficaz aps vrias tentativas com uma seringa e agulha convencionais. O Quadro 5-5 lista as vantagens e desvantagens da seringa de presso. Injetor a Jato. Em 1947, Figge e Scherer introduziram uma nova abordagem injeo parenteral, a injeo a jato ou sem agulha.8 Isso representou a primeira modificao fundamental nos princpios bsicos de injeo desde 1853, quando Alexander Wood introduziu a seringa hipodrmica. O primeiro relato de uso das injees a jato em odontologia foi o de Margetis et ai. em 1958.7 A injeo a jato baseia-se no princpio de que lquidos forados atravs de orifcios muito pequenos, denominados jatos, e em presso muito alta conseguem penetrar na pele ou na mucosa ntegras (imaginar gua fluindo por uma mangueira de jardim que est sendo comprimida). Os injetores a jato mais usados em odontologia so o SyriJet Mark 11 (j'vIizzy,Inc.; 71J'lUW.syrijet.com) (Fig. 5-9) e o MadaJet (Mada Medical Products, 1m.; 71J'lUW.madainternational.com). O SyriJet aceita qualquer tubete de anestsico local odontolgico de 1,8 mI. Est calibrado para aplicar 0,05 a 0,2 mI da soluo a 2.000 psi. O principal uso do injetor a jato na anestesia tpica antes da introduo de uma agulha. Alm disso, pode ser usado para anestesiar a mucosa do palato. Ainda so necessrios bloqueios de nervos regionais ou injees supraperiosteais para completar a anestesia. O injetor a jato no um substituto adequado para a seringa com agulha tradicional em termos de se obter uma anestesia puIpar ou o bloqueio regional. Alm disso, muitos pacientes no gostam da sensao que acompanha o uso do injetor a jato, assim como a possvel sensao dolorosa ps-injeo no tecido mole que pode se desenvolver mesmo com o uso

correto do dispositivo. Os anestsicos tpicos, aplicados de maneira apropriada, conseguem o mesmo objetivo dos injetores a jato com custo menor (SyriJet Mark 11, US $ 1.595 [dezembro de 2003];* ModaJet XL Dental, US $ 630 [maro de 2003]) e risco mnimo. As vantagens e desvantagens desse mtodo so listadas no Quadro 5-6.

Seringas Descartveis
As seringas descartveis de plstico so encontradas em vrios tamarhos e com inmeros calibres de agulha. So usadas muito freqentemente na administrao intramuscuIar ou intravenosa de drogas, mas tambm podem ser utilizadas para injees intra-orais. Essas seringas tm um adaptador Luer-Lok para aparafusar a agulha, mas no apresentam uma ponta de aspirao. Entretanto, pode-se realizar a aspirao puxando o mbolo da seringa antes ou durante a injeo. Uma vez que no existe anel para o polegar, a aspirao com a seringa de plstico descartvel exige o uso de ambas as mos. Essas seringas no aceitam tubetes odontolgicos. A agulha, acoplada seringa, deve ser introduzida em um frasco ou em um tubete contendo anestsico local, retirando-se o volume adequado da soluo. Deve-se ter o
*Mizzy Inc. 616 Hollywood Ave., Cherry Hill, NJ. 08002, 1-800-663-4700,
1D7IJ7D.keystmreimJ.ann.

QUADRO 5-6
Vantagens e Desvantagens do Injetor a Jato VANTAGENS DESVANTAGENS No requer o uso de Inadequado para agulha (recomendados anestesia pulpar ou para pacientes com bloqueio regional fobia agulha) Alguns pacientes so Libera volumes muito incomodados pelo pequenos do "solavanco" da injeo anestsico local (0,01 a Custo 0,2 ml) Pode lesar os tecidos Utilizado no lugar do periodontais anestsicotpico

QUADRO 5-5
Vantagens e Desvantagens das Seringas de Presso VANTAGENS Medio da dose Ultrapassa a resistncia do tecido Aspecto no-ameaador (aparelhos novos) Tubetes protegidos DESVANTAGENS Custo Com facilidade injeta-se muito rapidamente Aspecto ameaador (aparelhos originais)

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Armamentrio

P ART E D O I S

QUADRO 5-7
Vantagens e Desvantagens da Seringa Descartvel VANTAGENS DESVANTAGENS Descartvel, de uso nico No aceita os tubetes Estril at a abertura do odontolgicos invlucro Difcil aspirao (requer Leve (pode ser estranho duas mos) na primeira utilizao; sensao ttil melhor)

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figura 5-1.0. Seringa UltraSafl?tJPlm XL com aspirao, pronta para injeo.

cuidado de evitar a contaminao do frasco durante esse procedimento. Recomendam-se seringas de 2 e 3 ml com agulhas calibre 23 ou 25 quando esse sistema usado para a administrao intra-oral de anestesia local. No se recomenda a utilizao de seringa de plstico descartvel que aceita tubete para o uso rotineiro. Ela s deve ser usada quando no houver ou no puder ser usada a seringa convencional, como nas situaes de alergia severa ao ltex, quando as ampolas de vidro de anestsico devero ser usadas em seringas mdicas. Esse sistema tambm pode ser prtico quando se usa difenidramina como anestsico local nos casos de suposta alergia a um anestsico local (ver Capo 18). a Quadro 5-7 lista as vantagens e desvantagens das seringas descartveis. Seringas de Segurana Nos ltimos anos houve uma tendncia para o desenvolvimento e introduo de seringas "de segurana" em medicina e odontologia.* a uso de uma seringa ae segurana reduziria o risco de acidentes perfurocortantes no profissional de sade com uma agulha contaminada depois da . administrao de anestesia local. Essas seringas possuem uma capa protetora que "trava" sobre a agulha quando esta removida dos tecidos do paciente, impedindo perfuraes acidentais. Dispositivos como o UltraSafety PlusXL,* o Hypo Safety Syringet, e o 1 Shot Safety Syringe* encontravam-se disponveis em julho de 2004. a sistema UltraSafety Plus XL contm um corpo e um mbolo (Fig. 5-10). Depois que a seringa corretamente montada e a injeo administrada, a seringa pode se tomar "segura" movimentando-se delicadamente a capa com os dedos indicador e mdio em direo agulha (Fig. 5-11). Uma vez "protegida", a agulha contaminada estar "segura", de modo que praticamente impossvel ser lesionado por ela. Toda a seringa descartada no coletar adequado (coletor para material perfurocortante). A Safety Plus semelhante, embora um pouco diferente em seu desenho. Consiste em um cabo autoclavvel e uma unidade de injeo autocontida descartvel. a tubete de

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Figura 5-11. Seringa UltraSafl?tJPlm XL com aspirao; agulha encapada para evitar acidentes perfurocortantes. anestsico odontolgico fica nitidamente visvel e o plstico transparente da unidade de injeo facilita a visualizao do resultado da aspirao. a tubete tambm contm um sistema de auto-aspirao semelhante ao descrito anteriormente. Ao trmino da injeo, utiliza-se o sistema autoprotetor que diminui acentuadamente o risco de perfurao acidental pela agulha. a sistema fornece duas opes depois da injeo. A capa protetora pode ser deslizada para a frente at uma posio de travamento intermediria, se forem necessrias vrias injees, ou at a posio de travamento final para o descarte seguro. Todas as seringas de segurana so projetadas para uso nico (trocadas aps cada injeo), embora permitam a reutilizao. No aconselhvel o recarregamento da seringa com um segundo tubete anestsico e a reinjeo, j que isso elimina o importante aspecto de segurana do dispositivo. A experincia clnica de quase um ano com os sistemas de seringa de segurana demonstrou a facilidade com a qual se pode aprender estes sistemas, sua simplicidade e a importncia da seringa de segurana. Recomenda-se a utilizao dessa seringa. As vantagens e as desvantagens da seringa de segurana so listadas no Quadro 5-8.

Sistemas de Injeo Computadorizada de Anestsicos Locais

A seringa dental padro, descrita previamente, um instrumento mecnico simples que remonta aos idos de 1853 quando Charles Pravaz patenteou a primeira seringa.1OA seringa dental um dispositivo para injetar drogas, requerendo que o operador simultaneamente tente controlar as variveis da infuso da droga e o movimento de penetrao da agulha. A inabilidade do operador de controlar precisamente ambas essas atividades durante uma injeo pode comprometer uma tcnica anestsica. Alm disso, a seringa tradicional manuseada com o polegar e a palma da mo, que no atendem aos ideais ergonmicos ou de controle da agulha durante a injeo. Para alguns profis-

UltraSafety Plus XL
19720,

Septodont, Ine. 245C Quigley Blvd., New Castle,

11JIIJ'/IIseptoduntinc.cum.

DeI.

1-800-872-8305,

tHypo Safety Syringe - Dentsply MPL Technologies, 9400 King St., FrnnkIin Park, m. 60131,1-800-621-6421, 11JIIJ'/II.dentsply.cum. *1 Shot Safety Syringe - Snl= Chemists, Englewood, NJ., 1-800-637-8582,
11JIIJ'/II.su!tanin.cum.

C A P T U L O 5 Seringa

91

QUADRO 5-8
Vantagens e Desvantagens da Seringa de Segurana VANTAGENS Descartvel, de uso nico Estril at a abertura do invlucro Leve (melhor sensao ttil) DESVANTAGENS Custo: mais cara que a seringa reutilizvel Pode ser estranha para o profissional que ir utiliz-la pela primeira vez

..

sionais - aqueles com mos pequenas - apenas segurar a seringa com um tubete anestsico cheio pode ser difcil. Em 1997, o primeiro sistema de injeo computadorizada de anestsicolocal (lCAL) foi introduzido na odontologia. O The Wnd (recentemente renomeado: Wnd/CmnpuDent; Milestvne Scientific, 1m., Livingston, N]) foi planejado para melhorar a ergonomia e a preciso da seringa odontolgica (Fig. 5-12). O sistema capacita o dentista ou higienista a manipular precisamente o posicionamento da agulha com as pontas dos dedos e aplicar o anestsico local com um controle acionado pelo p (Fig. 5-13). A leve pea de mo (Fig. 5-14) empunhada como uma caneta, o que fornece uma grande sensibilidade ttil e controle quando comparada com a seringa tradicional. As taxas disponveis de liberao do anestsico local so computadorizadas e, portanto, permanecem consistentes de uma injeo para outra. O sistema lCAL

Figura5-13. Controle ativado pelo p do The Wnd.

representa uma mudana significativa na maneira de se . administrar anestsico local. O profissional direciona sua atenopara a inseroe posicionamentoda agulha,pennirindo que o apareJ!1oadministre a droga em uma velocidade pr-programada. E provvel que o maior controle ergonmico associado velocidade constante do fluxo sejam responsveispor uma melhorsensaodurante a injeo,como demonstrado em muitos estudos clnicos conduzidos com esse aparelho na odontologia.I1-15Vrios testes clnicos na medicina tambm tm demonstrado beneficios mensurveis dessa tecnologia.16,17 Hochman et aI. foram os primeiros a demonstrar uma acentuadareduona percepoda dor durante asinjees cpm o sistema lCAL.H,Cinqenta dentistas participaram de olhosvendados(elesreceberam a injeo)de um estudo clnico controlado comparando a seringa manual padro

r.gura 5-12. Sistema de injeo computadorizada anestsico local - The Wnd.

de

Figura 5-14. O The Wand apresenta uma pea de mo leve que fornece um aumento da sensibilidade ttil e do controle.

92

Armamentrio P A R TE

D Or S

com o sistema The Wand/CompuDent em injees palatinas. Quarenta e oito (96%) preferiram as injees com o sistema rCAL. A percepo geral da dor foi reduzida em duas a trs vezes, comparada com a seringa manual padro. Nicholson et ai. conduziram um estudo clnico aleatrio utilizando dois profissionais que administraram quatro tipos diferentes de tcnicas anestsicas comparando o sistema lCAL com a seringa padro.13 Os ndices de desconforto mdio da injeo foram consistentemente menores quando se utilizava o sistema lCAL comparado com a seringa manual. Dois teros dos pacientes preferiram que as injees seguintes fossem efetuadas com o sistema rCAL. Os profissionais do estudo preferiram realizar todas as injees com a tecnologia lCAL. Loomer e Perry apresentaram dados de um estudo cego cruzado comparando o sistema lCAL com a seringa tradicional na liberao de anestsico local para raspagem e alisamento radicular de um quadrante. Vmte indivduos receberam a nova injeo palatina (descrita no Capo 13). As avaliaes desm tcnica realizada com sistema lCAL revelaram diferena significativa a favor do aparelho computa, dorizado (p < 0,0001).14 Fukayama et ai. conduziram um estudo clnico controlado avaliando a percepo de dor de um aparelho do sistema lCAL. Dezessete dos 20 indivduos relataram uma pequena ou nenhuma dor de acordo com uma escala anloga virtual (EAV) nas injees palatinas administradas com o aparelho lCAL. Eles concluram que "o novo sistema fornece anestesia confortvel para os pacientes e pode ser uma boa alternativa para a injeo com a seringa manual convencional."15 Atualmente, so disponveis no mercado da Amrica do Norte dois sistemas lCAL: o sistema The Wand/Compu Dent e o Comfort Contrai Syringe. Outro sistema, o Quick Sleeper, comercializado na Europa. Aparelhos semelhan.tes, tais como o Anaeject, so comercializados no Japo (Fig.5-15).

The UTand/CompuDent. O sistema The Wand/Compu Dent

*

utiliza uma pea de mo "segura", descartvel, de uso

nico (Fig. 5-16). Uma agulha mdica tipo Luer-Lok (e no a agulha odontolgica tradicional) fixada pea de mo. Agulhas tipo Luer-Lok so disponveis em comprimentos e calibres semelhantes aos das agulhas odontolgicas convencionais. A pea de mo (do The Wand) conectada ao porta-tubete atravs de um microtubo medindo 150 cm, com dimetro interno de 0,3 mm que pode comportar um volume menor do que 0,2 mI de fluido. O porta-tubete aceita qualquer tubete anestsico odontolgico padro de 1,8 mI. A pea de mo do The Wand fornece maior controle ttil e melhor ergonomiay,18 Em dois testes clnicos, os profissionais atingiram uma penetrao da agulha mais confortvel para o paciente quando utilizaram a pea de mo do The Wand comparada com a seringa tradicional.15,17Isso foi atribudo ao baixo peso da pea de mo ergonomicamente planejada para permitir uma sensao ttil mais aprimorada. A pea de mo do The Wand tambm menos ameaadora para o paciente do que os outros dispositivos para injeo. Kudo et ai. compararam 10 sistemas de injeo diferentes.19 O sistema The Wand/CompuDent foi o que produziu menor ansiedade baseada na aparncia do dispositivo. Isso tambm pode explicar por que Gibson et ai. encontraram comportamento significantemente melhor dos pacientes peditricos quando da utilizao desse armamentrio.12 A empunhadura tipo caneta apresenta a vantagem adicional de permitir que o profissional gire a pea de mo durante a penetrao e insero. Hochman e Friedman demonstraram que a rotao da pea de mo e da agulha minimiza a deflexo da agulha e a fora necessria para

The Won/CompuDent:

7UlUlD.mil=i.com, 1-800-862-1125.

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Figura5-16. Pea de mo "segura" descartvel, de uso nico, do The TiVand. A, Agulha "aberta". B, Agulha "segura".

penetrao no tecido durante a insero da agulha.20,1! Uma maior preciso pode ser obtida em injees como o bloqueio do nervo alveolar inferior, onde necesria uma penetrao mais profunda nos tecidos. O sistema The Wnd/CompuDent administra o anestsico local em duas velocidades especficas. A velocidade lenta de 0,5 mlImin, e a rpida de 1,8 mlImin. O teste de aspirao pode ser ativado em qualquer momento simplesmente pela liberao da presso do p sobre o reostato, que inicia um ciclo de aspirao de 4,5 segundos. O sistema The Wnd/CompuDent libera um fluxo em velocidade controlada e controla a presso que se desenvolve dentro dos tecidos medida que o anestsico local introduzido. Quando se injeta em tecidos mais densos (com elasticidade menor) como no palato ou no LPD utilizando-se a seringa manual, o profissional encontra resistncia significativa. Deve-se aplicar maior presso no mbolo para vencer essa resistncia para que o anestsico local possa ser depositado nesses tecidos. Isso produz uma presso extremamente alta dentro dos tecidos no-resilientes, causando dor ou leso tecidual. A seringa tradicional possui um desenho mecnico que no permite controle preciso da presso e do fluxo. As presses geradas com a seringa tradicional chegam at 600 psi ou at maisP Estudos histolgicos sobre as injees no LPD com a seringa tradicional demonstraram leses teciduais severas causadas pela alta presso produzida com esses instrumentos de injeo.23-25 O sistema The Wnd/CompuDent permite que a velocidade de fluxo e o controle da presso sejam mantidos independentemente do tipo de tecido no qual est sendo injetado o anestsico local. Portanto, mesmo os tecidos com menor elasticidade recebem uma presso e velocidade de fluxo constantes, resultando em uma situao mais favorvel (ou seja, mais confortvel, com menor dano aos tecidos). Isso foi demonstrado em um estudo histolgico recente relatando os achados de alteraes inflamatrias mnimas quando se realiza a injeo no LPD.26 A velocidade controlada do fluxo administrado tambm explica a percepo reduzida de dor observada pela maioria dos

pacientes durante as injees nos tecidos que tipicamente produzem uma grande resposta dolorosa (p. ex., no palato duro, na gengiva inserida e no ligamento periodontal).l1 Muitos profissionais observaram que, como resultad<? dessa caracterstica tpica do sistema ICAL, as tcnicas anestsicas odontolgicas tradicionais podem ser realizadas com maior preditibilidade e menor desconforto. A tecnologia ICAL levou ao desenvolvimento de duas novas tcnicas descritas de bloqueios nervosos que recentemente foram relatadas na literatura odontolgica. A tcnica alveolar superior anterior e mdia (ASAM)27 e a abordagem palatina do nervo alveolar superior anterior (P-ASA)28foram descritas por Friedman e Hochman utilizando o sistema ICAL. As duas injees podem ser realizadas com a seringa tradicional; contudo, as caractersticas de infuso e melhor controle ttil do sistema ICAL

QUADRO 5-9
Vantagens e Desvantagens do Sistema The WandjCompuDent DESVANTAGENS. VANTAGENS O controle preciso da velocidade e presso produz uma injeo mais confortvel mesmo nos tecidos com baixa elasticidade (palato. gengiva inserida, ligamento periodontal) Aumento da "sensao" ttil e da ergonomia com a pea de mo leve (Wand) No-ameaadora (Wand) Aspirao automtica A tcnica de insero rotacional minimiza a deflexo da agulha Requer armamentrio adicional Custo

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Annamentrio

PA RT E D O I S

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Conllol" Comfort Syringe

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rpida liberao do anestsico. Aps 10 segundos, o CCS automaticamente aumenta a velocidade pr-programada de injeo para a tcnica selecionada. Existem cinco velocidades pr-programadas de injeo para tcnicas anestsicas especficas. Os controles da pea de mo so mostrados na Figura 5-18. O boto da frente com uma seta e um quadrado controla as funes "StartlStop", iniciando ou finalizando o programa selecionado. O boto do meio ativa a funo "Aspirao" retraindo ligeiramente o mbolo. O boto de trs inicia a funo "Duplicar Velocidade" e funciona da mesma maneira do boto de Duplicar Velocidade na unidade. Ele dobra a velocidade pr-programada de injeo. Selecionando-o novamente, reduz-se a velocidade pr-programada. Os tubetes anestsicos odontolgicos padres e a agulhas odontolgicas podem ser utilizados no CCS. O Quadro 5-10 lista as vantagens e as desvantagens do CCS. Os sistemas lCAL pennitem que os anestsicos locais sejam administrados de maneira confortvel para o paciente em praticamente todas as reas da cavidade oral. Isso de grande importncia no palato, onde o nvel de desconforto do paciente pode ser significante. O bloqueio do nervo nasopalatino pode ser a~strado de maneira atraumtica na maioria dos pacientes. E rawvel concluir que qualquer tcnica de injeo que apresente a menor possibilidade de ser desconfortvel para o paciente pode ser realizada de maneira muito mais confortvel utilizando-se o aparelho de injeo computadorizada de anestsico local (ICAL).

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Figura 5-17. Sistema de injeo computadorizada localComfort Control Syringe. de anestsico

pennitem a administrao da droga de maneira mais eficaz e confortvel. As duas tcnicas de injeo so descritas no Capo 13. As vantagens e desvantagens do sistema The UTand/CrnnpuDentso listadas no Quadro 5-9. Comfort Control Syringe. Introduzido vrios anos aps o The UTand,o sistema CrnnfortContraISyringe (CCS) tentou melhorar o conceito do sistema ICAL. O sistema CCS um aparelho eletrnico de liberao pr-programada que fornece ao profissional o controle necessrio para que a experincia da anestesia seja to confortvel quanto possvel para o paciente (Fig. 5-17). Assim como em outros sistemas lCAL, isso alcanado por meio da injeo mais lenta e regular que a manual. O CCS apresenta um sistema de liberao em dois estgios; a injeo inicia com uma velocidade extremamente lenta para evitar dor associada

CUIDADOS E MANUSEIO DAS SERINGAS

As seringasreutilizveis de metal e de plsticosoprojetadas para prestarem servio por tempo prolongado, se corretamente mantidas. Segue-se um resumo das recomendaes dos fabricantes relativas aos cuidados com essas seringas: 1. Lave e enxge bem a seringa depois de cada uso, retirando qualquer soluo anestsica local, saliva ou outro

Figura 5-18. Pea de mo do Crnnfort ContraI Syringe. B

C A P T U L O 5 Seringa QUADRO 5-10

Vantagens e Desvantagens do Comfort Control Syringe
VANTAGENS

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DESVANTAGENS

Sistema de injeo tipo "seringa" familiar Fcil de observar a quantidade exata da soluo anestsica que foi liberada,como na seringa manual Material descartvel de baixocusto Todos os controles na mo Menos dispendioso que outros sistemas ICAl Permite a seleo de vrias velocidades de acordo com a tcnica anestsica utilizada

Requer armamentrio adicional

Mais volumoso que outras seringas computadorizadas ou a manual Mais volumoso que outros dispositivos controlados por computador (ICAl)ou os dispositovos manuais para'injeo de anestsico local A vibrao pode incomodar alguns profissionais Custo

material estranho. Autoclave a seringa da mesma maneira que outros instrumentos cirrgicos. 2. Desmonte a seringa e lubrifique todas as juntas e o local onde o mbolo faz contato com o anel do polegar e o suporte da guia depois de cada cinco autoclavagens. 3. Limpe o arpo com uma escova aps cada uso. 4. Embora o arpo seja projetado para uso prolongado, isso resultar em diminuio do seu corte e incapacidade de permanecer embutido na rolha do tubete. A substituio dos mbolos e arpes rpida e de baixo custo.

Nesse caso, o arpo deve ser limpo e afiado ou substitudo por um outro novo e cortante. O desencaixe mais provvel de ocorrer quando se utiliza uma agulha odontolgica calibre 30, porque nesse caso h produo de uma resistncia significativa dentro do lmen da agulha quando se tenta realizar a aspirao. Um movimento do mbolo para

PROBLEMAS Extravasamento durante a Injeo

Quando a seringa recarregada com um segundo tubete anestsico e a agulha j se encontra no lugar, deve-se ter cuidado para assegurar que a agulha penetre no centro do diafragma de borracha. Uma perfurao excntrica produz uma abertura ovide no diafragma que permite o extravasamento da soluo de anestsico local ao redor da agulha metlica e para a boca do paciente (Fig. 5-19). (para mais informaes, ver Capo 7.)

).
.'
,:

Tubete Quebrado
A seringa muito usada pode danificar o tubete, quebrandoO.Isto tambm pode resultar de um arpo torto. A agulha torta em sua extremidade proximal (Fig. 5-20) pode no perfurar o diafragma do tubete. A presso positiva no anel do polegar aumenta a presso dentro do tubete, o que pode quebr-lo. A.rpo Torto O arpo precisa permanecer cortante e reto (Fig. 5-21). O arpo torto determina uma perfurao excntrica da rolha de borracha, fazendo com que ela gire medida que desce no tubete de vidro. Ocasionalmente, isso pode quebrar o tubete.

::: esencaixe do Arpo do mbolo durante a

-spirao

O arpo solta-se se estiver rombo ou se o profissional aplicar muita presso no anel do polegar durante a aspirao.

Figura 5-19. A, A perfurao centralizada do diafragma pela agulha evita extravasamento da soluo durante a injeo. B, A perfurao excntrica (seta) permite o extravasamento da soluo anestsica para a boca do paciente.

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Annamentrio

P A R TE

D OIS

Figura5-20. A agulha dobrada na extremidade proximal pode no perfurar o diafragma do tubete. A presso do anel do polegar pode levar quebra do tubete.

guns fabricantes comercializam seringas com anis do polegar menores ou com mbolos mais curtos. Estas modificaes facilitaro a aspirao por pessoas com mos pequenas. Seguem-se outras recomendaes: 1. Recomenda-se enfaticamente uma seringa de segurana para uso em todas as injees de anestsico local, o que reduz o risco de leso perfurocortante acidental pela agulha. 2. Recomenda-se uma seringa com auto-aspirao para os profissionais com mos pequenas. 3. Qualquer sistema de seringa utilizado deve ser capaz de aspirar. Num:a devem ser utilizadas seringas sem aspirao em injees de anestsico local. 4. Todas as seringas reutilizveis devero permitir sua esterilizao. 5. As seringas no-reutilizveis devem ser descartadas corretamente.

trs de maneira bem suave o suficiente para uma aspirao bem sucedida. No h necessidade de uma ao forada. (Veja a discusso no Capo 11.)

REFERNCIAS 1. Couneil on Dental MateriaIs and Deviees: New Ameriean National Standards Institute/Ameriean Dental Assoeiation specifieation no. 34 for dental aspirating syringes,

Depsitos na Superfcie
o aCInulode resduos, saliva e soluo desinfetante interfere no funcionamento e no aspecto da seringa. Os depsitos, que podem lembrar ferrugem, podem ser removidos com uma escovao minuciosa. A limpeza ultra-snica no danificar as seringas.

J Am

Dent Assoe 97:236-238,

1978.

RECOMENDAQES
No h evidncia conclusiva da superioridade de qualquer seringa. Portanto, a deciso final na escolha da seringa deve ficar a cargo do profissional. Entretanto, recomendase que antes de adquirir qualquer seringa o profissional introduza nela um tubete odontolgico cheio e pegue-a como se fosse us-Ia. Observe se os dedos (polegar e outros dedos) ficam estendidos ao mximo, porque para aspirar com a seringa tipo arpo preciso puxar o anel do polegar vrios milmetros para trs. No possvel uma aspirao confivel quando no se consegue fazer isso. Embora todas as seringas disponveis atualmente tenham aproximadamente as mesmas dimenses, existe alguma variao. Al-

Figura5-21. Observe o arpo dobrado da seringa da direita.

2. Couneil on Dental MateriaIs, Instruments, and Equipment: Addendum to American National Standards Institute/ American Dental Assoeiation speeification no. 34 for dental aspirating syringes, J Am Dent Assoe 104:69-70, 1982. 3. Bartlett SZ: Clinical observations on tbe effeets of injeetions of local anestbetie preeeded by aspiration, OraISurg33:520,1972. 4. Malamed SF: Htmdhookof locoIanesthesio, St Louis, 1980, Mosby. 5. MeeehanJG, Blair GS, MeCabeJF: Local anaestbesia in dental praetice: lI. A laboratory investigation of a self-aspirating system, Br Dent J 159:109-113, 1985. 6. Meeehan JG: A comparison of tbree different automatic aspirating dental cartridge syringes, J Dent 16:40-43,1988. 7. Peterson JK: Efficacy of a self-aspirating syringe, Int J OralMaxillfaeSurg 16:241-244,1987. 8. Figge FHJ, Scherer RP: Anatomical studies on jet penetration of human skin for subcutaneous medication witbout tbe use of needles, Anat Ree 97:335, 1947 (abstract). 9. Margetis PM, Quarantillo EP, Lindberg RB: Jet injection local anestbesia in dentistry: a report of 66 cases, US Armed ForeesMed J 9:625-634, 1958. 10. Hof&nann-Axthelm W: History of dentistry, Chicago, 1981, Quintessence, p 339. 11. Hochman MN, Chiarello D, Hochman CB, Lopatkin R, Pergola S: Computerized local anestbesia delivery vs. traditional syringe technique, NY Stote Dent J 63:24-29, 1997. 12. Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S: The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behaviors, PediatrieDent 22:458-462,2000.