TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA PACIENTES COM TOC (Captulo 18 do livro TOC 2a Edio: Artmed, 2014).

Daniela Tusi Braga e Aristides Volpato Cordioli

OBJETIVOS Ao final da leitura do presente captulo o leitor poder: Conhecer o histrico e os fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo (TCCG) no TOC; Conhecer as evidncias de eficcia/efetividade no curto e longo prazo; Saber avaliar o paciente para TCCG e conhecer suas indicaes e as contraindicaes; Conhecer o protocolo de 12 sesses de TCCG para portadores do TOC; Saber estruturar e conduzir as sesses de TCCG para o TOC; Conhecer as semelhanas e diferenas entre a TCC individual e a TCC em grupo no tratamento dos sintomas do TOC; Conhecer as vantagens e desvantagens do atendimento em grupo para o TOC.

INTRODUO Terapia cognitivo-comportamental (TCC) uma modalidade de psicoterapia com eficcia comprovada para diferentes transtornos psiquitricos destacando-se os transtornos de humor - particularmente a depresso, os transtornos de ansiedade, a dependncia qumica focando na preveno de recadas. As evidncias menos consistentes tem sido encontradas nos transtornos alimentares, transtornos de personalidade, TDAH, THB e transtornos psicticos. Um dos pressupostos bsicos da TCC refere-se s avaliaes e

interpretaes erradas das situaes que as pessoas enfrentam no seu dia a dia que influenciam tanto a origem quanto a manuteno dos sintomas. No TOC as

avaliaes e interpretaes erradas usualmente so de contedo ou catastrfico relacionadas com a possibilidade de ocorrerem desgraas ou falhas e responsabilidade em impedir os desfechos temidos. So acompanhadas de sentimentos desagradveis, como angstia, medo e culpa, dos quais a pessoa sente necessidade de se livrar e que impelem a praticar atos destinados a eliminar ou afastar o perigo ou ameaa e diminuir o desconforto. Tais comportamentos, na medida em que impedem o indivduo a se expor as situaes consideradas de risco, contribuem para que mantenham suas crenas e seus medos perpetuando o transtorno. Corrigir tais erros de avaliao e de interpretao, bem como eliminar os comportamentos que perpetuam o TOC, so os objetivos da TCC no TOC. Tanto a terapia de exposio e preveno de respostas como a TCC so eficazes na reduo dos sintomas OC e tm sido consideradas o tratamento de escolha para o TOC. Essas terapias so tradicionalmente oferecidas na forma individual. No entanto, a disponibilidade deste tratamento para comunidade, ainda rara e a maioria dos pacientes com TOC que buscam ajuda em clnicas de atendimento psiquitrico e/ou psicolgico no tem acesso a terapeutas cognitivo-comportamentais bem treinados (Shafran et al., 2009). Uma das alternativas possveis para amenizar este problema, tem sido oferecer terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), que apresenta uma relao custo/benefcio favorvel, exige um nmero menor de profissionais para tratar mais pacientes e facilita o treinamento de terapeutas de forma mais sistemtica do que o formato individual. Por esses motivos
a TCCG uma modalidade de tratamento interessante

para ser usada em

instituies. Vem sendo utilizada h mais de 10 anos com sucesso no Brasil com algumas centenas de pacientes tratados. Em razo da alta demanda por atendimento na rea da sade mental diversos autores desenvolveram protocolos para a realizao da TCC em grupo com as vantagens de poder se valer dos fatores teraputicos grupais e poder oferecer ajuda a muito mais pessoas. Existem evidncias da eficcia da TCC em grupo para depresso (Oei e Sullivan, 1999; Kaufman et al., 2005), distimia (Ravindran et al., 1999), transtorno de humor bipolar (Patelis-Siotis et al., 2001), transtorno de pnico (Heldt et al. 2003), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (Cordioli et al., 2003), ansiedade generalizada (Dugas et al., 2003), fobia social (Taube-Schiff et al., 2007).

As pesquisas tambm comprovaram que os resultados da TCC em grupo so similares aos da TCC individual (McRoberts et al., 1998; Anderson e Rees, 2007), ou levemente superiores quando comparados com o uso de antidepressivos (Basso et al, 2006). Estudos de seguimento mostram que os resultados se mantm at dois anos aps o trmino do tratamento (Lam et al., 2005; Heldt et al., 2006; Braga et al., 2010). No tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) a eficcia da TCC em grupo foi comprovada no curto prazo em diferentes estudos (Falls-Stewart 1993; Cordioli et al., 2003; Basso de Souza 2006) e em pelo menos uma metanlise (Jnsson et al 2009). Tambm foi comprovada no longo prazo em at 2 anos (Braga et al, 2010) ou por perodos ainda maiores (Borges et al, 2011). O objetivo principal do presente captulo apresentar ao leitor a TCC em grupo no tratamento dos sintomas do TOC. Ser apresentado um breve histrico dessa modalidade de tratamento, suas bases tericas bem como as evidncias de eficcia. Ser apresentado um breve sumrio de um protocolo de TCCG, sero descritos detalhes prticos das sesses: sua estruturao, regras e cuidados a serem seguidos na sua conduo prtica. Sero discutidas as suas vantagens e indicaes bem como as contraindicaes e dificuldades mais comuns encontradas na prtica com essa modalidade de tratamento.

TERAPIAS DE GRUPO E TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA O TOC Inicialmente vamos situar a TCC em grupo no contexto das terapias de grupo em geral. Terapias de grupo A terapia em grupo, sob diferentes enfoques ou bases tericas, tem sido amplamente utilizada com sucesso na abordagem de um grande nmero de problemas mdicos e transtornos mentais. O primeiro uso de que se tem notcia da utilizao de grupos psicoterpicos deve-se a J Pratt, um tisiologista americano, que em 1905, utilizou com sucesso essa modalidade de tratamento na recuperao de pacientes com tuberculose e que era essencialmente psicoeducativa.

Posteriormente, se tornaram populares os grupos de autoajuda denominados de Annimos (alcolicos, neurticos, fumantes) ou com outras designaes (Vigilantes do Peso), para auxiliar as pessoas a lidar com tratamento de inmeros problemas mdicos (obesidade, colostomizados, mastectomizadas, com dor crnica, deficientes fsicos de vrias naturezas) e muitos deles se mantm at hoje. Alm dos grupos de autoajuda, a terapia em grupo tornou-se bastante disseminada no ps-guerra sob diferentes embasamentos tericos: sob o enfoque psicodinmico ou psicanaltico nos anos 50 e 60 para tratamento de problemas pessoais ou na poca denominados de neurticos; sob o enfoque sistmico no tratamento de problemas familiares; sob o enfoque psicodramtico para a abordagem de problemas pessoais (Zimerman, 1998). As terapias de grupo utilizam os chamados fatores grupais, resultantes do contexto grupal e da interao das pessoas na situao do grupo, associados a tcnicas psicoterpicas especficas com o intuito de influenciar seu modo de pensar, de sentir e de comportar-se e conseguir as mudanas teraputicas necessrias. As psicoterapias psicodinmicas exploram o fato de em situaes grupais os indivduos agirem tanto em razo de fatores racionais ou conscientes, mas tambm em razo de pressupostos bsicos inconscientes, que so interpretados. Na situao grupal reeditam conflitos vividos nas suas relaes com os pais e irmos e adotam papis (bode expiatrio, desagregador, sabotador) tpicos da sua psicopatologia. O enfoque sistmico parte do princpio de que o grupo funciona como um sistema onde h uma constante interao, complementao e suplementao de papis que repetem os desempenhados na famlia. O enfoque psicodramtico se vale de conceitos advindos do teatro, como diretor, cenrio, protagonista, pblico, ego-auxiliar, cena a ser apresentada, para propiciar um contexto no qual o indivduo revive atravs de dramatizaes cenas da sua vida pessoal com o intuito de ressignific-las. A TCC em grupo se vale dos fatores grupais para estimular mudanas de comportamento (novas aprendizagens), como o enfrentamento de situaes evitadas e a correo de pensamentos e crenas disfuncionais (Zimerman, 1998). Yalom (2006) props como sendo os seguintes os fatores teraputicos grupais: 1. Instilao de esperana: em receber ajuda e vencer os sintomas.

2. Universalidade: percepo pelos pacientes de que no esto ss e que outros pacientes apresentam problemas semelhantes. 3. Compartilhamento de informaes. 4. Altrusmo: ativao do impulso inerente ao ser humano de auxiliar seus semelhantes quando necessitam de ajuda ou esto em dificuldades 5. Socializao: pela simples convivncia em grupo. 6. Aprendizagem social: aprendizagem pela observao de como os demais pacientes enfrentam (e vencem) seus problemas. 7. Catarse: alvio obtido com a simples ventilao de emoes. 8. Reedio corretiva do grupo familiar primrio: o grupo auxilia reviver situaes, papis, conflitos vividos na famlia de origem e corrigi-los. 9. Fatores existenciais: os pacientes enfocam perdas, isolamento e frustraes. 10. Coeso: com a convivncia desenvolve-se um vnculo afetivo entre os membros, de aceitao e de pertencer ao grupo. 11. Experincia emocional corretiva: o grupo proporciona um ambiente seguro para evocar emoes patolgicas, formando novas memrias e reintegrandoas experincia consciente.

Histrico da TCC em grupo para o TOC O primeiro estudo aberto encontrado na literatura foi o de HAND e TICHATZKY (1979). Eles trataram 17 pacientes portadores de TOC em grupo, com duas sesses semanais. Nas sesses realizavam exerccios de exposio in vivo, prescreviam tarefas para casa, estimulavam a interao social e a habilidade de resolver problemas. Alm das sesses em grupo, os terapeutas realizavam visitas domiciliares e encontros com os familiares, num programa que durou 30 semanas, envolvendo de 122 a 147 horas por parte dos profissionais. Foi observada uma reduo na intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e da ansiedade. Contudo, pelo nmero de horas envolvidas, a terapia proposta se mostrou demasiadamente onerosa. Estudos posteriores, apesar de abertos, foram mais motivadores. Espie (1986) tratou, durante 10 semanas, com sesses de 1,5 horas, um grupo de cinco pacientes

que haviam feito terapia comportamental individual e haviam recado. O autor observou uma considervel reduo na intensidade das obsesses e compulses, que se manteve at 1 ano depois do tratamento. Neste estudo, o pequeno nmero de pacientes tratados impediu a generalizao dos resultados. Enright (1991) observou uma pequena reduo na intensidade dos sintomas do TOC e uma importante melhora no humor, no medo e nas preocupaes caractersticas desses pacientes. Krone, Himle e Ness (1991) encontraram uma reduo significativa nos sintomas obsessivo-compulsivos, independentemente do uso ou no de

medicamentos. Van Noppen, Pato, Marsland et al. (1998) utilizaram a TCC em grupo com o tempo limitado em 10 sesses, tendo tratado um total de 90 pacientes, com exposio e preveno da resposta, modelagem participante e reestruturao cognitiva. Foi observada uma reduo significativa nos escores da escala Y-BOCS. Os autores consideraram a TCC em grupo efetiva no que se refere relao custo/benefcio, estimando que os terapeutas despenderam 1/5 do tempo que gastariam para tratar o mesmo nmero de pacientes com a terapia comportamental individual. Vrios estudos posteriores mostraram resultados muito favorveis com tamanho de efeito variando entre 0,79 1,87. Alm disso, um estudo de reviso sistemtica (metanlise) concluiu que a TCCG uma forma eficaz de tratamento para o TOC em relao a grupos controle (lista de espera) (Jnsson & Hougaard, 2008).

TCCG DO TOC E EVIDENCIAS DE EFICCIA A terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para o tratamento do TOC utiliza as mesmas tcnicas utilizadas na terapia individual: a exposio (E), de forma gradual, s situaes, aos objetos e aos lugares evitados, e a preveno de resposta ou dos rituais (PR), que a absteno da realizao de atos destinados a aliviar a ansiedade como: as compulses, os rituais mentais, as neutralizaes. Por esse motivo, chamada de terapia de exposio e preveno de resposta ou de rituais (EPR). Alm da EPR, a TCC se preocupa em identificar os pensamentos errados ou distorcidos (cognies) subjacentes s compulses, evitaes e aos

medos, para depois corrigi-los. A diferena para a terapia individual que, na TCCG, essas tcnicas so ensinadas e praticadas no grupo. Nos ltimos anos, foram desenvolvidos e testados alguns protocolos de TCCG para o tratamento do TOC cada um com suas particularidades que podem variar quanto ao tipo de interveno (TCC ou EPR), critrios de incluso, nmero de sesses, tempo de cada sesso e nmero de participantes, conforme descrito no estudo de metanlise de Jnsson & Hougaard (2008). Os protocolos de tratamento em grupo descritos na literatura utilizam tcnicas cognitivas puras (McLean et al., 2001), apenas tcnicas comportamentais (Himle et al., 2001) e os utilizam a tcnicas comportamentais e cognitivas combinadas (Cordioli et al., 2003; Anderson & Rees, 2007). Alm desses, foram desenvolvidos grupos destinados aos familiares de indivduos com TOC (Van Noppen, Steeketee, McCorkle e Pato, 1997). O primeiro estudo controlado foi o de FALLS-STEWART, MARKS, SCHAFER (1993). Eles compararam terapia comportamental individual X terapia

comportamental em grupo e sesses de relaxamento muscular. Tanto o tratamento individual quanto o tratamento em grupo se mostraram eficazes em reduzir os sintomas de TOC e os ganhos foram mantidos por, no mnimo, 6 meses (FALLSSTEWART, et al. 1993). Estudos recentes comparando a TCC individual X TCC em grupo mostraram que ambas apresentam a mesma eficcia, porm Anderson & Rees, (2007) observaram que os participantes do tratamento individual apresentaram resposta mais rpida do que os do tratamento em grupo. Jnsson, Hougaard & Bennedsen (2010) verificaram que a TCCG foi eficaz para o TOC e os resultados se mantiveram ao longo de um ano aps o trmino do tratamento, da mesma forma que o tratamento individual. Alm disso, ambos os programas de tratamento foram bem aceitos no havendo diferenas significativas entre os grupos quanto as taxas de abandono. Recentemente, Haland et al. (2010) realizaram um estudo na Noruega com objetivo de verificar se a TCCG de 12 sesses conduzida por terapeutas com formao limitada em TCC do TOC produziria o mesmo efeito encontrado nos

centros universitrios conduzida por profissionais experientes e especialistas na TCCG do TOC. Os autores concluram que o tratamento foi efetivo apresentando tamanho de efeito grande (1,76) e um percentual baixo de abandono. Os ganhos teraputicos foram mantidos aps 3 e 12 meses do trmino do tratamento. Na tabela abaixo segue um resumo das caractersticas dos estudos controlados e randomizados desenvolvidos, at o momento, na literatura.

Tabela 1. Caractersticas dos principais estudos de TCCG do TOC e resultados

Estudo Interveno Nmero de sesses 15 Durao da sesso Nmero de participantes Nmero de terapeutas Resultados

Jnsson, Hougaard, Benndsen (2011)

TCCG X TCC individual

2h

TCCG equivalente TCC

Anderson e TCCG X TCC Rees (2007) individual

10

2h

5-7

TCCG equivalente TCC TCCG levemente superior sertralina

Sousa et al. TCCG (2006) sertralina

12

2h

6-8

Cordioli et al. TCCG X Lista (2003) de espera

12

2h

6-8

TCCG superior a lista de espera EPR superior tcnicas cognitivas puras foi as

McLean et al. TCG X EPR em (2001) grupo

12

2h

6-8

Protocolo de 12 sesses de TCCG Nosso grupo desenvolveu e testou um protocolo de 12 sesses de TCCG em diferentes estudos com os objetivos de: avaliar a eficcia da TCCG (Cordioli et al. 2002; 2003); verificar a manuteno dos ganhos a longo prazo (Braga et al. 2005; 2010; Borges et al. 2010), comparar com outros mtodos de tratamento (Sousa et al. 2006; Meyer et al. 2011); identificar preditores de resposta ao tratamento (Braga et al.

2005; 2010; Raffin et al. 2009) e aumentar a disponibilidade da TCC para a comunidade. Ao longo desses anos, nossa experincia clnica e cientfica identificou algumas questes importantes de serem consideradas no atendimento em grupo desses pacientes, tais como: avaliao diagnstica, capacidade de insight e a motivao do paciente para mudana.

Etapas para formao do grupo

Recrutamento e seleo Para funcionar adequadamente recomenda-se que o grupo tenha entre 5 e 9 participantes. Menos que 5 participantes pode comprometer a dinmica das sesses e um nmero de 10 ou mais pode dificultar a participao de todos na sesso e acarretar frustraes e desistncias. Uma das dificuldades em consultrio reunir numa mesma ocasio esse nmero de pacientes, pois depende de uma grande demanda, o que no tem sido problema em instituies pblicas ou mesmo privadas que oferecem atendimento populao. O ideal que a oferta de TCCG em grupo seja feita atravs de uma instituio conhecida pela comunidade atravs de anncios em rdios, TV ou jornais, nos quais informado um telefone atravs do qual os interessados possam fazer contato para uma entrevista de avaliao. Geralmente, o grupo tem uma data prestabelecida para iniciar. Por esse motivo usual que o recrutamento inicie com bastante antecedncia e que os pacientes aguardem em lista de espera para serem avaliados, at a data estabelecida para o incio.

Avaliao do paciente para participar do grupo A avaliao inicial e seleo do paciente para participar da TCCG de suma importncia, pois algumas caractersticas pessoais de cada indivduo interferem e so preditoras de resultados teraputicos. Alm disso, a avaliao interessante que seja feita pelos prprios terapeutas, pois permite um contato inicial com cada um dos

participantes, o incio de uma relao teraputica, o esclarecimento de dvidas e a superao de resistncias, que sempre so maiores em uma abordagem grupal. A primeira questo a ser esclarecida refere-se ao diagnstico e a queixa principal de cada participante. Geralmente, existem co-morbidades, mas o TOC deve ser o problema mais perturbador e prejudicial no momento da incluso no grupo. A literatura tem indicado, de forma consistente, que o grupo de TCC seja constitudo por pacientes que apresentam o mesmo diagnstico psiquitrico como problema principal e objetivo do tratamento. Nenhum protocolo empiricamente validado comporta a heterogeneidade diagnstica, por exemplo tratar no mesmo grupo pacientes com diagnstico principal de TOC, fobia social e pnico. Alm disso, os sintomas tem que ser pelo menos de intensidade moderada ou mais grave,

baseados no escore mnimo de 16 pontos na Y-BOCS. Co-morbidades, tais como: depresso, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade no so fatores de excluso do tratamento em grupo. Porm, a gravidade de cada uma delas e a possibilidade de interferncia no funcionamento do grupo devem ser consideradas. Em muitos casos, a terapia individual estaria melhor indicada, principalmente quando os sintomas do transtorno comrbido so graves ou muito graves. Comorbidades que podem interferir ou impedir a participao na TCCG: Depresso grave especialmente se tiver risco de suicdio: o paciente gravemente deprimido pode ter mais dificuldade para aderir aos exerccios de casa; Fobia social grave que dificulte ou impossibilite a participao do indivduo no grupo pelo receio de ser avaliado pelos outros ou de passar constrangimento ou vergonha diante dos outros; Abuso ou dependncia de lcool ou outras substncias (drogas ilcitas); Transtorno afetivo bipolar: em vigncia de um episdio e com sintomas ativos, no controlados; Transtornos graves de personalidade (borderline desagregador, histrinico polariza as atenes; o esquizotpico no interage e tem pensamentos

bizarros ou paranoides, no faz vnculo), que prejudicam a participao e o relacionamento no grupo; Sintomas psicticos: interferem na participao em grupo, podem assustar os demais pacientes; Dficit cognitivo importante, como retardo mental ou demncia, ou quando os sintomas obsessivo-compulsivos so consequncia de algum problema neurolgico (o paciente no ir compreender as explanaes

psicoeducativas). Problemas significativos de vida presentes no momento como: luto, separao, doenas mdicas, problemas familiares (filho drogadito, desemprego pessoal ou do marido) podem interferir na participao no grupo, alm de o paciente se sentir frustrado por no obter auxlio para tais questes, como gostaria. Em geral, quanto mais homogneo for o grupo de TCCG melhor, porm esta no a regra, principalmente no TOC. Podem ser tratados no mesmo grupo pacientes que apresentam diferentes tipos ou dimenses de sintomas do TOC (por ex.: contaminao/limpeza, simetria, obsesses religiosas ou sexuais, dvidas obsessivas e verificaes) a nica indicao mais duvidosa seria quanto dimenso de colecionamento, se o paciente apresenta apenas essa dimenso de sintomas, pois o paciente pode se sentir deslocado, pensando que o grupo no ir ajud-lo. No nosso protocolo de atendimento (tabela 1), o tema do colecionamento abordado apenas na sesso 9. Alm disso, de um modo geral as pesquisas tem verificado que os resultados da TCC tradicional do TOC so pobres com esses pacientes, pela falta de insight e ausncia de motivao que geralmente os caracteriza; alm disso os protocolos de atendimento necessitam ser modificados para levar em considerao todas as suas peculiaridades como foi proposto por Steketee e Frost (2007); Steketee, Frost, Wincze, Greene, & Douglass (2000). O proposto por esses autores tratamento incluiu 15 sesses de grupo ao longo de 20 semanas, alm de sesses individuais na casa dos pacientes. Verificaram que aproximadamente 50% da amostra abandonaram o tratamento, porm os que completaram apresentaram reduo dos sintomas.

Motivao para o tratamento e insight As entrevistas iniciais devem avaliar a motivao do paciente para participar da terapia em grupo, sua capacidade para tolerar ansiedade e de certificar-se de sua efetiva adeso ao tratamento, fatores claramente associados resposta ao tratamento. So naturais as dvidas e a ambivalncia, mas fundamental resolv-las antes da participao no grupo, para evitar desistncias e abandonos, que podem influenciar tambm na reposta dos outros participantes. Estudos tem mostrado que identificar o estgio de mudana do paciente e se necessrio utilizar a entrevista motivacional nas primeiras sesses tem aumentado o percentual de resposta TCC, bem como diminui o ndice de abandono do tratamento (Rubak, Sandbaek, A., Lauritzen, T., & Christensen, 2005; Meyer, Souza, Hekdt, Knapp, Cordioli, Shavitt, & Leukefeld, 2010). A entrevista motivacional (EM) um mtodo centrado no cliente e tem como objetivo reforar a motivao para a mudana, ajudando os pacientes a identificar e solucionar suas ambivalncias quanto ao tratamento (Miller, & Rose, 2009). Na EM, o terapeuta manifesta empatia evocando e pensando sobre a percepo do paciente quanto a sua situao e as vantagens e desvantagens em mudar. O terapeuta aumenta a motivao provocando e reforando o desejo, as habilidades, as razes, e, finalmente, o compromisso com a mudana e com o tratamento por parte do paciente, o objetivo fazer o paciente falar e pensar sobre a mudana. Alm da motivao, clinicamente, fundamental ser avaliado o grau de insight do paciente antes de iniciar a TCCG, pois estudos clnicos tem mostrado que falta de crtica ou insight pobre tem sido indicativo de pior resposta terapia (Hollander et al, 2002; Raffin, Guimares Fachel, Pasquoto de Souza, & Cordioli, 2009). O grau de insight pode ser avaliado atravs de itens da escala Y-BOCS e DY-BOCS. Alm do insight esto associados aos resultados positivos da TCCG: boa qualidade de vida antes do tratamento, sintomas leves ou moderados, predomnio de compulses, adeso precoce aos exerccio de EPR (Raffin, Guimares Fachel, Pasquoto de Souza, & Cordioli, 2009).

CARACTERSTICAS DO GRUPO E ESTRUTURA DAS SESSES

O grupo de TCCG so homogneos geralmente formado por 5 a 9 ( o ideal 7-8) pacientes tendo o TOC como diagnstico principal, um terapeuta e um coterapeuta (profissional de sade mental que ajuda na conduo das sesses). Alm disso, os grupos nesta abordagem so fechados, ou seja, h um nmero de sesses limitadas (incio, meio e fim) e os pacientes no podem entrar aps o grupo ter iniciado. So previstas 12 sesses de tratamento e 3 sesses mensais de reforo aps o trmino. A TCCG favorece a participao de estagirios e iniciantes na abordagem, que alm observarem o grupo, podem fazer relatrios e participar de tarefas em sub-grupos quando essa atividade ocorre durantes algumas sesses. As sesses de terapia do grupo so semanais, com aproximadamente duas horas de durao. So planejadas com antecedncia, so estruturadas, e tm um roteiro previamente estabelecido. Geralmente, elas iniciam com um breve relato de cada paciente sobre como est se sentindo e como se saiu com as tarefas de casa (exerccios de exposio). Na prpria reviso das tarefas da semana j feita a programao dos exerccios para a sesso seguinte. Cada paciente recebe a prescrio de tarefas para casa de acordo com seus sintomas. Os terapeutas cuidam para que nenhum participante monopolize o tempo do grupo, incentivando que todos falem em todas as sesses.

Estrutura das sesses Sesso inicial Na sesso inicial so recebidos os participantes (pacientes e familiares), todos so apresentados e entregue um manual com contedo de todas as sesses, os questionrios, as escalas, bem como espaos em branco para os pacientes fazerem suas anotaes (por exemplo, as tarefas de casa ao final de cada sesso) e feita uma explanao sobre o TOC, os tratamentos existentes, sobre a TCCG, regras a serem seguidas, etc. As demais sesses, com exceo da 8a, so estruturadas e seguem os passos descritos a seguir. Na tabela 2 esto citados os contedos previstos para cada sesso.

Reviso dos sintomas e das tarefas de casa (ponte para a sesso anterior)

As sesses geralmente comeam com a reviso dos sintomas e os relatos das tarefas de casa feitos por cada um dos participantes. So analisadas as dificuldades, os possveis impasses, bem como o sucesso na sua realizao. De acordo com o que foi conseguido os terapeutas eventualmente sugerem os novos exerccios. Na terapia de grupo so muito importantes os incentivos quando ocorrem as dificuldades e ou quando o paciente relata seus avanos e conquistas. O relato de cada paciente deve ser breve (2 a 3 minutos), para haver tempo para todos. Agenda da sesso Aps a reviso das tarefas, o terapeuta relembra ao grupo a agenda previamente estabelecida para a sesso no protocolo contido no Manual (tabela 2). dada a oportunidade para esclarecer dvidas e, eventualmente, modificar a agenda, o que comum depois da 8a sesso Explanaes psicoeducativas Em todas as sesses o terapeuta ou o co-terapeuta fazem uma breve explanao psicoeducativa sobre algum tpico do TOC conforme pode ser visto na tabela 1. Essas explanaes geralmente so feitas depois da reviso das tarefas de casa. So utilizados eslides para as explanaes psicoeducativas e projetor. A tabela abaixo mostra o contedo e as intervenes de cada uma das sesses. O manual completo da terapia pode ser acessado atravs do site

www.ufrgs.br/toc/profissional.htm. O guia do terapeuta com orientaes prprias pode

ser solicitado aos autores por e-mail. Tabela 2. Assuntos e intervenes abordados no protocolo de 12 sesses de terapia cognitivo-comportamental em grupo. Sesses
1 Assuntos Intervenes

Recepo dos pacientes e familiares e apresentao do O que TOC? Prevalncia, grupo; incidncia e curso do transtorno; Entrega do Manual da Terapia; Combinaes sobre o funcionamento e regras do O impacto na vida pessoal e tratamento; familiar do paciente com TOC. Exerccios prticos: preenchimento da Lista de Sintomas OC e escalas que avaliam a gravidade do TOC.

Causas do TOC: biolgicas e Reviso das tarefas de casa e esclarecimento das psicolgicas; dvidas; Relao entre as obsesses e Reviso das listas de sintomas de grau de ansiedade 1 e 2 compulses; de cada participante; Modelo comportamental cognitivo do TOC. e Dirio de sintomas do pior dia da semana.

Reviso da lista de sintomas grau de aflio 3 e dirio de Os fundamentos da terapia sintomas de cada participante; cognitivo-comportamental: terapia de exposio e preveno de Exerccios prticos: demonstraes e exerccios prticos rituais (EPR); de enfrentamento/exposio e preveno dos rituais (manias); O fenmeno da habituao. Escolha individual das primeiras tarefas de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 1 e 2 (mnimo 4 sintomas). Treinamento sobre a identificao e registro de O que so pensamentos pensamentos disfuncionais (RPD) e crenas tpicas do automticos e crenas? TOC; Quais as principais pensamentos Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 1 e errados ou distorcidos no TOC? 2.

Reviso dos exerccios de EPR, RPD e pensamentos disfuncionais e EPR; Medos de contaminao e manias de limpeza: exagerar os riscos e a Tcnicas para correo das crenas sobre excesso de responsabilidade responsabilidade e avaliao exagerada do risco; Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 2 ou 3.

6 Pensamentos obsessivos de contedos indesejveis e perturbadores (contedo violento, sexual, blasfemo, religioso ou supersticioso): o poder exagerado do pensamento e a necessidade de control-lo.

Reviso dos exerccios: RPD, pensamentos disfuncionais e EPR; Questionamento socrtico; Construo de uma histria breve sobre pensamentos de contedo indesejveis; Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 2 ou 3.

RPD, identificao dos pensamentos distorcidos e Compulses de organizao e questionamento socrtico; simetria, verificaes excessivas e dvidas: pensamentos distorcidos Reviso dos exerccios de EPR; envolvendo o perfeccionismo e a necessidade de ter certeza. Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 3 ou 4. Explanao sobre o que o TOC Reviso dos exerccios: RPD, pensamentos disfuncionais e como funciona o tratamento para e EPR.

os familiares dos pacientes; Discusso sobre o impacto do TOC nas rotinas e relaes familiares, interferncia no trabalho e na produtividade dos pacientes e familiares. 9

Apresentao dos pacientes e familiares. Depoimento dos familiares sobre os sintomas do paciente e seu impacto na vida da familiar; Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 3 ou 4. Reviso dos exerccios: RPD, pensamentos disfuncionais e EPR;

O que o colecionamento e como Avaliao do tratamento; combat-lo? Exerccio sobre colecionamento; Treino e utilizao de escalas de auto-monitoramento; Escolha individual de ao menos mais 4 exerccios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de aflio 4. 10 Preparao para alta; O que so lapsos e recadas? Reviso dos exerccios de EPR, colecionismo e das planilhas de auto-monitoramento. Preparao para alta: explanao sobre possveis lapsos e recadas.

11

Preparao para alta: explanao Reviso dos exerccios de EPR, situaes gatilho, sobre possveis lapsos e recadas, lembretes e das planilhas de auto-monitoramento. como evit-los? Avaliao da terapia; Recursos da comunidade: AGATOC, ASTOC (associaes de portadores, familiares e expacientes), leituras adicionais, sites na Internet. Reviso dos exerccios de EPR, discusso sobre as dificuldades ainda existentes e os ganhos; Debate sobre as situaes gatilho e estratgias de enfrentamento e reviso das planilhas de automonitoramento. Preenchimento do questionrio de avaliao da TCCG Combinao dos encontros futuros de reviso.

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Exerccios em pequenos grupos Em quase todas as sesses so realizados exerccios prticos de exposio e preveno de respostas: tocar em objetos sujos como esponja de cozinha, sabonete usado, brinquedos velhos de crianas, cdulas velhas de R$ 2,00, moedas, seringa descartada (sem agulha) e no lavar as mos depois. Tambm so preenchidos questionrios e instrumentos como a lista de sintomas, a Y-BOCS, o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Para a realizao dessas tarefas prticas o grupo dividido em 2 a 4 subgrupos, com 2 a 3 pacientes cada, e os pacientes se auxiliam uns aos outros nessa atividade que realizada com o auxlio dos terapeutas. Muitos exerccios so completados posteriormente em casa.

Escolha das tarefas de casa Prximo ao final da sesso so combinados os exerccios para casa que so individualizados. Devem ser prescritos para cada paciente em razo dos sintomas que apresenta lembrando sempre que o TOC multidimensional e a terapia deve levar isso em conta. Planejar as primeiras tarefas de exposio e preveno de respostas focando nos rituais compulsivos e nas evitaes. Comear pelos exerccios mais fceis (lista de sintomas com grau 1 ou 2 de ansiedade). Escolher junto com o paciente de 4 a 6 tarefas por semana em razo dos exerccios anteriores, ou incorporando novas tarefas. Incentivar o paciente a realizar os exerccios at a aflio desaparecer ou diminuir significativamente, ou pelo maior tempo possvel. Orient-los para que repitam os exerccios pelo maior nmero de vezes possvel e cuidem sobre as manobras disfaradas de neutralizao, para reduzir a intensidade da exposio, ou para a execuo de rituais sutis ou dissimulados. Sugerir exerccios que o paciente acredita ter 80% de chances de executar (regra dos 80%) Cada paciente do grupo deve conhecer bem o seu mapa do TOC, ou as situaes, horrios, locais mais crticos e que provocam suas obsesses e compulses (ao deitar, ao sair de casa, ao usar um banheiro pblico). O terapeuta deve e auxili-lo a desenvolver estratgias de enfrentamento programando os exerccios com antecedncia.

Resumo da sesso pelo terapeuta Ao finalizar a sesso e depois que todos escolheram seus exerccios de casa, o terapeuta faz um breve resumo dos tpicos mais relevantes da sesso abordados na explanao psicoeducativa e relembra as tarefas combinadas com cada um dos participantes, testando o quanto cada paciente se sente confortvel e comprometido com elas. Esse compromisso perante o grupo um importante fator de adeso aos exerccios.

Avaliao da sesso pelos participantes Ao final da sesso os participantes so solicitados individualmente a avaliarem a sesso com perguntas como: Qual a tua avaliao da sesso de hoje? ou O que

ficou de mais importante para ti na sesso de hoje?. uma avaliao rpida que no deve tomar mais do que um minuto para cada participante. Cada sesso deve abranger os seguintes tpicos: 1) Reviso dos sintomas e das tarefas de casa; 2) Agenda da sesso; 3) Explanao psicoeducativa; 4) Exerccios prticos em subgrupos; aplicao de escalas e instrumentos de avaliao, quando previstos; 5) Estabelecimento das novas tarefas de casa: exerccios de exposio e preveno de respostas e exerccios cognitivos; 6) Breve resumo da sesso pelo terapeuta; 7) Avaliao da sesso pelos participantes.

Algumas dicas prticas para o terapeuta de como conduzir as sesses de terapia Embora o tratamento seja em grupo, fundamental que o terapeuta tenha conseguido estabelecer um vnculo pessoal com cada um dos participantes, conhecendo a fundo os detalhes da vida pessoal e dos sintomas de cada um. Tanto o terapeuta quanto o co-terapeuta devem ser cordiais, afetuosos, tolerantes, mantendo sempre o bom humor, evitando crticas, demonstrando interesse, preocupao e empatia. O terapeuta muito ativo: faz perguntas, estimula a participao de todos, a interao entre os participantes, usa os exemplos de uns para estimular os outros, apoia a disposio de uns ajudarem os outros, solicita opinies, usa o humor com sensibilidade e no momento adequado, o que pode ajudar a criar um clima de descontrao e aumentar a coeso grupal. Participa dos pequenos grupos quando esto programados e, eventualmente, pode realizar exerccios extra, no programados na sesso. Deve manter a estrutura preestabelecida das sesses que devem seguir as linhas gerais do protocolo.

Deve estar atento a sinais de perigo de abandono: atrasos, faltas no combinadas, silncio nas sesses, no adeso aos exerccios. Se houver necessidade falar parte com o paciente que est tendo problemas aps a sesso. Lembrar aos participantes do compromisso de avisar com antecedncia a impossibilidade de vir a uma sesso. De um modo geral o abandono tem sido mnimo em nossos grupos. As sesses so estruturadas e devem seguir o protocolo. Por esse motivo o controle dos tempos para as diferentes tarefas deve ser bastante rgido por parte do terapeuta. Se no foi possvel abordar todos os tpicos eles devem ser recuperados na sesso seguinte. O tempo deve ser administrado de tal forma que todos possam falar. Todos os participantes devem falar em todas as sesses no mnimo duas vezes: ao relatar o andamento das tarefas de casa e ao final, quando relembram perante o grupo as tarefas da semana. O terapeuta deve cuidar para que todos tenham tempos semelhantes para participar, evitando a polarizao do tempo por algum paciente e com isso cimes e ressentimentos. Recomenda-se ao terapeuta e co-terapeuta preparar a sesso com antecedncia lendo os textos do Manual e revisando a sequncia e os contedos a serem abordados, eslides, etc.. Se necessrio levar um pequeno roteiro escrito para no se perder. interessante ter sempre registrados os exerccios programados de cada paciente. O co-terapeuta ou um estagirio podem se encarregar dessa tarefa durante as sesses. Uma das funes do co-terapeuta poder ajud-lo na administrao do tempo e das tarefas. O ideal que as sesses durem 2 horas. Sugerimos a frequncia semanal num horrio em que todos os participantes tenham condies de estar presentes no perodo em que ser realizado o tratamento. ideal um terapeuta e co-terapeuta se alternem na coordenao do grupo e na liderana da realizao das diferentes tarefas ao longo da sesso. O formato grupal tambm favorece a participao de observadores e estagirios. Se esses estiverem participando, como regra, devem se manter silenciosos e no participar da sesso. Prever com antecedncia de uma a duas sesses a participao dos familiares para que os pacientes efetuem os convites, com exceo da primeira sesso, cuja combinao para que participem deve ser feita na entrevista de

avaliao. Sempre que um paciente faltar sesso sem ter avisado previamente, recomenda-se que algum da equipe, de preferncia o prprio terapeuta, fale com ele por telefone. Certamente isso auxiliar na adeso e reduzir o nmero de eventuais abandonos.

Participao da famlia no atendimento em grupo Atualmente, o TOC entendido como uma doena da famlia, pois a maioria dos pacientes envolve seus familiares em seus rituais compulsivos. Os sintomas frequentemente interferem nas rotinas da casa, nos compromissos sociais e nos momentos de lazer. Ter um familiar com TOC, na maioria das vezes provoca conflitos, discusses acaloradas e reduo na renda familiar, em razo da frequente incapacitao. Um dos primeiros estudos envolvendo a participao e o tratamento de familiares foi o de VAN NOPPEN, STEKETEE, MCCORKLE et al. (1997). Os autores utilizaram a terapia comportamental em grupo para o tratamento de pacientes com TOC e para familiares e pacientes simultaneamente (Multifamily Behavioral Treatment - MFBT). Os ganhos observados foram comparveis aos descritos na literatura para a terapia individual, tanto nos grupos exclusivos de pacientes como nos grupos de pacientes e familiares. Na maioria das situaes, por no tolerarem o desconforto sentido e para evitar conflitos diante dos rituais compulsivos, os familiares fazem o que o portador de TOC manda, participam dos rituais e mudam suas rotinas pois isso proporciona alvio imediato para ambos. Entretanto, no se do conta que esse comportamento mantm o TOC. Esse fenmeno chamado de acomodao familiar. Por exemplo, um paciente com sintomas de simetria sentia que se uma pessoa da famlia tocasse no seu brao direito deveria tocar no seu brao esquerdo imediatamente, e obrigava o familiar a executar o referido ritual, mesmo contra sua vontade. So muito comuns tambm perguntas repetidas, atrasos e at a perda de compromissos sociais. Tal acomodao geralmente feita com raiva, culpa e frustrao, que frequentemente so exteriorizadas sob a forma de discusses, brigas e at agresses fsicas. Um paciente de 30 anos no suportava dividir o banheiro da casa, mesmo com seus familiares. A casa tinha dois banheiros e a famlia era constituda

por seis pessoas, mas o paciente exigia um banheiro exclusivo e todos os outros aceitavam com muita raiva a imposio. Caso no aceitassem, o paciente era acometido por ataques de raiva, ocorrendo inclusive agresses. Sentiam-se prisioneiros dessas exigncias, e sem sada. O envolvimento da famlia na terapia, em muitas situaes, pode ser de grande ajuda ou at indispensvel. No protocolo de 12 sesses de TCCG descrito na tabela 1, os familiares so convidados a participar de duas sesses da terapia: da primeira sesso, quando so abordados tpicos gerais sobre o TOC, e tambm da oitava sesso, quando feita uma reviso do andamento da terapia de cada paciente, discutida a importncia da participao da famlia no tratamento. Na primeira, tm acesso a uma srie de informaes que lhes permitem uma maior compreenso do TOC, assim como fazem um breve depoimento e escutam o relato de outros pacientes e familiares sobre os sintomas. O compartilhamento dessas experincias faz com que percebam no serem os nicos a sofrer em sua famlia o impacto causado pelo TOC. Alm disso, so incentivados pelos terapeutas a participar desde o incio do tratamento, auxiliando o paciente na elaborao da lista de sintomas e, se solicitados, na realizao das tarefas de exposio e incentivando o paciente a se abster de executar os rituais. Na segunda sesso que participam (8 da TCCG), so estimulados a fazer um breve depoimento do que observaram no paciente depois que iniciou a terapia, os avanos e recuos e as dificuldades observadas, e so orientados sobre como conviver e ajudar o paciente de forma efetiva. So tambm orientados a evitar as crticas e as demonstraes de raiva, e como gradualmente negociar a diminuio e at a abolio completa da acomodao familiar. Evidentemente isso deve ser feito de comum acordo entre o paciente, os familiares e terapeutas, para que fique claro que o objetivo final sempre a melhora dos sintomas. Durante a realizao da TCCG e aps o seu trmino, importante que os familiares sejam percebidos pelo paciente como aliados do tratamento, atravs de atitudes construtivas, que o encorajem a enfrentar e combater o TOC. Alm disso, da mesma forma que os pacientes, os familiares so incentivados a obter informaes sobre do transtorno atravs de leituras, assistindo palestras ou na Internet. Uma maior compreenso da doena leva a uma diminuio dos sentimentos de culpa e a

reaquisio da esperana, muitas vezes perdida, de que o seu familiar poder um dia venc-la.

Vantagens do atendimento em grupo Em primeiro lugar, importante reafirmar que a terapia em grupo to eficaz quanto a terapia individual. Os estudos tm mostrado que os ganhos obtidos com a TCC em grupo so equivalentes aos que se consegue com o tratamento individual, porm o custo financeiro do grupo bem menor e a oferta de tratamento para a comunidade, maior. Como em nosso pas o nmero de profissionais de sade mental com formao em TCC ainda relativamente pequeno e com experincia em TCC do TOC ainda menor, este aspecto muito relevante. O TOC, de modo geral, um problema que acompanha a pessoa h anos at que ela chegue ao grupo. Muitas vezes, j participou de outros tratamentos sem sucesso e, por esse motivo, perdeu a esperana de um dia viver sem TOC. Nas sesses de TCCG, alm de receber informaes sobre o TOC a eficcia do tratamento, o paciente tem oportunidade de ouvir o depoimento de participantes de grupos anteriores que superaram o TOC e isso aumenta a sua motivao e a esperana de melhorar (Instalao de Esperana) um dos fatores teraputicos j mencionado por Yalom (2006). Uma das experincias mais emocionantes

proporcionadas pelo grupo a de conhecer outras pessoas com TOC e sintomas semelhantes aos seus (Universalidade nos termos de Yalom), saber que no a nica pessoa no mundo com tais problemas, se sentir aceito e acolhido. Isto proporciona um sentimento muito agradvel, como comentava um paciente do grupo: d um alvio saber que tem outras pessoas como eu! Eu achava que era louco, me sentia estranho, esquisito e sozinho. A possibilidade de relatar os seus problemas, falar de seus medos e, dos sentimentos de culpa para outras pessoas e se sentir compreendido ao longo das sesses cria e fortalece a unio entre os participantes (Catarse, Coeso grupal) . Alm disso, a convivncia possibilita o treinamento de habilidades sociais bsicas, muitas vezes prejudicadas por anos de isolamento e de doena. No grupo, os pacientes so incentivados a trocar telefones e a ir s casas uns dos outros para auxiliar na realizao das tarefas de exposio propostas em terapia. Como

exemplo, uma das pacientes relatou que no gostava de receber visitas, pois percebia sua casa em desordem na presena dos outros e, ver as coisas fora do lugar, mesmo que por pouco tempo, lhe causava grande aflio. Essa paciente foi incentivada a convidar outra participante para ir sua casa fazer um bolo e, enquanto o bolo assava as duas ficariam conversando sem limpar a sujeira, e depois comeriam o bolo. A paciente teria que suportar, pelo maior tempo possvel, sua cozinha suja e desorganizada, de preferncia at a aflio diminuir

significativamente, ou at o dia seguinte. Na sesso posterior, relataram que a experincia tinha sido muito boa para as duas, inclusive repetiram a dose no final de semana. O grupo estimula nas pessoas o desejo de ajudar os demais (Altrusmo), muitas vezes a sugesto oferecida de um colega para o outro ajuda ambos, pois a pessoa que recebe se beneficia obtendo uma informao relevante para se livrar do TOC enfrentando seus medos, e quem oferece tambm se beneficia, por estar ajudando e se sentir til. Por fim, os participantes aprendem a vencer os medos e a deixar de realizar seus rituais observando uns aos outros (Aprendizagem social ou por observao). Vendo outros participantes tocar em objetos anteriormente evitados, ouvindo o relato de sucesso no enfrentamento de situaes que ele mesmo no acreditava ser capaz de enfrentar, faz com que aprenda que isso possvel, sem que ocorram as consequncias temidas (ex.: ficar louco, perder o controle, contaminar os outros ou contrair uma doena). Um dos participantes relatou: na semana passada fui fazer compras e peguei no dinheiro, logo me veio o pensamento preciso lavar as mos, estou sujo, mas em seguida veio a imagem do nosso ltimo encontro, onde todos pegaram no dinheiro e alguns at conseguiram passar o dinheiro direto no rosto. Esta lembrana diminuiu a minha aflio e a urgncia de me lavar e consegui no lavar as mos.

Dificuldades e problemas prticos da TCCG A TCCG apresenta algumas desvantagens e problemas prticos: Tem um nmero maior de contraindicaes;

Menor flexibilidade das sesses em razo de seguir um protocolo predeterminado; Necessidade de conseguir um nmero mnimo de participantes para o grupo iniciar; Necessidade de aguardar um tempo at o incio do grupo at que o agrupamento seja encerrado e grupo possa comear; A falta de dois ou mais pacientes simultaneamente pode comprometer o andamento da sesso; A falta implica em perda dos contedos de uma determinada sesso que podem fazer falta para a sesso seguinte; Menor flexibilidade de horrios: dificuldade em se encontrar um horrio comum a todos; Alguns pacientes apresentam apenas uma dimenso de sintomatologia (colecionamento) e precisam aguardar at uma determinada sesso para trabalhar este sintoma especfico.

RESUMO E DESTAQUES As terapias de EPR e TCC so tradicionalmente oferecidas na forma individual para o tratamento do TOC. No entanto, a disponibilidade deste tratamento para comunidade, ainda rara e a maioria dos pacientes que buscam atendimento em clnicas no tem acesso a terapeutas cognitivo-

comportamentais bem treinados. A TCCG tem revelado uma relao custo-efetividade favorvel, na medida em que no tempo de duas horas so atendidos 4 a 5 vezes mais pacientes do que no atendimento individual, alm de aumentar a oferta de TCC populao e permitir que um nmero maior de pacientes sejam atendidos. Estudos mostram que os resultados da TCC em grupo so similares ao da TCC individual e os ganhos obtidos se mantm ao longo do tempo. A TCCG para o TOC vem sendo utilizada com sucesso em vrios pases, e no Brasil h mais de 10 anos e com algumas centenas de pacientes tratados.

A TCCG para o tratamento do TOC as mesmas tcnicas utilizadas na terapia individual: a exposio (E), de forma gradual, s situaes, aos objetos e aos lugares evitados, e a preveno de resposta ou dos rituais (PR), que a absteno da realizao de atos destinados a aliviar a ansiedade como as compulses, os rituais mentais e as neutralizaes, associadas identificao e correo de pensamentos e crenas disfuncionais favorecidos pelo contexto e pelos fatores grupais.

A capacidade de insight e a motivao do paciente para mudana so questes importantes de serem consideradas no atendimento em grupo, pois esto associadas aos ganhos obtidos atravs da terapia.

So tratados no mesmo grupo pacientes que apresentam diferentes dimenses de sintomas OC. Entretanto quando apenas colecionamento est presente a indicao para o grupo deve ser muito cautelosa, pois necessidades de adaptaes da terapia que fogem ao protocolo. h

Embora o tratamento seja em grupo, fundamental que o terapeuta consiga estabelecer um vnculo pessoal com cada um dos participantes. O terapeuta muito ativo: faz perguntas, estimula a participao de todos, a interao entre os participantes, usa os exemplos de uns para estimular os outros, apoia a disposio de uns ajudarem aos outros, solicita opinies, usa o humor com sensibilidade e no momento adequado, o que pode ajudar a criar um clima de descontrao e aumentar a coeso grupal.

Todos os participantes devem falar em todas as sesses no mnimo duas vezes: ao relatar o andamento das tarefas de casa e ao final, quando relembram perante o grupo as tarefas da semana. O terapeuta deve evitar a polarizao do tempo por algum paciente.

Os familiares so convidados a participar de duas sesses da terapia: da primeira sesso, quando so abordados tpicos gerais sobre o TOC, e tambm da oitava sesso, quando feita uma reviso do andamento da terapia de cada paciente e discutida a importncia da participao da famlia no tratamento.

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